Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng

Các yếu tố nguy cơ này nếu kết hợpvới nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường ĐTĐ týp 2 và một số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác.. Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy

cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa Các yếu nj8t6dxtố thường xuyênxuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG),béo phì đặc biệt là béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa độngmạch, tăng huyết áp (THA) [34], [41] Các yếu tố nguy cơ này nếu kết hợpvới nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2

và một số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác

Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ chức đưa ra tiêu chuẩn khác nhau

để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệphội đái tháo đường quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu

Âu (EGIR), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và Chương trìnhgiáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp vớiđiều kiện thực tế của từng vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hộichứng chuyển hóa thay đổi khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.Mỗi tiêu chuẩn tuy có các tiêu chí khác nhau nhưng đều phục vụ mục đích nhưsàng lọc hoặc điều trị,dự phòng Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóatheo IDF, AACE và NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyểnhóa tại cộng đồng Tiêu chuẩn của WHO và EGIR được gắn vào điều trị vì liênquan đến cơ chế bệnh sinh là kháng insulin Theo ước tính của Hiệp hội đái tháođường quốc tế, trên thế giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyểnhóa [82] Nghiên cứu của Ford E.S tại Hoa kỳ, phân tích số liệu của 8814 đốitượng trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEPATPPIII ước tính ở người trưởng thành là trên 20% [67] Theo Parika P.L.,Eriksson J.G và cộng sự, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoáncủa WHO ở đối tượng tăng glucose máu lúc đói ở nam là 74%, ở nữ là 52,2%,rối loạn dung nạp glucose tương ứng ở nam là 84,8%, ở nữ là 65,4% [102]

Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng trung gian giữa bệnh lý vàbình thường Người tiền đái tháo đường có nguy cơ cao chuyển thành đái

tháo đường thực sự Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháođường xuất hiện đái tháo đường mới và cũng một tỷ lệ tương tự glucosemáu trở về bình thường [116].

Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa và tiền đái đáotháo đường chủ yếu là tiết chế dinh dưỡng (TCDD) và rèn luyện thể lực(RLTL), ngoài ra còn có các biện pháp khác như dùng thuốc hoặc phẫuthuật Việt Nam là quốc gia đang phát triển nên cũng có các yếu tố làmgia tăng hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường Theo nghiên cứucủa Tran Q.B, Pham T.P và cộng sự điều tra tại đồng bằng sông Hồng ở 2443đối tượng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 16,3% [119] Nghiên cứu của

Le N.T.D.S, Kunii S và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứngchuyển hóa là 12% [95]

Trên thế giới có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoánhội chứng chuyển hóa và tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tiêu chuẩn Tại Việt Namnên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định hội chứng chuyển hóa ởngười tiền đái tháo đường, đây vẫn là câu hỏi mang tính thời sự Chính vì vậy,việc khảo sát hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường cần thiết, làm

cơ sở áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm sự tiến triển của hội chứngchuyển hóa và tiền đái tháo đường sang các giai đoạn tiếp theo

Ninh Bình là tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ bao gồm cả vùng đồngbằng và bán sơn địa, vừa có công nghiệp, nông nghiệp, du lịch, có sự chuyểnđổi ngành nghề, do vậy việc nghiên cứu tiến hành tại Ninh Bình sẽ cung cấp

số liệu đại diện cộng đồng sống ở vùng đồng bằng trung du Bắc bộ

Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu

chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng” nhằm mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, ATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012).

NCEP-2 Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂNCỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giớihạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăngglucose máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự Tuy nhiên, ở giaiđoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiếntrình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [14] Những trường hợp này được phát hiện khitiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạpglucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch Trước đây người ta gọitình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đáitháo đường tiền lâm sàng” [7] Năm 2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trênThế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “Tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng

có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể

Có 3 hình thái tiền đái tháo đường đó là:

- Tăng glucose máu lúc đói

- Rối loạn dung nạp glucose

- Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên

Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) báo cáo có khoảng

344 triệu người trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ

20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa và thấp Dự báo đếnnăm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số thế giới [56] Năm

2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J và cộng sự đã thực hiệnmột điều tra quốc gia tại 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn trên 20

tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tươngđương 148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [129] Ở khuvực Châu Á, Deepa M., Grace M và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tạiChâu á với cõ mẫu 16.288 đối tượng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi:5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường tại Chennai là:17,6%; Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6% Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổisau đó giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi vàsau 55 tuổi ở Karachi Tỷ lệ TĐTĐ tương đương ở cả 2 giới theo các nhómtuổi và tỷ lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [58] Năm 2016Kumar A., Wong R và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những người lớntại Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐkhông được chẩn đoán là 18,0% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [92].

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ, từ năm

2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng ở phía Bắc ViệtNam với số đối tượng tham gia điều tra là 5602 nam và 10680 nữ cho thấy tỷ

lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ước tính đếnnăm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [104] Năm 2011

Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình với

2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87%(Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [3].Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương và cộng sự điều tra 2033đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% vànữ: 22,3%) [26] Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần và cộng sự báo kết quảnghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở người trung niên và cao tuổi tại TháiNguyên Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được điều tra 2678 đối tượng từ

45 đến 69 tuổi có các YTNC cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ RLDNG là

6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao nhất ở nhóm

65 - 69 tuổi là 9,4% [31]

1.1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Tiền đái tháo đường trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháođường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâmsàng” [7] Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thốngnhất và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạnchuyển hóa glucose của cơ thể Có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêuchuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin được giới thiệumột số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm 2010

Rối loạn glucose máu lúc đói

(sau ăn 8 giờ)

6,1 - 6,9 mmol/l

(110 -25 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose

(glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp

dung nạp glucose đường uống)

và các nước đang phát triển

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm 2010

Rối loạn glucose máu lúc đói

(sau ăn 8 giờ)

5,6 - 6,9 mmol/l

(110 - 125 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose- IGT

(glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống)

7,8 - 11,0 mmol/l

(125 - 198 mg/dl)

* Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [46]

Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADAcũng có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọctrên cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau

1.1.3 Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường

Tiền đái tháo đường thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơmắc dù không được coi là nguyên nhân nhưng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đốitượng dư cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tậpluyện không hợp lý

Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã được khẳng định, ADA năm

- Chủng tộc: Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, ngườichâu Úc.

- Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột)

- Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA

- Tiền sử bệnh lý mạch máu

- Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl

- Biện hiện kháng insulin: vòng eo > 90 cm ở nam, > 80 ở nữ

- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang

- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg

* Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường

biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [27], [33] Ở người béo phì, mỡphân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bìnhthường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếuhụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở

mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do kháng insulin cộng với giảm tiếtinsulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ,

ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trìnhchuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạođường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện

Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấykhoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% sốngười khác thừa cân [36]

Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự chothấy những người có BMI > 25 kg/m2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiềuhơn gấp 3, 74 lần so với người bình thường Theo nghiên cứu của Thái HồngQuang ở những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, béophì độ 2 tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường Có khoảng 70 - 80%

người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì Béo phì là một trong những nguy cơ

có thể phòng tránh Nghiên cứu của Hu F.B và cộng sự năm 1980 - 1986thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầunghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gâytình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau

6 năm theo dõi [81]

* Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho

thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng

độ glucose huyết tương ở người TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thờigiúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng khánginsulin và giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điềuchỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2

Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi íchtrên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơxương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc đi bộnhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [109] Cónhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tượng TĐTĐ nhưng hoạtđộng đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tượng thừ cân trung niên

và cao tuổi

* Chế độ ăn: Kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao

ở những người có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinhchế Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúcđẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ và cao tuổi Người già mắc bệnh ĐTĐ có

sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá nhưvitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin vàquá trình chuyển hoá carbohydrat Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu

magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện chuyển hoáglucose theo chiều hướng tốt Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưatinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ.

* Stress gắn liền với lối sống hiện đại hóa: Các nghiên cứu khác nhau

trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nước đang phát triển, cótốc độ đô thị hoá nhanh Đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinhdưỡng, lối sống Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc nói chung là 2% trongkhi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có nền kinh tế rất phát triển tỷ lệmắc bệnh là 13%

Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những người RLDNG làrất cao Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ

lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng và nam giới

da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ởphụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có RLGLĐ [79].Theo Saad M.F và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐtýp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [111] Điều chỉnh chế độ ăn,sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực ở những người có RLDNG vẫn làcách dự phòng bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhất

1.1.4 Tiến triển và điều trị tiền đái tháo đường

1.1.4.1 Tiến triển tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa ĐTĐ týp 2 và biểu hiện glucosemáu ở mức bình thường Trong trường hợp không được phát hiện và canthiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực sự Tình trạng bắt đầu tăngglucose máu ở người TĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với thương tổn chức năng

tế bào β và tăng đề kháng insulin ở ngoại vi sẽ gia tăng nguy cơ biến chứngtim mạch Thương tổn tim mạch có thể xẩy ra nhiều năm trước khi biểu hiệnlâm sàng của bệnh ĐTĐ Khi kiểm soát glucose máu sớm chức năng tế bào β

sẽ được bảo vệ và góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [14]

Sơ đồ 1.1 Diễn biến tiền đái tháo đường [14]

* Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[14]

Người TĐTĐ là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm

có khoảng 5% đến 10% người TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ

lệ tương đương có glucose máu trở về bình thường [116] Tuy vậy, trong thờigian tồn tại của TĐTĐ thì vẫn có nguy cơ đối với sự xuất hiện các biến cố timmạch, biến chứng mắt, thận và hệ thần kinh thậm chí vẫn có thể xuất hiệnbiến chứng thận dẫn đến tàn phế hoặc tử vong nhất là khi TĐTĐ tồn tại trongkhoảng thời gian dài kèm theo các YTNC Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên thìtình trạng kháng insulin sẽ ngày càng gia tăng, chức năng tiết insulin của tếbào β sẽ giảm và khi chức năng tiết insulin chỉ còn < 50 % sẽ xuất hiện ĐTĐtýp 2 Ngược lại, nếu được áp dụng các biện pháp như tiết chế ăn uống, luyệntập thể dục, sử dụng thuốc sẽ làm giảm được mức độ kháng insulin và nồng

độ glucose máu có thể trở về bình thường Tiền ĐTĐ có nguy cơ chuyển sangĐTĐ týp 2 tăng cao 3-10 lần so với những đối tượng bình thường Nếu phốihợp đồng thời TGMLĐ và RLDNG thì nguy cơ đó sẽ tăng gấp 2 lần so vớichỉ có biểu hiện đơn độc 1 trong 2 tình trạng trên

1.1.4.2 Điều trị tiền đái tháo đường

Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ đang gia tăng trên toàn thế giới, đây là tình trạngtrung gian giữa người bình thường và người bệnh ĐTĐ Chính vì vậy, việccan thiệp vào nhóm đối tượng này là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ Cónhiều nghiên cứu đã đưa ra biện pháp khác nhau nhằm can thiệp vào nhóm

25% rối loạn dung nạp glucose

50% đái tháo đường

TĐTĐ như thay đổi lối sống, giảm cân hoặc sử dụng thuốc (metformin,arcabose,…) với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ.

* Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực là yếu tố quan trọng giúp giảm

các YTNC mắc bệnh mạn tính Hoạt động thể lực đã được chứng minh làmgiảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều bằng chứng rất có ích với cácđối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ Warburton D.R đã chứng minhhoạt động thể lực giúp giảm 6% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 Nhiều nghiêncứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt ở những người có nguy

cơ cao sau can thiệp bằng lối sống [123] Người TĐTĐ nếu không được canthiệp thì 37% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ sau 4 năm, việc can thiệp bằng lối sống

sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [121] Trong Chương trình phòngchống bệnh ĐTĐ những đối tượng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗingày giảm 5% đến 7% trọng lượng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnhĐTĐ týp 2 [91] Giảm cân đã được chứng minh làm chậm tiến triển thành bệnhĐTĐ đặc biệt ở những đối tượng béo phì [114] Một nghiên cứu khoảng trên

43581 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Nurses’ Health Study đã cung cấp cácthông tin về vòng eo, vòng hông và cân nặng đưa ra kết luận rằng chỉ số BMI,vòng bụng, vòng hông là công cụ hữu ích để nhân viên y tế tư vấn cho bệnhnhân nhằm giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ không phụ thuộcinsulin [52] Một nghiên cứu trên khoảng 100.000 nữ y tá ở độ tuổi 30 đến 55tuổi cho thấy mối liên quan giữa cân nặng và yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ đãghi nhận trong 10 năm những phụ nữ giảm 5kg sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnhĐTĐ, giảm 5 kg – 7,9 kg sẽ giảm khoảng 1,9 lần nguy cơ mắc bệnh, nhữngngười giảm 8 kg – 10,9 kg sẽ giảm khoảng 2,7 lần nguy cơ mắc bệnh [72]

* Sử dụng thuốc: Năm 2002, Knowler W.C và cộng sự đã đưa ra

những bằng chứng cho thấy lợi ích của sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnhĐTĐ từ những người TĐTĐ Nhóm biguanide trong đó metformin được xác

định cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ bệnh ĐTĐ mặc dù thấp hơn so với canthiệp thiệp lối sống [91] Metformin là thuốc an toàn, có đặc dụng làm giảmBMI, lipid máu và kháng insulin [112] Một số nghiên cứu cho thấy metformin

có lợi hơn ở nhóm người có BMI cao Thiazolidinenediones (troglitazone,rosiglitazone và pioglitazone) cũng đã được chứng minh làm giảm nguy cơmắc bệnh ĐTĐ ở những người có nguy cơ cao, tuy nhiên các yếu tố bất lợi nhưnhiễm độc gan, tăng cân, phù và suy tim lại hay gặp [68], [130]

* Ngoại khoa: Dư cân, béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho những rối

loạn chuyển hóa diễn ra ở bệnh nhân TĐTĐ Ngoài các nguyên nhân liên quanđến ăn uống, luyện tập chưa hợp lý thì còn yếu tố gen có thể dẫn đến dư cân, béophì mà các biện pháp được áp dụng phổ biến không thể điều chỉnh được Trongnhững trường hợp đó có thể phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa Canthiệp ngoại khoa như là một biện pháp điều trị chỉ áp dụng cho đối tượng béo phì

có BMI > 35 kg/m2 mà không điều chỉnh được nếu chỉ áp dụng các biện phápnhư dinh dưỡng tiết chế, luyện tập thể lực và sử dụng thuốc Mục tiêu điều trịngoại khoa béo phì là giảm khả năng hấp thu các chất ở dạ dày trong đó cóglucose, lipid Biện pháp điều trị ngoại khoa điều chỉnh cân nặng làm giảm thểtích của dạ dày chứa thức ăn tuy vẫn có cảm giác no sau ăn nhưng số lượngthức ăn chứa trong dạ dày hạn chế nên việc chuyển hóa, hấp thu cũng sẽ giảmđáng kể Các biện pháp can thiệp dạ dày bao gồm tạo vách đứng, tạo váchđơn giản vả phẫu thuật cầu nối dạ dày trong đó phẫu thuật chỉnh hình dạ dàytạo vách đứng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả hơn cả Tuy vậy, dù đốitượng có được áp dụng can thiệp chỉnh hình dạ dày vẫn phải tuân thủ dinhdưỡng tiết chế và hoạt động thể lực mới đảm bảo duy trì kết quả đạt được

Leccesi L và cộng sự năm 2013 công bố kết quả phẫu thuật tạo váchngăn dạ dày cho 50 trường hợp tuổi 18-60 có 35 ≤ BMI < 55 kg/m2 Sau 1năm phẫu thuật giảm được 16.9% thể trọng; BMI giảm từ 42.24 ± 3.43 xuống34.65 ± 4.58 kg/m2; 53.5% có glucose bình thường trước can thiệp; 4.6%

RLGM lúc đói; 27.9% RLDNG; 23% phối hợp cả 2; 11.6% ĐTĐ týp 2 Sau 1năm có 86% trường hợp glucose máu bình thường; 2.3% RLGM lúc đói;11.6% RNDNG; không có trường hợp nào phối hợp cả 2 trạng thái; không cóbệnh nhân ĐTĐ týp 2 [96] Một nghiên cứu ở Thụy Điển đưa ra kết luận, phẫuthuật giảm cân dường như có hiệu quả hơn so với chăm sóc thông thườnggiúp giảm tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở người béo phí [53]

1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.2.1 Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa

Trong những năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH)được đề cập và quan tâm nhiều hơn, bản chất của HCCH là tập hợp các yếu tốnguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa [34] Tùy từng Hiệp hội đã đưa ranhững tiêu chuẩn khác nhau để xác định HCCH theo những mục tiêu nghiêncứu của riêng mình như WHO, IDF, NCEP-ATPIII …

HCCH được biết đến rất sớm từ những năm 1920, Morgagni là ngườiđầu tiên mô tả các dấu hiệu của hội chứng này, thuật ngữ “Hội chứng chuyểnhóa” quay trở lại vào cuối thế kỷ 20 và phổ biến vào những năm 70 của thế kỷ

20 Các thuật ngữ "Hội chứng chuyển hóa", "Hội chứng kháng insulin", và

"Hội chứng X" bây giờ được sử dụng đặc biệt để xác định một nhóm cácyếu tố bất thường liên quan với tăng nguy cơ cho sự phát triển của bệnhĐTĐ và bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim mạch và đột qụy)

Ngày nay HCCH đang được sử dụng rộng rãi và được đề cập nhiềutrong các hội nghị y học Thế giới về ngăn chặn và phòng ngừa các bệnhmạn tính không lây nhằm giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây

ra Theo ước tính của IDF, hiện nay trên Thế giới có khoảng 20% – 25 % dân

số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở nhóm đốitượng này cao gấp 2 đến 3 lần so với người không có HCCH [82] Hiện nay,

có nhiều tổ chức đưa ra các tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tượng để

xác định HCCH Nghiên cứu của Ervin R.B và cộng sự phân tích dữ liệu từ

3423 người lớn có độ tuổi trên 20 từ năm 2003 – 2006, sử dụng tiêu chuẩncủa NCEP ATPIII cho thấy khoảng 34% người mắc HCCH, nam và nữ ởnhóm 40 đến 59 tuổi mắc HCCH cao gấp 3 lần so với nhóm 20 đến 39 tuổi, ởnhóm trên 60 tuổi tỷ lệ nam cao hơn nữ khoảng 4 lần và cao hơn khoảng 6 lần

so với nhóm tuổi trẻ [62] Một nghiên cứu tại Ấn Độ của Prasad D.S., vàcộng sự cỡ mẫu 1178 người từ 20 đến 80 tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên từ 37phường, xã tại Orissa - Ấn Độ, tỷ lệ mắc HCCH là 43,2%, ở nam 52,2% caohơn nữ 34,2% [107] Năm 2005 Gu D., Reynolds K và cộng sự công bố kếtquả nghiên cứu cắt ngang cỡ mẫu 15540 người có độ tuổi từ 35 đến 74 tuổitrong 2 năm, sử dụng tiêu chuẩn theo NCEP ATPIII, thừa cân được xác địnhkhi BMI ≥ 25 kg/m2, cho thấy tỷ lệ HCCH là 9,8% ở nam và 17,8% ở nữ, tỷ

lệ thừa cân 26,9% ở nam và 31,1% ở nữ; tỷ lệ HCCH và thừa cân béo phìphía bắc cao hơn phía nam, thành thị cao hơn nông thôn [75]

Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đánh giá và xác định tỷ lệ mắcHCCH Le N.T.D.S và cộng sự nghiên cứu điều tra tại thành phố Hồ ChíMinh với 611 đối tượng tham gia đã ghi nhận tỷ lệ HCCH thô là 18,5% và tỷ

lệ này sau khi đã chuẩn hóa theo tuổi và giới là: 12,0% [95] Năm 2007, TrầnVăn Huy và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu 204 đối tượng tăng huyết

áp phát hiện tại cộng đồng và chia làm hai nhóm nhóm có HCCH và nhómkhông có HCCH, tiêu chuẩn HCCH theo NCEP ATPIII điều chỉnh theo ngườiChâu Á Thái Bình Dương ghi nhận tần suất HCCH ở bệnh nhân THA trongcộng đồng tại Nha Trang - Khánh Hòa là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEPATPIII chuẩn và 47,5% theo tiêu chuẩn của NCEP ATPIII điều chình trong

đó nữ 67,0%, nam 33,0% [21] Năm 2013 Võ Lê Diễm và cộng sự đã công bốkết quả nghiên cứu tần suất và đặc điểm HCCH trong cộng đồng năm 2010,đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 1408 đối tượng trên 20 tuổi đang cư trú

ở Long An ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH theo IDF, NCEP ATPIII và NCEPATPIII điều chình lần lượt là 10,4%; 12,4%; và 17,2% Tỷ lệ mắc HCCHtăng dần theo quá trình tích tuổi, nữ mắc cao hơn nam, các yếu tố thường gặp

là tăng triglycerid, giảm HDL-C[15] Năm 2011, Viên Văn Đoan và cộng sựnghiên cứu 132 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị và theo dõi tại khoa khám bệnhBệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ HCCH theo WHO 1988 là 87,9% theoATPIII là 80,3% [18]

1.2.2 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

*Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999

Để chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí

A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B

+ Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): được xem là khánginsulin khi có một trong các biểu hiện sau:

- ĐTĐ týp 2; Rối loạn dung nạp glucose máu; Suy giảm dung nạpglucose lúc đói; Glucose máu bình thường nhưng có kháng insulin(đánh giá bằng kỹ thuật kẹp insulin)

+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- THA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥90mmHg

- Rối loạn lipid:

 Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc

 HDL-Cholesterol (<0.9mmol/l; 35mg/dl đối với nam;

<1mmol/l;39mg/dl đối với nữ)

- Béo bụng (nam: tỉ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỉ lệ vòngeo/vòng hông > 0,85) và hoặc BMI > 27 với người Châu Á

- Microalbumin niệu dương tính: (tỷ lệ bài xuất albumin niệu ≥20µg/phút hoặc tỉ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g)

Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết Tuy nhiên cũngtương tự như ATP III, đái tháo đường týp 2 không bị loại trừ khỏi chẩn đoán.Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng như microalbuminniệu là khó khăn, khó áp dụng [4], [8], [101], [127]

* Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation- IDF-2005)

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF-2005 khi thỏa mãn các điều kiện sau:+ Tiêu chí bắt buộc là phải có béo trung tâm (được xác định bằng tăng số

đo vòng eo*), số đo này khác nhau theo các chủng tộc

+ Kết hợp với bất kỳ 2 trong 4 tiêu chí sau:

- Tăng triglycerid máu:

TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc đã điều trị RLLP máu bằng thuốc

- Giảm HDL-cholesterol máu:

Nam: <1,03mmol/l(150mg/dl) hoặc

Nữ: <1,29mmol/l(50mg/dl)

hoặc đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc

- THA:

 Huyết áp tâm thu ≥ 130 hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

 Hoặc đang điều trị THA

- Tăng glucose máu lúc đói:

 Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l (100mg/dl) hoặc

 Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ2 trước đó

Nếu BMI >30kg/m2, béo trung tâm có thể được xác định mà không cần

dựa vào tiêu chuẩn sinh lý của chính quần thể của quốc gia đó Tiêu chuẩncủa IDF một lần nữa xem béo trung tâm có tương quan rất rõ với khánginsulin, do đó không cần phải xét nghiệm tốn kém để đánh giá khánginsulin [8], [42], [74], [101]

* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (European group for the study of insulin resistance - EGIR).

Tiêu chuẩn của EGIR là:

+ Tiêu chí bắt buộc có kháng Insulin và/hoặc tăng insulin máu lúc đói(nồng độ insulin máu ở khoảng tứ phân vị thứ nhất của những ngườikhông bị ĐTĐ) (tiêu chí A)

+ Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l (nhưng khôngbao gồm ĐTĐ)

- Tăng huyết áp khi:

 HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg

 Hoặc đã điều trị thuốc hạ áp

- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:

 Triglycerid > 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc

 HDL-cholesterol <1,0mmol/l(39mg/dl)

 Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid

- Béo bụng khi: vòng eo ≥ 94cm (đối với nam) và ≥ 80cm (đối với nữ)

Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhấthai điểm của tiêu chí B

Công bố định nghĩa của WHO về HCCH vào năm 1999, EGIR đưa ra mộtphiên bản sửa đổi chỉ áp dụng cho những người không bị ĐTĐ, tiêu chuẩn củaEGIR dễ áp dụng hơn trong nghiên cứu dịch tễ vì không đòi hỏi kỹ thuật kẹpglucose để đánh giá mức độ nhậy cảm của insulin EGIR đã đề nghị sử dụngnồng độ insulin lúc đói để đánh giá kháng insulin và áp dụng RLĐM lúc đói như

là một tiêu chuẩn thay thế cho RLDNG Tiêu chuẩn của EGIR có sự thay đổi vềgiá trị các chỉ số như THA, RLLP cũng như giá trị của vòng eo, đã sử dụng chu

vi vòng eo để đánh giá béo bụng Hơn nữa, nếu một người đã được điều trị THAhoặc RLLP được coi như có các bất thường tương ứng [4], [8], [74], [101]

* Tiêu chuẩn của NCEP-ATP III 2005 (chương trình giáo dục về Cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ)

Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí sau.+ Tăng vòng bụng:

- Nam: ≥ 102 cm; Nữ: ≥ 88cm + Tăng triglycerid khi:

- TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc điều trị tăng triglycerid+ Giảm HDL-cholesterol khi:

- Nam :<1,03mmol/l (40mg/dl); Nữ :<1,29mmol/l (50mg/dl)

- Hoặc điều trị giảm HDL-cholesterol+ Huyết áp cao khi:

- Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc

- Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

- Hoặc điều trị tăng huyết áp

+ Tăng glucose máu lúc đói khi:

- FBG ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)

- Hoặc điều trị tăng glucose máu

Đối với người Châu Á, tiêu chuẩn tăng vòng bụng là: ≥ 90cm đối vớinam và ≥ 80 cm đối với nữ

HCCH theo tiêu chuẩn ATP III vào năm 2001, tập trung chủ yếu vàoyếu tố nguy cơ tim mạch và không bắt buộc phải có kháng insulin hoặc bấtthường glucose máu, mặc dù bất thường về glucose máu vẫn là một trongcác tiêu chí để chẩn đoán HCCH Tiêu chuẩn HCCH của ATP III đã đượccập nhật lại vào năm 2005 Những điểm cập nhật là:

- Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l (100 mg/dl),theo cập nhật của ADA về định nghĩa suy giảm glucose máu lúc đói (IFG) (giátrị ngưỡng glucose máu lúc đói theo tiêu chuẩn năm 2001 là 6,1 mmol/l).

- Bao gồm cả ĐTĐ trong tiêu chí tăng glucose máu

Điều trị rối loạn lipid và THA cũng được coi là một trong các tiêu chí

về THA và rối loạn lipid máu [8], [101]

* Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học lâm sàng Mỹ (AACE).

HCCH được xác định khi có ít nhất một yếu tố chính và hai yếu tố phụ [4], [8] + Yếu tố chính:

- Thừa cân / béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hoặc vòng eo> 94 cm đối vớinam, > 80 cm đối với nữ hoặc

- Nguy cơ cao của tình trạng kháng insulin: khi có ít nhất một trongcác biểu hiện sau: được chẩn đoán bệnh mạch vành, hội chứng buồng trứng

đa nang, tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ týp 2, THA, mắc bệnh tim mạch,tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc RLDNG, không phải người da trắng, lối sống tĩnhtại, tuổi > 40

Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l (100- 126mg/dl)

Glucose 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu: 7,8-11 mmol/

l (140-200mg/dl)

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa

Cơ chế gây HCCH khá phức tạp, vẫn còn đang được nghiên cứu nhằmlàm sáng tỏ Hầu hết bệnh nhân mắc HCCH đều lớn tuổi, béo phì, ít vận động

và có kháng insulin Strees cũng có thể là một yếu tố góp phần gây nênHCCH, nhưng yếu tố quan trọng có lẽ là do di truyền Năm 2001, Poulsen P.,Kyvik K.O và cộng sự nghiên cứu 303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố

di truyền có liên quan tới sự tăng glucose máu, BMI, giảm HDL-Cholesterol,THA tâm thu và tỷ lệ eo/ hông, insulin lúc đói, triglycerit, THA tâm trương.Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu tố trong HCCH có liên quan tới

di truyền và môi trường [106] Năm 1998, WHO đưa ra khái niệm thống nhất

về HCCH và người ta thấy gen tiết kiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trongthời gian nhịn đói và liên quan tới kiểu hình của HCCH, các biến thể phổ biến

ở một số kiểu gen ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid, glucose cùng với môitrường làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện HCCH Ngoài ra lão hóa, chế độ ăn uống(tiêu thụ nước giải khát đặc biệt là nước ngọt), thói quen ít vận động hoặc hoạtđộng thể lục thấp, nhiễm khuẩn mạn tính, rối loạn tâm thần và sử dụng rượuquá mức cũng góp phần làm gia tăng HCCH Đã có nhiều hội nghị đưa ra câuhỏi liệu béo phì và kháng insulin có là nguyên nhân của HCCH hay là hậu quảcủa rối loạn chuyển hóa chuyên biệt, đây vẫn là câu hỏi chưa có lời giải thíchthỏa đáng, cũng như một số yếu tố khác của hệ thống viêm bao gồm: Protein Ctăng, như fibrinogen, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF Alpha)….Một số nhà khoa học lại cho rằng có nhiều nguyên nhân gây ra HCCH trong đó

có tăng acid uric do chế độ ăn uống nhiều fructose

Cuối cùng cũng đã có sự thống nhất giữa các nhà khoa học và cho rằngmôi trường thực phẩm hiện nay góp phần vào sự hình thành và phát triển củaHCCH Chế độ ăn uống của chúng ta chưa phù hợp Tăng cân có liên quanvới HCCH chứ không phải là béo phì toàn bộ, các thành phần cốt lõi lâm sàngcủa hội chứng là béo nội tạng (tức là chất béo trong các cơ quan không đượcthiết kế cho việc dự trữ chất béo) trong khi các bất thường chuyển hóa chính

là sự đề kháng insulin Việc cung cấp năng lượng cho các hoạt động của cơthể được tạo ra từ quá trình oxy hóa các chất thông qua chế độ ăn uống bao

gồm carbohydrat, lipid, protein tại ty lạp thể của tế bào và các sản phẩm dưthừa được tạo ra từ quá trình đó có mối liên quan đến rối loạn chức năng của

ty lạp thể và đề kháng insulin

1.2.3.1 Kháng insulin

Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đếncác tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin làhormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chấtchính là glucose, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây lên các rối loạntrong chuyển hóa carbonhydrat “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào,

cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạtđược đáp ứng sinh học bình thường” [34]

Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trênmàng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống nhưreceptor cho các yếu tố tăng trưởng Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợpcủa 2 tiểu đơn vị Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúngđược truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyềntin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có ái lực vớireceptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1,chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1

sẽ không có ý nghĩa [89]

Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tínhiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loạiprotein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin.Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ởreceptor được thực hiện [97], [118] Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào

tế bào: [89], [99], [118]

+ Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB

+ Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP

Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của chất truyền tin, các proteintín hiệu chính Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu của insulindẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích Tùy thuộc vào khiếm khuyếttín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫnđến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [57],[105].

Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tếbào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màngplasma trên bề mặt [78], [89] Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ởcác loại tế bào khác nhau [86] GLUT-4 là chất vận chuyển glucose thông quainsulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …) GLUT-1 gặpnhiều ở tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu ởđường tiêu hóa Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyếtgây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyểnglucose GLUT-4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin

Hình 1.1 Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin

* Nguồn: Diabetes in cardiovascular Disease 2013[77]

1.2.3.2 Yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá

Hội chứng chuyển hóa là tập hợp một số yếu tố nguy cơ gây nên cácbệnh lý tim mạch và chuyển hóa, chúng liên quan đến tuổi, giới, chủng tộc,stress, thừa cân béo phì, hoạt động thể lực

Kháng Insulin Bình thường

Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/

PKB

Recetor

tiếp nhận insulin

Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/

PKB

Thiếu hụt hệ thống vận chuyển

Kích hoạt hệ thống vận chuyển

Protein vận chuyển GLUT4 Protein vận

chuyển GLUT4

* Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc HCCH tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng nhanh ở

lứa tuổi trung niên Nghiên cứu NHANES III, 1988 đến 1994 khi đánh giá

8814 người trưởng thành ở Mỹ cho thấy: tỷ lệ mắc HCCH theo tiêu chuẩn ATPIII - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng lên 43,5% ở lứa tuổi 60 đến 69,

và 42% ở lứa tuổi trên 70), tỷ lệ chung là 22% [67]

Béo trung tâm thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, HCCH cũng gặp ở namnhiều hơn Nhiều tác giả cho rằng béo trung tâm là một yếu tố quan trọng cấuthành HCCH Wilson P.W.F và cộng sự năm 2005 khi nghiên cứu HCCHtheo tiêu chuẩn ATP III ở 3323 người có tuổi từ 22 đến 81 không mắc bệnhtim mạch và ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH là26.8% đối với nam và 16,6% đối với nữ ở [126] Theo thống kê của Chươngtrình giáo dục về Cholesterol quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắcHCCH ở người trên 50 tuổi khoảng 44%, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [44] Người

ta thấy tỷ lệ HCCH tăng theo tuổi ở hầu hết các quẩn thể trên thế giới

* Chủng tộc: Yếu tố chủng tộc cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của

HCCH, vì thế trong mọi khuyến cáo người ta đều khuyên người thầy thuốcthực hành phải dựa vào các chỉ số nhân trắc và sinh học của dân tộc mình khichẩn đoán và đánh giá các bệnh về chuyển hóa Đã có nhiều nghiên cứu ghinhận tỷ lệ HCCH có sự khác nhau giữa các chủng tộc, mầu da Năm 2009Ervin R.B đã báo cáo nghiên cứu 3423 đối tượng trên 20 tuổi ở Mỹ có sửdụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo NCEP ATPIII cho kết quả tỷ HCCH34% trong quần thể nghiên cứu, nam giới da trắng Tây Ban Nha có tỷ lệ mắcHCCH cao gấp 2 lần nam giới da đen, phụ nữ da đen thuộc Mỹ, Mexico vàphụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc HCCH cao gấp 1,5lần người phụ nữ da trắng [62]

* Stress: Nghiên cứu gần đây cho thấy căng thẳng kéo dài trong cuộc

sống có thể góp phần vào xuất hiện HCCH bằng cách phá vỡ sự cân bằng nội

tiết tố của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA-axis) [69] Một rối loạnchức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng cortisol gâytăng glucose máu và insulin, cuối cùng thúc đẩy béo phì nội tạng, đề khánginsulin, rối loạn lipid máu và THA, có tác dụng trực tiếp trên xương, gây raloãng xương [120] Rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượngthận có thể giải thích bàng các dấu hiệu dự báo nguy cơ béo phì trung tâm,bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ týp 2 và đột qụy [110] Căng thẳng tâm lý cũngliên quan đến bệnh tim [50].

* Thừa cân và béo phì: Thừa cân và béo phì đang là một thách thức lớn

đối với công tác phòng chống các bệnh không lây mạn tính trên toàn Thế giới

Ở một số nước đang phát triển là gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội, trởthành những vấn đề lâu dài, khó can thiệp của chuyên ngành dinh dưỡng

Năm 2005, Kelly T., Yang W và cộng sự ước tính trên Thế giới hiện

có 951 triệu người thừ cân và 396 triệu người béo phì Dự đoán đến năm 2030trên thế giới có 1,35 tỷ người thừ cân và 573 triệu người béo phì, xu thế sẽtăng cao hơn nữa nếu không được can thiệp và dự tính là 2,16 tỷ người thừcân và 1,12 tỷ người mắc béo phì [90] Béo phì trung tâm là một đặc điểmquan trọng của HCCH, phản ánh một cách trung thực và có mối quan hệ chặtchẽ giữa chu vi vòng eo và tình trạng béo phì Ở những bệnh nhân cân nặngbình thường cũng có thể xuất hiện đề kháng insulin và HCCH

* Lối sống và hoạt động thể lực: Hoạt động thể chất là một yếu tố dự báo

của bệnh tim mạch và tử vong có liên quan Nhiều thành phần của HCCH liênquan đến một lối sống ít vận động, bao gồm tăng các mô mỡ (chủ yếu là vùngtrung tâm); giảm HDL cholesterol; tăng triglyceride, huyết áp, và glucose trongnhững người dễ bị biến đổi di truyền Đối với những bệnh nhân hoạt động tĩnhtại trên 4 giờ mỗi ngày (xem truyền hình, sử dụng máy tính ) thì tỷ lệ mắcHCCH cao gấp 2 lần người bình thường

* Yếu tố gen: Năm 2001, Poulsen P., Kyvik K.O và cộng sự nghiên cứu

303 cặp song sinh nam và nữ cho thấy yếu tố di truyền có liên quan tới sự tăngglucose máu, BMI, HDL cholesteron, THA tâm thu và tỷ lệ eo hông, insulin lúcđói, triglycerit, THA tâm trương Nghiên cứu này đã đưa ra khái niệm về đa yếu

tố trong hội chứng chuyển hóa liên quan tới di truyền và môi trường [106] Năm

1998 WHO đưa ra khái niệm thống nhất về HCCH và người ta thấy gen tiếtkiệm đảm bảo dự trữ năng lượng trong thời gian nhịn đói và liên quan tới kiểuhình của HCCH, các biến thể phổ biến ở một số kiểu gen ảnh hưởng tớichuyển hóa lipid, chuyển hóa đường cùng với mội trường làm gia tăng tỷ lệmắc HCCH Lão hóa, chế độ ăn uống (tiêu thụ nước giải khát đặc biệt nướcngọt), thói quen ít vận đông hoặc hoạt động thể chất thấp, nhiễm khuẩn mạntính, rối loạn tâm thần/tâm thần sử dụng thuốc, và sử dụng rượu quá mức

1.2.4 Ảnh hưởng và các biện pháp can thiệp đối với của hội chứng chuyển hóa

HCCH hay gặp ở những bệnh nhân có có bệnh lý tim mạch và các bệnhrối loạn chuyển hóa đặc biệt:

1.2.4.1 Bệnh đái tháo đường týp 2

Tỷ lệ người bệnh mắc HCCH cao gấp 5 lần bệnh ĐTĐ týp 2 BệnhĐTĐ týp 2 được coi là hậu quả hay biến chứng của HCCH Ở những người bịRLDNG hoặc TGMLĐ, thì sự hiện diện của HCCH làm tăng gấp 2 lần nguy

cơ phát triển bệnh ĐTĐ týp2 Có khả năng TĐTĐ và HCCH biểu thị các rốiloạn tương tự, bao gồm các dấu hiệu sinh học khác nhau Sự hiện diện củaHCCH hóa liên quan đến một tỷ lệ cao hơn của bệnh tim mạch so với nhữngbằng chứng được tìm thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay rối loạn khác

mà không có HCCH [70] Sự đề kháng insulin được coi là một yếu tố nguy cơphát triển HCCH [108] Một số nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh vai trò củaadiponectin được tiết ra từ mô mỡ có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của

HCCH, ĐTĐ týp 2 và xơ vữa mạch máu [54] HCCH là yếu tố dự báo môhình bệnh ĐTĐ týp 2 hoặc bệnh tim mạch [115].

1.2.4.2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạngkháng insulin – HCCH – bệnh lý tim mạch Nghiên cứu Botnia tiến hành trên4.483 người, lứa tuổi 35-70 (sống ở Phần Lan và Thụy Sỹ), được xác định là

có HCCH theo tiêu chuẩn của WHO, cho thấy tỷ lệ HCCH ở nũ có glucosemáu bình thường là 10%, nam 15%, ở những đối tượng có RLDNG, rối loạnglucose máu lúc đói nữ 42%, nam 64%, ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐtýp 2 ở nữ 78% nam 84%, nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do bệnh timmạch tăng cao ở nhóm có HCCH [84]

Nghiên cứu Kuopio Ischmic Heart Disease Risk Factor Study tiến hành

ở 1209 nam giới Phần Lan không mắc bệnh ĐTĐ hoặc bệnh tim mạch tại thờiđiểm nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình: 11,6 năm Kết quả chothấy: tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tất cả các nguyên nhân tăng cao ởnam giới mắc HCCH, ngay cả những người không có bệnh tim mạch và ĐTĐ[93] Trong HCCH, đặc biệt là ở người ĐTĐ týp 2 kèm bệnh lý tim mạch, tìnhtrạng tăng insulin máu và kháng insulin luôn có vai trò trung tâm trong sinhbệnh học bệnh tim mạch Nghiên cứu tiến cứu Pari ở 6903 nam giới lứa tuổi từ43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin máu lúc đói có tiên lượng liên quan rấtchặt chẽ với nguyên nhân tử vong do bệnh mạch vành Cũng trong nghiên cứunày, người ta còn thấy tăng insulin máu lúc đói còn là một yếu tố nguy cơ độclập với các nguyên nhân tử vong khác [66]

Ước tính tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân có bệnh mạch vành là 50%, với tỷ lệ37% ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sớm (45 tuổi), đặc biệt là ở phụ

nữ Sự thay đổi lối sống (ví dụ: Dinh dưỡng, hoạt động thể chất, giảm trọnglượng và một số trường hợp sử dụng thuốc) giúp cải thiện chức năng tim ở

những bệnh nhân mắc HCCH Tác giả nhấn mạnh sự can thiệp vào bất kỳ yếu

tố nguy cơ nào của HCCH cũng đều mang lại lợi ích cho bệnh nhân

1.2.4.3 Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHghoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [10] Hội nghị chuyên đề vềTHA lần thứ XIV (5/ 1992) tại Madrid đã xác định cơ chế làm THA củakháng insulin gồm: insulin làm tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận,insulin làm tăng cathecholamin (tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm),insulin làm thay đổi vận chuyển ion qua màng, có thể gây rối loạn tiết oxidenitric bởi tế bào nội mạch máu Huyết áp theo tiêu chuẩn 130 /85 mmHgtrong định nghĩa HCCH của NCEP ATP III là thuộc “Tiền THA” của JNCVII 2003 Tuy nhiên, chúng ta biết rằng tiền THA thường có nguy cơ tiếntriển thành THA Những người có huyết áp từ 130/80 đến 139 /89mmHg cónguy cơ tiến triển THA gấp hai lần người huyết áp thấp hơn Mối liên quangiữa huyết áp và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với cácyếu tố nguy cơ khác Đối với người 40 - 70 tuổi khi gia tăng 20mmHg HATThay 10mmHg HATTr làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch (trong giới hạn HA

từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg)

1.2.4.4 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipodystrophic nói chung có liên quan với HCCH Cả hailoại rối loạn lipid di truyền (ví dụ: Rối loạn lipid bẩm sinh Berardinelli-Seip, Rối loạn lipid Dunnigan) và mắc phải (ví dụ: Rối loạn lipid liên quanđến HIV trong bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirushoạt tính cao) hình thức rối loạn lipid có thể làm gia tăng sự nghiêm trọngcủa đề kháng insulin và rất nhiều thành phần khác của HCCH

RLLP gắn liền với bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành.Điều hòa các RLLP máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh tim

mạch ở người có HCCH và ĐTĐ [9] Gần đây các phân tích đều gợi ý tăngtriglycerit máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập Tăng triglyceritmáu thường được thấy trong HCCH và có nhiều bệnh căn tiềm tàng gâytăng triglycerit máu như béo phì, ĐTĐ, suy thận, RLLP máu do di truyền

và sử dụng estrogen, corticoid hoặc các thuốc chẹn beta đường uống [37].Nồng độ HDL-C thấp là một trong những tiêu chí của HCCH và cũng làmột yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành độc lập, yếu tố này được xác địnhnhư một yếu tố nguy cơ cholesterol không phải LDL-C và nó như mộtthành phần của thang điểm Framingham Các bệnh căn gây HDL-C thấpchủ yếu là ít vận động, béo phì, kháng insulin, ĐTĐ, tăng triglycerit, hútthuốc lá, chế độ ăn chứa nhiều carbohydrat cao (> 60% lượng calo) vàdung một số thuốc như chẹn beta giao cảm, các steroid đồng hóa,progestin Do can thiệp điều trị các đối tượng có HDL-C thấp kém hiệu quảnên ATPIII xác định LDL-C là mục tiêu điều trị cấp 1 đối với những bệnhnhân có nồng độ LDL-C thấp Nồng độ HDL-C thấp thường xẩy ra trongbệnh cảnh của tăng triglycerit và HCCH Xử trí tình trạng này giúp cảithiện nồng độ HDL-C Tập aerobic, làm giảm cân, bỏ thuốc lá, điều trị thaythế estrogen trong giai đoạn mãn kinh … giúp cải thiện tình trạng HDL-Cthấp từ đó làm giảm tỷ lệ mắc HCCH [37]

1.2.4.5 Bệnh tâm thần phân liệt và các bệnh tâm thần khác

Năm 2009, John A.P., Koloth R và cộng sự (2009) nghiên cứu hộichứng chuyển hóa ở những người Úc mắc bệnh tâm thần Nghiên cứu 219bệnh nhân tuổi 18 đến 65 tuổi với chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt, rối loạncảm xúc hoặc lưỡng cực trong đó 203 bệnh nhân được thu nhận đầy đủ thôngtin cho nghiên cứu Kết quả cho thấy 54% mắc HCCH, ở nhóm rối loạn cảmxúc hoặc rối loạn lưỡng cực là 67%, tâm thần phân liệt là 51% Có thể nguyênnhân là do lối sống ít vận động thói quen ăn uống hay tác dụng phụ do thuốc

chống loạn thần Bên cạnh đó nhận thấy 32% và 51% các cá nhân tâm thầnphân liệt đáp ứng các tiêu chí cho HCCH; tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ so với namgiới [85].

1.2.4.6 Điều trị hội chứng chuyển hoá

Có nhiều biện pháp khác nhau để ngăn chặn sự phát triển của HCCH,bao gồm tăng hoạt động thể chất (chẳng hạn như đi bộ 30 phút mỗi ngày), chế

độ ăn giảm calo [94] Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị tốt của thay đổi lốisống ở những bệnh nhân có HCCH [63] Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lạicho biết các biện pháp này chỉ mang lại lợi ích cho một số ít bệnh nhân cóHCCH chủ yếu là những trường hợp do chưa phù hợp về lối sống và chế độ ăn

Năm 2007, Elwood P.C và cộng sự (2007) nghiên cứu 2375 đối tượng

có độ tuổi từ 45-59 tuổi không mắc bệnh ĐTĐ được theo dõi trong 20 năm vàthấy 15 % mắc HCCH và tỷ lệ bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, tử vong do timmạch, mắc bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt ở nhóm đối tượng này [60] Một sốnghiên cứu cho thấy việc đầu tiên là phải thay đổi lối sống (ví dụ, hướng dẫnchế độ ăn uống và hoạt động thể chất) Tuy nhiên, nếu trong 3-6 tháng nỗ lực

mà các yếu tố nguy cơ không được khắc phục đầy đủ thì việc điều trị bằngthuốc được đưa ra Nói chung, viêc can thiệp HCCH sẽ được cá thể hóa trêntừng cá nhân Thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển có thể được sử dụng đểđiều trị THA Thuốc điều trị lipid máu có thể được sử dụng để làm giảm nồng

độ cholesterol LDL và chất béo trung tính, nếu nồng độ tăng hoặc HDLcholesteron thấp Sử dụng các thuốc làm giảm đề kháng insulin, nhưmetformin và thiazolidinedione đang gây tranh cãi; điều trị này không đượcchấp thuận của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Thuốc giảmcân có thể được sử dụng Béo phì được công nhận là thủ phạm đằng sau củarất nhiều các bệnh khác, giảm cân và thay đổi lối sống trong chế độ ăn uống,hoạt động thể chất, nhu cầu các loại thuốc khác có thể làm giảm tỷ lệ béo phìdẫn đến giảm các bệnh lý khác liên quan

Năm 2003, một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho một nhóm đối tượng baogồm người da đen và da trắng được xác định là ít vận động và không mắcbệnh mạn tính, chấn thương, được tập thể dục trong 20 tuần dưới sự giám sátchặt chẽ Kết quả cho thấy: Tỷ lệ HCCH giảm từ 16,9% xuống còn 11,7% vàtrong số những đối tượng giảm mắc HCCH thì tỷ lệ giảm triglicerid 43%,tăng HLD cholesteron 16%, giảm huyết áp 38%, giảm glucose máu lúc đói là9%, giảm vòng eo là 28% và không có sự khác biệt về giới tính và màu da[88] Từ đó người ta cho rằng luyện tập là chiến lược hữu ích làm giảm tỷ lệHCCH và góp phần dự phòng các bệnh mạn tính không lây Đã có nhiềunghiên cứu đưa ra việc hạn chế lượng carbonhydrate sẽ làm giảm các triệuchứng phổ biến của HCCH hơn so với việc hạn chế lượng chất béo trong cácbữa ăn Sự kết hợp điều trị simvastatin / sitagliptin đã được giới thiệu vào năm

2011 và việc sử dụng các thuốc này làm giảm nồng độ LDL cholesterol và tăngnồng độ insulin Statin liều cao, giảm nguy cơ tim mạch, có ý nghĩa hơn ở bệnhĐTĐ, đặc biệt là ở người có HCCH Các cơ chế sinh học chưa được hiểu rõràng Tuy nhiên, theo các nghiên cứu về dược động học của statin có thể giảithích đó sự ức chế cạnh tranh vận chuyển glucose qua chất mang hòa tan của tếbào (SLC) thông qua chất vận chuyển (đặc biệt SLCO1B1)

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỀN ĐÁITHÁO ĐƯỜNG

Glucose máu tăng là một tiêu chí xác định HCCH Các tiêu chí khácnhư béo bụng, THA, tăng triglycerit, giảm HDL-C, khi có bất kỳ 3 trong 5tiêu chí trên thì chẩn đoán HCCH Hầu hết các đối tượng có HCCH đều cótiêu chí béo bụng Acid béo và một loại adipokine được sản sinh ra từ các mô

mỡ dư thừa là các yếu tố nguy cơ chuyển hóa, nó được hình thành trước cảbệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch [59] Biểu hiện HCCH ở những người béo phìhầu hết đều có sự nhậy cảm chuyển hóa kèm theo đó là các yếu tố như gen,

hoạt động thể lực và thuốc Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng kháng insulin làkhâu trung gian hình thành các yếu tố nguy cơ của HCCH Kháng insulin xuấthiện trước khi có rối loạn glucose máu, do đó HCCH cũng như TĐTĐ là mộttình trạng kháng insulin Chính vì vậy không có gì ngạc nhiên khi tỷ lệ TĐTĐ

và HCCH khó phân định và chồng chéo nhau ví dụ: trong quần thể không bịĐTĐ ở đối tượng trên 50 tuổi có những cá thể mang HCCH và rối loạnglucose máu lúc đói, có những cá thể chỉ mắc rối loạn glucose máu lúc đói[43] Trong thực tế hội chứng chuyển hóa có thể coi là tình trạng TĐTĐ Tỷ

lệ nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở người có HCCH cao gấp 5 lần người không cóHCCH [73] Đây có thể là nguy cơ do RLĐM lúc đói hoặc RLDNG gây nên.Năm 2007 Lorenzo C và cộng sự phân tích dữ liệu của 2559 đối tượng từ 25-

64 tuổi và theo dõi trong 7,4 năm ghi nhận những người mang HCCH cónguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn những người có rối loạn glucosemáu đơn độc [98] Tuy nhiên, khi TĐTĐ phối hợp cùng HCCH thì nguy cơmắc bệnh còn cao hơn nữa và HCCH cũng được coi là một yếu tố dự báobệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện trong tương lai

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỀNĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH ở cácquần thể dân cư khác nhau Theo tiêu chuẩn của NCEP thì HCCH được ướctính chiếm trên 20% người trưởng thành ở Mỹ, trong đó tỷ lệ này ở độ tuổitrên 50 tuổi là 44% [67] Theo tiêu chuẩn của WHO, tại châu Âu có tới 7%– 36% nam giới và 5% - 22% nữ giới ở độ tuổi 40 – 55 tuổi mắc HCCH

Năm 2009, Tổ chức y tế Hoa Kỳ đã công bố nghiên cứu tại Mỹ năm2003-2006 ở 3.423 đối tượng 18 đến 69 tuổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán NCEPATP-III tỷ lệ mắc HCCH khoảng 34% và tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi, tăngtheo chỉ số BMI và khác nhau giữa nam và nữ [62]

Nghiên cứu tại Hồng Kông đã xác định tỷ lệ HCCH ở các đối tượngtrong độ tuổi lao động theo 3 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, NCEP vàEGIR Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH dao động từ 6,1 đến 13,4% tùy theotiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và có sự khác biệt giữanam và nữ Ở các nhóm tuổi dưới 50, HCCH gặp ở nam nhiều hơn nữ nhưng

từ lứa tuổi 50 trở đi thì nữ lại gặp nhiều hơn nam [80] Một nghiên cứu khác ởHồng Kông cho biết tỷ lệ mắc tăng từ 3,1% ở lứa tuổi 25-29 đến 41% ở tuổitrên 70, còn tỷ lệ mắc chung trong nghiên cứu này sau khi đã điều chỉnh tiêuchuẩn béo phì đối với người Châu Á là 21,2%

Nghiên cứu trên dân cư thành thị ở Ấn Độ sử dụng tiêu chuẩn củaNCEP thì tỷ lệ HCCH là 31,6%, trong đó HDL-C thấp chiếm tỷ lệ cao nhất,thấp nhất là yếu tố rối loạn glucose máu khi đói (26,7%) [76] Nghiên cứu cắtngang ở Venezuela đánh giá 3108 đối tượng tuổi từ 20 trở lên cho biết tỷ lệmắc HCCH theo NCEP ATP III là 31,2% trong đó tỷ lệ nam cao hơn nữ Tỷ

lệ mắc tăng lên theo tuổi cùng với mức độ béo phì Tỷ lệ thấp hơn ở đàn ông

da đỏ (17%) so với đàn ông da đen (27,2%), da trắng (33,3%) nhưng không

có sự khác biệt ở nữ với các mầu da khác nhau Các yếu tố gặp với tỷ lệ caobao gồm HDL-C(65,3%), béo bụng (42,9%) và THA (38,1%) Cách sốngkhông lành mạnh cũng làm tăng nguy cơ của hội chứng này [65]

Ở Đông Nam Á, theo Metg S JB., mặt dù chỉ số BMI thường thấp hơn

ở phương tây nhưng tần suất xuất hiện của HCCH cũng đang tăng đáng kể.Một nghiên cứu đa quốc gia tại Singapore, Trung Quốc, Malaysia và Ấn độ,điều tra ở 4.723 đối tượng có độ tuổi từ 18 -69, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoántheo NCEP ATP-III cho thấy nếu áp dụng tiêu chuẩn vòng eo thì tỷ lệ HCCHhóa và các đối tượng có yếu tố nguy cơ sẽ thấp và khi giảm chỉ số vòng eoxuống thì tỷ lệ này sẽ tăng từ 12,2% lên 17,9% và tương đương với cộng đồngdân cư phương tây

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Le N.T.D.S và cộng sự năm 2000 đã chothấy tỷ lệ HCCH ở thành phố Hồ Chí Minh là 12% [95] Kết quả nghiên cứucủa Trần Văn Huy cho biết tỷ lệ mắc HCCH ở người trưởng thành tại KhánhHòa là 15,7% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III, trong đó độ tuổi trên 54 có tỷ lệcao nhất (21,5%), nam gặp nhiều hơn nữ và yếu tố HDL-C thấp gặp nhiềunhất (37%) Nghiên cứu HCCH (theo NCEP-ATP III) ở cán bộ, công chức cơquan tỉnh Hà Nam của Trần Thị Phượng và Hoàng Trung Vinh đã cho thấy tỷ

lệ chung HCCH là 28,3%, trong đó 66,33% trường hợp với 3 chỉ tiêu, 26,63%với 4 chỉ tiêu và 7,04% với 5 chỉ tiêu Năm 2012 Tang K.H và cộng sự báocáo kết quả nghiên cứu HCCH ở 693 đối tượng học sinh trung học tại Thànhphố Hồ Chí Minh theo 5 tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH ghi nhận tỷ lệ HCCH từ3,9% đến 12,5% tùy theo tiêu chuẩn áp dụng [117]

Như vậy, sự gia tăng tỷ lệ bệnh THA, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnhmạch vành, béo phì, ĐTĐ týp 2 đang là những thách thức lớn đối với kinh tế

và xã hội Nghiên cứu về HCCH ở Việt Nam vẫn chưa nhiều, nhất là nghiêncứu về HCCH ở nhóm người TĐTĐ Đây là cơ sở để đề ra các biện pháp canthiệp dự phòng làm giảm không những người mắc HCCH mà cả người mắcbệnh ĐTĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng TĐTĐ được sàng lọc từ dự án D-START đáp ứng đầy đủ cáctiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thu nhận vào nghiên cứucủa chúng tôi

Đối tượng nghiên cứu: 568 đối tượng TĐTĐ được sàng lọc tại Thànhphố Tam Điệp và Thành phố Ninh Bình

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đáp ứng mục tiêu 1

+ Có biểu hiện TĐTĐ bao gồm 1 trong 3 tình huống sau:

- Tăng glucose máu lúc đói (≥ 5,6mmol/l)

- Rối loạn dung nạp glucose (7,8 – 11,0 mmol/l)

- Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên

+ Tuổi ≥ 30, bao gồm cả 2 giới

+ Sống, học tập, công tác, có hộ khẩu đăng ký thường trú tại 2 Thànhphố Tam Điệp và Ninh Bình

+ Có thể có các bệnh mạn tính đã được xác định từ trước

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Có đầy đủ các thông tin cần thiết đáp ứng cho nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đáp ứng mục tiêu 2:

+ Đối tượng TĐTĐ tham gia vào mục tiêu 1

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu can thiệp

+ Thực hiện đầy đủ các yêu cầu của nghiên cứu can thiệp

+ Thời gian tham gia nghiên cứu can thiệp ≥ 2 năm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng đáp ứng mục tiêu 1:

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng đáp ứng mục tiêu 2:

+ Các bệnh nhân trong quá trình thiệp xuất hiện các biến chứng nặng hoặcbệnh kết hợp nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não, bệnh ác tính

+ Tự ý sử dụng các thuốc có nguồn gốc đông hoặc tây y để điều trị rốiloạn chuyển hóa lipid, dư cân, béo phì …

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

+Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp tại cộngđồng so sánh trước sau không có nhóm đối chứng

+ Thời gian nghiên cứu:

Mục tiêu 1: Được thực hiện năm 2011 đến 2012

Mục tiêu 2: Được thực hiện từ năm 2012 đến 2014

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Đối với mục tiêu 1:

+ Số lượng đối tượng được tính dựa trên phương pháp tính cỡ mẫunghiên cứu mô tả cắt ngang:

- n là cỡ mẫu.

- Z1-  /2 là giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy xác định

- p là tỷ lệ ước đoán HCCH ở người TĐTĐ ước đoán là 30 % [51]

- d là độ chính xác tuyệt đối

- Độ tin cậy 95%; độ chính xác tuyệt đối d= 0,05

- EF: Để hạn chế sai số lựa chọn hiệu lực thiết kế là 1,5

Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu: 484 đối tượng, thực tế số lượng đốitượng thu thập được là 568

* Đối với mục tiêu 2: Sử dụng phương pháp can thiệp tại công đồng sosánh trước và sau không có nhóm chứng với toàn bộ đối tượng nghiên cứuđược sàng lọc ở mục tiêu 1 (phương pháp chọn mẫu toàn bộ) Sau 2 năm canthiệp chúng tôi còn lại 556 đối tượng và so sánh với chính những đối tượngnày khi thu nhận ban đầu vào nghiên cứu để đánh giá sự thay đổi các chỉ sốnghiên cứu và hiệu quả của biện pháp can thiệp

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Các đối tượng chẩn đoán TĐTĐ theo dự án D-STARD đáp ứng các tiêuchuẩn lựa chọn và loại trừ theo mục tiêu 1 được thực hiện các nội dung sau:

* Khai thác bệnh sử, các bệnh mạn tính đã được xác định

* Khai thác một số yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hóa

2.2.2.1 Phỏng vấn

+ Tất cả các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn theo mẫu điều tra

có sẵn, thống nhất, việc phỏng vấn được thực hiện bởi các điều tra viên đãđược đào tạo, tập huấn trước khi triển khai

+ Thông tin về nhân khẩu học: Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp,

+ Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến bệnh không lây nhiễm(ĐTĐ, THA, RLLP, Gout )

+ Các yếu tố liên quan đến lối sống: Chế độ ăn, uống rượu, hút thuốc

lá, thói quen ăn uống, hoạt động thể lực…

- Người ăn ít rau: là người chỉ ăn rau 1 đến 2 lần trong 1 tuần tiêu biểu

- Người có thói quen uống rượu: là người thường xuyên uống rượumỗi ngày ít nhất 50 ml

- Người có thói quen hút thuốc lá: là người hiện đang hút thuốc lá vàhút thuốc lá hàng ngày

- Hoạt động thể lực trong công việc mức độ nặng: là người phải làmcác công việc đòi hỏi hoạt động thể lực mức độ nặng nhọc; là người làm nghềnhư bốc vác, đào đất, xây dựng và các công việc này kéo dài liên tục ít nhất

10 phút mỗi lần

- Hoạt động thể lực trong công việc mức độ trung bình: là người làmnghề cần phải hoạt động thể lực mức độ trung bình như các công việc liênquan đến đi bộ nhanh, đạp xe đạp, mang vác vật nhẹ và các công việc này kéodài liên tục ít nhất 10 phút mỗi lần

- Các hoạt động thể lực khi đi lại: là người thường xuyên đạp xe hoặc

đi bộ khi đi lại, đi làm hàng ngày, mỗi lần đi bộ hoặc đạp xe ít nhất 10 phútliên tục mỗi lần

- Thể dục thể thao nặng: là người thường xuyên tập những môn thểthao cường độ hoạt động thể lực nặng như chạy, nâng tạ và kéo dài ít nhất 10phút liên tục mỗi lần

- Thể dục thể thao trung bình: là người có thói quen thể dục, thể thaohoạt động thể lực mức độ trung bình như đi bộ nhanh, đạp xe đạp, bơi lội, vàkéo dài ít nhất 1- phút liên tục mỗi lần

+ Các thông tin về luyện tập và điều trị bệnh

2.2.2.2 Xác định các chỉ số nhân trắc và khám lâm sàng

* Đo chiều cao:

+ Thước dây đo (dài 3m, chia vạch đến mm và có thể cố định được).+ Thước thăng bằng

+ Đặt hình vẽ bàn chân lên sao cho thước dây ở giữa 2 chân

+ Yêu cầu đối tượng cởi bỏ giầy, dép, quần áo nặng

+ Hướng dẫn đối tượng đứng đúng tư thế: Đầu để thẳng, xương chẩmchạm vào tường, không nghiêng sang bên, không cúi xuống hoặc ngửa ra sau.Chú ý không để tóc búi hoặc buộc tóc quá chỏm đầu Hai xương bả vai chạmtường, hai tay để xuôi, mông chạm tường, đầu gối thẳng, hai bàn chân khépkín vào nhau, hai gót chân đặt sát tường Trục của cơ thể theo phương thẳngđứng trùng với trục của thước dây

+ Đặt thước thăng bằng chính giữa chỏm đầu đối tượng, điều chỉnh chothước đúng ở vị trí nằm ngang, đọc chiều cao tại chỗ giao nhau giữa mép dướicủa thước thăng bằng và thước dây

Số đo chiều cao lấy chính xác đến 1/10 cm

+ Yêu cầu đối tượng cởi bỏ giầy dép, quần áo nặng và các vật có trọnglượng trên người.

+ Đứng nhẹ nhàng lên cân hai chân đặt theo hình chữ V, mũi bàn chânhướng về phía mặt số, không che lấp mặt số, đối tượng đứng im bình thườngtrên cân, không nhún Khi kim đồng hồ ổn định không còn dao động thì đọckết quả Khi đọc kết quả mắt phải nhìn vuông góc với mặt số, không đượcnhìn nghiêng

+ Cân nặng lấy chính xác đến 1/10 kg

+ Trước mỗi lần cân phải đảm bảo kim đang ở đúng vị trí số 0

Tính chỉ số BMI: Chỉ số BMI được tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/(Chiều cao)2 (m)

* Cách đo vòng bụng (eo), vòng mông (hông):

+ Dụng cụ: Thước dây nhựa có vạch chia đến mm

+ Vị trí đo: Trên mào chậu (điểm giữa của bờ dưới xương sườn và màochậu) hai bên đối với đo VB, ngang mấu chuyển lớn của xương đùi hai bênđối với đo VM

- Đo VB lần 1: Bệnh nhân thở bình thường, đặt thước dây sát trên màochậu thường ở đây tương ứng với rốn hoặc thấp hơn rốn 1 ít, thước dây tạothành một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể, đọc số đo đến mm

- Đo VM lần 1: Tiếp sau đo VB, dùng thước dây đo ngang qua vị trí haimấu chuyển lớn của xương đùi hai bên đảm bảo rằng thước đo ở vị trí nằmngang, đọc số đo đến mm [1]

- Sau đó đo lặp lại VB và VM lần 2

Đo vòng bụng, mông theo thứ tự:

VB lần 1  VM lần 1  VB lần 2  VM lần 2

Số đo của VB và VM là trung bình cộng của 2 số đo lần 1 và lần 2

- Đo huyết áp cánh tay lần 1: Dùng huyết áp kế thuỷ ngân.

Đối tượng nằm ngửa, nới rộng quần áo, nằm im không cử động,không nói chuyện, cách tay trái (hoặc phải) dang ra một góc khoảng 750 vớithân mình sao cho đoạn cánh tay nằm ngang với tim (trên thực tế có thể đo tưthế ngồi)

Dùng bao hơi huyết áp cỡ trung bình 12 x 36 (cm) quấn vừa chặtvào đoạn 2/3 dưới xương cánh tay cách nếp gấp khuỷu 3cm, đặt loa tai nghe ởdưới của băng huyết áp tại nếp khuỷu nơi có mạch đập (mặt trước khuỷu tay),mắc ống nghe vào tai

Khoá van xả và bơm hơi đến khi không còn bắt được mạch quay,không nghe thấy tiếng mạch đập, bơm thêm 20 mmHg thì ngừng bơm hơi

Mở khoá van hơi từ từ sao cho cột thuỷ ngân chỉ áp lực hạxuống dần với tốc độ 2mm/giây, tiếp tục nghe khi nghe thấy tiếng mạchđầu tiên, cột thuỷ ngân chỉ ở vị trí nào thì đó là huyết áp tối đa (lấy chínhxác đến 2/10 mm), tiếp tục xả van hơi và nghe đến khi không còn nghethấy mạch đập, ranh giới giữa mạch đập thay đổi và không còn nghe thấymạch nữa là huyết áp tối thiểu

+ Đếm mạch và đo huyết áp lại lần 2

Như vậy việc lấy mạch và huyết áp cũng tuân theo quy luật sau:

Đếm mạch quay lần 1Đo HA lần 1Đếm mạch quay lần 2Đo HA lần 2Mạch và huyết áp thu được là trung bình cộng giữa 2 lần đo