CẨM NANG LÂM SÀNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS (Sách tham khảo)

Hội Y Khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam đã phối hợp với Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương liên tục đào tạo để nâng cao năng lực chuyên môn, tạo cơ hội chia sẻ kinh nghiệm chăm sóc và đi

CẨM NANG LÂM SÀNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ

HIV/AIDS (Sách tham khảo)

hỘi Y khoa lÂM SÀng hiV, ViêM gan Vi rúT

VÀ Sức khỏe Tình Dục aUSTralia australasian Society for hiV, Viral hepatitis and Sexual health Medicine

Chủ biên

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Kínhban biên soạn

PGS.TS.BS Nguyễn Văn KínhPGS.TS.BS Bùi Vũ Huy

TS.BS Phạm Thị Thanh ThủyTS.BS Cao Thị Thanh ThủyTS.BS Đỗ Duy Cường

ThS.BS Nguyễn Tiến LâmBSCKII Phạm Thị Vân HạnhThS.BS Nguyễn Thị Hoài DungThS.BS Nguyễn Kim ThưThS.BS Vũ Quốc Đạt

ThS.BS Nguyễn Thị Dung

Thư ký

ThS.BS Nguyễn Thị Hoài DungThS.BS Vũ Quốc Đạt

LỜI GIỚI THIỆU

Trong nhiều năm qua, với sự quan tâm của Chính phủ và

Bộ Y tế, sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế và các dự án, số người nhiễm HIV được chăm sóc và điều trị tại Việt Nam ngày càng tăng Tính đến hết tháng 12 năm 2015, số lũy tích người nhiễm HIV trên cả nước là 227.154, trong đó có 102.537 người được điều trị ARV

Hội Y Khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam đã phối hợp với Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương liên tục đào tạo

để nâng cao năng lực chuyên môn, tạo cơ hội chia sẻ kinh nghiệm chăm sóc và điều trị HIV cho các thầy thuốc lâm sàng trong và ngoài nước, góp phần tăng cường chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong do AIDS, cải thiện chất lượng cuộc sống ở người nhiễm HIV và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng.

Để cán bộ y tế có thêm tài liệu chuyên môn phục vụ công tác chăm sóc và điều trị HIV, Hội Y khoa Lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam đã biên soạn và xuất bản cuốn sách “Cẩm nang lâm sàng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS” Cuốn sách cung cấp kiến thức cơ bản trong chẩn đoán và điều trị HIV theo hướng dẫn cập nhật của Bộ Y tế và thế giới, bao gồm cả phòng ngừa

và kiểm soát bệnh không lây nhiễm ở người nhiễm HIV Hội Y khoa lâm sàng HIV/AIDS trân trọng giới thiệu cuốn sách với các đồng nghiệp và hy vọng cuốn sách sẽ là một tài liệu tham khảo hữu ích trong thực hành lâm sàng chăm sóc

và điều trị HIV

Chúng tôi trân trọng cám ơn ASHM, CHAI đã hỗ trợ để xuất bản cuốn sách, cám ơn các đồng nghiệp đã đóng góp

ý kiến và cung cấp tư liệu để cuốn sách được hoàn thiện Lần đầu xuất bản, chắc chắn cuốn sách không tránh khỏi các thiếu sót Kính mong các bạn đồng nghiệp và quí độc giả đóng góp ý kiến để cuốn sách có chất lượng cao hơn trong những lần tái bản sau.

Hội Y khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam

Chủ tịch Hội

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Kính

Từ viếT TắT

aiDs acquired immune deficiency

syndrome hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phảiaPRi asT to Platelet Ratio index Chỉ số tỷ lệ asT - Tiểu cầu

bCG bacillus Calmette-Guérin Vắc xin bacillus Calmette-Guérin

Daas Direct antiviral agents Các thuốc kháng vi rút trực tiếp

hanD hiV- associated neurocognitive

hbsag hepatitis b surface antigen kháng nguyên bề mặt vi rút viêm

gan b

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

hiV human immunodeficiencyvirus Vi rút gây suy giảm miễn dịch

insTi integrase strand transfer

MsM Men who have sex with men nam giới quan hệ tình dục với

nam giới

nnRTi non-nucleoside reverse

transcriptase inhibitor Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleosidenRTi nucleoside Reverse Transcriptase

inhibitor Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosidennRTi nucleotide Reverse Transcriptase

inhibitor Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide

cung và niêm mạc trực tràng để sàng lọc loạn sản/ung thưPCP Pneumocystis jirovecii

pneumonia Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

Pi/r Protease inhibitor boosted with

ritonavir Thuốc ức chế men protease có ritonavir tăng cường

sVR sustained virological response Đáp ứng vi rút bền vững

MỤC LỤC

Chương I DIỄn BIẾn TỰ nhIÊn VÀ PhÂn gIAI ĐOẠn LÂM SÀng,

MIỄn DỊCh nhIỄM hIV 10

1 Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV 10

2 Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em 11

3 Phân loại miễn dịch 14

Chương II ChẨn ĐOÁn nhIỄM hIV 15

1 Đối tượng cần xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 15

2 Các mô hình cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV 15

3 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi 15 4 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi 16

Chương III ChĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ ngưỜI nhIỄM hIV 18

1 Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm ở người nhiễm HIV tại lần khám đầu

và khi tái khám 18

2 Điều trị ARV cho người lớn và trẻ nhiễm HIV 20

3 Theo dõi điều trị ARV 21

4 Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị 26

5 Chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển phác đồ ARV bậc 2 29

6 Phác đồ điều trị ARV bậc 2 30

7 Phác đồ điều trị ARV bậc 3 31

8 Theo dõi độc tính của các thuốc ARV 31

9 Tương tác giữa thuốc ARV và các thuốc khác 37

10 Chăm sóc, điều trị ARV cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai, cho con bú

và quản lý trẻ phơi nhiễm HIV 39

11 Điều trị dự phòng ARV sau phơi nhiễm nghề nghiệp và ngoài nghề nghiệp 44

Chương IV TIÊM ChỦng VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PhÒng

CÁC BỆnh nhIỄM TRÙng Cơ hỘI 46

1 Tiêm chủng 46

2 Điều trị dự phòng NTCH bằng co-trimoxazol 52

Chương V TIẾP CẬn CÁC TRIỆU ChỨng, hỘI ChỨng LÂM SÀng, ChẨn ĐOÁn VÀ ĐIỀU TRỊ BỆnh nhIỄM TRÙng Cơ hỘI 53

1 Tiếp cận các hội chứng lâm sàng 53

2 Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội và bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp ở người nhiễm HIV 80

Chương VI ChẨn ĐOÁn, ĐIỀU TRỊ LAO VÀ DỰ PhÒng MắC LAO

Ở ngưỜI nhIỄM hIV 98

1 Phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV 98

2 Điều trị lao và điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV 100

3 Dự phòng mắc lao ở người nhiễm HIV 101

Chương VII QUẢn LÝ ĐỒng nhIỄM VIÊM gAn/hIV 104

1 Đồng nhiễm HBV/HIV 104

2 Đồng nhiễm HCV/HIV 107

Chương VIII PhÒng ngỪA VÀ KIỂM SOÁT

CÁC BỆnh KhÔng LÂY nhIỄM ĐỐI VỚI ngưỜI nhIỄM hIV 110

1 Tư vấn và hỗ trợ người bệnh nghiện rượu hoặc nghiện các chất

dạng thuốc phiện .110

2 Quản lý bệnh lý gan 111

3 Sàng lọc ung thư .114

4 Các bệnh lý tim mạch 115

5 Rối loạn chuyển hóa 116

6 Bệnh lý thận 118

7 Bệnh lý xương 120

8 Bệnh lý tuyến giáp 121

9 Trầm cảm và Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh 122

10 Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên 125

PhỤ LỤC 126

Phụ lục 1 Quy trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi 126

Phụ lục 2 Một số thuốc ARV mới và dạng phối hợp thuốc ARV mới 127

Phụ lục 3 Liều lượng sử dụng của các thuốc ARV dạng viên cố định dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ em 133

Phụ lục 4 Liều lượng sử dụng của các thuốc ARV dạng viên uống một lần mỗi ngày cho trẻ em 134

Phụ lục 5 Liều lượng sử dụng của các thuốc ARV dạng viên, thuốc dung dịch uống dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ 135

Phụ lục 6 Liều lượng sử dụng của TDF cho trẻ em 136

Phụ lục 7a Phân độ tác dụng phụ của các thuốc ARV ở người lớn 137

Phụ lục 7b Phân độ tác dụng phụ của các thuốc ARV ở trẻ em 140

Phụ lục 8 Liều lượng sử dụng của INH và co-trimoxazole 145

Phụ lục 9 Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C 146

Phụ lục 10 Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C ở người nhiễm HIV 148

TÀI LIỆU ThAM KhẢO 150

Chương i DiỄN BiếN TỰ NHiÊN

vÀ PHÂN GiAi ĐOẠN LÂM SÀNG, MiỄN DỊCH NHiỄM Hiv

1 Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV

Nhiễm HIV → Hội chứng nhiễm HIV cấp tính → Chuyển đổi huyết thanh → Nhiễm HIV không triệu chứng → Nhiễm HIV có triệu chứng (triệu chứng nhẹ, nhiễm HIV tiến triển, AIDS) → Tử vong

