VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Cập nhật đến 2016 EAMME 2016 - TS.BS Nguyễn Văn Thành

A Mảnh cắt viêm phổi cấp tính, cho thấy hình ảnh viêm phế quản-phổi vi khuẩn gồm xâm nhậpồ ạt của bạch cầu trung tính vào trong lòng của một bronchiole Br và vào các khảng khí xung quanh

(A) Mảnh cắt viêm phổi cấp tính, cho thấy hình ảnh viêm phế quản-phổi vi khuẩn gồm xâm nhập

ồ ạt của bạch cầu trung tính vào trong lòng của một bronchiole (Br) và vào các khảng khí xung quanh phế nang (B) Mảnh cắt phổi viêm phổi cấp do vi khuẩn viêm phổi như trong A, cho thấy

sự xâm nhập ồ ạt của bạch cầu trung tính trong khoảng khí của các phế nang (C) Mảnh cắt phổi thấy DAD với lớp màng hyalin lót mặt trong phế nang (mũi tên) Các khoản khí phế nang chứa dịch phù nề, sợi fibrin, các tế bào biểu mô, và các tế bào viêm (D) Mảnh cắt phổi cho thấy xuất huyết phổi Các khoảng khí phế nang chứa hồng cầu, phù chất lỏng, sợi fibrin, các tế bào biểu mô và tế bào viêm

Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản - phế nang

cấp tính Triệu chứng

Xquang ngực

VIÊM PHỔI

CHẨN ĐOÁN: HỘI CHỨNG CAP NHẬP VIỆN

N Engl J Med 2014

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CAP

The Lancet August 2015 (31)

CỘNG TRIỆU CHỨNG

Hình mờ phổi không điển hình

Sốt

Tiếng thở bất thường

Khó

thở

VIÊM PHỔI

Tràn dịch màng phổi

Cấy máu từ catheter (+)

Triệu chứng và độ tin cậy chẩn đoán Xquang CAP

Respiratory Medicine (2006) (71)

BTS 2014 UPDATED(5)

Chẩn đoán Lâm sàng định hướng CAP

Xquang tương thích:

hình mờ dạng đông đặc

Có thể nhầm với bệnh gì?

Chẩn đoán phân biệt

Theo dõi diễn biến +/- làm

các khám xét phân biệt

NGUY CƠ CAP VÀ ĐÁNH GIÁ

The Lancet August 2015 (31)

 Mất cân bằng các bệnh đồng mắc (tim)

 Trầm trọng thêm bệnh phổi mạn tính

 Cơ địa suy giảm miễn dịch tiềm tàng

 Tăng phản ứng đường thở, giảm CNHH

 Virus và suy giảm chức năng bảo vệ cấp tính

 Mất thăng bằng xuất

nước và điện giải

Những vấn đề trong CAP

CAP/TIM MẠCH Circulation 2012

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH / CAP

Âm tính giả, Dương tính giả, Theo dõi đánh giá diễn biến sớm

Khám cấp cứu

Ở cộng đồng

Nhập viện khoa NộiNhập ICUROC analysis: AUC

(2)

Không do nhiễm trùng

Phản ứng quá mức của đường thở

Bệnh đồng mắc và mạn tính

Tử vong

Tuổi

Takahashi et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)

QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN:

VI SINH GÂY BỆNH CAP (UK)

BTS guideline 2009

VI SINH GÂY BỆNH (VN)

Takahashi et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)

Infect Dis Clin North Am (US) 2013 (63)

N Engl J Med 2015 (61)

PCR+ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY:

KẾT HỢP TÁC NHÂN VI SINH

Clinical Infectious Diseases 2010 (40)

BMC Infectious Diseases (2015) (28)

VI SINH GÂY BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG

Journal of Infection (2013) (69)

headache. She was

afebrile, had a normal

WBC count, and was

symptomatic therapy.

