ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ Khó khăn trong chẩn đoán và cập nhật các biện pháp điều trị

Bệnh động kinh được coi như khỏi đối với những bệnh nhân bị một hội chứng động kinh liên quan tới tuổi và hiện tại đã qua lứa tuổi bị hội chứng đó hoặc những người không có cơn trong vòn

Cơn động kinh và động kinh

Đề xuất về phân loại của ILAE

Epilepsia 2005; 46 (4), 470-472

• Cơn động kinh là sự xuất hiện thoáng qua các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng do hoạt động quá mức hoặc đồng bộ của các tế bào thần kinh trong não

• Động kinh là một rối loạn của não bộ đặc trưng bởi xu hướng duy trì sự xuất hiện

các cơn động kinh, và bởi các hậu quả về thần kinh-sinh học, nhận thức, tâm thần,

và xã hội của tình trạng này Định nghĩa động kinh đòi hỏi phải có sự xuất hiện ít

nhất một cơn động kinh

- Có các triệu chứng phù hợp với chẩn đoán một hội chứng động kinh

Bệnh động kinh được coi như khỏi đối với những bệnh nhân bị một hội chứng động kinh liên quan tới tuổi và hiện tại đã qua lứa tuổi bị hội chứng đó hoặc những người không có cơn trong vòng 10 năm, trong đó 5 năm gần đây không dùng thuốc bệnh nhân vẫn không bị cơn động kinh

Các đáp ứng với các điều trị

Các động kinh nhạy cảm với thuốc: biến mất nhanh chóng các cơn động kinh ngay khi khởi đầu điều trị BN khỏi bệnh

Các động kinh phụ thuộc thuốc: biến mất các cơn động kinh nhưng duy trì điều trị do tái phát khi ngưng thuốc++

Các động kinh kháng thuốc: tồn tại kéo dài các cơn động kinh dù là điều trị Các định nghĩa+++

ĐK kháng thuốc là gì?

>1 seizure per month for 18 months failed 2 AEDs for seizure control or 1 AED + 2

others for side effects

Cần có đồng thuận

Kháng trị = Kháng thuốc

Động kinh kháng thuốc có thể được định nghĩa là sự thất bại trong việc duy trì cắt cơn của hai lần sử dụng thuốc kháng động kinh thích hợp, (đơn trị hoặc phối hợp) và

bệnh nhân dung nạp điều trị

Giả kháng trị

Động kinh « kháng thuốc » nhưng KHÔNG PHẢI là động

kinh hoặc không kháng thuốc

Salinsky et al Neurology 2011

Giả kháng trị

tăng thông khí, các cơn rối loạn phân ly )

- 5 đến 20 % BN động kinh cũng có thể có các cơn không phải động kinh, thường do nguyên nhân tâm lí (CNEP)

- 10 % đến 50 % bệnh nhân CNEP cũng có các cơn có bản chất

ĐK thực sự

- Các CNEP có thể chiếm 10-20% các ĐK kháng thuốc +++

- Các cơn gây ra các chi phí trực tiếp và gián tiếp quan trọng ++

Bệnh lý nội khoa: ngất có co giật (Video), hạ

đường huyết, cơn TIA…

BN nam, 25 tuổi, đã có gia đình, chẩn đoán ĐK kháng trị, đã dùng ba loại thuốc kháng ĐK

Giả kháng trị (tiếp)

Không tuân thủ

– Các nguyên nhân khác nhau

– Yếu tố văn hóa : ngưng điều trị ngay khi cơn

giật được kiểm soát!!!

– Tâm lý: phủ nhận chẩn đoán, phủ nhận vai

trò của thầy thuốc – Xã hội: điều trị quá đắt, không sẵn có ở địa

phương

Giả kháng trị

Điều trị không thích hợp, làm nặng cơn

- Do kém dung nạp với các AED : Dị ứng da, lên cân, các

rối loạn hình thể, phản ứng quá mẫn…

- Dùng thuốc không đúng sẽ có thể làm nặng bệnh:

Ethosuccimide và cơn lớn Vigabatrin và ĐK vắng ý thức và các ĐK giật cơ Carbamazépine và EPR, ĐK vắng ý thức Benzodiazépines, GVG, Ox carbazépine và Tiagabine và Lennox-Gastaut ( cơn ĐK tăng trương lực), Lamotrigine và các giật cơ và đặc biệt là hội chứng Dravet

- Do chẩn đoán sai

- Hoàn cảnh gia đình đặc biệt

Ví dụ: Một bệnh nhân nam đã hết cơn giật khi mẹ anh ta qua đời sau một thời gian dài bị bệnh nặng Anh

ta cảm thấy « được giải thoát» và « tự do»

Một số vấn đề liên quan ĐK kháng trị

trong thực hành lâm sàng

Giả kháng trị

Kháng trị « không hoàn toàn »

Yếu tố nguy cơ của ĐK kháng trị

Kháng trị có thể chỉ tương đối (1)

• Kiểm soát không hết hoàn toàn cơn

– Cơn lớn được kiểm soát tốt

– Chỉ còn các cơn nhẹ, không gây tàn tật… Điều này

có thể dẫn tới tình trạng dung nạp

• Mất kiểm soát cơn chỉ xảy ra thành đợt

– Trong một số trường hợp, các cơn giật chỉ xảy ra trong một đợt:

VD: các cơn ĐK liên quan tới chu kỳ kinh nguyệt

Có thể dự phòng các đợt có cơn này

Một số vấn đề liên quan kháng trị trong

tuổi

Các YT tiên đoán tái phát các cơn ĐK :

Các cơn ĐK sớm

Các cơn co giật sơ sinh

Các bệnh não sinh động kinh

Yếu tố phù hợp với 1 số hội chứng động kinh có diễn tiến thuận lợi?

Loại cơn động kinh

- Các cơn ĐK cục bộ, phù hợp hay không phù hợp với 1 tổn thương ổn định hay tiến triển

- Các cơn ĐK tăng trương lực và mất trương lực, các cơn co thắt trẻ nhỏ),

- Xuất hiện TTĐK

- Kết hợp nhiều loại cơn

n = 268

42%

Contusion cérébrale

n = 50

30%

Dysgénésie Corticale

% BN không có

cơn

Semah et al.,

1998

Vai trò EEG ?

Tồn tại các bất thường EEG

Xuất hiện các bất thường mới khi ngừng điều trị

=> Tương quan với sự tồn tại kéo dài hay tái phát các cơn ĐK

Tần số ban đầu các cơn ĐK

Mac Donald et al (2000) số lượng cơn ĐK– cục bộ hay toàn thể, có hay không có tổn thương- trong 6 tháng đầu có thể là yếu tố dự báo duy nhất khả năng khỏi về sau

Vai trò nếu có của điều trị sớm trên hậu quả lâu dài

ĐIỀU TRỊ

BÙNG NỔ CÁC THUỐC MỚI TRONG VÒNG 2 THẬP NIÊN

BRODIE, ANTIEPILEPTIC DRUG THERAPY: THE STORY SO FAR SEIZURE,

2010

26

Perampane

l

ĐK kháng trị: sử dụng thuốc kháng ĐK

Thất bại đơn trị lần đầu: trong 40-50%

– Đơn trị lần hai: thành công < 10%

– Đơn trị lần ba: thành công ≤ 5%

Khi đó chỉ có thể phối hợp:

– Thành công thêm chỉ trong ≤ 10%

– Cùng nguyên tắc đối với liều điều trị

– Cần biết về tương tác thuốc và khả năng tăng tác dụng phụ

Ít gây tương tác thuốc

Tương tác giữa các AED

tăng nồng độ AED đang dùng không thay đổi

giảm nồng độ AED đang dùng

add on

N/A không biết

ĐK kháng trị: sử dụng thuốc kháng ĐK

Liệu pháp phối hợp:

– Được khuyến cáo (dựa trên y học thực chứng):

VPA + Lamotrigine được khuyến cáo trong nhiều trường hợp bao gồm cơn ĐK toàn thể kháng trị, ĐK thùy trán…

– Tăng hiệu quả, nhưng cũng tăng tác dụng phụ (run+++)

VPA + ethosuximide trong cơn vắng kháng trị

Thất bại điều trị thuốc

PHẪU THUẬT ĐỘNG KINH

A Biraben

LTSI

Khi nào nghĩ đến phẫu

Các loại phẫu thuật

Phẫu thuật chữa khỏi

– Cắt bỏ vùng sinh ĐK ban đầu :ZE (epileptic onset zone)

Các phẫu thuật giảm nhẹ

CÁC MỤC TIÊU

Điều trị duy nhất chữa khỏi động kinh Lên kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ

– Cắt bỏ vùng sinh động kinh (ZE)

– Tránh tối đa các mô bình thường

– 2 bước

1)xác định ranh giới giải phẫu ZE 2) xác định chức năng vùng này, mối tương quan của nó với các vùng chức năng, các khả năng bổ sung…

Khiếm khuyết có thể chấp nhận được không?

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Khu vực sinh động kinh

– Trên SEEG : vùng vỏ não mà hoạt động trong cơn của nó tương quan với các dấu hiệu lâm sàng (sinh lí) (Bancaud 1965)

Xác định đường đi các điện cực

Điện não định vị (SEEG)

Các kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật các động kinh thùy thái dương là có hiệu quả nhất Khoảng 70% các BN không còn cơn ĐK

Đối với các động kinh thùy trán, các kết quả tương

tự chỉ có được trong khoảng 40% các trường hợp

Các vị trí khác thì ít được thực hiện hơn nhiều và các kết quả thay đổi giữa 2 giá trị Giảm có ý nghĩa tần

số các cơn ĐK cũng có thể có được nhưng ích lợi

thực sự thì khó lượng giá hơn

Hơn 80% các BN có lợi đáng kể từ PT cắt ½ bán cầu (hémisphérotomie)

Điều trị phẫu thuật các động kinh vẫn

là phương pháp điều trị ít được sử dụng nhất trong các can thiệp không dùng

thuốc khác của bệnh này

Ở HOA KỲ, DƯỚI 1% BN động kinh

kháng thuốc được chuyển đến trung

tâm phẫu thuật +++

Chế độ ăn sinh ceton

Chế độ ăn này có thể rất hiệu quả ở các trẻ bị động kinh nặng mà không phải là ứng viên phẫu thuật

Nguyên tắc chế độ ăn được thiết lập ở bệnh viện và ăn kiêng có thể được tiến hành trong nhiều năm

Có thể được dung nạp rất tốt trong nhiều năm

Trên 50% trẻ có các cơn ĐK được kiểm soát và hiệu quả này tồn tại sau điều trị

Các điều chỉnh chế độ ăn, ít nặng nề hơn như chế độ ăn Atkins đã được đề nghị

Kích thích dây TK X

Pin và điện cực

– Dây TK X trái

Làm mất quá trình đồng bộ?

Vai trò của các chất trung gian TK?

Chỉ định trên LS: ĐK trán-thái dương,

ĐK toàn thể vô căn, HC Lennox

Gastaut

Giảm độ nặng, thời gian các cơn,

khoảng thời gian sau cơn

Cường độ kích thích? Cường độ cao có

thể giảm 50 % tần số cơn? Nhưng tác

dụng phụ?

Kích thích dây TK X

Các KQ

– Sau 12 tháng trên 15000 cas (90% USA, 9%

châu Âu)

57% giảm số lượng các cơn 50%

36% giảm số lượng các cơn 75%

20% giảm số lượng các cơn 90%

7% giảm số lượng các cơn 100%

Chất lượng sống

– Khí sắc 44% ; thức tỉnh 61% ; thời gian sau cơn 55%

Trong tương lai

Kích thích não sâu

- Nhiều NC (hải mã, tiểu não, đồi thị, …)

- Nghiên cứu gần nhất, SANTE (Fischer et al, 2010)

kích thích nhân trước đồi thị (vòng Papez hải mã-hồi đai-đồi thị-thể vú)

Kích thích các nhân trước

Fisher et al Epilepsia 2010

BỐN câu hỏi cần đặt ra đối với ĐK kháng thuốc

• Chẩn đoán đã ĐÚNG chưa?

• Đã dùng phương pháp điều trị tốt nhất và thích hợp nhất chưa? Phương pháp đa trị liệu đã hợp lí chưa?

• Đã thử tất cả các phương pháp điều trị khác chưa: các

thuốc chống ĐK mới, kích thích dây X?

• Khi nào phải nghĩ đến phẫu thuật??

– Nguy cơ rối loạn nhận thức kéo dài

Khoảng 25% bệnh nhân ĐK kháng trị có thể điều trị phẫu

thuật (Elger, 2003) Không nên chờ đợi quá lâu để quyết định phẫu thuật

XIN CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU

XIN CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU