Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)

Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn

HÀ NộI - 2014

3

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc

độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc

độ cao Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi

và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong trong chấn thương là do tổn thương bụng Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ

lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13% Theo Poletti [129]

và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhân chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách

Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ [64],[81] Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao Theo Michael Bartels [33], David J Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thương gan trên 85%

Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương gan Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ

5

thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng được với điều trị bảo tồn

Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan Chính vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn

thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:

1 Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương

6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]

1.1.1 Các phương tiện cố định gan

1.1.1.1 Các dây chằng

a Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng

vành dính vào cơ hoành Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II[8], [14] Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu

mô theo cơ chế gián tiếp

b Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với

thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất Nhẹ nhất

là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách

7

bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám

c Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những

dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu

1.1.1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2 cuống: cuống phải và cuống trái [155]:

a Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi

ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII

8

* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng

góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng

2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22]

b Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó

nằm mặt trước thùy Spiegel Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hpt II[22], [57]

Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan

Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn Các nhánh đường mật khi gan chấn thương khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ

1.1.1.3 Tĩnh mạch gan

a Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh

gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới[8], [14]

b Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải

và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước[8], [14]

9

c Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này được tạo nên do sự hợp lại

của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV Tĩnh mạch này rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này[8], [14]

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái

Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15])

d Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung

quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14]

e Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch

nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155]

Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội

Tĩnh mạch gantrái

Tĩnh mạch gangiữa

Tĩnh mạch gan phải

Tĩnh mạch gan giữa

Tĩnh mạch gan

phải

10

1.1.2 Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan

Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn, khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải được chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian

Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan, trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam

1.1.2.1 Theo các tác giả Anh-Mỹ

Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi

là phân thuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi

Phân thuỳ gan theo đường mật của Healey và Schroy cũng được một số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam)

Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy

Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]

11

1.1.2.2.Theo các tác giả Pháp

Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng

Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thuỳ IV của Couinaud tương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2 phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái Như vậy theo quan điểm của Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ

So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud

Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]

12

Quan điểm của Couinaud được áp dụng trên toàn nước Pháp và một số

nước nói tiếng Pháp.Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này

1.1.2.3.Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần

phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình Ông đã phối hợp

2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố đường mật trong gan như sau:

a Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của

gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

b Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay

khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII Như vậy về nội dung phân chia

2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan Chúng tôi sử dụng danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này

13

Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]

Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]

Khe bên trái

Khe bên trái

14

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp Cho đến năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đƣa

ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan Chúng tôi xin giới thiệu các tên gọi đang đƣợc dùng trong phẫu thuật cắt gan:

Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan[148]

Tên giải

II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie

gauche Left hemihepatectomy

V,VI,VII,VIII Cắt gan phải Hepatectomie

droite Right hemihepatectomy

II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche Left lateral

sectionectomy

VI,VII Cắt phân thuỳ

sau

Bisegmentectomie posterieure droite

phân thùy trước, phần

thùy sau, phần thùy 4 và

thùy trái theo Brisbane

1.2.1.2 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thương, tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương, lượng dịch nhỏ trong ổ bụng và không phân biệt được dịch máu với những dịch khác [83] Như vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương, giúp theo dõi tiến triển của tổn thương[9],[24], [25]

1.2.1.3 Chụp cộng hưởng từ

Được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thương

lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X Được chỉ định ở những trường hợp suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang Cộng hưởng từ đường mật tuỵ (MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thương đường mật[6], [92]

1.2.1.4 Chụp nhấp nháy đồ

Chụp đường mật có đánh dấu phóng xạ là phương pháp có thể được lựa chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụp cắt lớp vi tính và siêu âm có thể giúp phát hiện dịch tự do trong ổ bụng nhưng khó phân biệt dịch ascite, áp xe hay dịch mật [6],[112]

17

1.2.1.5 Chụp mạch máu

Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động- tĩnh mạch, chảy máu tái phát, những trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch gan có thể kiểm soát bằng đặt ống thông (stent) trong tĩnh mạch[6], [26], [60], [100]

Hình 1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII

Nguồn: bệnh nhân Bùi Thị Th 50T, Mã HS 19371/S34

Chụp mạch còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật [149], thấy thuốc cản quang đi vào đường mật ở vị trí có chảy máu đường mật, biến chứng chảy máu đường mật sẽ làm bào mòn nhu mô gan, vậy không nên điều trị nút mạch vì sẽ có nguy cơ hoại tử lan rộng trên một tổ chức gan đã bị vỡ [114]

a Giải phẫu cắt lớp vi tính gan mật bình thường

* Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính

Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính cũng dựa trên các mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạch máu trên giúp phân biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữa chia gan thành gan phải và trái Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gan trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi Mặt phẳng ngang đi qua nhánh phải và trái phân chia các hạ phân thùy trên gồm II, IVa, VII, VIII với các hạ phân thùy dưới gồm III, IVb, V, VI [6]

19

Hình 1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan

(1 TMGP, 2 TMGG, 3 TMGT) cho phép xác định

các HPT II, IV, VIII, VII

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC Phía trên các nhánh này là HPT II, IVa, VII, VIII Phía dưới các

nhánh này là HPT III, IVb, V, VI

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

20

Hình 1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI

Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi

từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH và vì thế chúng có thể thấy được trên các lớp cắt chưa tiêm thuốc cản quang

Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang với liều 1,5ml/kg cân nặng, và tốc độ tiêm 10ml/s tỷ trọng của nhu mô gan cao nhất 93 ± 8 UH ở giây thứ 45-60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một cách nhanh chóng

b Phân loại mức độ tổn thương gan trên cắt lớp vi tính

Đã có những hệ thống phân loại tổn thương khác nhau được đưa ra [110] Năm 1994, dựa trên cắt lớp vi tính và những tổn thương trong phẫu thuật Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ được thể hiện trong bảng dưới đây [6],[103], [115], [117], [119], [152]:

21

Độ I: - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm

Độ II: - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm

- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm

Độ III: - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >

10cm hay lan rộng

- Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ IV: - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

Độ V: - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới)

Độ VI: - Đứt rời cuống gan

1.2.2 Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan

1.2.2.1 Trên thế giới

Năm 1982 Federle MP [69] nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng cắt lớp vi tính rất có giá trị trong phát hiện tổn thương trong và sau phúc mạc, không có trường hợp nào là dương tính giả hay âm tính giả

Năm 1986 Little J.M [101] đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong số 97 bệnh nhân chấn thương gan

từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính Đưa ra kết luận cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chấn thương gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thương gan

Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo

Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full