Nghiên cứu test da trong hen phế quản trẻ em LUAN VAN THÚY CT(4) 2 2017

Nghiên cứu test da trong hen phế quản trẻ em LUAN VAN THÚY CT(4) 20171.Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả test da trong hen phế quản trẻ em.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả test da với đặc điểm lâm sàng hen phế quản trẻ em.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.BS BÙI BỈNH BẢO SƠN

HUẾ - 2017

Ban giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Trung Tâm Nhi Khoa Bệnh viện Trung Ương Huế, Khoa Sinh Lý Bệnh – Miễn Dịch trường Đại học Y Dược Huế vì những kiến thức tôi đã học được trong quá trình thực tập ở đây và đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu và thực hiện luận văn này

Các thầy, cô, anh, chị, em trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Huế về sự hướng dẫn, chia sẻ những kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc

Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn đến thầy PGS.TS.BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn, người luôn tận tình dìu dắt, giảng dạy chuyên môn, hướng dẫn và khuyến khích tôi trong suốt quá trình theo học nội trú, nghiên cứu khoa học

và thực hiện luận văn này

Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và các bệnh nhi đã cùng hợp tác để tôi

có thể hoàn thành luận văn

Tôi xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới Cha - Mẹ, tập thể Bác sĩ nội trú Nhi khoa và những người thân yêu luôn ở bên cạnh, động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

Huế, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Thu Thúy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác

và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Phạm Thị Thu Thúy

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm về hen phế quản trẻ em 3

1.2 Dị nguyên và test da 15

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng và kết quả test da trong hen phế quản 38

3.3 Sự liên quan giữa kết quả test da với một số đặc điểm lâm sàng hen phế quản 45

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng và kết quả test da trong hen phế quản 60

4.3 Mối liên quan giữa kết quả test da với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi hen phế quản 71

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

FEV1 : Force Expiratory Volume in 1 second

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC : Forced vital capacity

(Thể tích thở ra tối đa)

GINA : Global Initiative for Asthma

(Tổ chức phòng chống hen toàn cầu)

IgE : Imunoglobulin E

IMCI : Integrated management of childhood illnesses (Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em) LABA : Long Acting Beta2 Agonist

(Đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài)

SABA : Short Acting Beta2 Agonist

(Đồng vận beta-2 tác dụng ngắn)

SRSA : Slow Reacting Substance of Anaphylaxis (Phản ứng chậm của phản ứng phản vệ) WHO : World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, khá phổ biến trong các bệnh đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới Tỷ

lệ lưu hành hen ngày càng gia tăng trong những năm gần đây

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên thế giới

có khoảng 300 triệu người mắc hen, ước tính đến năm 2025 con số này lên đến 400 triệu người [61] Năm 2002 cho thấy có khoảng 6,1 triệu trẻ em Hoa

Kỳ ở lứa tuổi này mắc hen phế quản [27].Và đến năm 2014 thì có 22648 nghìn người mắc bệnh hen phế quản trong đó trẻ em là 6109 nghìn người, chiếm tỉ lệ 8,3% Ở các nước Châu Á- Thái Bình Dương trong 20 năm qua bệnh hen ở trẻ em đã tăng lên gấp 3-4 lần (giai đoạn 1984-1994) cụ thể : Philippines từ 6% đến 18,8%; Indonesia từ 2,3% đến 9,8%; Nhật Bản 0,7-8%; Malaysia 6,1-18%; Thái Lan 3,1-12%; Singapore 5-20% [3] Tỷ lệ hiện mắc thay đổi rất lớn ở các nước, thấp nhất ở Indonesia và Việt Nam, cao nhất ở Thái Lan, Philipines và Singapore Tỷ lệ hiện mắc ở thành thị cao hơn nông thôn [27] Tỉ lệ mắc hen phế quản trên thế giới nhóm 6-7 tuổi 9,4%; ở nhóm 13-14 tuổi là 12,6%; tại Việt Nam nhóm 6-7 tuổi 4,5% và nhóm 13-14 tuổi 5% [21]

Tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học hiện nay đã giúp chúng ta ngày càng hiểu sâu sắc hơn về bệnh nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị hen Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do hen phế quản tăng nhanh chỉ sau ung thư, vượt trên so với bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong do hen phế quản ở trẻ em trên toàn cầu dao động từ 0 đến 0,7/100 000 [35] Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen lên đến hàng chục tỷ đô la mỗi năm, gây ảnh hưởng rõ rệt đến đời sống xã hội, gia đình và người bệnh Tuy nhiên, phần lớn người bệnh hen có thể sống bình thường hoặc gần bình thường, các chi phí trên có thể giảm một nửa và có thể ngăn ngừa được 85% các trường hợp tử vong do

hen nếu người bệnh được phát hiện, điều trị, quản lý và dự phòng đúng hướng

Bệnh nguyên của hen phế quản là một phức hợp các rối loạn về nhiều mặt với những mức độ tham gia khác nhau [24], trong đó cơ chế bệnh sinh miễn dịch có vai trò quan trọng nhất (2/3 hen ở trẻ em là hen dị ứng) Hen phế quản dị ứng thường xảy ra ở trẻ em có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hay các bệnh lý dị ứng Ở bệnh nhân hen phế quản ngoại sinh

có thể có nồng độ Immunogobulin E (IgE) toàn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng, test da dương tính với dị nguyên và có thể điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với các dị nguyên Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng trong môi trường gồm: bụi nhà (chủ yếu dị ứng nguyên từ loài mạt bụi nhà acariens), phấn hoa, lông súc vật (chó, mèo), nấm mốc, gián…[24] Để xác định được tính tăng mẫn cảm với các dị nguyên ở bệnh nhân hen phế quản, có thể định lượng IgE đặc hiệu hoặc phương pháp test da với dị nguyên nghi ngờ Test da, định lượng IgE đặc hiệu trong huyết thanh có thể giúp xác định các yếu tố nguy cơ, trên cơ sở xây dựng kế hoạch kiểm soát môi trường cho bệnh nhân [23] Và test dị ứng là một điều kiện quan trọng để nhận biết sớm trẻ có nguy cơ cao phát triển bệnh dị ứng sau này và điều trị bao gồm: tránh tiếp xúc dị nguyên, liệu pháp điều trị và giải mẫn cảm dị nguyên đặc hiệu [50]

Hiện nay trên thế giới việc định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu, làm test da được xem là những xét nghiệm thường quy và đã tiến hành giải mẫn cảm thành công đối với một số dị nguyên dương tính ở bệnh nhân hen phế

quản Xuất phát vì những lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu test da trong hen phế quản trẻ em”, nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả test da trong hen phế quản trẻ em

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả test da với đặc điểm lâm sàng hen phế quản trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu hen phế quản

Hen phế quản là một bệnh đã biết từ lâu đời nay Cách đây khoảng 5000 năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến bệnh hen

Từ năm 2700 trước Công nguyên, người ta đã sử dụng ma hoàng (Ephdra) để chữa cơn khó thở Sau này Hippocrat (năm 400 trước công nguyên) đề xuất

và giải thích từ “Asthma”(thở vội vã) để mô tả một cơn khó thở kịch phát, có biểu hiện khò khè Đến thế kỷ thứ II sau Công nguyên, HPQ mới được Aretanus mô tả chi tiết hơn Ông cho rằng hen là bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của thay đổi thời tiết và làm việc gắng sức

Năm 1914, Widal đưa ra thuyết dị ứng về HPQ và đến năm 1932 mới có Hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản Sau hội nghị này, nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về hen: tìm ra serotonin, vai trò của acetylcholin, nghiên cứu các loại thuốc điều trị HPQ, thuốc kháng histamin Từ năm 1962-1972, các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh như Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T và B trong HPQ

Từ 1985 đến nay, nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng vai trò quan trọng trong HPQ dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và từ đó có một bước cải tiến trong việc phòng bệnh

và điều trị HPQ Năm 1992, Chương trình khởi động toàn cầu Phòng chống hen phế quản (Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý, khống chế và kiểm soát bệnh hen GINA là kết quả của sự hợp tác giữa WHO và Viện quốc gia Tim - Phổi và Huyết học Hoa

Kỳ và chuyên gia nhiều nước trên thế giới, là cơ sở cho chương trình phòng

chống hen ở trên 100 nước Từ đó đến nay việc khống chế hen phế quản có sự tiến bộ vượt bậc và đã đạt được những hiệu quả quan trọng

1.1.2 Định nghĩa hen phế quản

Theo Viện Quốc gia Tim Phổi – Huyết học Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế thế giới (NHLBI/WHO – GINA 2002) thì HPQ được định nghĩa như sau: “HPQ là bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào Viêm mạn tính gây tăng tính đáp ứng của đường thở dẫn đến những cơn khò khè, khó thở, tức ngực và ho tái phát nhất là vào buổi tối hoặc sáng sớm Những đợt này thường có tắc nghẽn đường thở lan toả nhưng không hằng định

Sự tắc nghẽn này thường tự hồi phục hoặc biến đi do điều trị”

Định nghĩa của GINA (2016): Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường hô hấp mãn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi tùy thời điểm và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra [46]

Tóm lại có 3 quá trình bệnh lý trong HPQ:

- Viêm mạn tính đường hô hấp

- Co thắt cơ trơn thành phế quản

- Gia tăng tính phản ứng đường thở

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự hình thành và biểu hiện đến hen phế quản

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự hình thành và biểu hiện đến HPQ bao gồm các yếu tố gây bệnh HPQ, các yếu tố khởi phát cơn hen, hoặc cả hai Yếu tố gây bệnh HPQ là các yếu tố chủ thể (chủ yếu là yếu tố

di truyền) và yếu tố khởi phát cơn hen thường là yếu tố môi trường Tuy nhiên cơ chế ảnh hưởng đến quá trình hình thành và biểu hiện HPQ rất phức tạp và có tác động qua lại lẫn nhau [27], [28]

1.1.3.1 Yếu tố chủ thể

1.1.3.1.1 Yếu tố di truyền

HPQ có yếu tố di truyền nhưng yếu tố này khá phức tạp Các dữ kiện hiện nay cho thấy có nhiều gen liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hen, và các gen liên quan này khác nhau theo từng chủng tộc Nghiên cứu các gen liên quan đến sự hình thành HPQ tập trung vào 4 lĩnh vực chính: sản xuất các IgE đặc hiệu với kháng nguyên (cơ địa dị ứng), biểu hiện tăng phản ứng đường thở, hình thành các chất trung gian gây viêm (cytokines, chemokines, yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch qua Th1 và Th2 Ngoài các gen gây bệnh, còn có các gen liên quan đến việc đáp ứng điều trị hen Các gen khác được lưu ý là gen thay đổi đáp ứng của cơ thể đối với glucocorticosteroid, với thuốc ức chế leukotriene Các dấu ấn di truyền quan trọng này không chỉ là các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của HPQ

mà còn là những yếu tố quyết định đến việc đáp ứng điều trị [27], [30]

1.1.3.1.2 Béo phì

Béo phì cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của HPQ Một

số chất trung gian như leptons có thể ảnh hưởng đến chức năng đường thở và tăng nguy cơ hình thành HPQ [24]

1.1.3.1.3 Giới

Trẻ trai có nguy cơ cao bị HPQ so với trẻ gái Trước tuổi 14, tỷ lệ hiện mắc HPQ ở trẻ trai cao gần gấp đôi trẻ gái Khi trẻ lớn dần, sự khác biệt giữa hai giới hẹp dần, và ở người lớn, tỷ lệ hiện mắc HPQ ở nữ cao hơn nam [24], [28]

1.1.3.2 Yếu tố môi trường

1.1.3.2.1 Dị nguyên

Mặc dù người ta đã biết rõ dị nguyên trong nhà, ngoài ngõ có thể làm khởi phát cơn hen, nhưng vai trò đặc hiệu của chúng trong việc hình thành bệnh hen thế nào vẫn chưa rõ Nghiên cứu thuần tập từ lúc sinh cho thấy dị ứng với mạt bụi nhà, lông chó mèo, và nấm mốc Aspergillus là các yếu tố

nguy cơ độc lập gây triệu chứng giống hen ở trẻ em < 3 tuổi Đối với một số

dị nguyên như mạt bụi nhà và gián, tỷ lệ dị ứng dường như có liên quan trực tiếp với tiếp xúc Tiếp xúc với gián đã được chứng minh là một nguyên nhân

dị ứng quan trọng, nhất là đối với nhà trong đô thị [27]

có thể xảy ra khi cơ thể tiếp xúc đồng thời với cả dị nguyên và virus [27], [28]

1.1.3.2.3 Khói thuốc lá

Hút thuốc lá làm giảm nhanh chức năng hô hấp ở bệnh nhân HPQ, tăng mức độ nặng của hen, giảm đáp ứng glucocorticosteroids dạng hít và giảm glucocorticosteroids toàn thân, giảm khả năng kiểm soát hen [28], [30]

1.1.3.2.4 Ô nhiễm không khí

Người ta vẫn còn tranh cãi về vai trò của ô nhiễm môi trường trong cơ chế sinh bệnh HPQ Trẻ em lớn lên trong môi trường không khí ô nhiễm sẽ có chức năng hô hấp giảm, nhưng mối liên hệ giữa giảm chức năng hô hấp này với quá trình hình thành HPQ vẫn chưa rõ Sự xuất hiện các cơn hen cấp cũng

có liên quan với mức độ ô nhiễm không khí Tuy nhiên, vai trò của các chất gây ô nhiễm trong cơ chế hình thành HPQ vẫn chưa được xác định rõ [27]

1.1.3.2.5 Chế độ ăn

Vai trò của chế độ ăn, đặc biệt là sữa mẹ, trong mối liên hệ với quá trình hình thành HPQ đã được nghiên cứu rất nhiều, và nhìn chung, các dữ kiện đều cho thấy trẻ được nuôi bằng sữa bò hoặc sữa đậu nành bị khò khè trong những năm tháng đầu đời nhiều hơn trẻ được bú sữa mẹ [28]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Hen là bệnh lý viêm đường thở, trong đó có nhiều tế bào và hóa chất trung gian gây viêm tham gia, gây ra các biến đổi sinh lý giải phẫu bệnh đặc trưng Bằng cách nào chưa rõ, kiểu viêm như thế thường kết hợp với tăng phản ứng đường thở và triệu chứng hen

1.1.4.1 Viêm đường thở trong hen

Hình thái lâm sàng của HPQ rất đa dạng, với sự tham gia của nhiều loại

tế bào, nhưng viêm đường thở vẫn là đặc điểm hằng định Quá trình viêm đường thở trong HPQ kéo dài dai dẳng cho dù triệu chứng của HPQ diễn ra từng đợt, và mối liên quan giữa mức độ nặng của HPQ và mức độ viêm đường thở vẫn chưa được biết rõ Ở hầu hết bệnh nhân, quá trình viêm tác động đến toàn bộ đường thở gồm cả đường hô hấp trên và mũi nhưng hậu quả sinh lý của quá trình viêm này lại thể hiện rõ nhất ở các phế quản kích thước trung bình [27], [ 28]

1.1.4.2 Các tế bào viêm

Kiểu viêm đặc hiệu của các bệnh dị ứng cũng gặp trong HPQ với sự hoạt hóa các dưỡng bào, tăng bạch cầu ái toan, tăng lympho T độc tế bào bất biến với thụ thể tế bào T, tăng lympho T giúp đỡ, rồi chúng phóng thích các hóa chất trung gian gây triệu chứng Các tế bào cấu trúc đường thở cũng tiết ra các hóa chất trung gian gây viêm, góp phần kéo dài quá trình viêm theo nhiều cách khác nhau [27]

1.1.4.3 Các hóa chất trung gian gây viêm

Cho đến nay có hơn 100 chất trung gian gây viêm khác nhau được ghi nhận là có liên quan đến hen và làm trung gian cho đáp ứng viêm tại đường thở [28]

1.1.4.4 Các thay đổi cấu trúc đường thở

Ngoài đáp ứng viêm, còn có những thay đổi cấu trúc trong HPQ, thường được mô tả là hiện tượng tái cấu trúc trong đường thở Một số thay đổi liên

quan tới mức độ nặng của bệnh và có thể gây hẹp đường thở không hồi phục Những thay đổi này đại diện cho quá trình sửa chữa đáp ứng với viêm mạn tính [27], [ 28]

1.1.5 Sinh lý bệnh học

Hẹp đường thở là hậu quả cuối cùng đưa đến các triệu chứng và các biến đổi sinh lý hen Các yếu tố góp phần vào tiến trình làm hẹp đường thở trong hen gồm cơ trơn phế quản co thắt, chất dẫn truyền thần kinh, phù nề đường thở, dày đường thở, tăng tiết nhầy

Tăng phản ứng đường thở là bất thường chức năng đặc trưng của hen, gây hẹp đường thở ở bệnh nhân hen khi tiếp xúc với một kích thích Sau đó, tình trạng hẹp đường thở này đưa đến giới hạn biến thiên lưu lượng khí và xuất hiện triệu chứng từng cơn Tăng phản ứng đường thở có liên quan đồng thời đến quá trình viêm và sửa chữa đường thở, và có thể hồi phục một phần với điều trị [27]

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng

1.1.6.1 Triệu chứng hen phế quản ở trẻ < 5 tuổi

Triệu chứng lâm sàng điển hình của HPQ ở trẻ nhỏ bao gồm ho, khò khè thì thở ra, nhưng không phải là dấu hiệu nguy hiểm [40] Trong cơn hen cấp, trẻ có biểu hiện thở gắng sức với co kéo gian sườn, co kéo trên và dưới xương ức Các dấu hiệu thực thể thường gặp khác rale rít thì thở ra, rale ẩm Ngoài cơn cấp, có thể không phát hiện được dấu hiệu thực thể nào của HPQ [27], [ 28]

Vì thế ở trẻ nhỏ nếu lúc đến khám không có triệu chứng, việc chẩn đoán hen phụ thuộc vào hỏi tiền sử, bệnh sử cẩn thận Đặc biệt, những trẻ có các triệu chứng đường hô hấp dưới như khò khè, ho hoặc thở gắng sức tái diễn cần được xem xét đến khả năng bị HPQ Trường hợp trẻ đến khám có biểu hiện triệu chứng, chứng cứ thuyết phục ủng hộ cho chẩn đoán hen là trẻ đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản [28]

1.1.6.2 Triệu chứng hen phế quản ở trẻ > 5 tuổi

Hầu hết bệnh nhân đều có từng đợt khò khè tái diễn Trong một số ít trường hợp, HPQ chỉ biểu hiện với ho và hụt hơi, và tỷ lệ HPQ chỉ có ho hoặc

ho là triệu chứng chính chiếm không quá 5% Ngoài ra, trẻ lớn bị HPQ có thể

có biểu hiện tức ngực hay viêm phế quản Thông thường triệu chứng của HPQ thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm và nhẹ hơn vào ban ngày Nếu tiền sử cho thấy triệu chứng cải thiện với điều trị thuốc giãn phế quản thì đó là bằng chứng gợi ý cho chẩn đoán HPQ [27]

Trẻ thường có tiền sử bản thân dị ứng và tiền sử gia đình bị HPQ hoặc dị ứng

Khám phổi thường phát hiện rale ẩm hoặc thông khí một bên phổi giảm và những dấu hiệu này có thể mất đi hoặc thay đổi một phần khi thay đổi tư thế hay ho

1.1.7 Chẩn đoán hen phế quản trẻ em

1.1.7.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Có thể khó chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, bởi vì các triệu chứng hô hấp từng đợt như khò khè và ho cũng thường gặp ở trẻ không hen, nhất là trẻ 0-2 tuổi Hơn nữa, không thể đánh giá một cách thường quy giới hạn luồng khí giới hạn trong nhóm tuổi này Chẩn đoán hen ở trẻ em

5 tuổi và nhỏ hơn thường có thể dựa trên: kiểu triệu chứng khò khè, ho, khó thở (biểu hiện điển hình bằng hạn chế vận động), và các triệu chứng về đêm hoặc thức giấc), các yếu tố để phát sinh hen và đáp ứng điều trị đối với điều trị với thuốc kiểm soát hen

 Chẩn đoán HPQ ở trẻ em dưới 5 tuổi: [11], [18]

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau:

 Khò khè ± ho tái đi tái lại

 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có rale rít, rale ngáy (± dao động xung ký)

 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc

 Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát

 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

1.1.7.2 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi [45]

Đặc điểm chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

1 Bệnh sử các triệu chứng hô hấp có dao động

Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

Cách diễn tả có thể thay đổi giữa

các nền văn hóa và theo tuổi, ví dụ:

trẻ em có thể được diễn tả là thở

nặng

 Thường nhiều hơn một triệu chứng hô hấp (ở người lớn, ho đơn độc hiếm khi do hen)

 Các triệu chứng xảy rất hay đổi theo thời gian và về cường độ

 Các triệu chứng thường nặng hơn

về đêm hoặc lúc thức giấc

 Các triệu chứng thường bị kích phát bởi vận động, cười, dị nguyên, khí lạnh

 Các triệu chứng thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm virus

2 Giới hạn luồng khí thở ra dao động được xác định

Dao động quá mức chức năng phổi

được ghi nhận (một hoặc nhiều hơn

các test dưới đây)

VÀ giới hạn luồng khí được ghi

nhận

Dao động càng lớn hoặc nhiều làn dao động quá mức, chẩn đoán càng đáng tin cậy

Ít nhất một lần trong quy trình chẩn đoán, khi FEV1 thấp, xác định rằng FEV1/FVC giảm (bình thường trẻ

em > 0,9)

Hồi phục sau test giãn phế quản

dương tính (có khả năng dương tính

nhiều hơn nếu ngưng thuốc giãn phế

quản trước khi làm test: SABA ≥ 4

giờ, LABA ≥ 15 giờ)

Dao động quá mức trong khi đo

PEF hai lần một ngày trong hai tuần

Test vận động dương tính

Chức năng phổi dao động quá mức

giữa những lần khám (ít tin cậy hơn)

Tăng FEV1 > 12% dự đoán

Dao động trung bình PEF ban ngày hằng ngày > 13%

Giảm FEV1 > 12% dự đoán, hoặc PEF > 15%

Dao động FEV1 > 12% hoặc > 15% giữa những lần khám (có thể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)

1.1.8 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản

1.1.8.1 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Chẩn đoán xác định hen trong nhóm tuổi này là một thách thức Đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này là xem xét và loại trừ các nguyên nhân khác, vốn có thể dẫn đến các triệu chứng khò khè, ho, khó thở trước khi chẩn đoán hen

 Viêm tiểu phế quản

 Viêm mũi xoang

 Dị vật đường thở

 Các dị tật về giải phẫu bẩm sinh

 Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế quản

 Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan

 Trào ngược dạ dày- thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản

 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh [29]

1.1.8.2 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi [27]

Ở trẻ em trên 5 tuổi, cần chẩn đoán phân biệt HPQ với các bệnh lý sau đây:

 Hội chứng tăng thông khí và những cơn sợ hãi

 Tắc nghẽn đường hô hấp trên và dị vật đường thở

 Rối loạn chức năng dây thanh

 Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn khác

 Bệnh phổi không tắc nghẽn (ví dụ bệnh lí nhu mô phổi lan tỏa)

 Nguyên nhân không phải hô hấp (ví dụ suy tâm thất trái)

1.1.9 Phân loại và phân bậc hen phế quản

1.1.9.1 Phân loại theo nguyên nhân

 HPQ không dị ứng: có thể do các yếu tố sau [3]

 Yếu tố di truyền

 Gắng sức

 Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ trường, áp suất khí quyển

 Rối loạn tâm thần nội tiết

 Aspirin và thuốc chống viêm không corticoid

 Cảm xúc mạnh

 HPQ dị ứng: Có thể phân thành hai loại [3]

 HPQ dị ứng không nhiễm khuẩn

 Dị nguyên đường hô hấp (bụi nhà, bụi đường phố, bụi chăn nệm, phấn hoa), lông súc vật (chó, mèo…), khói bếp, thuốc lá…

 Dị nguyên thức ăn: tôm, cua, cá, trứng…

 Thuốc (kháng sinh như penicillin, thuốc tẩy giun như piperazin…)

 HPQ dị ứng – nhiễm khuẩn: do các loại vi khuẩn, virus, nấm mốc

1.1.9.2 Phân loại cơn hen cấp theo độ nặng

1.1.9.2.1 Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi [11]

- Chỉ nói cụm từ ngắn

- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực

- SpO2: 92-95%

-Kích thích vật vã

- Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

- Nói từ từ

-Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ

- SpO2 < 92%

- Lơ mơ -Thở chậm, cơn ngừng thở

-Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy -Tím tái, SpO2

- Lơ mơ, lú lẫn, hoặc ngực câm -Tần số thở tăng -Tần số thở > 30 lần/phút

-Không sử dụng cơ hô hấp phụ -Sử dụng cơ hô hấp phụ

-Mạch 100-120 lần/phút -Mạch > 120 lần/phút

-SO2 (khí trời) 90-95% -SO2 (khí trời) < 90%

-PEF > 50% bình thường -PEF > 50% bình thường

1.1.9.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

1.1.9.3.1 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen ở trẻ dưới 5 tuổi [11]

Hằng ngày Vài lần mỗi

Ảnh hưởng thường xuyên

1.1.9.3.2 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen ở trẻ trên 5 tuổi [44]

 Gián đoạn

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra < 1 lần/tuần

 Cơn hen cấp ngắn

 Các triệu chứng ban đêm ≤ 2 lần/tháng

 FEV1 hoặc PEF ≥ 80% so với lý thuyết

 Dao động PEF hoặc FEV1 < 20%

 Dai dẳng nhẹ

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra > 1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày

 Các cơn hen cấp có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

 Các triệu chứng ban đêm > 2 lần/tháng

 FEV1 hoặc PEF ≥ 80% so với lý thuyết

 Dao động PEF hoặc FEV1 < 20-30%

 Dai dẳng vừa

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra hằng ngày

 Các cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

 Các triệu chứng ban đêm > 1 lần/tuần

 Sử dụng thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn hít hằng ngày

 FEV1 hay PEF 60-80% so với lý thuyết

 Dao động PEF hoặc FEV1 > 30%

 Dai dẳng nặng

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra liên tục

 Các cơn hen cấp xảy ra thường xuyên

 Các triệu chứng ban đêm xảy ra thường xuyên

 Hạn chế hoạt động thể lực

 FEV1 hoặcPEF ≤ 60% so với lý thuyết

 Dao động PEF hoặc FEV1 > 30%

1.2 DỊ NGUYÊN VÀ TEST DA

1.2.1 Dị nguyên

1.2.1.1 Dị nguyên ngoại sinh

Là những chất lạ chủ yếu có bản chất protein từ môi trường xâm nhập vào cơ thể và có khả năng gây dị ứng [15]

 Dị nguyên môi trường

 Bụi nhà là hỗn hợp nhiều thành phần bao gồm: mẫu thức ăn thừa, bào tử nấm, biểu bì (vẩy da), lông súc vật, xác côn trùng, vi khuẩn và thành phần quan trọng nhất là con mạt bụi nhà Phân loại bệnh: mạt bụi nhà thuộc ngành tiết túc (arthopode), thuộc lớp nhện (archnide), gồm nhiều họ trong đó 3 họ quan

trọng là Pyroglyphidae, Acaridae, Glycyphagidae Họ Pyroglyphidae thường chiếm khoảng 90% các loại mạt bụi nhà ở vùng ôn đới Trong đó có 4 loài hay gây bệnh là: Dermatophagoide pteronyssinus chiếm ưu thế vùng ôn đới (Bắc Âu, Brazil, Tây Bắc Châu Phi), Dermatophagoide farina có nhiều ở vùng có mùa đông khô kéo dài, Dermatophagoide microceras, Dermatophagoide euroglyphusmynei [15] Dị ứng mạt bụi nhà rất phổ biến và là nguyên nhân gây ra phản ứng dị ứng như: hen, mề đay, viêm mũi [64]

 Phấn hoa: Phấn hoa thường có màu vàng, đôi khi màu tím hay màu khác Các hạt phấn dính liền nhau thành khối phấn như hoa lan, hoa thiên lý Hạt phấn có 2 nhân: nhân sinh trưởng và nhân sinh sản Xung quanh hạt phấn

có 2 lớp màng: màng ngoài hóa catin, rắn, không thấm, tua tủa những cái như gai mào, từng mảng có những chỗ trống gọi là lỗ nảy mầm Kích thước của hạt phấn thay đổi theo từng loại cây cỏ, trung bình 0,01-0,25mm Phấn hoa gây bệnh thường là loại hoa thụ phấn nhờ gió Các dị nguyên phấn hoa là nguyên nhân của nhiều hội chứng dị ứng trong mùa ra hoa, đặc biệt khi có

“mưa phấn hoa” Đường hô hấp: viêm mũi dị ứng, hen phế quản, …mắt: viêm kết mạc mùa xuân…[15]

 Nấm mốc: Nấm mốc bao gồm tất cả các loài vi nấm phát triển dưới hình thức các sợi tế bào nhỏ gọi là vi nấm Trong thiên nhiên có khoảng 8 vạn loại nấm nhưng chỉ có hơn 1000 loại có khả năng gây dị ứng Nấm có đính bào tử màu sẫm có tính kháng nguyên mạnh, là nguyên nhân của nhiều phản ứng và bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng ở da…Đáng chú ý là các nấm Penicilium, Aspergillus, Alternaria, Mucor, Rhisopus, Hermodendrum, Candida Bào tử nấm lẫn trong bụi đường phố, bay trong không khí quanh năm nhưng mật độ khác nhau tùy theo từng loại nấm và từng mùa:

 Alternaria: là loại nấm rất thường gặp trong các mẫu không khí, thuộc

họ ascomycetes, thường gặp trong các đám lá mục, vỏ cây, hoặc mạt cưa hay các vật dụng hỏng, rữa Nấm này hay gây bệnh vào cuối mùa hè

Aspergillus: thuộc họ Ascomycetes, là loại nấm hay gặp trong các mẫu không khí trong nhà, tồn tại trong các mẫu thức ăn hỏng, sống trong mọi điều kiện nhiệt độ, rất phát triển khi độ ẩm cao Nấm này hay gây bệnh phổi quá mẫn

Cladosporcium: Thường gặp trong các mẫu không khí ngoài nhà, thường thấy trên các loài thực vật, thân gỗ, đống lá cây mục nát và ở phân hữu cơ [15]

 Dị nguyên động vật: Các dị nguyên vật nuôi trong nhà được tách từ phân, nước tiểu và vảy da của chúng [15]

 Dị nguyên từ lông mèo: protein dị nguyên chính là Fel d1 được tìm thấy từ da, các chất tiết và nước tiểu, không có trong phân

 Dị nguyên từ lông chó: hai loại protein dị nguyên quan trọng là Can f1và Can f2 được chiết xuất từ lông và vảy da chó Đặc điểm từ chó cũng giống như mèo

Dị nguyên từ các loài gậm nhấm: tình trạng dị ứng với dị nguyên của các loài gậm nhấm đã được biết đến từ rất lâu sau khi tiếp xúc với nước tiểu của chúng [15]

 Dị nguyên gián: Ở một số nơi và một số dân tộc, sự nhạy cảm với dị nguyên gián là nguyên nhân chung như sự nhạy cảm với bụi nhà, đặc biệt là loại gián sống ở vùng khí hậu nhiệt đới [15] Các nghiên cứu trong thời gian gần đây chỉ ra rằng gián là một nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng dị ứng Những loài gián gây dị ứng hay gặp là : Periplaneta American (Mỹ), Blatella Germanica (Đức), B.orientalis (Châu Á), P.autralasiae (Úc) [15] Khi gián chết cơ thể sẽ bị phân tách ra và tạo thành những hạt bụi nhỏ đó chính là nguyên nhân gây nên dị ứng và các triệu chứng HPQ

 Dị nguyên tiêu hóa: Dị ứng thức ăn là một phản ứng bất thường đối với tác nhân gây ra bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể Các phản ứng dị ứng đối với thức ăn có thể gây ra tử vong hay một số bệnh lý trầm trọng

 Dị nguyên có nguồn gốc động vật: tôm, cua, cá, ốc, hến,…thịt gà, thịt bò,…trứng gà, trứng vịt,… Các loại trứng gà, vịt, ngan có những kháng nguyên chung Hoạt chất của trứng là lòng trắng, ovomucoid trong lòng đỏ Sữa bò có nhiều thành phần khác nhau như β-lactoglobulin, α-lactoglobulin, casein (α, β, δ), trong đó δ-lactoglobulin có tính kháng nguyên mạnh [15]

 Dị nguyên có nguồn gốc thực vật: các loại nấm ăn, họ lúa (bột mì, bột gạo, khoai…), dầu các loại cây công nghiệp (dừa, lạc, hạnh nhân…), nhiều rau quả…[15]

1.2.1.2 Dị nguyên nội sinh

Dị nguyên nội sinh là những dị nguyên hình thành ngay trong cơ thể Protein của cơ thể trong những điều kiện nhất định sẽ trở thành protein lạ đối với cơ thể và có đầy đủ các đặc điểm của dị nguyên [15]

Dị nguyên nội sinh tiên phát: là những tế bào và tố chức bình thường ở những vị trí rất kín đáo, không có sự tiếp xúc với máu và hệ thống lympho bào Trong những điều kiện bệnh lý các tế bào và tố chức này đi vào máu, gặp

tế bào lympho lần đầu, trở thành tự dị nguyên

Dị nguyên nội sinh thứ phát [15]

Dị nguyên nội sinh không nhiễm trùng: là những sản phẩm biến chất của protein và tổ chức do tác động của nóng, lạnh, acid, base…

Dị nguyên nội sinh nhiễm trùng: do sự kết hợp giữa tế bào và vi khuẩn hay độc tố của chúng…dẫn đến hình thành những dị nguyên có phản ứng chéo đối với tổ chức của bản thân cơ thể, hậu quả là phát sinh bệnh tự miễn

1.2.2 Test da

 Nguyên lý: Là phương thức chủ yếu để làm giải phóng IgE ngay lập tức [36] Khi dị nguyên đặc hiệu được lẫy vào da, dị nguyên sẽ kết hợp với kháng thể IgE trên bề mặt dưỡng bào ở tổ chức dưới da Sự kết hợp này làm dưỡng bào bị phân hủy, giải phóng ra một số hóa chất trung gian như histamine, serotonin, chất tác dụng chậm của của phản vệ SRSA (Slow

Reacting Substance of Anaphylaxis)… gây phù nề, xung huyết, ban đỏ, sẩn ngứa nơi thử test Dựa vào mức độ sẩn và ban đỏ để đánh giá kết quả phản ứng [58]

 Chống chỉ định: [37]

 Tổn thương da lan rộng

 Bệnh nhân bị bệnh da liễu nặng

 Đang trong cơn dị ứng cấp tính

 Sử dụng thuốc kháng histamine hoặc các thuốc khác có liên quan

 Bệnh nhân có cơn hen phế quản nặng

 Người bệnh có thai

 Trẻ sơ sinh

 Người bệnh sử dụng thuốc ức chế beta,…

 Những yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả: [37]

 Chất lượng dị nguyên (thời hạn, kỹ thuật bào chế, bảo quản)

 Kỹ thuật chính xác (không gây chảy máu, lẫy một hay nhiều lần…)

 Tuổi người được làm test (người cao tuổi đáp ứng bì giảm…)

 Một số thuốc làm ảnh hưởng đến độ chính xác của test: kháng histamine, dopamine, thuốc chống trầm cảm,…

 Chú ý khi sử dụng các test da:

 Đối với những bệnh nhân hen phế quản có tiền sử dị ứng thì chỉ nên thử 5-10 dị nguyên/lần thử và chỉ làm trên bề mặt một cánh tay, các dị nguyên thử nên sử dụng với nhiều loại khác nhau, không nên sử dụng cùng một loại

dị nguyên [37]

 Đối với bệnh nhân: hướng dẫn để bệnh nhân hay người nhà có thể nhân biết các triệu chứng của phản ứng phụ khi thử test, khuyến cáo bệnh nhân nên đến ngay cơ sở y tế gần nhất nếu như phát hiện các triệu chứng của phản ứng phụ sau khi về nhà

 Chú ý về sử dụng thuốc: ngưng sử dụng trước khi làm test da, thuốc kháng histamine nên ngừng dùng ít nhất 5 ngày, thuốc chống trầm cảm nên ngưng dùng ít nhất 7 ngày [58]

 Đọc kết quả test da [58]

 Âm tính: không có sẩn hoặc có nhưng đường kính của nó nhỏ hơn sẩn chứng âm tính Và: không có ban đỏ hoặc đường kính nó nhỏ hơn ban đỏ chứng âm tính

 Dương tính mức độ 1+: có hay không có sẩn Nếu có, đường kính của

nó phải bằng hay lớn hơn sẩn chứng âm tính Và: đường kính ban đỏ phải lớn hơn ban đỏ của chứng âm tính

 Dương tính mức độ 2+: đường kính sẩn 5-7 mm và đường kính ban đỏ

> 10 mm

 Dương tính mức độ 3+: đường kính sẩn 7-10 mm và đường kính ban

đỏ > 20 mm Có thể có chân giả nhỏ và ngứa

 Dương tính mức độ 4+: bất kỳ một phản ứng nào có đường kính sẩn

> 10 mm hoặc có chân giả rõ ràng Và: đường kính ban đỏ có thể lớn hay không lớn hơn 20 mm

 Chú ý khi đọc kết quả: [58]

 Các bệnh nhân khác nhau có thể có sự phản ứng khác nhau với các chất kích thích hóa học hay cơ học tác động lên trên da, nên việc sử dụng chứng âm và chứng dương là một điều rất cần thiết trong khi làm test Ngoài

ra, một chứng âm là rất cần thiết để đảm bảo rằng bệnh nhân không bị bệnh

về da mà phản ứng của test da đó đơn thuần là do sự nhạy cảm của cơ thể bệnh nhân đối với các dị nguyên thử test Và chứng dương là cần thiết để chứng minh có sự phản ứng của cơ thể đối với histamine biểu hiện bằng các triệu chứng trên da, loại trừ trường hợp âm tính giả do việc sử dụng thuốc hay hóa chất khác

 Chứng dương, chứng âm, và dị nguyên thử cần phải được thực hiện cùng một vị trí trên cùng một cơ thể bệnh nhân và trong cùng một thời gian nhất định

 Thời gian đọc kết quả: chứng dương là sau 10-15 phút làm test, chứng

âm và dị nguyên khảo sát là sau 15-20 phút làm test Tuy nhiên, cũng có những trường hợp phản ứng với các dị nguyên xảy ra muộn sau 30 phút làm test [33], [38]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Tình hình nghiên cứu hen phế quản

Hen là bệnh phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo ước tính của WHO năm 2005, toàn thế giới có khoảng trên 160 triệu người bị hen Đến nay con số này đã lên tới 300 triệu người Dự kiến năm 2025 sẽ lên tới 400 triệu người [61]

Ở các nước khác nhau, các chủng tộc khác nhau, lứa tuổi khác nhau tỷ lệ hen cũng khác nhau, nhưng hen là bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nước.Việt Nam là một nước thuộc khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ HPQ tăng nhanh trong những năm gần đây Tại Huế, tỷ lệ hiện mắc HPQ theo nghiên cứu của Lê Văn Bàng và cộng sự (2000) là 4,58±1,12% [2], [27]

Ở khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ mắc HPQ trung bình là 3,3% (17,5 triệu bệnh nhân hen/529,3 triệu dân số) [27] Ở các nước Châu Á- Thái Bình Dương trong 20 năm qua, bệnh hen ở trẻ em đã tăng lên gấp 3-4 lần ( giai đoạn 1984-1994) cụ thể : Philippines từ 6% đến 18,8%; Indonesia từ 2,3% đến 9,8%; Nhật Bản 0,7-8%; Malaysia 6,1-18%; Thái Lan 3,1-12%; Singapore 5-20% [3]

Trong những năm 1999-2004, tỷ lệ HPQ trẻ em ở các trung tâm nghiên cứu Châu Âu dao động từ dưới 5% đến trên 20% [42] Tỷ lệ hiện mắc HPQ ở trẻ em thay đổi từ 0 đến 30% tùy theo vùng dân cư, trong đó cao nhất là Úc, New Zealand và Anh [27] Theo Trung tâm Thống kê Y Tế

Quốc gia Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em dưới 18 tuổi tăng từ 3,6% vào năm 1980 lên 6,2% vào năm 1996 Số liệu năm 2002 cho thấy có khoảng 6,1 triệu trẻ em Hoa Kỳ ở lứa tuổi này mắc HPQ HPQ là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong số những trẻ dưới 15 tuổi nhập viện, là nguyên nhân hàng đầu trong các bệnh mạn tính trẻ em [27]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu test da

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Thủy (2009) trên 65 bệnh nhi HPQ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế thì tỷ lệ dương tính với test da là 56,9%, trong đó dương tính với mạt bụi nhà là 94,3%, gián 54,3%, hạt dẻ 60%, cá thu 40% [33] Nghiên cứu của Tô Mỹ Hương (2011) trên 108 bệnh nhân HPQ thì tỷ lệ dương tính của test da là 61,1%; trong đó bụi nhà là 45,4%; mèo 11,1% và chó 10,2% [22] Theo Lê Thanh Hải (2013) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ trẻ HPQ dương tính với dị nguyên mạt bụi nhà 52,45%; lông chó là 29,37%; gián là 12,59% và chuột là 4,2% [17]

Ở nước ngoài, theo nghiên cứu của Hendrick trên 656 bệnh nhân HPQ thì tỷ lệ dương tính với D.farinae chiếm 82%, nấm Aspergillus chiếm 16% [49] Tại Hồng Kông qua nghiên cứu của Leung từ 1/1999 đến 6/2000 trên

204 bệnh nhi HPQ có nhận xét mạt bụi nhà là dị nguyên hô hấp quan trọng nhất có tỷ lệ dương tính 81,9% [57] Theo nhóm nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 176 bệnh nhi HPQ thì dị nguyên mạt bụi nhà có tỷ lệ dương tính là 61,5% [39] Theo nghiên cứu của Raj Kumar (2010) nghiên cứu trên 1860 bệnh nhân HPQ thì tỷ lệ test da dương tính với đậu mười chiếm tỷ lệ 5,9%; đậu lăng chiếm 5,5%; cam quýt 5,3%; đậu xanh 3,8%; ngô 3,8% và chuối 3,6% [55] Theo nghiên cứu của Arbes thì tỷ lệ dương tính với dị nguyên đậu phụng chiếm 8,6% [34] Theo nghiên cứu của Gaffin (2011) thì bệnh nhi HPQ có tỷ lệ dương tính với đậu phộng là 53%; trứng là 44%; sữa 38% và hạt cây là 24% [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Gồm 65 bệnh nhi hen phế quản, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại Khoa Nhi Tổng hợp I, Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhi được chẩn đoán

là HPQ theo GINA (2015) và theo Bộ Y Tế (2016)

 Chẩn đoán HPQ ở trẻ em dưới 5 tuổi

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau:

 Khò khè ± ho tái đi tái lại

 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có rale rít, rale ngáy

 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc

 Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát

 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

 Chẩn đoán HPQ ở trẻ em trên 5 tuổi:

 Bệnh sử có triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Là tất cả bệnh nhi HPQ có uống thuốc kháng histamine trong khoảng thời gian 5 ngày, thuốc chống trầm cảm trong khoảng thời gian 7 ngày trước khi nhập viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

 Lập phiếu điều tra thống nhất cho tất cả các đối tượng và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

 Thu thập nghiên cứu bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhi và người nhà

 Kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến số Giá trị

Đặc điểm chung

> 5 tuổi

Thời điểm nhập viện Định danh Tháng trong năm

Định danh Bình thường, Nhanh

Rì rào phế nang giảm Nhị Giá Có, Không

Tiền sử

Định danh Tên thuốc

Định danh Tên thức ăn

Đậu phụng Nhị giá Có, Không

 Ngày tháng vào viện

 Bước 2: khai thác tiền sử, bệnh sử dị ứng/hen bản thân và gia đình

 Khai thác tiền sử, bệnh sử về hen phế quản

 Dấu hiệu khò khè: lần đầu tiên xuất hiện khi nào, yếu tố khởi phát

 Ban ngày: triệu chứng hen xuất hiện, tần suất

 Ban đêm: triệu chứng hen xuất hiện, tần suất

 Có lần nào xuất hiện cơn hen cấp nặng phải vào viện

 Triệu chứng ảnh hưởng đến hoạt động thể lực, giấc ngủ

 Sử dụng thuốc cắt cơn/thuốc dự phòng tại nhà

 Khai thác tiền sử dị ứng bản thân/gia đình

 Tiền sử dị ứng bản thân: Viêm mũi dị ứng, mề đay, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, viêm da dị ứng, …

 Tiền sử gia đình

 Các bệnh lý dị ứng gồm: viêm mũi dị ứng, mề đay, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, viêm da dị ứng Có đối tượng nào trong gia đình mắc các bệnh

đó không ?

 Bước 3: Khám lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng: sốt, ho

 Triệu chứng thực thể: nhiệt độ, tần số thở, khò khè, rút lõm lồng ngực, khó thở ra, rale rít, rale ngáy, thông khí phổi

 Tìm dấu hiệu ho: quan sát, nghe và hỏi người nhà xem bệnh nhi có ho không

 Tìm dấu hiệu thở gắng sức: dấu rút lõm lồng ngực, co kéo hõm ức, phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn…

Để nhận định dấu hiệu này cần để trẻ nằm tư thế thẳng và thay đổi tư thế

để quan sát kỹ

 Đề nghị bà mẹ vén áo trẻ lên để tìm các dấu hiệu suy hô hấp

 Tìm rale rít, rale ngáy và đánh giá thông khí phổi

 Dụng cụ: ống nghe

 Sử dụng ống nghe để đánh giá thông khí phổi hai bên và tìm rale rít, rale ngáy

 Bước 4: thực hiện xét nghiệm test da

 Địa chỉ: Bộ môn Sinh lý bệnh- Miễn dịch trường đại học Y dược Huế

Đậu nành

 Chứng dương: Histamine 0,1%

 Chứng âm: NaCl 0,9%

 Cách bảo quản dị nguyên: dị nguyên được bảo quản trong tủ lạnh tại

Bộ môn Sinh lý bệnh- Miễn dịch trường đại học Y dược Huế với nhiệt độ từ 5-100C

 Thời hạn sử dụng: 2 năm từ khi sản xuất

Hình 2: Khay đựng hóa chất

Hình 3: Vật chuyên dụng dung lấy hóa chất và làm test da

Cách thực hiện test da:

 Nguyên lý của phương pháp: khi dị nguyên đặc hiệu được lẫy vào da,

dị nguyên sẽ kết hợp với kháng thể IgE trên bề mặt dưỡng bào của tổ chức dưới da Sự kết hợp này làm dưỡng bào bị phân hủy, giải phóng ra một số hóa chất trung gian như histamine, serotonin, chất xúc tác chậm của phản vệ SRSA… gây phù nề, xung huyết, ban đỏ, sẩn ngứa nơi thử test Dựa vào mức

độ sẩn và ban đỏ để đánh giá kết quả phản ứng

Vị trí: mặt trước trong cẳng tay

Kỹ thuật:

 Sát khuẩn vị trí cần thử

 Cho dị nguyên cần khảo sát và chứng vào dụng cụ làm test

 Dùng dụng cụ làm test lẫy nhẹ vùng thượng bì và chú ý không đâm sâu gây đau, chảy máu

 Đọc kết quả sau 10-15 phút

Hình 4:Test da

Hình 5: Đọc kết quả test da

 Cách xử lý tác dụng phụ khi thực hiện test da:

 Phản ứng tại chỗ

 Làm sạch dị nguyên (bằng cách lau sạch hoặc rửa bằng nước sạch)

 Nếu phản ứng đó gây khó chịu cho bệnh nhân thì có thể sử dụng kháng histamine bằng đường uống

 Phản ứng toàn thân

Xử lý theo các bước của một sốc phản vệ:

 Làm sạch dị nguyên đang thử bằng cách lau sạch bằng bông

1- Kháng Histamine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.5.1 Đánh giá tiền sử cá nhân và gia đình về các bệnh dị ứng

 Viêm mũi dị ứng

 Đã được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán xác định viêm mũi dị ứng

 Là bệnh lý viêm niêm mạc mũi qua trung gian của kháng thể IgE do tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp với tam chứng kinh điển trên lâm sàng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi [8]

 Mề đay dị ứng: là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bởi sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, sưng nề lan tỏa từ trung tâm với hình dạng và kích thước khác nhau, thường bao xung quanh bởi một quầng

đỏ, ngứa hoặc đôi khi có cảm giác rát bỏng và thường tự biến mất trong vòng 24 giờ [6]

 Dị ứng thuốc: đã từng được chẩn đoán dị ứng thuốc Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc [4]

 Dị ứng thức ăn: đã từng được chẩn đoán dị ứng thức ăn

 Viêm da dị ứng: đã từng được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán

Gọi là thở nhanh khi vượt quá giới hạn trên

2.2.5.4 Phân loại cơn hen cấp theo độ nặng

2.2.5.4.1 Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi

-Chỉ nói cụm từ ngắn

-Thở nhanh, rút lõm lồng ngực

-Kích thích vật vã -Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

-Nói từ từ

-Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ

-Lơ mơ -Thở chậm, cơn ngừng thở

-Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy

-Tím tái

2.2.5.4.2 Phân loại mức độ nặng cơn hen cấp ở trẻ trên 5 tuổi

-Nói từng cụm từ, thích ngồi hơn

nằm, không kích thích

-Nói từng từ, ngồi chồm ra trước, kích thích

-Lơ mơ, lú lẫn, hoặc ngực câm

-Tần số thở tăng -Tần số thở >30 lần/phút

-Không sử dụng cơ hô hấp phụ -Sử dụng cơ hô hấp phụ

2.2.5.5 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

2.2.5.5.1 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Hằng ngày Vài lần mỗi

Ảnh hưởng thường xuyên

2.2.5.5.2 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen ở trẻ trên 5 tuổi

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra >1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày

 Các cơn hen cấp có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

 Các triệu chứng ban đêm > 2 lần/tháng

 Dai dẳng vừa

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra hằng ngày

 Các cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

 Các triệu chứng ban đêm >1 lần/tuần

 Sử dụng thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn hít hằng ngày

 Dai dẳng nặng

 Các triệu chứng ban ngày xảy ra liên tục

 Các cơn hen cấp xảy ra thường xuyên

 Các triệu chứng ban đêm xảy ra thường xuyên

 Dương tính mức độ 1+: có hay không có sẩn Nếu có, đường kính của

nó phải bằng hay lớn hơn sẩn chứng âm tính Và: đường kính ban đỏ phải lớn hơn ban đỏ của chứng âm tính