Bài Giảng Liệu Pháp Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Ổ Bụng

• Đi u tr NKOB trong nh ng năm g n đây c i thi n nhi u do s ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ững năm gần đây

BS CKII Đoàn Ti n M ến Mỹ ỹ

Tr ng khoa Ngo i Gan-M t-T y BV Ch R y ưởng khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV Chợ Rẫy ại Gan-Mật-Tụy BV Chợ Rẫy ật-Tụy BV Chợ Rẫy ụy BV Chợ Rẫy ợ Rẫy ẫy

LI U PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐI U TR NHI M ỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM ỀU TRỊ NHIỄM Ị NHIỄM ỄM

KHU N B NG ẨN Ổ BỤNG Ổ BỤNG ỤNG

M Đ U Ở ĐẦU ẦU

• NKOB  th ng đ ng tiêu hóa, NK các CQ khác trong ủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ổ

b ng.ụng

• Đi u tr NKOB trong nh ng năm g n đây c i thi n nhi u do s ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ững năm gần đây cải thiện nhiều do sự ần đây cải thiện nhiều do sự ải thiện nhiều do sự ện nhiều do sự ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ự

ti n b trong ch n đoán, can thi p đi u tr (can thi p xâm l n ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ện nhiều do sự ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ện nhiều do sự ấn

t i thi u, kháng sinh th h m i) và chăm sóc h tr ối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ ểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ện nhiều do sự ới) và chăm sóc hỗ trợ ỗ trợ ợ

PHÂN LOẠI

• NKOB không B/C  viêm đ ng TH và ko phá v c u trúc gi i ường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ỡ cấu trúc giải ấn ải thiện nhiều do sự

ph u, đi u tr đ n gi n Đi u tr không đúngẫu, điều trị đơn giản Điều trị không đúng ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ơn giản Điều trị không đúng ải thiện nhiều do sự ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự  B/C

• NKOB có B/C: lan r ng vào phúc m c, kéo dài th i gian và tăng ộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ạc, kéo dài thời gian và tăng ờng tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ chi phí đi u tr , t l t vong tăng cao.ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ỉ lệ tử vong tăng cao ện nhiều do sự ử vong tăng cao

Y U T NGUY C ẾU TỐ NGUY CƠ Ố NGUY CƠ Ơ

KH O SÁT VI TRÙNG ẢO SÁT VI TRÙNG

• Ch ng VT th ng trú đ ng tiêu hóa ủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ở đường tiêu hóa ường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ

Thay đổi trong điều trị NTOB

Các nghiên cứu gần đây xác nhận đề kháng kháng sinh

liên quan đến việc lạm dụng các kháng sinh cổ điển

“…Neither third-generation cephalosporins nor quinolones appear suitable for sustained use in hospitals as “workhorse” antibiotic therapy….”

• T n th ng ph c n “collateral damage” t vi c s d ng cephalosporins và quinolones ổ ươn giản Điều trị không đúng ụng ậ ừ việc sử dụng cephalosporins và quinolones ện nhiều do sự ử vong tăng cao ụng.

• Các thu c có th gây h u qu này bao g m: ối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ ểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ ậ ải thiện nhiều do sự ồm:

• Cephalosporins th h 3: có th gây ra ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ện nhiều do sự ểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ.

• Entercocci kháng Vanco ( Vancomycin-resistant enterococci - VRE)

• Ch ng Klebsiella ti t Beta lactamase ph r ng ủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ổ ộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn

• Các ch ngủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ Acinetobacter kháng Beta-lactams

• Clostridium difficile kháng Beta-lactams

• Quinolones : có th gây ra: ểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ.

• T c u vàng kháng Methicillin ( Methicillin-resistant ụng ần đây cải thiện nhiều do sự Staphylococcus aureus

(MRSA)

• Tr c khu n Gram âm kháng Quinolone bao g m ự ẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ồm: Pseudomonas aeruginosa

( Quinolone-resistant gram-negative bacilli, including

Pseudomonas aeruginosa)

Adapted from Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345

Chọn lọc các chủng vi khuẩn gây kháng thuốc

Vi sinh vật kinh điển trong Guideline của SIS/IDSA

Điều trị NTOB

Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2010;50:133-164

(especially, E coli, Klebsiella,

S D NG KS KHÔNG H P LÝ Ử DỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ ỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ ỢP LÝ

 GIA TĂNG S KHÁNG KS Ự KHÁNG KS.

 TĂNG CHI PHÍ ĐI U TR ỀU TRỊ NHIỄM Ị NHIỄM

 TĂNG T L TH T B I & T VONG Ỉ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG ỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM ẤT BẠI & TỬ VONG ẠI & TỬ VONG Ử VONG.

NGUYÊN T C S D NG KS ẮC SỬ DỤNG KS Ử VONG ỤNG

1 N i nhi m khu n ơi nhiễm khuẩn ễm khuẩn ẩn.

2 D đoán VK gây b nh ự đoán VK gây bệnh ệnh.

3 Thông tin ng ười bệnh ệnh i b nh.

4 Thông tin v KS ề KS.

THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH

KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI LỚN TUỔI

Tiểu đường Tương tác thuốc Suy tim

NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG

Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu thích hợp

là chìa khóa mang lại lợi ích điều trị tốt nhất cho người bệnh, đồng thời giảm nguy cơ tạo ra các dòng vi khuẩn

đa kháng thuốc & vi khuẩn sinh ESBL

E COLI NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG ESBL

[+]

SMART VIỆT NAM 2011-2013

KHI KẾT QUẢ CẤY TRẢ LỜI VI KHUẨN

SINH ESBL, CÁC KS NÀO SAU ĐÂY KHÔNG KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG MẶC DÙ CÓ THỂ CÒN NHẠY TRÊN INVITRO

PHÂN T NG NGUY C – ĐI U TR KS THEO KN ẦU Ơ ỀU TRỊ KS THEO KN Ị KS THEO KN

• Không ph i t t c BN nh p vi n đ u nên cho các KS ải thiện nhiều do sự ấn ải thiện nhiều do sự ậ ện nhiều do sự ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự

ph r ng nh t ổ ộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ấn

• Phân t ng nguy c giúp nhà lâm sàng quy t đ nh ch n ần đây cải thiện nhiều do sự ơn giản Điều trị không đúng ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự ọn

KS theo kinh nghi m thích h p khi ch a có k t qu vi ện nhiều do sự ợ ư ến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ải thiện nhiều do sự sinh

đa kháng ;

ESBL và MRSA

Điều trị kháng sinh sớm

KHUY N CÁO ĐI U TR CIAI TRÊN DÂN S CHÂU Á 2014 ẾU TỐ NGUY CƠ ỀU TRỊ KS THEO KN Ị KS THEO KN Ố NGUY CƠ

• Antibiotic management of complicated intra-abdominal infections in adults: The Asian perspective

• Annals of Medicine and Surgery 3 (2014) 85e91

 Đi u quan tr ng khi ch n l a kháng sinh đi u tr theo kinh nghi m ề KS ọng khi chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ọng khi chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ự đoán VK gây bệnh ề KS ị theo kinh nghiệm ệnh trong nhi m khu n b ng là ph i d a vào ễm khuẩn ẩn ổ bụng là phải dựa vào ụng là phải dựa vào ải dựa vào ự đoán VK gây bệnh. d li u đ kháng đ a ữ liệu đề kháng địa ệu đề kháng địa ề kháng địa ịa

ph ương ng

 Trong tr ười bệnh ng h p t l l u hành vk sinh ợp tỷ lệ lưu hành vk sinh ỷ lệ lưu hành vk sinh ệnh ư ESBL > 20% thì

carbapenem u tiên ư s d ng h n Pip/Taz, cefepime, ceftazidime ử dụng hơn Pip/Taz, cefepime, ceftazidime ụng là phải dựa vào ơi nhiễm khuẩn.

ho c Levofloxacin ặc Levofloxacin

GUIDELINES: SIS AND IDSA

Gía trị chẩn đoán ban đầu:

-Hỏi bệnh sử, khám xét lâm sàng

-Tìm nguồn lây nhiễm hay khởi đầu

- Cận lâm sàng hỗ trợ, can thiệp ngoại khoa

Bù dịch- hồi sức:

-Ổn định cân bằng dịch thể, huyết áp

- Cho dịch truyền giữ vein khi có chẩn đoán VPM

Thời điểm điều trị kháng sinh

-Ngay khi có chẩn đoán VPM, nhất là đe dọa shock

- Nên duy trì nồng độ ks đạt nồng đô điều trị trong huyết tương của bn trong suốt đợt

GUIDELINES: SIS AND IDSA

• Yếu tố can thiệp thích hợp

mạch…

không cần thiết trong TH nhiễm trùng mắc phải cộng đồng Dùng

KS theo kinh nghiệm cho VT yếm khí: Metronidazole… Cấy hiếu khí: 1ml Mô hoại tử: 1g Yếm khí 0,5ml, mô hoại tử: 0,5g.

-NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG VỪA-NẶNG

• Dùng kháng sinh kinh nghiệm: nên dùng loại chống lại VK đường ruột hiếu khí (gram-), liên cầu trùng gram(+) đường ruột

• Nhiễm trùng vừa phải: ticarcillin- clavulanate, cefoxitin,

moxifloxacin, ertapenem, tigecyclillin: đơn trị hoặc kết hợp với Metronidazole hay ciprofloxacin

• Ampicillin+sulbactam không nên dùng vì tỉ lệ đề kháng cao với E

coli

• Cefotetan, clindamycin không nên dùng: Bacteroides fragilis

NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGUY CƠ

• E.coli đề kháng Quinolone ngày càng thường gặp hơn nên

khuyến cáo không nên dùng quinolone trừ khi có bằng chứng chúng minh ở vùng dịch tể nào đó > 90% quinolone còn nhạy với E.coli

• Aztreonam + Metronidazole được giới thiệu dùng trong cầu trùng

gram (+)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤMDÙNG ĐI U TR KINH NGHI M ỀU TRỊ KS THEO KN Ị KS THEO KN ỆM :

( caspofungin, micafungin)

Tóm lại: Fluconazole vẫn là thuốc đầu tay điều trị theo kinh nghiệm hiện nay

► Không cần thiết dùng kháng nấm khi không có bằng chứng vi

sinh ngoại trừ các yếu tô nguy cơ như: suy giảm miễn dịch mắc phải, ghép tạng dang dùng thuốc ức chế miễn dịch

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

• 4-7 ngày là hợp lý Thời gian kéo dài hơn không làm cải thiện kết quả Ngoại trừ các trường hợp đặc biệt

quá 24 giờ

giờ thì dùng kháng sinh không quá 24 giờ

sau cắt RT

GI I PHÁP KHÁNG SINH ẢO SÁT VI TRÙNG

NÓI KHÔNG V I KS N U KHÔNG CÓ NT ỚI KS NẾU KHÔNG CÓ NT ẾU KHÔNG CÓ NT

VK KHÁNG THUỐC – Đ I ẠI DỊCH MỚI!

