Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi lv thac sy 2017 le thi nam

Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi lv thac sy 2017 le thi nam 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi.2.Tìm hiểu một số yếu tố tim mạch và ngoài tim mạch liên quan với mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh.

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

Ở TRẺ TIM BẨM SINH DƯỚI 5 TUỔI

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học PGS TS BS PHAN HÙNG VIỆT

HUẾ - 2017

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chån thành đến:

- Ban giám hiệu trường đäi học Y Dược Huế, ban giám đốc bệnh viện trường đäi học Y Dược Huế, phòng đào täo sau đäi học và thư viện trường đäi học Y Dược Huế

- Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, ban giám đốc Trung tâm Nhi khoa, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Trung Ương Huế

- Ban chủ nhiệm khoa cùng quý thæy cô trong Bộ Môn Nhi, các bác sỹ, các nhân viên, đã hướng dẫn, giúp đỡ, täo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Đặc biệt, em xin tỏ lòng biết ơn chån thành và såu sắc nhçt đến thæy PGS TS BS Phan Hùng Việt, người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình và chu đáo, truyền đät cho em nhiều kiến thức bổ ích, quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Xin cám ơn tập thể nội trú Nhi, những người thân yêu, bän bè đã luôn quan tâm, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua Con xin dành những tình câm và sự biết ơn såu sắc tới Bố Mẹ, gia đình luôn là chỗ dựa vững chắc, là nguồn động viên lớn lao nhçt đối với con trong suốt quãng đường đời

Xin cám ơn gia đình và những bệnh nhi tham gia trong nghiên cứu

đã hợp tác, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Huế, ngày 14 tháng 10 năm 2017

Người thực hiện

Lê Thị Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Huế, ngày 14 tháng 10 năm 2017

Người thực hiện

LÊ THỊ NAM

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3

1.2 Tổng quan về bệnh tim bẩm sinh 7

1.3 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và bệnh TBS 16

1.4 Những nghiên cứu trong và ngoài nước về NKHHCT ở trẻ TBS 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 32

2.4 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh 40

3.3 Một số yếu tố liên quan với mức độ nặng của NKHHCT ở trẻ TBS 43

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh 57

4.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với mức độ nặng của NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh 61

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ALĐMP : Áp lưc động mạch phổi

CODM : Còn ống động mạch

ĐMC : Động mạch chủ

ĐMP : Động mạch phổi

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SDD : Suy dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ hiện mắc của bệnh TBS ở trẻ dao động từ 6 đến 13 trên 1000 trẻ và

là nguyên nhân hàng đầu trong số những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em [34] Tần suất mắc TBS giữa nam nữ ngang nhau khoảng từ 1,2:1; không có sự khác nhau giữa các chủng tộc Tỷ lệ tử vong chung cho các bệnh tim bẩm sinh cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số tử vong trong 2 năm đầu [30]

Tại các nước phát triển như ở Châu Âu, Châu Mỹ đa số các bệnh tim được chẩn đoán rất sớm, lúc mẹ đi khám thai và được xử lý tích cực ngay sau sinh, nên tỷ lệ biến chứng và tử vong rất thấp Ở nước ta hiện nay, với

sự phát triển của y học, bệnh TBS được phát hiện khá sớm và điều trị tích cực nên đã có nhiều bệnh nhi mắc TBS được cứu sống Tuy nhiên, việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời bệnh TBS nói chung chưa rộng khắp cả nước, vẫn còn nhiều nơi chưa quan tâm đúng mức nên bệnh phát hiện muộn, lúc đó trẻ thường vào viện vì các biến chứng của bệnh TBS như suy tim, viêm phổi, suy dinh dưỡng…

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [1] Năm 2013 có 15% trẻ em trên thế giới tử vong

do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, cao nhất trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi [69]

Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm 30- 35% tỷ lệ tử vong chung [22] Theo báo cáo tổng quan chung ngành y tế năm 2012, nghiên cứu

về gánh nặng bệnh tật cho thấy trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là do bệnh nhiễm trùng, mà trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp [4]

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, đặc biệt viêm phổi, là một trong những biến chứng thường gặp của tim bẩm sinh Trong đó phần lớn là tim bẩm

sinh máu lên phổi nhiều Viêm phổi tái phát nhiều lần làm nặng tình trạng suy tim, tăng áp lực động mạch phổi và làm chậm phát triển thể chất của trẻ Viêm phổi cũng là nguyên nhân tử vong ở trẻ mắc bệnh TBS nếu không được điều trị

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và tim bẩm sinh là 2 vấn đề còn tồn tại ở các nước nghèo và nước đang phát triển như Việt Nam Trên thế giới cũng như trong nước đã có một số tác giả nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và tim bẩm sinh tuy nhiên số lượng còn hạn chế và ít đi sâu vào phân tích, đánh giá bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ TBS

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi ” Với hai mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi

2 Tìm hiểu một số yếu tố tim mạch và ngoài tim mạch liên quan với mức

độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của đường thở bao gồm từ tai, mũi, họng, đường dẫn khí (thanh quản, khí quản, phế quản), cho đến phổi [1]

1.1.2 Dịch tể và nguyên nhân

1.1.2.1 Dịch tể

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi Tại các bệnh viện tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì NKHHCT chiếm 1/3 so với các bệnh khác Nếu tính trung bình ở các nước đang phát triển cũng như Việt Nam thì một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 5-8 lần/ năm và là một trong ba nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trẻ em Tại Việt Nam,tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm 1/3 (30- 35%) tỷ lệ tử vong chung [1], [22] Theo báo cáo tổng quan chung ngành y tế năm 2012, nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật cho thấy trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là do bệnh nhiễm trùng, mà trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp [4]

Năm 2000, bệnh viện Nhi Đồng II, tổng số bệnh nhân nhập viện là 43.093, trong đó có 19.557 bệnh nhi bị NKHHCT chiếm 45,3%; đứng đầu trong tỷ lệ nhập viện [14] Theo các đề tài nghiên cứu gần đây ở nước ta về NKHHCT, thì tỷ lệ mắc bệnh vẫn còn cao trong cộng đồng Nghiên cứu của Phạm Văn Tài (2010), trong 500 trẻ dưới 5 tuổi tại Quận Ngũ Hành Sơn Thành phố Đà Nẵng, tỷ lệ mắc NKHHCT là 39% [25]

Mỗi năm trên thế giới, khoảng 13 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết, 95% từ các nước đang phát triển, một phần ba tổng số trẻ chết là do NKHHCT [61] Khu vực Đông Nam Á đứng đầu về số lượng có tỷ lệ mắc NKHHCT, cùng với các nước Châu Phi cận Sahara chiếm hơn 50% tỷ lệ mắc trên thế giới, 3/4 trường hợp này tập trung ở 15 nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [67] Năm 2013 có 15% trẻ em trên thế giới tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, vẫn cao nhất trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi [69]

Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ <5 tuổi trên thế giới theo khu vực năm 2013 như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ <5 tuổi trên thế

giới theo khu vực năm 2013

1.1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

1.1.3.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)

Theo TCYTTG là lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (NKHHT) và nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD)

- Nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp nhất gồm:

+ Viêm mũi họng cấp, viêm VA

+ Viêm Amydales cấp

+ Viêm tai giữa cấp

+ Viêm xoang cấp

+ Các trường hợp ho, cảm lạnh

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới gồm:

+ Viêm thanh quản cấp

+ Viêm khí quản cấp

+ Viêm phế quản

+ Viêm tiểu phế quản

+ Viêm phổi [22], [23], [56], [66]

1.1.3.2 Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo mức độ nặng nhẹ

Theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, có 3 mức độ sau [68]:

Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím trung tâm hoặc SpO2< 90%

+ Dấu hiệu khó thở nặng như thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng Viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Li bì hoặc hôn mê

đổi từ 42%-100% Trong nghiên cứu của Bachur và cộng sự (1999), có đến 26% trẻ dưới 5 tuổi đến phòng cấp cứu vì sốt, số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng trên 20.000/mm3, không có biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm phổi nhưng khi chụp X-quang ngực lại có hình ảnh phù hợp với viêm phổi Vì vậy, X-quang phổi là một trong những thăm dò cần thiết trong trường hợp các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho nhiễm trùng ở nhóm tuổi này Tuy nhiên không nên chụp X-quang phổi thường qui ở trẻ em nghi ngờ bị viêm phổi hoặc để chẩn đoán viêm phổi Trong giai đoạn đầu của viêm phổi, hình ảnh trên X quang phổi thường bình thường Hơn nữa nó cũng kém nhạy để xác định viêm phổi do vi khuẩn hay virus [24], [39]

1.1.3.4 Những dấu hiệu thường gặp khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Gồm có ho, sốt, hoặc hạ nhiệt độ, chảy mũi nước, thở nhanh, khó thở, thở khò khè, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, co giật, thở rít,

bỏ bú hoặc bú kém, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy… Tuy nhiên, mức độ xuất hiện các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào tình trạng bệnh nặng nhẹ, vào lứa tuổi của trẻ và vị trí tổn thương

Trong nghiên cứu của Hussain S Q và cộng sự (2014) các triệu chứng của NKHHCT hay gặp là sốt (95,5%), ho (100,0%), thở nhanh (67,3%), rút lõm lồng ngực (83,6%) [44] Theo nghiên cứu của Yousif T K và Khaleq B

A (2006) các biểu hiện lâm sàng bệnh NKHHC như sốt (87%), ho (63,4%), thở nhanh (23%) là các triệu chứng hay gặp, rút lõm lồng ngực chiếm tỷ lệ thấp (1%) [64]

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TIM BẨM SINH

1.2.1 Định nghĩa tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các

nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn [30]

1.2.2 Dịch tễ và nguyên nhân

1.2.2.1 Tính phổ biến

Tim bẩm sinh là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh Tỷ lệ hiện mắc của bệnh TBS ở trẻ dao động từ 6 đến 13 trên 1000 trẻ và là nguyên nhân hàng đầu trong số những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ

em [34] Tần suất mắc bệnh TBS giữa nam nữ ngang nhau khoảng từ 1,2:1; không có sự khác nhau giữa các chủng tộc Tỷ lệ tử vong chung cho các bệnh tim bẩm sinh cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số tử vong trong 2 năm đầu Trên thế giới đã có nhiều thống kê về tim bẩm sinh trong cộng đồng, các bệnh viện, các trung tâm nhi khoa, trung tâm tim mạch,…Ở Việt Nam, chưa có công trình công bố các số liệu về tần suất tim bẩm sinh trong cộng đồng , chỉ có một số dữ kiện về tim bẩm sinh trong bệnh viện như: Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm từ năm 2005- 2015 tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh là 2.019 ca, Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ tim bẩm sinh là khoảng 1,5% trẻ vào vào viện và khoảng 30-50% trẻ vào khoa Tim mạch, trong 5 năm từ 1997- 2002, ở bệnh viện Nhi Đồng I có khoảng 3.614 trẻ bị bệnh tim nằm điều trị [15], [16], [29], [ 30], [46]

Tần suất của từng loại TBS ở trên thế giới, các nước Âu Mỹ và các số liệu ở Việt Nam như sau [16], [38]:

Bảng 1.2 Tần suất TBS ở trên thế giới, các nước Âu Mỹ và Việt Nam

truyền hay nói cách khác nó là hậu quả của các đột biến di truyền

 Yếu tố di truyền và gia đình

- Nhiễm sắc thể thường mang gen trội: Thường gặp ở các hội chứng đa dị

tật trong đó bất thường ở tim là chính: Hội chứng Noonan, Hội chứng Marfan, Hội chứng Leopard, Hội chứng Holt Oram, Hội chứng Ehlers-Danlos

- Nhiễm sắc thể thường mang gen lặn: Hội chứng Jervell, Hội chứng Ellis Van Creveld

- Liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: Hội chứng Hunter, Bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne

- Bất thường số lượng nhiễm sắc thể thường kèm hội chứng đa dị tật: Tam nhiễm sắc thể 18, 21, 13, Hội chứng Turner

- Bệnh tim bẩm sinh cũng ảnh hưởng bởi yếu tố gia đình Người ta thống

kê được rằng nếu có một anh hoặc chị đã bị TBS thì trẻ sắp sinh sẽ có nguy

cơ cao gấp 3 lần ở trẻ có anh (chị) bình thường, nếu đã có 2 anh chị TBS thì nguy cơ tăng gấp 15 lần, 3 anh chị thì nguy cơ tăng gấp 50 lần Còn nếu mẹ bị TBS thì con có nguy cơ bị bệnh gấp 4-18 lần trẻ có mẹ bình thường, nếu bố bị bệnh thì con có nguy cơ cao tăng gấp 1-13 lần [15], [16], [ 30]

 Yếu tố môi trường

Các yếu tố vật lý: Tia phóng xạ, tia gamma, tia X [16]

- Nhiễm độc: Các loại hoá chất, độc chất, nội tiết tố, thuốc an thần,… [15], [30]

- Nhiễm virus: Quai bị, cúm ác tính, rubeole, herpes, cytomegalovirus, coxsackie virus [16], [34]

- Một số bệnh rối loạn chuyển hoá và bệnh hệ thống ở mẹ: Đái tháo đường, tăng huyết áp,bệnh lý tuyến giáp, động kinh, phenylketone niệu, bệnh lupus ban đỏ hệ thống [16], [49]

- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá đẻ con bị bệnh TBS cao hơn những bà mẹ không nghiện rượu, thuốc lá [16], [35], [36],[48], [53]

1.2.3 Phân loại bệnh tim bẩm sinh

1.2.3.1 Tật bẩm sinh chung của tim

+ Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng)

+ Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh

+ Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch

1.2.3.2 Bệnh TBS không tím, không có luồng thông

+ Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim

- Hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo động mạch chủ

- Tim có 3 buồng nhĩ

+ Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

- Hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, sau van)

1.2.3.4 Bệnh TBS có tím, luồng thông phải-trái

- Có tăng tuần hoàn động mạch phổi

1.2.4 Đặc điểm chung của các nhóm tim bẩm sinh

1.2.4.1 Đặc điểm chung của TBS có luồng thông trái-phải

 Sinh lý bệnh

Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn cao hơn áp lực của tiểu tuần hoàn, nếu khi có các dị tật ở các vách tim hoặc sự thông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi sẽ làm cho máu đã bảo hoà oxy (máu đỏ) sẽ chảy từ hệ thống đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn, trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm) tạo nên luồng thông trái-phải và trẻ sẽ không bị tím

Do luồng thông trái-phải làm tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn nên trên lâm sàng trẻ thường thở nhanh, khó thở, tăng áp phổi, viêm phổi tái đi tái lại và suy tim Khi ALĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger) [30], [ 41]

- Thường thở nhanh, hay bị viêm phổi tái đi tái lại

- Thường vã nhiều mồ hôi

- Không có biểu hiện tím da và niêm mạc

+ Thực thể:

- Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng nhô cao

- Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu

- Nghe tim thấy:

+ Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái  còn ống động mạch, nếu tiếng thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở gian sườn 2-4 cạnh ức trái phải nghĩ đến khả năng hiếm gặp hơn là dò phế chủ, vỡ phình xoang valsalva vào thất phải, dò động mạch vành vào tim phải

+ X-quang lồng ngực:

- Tim to, chỉ số tim/ngực lớn hơn bình thường, cung bên trái to rộng, mỏm tim nằm dưới cơ hoành, trừ thông liên nhĩ cung dưới phải to và mỏm tim nằm trên cơ hoành

- Trục trái cực mạnh với góc  = – 900 300 trong thông sàn nhĩ thất

+ Siêu âm doppler tim:

- Giúp chẩn đoán xác định bệnh

- Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật

 Tiến triển và biến chứng:

- Bệnh thường diễn biến nặng trong 2 năm đầu, nên phần lớn tử vong xảy

ra trong giai đoạn này, sau 2 năm bệnh tiến triển chậm lại, một số trường hợp bệnh có thể giảm hoặc tựkhỏi do tự giới hạn hoặc bít hoàn toàn các lỗ thông

- Biến chứng thường gặp ở nhóm này là: viêm phổi tái đi tái lại, suy tim, rối loạn nhịp, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ngoại trừ thông liên nhĩ) [30]

1.2.4.2 Đặc điểm chung của TBS có luồng thông phải-trái

 Sinh lý bệnh

Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào động mạch chủ đi nuôi cơ thể gây nên triệu chứng tím Lưu lượng máu lên phổi có thể tăng hoặc giảm Tím thường xuất hiện sớm, mức độ tím tùy thuộc và lưu lượng máu

từ phải sang trái

Bệnh tim bẩm sinh có tím là bệnh TBS mà kết quả làm giảm nồng độ oxy máu và làm cho môi, ngón tay, ngón chân trẻ trở nên tím hay tím khi gắng sức Có thể hơn một dị tật Những dị tật này ảnh hưởng tới cấu trúc, hay chức năng của tim hay mạch máu

- Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao

- Tím môi, dưới lưỡi, đầu chi…

- Ngón tay, ngón chân dùi trống

- Nghe tim thấy:

Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi giảm hoặc mất (loại có giảm tuần hoàn phổi) hoặc mạnh (loại tăng tuần hoàn phổi)

Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở ổ van động mạch phổi

do hẹp đường ra thất phải trong loại tim có tím giảm lưu lượng máu lên phổi

Có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới đòn trái do còn tồn tại ống động mạch

Không nghe tiếng thổi có thể gặp trong loại TBS có tím có tăng tuần hoàn phổi

Có thể có các biến chứng của tắc mạch do cô đặc máu và gây thiếu oxy

+ Siêu âm Doppler tim:

- Giúp chẩn đoán xác định bệnh

- Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật

 Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển thường nặng ngay từ sau sinh, đặc biệt với loại TBS có tím

có tăng tuần hoàn phổi trẻ chỉ sống được vài ngày đến vài tháng sau đẻ rồi tử vong do suy tim và viêm phổi Với các trường hợp có dị tật điều chỉnh hoặc thể nhẹ có thể sống lâu hơn nhưng cũng hiếm khi đến tuổi trưởng thành và chết do các biến chứng gây ra

- Các biến chứng thường gặp là: tắc mạch máu, nhũn não, áp xe não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn nhịp [30]

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH VỚI BỆNH TIM BẨM SINH

Trẻ có bệnh tim bẩm sinh loại máu lên phổi nhiều như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất đảo gốc động mạch, thất phải 2 đường ra, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần, … thường

dễ viêm phổi [8], [11], [26], [33], [60]

TBS nhiều máu lên phổi làm cho hệ thống tiểu tuần hoàn luôn trong tình trạng ứ máu Hệ hô hấp là cửa ngõ đón tiếp các loại vi khuẩn vào cơ thể và là

hệ thống lọc đa năng các loại vi khuẩn cho cơ thể Do đó tăng lưu lượng máu

ở phổi là điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn lưu lại và gây viêm phổi và bệnh có xu hướng nặng, kéo dài và tái diễn

Viêm phổi cũng ảnh hưởng rất nhiều đến sự tiến triển của bệnh TBS Đa

số bệnh nhân TBS nhiều máu lên phổi đều vào viện nhiều lần vì những đợt nhiễm khuẩn hô hấp sẽ làm tình trạng suy tim và tăng áp động mạch phổi xuất hiên sớm và nặng thêm tình trạng khó thở [6], [9]

Khi trẻ bị viêm phổi nhu cầu oxy của trẻ sẽ cao hơn bình thường do nhiễm trùng Hơn nữa lòng phế nang, cả phế quản nhỏ, các tổ chức xung quanh phế nang bị viêm dẫn tới giảm khả năng trao đổi oxy với mạch máu, phổi của trẻ sẽ mất tính mềm mại và không thể giãn nở dễ dàng khi trẻ hít thở, mà hậu quả là trẻ

có thể bị thiếu oxy Sự thiếu hụt oxy do giảm trao đổi khí ở phổi sẽ làm nặng trạng thiếu oxy trung tâm do bệnh lý tim bẩm sinh Vì vậy trẻ buộc phải thở nhanh hơn dể bù đắp lại sự thiếu hụt này Nhưng ở TBS máu lên phổi ít lưu lượng máu lên phổi bị hạn chếnên trẻ càng thiếu oxy hơn Trẻ sẽ xuất hiện những cơn tím do thiếu oxy cấp dẫn tới co giật hôn mê, thậm chí tử vong

Trẻ bị tim bẩm sinh thường có biến chứng suy tim nên bú khó, lâu do khó thở, phải thở nhanh, nên rất dễ bị sặc, hít sữa, thức ăn vào phổi dẫn tới viêm phổi hít

Trẻ có bệnh tim bẩm sinh thường hay kèm suy dinh dưỡng, nên sức đề kháng kém, khi tiếp xúc với vi khuẩn hay vivus rất dễ bị nhiễm bệnh

Nhiễm trùng hô hấp sẽ làm trẻ dễ bị suy tim và suy tim nặng lên, làm xuất hiện những cơn khó thở tím do thiếu oxy, khiến trẻ có thể tử vong

Nhiễm trùng hô hấp ở trẻ tim bẩm sinh thường nặng hơn những trẻ bình thường rất nhiều, dễ suy hô hấp và suy hô hấp nặng hơn có thể dẫn tới tử vong Việc chữa trị khó hơn và thời gian điều trị cũng lâu hơn [13]

Nhiễm trùng hô hấp nhiều lần làm trẻ có dị tật tim bẩm sinh sẽ suy dinh dưỡng, phải trì hoãn phẫu thuật tim

1.4 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ NKHHCT

Ở TRẺ MẮC TIM BẨM SINH

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Theo Sadoh W E và cộng sự (2013) có 11,57% trẻ viêm phổi ở Nigeria

có bệnh lý TBS, trong đó 64,29% là viêm phổi có biến chứng Về tỷ lệ các dị tật TBS, 50,0% là thông liên thất; 14,29% là còn ống động mạch [60]

Meberg A (2005) nghiên cứu 553 bệnh nhân tim bẩm sinh cho thấy 11,6% bệnh nhân tử vong liên quan đến các biến chứng trong đó có viêm phổi (3,1%) [50]

Nghiên cứu của Shah G S., Singh M K., Pandey T R., Kalakheti B K., Bhandari G P (2008) thực hiện trên 84 trường hợp bệnh TBS tại bệnh viện Koirala- Nepal cho thấy tỷ lệ bệnh TBS nhập viện là 58/1000 bệnh nhân Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm tỷ lệ 52% và tỷ lệ tử vong 20% do suy tim, nhiễm khuẩn hô hấp dưới và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [57] Nghiên cứu cửa Medrano C và cộng sự (2007) về nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ bệnh tim bẩm sinh nhập viện tại Tây Ban Nha năm 2004- 2005 ghi nhận viêm tiểu quản cấp chiếm 51,4%; nhiễm khuẩn hô hấp trên chiếm 25,7% và viêm phổi chiếm 20% [51]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Ông Kim Thành và cộng sự (2003) nghiên cứu về đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ TBS tại bệnh viện Nhi Đồng 2, ghi nhận tỷ lệ NKHH dưới là 40,0%, thường gặp nhất nhóm tim bẩm sinh luồng thông trái- phải (86,2%) Các triệu chứng như sốt (95,9%), ho (90,4%), khò khè thường gặp ở trẻ <2 tuổi và khạc đàm, đau ngực chỉ gặp ở trẻ lớn Suy tim, tăng ALĐMP, suy dinh dưỡng là các yếu tố nguy cơ của NKHH dưới ở trẻ tim bẩm sinh [27]

Theo nghiên cứu của Lê Hữu Dũng (2013) về tăng ALĐMP ở 59 bệnh nhi TBS ghi nhận có mối liên quan giữa mức độ tăng ALĐMP và nguy cơ mắc viêm phổi Những bệnh nhân với áp lực động mạch phổi càng cao thì càng có nhiều lần bị viêm phổi tái diễn hơn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 [9] Theo Nguyễn Thị Yến và Nguyễn Thu Hà (2012), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của viêm phổi trên bệnh nhân TBS shunt trái-phải, viêm phổi ở nhóm trẻ này có xu hướng nặng và nhiều biến chứng [12]

Theo Nguyễn Phú Đạt và Nguyễn Thị Yến (2012), nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ mắc tim bẩm sinh shunt trái-phải, mức độ suy tim và tăng áp lực ĐMP có liên quan chặt chẽ đến mức độ nặng của viêm phổi [10]

Nghiên cứu của H’El Eeban (2008) về biến chứng và các yếu tố tiên lượng nặng trong bệnh TBS có luồng thông T-P thường gặp ở bệnh viện Trung Ương Huế ghi nhận bệnh TBS gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ dưới 24 tháng (46,5%) Biến chứng thường gặp nhất là tăng áp lực động mạch phổi (95%), sau đó là suy dinh dưỡng (62,4%), viêm phổi (5 1,5%), suy tim (48,5%) [11]

Lê Thị Hải Yến (2008) khi nghiên cứu các biến chứng thường gặp trong bệnh TBS ở trẻ điều trị tại khoa nhi bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy triệu chứng thường gặp của biến chứng viêm phổi là thở nhanh (100%), nghe phổi

có ran (95%), sốt (88,7%), viêm phổi nặng chiếm 72,5% [33]

Nghiên cứu biến chứng viêm phổi ở trẻ bị bệnh TBS có luồng thông phải thường gặp ở bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ của tác giả Nguyễn Thanh Hải (2010) có kết quả tuổi thường gặp là tuổi nhũ nhi (84,7%), tỷ lệ nam: nữ

trái-là 0,93 Triệu chứng cơ năng thường gặp trái-là sốt (100%), ho (96,2%), khò khè (86,5%), chán ăn (50%) Triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là thở nhanh (100%), ran ẩm, nổ (92,3%), co kéo gian sườn (51,9%) [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhi ≤5 tuổi ngoại trừ trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác

định bệnh TBS vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2017

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Nhi Bệnh Viện Trung Ương Huế

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2017

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhi ≤5 tuổi, được chẩn đoán xác định bệnh tim bẩm sinh dựa vào siêu âm Doppler tim

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKHHCT:

Theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính,

- Viêm phổi nặng:

Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím trung tâm hoặc SpO2< 90%

+ Dấu hiệu khó thở nặng như thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng Viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Li bì hoặc hôn mê

+ Co giật

- Không viêm phổi: trẻ có dấu hiệu ho hoặc cảm lạnh, không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện, gồm 137 bệnh nhi ≤5 tuổi, được chẩn đoán

xác định bệnh TBS điều tri tại khoa nhi bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng

4/2016 đến 7/2017

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung

Nhóm tuổi Biến rời <6 tháng, 6 tháng -<12 tháng,

12 tháng - <24 tháng, ≥24 tháng

Triệu chứng tim mạch

Giới hạn vận động Nhị phân Có, Không

Vã mồ hôi Nhị phân Có, Không

Lồng ngực biến dạng Nhị phân Có, Không

Li bì hoặc hôn mê Nhị phân Có, không

Ran rít, Ran ngáy Nhị giá Có, không

Cân nặng Liên tục Kilogram

Tinh trạng dinh dưỡng Biến rời Không SDD, Độ I, Độ II, Độ III Thời điểm vào viện Biến rời Tháng…

Tiền sử

Viêm phổi tái diễn Nhị phân Có, Không

Cân nặng lúc sinh Liên tục Gram

Chế độ nuôi dưỡng Định danh Hợp lý, Không hợp lý

Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hô hấp

Mức độ NKHHCT Biến rời Không viêm phổi, Viêm phổi,

Viêm phổi nặng

Yếu tố tim mạch

Dị tật tim bẩm sinh Định danh TLN, TLT, COĐM, TSNT

Không shunt

Chênh áp tâm thu giữa thất

Cơn thiếu oxy cấp Nhị phân Có, Không

2.2.4 Tiêu chuẩn xác định các loại biến số

- Cách tính tuổi: Tính tuổi theo quy ước của tổ chức y tế thế giới (1993) hiện nay đang được áp dụng tại Việt Nam

Kể từ khi sinh tới trước ngày tròn tháng (từ 1-29 ngày hay còn gọi là tháng thứ nhất) được gọi là 1 tháng tuổi

Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (tức 30-59 ngày tức tháng thứ 2) được gọi là 2 tháng tuổi

Tương tự như vậy, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là tháng thứ 12) được tính là 12 tháng tuổi

- Thăm khám lâm sàng ghi nhận giới tính của trẻ, kết hợp lời khai của

mẹ để ghi nhân

- Sơ sinh nhẹ cân: Sơ sinh có cân nặng < 2500g

- Sơ sinh non tháng: Sơ sinh có tuổi thai < 37 tuần [70]

- Tiền sử nuôi dưỡng: đánh giá chế độ nuôi dưỡng trẻ hợp lý hay không hợp lý dựa vào bảng tham vấn cho bà mẹ về chế độ dinh dưỡng cho trẻ của IMCI 2008 Hợp lý là khi:

Trẻ dưới 6 tháng tuổi: cho trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho bú bất cứ lúc nào trẻ muốn, cả ngày lẫn đêm, ít nhất 8 lần 1 ngày Không nên cho trẻ ăn, uống thêm thức ăn gì khác Đối với trẻ 4 đến 6 tháng chỉ cho trẻ ăn thêm nếu trẻ đói sau mỗi bữa bú hoặc không tăng cân, cho trẻ ăn thêm 1 đến 2 bữa bột đặc dần mỗi ngày với các loại thức ăn như cho trẻ từ 6 đến 12 tháng Nếu không có sữa

mẹ, cho trẻ ăn sữa công thức phù hợp với trẻ Không cho trẻ bú chai

Trẻ từ 6 đến 12 tháng: cho trẻ bú mẹ bất cứ lúc nào trẻ muốn, cả ngày lẫn đêm Cho trẻ ăn các thức ăn bổ sung giàu dinh dưỡng Đầy đủ 4 nhóm thức ăn và thêm 1 thìa mỡ hoặc dầu ăn Cho trẻ ăn ít nhất 3/4 đến 1 bát các thức ăn này: 3 bữa 1 ngày nếu trẻ còn bú mẹ, 5 bữa 1 ngày nếu không còn bú

mẹ Cho trẻ ăn thêm các loại hoa quả có sẵn tại địa phương sau khi ăn và xen vào các bữa chính Không cho trẻ bú chai

Trẻ từ 12 tháng đến 2 tuổi: tiếp tục cho trẻ bú bất cứ lúc nào trẻ muốn Cho trẻ ăn phối hợp các thức ăn đầy đủ 4 nhóm và thêm 1 thìa mỡ hoặc dầu

ăn Cho trẻ ăn các thức ăn này 4 bữa một ngày, ít nhất 1 - 1,5 bát một bữa Cho trẻ ăn các loại hoa quả có sẵn tại địa phương Không cho trẻ bú chai Trẻ lớn hơn 2 tuổi: cho trẻ ăn 3 bữa chính cùng gia đình, ưu tiên cho trẻ thức ăn nhiều chất dinh dưỡng Cho trẻ ăn thêm ít nhất 2 bữa phụ trong ngày Cho trẻ ăn các loại trái cây có sẵn tại địa phương

Khi bị bệnh nếu trẻ biếng ăn cần cho trẻ bú thường xuyên hơn và lâu hơn, cho ăn thức ăn mềm, đa dạng, ngon, thức ăn mà trẻ thích để khuyến khích trẻ ăn càng nhiều càng tốt và chia làm nhiều bữa nhỏ

- Viêm phổi tái diễn: viêm phổi ≥2 đợt trong 6 tháng hoặc ≥3 đợt trong 1 năm

- Chẩn đoán xác định từng loại bệnh dựa trên các dị tật đặc trưng của từng bệnh cụ thể trên siêu âm Doppler tim

- Bệnh TBS không tím, không có luồng thông: bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim, hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo động mạch chủ, tim có 3 buồng nhĩ, bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim, hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, sau van), bệnh Ebstein

- Bệnh TBS không tím có luồng thông trái-phải: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất

- Bệnh TBS có tím, luồng thông phải-trái

+ Có tăng tuần hoàn động mạch phổi: hoán vị đại động mạch, thất phải 2 đường ra, thân chung động mạch, nối liền bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn, tim chỉ có 1 thất, tim chỉ có 1 nhĩ chung

+ Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm: tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, teo van 3 lá

Những bệnh tim nhóm trên có kèm hẹp động mạch phổi

Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger

Theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, có 3 mức độ sau [68]:

Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím trung tâm hoặc SpO2< 90%

+ Dấu hiệu khó thở nặng như thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng

Viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Li bì hoặc hôn mê

- Co giật: toàn thân hoặc tay chân trẻ bị co cứng, trẻ có thể mất ý thức hoặc không đáp ứng với tiếng động

- Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, sốt là khi thân nhiệt  37,50C, hạ nhiệt

Đề nghị bà mẹ vén áo trẻ lên để tìm dấu rút lõm lồng ngực

Dấu rút lõm lồng ngực là phần dưới lồng ngực lõm xuống khi trẻ thở vào

Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên khi trẻ nằm yên Nếu nghi ngờ, cần quan sát lại Rút lõm lồng ngực không có giá trị khi trẻ khóc hoặc đang bú Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn lõm xuống khi trẻ thở vào thì trẻ này không có dấu rút lõm lồng ngực

Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu chỉ có rút lõm lồng ngực nhẹ thì chưa có giá trị chẩn đoán vì lổng ngực của trẻ còn mềm Rút lõm lồng ngực phải mạnh và sâu mới có giá trị chẩn đoán

- Rút lõm lồng ngực rất nặng: là dấu hiệu rút lõm lồng ngực dễ dàng quan sát thấy

- Tím trung tâm: là tím quan sát ở vị trí dưới lưỡi, môi

Đối với nhóm TBS có tím: Không sử dụng tiêu chuẩn tím vào đánh giá mức độ nặng của NKHHCT

- Ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ: nghe khô, nhỏ, các tiếng nghe rất giống nhau,

âm độ cao, rõ ở thời thì thở vào và không thay đổi khi ho

- Ran rít, ngáy: nghe cường độ trung bình hoặc cao tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn phế quản, âm độ cao, nghe ở cuối thì thở vào hoặc thở ra

- Vã mồ hôi: được xác định dựa vào hỏi người chăm sóc trẻ

- Giới hạn hoạt động: Thời gian bữa bú kéo dài hay bú ngắt quãng đối với trẻ nhỏ, hạn chế chơi đùa với trẻ lớn

- Nhịp tim nhanh: nhịp tim được đếm trong vòng 1 phút [40]

Bảng 2.2 Percentile tần số tim theo tuổi

Nhóm tuổi Percentile

thứ 5

Percentile thứ 10

Percentile thứ 50

Percentile thứ 90

Percentile thứ 95

+Tần số tim của bệnh nhân được so sánh với tần số tim bình thường theo lứa tuổi, tần số tim nhanh khi lớn hơn percentile thứ 95 của tần số tim theo lứa tuổi

- Tiếng thổi: được xác định dựa vào nghe tim bằng ống nghe [37]

Bảng 2.3 Cường độ tiếng thổi

1/6 Tiếng thổi nhỏ, phải chú ý mới nghe được

2/6 Tiếng thổi vừa, có thể dễ dàng nghe được

3/6 Tiếng thổi lớn, không có rung miu

4/6 Tiếng thổi lớn, có rung miu

5/6 Tiếng thổi rất lớn, có rung miu, nhấc ống nghe khỏi thành ngực

không nghe được

6/6 Tiếng thổi rất lớn, có rung miu, vẫn nghe được khi đặt ống

nghe gần lồng ngực

Tiếng thổi cơ năng luôn phải thỏa mãn 3 điều kiện: Cường độ tiếng thổi

<3/6, tiếng thổi luôn là tâm thu, không có triệu chứng tim mạch đi kèm Nếu không thỏa mãn 3 điều kiện trên thì xem là tiếng thổi thực thể

- Phù: nhìn thấy mi mắt mọng, mất các nếp gấp mi Da vùng bị phù căng bong, không còn nếp nhăn Khám ngoài da: dùng ngón tay ấn vào các vùng da trên nền xương như mặt trước trong xương chày, sau khi nhấc ngón tay ra sẽ

để lại một vết lõm

- Gan lớn: Gan to khi gan ≥ 2 cm dưới bờ sườn

- Cơn thiếu oxy cấp dựa vào:

+ Cơn tím nặng xảy ra đột ngột

+ Khó thở, thở nhanh tăng thông khí

+ Trẻ kích thích hoặc lơ mơ, hôn mê

+ Giảm nặng của độ bão hòa oxy trong máu động mạch

- Áp xe não: nhức đầu, nôn vọt, yếu liệt chi, co giật, hôn mê

Phân độ suy tim ở trẻ dựa theo phân loại của ROSS [31], [54], [55]

Độ 1: Không giới hạn hoạt động hoặc không triệu chứng

Độ 2: Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn, không ảnh hưởng đến sự phát triển Khó thở nhẹ hoặc vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi

Độ 3: Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi gắng sức Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim

Độ 4: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi

- Phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi [32]

- Bình thường ALĐMPTT <25 mmHg, dựa vào kết quả đo được trên siêu âm hoặc thông tim người ta chia tăng áp lực ĐMP thành 3 mức độ:

- Tăng nhẹ: khi ALĐMPTT từ 30-<40mmHg

(hoặc ≤ 1/3ALĐMC)

- Tăng vừa: khi ALĐMPTT từ 40-70mmHg

(hoặc 1/3<ALĐMPTT≤ 2/3ALĐMC)

- Tăng nặng: khi ALĐMPTT>70mmHg

(hoặc 2/3 < ALĐMPTT<ALĐMC)

- Tăng cố định: khi ALĐMPTT≥ALĐMC(không hồi phục)

Phân loại mức độ hẹp van động mạch phổi qua siêu âm [30]

- Qua đo chênh áp giữa thất phải-ĐMP

+ Hẹp nhẹ : khi chênh áp tối đa tâm thu : <40mmHg

+ Hẹp trung bình : khi chênh áp tối đa tâm thu : 40- 70 mmHg + Hẹp nặng : khi chênh áp tối đa tâm thu : >70mmHg

(hoặc teo tịt van động mạch phổi)

Suy dinh dưỡng [7]

Đánh giá cân nặng theo tuổi dựa vào cân nặng của trẻ so với tuổi theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới

- Từ -2SD đến -3SD: suy dinh dưỡng độ I

- Từ -3SD đến -4SD: suy dinh dưỡng độ II

- Dưới -4SD: suy dinh dưỡng độ III

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Các bước tiến hành:

Bước 1: Lập phiếu nghiên cứu

Mỗi trẻ có một phiếu nghiên cứu riêng có ghi đầy đủ các phần hành

chính, tiền sử, các triệu chứng lâm sàng, biến chứng, siêu âm Doppler tim

Bước 2: Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Khai thác tiền sử (tuổi, giới, tiền sử viêm phổi, cân nặng và tuổi thai)

và bệnh sử kỹ lưỡng

- Tìm các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Khám kỹ về lâm sàng hô hấp và tim mạch

Bước 3: Làm xét nghiệm cận lâm sàng liên quan:

Siêu âm tim

Bước 4: Phân tích kết quả nghiên cứu

Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi để phục vụ cho mục tiêu 1

Tìm mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính với phân loại tim bẩm sinh để phục vụ cho mục tiêu 2

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

- Đo nhiệt độ:

+ Dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10C

+ Trong nghiên cứu này chúng tôi đo nhiệt độ ở nách Cách đo nhiệt

độ ở nách

+ Đặt đầu nhỏ nhiệt kế ở nách và giữ cánh tay bắt chéo qua ngực để giữ nhiệt kế

Giữ trong thời gian 5 phút

- Cân nặng: đo cân nặng bằng cân đồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1Kg

+ Xác định dị tật tim

+ Xác định chiều luồng thông

+ Đo áp lực động mạch phổi

+ Phân suất tống máu

+ Chênh áp giữa thất phải-ĐMP

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm Medcalc 13.0

- Các biến định tính như giới tính, địa dư, nhóm tuổi, triệu chứng lâm sàng, tiền sử, tình trạng suy dinh dưỡng, mức độ tăng áp lực động mạch phổi, suy tim…được trình bày bằng bảng tần suất, tỷ lệ phần trăm

- So sánh sự khác biệt của các tỷ lệ bằng phép kiểm test χ2 Khi có một hay nhiều tần số lý thuyết ≤4, dùng test χ2 có hiệu chỉnh Yates hay test chính xác Fisher khi các tần số lý thuyết ≤4, cả khi <2 hay bằng 0

- Các biến định lượng như tuổi, nhịp thở, áp lực động mạch phổi, chênh

áp giữa thất phải-ĐMP nếu phân phối chuẩn sẽ được trình bày bằng các chỉ số trung bình, độ lệch chuẩn Đối với các trường hợp phân phối không chuẩn sẽ được trình bày bằng trung vị (median) và tứ phân vị (số ở vị trí 25% và 75%)

- Tỉ suất chênh (Odd ratio) đo lường mối liên quan giữa 2 biến nhị phân

có cân nhắc tới mức độ mạnh yếu của mối liên quan đó Trong nghiên cứu sinh y học, tỉ suất chênh cũng dùng để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh

- Sử dụng test ANOVA một chiều để so sánh 2 hay nhiều giá trị trung bình của các nhóm độc lập khi thỏa mãn 2 điều kiện:

+ Các nhóm định lượng phân phối theo luật chuẩn

+ Có sự đồng nhất phương sai giữa các nhóm

Các khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

- Sử dụng test Krukal-wallis để so sánh hai hay nhiều giá trị trung bình của nhiều mẫu khảo sát độc lập khi không đủ điều kiện sử dụng test ANOVA một chiều (các nhóm định lượng phân phối theo luật chuẩn, có

sự đồng nhất phương sai giữa các nhóm) Các khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

- Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tim mạch, ngoài tim mạch với mức độ NKHHCT bằng hệ số tương quan r nếu cả 2 yếu tố đều là phân phối chuẩn và rs nếu có 1 trong 2 yếu tố không phải là phân phối chuẩn Xác định có mối tương quan nếu p<0,05

- Đánh giá mức độ tương quan theo mức kiểm định cho r:

 0 < r < +1 : tương quan thuận

 -1 < r < 0 : tương quan nghịch

 Với |r| < 0,3 : tương quan không chặt

 Với 0,3 < |r| ≤ 0,5 : tương quan vừa

 Với 0,5 < |r| ≤ 0,7 : tương quan chặt

 Với |r| > 0,7 : tương quan rất chặt

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài nhằm cung cấp thông tin phụ vụ chẩn đoán và điều trị, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cứu sống bệnh nhân

Nghiên cứu được tiến hành khi đã được đồng ý của hội đồng bảo vệ đề cương và đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu không gây ra nguy cơ xấu cho đối tượng tham gia nghiên cứu cũng như cộng đồng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tần suất mắc NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh

Nhận xét: Đa số trẻ mắc tim bẩm sinh điều trị tại khoa nhi đều có tình

trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (78,1%)

3.1.2 Phân loại tim bẩm sinh

Bảng 3.2 Phân loại bệnh tim bẩm sinh

Shunt T-P

(n=77)

Máu lên phổi nhiều (n=73)

Thông liên thất 31 29,0 Thông sàn nhĩ thất 7 6,5

Thân chung động mạch 2 1,9 Bất thường tĩnh mạch phổi 1 0,9

Kết hợp nhiều dị tật 2 1,9