KỸ THUẬT CHUẨN BỊ TINH TRÙNG CHO PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG (IUI)

Đồng thời, từ những hiệu quả trong việc sử dụng tinh trùng sau chuẩn bị cũng như mối liên quan giữa số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa và thành công của IUI trong lĩnh vực điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KỸ THUẬT CHUẨN BỊ TINH TRÙNG CHO PHƯƠNG PHÁP

BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG (IUI)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

  

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KỸ THUẬT CHUẨN BỊ TINH TRÙNG CHO PHƯƠNG PHÁP

BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG (IUI)

CNXN LẠI VĂN TẦM

Tháng 07/2012

LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám Hiệu trường Đại học Nông Lâm Tp Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập

Các thầy cô trong Bộ môn Công nghệ Sinh học cùng các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy trong suốt bốn năm qua

Ban Giám Đốc bệnh viện Từ Dũ và Phòng kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện cho tôi được thực tập tốt nghiệp tại quý bệnh viện

ThS.BS Hoàng Thị Diễm Tuyết - Trưởng khoa Hiếm muộn và CNXN Lại Văn Tầm - Trưởng phòng xét nghiệm Nam khoa đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài tốt nghiệp

CNSH Nguyễn Thị Hà, CNSH Trần Thị Việt Nga, ThS.KS Lê Thị Thanh Bình, CNXN Điêu Anh Tuấn cùng các anh chị trong phòng xét nghiệm Nam khoa

đã tạo mọi điều kiện và hướng dẫn tôi hoàn thành tốt đề tài

Bạn đồng hành Hứa Thanh Tân - Khoa Công nghệ Sinh học, trường Đại học Quốc tế cùng thực hiện đề tài tại phòng xét nghiệm Nam khoa và cùng toàn thể các bạn thân yêu trong lớp DH08SH đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Con thành kính ghi ơn ba mẹ cùng những người thân trong gia đình luôn tạo điều kiện và động viên con trong suốt quá trình học tập tại trường

Tháng 07 năm 2012

Phạm Hoàng Anh

TÓM TẮT

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine insemination - IUI) còn được

gọi là thụ tinh nhân tạo, là một trong những phương pháp điều trị vô sinh - hiếm

muộn được áp dụng phổ biến nhất hiện nay Cùng với sự phát triển của kỹ thuật này, sự chuẩn bị tinh trùng đã đóng một vai trò quan trọng không thể thiếu đối với hiệu quả thành công của IUI Vì lý do này nên đề tài “Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng cho phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)” được thực hiện nhằm mục đích so sánh chất lượng tinh trùng sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

Đề tài được thực hiện trên 200 mẫu tinh dịch của bệnh nhân Đầu tiên, mẫu tinh dịch sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt của Tổ chức y tế thế giới 2010 (WHO 2010) và dựa trên kết quả phân tích tinh dịch đồ này để lựa chọn phương pháp lọc rửa phù hợp Sau đó, tiến hành chuẩn bị tinh trùng bằng một trong hai phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục

Mật độ tinh trùng và mật độ tinh trùng di động tiến tới trước lọc rửa của phương pháp swim up tương ứng là 55,87 ± 11,00 x106

/ml và 18,39 ± 5,92 x106/ml; và của phương pháp thang nồng độ không liên tục tương ứng là 45,51 ± 13,51 x106

/ml và 11,77 ± 5,56 x106/ml Mật độ tinh trùng và tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa của phương pháp swim up tương ứng là 9,26 ± 3,96 x106

/ml và 8,99 ± 3,87 x106/ml; và của phương pháp thang nồng độ không liên tục tương ứng là 11,36 ± 5,68 x106/ml và 11,02 ± 5,55 x106/ml Từ các kết quả này cho thấy phương pháp thang nồng độ không liên tục cho chất lượng tinh trùng tốt hơn so với phương pháp swim up mặc dù chất lượng tinh trùng ban đầu thấp hơn

SUMMARY

Intrauterine insemination (IUI), or also known as artificial insemination (AI), is one of the most common methods of infertility treatment nowadays Beside this development of technique, sperm preparation has play an integral part in the success

of IUI The thesis “Technique of semen processing for intrauterine insemination method (IUI)” used 200 semen samples from patients Firstly, semen samples were evaluated according to World Health Organization standard criteria in 2010 and based on the result of the analysis suitable preparation was chosen Secondly, quality of the semen by either swim up or discontinuous density gradient methods was compared

The experiment result showed that sperm concentration and motile sperm

concentration before sperm preparation of swim up method were 55.87 ± 11.00 x106/ml and 18.39 ± 5.92 x106/ml, respectively; of discontinuous density gradient method were 45.51 ± 13.51 x106/ml and 11.77 ± 5.56 x106/ml, respectively Sperm concentration and total motile sperm count after sperm preparation of swim up method were 9.26 ± 3.96 x106/ml and 8.99 ± 3.87 x106/ml, respectively; and of discontinuous density gradient method were 11.36 ± 5.68 x106/ml and 11.02 ± 5.55 x106/ml, respectively From these results, it was concluded that the sperm quality after discontinuous density gradient preparation was better than the sperm quality after swim up preparation although original semen parameters were lower

Keywords: Technique; sperm preparation; intrauterine insemination; IUI

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

Tóm tắt ii

Summary iii

Mục lục iv

Danh sách các chữ viết tắt vi

Danh sách các bảng vii

Danh sách hình viii

Chương 1 MỞ ĐẦU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Yêu cầu 2

1.3 Nội dung thực hiện 2

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

2.1 Cơ sở khoa học 3

2.1.1 Quá trình hình thành tinh trùng ở người 3

2.1.1.1 Cấu trúc của tinh trùng 3

2.1.1.2 Đại cương về quá trình sinh tinh trùng 4

2.1.2 Tinh dịch 6

2.1.3 Giới thiệu chung về tinh dịch đồ 7

2.1.4 Ngưỡng tham khảo của WHO 2010 8

2.1.5 Đại cương về sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành và phóng noãn 9

2.1.6 Sinh lý thụ tinh 10

2.1.7 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) 12

2.1.7.1 Giới thiệu về kỹ thuật IUI 12

2.1.7.2 Các chỉ định của IUI 12

2.1.7.3 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng 13

2.1.7.4 Nhận xét về kỹ thuật IUI 13

2.1.8 Phương pháp chuẩn bị tinh trùng cho IUI 14

2.1.8.1 Giới thiệu chung về phương pháp chuẩn bị tinh trùng 14

2.1.8.2 Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng 14

2.1.8.3 Lựa chọn phương pháp chuẩn bị tinh trùng 15

2.1.8.4 Hiệu quả của việc chuẩn bị tinh trùng 15

2.2 Cơ sở thực tiễn 15

2.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

2.2.2 Các nghiên cứu ở trong nước 16

Chương 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

3.1 Thời gian và địa điểm 17

3.2 Vật liệu và nội dung nghiên cứu 17

3.3 Phương pháp nghiên cứu 17

3.3.1 Tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 18

3.3.1.1 Khảo sát đại thể 18

3.3.1.2 Khảo sát vi thể 20

3.3.2 Phương pháp chuẩn bị tinh trùng 30

3.3.2.1 Nguyên tắc chung 30

3.3.2.2 Phương pháp swim up 31

3.3.2.3 Phương pháp thang nồng độ không liên tục 32

Chương 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 34

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 38

5.1 Kết luận 38

5.2 Đề nghị 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 PHỤ LỤC

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AI : Artificial Insemination - Thụ tinh nhân tạo

FSH : Follicle Stimulating Hormone - Hormone kích thích nang trứng

HCG : Human Chorionic Gonadotropin - Hormone tiết ra trong thai kỳ

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone - Hormone giải phóng FSH và LH ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection - Bơm tinh trùng vào bào tương trứng IUI : Intrauterine Insemination - Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

IVF : Invitro Fertilization - Thụ tinh trong ống nghiệm

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Ngưỡng tham khảo tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 8

Bảng 3.1 Bảng qui định độ pha loãng, cách pha và vùng đếm tinh trùng 28

Bảng 4.1 Tổng kết các thông số cơ bản trước lọc rửa của bệnh nhân 34

Bảng 4.2 So sánh các thông số cơ bản trước lọc rửa giữa hai phương pháp

swim up và thang nồng độ không liên tục 35

Bảng 4.3 Tổng kết các thông số sau lọc rửa của bệnh nhân 35

Bảng 4.4 So sánh các thông số sau lọc rửa giữa hai phương pháp swim up

và thang nồng độ không liên tục 36

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Cấu trúc của tinh trùng 3

Hình 2.2 Quá trình sinh tinh trùng 5

Hình 2.3 Vòi trứng và tử cung 9

Hình 2.4 Phản ứng cực đầu của tinh trùng xâm nhập vào tế bào trứng 10

Hình 2.5 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 12

Hình 3.1 Mẫu tinh dịch sau khi ly giải 18

Hình 3.2 Độ nhớt của mẫu tinh dịch > 2 cm 19

Hình 3.3 Đo thể tích tinh dịch bằng cân và pipette pasteur 20

Hình 3.4 So màu pH của tinh dịch với bảng so màu 20

Hình 3.5 Buồng đếm Neubauer 23

Hình 3.6 Bộ thuốc nhuộm Eosin - Nigrosin và các bước nhuộm tinh trùng 24

Hình 3.7 Tinh trùng sau khi nhuộm eosin - nigrosin 24

Hình 3.8 Các kỹ thuật kéo lame 25

Hình 3.9 Bộ nhuộm Papanicolaou 26

Hình 3.10 Các dạng tinh trùng bất thường 27

Hình 3.11 Một số dạng tinh trùng bất thường sau khi nhuộm Papanicolaou 27

Hình 3.12 Tế bào bạch cầu đơn nhân (13, 15) sau khi nhuộm Papanicolaou 30

Hình 3.13 Tube 5 ml, 15 ml và 14 ml 31

Hình 3.14 Môi trường Ferticult Flushing 31

Hình 3.15 Môi trường Sil-Select Plus 32

Hình 3.16 Mẫu tinh trùng sau lọc rửa 33

Chương 1 MỞ ĐẦU

1.1 Đặt vấn đề

Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái luôn là nguồn hạnh phúc chính đáng và là động lực cho sự trường tồn của xã hội Nếu một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng thiêng liêng nhất là được làm bố - mẹ, họ sẽ phải đối mặt với nhiều áp lực từ chính bản thân, gia đình và xã hội Do đó, việc chẩn đoán và điều trị vô sinh là vấn đề mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc Vô sinh được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình thường và không ngừa thai (WHO, 2000) Ở Việt Nam, hiện nay vô sinh chiếm tỉ lệ 12 - 13% tổng số cặp vợ chồng nằm trong độ tuổi sinh

đẻ Như vậy, ước tính cả nước ta hiện nay có trên 1 triệu cặp vợ chồng có vấn đề về

vô sinh Với các số liệu trên, rõ ràng vô sinh là một vấn đề lớn về y học và xã hội Một cặp vợ chồng vô sinh có thể là do người chồng, hoặc do người vợ hay do cả hai Các dữ liệu thu thập được cho thấy khoảng 40% các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân Khác với nữ, rất khó xác định chính xác tần suất vô sinh do nam do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vô sinh nam một các chắc chắn Hiện nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO Tuy nhiên, cần lưu ý tinh dịch đồ chỉ có giá trị đánh giá và tiên lượng về khả năng sinh sản của người nam Tinh dịch

đồ không giúp xác định hay khẳng định khả năng sinh sản của nam giới vì khả năng sinh sản còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó yếu tố rất quan trọng là người nữ Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cũng như nhu cầu cuộc sống con người ngày càng hướng đến sự hoàn thiện thì nguyện vọng có được những đứa con càng trở nên tha thiết Những thành công trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản (IVF, ICSI,…) đã giúp con người can thiệp gần như hoàn toàn vào quá trình thụ tinh Cùng với sự phát triển đó, kỹ thuật IUI (Theo phân loại của nhiều trung tâm trên thế giới, IUI không được xếp vào các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản) với tinh trùng sau chuẩn

bị (lọc rửa) đã được thực hiện trên thế giới từ những năm 70 và bắt đầu được áp dụng tại Việt nam từ năm 1995 Đây là một kỹ thuật điều trị vô sinh được áp dụng phổ biến đối với các trường hợp thiểu nhược tinh, với nhiều ưu điểm như giảm đáng

kể tỷ lệ các biến chứng, đồng thời làm tăng đáng kể tỷ lệ thụ thai

Trong các nguyên nhân vô sinh do người chồng thì có đến 90% là do bất thường

về tinh trùng, tức là có liên quan trực tiếp đến kết quả tinh dịch đồ Đồng thời, từ những hiệu quả trong việc sử dụng tinh trùng sau chuẩn bị cũng như mối liên quan giữa số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa và thành công của IUI trong lĩnh vực điều trị vô sinh - hiếm muộn nên đề tài “Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng cho phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)” được thực hiện

