Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma: HCC) là một trong 5 loại ung thư hay gặp nhất. Nguyên nhân gây bệnh thực sự đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên qua quan sát thực tế và nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho biết có nhiều yếu tố liên quan tới HCC như xơ gan, viêm gan virus B, viêm gan virus C, sán lá gan, rượu, thuốc lá, chất Aflatoxin bài tiết từ nấm Aspergillus flavus (có trong lạc, ngô, mì bị mốc), chất phóng xạ (Dioxyde de thorium), Dioxine… Tiêu chuẩn vàng để chấn đoán HCC vẫn là sinh thiết và giải phẫu bệnh vi thể. Những đặc điểm của HCC được xác định bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…và nồng độ chất chỉ điểm khối u αFP trong máu tăng cao (trên 300 ngml) cũng có thể khẳng định là HCC.
Trang 1CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm, Bùi Trung Nghĩa, Phạm Gia Anh, Cao Mạnh Thấu, Nguyễn Tuấn Anh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma: HCC) làmột trong 5 loại ung thư hay gặp nhất Nguyên nhân gây bệnh thực sự đến nayvẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên qua quan sát thực tế và nhiều công trìnhnghiên cứu trên thế giới cho biết có nhiều yếu tố liên quan tới HCC như xơgan, viêm gan virus B, viêm gan virus C, sán lá gan, rượu, thuốc lá, chấtAflatoxin bài tiết từ nấm Aspergillus flavus (có trong lạc, ngô, mì bị mốc), chấtphóng xạ (Dioxyde de thorium), Dioxine…
Tiêu chuẩn vàng để chấn đoán HCC vẫn là sinh thiết và giải phẫu bệnh
vi thể Những đặc điểm của HCC được xác định bằng siêu âm, chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ…và nồng độ chất chỉ điểm khối u αFP trong máuFP trong máutăng cao (trên 300 ng/ml) cũng có thể khẳng định là HCC
Có nhiều phương pháp điều trị HCC, mỗi phương pháp có những chỉđịnh cụ thể và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ xơ gan, thể trạng bệnhnhân, giai đoạn bệnh, vị trí và kích thước khối u, điều kiện phương tiện hiệncó… Chỉ định, lựa chọn phương pháp điều trị nào thích hợp, đúng và khoa học
là một trong yếu tố quyết định kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân HCC
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất cho HCC.Rất tiếc chỉ khoảng hơn 20% bệnh nhân HCC còn chỉ định phẫu thuật tại thờiđiểm chẩn đoán Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay, thày thuốc cầncập nhật nhanh kiến thức để có thể điều trị phối hợp các biện pháp nhằm kéodài thời gian sống cho người bệnh
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Hiện nay có rất nhiều các phương pháp điều trị HCC: phẫu thuật cắtphần gan có u; ghép gan (trên nền gan xơ: chỉ có 1 khối u đường kính dưới 5
cm hoặc dưới 3 khối u đường kính dưới 3 cm); diệt u bằng sóng cao tần (RF);diệt u bằng làm lạnh; diệt u bằng tiêm cồn; chiếu xạ từ ngoài vào (liều tia giớihạn khoảng 30 Gray); đồng vị phóng xạ trong gan (dùng Lipiodol chuyên chởcác chất đồng vị phóng xạ Iode 131 và Ytrium 90 tới khối u) qua đường độngmạch gan; cấy hạt phóng xạ qua da vào khối u gan; hóa chất toàn thân; hóachất tại chỗ (thường qua dây chằng tròn); truyền hóa chất qua động mạch gan(đặt ống thông động mạch tạm thời qua da hoặc đặt bằng phẫu thuật); tắc độngmạch gan chọn lọc qua da (vật liệu Spongel, Lipiodol siêu lỏng); nút hóa chấtđộng mạch gan (hỗn hợp Lipiodol siêu lỏng; hóa chất Cisplatin, Doxorubicin,Mitomycin C và Spongel hoặc hạt cồn Polyvinyl); liệu pháp điều trị đíchNexavar Lựa chọn điều trị có thể thực hiện theo hướng dẫn của Hội nghiên cứu
Trang 2gan Châu Á Thái Bình Dương (APSLD 2010- hình 1) Trong phạm vi của bài nàychỉ đi sâu vào một số phương pháp chính đang được thường xuyên áp dụng làphẫu thuật cắt gan và nút động mạch gan hóa chất, đốt sóng cao tần, ghép gan…
Hình1: Phác đồ hướng dẫn điều trị HCC theoAPSLD
1 Phẫu thuật cắt gan
1.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định trongnhững trường hợp sau:
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú
- Kích thước: không hạn chế
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnh mạchcửa
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ
Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:
Trang 3- Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%.