Sơ đồ diễn biến tự nhiên nhiễm HIV

vi rút cấp tính

Bạch sản dạng lông Zona

Lao

Giai đoạn cửa sổ Phát ban sẩn ngứa Viên phổi PCP

Nấm miệng Lao toàn thể

CMV, MAC

vi rút cấp tính) hoặc không có triệu chứng Xét nghiệm kháng thể kháng HIV có thể âm tính (giai đoạn cửa sổ), thường từ 4-12 tuần sau khi nhiễm HIV, phụ thuộc từng cá thể và loại sinh phẩm xét nghiệm Tải lượng HIV tăng cao nhất và số tế bào CD4 có thể giảm nhẹ trong giai đoạn này

lượng HIV ở mức thấp nhất và CD4 gần mức bình thường

giảm dần

-Giai đoạn HIV tiến triển bao gồm AIDS:

5 tuổi)

triển nhanh hơn so với người lớn; 30% tiến triển thành AIDS hoặc

tử vong chỉ trong vòng năm đầu đời, cao nhất là lúc 2-3 tháng tuổi; 50% tử vong trước 2 tuổi nếu không điều trị bằng ARV

2 Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 1

bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳngGiai đoạn lâm sàng 2

sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân

(< 10% cân nặng cơ thể) Gan lách to dai dẳng không rõ nguyên nhânnhiễm trùng đường hô hấp tái phát

(viêm xoang, viêm amidan, viêm tai

giữa, viêm họng)

nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai, viêm xoang, viêm amidan)

U mềm lây lan rộng Viêm da đốm lan toảsưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ nguyên nhân

Người lớn Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 3

sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên

nhân (>10% cân nặng cơ thể) suy dinh dưỡng mức độ trung bình không rõ nguyên nhân không đáp ứng

thích hợp với điều trị chuẩn Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng

không rõ nguyên nhân Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân (từ 14 ngày trở lên)sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

(không liên tục hoặc liên tục trên 1

tháng)

sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên 37,5oC, không liên tục hoặc liên tục kéo dài trên 1 tháng)

nấm Candida miệng kéo dài nấm Candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)

bạch sản dạng lông ở miệng bạch sản dạng lông ở miệng

Lao hạch

nhiễm khuẩn nặng (viêm mủ màng

phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương

khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm

khuẩn huyết)

Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm

quanh răng hoại tử cấp Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét hoại tử cấpThiếu máu (hb < 80 g/l), giảm bạch cầu

trung tính (< 0,5 x 109/l) hoặc giảm tiểu

cầu mạn tính (< 50 x 109/l) không rõ

nguyên nhân

Thiếu máu (hb < 80 g/l), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109/l ) không rõ nguyên nhân

Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng bệnh phổi mạn tính liên quan đến hiV, bao gồm cả giãn phế quản

Giai đoạn lâm sàng 4

hội chứng suy mòn do hiV Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh

dưỡng nặng không giải thích được, không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn thông thường

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm

mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ viêm phổi

Người lớn Trẻ em

nhiễm Herpes simplex mạn tính (herpes

môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực

tràng kéo dài trên 1 tháng, hay herpes

nội tạng bất kể vị trí nào)

nhiễm Herpes mạn tính (herpes môi

miệng hoặc da kéo dài trên 1 tháng hoặc herpes nội tạng bất kể vị trí nào)

bệnh nấm Candida thực quản (hoặc nấm

candida khí quản, phế quản hoặc phổi) bệnh nấm Candida thực quản (hoặc nấm Candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

nhiễm Cytomegalovirus

(viêm võng mạc hoặc nhiễm

Cytomegalovirus các cơ quan khác)

nhiễm Cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm Cytomegalovirus các cơ quan

khác khởi phát sau 1 tháng tuổi)

bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh

trung ương bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)

bệnh nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao

gồm cả viêm màng não bệnh nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não

bệnh do phức hợp Mycobacteria avium

bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

bệnh do Cryptosporidium mạn tính bệnh do Cryptosporidium mạn tính (có

tiêu chảy)

bệnh do Isosporia mạn tính bệnh do Isosporia mạn tính

bệnh nấm lan tỏa (bệnh do Histoplasma

ngoài phổi, Coccidioidomycosis,

Penicilliosis)

bệnh nấm lan tỏa (bệnh do các loại nấm lưu hành tại địa phương như histoplasmosis ngoài phổi, Coccidioidomycosis, Penicilliosis)

U lympho (u lympho không hodgkin não

hoặc tế bào b) U lympho (không hodgkin não hoặc tế bào b) bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim có triệu

chứng liên quan tới hiV bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới hiVnhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả

do Salmonella không thương hàn)

Ung thư cổ tử cung xâm lấn

bệnh do Leishmania lan toả không

điển hình

3 Phân loại miễn dịch

Bảng 1.2 Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV

Suy giảm miễn

dịch liên quan đến

HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số tế bào CD4/mm 3 )

≤ 11 tháng 12 - 35 tháng 36 - 59 tháng ≥ 5 tuổi

không suy giảm > 35 % > 30 % > 25 % > 500 tế bào/mm3

suy giảm nhẹ 30 - 35 % 25 - 30 % 20 - 25 % 350-499 tế bào/mm3

suy giảm tiến triển 25 - 29 % 20 - 24 % 15 - 19 % 200 - 349 tế bào/mm3

suy giảm nặng < 25 %< 1500 tế

bào/mm3

< 20 %

< 750 tế bào/mm3

< 15 %

< 350 tế bào/mm3

< 15%

< 200 tế bào/mm3

Chương ii CHẨN ĐOÁN NHiỄM Hiv

1 Đối tượng cần xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

sàng, nhưng không phát hiện được nguyên nhân gây bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV từ giai đọan lâm sàng 2 đến giai đoạn lâm sàng 4 của người lớn và trẻ em

kiểm tra sức khỏe tiền hôn nhân )

2 Các mô hình cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV

3 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi

Áp dụng chiến lược III để xét nghiệm chẩn đoán HIV

Quy trình thực hiện:

-Người được tư vấn đồng ý xét nghiệm HIV và được lấy mẫu máu

để xét nghiệm HIV

âm tính, cần tư vấn và trả lời kết quả cho khách hàng/người bệnh là kết quả xét nghiệm HIV âm tính (lưu ý giai đoạn cửa số và đối với khách hàng có yếu tố nguy cơ cần

tư vấn lấy mẫu xét nghiệm lại)

dương tính, chưa trả kết quả cho khách hàng, mẫu máu cần làm các xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV

vị được phép của Bộ Y tế về khẳng định các trường hợp HIV dương tính

thể kháng HIV, tư vấn và trả lời kết quả cho khách hàng/người bệnh là kết quả âm tính (lưu ý giai đoạn cửa số và đối với khách hàng có yếu tố nguy cơ cần tư vấn lấy mẫu xét nghiệm lại)

mặt của kháng thể kháng HIV, tư vấn và trả lời kết quả cho khách hàng/người bệnh là không xác định, hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày

tư vấn sau xét nghiệm, trả kết quả dương tính và chuyển gửi khách hàng đến dịch vụ phù hợp bao gồm điều trị ARV

4 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi

Thực hiện xét nghiệm PCR phát hiện acid nucleic của HIV (DNA/RNA) để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi, bao gồm:

tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt

-Trẻ có dấu hiệu, triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV và trẻ được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng và có kháng thể kháng HIV dương tính.

Thực hiện tư vấn/cung cấp thông tin trước và tư vấn sau xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho người chăm sóc trẻ

Quy trình thực hiện chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi

HIV cho người chăm sóc trẻ

- (DBS) gửi làm xét nghiệm PCR

chứng nghi nhiễm HIV: xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV trước; nếu kết quả dương tính, lấy mẫu DBS gửi làm xét nghiệm PCR

dương tính: xem phụ lục 1 “Quy trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi” và chương 3, mục 3.4.2 “Chăm sóc, theo dõi trẻ phơi nhiễm với HIV dưới 18 tháng tuổi”

Chương iii CHĂM SÓC vÀ ĐiỀU TRỊ NGƯỜi NHiỄM Hiv

1 Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm ở người nhiễm HIV tại lần khám đầu và khi tái khám

Nội dung đánh giá Lần đầu đăng ký Bắt đầu điều trị

Tiền sử lao, bệnh liên quan

Trẻ: DPLTMC, phát triển thể

nghiện ma túy, MsM, mại

6 tháng, hoặc khi cần thiết

Nội dung đánh giá Lần đầu đăng ký Bắt đầu điều trị

Xét nghiệm

kháng nguyên Cryptococcus, nếu

CD4 < 100 tế bào/mm3 + Trước đó chưa Xn

Xét nghiệm CD4 + Xn trước đó 6 tháng 6-12 tháng, hoặc khi cần thiếtTải lượng hiV nếu có điều kiện 6 tháng, sau đó 12 tháng/1 lần hoặc khi

nghi thất bại điều trịkhám lâm sàng

Mỗi lần tái khám; nếu điều trị aRV thì phân loại theo GĐLs hiện tại và ký hiệu “T” trước GĐLs

Tác dụng phụ của thuốc Mỗi lần tái khám hoặc khi có bất thường

Các bệnh không lây nhiễm + + Mỗi lần tái khám hoặc khi có bất thườngDinh dưỡng, phát triển, đặc biệt ở

Đánh giá và hỗ trợ tuân thủ điều trị

Tư vấn TTĐT + + Mỗi lần lĩnh thuốc, tái khám hoặc khi cần thiếtĐánh giá TTĐT và hỗ trợ TTĐT nếu

2 Điều trị ARV cho người lớn và trẻ nhiễm HIV

2.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người lớn và trẻ nhiễm HIV

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015

Bảng 3.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

người lớn và

trẻ ≥ 5 tuổi

Điều trị aRV khi số CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

Điều trị aRV không phụ thuộc số CD4 đối với các trường hợp:

-GĐLs 3 hoặc 4 hoặc mắc bệnh lao

-người nhiễm hiV có đồng nhiễm hbV có chỉ định điều trị viêm gan

vi rút b

-người nhiễm hiV sinh sống tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

-người nhiễm hiV trên 50 tuổi

-Phụ nữ có thai và cho con bú nhiễm hiV

-người nhiễm hiV có vợ hoặc chồng/người tình chưa nhiễm hiV

-người nhiễm hiV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

2.2 Chuẩn bị điều trị ARV

gan (ALT/AST)

vấn đề tương tác thuốc

trị ARV, thời gian điều trị

-Thảo luận với người bệnh về sự sẵn sàng điều trị, lịch tái khám, lĩnh thuốc theo quy định.

pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV: chuông điện thoại, hộp chia thuốc, người hỗ trợ

luận với người chăm sóc trẻ về bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ khi đến tuổi vị thành niên

toàn, điều trị methadone, không dùng chung bơm kim tiêm

2.3 Các phác đồ điều trị ARV bậc 1

Bảng 3.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 Phác đồ điều trị Các thuốc thay thế

-nếu có chống chỉ định abC thay bằng aZT

-nếu tiền sử có tâm thần hoặc không dung nạp được EFV thì chỉ định nVP

Liều sử dụng các thuốc ARV: Xem phụ lục 3, 4, 5 và 6

3 Theo dõi điều trị ARV

3.1 Theo dõi tuân thủ điều trị (TTĐT)

Tuân thủ điều trị ARV cần thiết để (1) ức chế sự nhân lên của vi rút

và cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch; (2) giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc ARV; và (3) giảm nguy cơ lây truyền HIV

Theo dõi tuân thủ một cách hiệu quả đòi hỏi kết hợp các cách tiếp cận dựa trên hoàn cảnh cụ thể của người bệnh, cơ sở chăm sóc và điều trị.

Bảng 3.3 Đánh giá tuân thủ liên tục cho người điều trị ARV

Tự báo cáo hỏi người bệnh, người chăm sóc tái khám

hàng tháng các câu hỏi khi lĩnh thuốc, khi

tái khám:

-Có quên uống thuốc trong tuần?

-Có quên uống thuốc trong 2 tuần?

-Có quên uống thuốc trong tháng qua?

-Có tác dụng phụ khi uống thuốc?

-Xử trí khi quên thuốc?

-Tình trạng sức khỏe?

Tìm hiểu các lý do, rào cản và

tư vấn hỗ trợ TTĐT

Tư vấn về tầm quan trọng của việc nhớ và/hoặc ghi nhận các liều thuốc aRV và khuyến khích người bệnh báo cáo đúng về không TTĐT tốt để có biện pháp hỗ trợ TTĐT

số thuốc

aRV hỏi và đếm số thuốc aRV còn lại khi lĩnh thuốc, tái khám Tìm các lý do, rào cản và tư vấn hỗ trợ TTĐT.Lâm sàng Đánh giá cân nặng, sự phát triển về thể

chất và tinh thần với trẻ em

sàng lọc lao, phát hiện dấu hiệu nTCh

nếu xuất hiện bệnh GĐLs 3, hoặc 4 cần xem xét thất bại điều trị, đồng thời đánh giá

và hỗ trợ TTĐT

CD4 Đánh giá kết quả CD4 tại 2 thời điểm liên

tiếp (xu hướng diến biến CD4) nếu CD4 giảm thì tìm hiểu lý do và tư vấn nhóm/cá nhân

về TTĐT Xem xét thất bại điều trị về miễn dịch.Tải lượng

hiV nếu có điều kiện, làm tải lượng hiV thường quy để đánh giá hiệu quả điều

trị và tuân thủ điều trị; kết hợp các biện

pháp khác để đánh giá TTĐT

Tải lượng hiV trên ngưỡng phát hiện, đặc biệt trên ngưỡng ức chế (1000 bản sao/ml), cần đánh giá lại và

tư vấn củng cố TTĐT Xem xét thất bại điều trị về vi rút học

3.2 Các can thiệp tăng cường tuân thủ điều trị ARV

sở điều trị

thuốc, hậu quả của kháng thuốc và những khó khăn khi tiếp cận thuốc bậc 2 và bậc 3 nếu thất bại điều trị phác đồ bậc 1:

lần

phác đồ bậc 2

hỗ trợ người bệnh TTĐT không tốt

Bảng 3.4 Các khó khăn, rào cản cụ thể và giải pháp hỗ trợ người bệnh

Rào cản liên quan đến người bệnh

Rào cản từ phía người hỗ trợ/chăm sóc

Rào cản hệ thống y tế, kinh tế, tâm lí xã hội

- Độc tính của thuốc

- Tính chất phức tạp của phác đồ điều trị;

+ Nhiều thuốc, viên quá to

+ Thường xuyên phải điều chỉnh liều với trẻ em

- Chế độ ăn khi uống thuốc

- Khó uống LPV/r: có vị cay

- Uống suốt đời

- Chuẩn bị sẵn sàng trước điều trị, cung cấp kiến thức phát hiện và xử trí ban đầu, tác dụng bất lợi

và khi nào thì quay lại cơ sử điều trị.

- Nhấn mạnh về ý nghĩa tuân thủ liên tục, hậu quả của bỏ thuốc.

- Động viên uống thuốc.

- Sử dụng các dạng thuốc phối hợp, thuốc hòa tan.

- Cắt/nghiền và trộn thuốc với thức ăn/nước.

- Dụng cụ nhắc uống thuốc phù hợp, dùng tin nhắn

- Gắn lịch uống thuốc với hoạt động hàng ngày

- Khó khăn về đi lại: điều trị ARV tại xã, phường

- PNMT và sau sinh: tăng cường tư vấn, hỗ trợ

- Thảo luận với người chăm sóc trẻ:

+ Cắt/nghiền và trộn thuốc với thức ăn/nước + Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ + Lịch uống thuốc, lĩnh thuốc phù hợp với trẻ.

- Điều trị methadon, tư vấn cai rượu,

- Tư vấn, hỗ trợ chuyên khoa tâm thần

- Hỗ trợ của gia đình và giới thiệu các nhóm đồng đẳng, nhóm hỗ trợ tại cộng đồng.

- Quên uống thuốc

- Làm ăn xa, nhà ở xa nơi điều trị ARV

- Không có hứng thú uống thuốc

- PNMT và sau sinh:

+ Nôn, buồn nôn trong thai kỳ, ngại đi lại

+ Sợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV

- Trẻ em:

+ Không biết nuốt, không chịu uống thuốc

+ Từ chối uống thuốc ở trẻ vị thành niên

+ Lịch học trùng lịch tái khám, lĩnh thuốc

- Nghiện rượu, nghiện ma túy, trầm cảm

- Không có người hỗ trợ

- Người hỗ trợ/chăm sóc kì thị trẻ/người bệnh

- Áp lực phải chăm sóc người bị bệnh

- Trẻ mồ côi cha, mẹ, sống với ông bà

- Thường xuyên thay đổi người chăm sóc

- Người chăm sóc bị ốm hoặc không có nhà

- Tư vấn cho người hỗ trợ/chăm sóc

- Tăng cường tư vấn và cung cấp thông tin để hạn chế thái độ kỳ thị với trẻ/người bệnh

- Tìm người chăm sóc thay thế

- Giới thiệu đến các nhóm tự lực, nhóm cộng đồng, nhóm đồng đẳng, trại trẻ mồ côi

- Hệ thống y tế: dịch vụ không sẵn có, gián đoạn

thuốc điều trị, chi phí y tế, thủ tục hành chính,

thời gian chờ đợi khám bệnh, quá tải công việc

của nhân viên y tế

- Các yếu tố kinh tế, xã hội:

+ Không có tiền đi lại, không việc làm

+ Phân biệt và kỳ thị (vd: trẻ bị kỳ thị khi đi học)

+ Tự kỳ thị (lo sợ bị người khác phát hiện)

- Tăng cường mở rộng và phân cấp dịch vụ

- Khuyến khích người bệnh mua bảo hiểm y tế

- Giới thiệu cơ sở điều trị gần nơi sinh sống, điều trị tại xã phường

3.3 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Bảng 3.5 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (HC VPHMD)

Định

nghĩa

Là hiện tượng tăng đáp ứng viêm của cơ thể liên quan đến phục hồi hệ thống miễn dịch, thể hiện là một tình trạng diễn biến lâm sàng xấu đi một cách nghịch lý (có dấu hiệu, triệu chứng của nTCh, bệnh lý trước đó dưới dạng tiềm ẩn hoặc bệnh tự miễn) sau khi bắt đầu điều trị aRV trong khi cơ thể có đáp ứng tốt về vi rút và miễn dịch (giảm tải lượng hiV và tăng CD4).Tần suất

xuất hiện Gặp ở 10% người lớn điều trị aRV; 25% người bệnh bắt đầu điều trị aRV với CD4 < 50 tế bào/mm3 hay GĐLs 3, 4.Thời gian hC VPhMD hay gặp từ tuần thứ 2 -12 sau khi điều trị aRV, có thể muộn hơn

Dấu hiệu

và triệu

chứng

hC VPhMD xuất hiện dưới hai dạng:

-Các triệu chứng của một bệnh đã được chẩn đoán và điều trị trước đó diễn biến nặng lên một cách nghịch thường sau khi bắt đầu điều trị aRV, hoặc:

-bộc lộ tình trạng một bệnh nTCh sau khi bắt đầu aRV

Lao: hay gặp nhất gây hC VPhMD, thường xuất hiện sau 2 tháng điều trị aRV

-hC VPhMD nghịch thường: các triệu chứng lao xấu đi nghịch thường ở người bệnh đã đáp ứng tốt với điều trị lao trước khi điều trị aRV

-hC VPhMD bộc lộ: các triệu chứng lao xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị aRV ở người bệnh trước đó không có biểu hiện lao

-hC VPhMD do bCG có thể gặp ở trẻ tiêm bCG sau điều trị aRV: bệnh bCG tại chỗ (áp-xe nơi tiêm), viêm hạch khu trú bên tiêm hoặc bệnh lan tỏa.Các biểu hiện của căn nguyên khác:

-Viêm màng não do nấm Cryptococcus

-Viêm võng mạc do CMV: có thể gây giảm, mất thị lực

-Viêm gan vi rút b, C: tăng men gan, có thể vàng da

-hC VPhMD khác: viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, zona, bệnh nấm Penicillium, PCP, vảy nến, rụng tóc, viêm tuyến giáp,…

-Loại trừ tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện nTCh mới

-Loại trừ thất bại điều trị ở người bệnh điều trị aRV sau 6 tháng

Xử trí

-Tiếp tục điều trị aRV và điều trị các nTCh bị bộc lộ

-hấu hết triệu chứng của hC VPhMD có thể diến biến tốt, trường hợp nặng phải điều trị corticoid (methyl-prednison 0,5-1mg/kg/ngày trong 5-10 ngày)

Bảng 3.6 Chẩn đoán phân biệt HCVPHMD và các biểu hiện lâm sàng

trong 6 tháng đầu điều trị ARV Triệu chứng thuốc điều trị dự phòng NTCH Tác dụng phụ của ARV hay HC VPHMD

buồn nôn,

nôn

Do aZT, tự hết trong 2 tuần

Cotrimoxazol hay inh

hC VPhMD do viêm gan vi rút b

và C có thể kèm vàng da

Đau bụng, và/

hoặc vàng da Do nVP (và ít gặp hơn là EFV) Cotrimoxazol hay inh hC VPhMD do viêm gan vi rút b, C nếu có buồn nôn, nôn và vàng da

Đau đầu Có thể do aZT; EFV, có thể kéo dài

từ 4-8 tuần thường tự hết Đánh giá có thể Toxoplasma hay viêm não do Cryptococcus.

tác dụng phụ của nVP hC VPhMD do MaC, lao, CMV, Cryptococcus neoformans, Herpes

zoster.

ho, khó thở Có thể do aRV nhóm nRTi - liên

quan đến toan lactic Liên quan đến PCP, lao, nấm hay viêm phổi do vi khuẩn trong hC

VPhMD

Mệt, tím tái Có thể do aZT , thường xuất hiện

4 - 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị hC VPhMD do MaC nếu có mệt, sốt hay thiếu máu.ban da, ngứa Có thể do nVP hay abC, thường

4.1 Theo dõi điều trị ARV và phát hiện thất bại điều trị

Theo dõi đáp ứng lâm sàng:

NTCH mới, tái phát

chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị phác đồ bậc 1”

Theo dõi đáp ứng miễn dịch: xét nghiệm CD4 định kỳ hoặc khi cần thiết

đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm CD4 liên tiếp Tư vấn TTĐT khi

chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị phác đồ bậc 1”

Theo dõi tải lượng hIV:

trị ARV, qua đó đánh giá tuân thủ điều trị và phát hiện thất bại điều trị về vi rút học

tháng trở lên và có thất bại điều trị về miễn dịch và/hoặc lâm sàng hoặc có các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị (Tiền

sử điều trị một hoặc hai ARV hoặc hiện tại điều trị phác đồ 3 NRTIs, điều trị NVP cùng điều trị rifampicin, gián đoạn điều trị ARV, sử dụng NVP liều đơn ở trẻ trong DPLTMC…)

điểm 6 tháng sau điều trị và sau đó 12 tháng một lần để phát hiện sớm thất bại điều trị

bại điều trị”

4.2 Chẩn đoán thất bại điều trị

Bảng 3.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị phác đồ bậc 1 Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt

miễn dịch người lớn và trẻ > 10 tuổi: CD4 giảm dưới mức trước khi điều trị

hoặc CD4 < 100 tế bào/mm3 trong

2 lần Xn liên tiếp (cách nhau 6

bào/mm3 hoặc < 10% trong 2 lần

Xn liên tiếp (cách nhau 6 tháng)

CD4 giảm có thể do các yếu tố khác:

-Lỗi do xét nghiệm

-nhiễm độc thuốc/suy tuỷ xương:

sử dụng steroid, tác dụng phụ aZT

-Lao, cúm, suy dinh dưỡng, xơ gan, nhiễm khuẩn nặng

-Cần kiểm tra lại CD4 sau khi bệnh ổn định

5 Chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển phác đồ ARV bậc 2

Người bệnh nghi thất bại

điều trị và/hoặc có yếu tố

nguy cơ thất bại điều trị

Đánh giá và điều trị NTCH (nếu có)

Đánh giá và hỗ trợ tích cực tuân thủ điều trị

Xét nghiệm tải lượng HIV*

Tải lượng HIV

Tải lượng HIV

Chuyển phác đồ bậc 2 Củng cố tuân thủ điều trị Hội chẩn

Đánh giá lại tuân thủ điều trị

Xét nghiệm lại tải lượng HIV sau 3 tháng **

Chưa tuân thủ điều trị Đánh giá và củng cố tuân thủ điều trị Điều trị NTCH (nếu có) Đánh giá tương tác thuốc

Hỗ trợ tuân thủ điều trị

Đảm bảo tuân thủ điều trị tốt

Người bệnh điều trị ARV được xét nghiệm tải lượng HIV thường quy

Sơ đồ 3.1 Chẩn đoán thất bại điều trị

* Nếu không có điều kiện xét nghiệm tải lượng HIV, người bệnh có thất bại lâm sàng, miễn dịch

có thể hội chẩn và chuyển phác đồ ARV bậc 2

** Nếu không có điều kiện xét nghiệm tải lượng HIV lần 2, người bệnh tuân thủ điều trị tốt: hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2

6 Phác đồ điều trị ARV bậc 2

6.1 Phác đồ điều trị ARV bậc 2 ở người lớn và trẻ em

người lớnPhác đồ điều trị aRV bậc 1 đã thất bại Chuyển phác đồ điều trị aRV bậc 2

Trẻ emLứa tuổi Phác đồ điều trị aRV bậc 1 Phác đồ điều trị aRV bậc 2

trì phác đồ hiện tại và tăng cường tuân thủ cho trẻ Khi trẻ được

3 tuổi, chuyển sang phác đồ bậc 2 theo hướng dẫn Có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi

không dung nạp hoặc tác dụng phụ không được coi là thất bại điều trị

6.2 Theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc 2

Theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm tương tự như phần theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc 1

Lưu ý các tương tác thuốc khi dùng PI/r (đặc biệt là PI với thuốc rifampicin); xem phần tương tác thuốc ARV và các thuốc khác bảng 3.10 “Tương tác giữa thuốc ARV và các thuốc khác” hoặc trên trang www.hiv-druginteraction.org

7 Phác đồ điều trị ARV bậc 3

Chẩn đoán thất bại phác đồ ARV cũng dựa trên các tiêu chuẩn dựa vào tiêu chuẩn thất bại về vi rút học, thất bại về lâm sàng và thất bại về miễn dịch học và đảm bảo tuân thủ điều trị tốt

Phác đồ điều trị ARV bậc 3 là phác đồ có các thuốc mới có hoạt tính ức chế HIV cao như các thuốc ARV nhóm ức chế tích hợp, NNRTI và

PI thế hệ hai như darunavir/ritonavir, etravirin và raltegravir - xem liều lượng thuốc tại phụ lục 2 “Một số thuốc ARV mới và dạng phối hợp thuốc ARV mới”

8 Theo dõi độc tính của các thuốc ARV

Theo dõi độc tính của các thuốc ARV

Tư vấn về độc tính của các thuốc ARV, hướng xử trí khi có độc tính thông thường khi bắt đầu điều trị ARV

Hỏi người bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm để phát hiện độc tính khi lĩnh thuốc, tái khám

Bảng 3.8 Xét nghiệm định kỳ theo dõi độc tính của thuốc ARV

Định kỳ sau 6 tháng điều trị

Định kỳ sau 12 tháng điều trị

Bất cứ khi nào nếu nghi ngờ có tác dụng phụ

Xử trí độc tính của thuốc ARV

Đánh giá mức độ ngộ độc thuốc (Xem phụ lục 7a và 7b “Phân độ tác dụng phụ của các thuốc ARV ở người lớn và trẻ em”) và điều trị triệu chứng

Đánh giá các thuốc hiện sử dụng đồng thời và xem xét độc tính gây ra do 1 hay nhiều loại thuốc ARV hay thuốc khác và các yếu tố nguy

cơ kèm theo

Tư vấn về tuân thủ điều trị khi xảy ra độc tính

Thay đổi thuốc kịp thời tùy mức độ và có chỉ định tại bảng 3.9

“Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV”

9 Tương tác giữa thuốc ARV và các thuốc khác

10 Chăm sóc, điều trị ARV cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai, cho con bú và quản lý trẻ phơi nhiễm HIV

hoặc Con uống lại hoặc tiếp tục

3, chấp thuận điều trị ARV để DPLTMC và từ chối điều trị ARV lâu dài, thì chỉ được