ESBLs

KS THÍCH HỢP NGAY TỪ ĐẦU LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG

Micek et al Pharmacotherapy 2005;25:26–34

LÀM TH NÀO Đ S D NG ẾU TỐ NGUY CƠ Ể SỬ DỤNG Ử DỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ ỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CÓ

 TOÀN C U: ẦU: GAS

• GUIDELINES: SIS, IDSA, WESE

• “XU NG THANG”,“NG N NGÀY”,“XOAY VÒNG”… ỐNG THANG”,“NGẮN NGÀY”,“XOAY VÒNG”… ẮC SỬ DỤNG KS

• S N XU T KS M I < < < GIA TĂNG S KKS ẢN XUẤT KS MỚI < < < GIA TĂNG SỰ KKS ẤT BẠI & TỬ VONG ỚI < < < GIA TĂNG SỰ KKS Ự KHÁNG KS.

 VI T NAM: ỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM AMS

• NHI U L P T P HU N WHO & B Y T ỀU TRỊ NHIỄM ỚI < < < GIA TĂNG SỰ KKS ẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ ẤT BẠI & TỬ VONG Ộ Y TẾ Ế.

• GIÁM SÁT KKS QU C GIA,… ỐNG THANG”,“NGẮN NGÀY”,“XOAY VÒNG”…

• CH ƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT SỬ DỤNG NG TRÌNH GIÁM SÁT S D NG Ử VONG ỤNG

KS BVCR- Đ NG B ỒNG BỘ Ộ Y TẾ.

Thông điệp từ IDSA: cần

10 KS mới

từ đây đến năm

2020 !!!

Vi khuẩn XDR, PDR

Các KS mới cần phải có hiệu lực trên: "ESKAPE"

Thông điệp từ IDSA: cần

10 KS mới

từ đây đến năm

2020 !!!

Duy trì đời sống lâu dài của các

kháng sinh mạnh

Chữa lành bệnh nhân

Tối thiểu

đề kháng

KS bước đầu Không thất bại

HÀNH ĐỘNG HÔM NAY

Sử dụng kháng sinh thích hợp

CHỌN LỰA KS KINH NGHIỆM KHỞI ĐẦU

• KS ph r ng ổ ộ trong chẩn đốn, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn

• B o đ m bao ph đ c t t c tác nhân nghi ng d a vào đánh giá y u t nguy c ải thiện nhiều do sự ải thiện nhiều do sự ủng đường tiêu hĩa, NK các CQ khác trong ổ ượ ấn ải thiện nhiều do sự ờng tiêu hĩa, NK các CQ khác trong ổ ự ến bộ trong chẩn đốn, can thiệp điều trị (can thiệp xâm lấn ối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sĩc hỗ trợ ơn giản Điều trị khơng đúng

• Kh năng th m vào mơ ải thiện nhiều do sự ấn

• D a trên d li u vi sinh t i ch ự ững năm gần đây cải thiện nhiều do sự ện nhiều do sự ạc, kéo dài thời gian và tăng ỗ trợ.

• Đúng li u ều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do sự

 Đ th i gian ủng đường tiêu hĩa, NK các CQ khác trong ổ ờng tiêu hĩa, NK các CQ khác trong ổ

Gan mật: Trực khuẩn Gr(-), Kỵ khí

 Đường ruột: Trực khuẩn đường ruột Gr(-)

• ….

Kollef MH et al Chest 1999;115:462-474

Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39

Các kháng sinh gây tổn hại phụ cận

3rd generation cephalosporins

Vancomycin-resistant Enterocooci

C difficile

-lactam-resistant Acinetobacter ESBL Klebsiella

Fluoroquinolones

Multidrug-resistant Pseudomonas

C difficile

Paterson DL Clin Infect Dis 2004(38): S341-345

Cephalosporins thế hệ III hoặc

quinolones là KS chủ lực để sử dụng

lâu dài tại bệnh viện

TÁC Đ NG C A ESBLS ỘNG CỦA ESBLS ỦA ESBLS

TÁC Đ NG C A ESBLS ỘNG CỦA ESBLS ỦA ESBLS

ESBLs

Tăng chi phí Y tế

Thời gian nằm viện kéo dài

Bùng phát trong

c ng đ ng c ng đ ng ộng đồng ộng đồng ồng ồng

Tỉ lệ tử vong cao

Kháng sinh Thành công lâm sàng(%)

P AERUGINOSA ĐA KHÁNG LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC LẠM

Một nghiên cứu đối chứng trên 2613 BN nhập khoa ICUs tại BV Paris.

Pseudomonas như : Ciprofloxacin, Pip-taz, Imipenem & Meropenem

làm gia tăng tỷ lệ P aeruginosa kháng đa KS (MDR-PA)

Khuyến cáo:

“Khi cần chỉ định KS trên VK Gr(-), nên chọn KS ít có hoạt tính trên

Pseudomonas nhằm hạn chế phát sinh P aeruginosa đa kháng ”

Adapted from Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670–

677.

KHI KẾT QUẢ CẤY TRẢ LỜI VI KHUẨN

SINH ESBL, CÁC KS NÀO SAU ĐÂY KHÔNG KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG MẶC DÙ CÓ THỂ CÒN NHẠY TRÊN INVITRO

T NG H P KHUY N CÁO ỔNG HỢP KHUYẾN CÁO ỢP LÝ ẾU TỐ NGUY CƠ

QU C T Ố NGUY CƠ ẾU TỐ NGUY CƠ

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

Single therapy Combination

Ticarcillin-clavulanate Cefazolin + metronidazole

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

• NTOB MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGOÀI ĐƯỜNG MẬT

• M c đ n ng, nguy c cao: ức độ nặng, nguy cơ cao: ộng đồng ặc Levofloxacin ơi nhiễm khuẩn.

Single therapy Combination

Piperacillin-tazobactam Levofloxacin + metronidazole

• NTOB NGOÀI ĐƯỜNG MẬT LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾNG M T LIÊN QUAN Đ N CHĂM SÓC Y TẬT LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ ẾU TỐ NGUY CƠ ẾU TỐ NGUY CƠ

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

• NT Đ ƯỜNG MẬT NG M T ẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ.

• Viêm TM c p m c ph i c ng đ ng nh -TB: ấp mắc phải cộng đồng nhẹ-TB: ắc phải cộng đồng nhẹ-TB: ải dựa vào ộng đồng ồng ẹ-TB:

Ng ng KS trong vòng 24h sau c t túi m t tr khi NT lan ra ư ắt túi mật trừ khi NT lan ra ậ ừ việc sử dụng cephalosporins và quinolonesngoài thành túi m tậ

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

• NT Đ ƯỜNG MẬT NG M T ẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ.

• Viêm TM c p c ng đ ng n ng, l n tu i, gi m mi n d ch: ấp mắc phải cộng đồng nhẹ-TB: ộng đồng ồng ặc Levofloxacin ớn tuổi, giảm miễn dịch: ổ bụng là phải dựa vào ải dựa vào ễm khuẩn ị theo kinh nghiệm

piperacillin-tazobactam

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

• NT Đ ƯỜNG MẬT NG M T ẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ.

• NTĐM (b t c m c đ nào) + n i m t ru t: ấp mắc phải cộng đồng nhẹ-TB: ức độ nặng, nguy cơ cao: ức độ nặng, nguy cơ cao: ộng đồng ối mật ruột: ật ruột: ộng đồng

piperacillin-tazobactam

GUIDELINES C A SURGICAL INFECTION SOCIETY (SIS) VÀ ỦA ESBLSINFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA)

• NT Đ ƯỜNG MẬT NG M T ẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ.

• NTĐM (b t c m c đ nào) trong b nh vi n ấp mắc phải cộng đồng nhẹ-TB: ức độ nặng, nguy cơ cao: ức độ nặng, nguy cơ cao: ộng đồng ệnh ệnh.

piperacillin-tazobactam

 Nên ph i h p thêm vancomycin.ối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ ợ

Khuynh h ng E.Coli kháng fluoroquinolones!ưới) và chăm sóc hỗ trợ