A few days later,

productive cough,

difficulty breathing,

fevers, and chills

developed, and the

patient required

hospitalization

Chest. 2009;136(5):1407-1412

CAP/S.a sau cúm: Tăng tử vong

Abstract

We retrospectively analyzed data for 195 respiratory infection patients who had

positive Staphyloccocus aureus cultures and who

were hospitalized in 2 hospitals in Lowa and Maryland, USA, during 2003–2009 Odds for death for patients who also had influenza-positive test results were than for those who had negative influenza test results.

Emerging Infectious Diseases 2016; 22(7):1253-1256

IDSA 2011 KHUYẾN CÁO MRSA

Clinical Infectious Diseases 2011 (42)

• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm nhiễm hoại tử tạo hang trên Xquang ngực; 3) Mủ màng phổi

• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU

và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG

Thorax 2011; 66:340-346 (84)

CAP /AE - COPD

International Journal of COPD 2016 (100)

Eur Respir J 2006; 28: 346–351 (12)

CAP/COPD

CAP RẤT NẶNG VÀ CRS

International Journal of General Medicine 2013 (101)

N=101 BN >130 điểm PSI

In conclusion, early adjunctive systemic

corticosteroids may be expected to have the

efficacy to reduce the mortality in very severe

CAP. We can consider the administration of

systemic corticosteroids simultaneously with

initial antibiotic medication in cases of very

severe CAP, although a larger-scale prospective

study is necessary

SỬ DỤNG KHÁNG SINH & VI SINH THƯỜNG QUY

Nhuộm GramCấy

Clinical Infectious Diseases 2004 (35)

ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH THEO

VI KHUẨN GÂY BỆNH

The Lancet August 2015 (31)

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

Xét nghiệm vi sinh

The Lancet August 2015 (31)

Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)

RISK FOR CAP DRP

These included 1) prior hospitalization (adjusted odds ratio [AOR], 2.06; 95%confidence interval [CI], 1.23–3.43), 2) immunosuppression (AOR, 2.31; 95% CI,1.05–5.11), 3) previous antibioticuse (AOR, 2.45;95%CI,1.51–3.98), 4) use of gastricacid–suppressive agents (AOR, 2.22; 95%CI, 1.39–3.57), 5) tube feeding (AOR, 2.43; 95% CI, 1.18–5.00), and 6) nonambulatory status (AOR,2.45; 95% CI, 1.40–4.30) The AUC was 0.79 (95%CI, 0.74–0.84)

Am J Respir Crit Care Med 2013 (79)

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p 1418–1426 (88)

2008 to 2009

SOAR - Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam 2010 – 2011

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)

Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts.

The Journal of Infectious Diseases® 2015;212:183–94 (51)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (66)

Eur Respir J 2009; 33: 153–159 (9)

a Tất cả bn, b C (-); c C(+); d Kháng macrolide

Khuyến cáo phối hợp thuốc

Annals of Intensive Care 2011 (24)

NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Thorax 2004 (86)

Tử vong sau xuất viện vs dân số chung

Clin Microbiol Infect 2011; 17: 763–768 (9)

Đánh giá - Kết luận: timeline

 Sử dụng thang điểm Khi nhận bệnh và quyết định vào viện, <4 giờ)

 Xquang ngực Chụp lại nghi nghi ngờ chẩn đoán và chỉ khi tiến

triển không thuận lợi sau 72 giờ

 Các xét nghiệm chẩn đoán

phân biệt

Ngay khi nhận bệnh, khi có nguy cơ chẩn đoán sai: bệnh kết hợp, triệu chứng không giải thích được, ngay khi nhận bệnh

 Theo dõi, xử trí không đáp

ứng

Tái chẩn đoán và tìm nguyên nhân ngay, chậm nhất

là 72 giờ

 Chuyển tuyến hay hội chẩn

chuyên khoa hô hấp

Ngay khi diễn biến không thuận lợi 48 giờ

VACCIN PHÒNG BỆNH PHẾ CẦU (IPD)

(IDP: INVASIVE PNEUMOCOCCAL DISEASES)

18 RCTs involving 64,852 participants and seven non-RCTs involving 62,294 participants

Declines in childhood pneumonia were

sustained during the decade since PCV7

introduction Substantial reductions in

pneumonia hospitalizations in adults were

also observed

65

CÁM ƠN !