1.2 Yêu cầu

So sánh chất lượng tinh trùng sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

1.3 Nội dung thực hiện

Thực hiện kỹ thuật phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn mới nhất của Tổ chức

y tế thế giới 2010 (WHO 2010); dựa vào kết quả xét nghiệm trên để đưa ra nhận định, phân tích và đánh giá khả năng sinh sản của người nam

So sánh các thông số cơ bản của mẫu tinh dịch trước lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

Lựa chọn phương pháp lọc rửa thích hợp cho từng đối tượng mẫu khác nhau nhằm thu được tinh trùng có chất lượng cao, hạn chế tối đa việc thất thoát mẫu

So sánh chất lượng tinh trùng sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Cơ sở khoa học

2.1.1 Quá trình hình thành tinh trùng ở người

2.1.1.1 Cấu trúc của tinh trùng

Tinh trùng là tế bào có kích thước nhỏ nhất trong cơ thể Một tinh trùng trưởng thành có chiều dài khoảng 50 µm và bao gồm hai phần chính là phần đầu, nơi chứa các vật liệu di truyền và phần đuôi, chịu trách nhiệm chính cho khả năng di động (Hồ Mạnh Tường và ctv, 2011) Tinh trùng là giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội là 23 NST và khi kết hợp với 23 NST từ tế bào noãn sẽ hình thành hợp tử 46 NST và phát triển thành cá thể hoàn chỉnh Đây là loại tế bào được biệt hóa cao độ nhằm thực hiện chức năng sinh sản Tinh trùng được biệt hóa để có khả năng di chuyển trong đường sinh dục nữ, nhận biết và thụ tinh với noãn

Phần đầu có chiều dài khoảng 3,7 - 4,7 µm, rộng khoảng 2,5 - 3,2 µm và dày 1,5

µm Hai cấu trúc quan trọng trong phần đầu là nhân và thể cực đầu (acrosome) Thành phần chủ yếu của nhân là nhiễm sắc chất được nén chặt, chứa DNA quấn quanh tổ hợp protein có bản chất protamine (thay vì protein histone như thường thấy ở các tế bào sinh dưỡng khác) Protein protamine giúp cho NST của tinh trùng

ở dạng nén chặt, phù hợp với kích thước nhỏ của đầu tinh trùng Thể cực đầu (acrosome) là một cấu trúc dạng túi, chiếm khoảng 40 - 70% so với thể tích vùng

Hình 2.1 Cấu trúc của tinh trùng

(www.seadropblog).

đầu), kết hợp với màng tế bào để tạo mũ chụp ở đầu Thể cực đầu được biến đổi từ thể Golgi, chứa nhiều men thủy giải, trong đó có acrosin, giúp cho tinh trùng xâm nhập với trứng dễ dàng thông qua phản ứng hòa màng (WHO, 2010)

Phần đuôi thẳng, không cuộn, có chiều dài khoảng 45 µm bao gồm phần cổ, đoạn giữa, đoạn chính và đoạn chóp đuôi Phần đuôi là nơi chứa các thành phần tế bào và men cần thiết cho hoạt động trao đổi chất và di động của tinh trùng Đoạn cổ

là đoạn kết hợp phần đuôi với phần đầu, có chứa trung tử Tinh trùng có một trung

tử hoạt động trong quá trình hình thành thoi vô sắc khi xâm nhập vào noãn Trung

tử là một trong những cấu trúc quan trọng của tinh trùng đóng góp vào noãn trong thụ tinh, bên cạnh vật chất di truyền Do đó, khi tiến hành thực hiện bất động tinh trùng trong kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) không được làm tổn thương phần này (Hồ Mạnh Tường và ctv, 2011)

Cấu trúc chính của phần đuôi tinh trùng là lõi trục được bao quanh bởi các vi sợi, các sợi này bắt đầu từ phần sau của cổ, chạy dọc suốt chiều dài đuôi của tinh trùng Đoạn giữa dài khoảng 5 - 9 µm, rộng khoảng 1 µm, kéo dài từ đoạn cổ tới đoạn chính Ở đoạn này thường hiện diện thêm hai tổ hợp chín sợi nhỏ nằm bên ngoài, có kích thước rộng hơn và nhiều sợi hơn, chúng được bao bởi một dải ti thể gồm nhiều ti thể riêng lẻ, quấn quanh kiểu xoắn ốc Ti thể chứa một hệ thống enzyme oxyt hóa nhằm tập hợp ATP cung cấp năng lượng cho sự di động và khởi động quá trình phân giải glucose, do đó, toàn bộ hoạt động trao đổi chất của tinh trùng chủ yếu xảy ra ở phần giữa Đoạn chính mảnh, hẹp hơn đoạn giữa, là phần dài nhất của đuôi Trong đoạn này không có sự hiện diện của ti thể và các sợi trục được bao bởi các dải sợi protein Phần vỏ bao bên ngoài có dạng sợi, chứa hai cột nằm xuôi theo chiều dài và các thanh liên kết ngang Còn cấu trúc của đoạn chóp đuôi không có chín sợi bao bên ngoài, chỉ chứa các cấu trúc phụ (WHO, 2010)

2.1.1.2 Đại cương về quá trình sinh tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra từ các ống sinh tinh trong tinh hoàn Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ thời điểm dậy thì và tiếp diễn liên tục cho đến khi chết Đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu quá trình giảm phân để tạo ra các tinh bào, sau đó là giai đoạn tinh tử và cuối cùng là tinh trùng trưởng thành Tinh trùng

sau đó đi vào mào tinh để trải qua giai đoạn trưởng thành cuối cùng trước khi xuất tinh Nếu không có hiện tượng xuất tinh, tinh trùng sẽ chết, thoái hóa và bị hấp thu bởi biểu mô của mào tinh Vào thời điểm xuất tinh, tinh trùng sẽ đi theo ống dẫn tinh, sau đó được trộn lẫn với dịch của tiền liệt tuyến (30%), dịch túi tinh (60%), tuyến hành niệu đạo, các tuyến phụ khác (10%) và cuối cùng được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo Cần lưu ý rằng, tinh trùng nằm ở mào tinh trước khi xuất tinh Ở trạng thái bình thường thì không có tinh trùng trong túi tinh, khi có tinh

trùng trong túi tinh là dấu hiệu của tắc ống phóng tinh (WHO, 2010)