- Thể tích gan còn lại đủ: 1% trọng lượng cơ thể
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rốiloạn đông máu…
1.2 Bilan trước mổ cắt gan
Việc thực hiện Bilan trước mổ cắt gan lớn nhằm mục đích tính toán đượcchức năng dự kiến của phần gan còn lại sau phẫu thuật để tránh biến chứng suy gansau mổ
Hệ thống phân loại Child: Phân loại của Child ban đầu chỉ dựa vào 4 yếu
tố: bệnh não gan, dịch ổ bụng, nồng độ bilirubin và albumin trong máu Về sauPugh có thêm vào tỷ lệ prothrombin (hay INR) để thống nhất thành bảng phân loạiChild-Pugh gồm 5 yếu tố
Bảng : Phân loại Child-Pugh
Dịch ổ bụng không ít/kiểm soát được nhiều
Bệnh não gan không độ I – II độ III – IV
Ứng dụng của phân loại Child-Pugh: đối với các trường hợp xơ gan, Child B(7-9 điểm) có tỷ lệ biến chứng là 20%, Child C (10-15 điểm) có nguy cơ tử vongsau 1 năm là 55% với các biến chứng thường gặp là chảy máu tiêu hóa hoặc hôn
mê gan Trong phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân Child A là3,7%; tăng lên 16,7% ở bệnh nhân Child B Do vậy đối với các trường hợp Child A
sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn; Child B thực hiện cắt gan nhỏ; cònChild C là chống chỉ định phẫu thuật
Đo độ thanh thải Indocyanin trong máu (ICG test): Indocyanin là hợp chất albumin và alpha-1lipoproteins được nhuộm màu xanh của tricarboncyanine, Indocyanin được đưa đến gan và được chuyển hóa tại gan rồi bài tiết qua mật, việc định lượng nồng độ ICG trong máu tại thời điểm 15’ sẽ đánh giá được chức năng tế bào gan
Trang 4Hình 2: Biểu đồ thay đổi nồng độ
của ICG ở người khỏe mạnh
* Nguồn: theo Schneider (2004)
Đánh giá kết quả ICG: bình thường nồng độ ở 15’ là 3.5 – 10.6% ký hiệu làICG15 ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương Child-Pugh A) cho phép thực hiện cắt gan lớn, ICG15> 15% cho phép thực hiện cắt gannhỏ và ICG15> 40% là chống chỉ định cắt gan Đa số các nghiên cứu về chỉ định cắtgan trong ung thư gan đều phối hợp cả độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để lựachọn phương pháp cắt gan thích hợp Tuy nhiên tại Việt Nam chưa thực hiện đượcxét nghiệm này
Đo thể tích gan còn lại: bằng chụp CLVT đo được V gan dự kiến còn lại
sau khi cắt bỏ Khi tỷ lệ V gan còn lại/P 1% hoặc tỷ lệ V gan còn lại/ V ganchuẩn 40% mới đủ điều kiện để thực hiện cắt gan lớn
Tóm lại để có thể chỉ định cắt gan cần phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệmtrước mổ: đánh giá theo phân loại Child-Pugh; test Indocyanine (ICG test) và đo Vgan còn lại bằng chụp cắt lớp vi tính
1.3 Các kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư gan
Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu môgan lành trong phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật sau thường được áp dụngcắt gan lớn trong điều trị HCC:
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng: nguyên lý của ký thuật là cắt gan có
kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Có 2 động tác cầm máu là cặp toàn
bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực tiếp cuống mạch trong gan thắttrước đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngay vào ngách Gant để cặp cắtcuống phải, kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong những trường hợp
mổ cấp cứu, và điều quan trọng là nó tránh được những tai biến do những biến đổi
về giải phẫu của các thành phần trong cuống gan
Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob (điển hình là cắt gan phải) khác cơ bản
với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ởngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽđổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thờigian cắt gan
Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: kết hợp cả 2 phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemi-Pringle) Kỹ thuật này sau này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp ½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt ½ gan.
Trang 5Hình 3: Kỹ thuật cắt gan phải
theoTôn Thất Tùng
Hình 4: Kỹ thuật cắt gan phải theo
Lortat Jacob
Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan (Hepatic
Vascular Eclusion - HVE): áp dụng trong một số ít trường hợp u lớn, thâm nhiễmtĩnh mạch chủ dưới Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này là khống chế hoàn toàn cấpmáu cho gan bằng cách kiểm soát 3 nơi: cuống gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dướigan và trên gan Trong các kỹ thuật HVE được các tác giả trên thế giới áp dụng, có 2
kỹ thuật sau đơn giản, có hiệu quả và an toàn là kỹ thuật của Huget (clamp toàn bộcuống gan, clamp một phần trên của tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan) và kỹ thuậtcủa Otsubo: chỉ cặp toàn bộ cuống gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan trongtrường hợp CPV cao > 5cmH20 Lý tưởng nhất là theo kỹ thuật của Elias: clampcuống gan, cả 3 tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch gan phải phụ thì đảm bảo được lưulượng tuần hoàn về tim
Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti: cơ sở của kỹ thuật này là
có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan dài khoảng 4-6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa Kỹ thuật ưu điểm: không phải di động gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệu quả trong nghiều nghiên cứu với số lượng lớn.
Hình5: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti
Trang 62 Nút động mạch gan (ĐMG) hóa chất
Do bản chất HCC được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan nên thủ thuật nútđộng mạch gan hóa chất là thủ thuật điện quan can thiệp theo đường động mạchgan để bơm trực tiếp hóa chất có trộn với Lipiodol vào khối u gan
Chỉ định
- Khối u gan không có chỉ định phẫu thuật: nhiều u, cả 2 thuỳ
- Có bệnh lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật
- Chống chỉ định của nút ĐMG: chức năng gan kém (Child-Pugh C), có xânlấm mạch máu, tắc tĩnh mạch cửa do u, rối loạn đông máu nặng
Hóa chất sử dụng
Các hóa chất chống ung thư cũng phổ biến áp dụng như: doxorubicin (36%),cisplatin (31%), epirubicin (12%), mixtoxantrone (8%), mytomycin (8%) Hóa chấtluôn được trộn với Lipoidol (một ester được iod hóa được chiết suất từ dầu hạt anhtúc) được giữ chọn lọc trong tổ chức u vài tuần tới vài tháng khi đưa vào độngmạch gan nên hay được áp dụng vận chuyển các hóa chất vào bên trong khối u.Liều lipiodol và hóa chất phụ thuộc và kích thước và tình trạng giàu mạch trong u,liều thuốc đạt tiêu chuẩn khi khối u đã ngấm hết thuốc
Hình 6: Minh họa hình ảnh nút ĐMG hóa chất điều trị HCC
Hiệu quả sau nút ĐMG
Được đánh giá bằng mức độ hoại tử khối u, tỷ lệ V khối u ngấm thuốc, kích thước khối u, nồng độ FP Đối với những bệnh nhân HCC không có chỉđịnh phẫu thuật, nút ĐMG là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất với thời gian sốngtương ứng là 19-20 tháng Theo khuyến cáo của hội nghiên cứu bệnh lý gan của
Mỹ và của Châu Á Thái Bình Dương thì nút ĐMG là lựa chọn đầu tay trong cácbiện pháp không triệt căn cho những bệnh nhân HCC với u lớn hoặc nhiều ổ, không
có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan, không có chỉ định phẫu thuật
Trang 73 Điều trị ung thư biểu mô gan bằng nhiệt sóng cao tần (RFA):
Nguyên lý của phương pháp:
Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt pháhủy khối u Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực kim, điệncực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở Trở kháng điệntích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của các ion trong mô
u xung quanh điện cực kim Sự va đập mạnh này tạo ra động năng trong cơ thể vàsinh nhiệt Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc vào nhiệt độ và thời giantác động
Hình7: sự chuyển động của các ion dưới tác dụng của dòng điện xoay chiều
Tác động của nhiệt độ đối với các tế bào của cơ thể:
41 0C - 450C : tế bào dễ bị tổn thương bởi tia xạ và hoá chất
450C - 500C : trong vòng 1-2 h tế bào bị phá huỷ không hồi phục
500C - 550C : trong vòng 4-6 phút tế bào không hồi phục
600C - 1000C : ty lạp thể và hệ men không hồi phục
1000C - 1100C : tế bào bị than hóa và bốc hơi
Nhiệt độ cần được duy trì từ 500C - 1000C ở toàn bộ thể tích u và10 mm chiềudày của tổ chức gan lành xung quanh để hoại tử hoàn toàn khối u và tránh tái phát.Thời gian cho một lần đốt thường là 8 phút và lặp lại tuỳ thuộc kích thước khối, cóthể 10-30 phút
Diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 2 cm
RFA có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, trong đóphương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử dụng phổ biếnnhất Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác như nút mạch hóa chất, tiêmcồn, phẫu thuật Chúng tôi cũng đã có những thông báo đầu tiên tại Việt nam phốihợp phẫu thuật và đốt sóng cao tần trong mổ [39]
Những phương pháp làm tăng kích thước vùng hoại tử:
Bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt nhiệt: dung dịch NaClđược dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động vào rãnh dọc thân kim.Kim đơn cực với hệ thống bơm NaCl có thể tạo vùng hoại tử 4cm Dung dịch NaClkhi được bơm vào khối u sẽ có hai tác dụng: với dòng điện xoay chiều, nhiệt lượng
Trang 8tạo ra phụ thuộc vào tính dẫn điện của mô Dung dịch NaCl sẽ làm thay đổi tínhdẫn điện của mô, cho phép làm tăng nhiêt lượng tạo ra Một tác dụng nữa là dịchnày làm mát vùng mô xung quanh đầu điện cực hạn chế hiện tượng cacbon hóa vàbay hơi Nhờ hai tác dụng này mà phương pháp bơm NaCl trước và trong khi đốtnhiệt đã làm tăng kích thước vùng hoại tử
Đầu điện cực tự làm lạnh (cooled tip) là một cải tiến mới làm tăng kích thướcvùng hoại tử trên 3 cm Điện cực chùm, kim đa cực có thể tạo vùng hoại tử đông47,67,8mm
Hình 8: Kim điện cực chùm
Hình 9: Kim đa cực
Các phương pháp làm giảm dòng máu đến u như nút mạch hóa chất trước khitiến hành RF, gây tắc động mạch gan tạm thời bằng bóng cũng làm tăng hiệu quảđiều trị
Trang 9- Chống chỉ định
Ung thư gan có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa
Ung thư gan nhiều ổ lan toả
Xơ gan giai đoạn Child Pugh C
Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần
- Đau là tác dụng phụ hay gặp nhất trong khi làm thủ thuật Đau có thể cónhiều mức độ: đau nhiều, đau vừa, đau ít Triệu chứng này có thể còn kéo dài ởvài ngày sau
- Sốt ở những ngày sau thủ thuật cũng là triệu chứng hay gặp
- Các tai biến khác như: áp xe gan, tổn thương mạch máu, đường mật, cơhoành, các cơ quan lân cận trong ổ bụng (thủng ruột, thủng túi mật), bỏng da ở
vị trí đặt điện cực trung tính, di căn ung thư theo đường đi của kim ít gặp
4 Ghép gan
Ghép gan là biện pháp điều trị lý tưởng đối với các trường hợp được lựachọn tốt vì nó vừa lấy được khối u lại điều trị được bệnh gan mạn tính Tuy nhiênhiện nay chỉ định ghép gan vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là đối khối u phát hiện sớm.Vào những năm 1980, với những kết quả sau ghép gan trong HCC: tỷ lệ tái phát32-54%, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ 20-40%, thì HCC là chống chỉ định đối vớighép gan Đến 1996, Mazzaferro công bố kết quả tỷ lệ sống sau 4 năm là 75% đốivới những khối u gan < 5cm hoặc có < 3 u mà kích thước mỗi u < 3cm Kết quảnày được thế giới công nhận và lấy đó làm tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân HCCcho ghép gan Sau đó là giai đoạn phát triển của ghép gan, theo thống kê củaUNOS từ 1987 đến 2001 có 48887 trường hợp ghép gan, tỷ lệ sống sau 5 năm là25,3% (giai đoạn 1987-1991) tăng lên đến 61,1% (giai đoạn 1996 - 2001)
Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn HCC để chỉ định ghép gan, cụ thể:Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm
Tiêu chuẩn USCF: một u < 6,5cm hoặc 2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm.
Kết quả xa sau ghép gan: tùy thuộc theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân,nhìn chung là 50 - 80% sau 5 năm
5 Một số phương pháp khác can thiệp vào khối u
Xạ trị vào khối u: tế bào gan nói chung chỉ chịu đựng tối đa 30 Gy Nếu
dùng nhiều trường chiếu thì nâng liều tại u lên 70Gy Có thể tia trải liều hoặc tialiều tập trung Hiện nay các hệ thống máy xạ trị Cyberknife và Novalis có khảnăng điều trị các khối u gan rất tốt với khả năng điều biến liều, xác định trườngchiếu bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (IGRT) và khả năng cốđịnh khối u không khung
Trang 10Tiêm cồn 90 độ vào khối u: chủ yếu để chữa triệu chứng, kết quả còn lẻ tẻ,
chưa rõ ràng
Đốt u bằng vi sóng (microwave ablation): phương pháp này cũng có
nhiều điểm như đốt u bằng sóng cao tần Trong trường hợp khối u không có khảnăng cắt bỏ do không đủ thể tích gan còn lại hoặc gan còn lại xơ phương pháp này
có thể chỉ định cho khối u có kích thước từ 5-7 cm Nhiều nghiên cứu cũng đãkhẳng định đây có thể coi là phương pháp điều trị triệt căn Với chỉ định nàyphương pháp áp dụng cho những khối u đơn độc có đường kính dưới 6 cm hoặc íthơn 3 khối u với đường kính mỗi khối u nhỏ hơn 4cm
Nút mạch phóng xạ ( TARE: Transarterial Y90 radioembolization)
Hay còn gọi là SIRT: Selective Internal Radiation Therapy).TARE là biện phápcan thiệp đưa Yttrium -90 (Y90) tới u gan qua đường động mạch tới gan Chấtphóng xạ này được gắn vào các vi cầu, hiện tại có 2 loại bằng nhựa và bằng kính(glass và resin microspheres) Liều xạ trị có thể lên tới 170Gy
Chỉ định:
Bệnh nhân HCC không thể cắt bỏ
HCC giai đoạn B theo phân loại BCLC
Những trường hợp đã thất bại với TACE
Điều trị bổ trợ trong đợi ghép gan mà thời gian đợi vượt quá 6 tháng
Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối khibệnh nhân có xét nghiệm nồng độ bilirubin huyết thanh >3mg/dl vì có nguy cơ suygan sau nút mạch Trong trương hợp này có thể thực hiện TARE ở mức độ hạ phânthùy Nên thận trọng với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa ( phải- trái hoặc thânchung) và Child-Pugh C [41]
6 Các liệu pháp toàn thân
Hóa chất đơn thuần chủ yếu áp dụng trong giai đoạn muộn tuy nhiên tỷ lệđáp ứng không cao thường dưới 10%
Điều trị đích ( Targeted therapeutic agent): Sorafenib ( Nexavar): tác dụngqua 2 cơ chế: một là ức chế sự hình thành và hoạt động của các men tyrosinekinase, do đó làm tế bào ung thư không tăng sinh được, hai là ngăn chặn sự tăngsinh mạch máu cho tổ chức ung thư Hiện tại theo khuyến cáo của BCLC thìHCC ở giai đoạn C, được chỉ định điều trị sorafenib Điều trị đích trong HCC đãđược chúng tôi đề cập [40] Phương pháp này được áp dụng rộng rãi cho cáctrường hợp ung thư gan giai đoạn muộn, hiệu quả trong điều trị bổ trợ còn đangđược nghiên cứu
Một số phác đồ đa hóa trị liệu áp dụng trong ung thư gan:
- Phác đồ Gemox: Gemcitabin 1000 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1;Oxaliplatin 100mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 2, chu kỳ 2 tuần
- Phác đồ Bevacizumab 10mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1 và 14, Erlotinib150mg uống hàng ngày
Các phác đồ đơn chất:
Trang 11- Sorafenib, 400mg uống 2 lần/ngày tới khi bệnh tiến triển, liều có thể giảmxuống 400mg hàng ngày hoặc 400mg cách ngày.
- Doxorubicin 20-30mg/m2 da, truyền tĩnh mạch hàng tuần
- Cisplatin 80mg/m2 da, truyền tĩnh mạch hàng tuần
- Capecitabin 1000mg/m2 da, uống ngày 2 lần, từ ngày 1-14 chu kỳ 21 ngàyliều có thể giảm 825-900mg/m2 da
- Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 14 ngày
“Nhân trần cao thang”
- Nếu bệnh đột ngột, toàn thân vàng tươi, sốt cao, khát nước, bụng ngực đầytức, hôn mê nói sảng, đi ngoài ra máu, chảy máu mũi hoặc ban chẩn đỏ thìdùng bài “Tê giác tán” (Hiện nay sừng tê giác hiếm, có thể thay thế bằngsừng trâu nhưng tác dụng kém hơn nhiều)
- Sắc da vàng tối, ăn kém, bụng trướng, sợ lạnh mệt mỏi, yếu, hoa mắt chóngmặt, mất ngủ thì dùng bài “Bát trân thang” hoặc “Nhân trần phụ truật thang”
7.2 Chứng cổ trướng
- Nếu bụng đầy cứng, đau, sắc mặt vàng xậm hoặc da mặt vàng, đầu cổ lưngngực bụng có vết máu vạch, môi tím, bứt rứt, miệng khô, tiểu ít, nước tiểuvàng, táo bón thì dùng bài “Nhân Trần Cao Thang” Còn nếu bụng dịchnhiều có thể dùng “Bị Cấp Hoàn” để trục thủy
- Nếu bụng đầy trướng, về chiều tối nặng hơn, mệt mỏi, sợ lạnh, chân tay lạnhhoặc 2 chân phù lõm, tiểu ít, sắc mặt vàng nhợt hoặc tái thì dùng bài “Chân
Vũ Thang” Có thể cho uống thêm “Thận Khí Hoàn”
- Nếu bụng đầy trướng, nổi gân xanh, người gầy, da khô nóng, sắc da sạm đen,môi tím, miệng khô, bứt rứt, răng và chân răng chảy máu hoặc chảy máucam, tiểu ít, vàng đậm thì dùng bài “Nhất Quán Tiễn” hợp với bài “Cách HạTrục Ứ Thang”
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Trang 12Một số công trình nghiên cứu trên thế giới [8], [9], [12], [13] cho biết các yếu tốảnh hưởng đến tái phát sau cắt gan ở bệnh nhân HCC như :
- Tuổi cao,
- Nam giới,
- Nghiện rượu,
- Nồng độ aFP máu cao,
- Số lượng tiểu cầu thấp,
- Diện cắt gan còn tế bào K,
- Di căn trong gan (Intrahepatic metastasis),
- Hạch vệ tinh
- Điểm Child-Pugh cao
- Lượng máu truyền trong mổ
- Cắt gan theo tổn thương
Các yếu tố liên quan đến tái phát ung thư gan sau phẫu thuật cắt gan do HCCvẫn đang được nghiên cứu rộng rãi Tuy nhiên, nhiều thày thuốc còn chưa nắm bắtđược chi tiết và cụ thể các yếu tố liên quan này
Nghiên cứu của Kubo và cộng sự [11] đã đánh giá các yếu tố nguy cơ tái phátsau mổ HCC dựa vào một số nghiên cứu trước đây và kinh nghiệm lâm sàng củatác giả, gồm: tuổi (< 50 hoặc ≥ 50), giới, HbeAg, anti-Hbe, HBV thể tự nhiên,HBV đột biến trước lõi, nồng độ virus (cao hay thấp), tiền sử nghiện rượu (uống ítnhất 86 g ethanol mỗi ngày trong 10 năm, theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu ungthư gan Nhật Bản [15]), Child Pugh (A hoặc B) [16], kết quả xét nghiệm, kíchthước khối u (<3 hoặc ≥3 cm), độ biệt hóa của khối u nguyên phát (biệt hóa cao,vừa hay thấp), xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan, chỉ số hoạt động của virusviêm gan, độ xơ hóa, hóa chất động mạch trước mổ, diện cắt và loại phẫu thuật
(theo giải phẫu hay theo tổn thương) Về nghiên cứu mô bệnh học, nhóm các tác
giả này làm rất bài bản Mẫu bệnh phẩm được cố định trong formalin 10% và cắtthành những lát cắt dày 4 ỡm để nhuộm HE Mỗi bệnh phẩm được cắt thành ít nhất