Tuyến yên trước tiết ra các gonadotropins quan trọng là FSH (Follicle Stimulating Hormone) và LH (Luteinizing Hormone) cùng chịu sự điều khiển của GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) do vùng dưới đồi tiết ra Dưới tác động của LH, các tế bào Leydig (các tế bào kẽ nằm cạnh các ống sinh tinh ở tinh hoàn) tổng hợp và tiết ra testosterone FSH và testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli (các tế bào biệt hóa cao ở trong ống sinh tinh) FSH là một xét nghiệm quan trọng giúp phân biệt không có tinh trùng do suy chức năng tinh hoàn (FSH tăng cao để kích thích quá trình sản xuất tinh trùng) hay do tắc ở mào tinh, ống dẫn tinh (FSH vẫn ở mức bình thường)

Hình 2.2 Quá trình sinh tinh trùng

(www.ivftudu.com.vn)

Toàn bộ quá trình hình thành tinh trùng ở người mất khoảng 64 - 70 ngày Vì quá trình sinh trưởng của tinh trùng kéo dài khoảng 3 tháng nên có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình này Do đó, nếu kết quả tinh dịch đồ bất thường, nên thực hiện lại xét nghiệm 2 - 3 lần để có đánh giá chính xác (WHO, 2010)

Quá trình sinh tinh là một quá trình rất hiệu quả và đạt hiệu suất cao Mỗi ngày

có thể có đến vài trăm triệu tinh trùng được sinh ra chỉ từ mỗi tinh hoàn Tuy nhiên, quá trình thụ tinh lại là một quá trình không hiệu quả, khi có đến hàng trăm triệu tinh trùng đi vào đường sinh dục nữ để cuối cùng chỉ có một tinh trùng thật sự thụ tinh với noãn Do đó, nếu quá trình sinh tinh này bị suy giảm, dẫn đến số lượng và chất lượng tinh trùng giảm sẽ làm hạn chế rất nhiều đến quá trình thụ tinh bình thường và có thể dẫn đến tình trạng vô sinh - hiếm muộn

Các loại tế bào sinh tinh thường xuyên ở trong trạng thái gián phân hoặc giảm phân tích cực để đảm bảo cho quá trình sinh tinh liên tục Do đó, các tế bào này rất nhạy với các thay đổi về vật lý, hóa học, sinh học bên trong và bên ngoài cơ thể Những yếu tố này vì thế có nhiều nguy cơ ảnh hưởng và gây những bất thường trong quá trình sinh tinh Nhiều yếu tố của môi trường, yếu tố nội tại cơ thể đã được ghi nhận có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình sinh tinh

Sự hình thành tinh trùng đóng vai trò rất quan trọng trong khả năng sinh sản, duy trì nòi giống của con người nói riêng và động vật có vú nói chung Việc nghiên cứu về quá trình sinh tinh trùng giúp người ta hiểu rõ hơn về quá trình này để có thể cải thiện chức năng sinh sản cũng như phòng chống các ảnh hưởng bất lợi lên quá trình quan trọng này Ngoài ra, đây cũng là cơ sở để nghiên cứu các phương pháp ngừa thai nam giới để điều hòa quá trình sinh sản ở người, phục vụ mục đích kế hoạch hóa gia đình Đây là một trong những lĩnh vực nghiên cứu đã và đang phát triển rất mạnh trên thế giới trong những năm gần đây

2.1.2 Tinh dịch

Tinh dịch gồm hai thành phần chủ yếu là tổng thể tích dịch tiết phản ánh hoạt động bài tiết của các tuyến và tổng số lượng tinh trùng phản ánh sự sản xuất tinh trùng từ tinh hoàn và tình trạng của hệ thống các ống dẫn tinh Thành phần của tinh

dịch và tính chất của tinh trùng (tỉ lệ sống, độ di động và hình dạng của tinh trùng) thường liên quan nhiều đến chức năng của tinh trùng (WHO, 2010)

Một nghiên cứu cho thấy thể tích tinh dịch thay đổi dựa vào cách lấy mẫu Sự xuất tinh bằng thủ dâm và được thu thập vào lọ đựng mẫu tại nơi gần phòng xét nghiệm có thể cho thể tích ít hơn khi dùng bao cao su chuyên dụng và lấy mẫu tại nhà bằng giao hợp Theo điều kiện lấy mẫu, chất lượng tinh dịch dựa trên sự sản xuất tinh trùng từ tinh hoàn, dựa trên dịch tiết từ các tuyến phụ hoặc các chứng bệnh

đi kèm sốt cao gần thời điểm lấy mẫu Chất lượng tinh trùng còn ảnh hưởng bởi thời gian kiêng xuất tinh, điều cần ghi nhận trên bảng kết quả

Chất lượng tinh dịch còn phụ thuộc vào việc thu thập toàn bộ mẫu được hay không Khi xuất tinh phần đầu của dịch phóng tinh chứa mật độ tinh trùng cao nhất, nếu để thất thoát sẽ ảnh hưởng đến kết quả phân tích tinh dịch

Các tuyến phụ tiết ra dịch tiết, dịch này hòa với tinh trùng từ mào tinh khi xuất tinh Mật độ tinh trùng không phản ánh số tinh trùng sản xuất từ tinh hoàn mà mật

độ tinh trùng ảnh hưởng bởi chức năng của tuyến sinh dục Do đó, số lượng tinh trùng là tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh Vài nghiên cứu cho thấy mật độ tinh trùng của những đàn ông trẻ và đàn ông già có vẻ như nhau nhưng tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh lại khác nhau Do đó, thể tích của tinh dịch và tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh giảm theo tuổi

Kích thước của tinh hoàn ảnh hưởng đến tổng số tinh trủng trong một lần xuất tinh và phản ánh hoạt động sinh tinh Vì sự thay đổi sinh học ảnh hưởng nhiều đến chất lượng tinh dịch nên tất cả sự đo lường tinh dịch cần phải được chính xác

2.1.3 Giới thiệu chung về tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ (hay còn được gọi là phân tích tinh dịch - Semen analysis) là một xét nghiệm cơ bản cung cấp những thông tin chi tiết về tinh dịch và tinh trùng trong tinh dịch của nam giới (WHO, 2010) Các thông số của tinh dịch đồ có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị hiếm muộn - vô sinh ở nam Ngoài ra, tinh dịch đồ còn giúp chẩn đoán xác định tình trạng xuất tinh máu, viêm nhiễm đường dẫn tinh, đánh giá hiệu quả của phẫu thuật triệt sản thắt ống dẫn tinh cũng như đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phục hồi lưu thông đường dẫn tinh

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng di động, tỷ lệ tinh trùng hình dạng bình thường Trong khi đó, các chỉ số này có thể thay đổi tùy theo thời điểm thử, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm và sai số của cách đánh giá Ngoài ra, có những trường hợp các chỉ số cơ bản nằm trong giới hạn bình thường nhưng người này vẫn vô sinh do tinh trùng suy giảm chức năng; hoặc có những trường hợp các chỉ số dưới mức bình thường nhưng người chồng vẫn có con bình thường (WHO, 2010)

2.1.4 Ngưỡng tham khảo của WHO 2010

Nhằm xác định ngưỡng tham khảo của tinh dịch đồ, nghiên cứu năm 2010 của WHO với 32 nhóm nghiên cứu thuộc 14 nước của 4 châu lục (Âu, Úc, Á, Mỹ) với 4.500 người nam đã đưa ra bảng giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ bình thường Trong đó có nhiều thay đổi ví dụ như độ di động không chia theo A, B nữa hoặc tiêu chuẩn hình dạng bình thường ≥ 4% giống với tiêu chuẩn nghiêm ngặt của tác giả Kruger Tuy nhiên để áp dụng ngưỡng tham khảo này, các phòng xét nghiệm phải thực hiện tinh dịch đồ theo đúng quy trình hướng dẫn của WHO 2010

Bảng 2.1 Ngưỡng tham khảo tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010

Giá trị tối thiểu (lower reference limits) của tinh dịch đồ theo WHO 2010:

Thời gian ly giải 15 - 60 phút

2.1.5 Đại cương về sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành và phóng noãn

Khả năng sinh sản của một loài phụ thuộc vào sự sản xuất các giao tử có chứa đầy đủ các chất liệu di truyền cho sự phát triển của một cá thể mới của loài đó Ở các loài động vật cấp cao, các giao tử cái (hay còn gọi là noãn) được sản xuất ra từ buồng trứng, và các giao tử đực (hay còn gọi là tinh trùng) được sản xuất ra từ tinh hoàn Để cho trứng và tinh trùng kết hợp được với nhau trong quá trình thụ tinh thì trứng và tinh trùng phải được trưởng thành hoàn toàn lẫn về cấu trúc và chức năng trong buồng trứng hoặc tinh hoàn, và điều này cũng phụ thuộc rất nhiều vào sự hỗ trợ của các tế bào nâng đỡ của cơ quan sinh dục

Ở người phụ nữ khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt được sau một thời gian dài phát triển và biệt hóa trong nang noãn Quá trình này bắt đầu rất sớm

từ trong phôi thai cho đến khi phóng noãn Toàn bộ quá trình phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế tiết các hormone sinh dục của những tế bào này Vì vậy, sự phát triển và trưởng thành của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành của nang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ

Hình 2.3 Vòi trứng và tử cung

(www.seadropblog)

2.1.6 Sinh lý thụ tinh

Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa noãn (giao tử cái) và tinh trùng (giao tử đực)

để tạo thành một tế bào mới gọi là hợp tử có bộ NST lưỡng bội Trong môi trường

in vivo quá trình thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng Đây là một quá trình rất phức tạp, được bắt đầu từ khi tinh trùng tiếp xúc với màng trong suốt của noãn và kết thúc khi có hiện tượng hòa nhập của hai tiền nhân

* Tiến trình thụ tinh giữa tinh trùng với trứng

Ở người và một số động vật có vú khác, quá trình này có thể chia làm sáu giai đoạn diễn ra tuần tự nhau: (1) tiếp xúc giữa tinh trùng và màng trong suốt, (2) phản ứng cực đầu, (3) xâm nhập qua màng trong suốt, (4) hòa màng bào tương của noãn

và tinh trùng, (5) hoạt hóa noãn và (6) sự hình thành và hòa nhập của hai tiền nhân

Trước tiên, tinh trùng tiếp xúc trứng, ở vị trí này màng tế bào tinh trùng được gắn chặt với màng bào tương của trứng, màng tế bào đầu tinh trùng vở và để lộ phần cực đầu, tiếp theo acrosome phóng thích men hyaluronidase và Hydrolytic lên trên vỏ trứng và bắt đầu đồng hóa lớp ngoài vỏ trứng

Khi tinh trùng tiếp xúc với trứng, điểm tiếp xúc được ly giải và tạo điều kiện thuận lợi cho đầu tinh trùng xâm nhập vào khoang quanh noãn

Hình 2.4 Phản ứng cực đầu của tinh trùng xâm nhập vào tế bào trứng

(www.ivftudu.com.vn)

Khi tinh trùng xâm nhập vào tế bào trứng, sự tiếp nhận này trên màng bào tương trứng, dẫn đến sự thay đổi điện tích bên trong tế bào trứng (điện tích dương ) đối lập với phía bên ngoài, đồng thời các hạt của tế bào vỏ tan rã là nguyên nhân làm cho nước tràn vào vùng noãn hoàng bằng quá trình thẩm thấu và làm cho vùng này được kích hoạt và xảy ra một số phản ứng hóa học khác làm cho noãn hoàng trở nên cứng

và ngăn ngừa sự xâm nhập của một tinh trùng khác

Nhân từ tế bào tinh trùng được phóng thích vào bên trong tế bào trứng, tại đây

sự kết hợp hai nhân đơn bội của trứng và tinh trùng, kết thúc quá trình thụ tinh là giai đoạn phân chia và trưởng thành của hợp tử

* Kết quả của quá trình thụ tinh

Sự kết hợp giữa 2 tế bào sinh dục đực và cái đã biệt hóa cao độ tạo ra tế bào sinh

dưỡng kém biệt hóa, có khả năng phân chia tích cực Sự thụ tinh khôi phục lại ở tế bào sinh dưỡng ấy bộ thể NST lưỡng bội đặc trưng cho loài Nhờ thụ tinh, cá thể mới sinh ra mang đặc tính di truyền của cả cha lẫn mẹ Giới tính di truyền của cá

thể mới được quyết định ngay từ khi thụ tinh, nếu noãn kết hợp với tinh trùng mang

NST Y, sẽ sinh con trai, với tinh trùng mang NST X, sẽ sinh con gái

* Những yếu tố đảm bảo xảy ra sự thụ tinh

Yếu tố thời gian: nói chung, ở mọi loài động vật, noãn và tinh trùng có đời sống rất ngắn Ở người, trong đường sinh dục nữ, tinh trùng có khả năng sống và duy trì chức năng thụ tinh trong vòng 3 - 4 ngày Nếu không gặp trứng, tinh trùng sẽ tự thoái hóa Trứng khi vào vòi trứng thường có khả năng thụ tinh trong vòng từ 12 -

24 giờ Nếu không gặp tinh trùng, trứng sẽ tự thoái hóa

Sức sống và khả năng hoạt động của tinh trùng: sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng được biểu lộ bằng sự chuyển động nhờ đuôi của nó Ở người, tinh trùng còn chuyển động được 50 giờ sau khi phóng thích vào âm đạo là tinh trùng khỏe, những tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút

Những yếu tố ảnh hưởng đến sức sống và năng lực của tinh trùng: pH môi trường, nồng độ CO2 trong môi trường, nhiệt độ

2.1.7 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

2.1.7.1 Giới thiệu về kỹ thuật IUI

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination - IUI) được dùng

để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng đã chuẩn vào buồng tử cung nhằm giảm một số tác dụng có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, chất nhầy

cổ tử cung (trong trường hợp chất nhầy có tác dụng có hại cho tinh trùng IUI còn một lợi điểm lớn là mang số lượng tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ đồng thời đặt tinh trùng ở vị trí gần trứng nhất Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, việc sử dụng tinh trùng

đã qua lọc rửa và kích hoạt đã trở thành tiêu chuẩn điều trị trong IUI từ những năm đầu thập kỷ 80 Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng làm giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng thường gặp như: đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng, sock phản vệ)

2.1.7.2 Các chỉ định của IUI

Do kỹ thuật đơn giản và hiệu quả, giá thành thấp kỹ thuật IUI được triển khai thực hiện với nhiều chỉ định khác nhau như bất thường phóng tinh (lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý); yếu tố cổ tử cung (chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy

cổ tử cung); vô sinh nam (tinh trùng ít, tinh trùng di động yếu, tinh trùng dị dạng,

Hình 2.5 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung

(www.giaoducsuckhoe.net)

phối hợp các bất thường trên); miễn dịch (kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới, kháng thể kháng tinh trùng ở nữ); vô sinh không rõ nguyên nhân; lạc nội mạc tử cung (dạng nhẹ, vừa); rối loạn phóng noãn; phối hợp nhiều bất thường trên; bơm

tinh trùng người cho (chồng không có tinh trùng) Điều kiện để có thể thực hiện IUI

bao gồm: người vợ có ít nhất 1 trong 2 vòi trứng thông và buồng trứng còn hoạt

động; tinh dịch đồ của chồng bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa

2.1.7.3 Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng

Kết quả của IUI thường tính bằng tỷ lệ có thai trên số chu kỳ điều trị Kết quả này thường thay đổi tùy theo trung tâm, tùy bác sĩ điều trị, tùy chỉ định, tùy đối tượng bệnh nhân, tùy phác đồ kích thích buồng trứng và các phác đồ phối hợp Tỷ

lệ thành công của IUI có thể thay đổi từ 0% đến 50% Tỷ lệ thành công trung bình của một chu kỳ nói chung là khoảng từ 15 đến 20%

Chọn lựa bệnh nhân là một yếu tố quan trọng quyết định thành công Những đối tượng có tỷ lệ thành công cao bao gồm: trẻ tuổi, hai vòi trứng thông, không bị lạc nội mạc tử cung nặng, rối loạn chức năng tinh trùng không quá nặng

Tuổi của người phụ nữ ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị Tỷ lệ này giảm hẳn nếu bệnh nhân trên 35 tuổi Theo một số thống kê, tỷ lệ có thai đối với bệnh nhân trên 40 tuổi chỉ vào khoảng 1% hoặc thấp hơn

Tỷ lệ thành công thường cao trong khoảng 3 chu kỳ điều trị đầu và giảm dần Đa

số không tiếp tục bơm tinh trùng nếu thất bại từ 6 chu kỳ trở lên (Hồ Mạnh Tường, 2009) Đối với bệnh nhân lớn tuổi (>35), không nên tiếp tục IUI nếu thất bại từ 3 chu kỳ trở lên Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các bước cơ bản của IUI: kích thích buồng trứng, chọn lựa phác đồ, theo dõi đáp ứng, chọn thời điểm cho hCG; chuẩn bị tinh trùng (điều chỉnh phương pháp để tăng tối

đa số tinh trùng có khả năng thụ tinh cao nhất); bơm tinh trùng phải được thực hiện đúng thời điểm, thật nhẹ nhàng, hạn chế tối đa những tổn thương có thể

2.1.7.4 Nhận xét về kỹ thuật IUI

IUI là một trong những phương pháp điều trị vô sinh hiệu quả, an toàn, ít tai biến, đơn giản, dễ thực hiện và rẻ tiền Do được chỉ định rộng rãi, IUI có thể đáp ứng điều trị cho một tỷ lệ lớn bệnh nhân hiếm muộn

2.1.8 Phương pháp chuẩn bị tinh trùng cho IUI

2.1.8.1 Giới thiệu chung về phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp tinh dịch được phóng vào

âm đạo Những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi qua lớp chất nhầy cổ tử cung để đi lên đường sinh dục nữ Kết quả của hiện tượng này là tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ tự tách khỏi tinh dịch để tiếp tục đi vào tử cung (WHO, 2010)

Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng cho mục đích điều trị Tinh dịch có chức năng trung hòa

và bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid âm đạo Nó còn có một phần chức năng

ổn định và nuôi dưỡng tinh trùng Tuy nhiên, tinh dịch cũng có rất nhiều ảnh hưởng xấu đến tinh trùng sau khi được phóng vào âm đạo người phụ nữ: tinh dịch với các thành phần hóa học của nó có thể làm giảm tỷ lệ sống và di động của tinh trùng; tinh dịch chứa những chất ngăn chặn quá trình hoạt hóa đầu tinh trùng, ngăn cản phản ứng cực đầu tinh trùng; tinh dịch chứa nhiều vi trùng thường trú hoặc gây bệnh trên đường sinh dục nam ảnh hưởng đến tinh trùng, khả năng thụ tinh cũng như làm tổ của trứng; tinh dịch có chứa prostaglandin có thể kích thích tử cung co bóp và chứa các tế bào chết, độc tố gây ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng

2.1.8.2 Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Những lợi ích mà các phương pháp chuẩn bị tinh trùng đem lại bao gồm: chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt, đồng thời cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ, thuận lợi cho các phương pháp điều trị; loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các chất độc với tinh trùng; loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp điều trị IUI; kích thích sự hoạt hoá đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với trứng; giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch do các phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại hết các vi sinh vật có trong tinh dịch; tránh được nguy cơ gây sock phản vệ đôi khi xảy ra khi thực hiện bơm tinh dịch vào buồng tử cung; cuối cùng là giảm nguy cơ tạo kháng thể kháng tinh trùng ở người

vợ khi cho quá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung (WHO, 2010)

2.1.8.3 Lựa chọn phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Chọn lựa phương pháp chuẩn bị tinh trùng tùy thuộc vào tính chất từng mẫu tinh dịch Phương pháp swim up thường được áp dụng với mẫu có mật độ bình thường, tinh trùng di động tốt Với những mẫu tinh trùng có mật độ ít, dị dạng nhiều, thang nồng độ không liên tục thường được sử dụng do tỷ lệ thu hồi cao Trong quá trình thực hiện, có thể điều chỉnh phác đồ tùy đặc điểm từng mẫu

2.1.8.4 Hiệu quả của việc chuẩn bị tinh trùng

Hiệu quả của phương pháp chuẩn bị tinh trùng có thể được đánh giá qua số lượng tuyệt đối cuả tinh trùng, tổng tinh trùng di động Phương swim up thường cho

số lượng tinh trùng thu được ít hơn so với thang nồng độ

Ngoài ra, mức độ lây nhiễm từ các thành phần có trong tinh dịch vào mẫu tinh trùng sau chuẩn bị với phương pháp swim up thường cao hơn so với phương pháp thang nồng độ không liên tục Mẫu tinh dịch có thể chứa các tác nhân lây nhiễm có hại và các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng không thể loại bỏ những tác nhân đó 100%,

vì thế nên hết sức cẩn trọng trong quá trình thao tác kỹ thuật, các hướng dẫn về an toàn phòng xét nghiệm cần được thực hiện nghiêm ngặt

2.2 Cơ sở thực tiễn

2.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo Huang và ctv (1996) thì từ số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa sử dụng cho IUI có thể dự đoán trước tỷ lệ mang thai thành công và cơ hội mang thai cho bệnh nhân Tổng số có 939 cặp vợ chồng trải qua 1.375 chu kỳ thực hiện IUI với các nguyên nhân vô sinh khác nhau Kết quả có 207 trường hợp có thai với tỷ lệ thai

ở mỗi chu kỳ là 15,1% Nghiên cứu này cho thấy rằng tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa có thể được dùng để tiên lượng tỷ lệ mang thai thành công

Theo Yamamoto và ctv (1997), chất lượng tinh trùng thu được của phương pháp thang nồng độ không liên tục tốt hơn so với phương pháp swim up Mật độ tinh trùng thu được sau lọc rửa của phương pháp swim up và thang nồng độ không liên tục lần lượt là 7,3 ± 2,2 x106/ml và 11,3 ± 3,1 x106/ml (P < 0,05)

Vào năm 1999, Dickey và ctv cho rằng mật độ tinh trùng và tinh trùng di động tiến tới sau lọc rửa có liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng Đồng thời, với mật độ tinh

trùng sau lọc rửa ≥ 5 x 106 /ml thường cho tỷ lệ mang thai cao Nghiên cứu khảo sát trên 1.841 cặp vợ chồng hiếm muộn trải qua 4.056 chu kỳ điều trị IUI, với tỷ lệ có thai trung bình là 11,1% trong ba chu kỳ IUI đầu tiên

Theo Wainer và ctv (2000), độ di động và tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến tỷ lệ có thai Nghiên cứu khảo sát trên 889 cặp vợ chồng trải qua 2.564 chu kỳ điều trị IUI Kết quả ghi nhận được 331 thai lâm sàng với tỷ lệ có thai mỗi chu kỳ là 12,91% Đồng thời, mật độ tinh trùng sau lọc rửa cũng có ý nghĩa quyết định đến hiệu quả thành công của IUI

Vào năm 2005, Allamaneni và ctv đã báo cáo rằng phương pháp thang nồng độ không liên tục cho tỷ lệ thu hồi tinh trùng cao hơn so với phương pháp swim up và góp phần làm gia tăng tỷ lệ thụ thai cho bệnh nhân Tổng số tinh trùng di động thu được sau lọc rửa của phương pháp thang nồng độ không liên tục và phương pháp swim up lần lượt tương ứng là 32,2 x106/ml và 17,6 x106/ml (với tỷ lệ thu hồi tinh trùng tương ứng là 69,2 % và 50,0 %) (P < 0,05) Điều đó cho thấy được mối liên quan giữa hiệu quả của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng với hiệu quả của IUI

2.2.2 Các nghiên cứu ở trong nước

Theo Dương Khuê Tú và ctv (2009), khi thực hiện phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung đối với các trường hợp thiểu nhược tinh, tỷ lệ thành công tăng đáng kể khi số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa ≥ 5 x106/ml Điều này góp phần tiên lượng và tư vấn cho bệnh nhân trước khi điều trị

Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng nói chung trên chu kỳ

là 12,8% Khi tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa < 5x 106/ml, tỷ lệ thai lâm sàng

là 10,5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ thai lâm sàng của các trường hợp tinh trùng di động sau lọc rửa ≥ 5 x106

/ml (13,1%) (p<0,05)

Như vậy, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm bệnh nhân có tinh trùng di động sau lọc rửa < 5x106/ml thấp hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân có tinh trùng di động sau lọc rửa vượt trên mức này Điều này cho phép tiên lượng được tỷ

lệ thành công của IUI dựa trên tổng số lượng tinh trùng di động sau lọc rửa

Chương 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Thời gian và địa điểm

Đề tài được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2012 tại Phòng xét nghiệm Nam Khoa - Khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Từ Dũ

Tp HCM

3.2 Vật liệu và nội dung nghiên cứu

 Vật liệu nghiên cứu

Tất cả các mẫu tinh dịch của bệnh nhân đến khám và điều trị vô sinh - hiếm muộn tại bệnh viện Từ Dũ bao gồm các mẫu tinh dịch thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ và các mẫu được chỉ định tiến hành lọc rửa cho IUI

 Nội dung nghiên cứu

Thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt của WHO 2010

So sánh các thông số cơ bản của mẫu tinh dịch trước lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

Lựa chọn phương pháp lọc rửa tinh trùng thích hợp đối với những ca điều trị vô sinh được chỉ định thực hiện IUI dựa vào kết quả tinh dịch đồ của người chồng

So sánh chất lượng tinh trùng sau lọc rửa giữa phương pháp swim up và phương pháp thang nồng độ không liên tục

3.3 Phương pháp nghiên cứu

Qui trình chuẩn bị tinh trùng cho IUI được thực hiện theo sơ đồ sau:

3.3.1 Tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010

3.3.1.1 Khảo sát đại thể

Khảo sát các thông số như thời gian ly giải, tính chất tổng quát, thể tích, độ nhớt

và pH của tinh dịch Thực hiện đơn giản, nhanh sau khi tinh dịch ly giải

 Khảo sát sự ly giải của mẫu tinh dịch

Tinh dịch sau khi phóng tinh sẽ tự hóa lỏng ở nhiệt độ 37°C gọi là sự ly giải (còn gọi là sự hóa lỏng), chủ yếu do các men Fibrinolysin và Aminopeptidase của tiền liệt tuyến phân hủy fibrin, hóa lỏng tinh dịch để giải thoát tinh trùng Bình thường thời gian ly giải là 15 phút ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hoặc tủ ấm 37°C, ít khi thời gian ly giải lên đến 60 phút hay hơn Thời gian ly giải lâu hay không ly giải thường do sự bất thường của tiền liệt tuyến (hay gặp trong trường hợp viêm tiền liệt tuyến) Tinh dịch mới xuất tinh được cho vào tủ ấm 37°C để theo dõi sự ly giải, sau

15 phút khảo sát sự hóa lỏng bằng cách lắc nhẹ, nếu chưa hóa lỏng hoàn toàn nên tiếp tục để tủ ấm thêm 15 phút nữa Nếu tinh dịch không ly giải sau 30 phút để thêm

30 phút nữa nhưng không quá 60 phút Tinh dịch chưa ly giải hoàn toàn đôi khi nhìn thấy những hạt lợn cợn giống như thạch ở đáy lọ, sự hiện diện của nó không nói lên tình trạng bệnh lý Tình trạng không di động hoặc khó di động dưới kính hiển vi cho thấy tình trạng tinh dịch chưa ly giải hoàn toàn

 Khảo sát độ nhớt của mẫu tinh dịch

Còn gọi là độ quánh, đánh giá bằng cách quan sát sự kéo dài của giọt tinh dịch được nhỏ bằng Pasteur pipette Độ nhớt bình thường khi giọt tinh dịch nhỏ rời rạc hoặc không bị kéo dài quá 2 cm, nếu độ nhớt bất thường hay độ nhớt cao thì giọt

Hình 3.1 Mẫu tinh dịch sau khi ly giải

(Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ)

tinh dịch kéo dài trên 2 cm Độ nhớt cao thường do bất thường những thành phần trong tinh dịch từ các tuyến phụ tiết ra Tinh dịch có độ nhớt cao sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá tỷ lệ di động và mật độ tinh trùng khi khảo sát

 Khảo sát tính chất tổng quát của mẫu tinh dịch

Tinh dịch bình thường sau khi ly giải có tính đồng nhất, màu trắng hoặc xám đục Nếu tinh dịch ngả màu vàng có thể do dùng một số loại vitamin, do lẫn nước tiểu hoặc do nhiễm trùng, màu hồng hoặc đỏ nâu có thể do tinh dịch có lẫn hồng cầu Tinh dịch loãng và có màu trắng trong có thể do thiếu tinh hoặc vô tinh Tinh dịch lợn cợn có thể do viêm nhiễm ở đường tiết niệu

 Khảo sát thể tích tinh dịch

Thể tích tinh dịch bao gồm phần chính là dịch tiết từ túi tinh và tiền liệt tuyến cùng một lượng nhỏ từ tuyến hành niệu đạo và các tuyến phụ khác Sự đo lường chính xác thể tích tinh dịch rất cần thiết vì nó sẽ ảnh hưởng đến cách tính tổng số tinh trùng và tổng số tế bào lạ trong một lần xuất tinh

Thể tích được tính bằng ml và được đánh giá bằng pipette pasteur hoặc tube đong hoặc cân Bình thường thể tích tinh dịch ≥ 1,5ml Cần ghi nhận có thu thập toàn bộ mẫu không Thể tích tinh dịch thấp có thể do bán tắc đường dẫn tinh Thể tích tinh dịch nhiều thường thấy ở những người có thời gian kiêng xuất tinh quá lâu

Hình 3.2 Độ nhớt của mẫu tinh dịch > 2 cm

(Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ)

 Khảo sát pH của tinh dịch

Được đo vào thời điểm nhất định sau 30 phút đến không quá 1 giờ sau khi xuất tinh Nhỏ 10 µl tinh dịch lên giấy chỉ thị màu, so màu theo bảng mẫu và xác định

pH trong vòng 30 giây Mẫu tinh dịch bình thường có pH ≥ 7,2

Sự thay đổi của pH tinh dịch tùy thuộc vào dịch tiết tính acid của tiền liệt tuyến

và dịch tiết tính kiềm của túi tinh Giá trị pH nhỏ hơn 7,0 thường gặp trong trường hợp không tinh trùng có thể do tắc hoặc không có ống dẫn tinh hai bên

3.3.1.2 Khảo sát vi thể

Đánh giá các thông số bao gồm: độ di động, mật độ, tỷ lệ sống, sự kết đám, sự kết dính và hình dạng bình thường của tinh trùng, mật độ tế bào lạ

Hình 3.3 Đo thể tích tinh dịch bằng cân và pipette pasteur

(Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ)

Hình 3.4 So màu pH của tinh dịch với bảng so màu

(Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ)