Tagalog LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị.. Thông
Trang 1LIBERTY Dental of California, Inc
T ổng hợp Chứng từ bảo hiểm và Bản điều lệ chương trình
Chương trình Geographic Managed Care của Quận
Trang 2Các ngôn ng ữ và hình thức
khác
D ịch vụ thông dịch viên
Để được cấp dịch vụ thông dịch, ngôn ngữ và văn hóa miễn phí, được giúp đỡ 24/24, 7 ngày
Trang 3Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get
an interpreter or to request written information (in your language or in a different format, such
as Braille or larger font), first call your Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999
Someone who speaks (your language) can help you If you need more help, call the HMO Help
Center at 1-888-466-2219
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con
su médico o con su plan de salud Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir
información escrita (en su idioma o en algún formato diferente, como Braille o tipo de letra
más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de salud al 1-888-703-6999
Alguien que habla español puede ayudarle Si necesita ayuda adicional, llame al Centro
de ayuda de HMO al 1-888-466-2219 (Spanish)
1
كدﻋﺎﺳﯾﺳ
(كﺗﻐﻟ سﻔﻧ) ثدﺣﺗﯾ ﺎﻣ صﺧﺷ ةدﻋﺎﺳﻣ زﻛرﻣﺑ لﺻﺗا ،ةدﻋﺎﺳﻣﻟا نﻣ دﯾزﻣﻟا دﯾرﺗ تﻧﻛ اذإ
HMO مﻗرﻟا ﻰﻠﻋ -888-466-2219
Trang 4Các ngôn ngữ và hình thức khác
:مﮭﻣ
ارﺑ ی ﺞﻟﺎﻌﻣ ﮏﺷزﭘ ﺎﺑ وﮕﺗﻔﮔ ﯾﺎ
ﺑ حرط ﯾ ﮫﻣ ﻣ ﯽ ﻧاوﺗ ﯾد
ار روطﺑ ﯾ نﺎﮕ روﺿﺣ مﺟرﺗﻣ ی
ﺷﺎﺑ ﮫﺗﺷاد ﯾد ارﺑ ی روﺿﺣ مﺟرﺗﻣ تﺳاوﺧرد
،دوﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ) ﯾﺎ
ﺎھ تﻣرﻓ ﺎﺑ ی
دﯾ رﮕ
رﺑ دﻧﻧﺎﻣ ﯾ ل ﯾﺎ دوﺧ حرط نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ ﺎﺑ ادﺗﺑا (تﺷرد پﺎﭼ
ﯾﯾ د درﻓ ی
ﻣ تﺑﺣﺻ (ار ﺎﻣﺷ نﺎﺑز) ﮫﮐ ﯽ
ﻣ ،دﻧﮐ ﯽ
ار ﺎﻣﺷ دﻧاوﺗ ﯾ
رﺎ ی
ﺑ ﮏﻣﮐ ﮫﺑ رﮔا دھد ﯾ
رﺗﺷ ﻧﯾ زﺎ
راد
ﯾد
زﮐرﻣ ﺎﺑ
ﻧﺎﺳر ﮏﻣﮐ ﯽ
وا ما چا (HMO) هرﺎﻣﺷ ﮫﺑ
1-888-466-2219 ﺎﻣﻧ لﺻﺎﺣ سﺎﻣﺗ
ﯾﯾ د.
(Farsi)
TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob
los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais
Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong)
888-703-6999 Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник Если вам нужна помощь в других вопросах,
позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219
(Russian)
MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang
makipag-usap sa iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o
malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-
888-466-2219 (Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại
văn phòng bác sĩ hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị Để
được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một
Trang 5Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
ENPÒTAN: Ou kapab jwenn yon moun pou entèprete pou ou gratis pou w ka pale avèk doktè
ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entèprèt oswa mande enfòmasyon ekri (nan lang
kreyòl ayisyen oswa yon diferan fòma tankou ekriti Bray oswa pi gwo lèt), rele nimewo telefòn plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyòl ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans, rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE: Você pode usar um intérprete gratuitamente para falar com seu médico ou
comunicar-se com seu plano de saúde Para pedir um intérprete ou solicitar informações por escrito (no seu idioma ou em outro formato, como em Braille ou em letras grandes),
primeiramente, ligue para o telefone de seu plano de saúde no número 1-888-703-6999 Uma pessoa que fala português irá atendê-lo Se precisar de mais ajuda, ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
Trang 6Thông báo v ề việc không kỳ thị
LIBERTY:
H ỗ trợ và cung cấp dịch vụ miễn phí cho người tật nguyền
để giúp họ tiếp xúc với chúng tôi dễ dàng và có kết quả,
như:
Thông d ịch viên chuyên môn về ngôn ngữ dấu hiệu
Thông tin b ằng văn bản bằng những hình thức khác
(ch ữ nổi braille, bản in chữ lớn, băng thu âm, các hình
th ức bằng điện tử có thể thu thập được và bằng những hình th ức khác)
Cung c ấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người ngôn ng ữ chính không phải là Anh ngữ, như:
Thông d ịch viên chuyên môn
Thông tin b ằng văn bản bằng những ngôn ngữ khác
LIBERTY Dental Plan
trạng tật nguyền, hay giới tính, quý vị có thể nộp đơn xin khiếu nại với:
Trang 7Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
điền đơn khiếu nại, nhân viên phối hợp về dân quyền của LIBERTY Dental Plan luôn sẵn sàng
trợ giúp quý vị
gọi hay gởi thư về:
U.S Department of Health and Human Services
Trang 8Chào m ừng quý vị đến với
chương trình LIBERTY Dental
Plan!
được hưởng Medi-Cal Chúng tôi làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị được cung
biết quyền và trách nhiệm của quý vi ̣ trong cương vị hội viên của LIBERTY Dental Plan
Liên l ạc với chúng tôi
Chúng tôi luôn sẵn sàng giúp quý vị Nếu quý vị có điều gì thắc mắc, xin quý vi ̣ gọi số
cứ lúc nào
Trang 9Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
LIBERTY Dental Plan of California
PO Box 26110
Santa Ana, CA 92799-6110
Trang 10M ục lục
Các ngôn ng ữ và hình thức khác 2
Các ngôn ng ữ khác 2
Các hình th ức khác 2
D ịch vụ thông dịch viên 2
Thông báo h ỗ trợ về ngôn ngữ 3
Thông báo v ề việc không kỳ thị 6
Chào m ừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan! 8
C ẩm nang Hội viên 8
Liên l ạc với chúng tôi 8
M ục lục 10
1 B ắt đầu tham gia chương trình với tư cách hội viên 12
C ách thức để được trợ giúp 12
Ai được trở thành hội viên 12
Th ẻ nhận dạng (ID card) 13
Cách th ức hợp tác với chương trình với tư cách hội viên 13
2 V ề chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị 15
T ổng quát về chương trình bảo hiểm nha khoa 15
Ch ương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị hoạt động như thế nào 16
Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa 17
Chi phí 18
3 Cách th ức được chăm sóc nha khoa 20
Để nhận được dịch vụ nha khoa 20
Chăm sóc định kỳ 21
Chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu 22
N ơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa 22
H ệ thống các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa 23
Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD) 25
4 Quy ền lợi và các dịch vụ 30
Ch ương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị đài thọ những gì 30
Tóm t ắt các quyền lợi 30
D ịch vụ nhi khoa cho việc chăm sóc nha khoa 33
Chuyên ch ở y tế không cấp cứu 33
Ch ương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị đài thọ những gì 35
Nh ững gì chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị không đài thọ 37
Ph ối hợp quyền lợi 39
Trang 11Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
Mục lục
5 Quy ền và trách nhiệm 40
Quy ền của quý vi ̣ 40
Trách nhi ệm của quý vi ̣ 41
Thông báo v ề việc giữ kín hồ sơ y tế 41
Thông báo v ề luật pháp 42
Thông báo v ề việc Medi-Cal là bên thanh toán sau cùng 42
Thông báo v ề quyết định bất lợi về quyền lợi bảo hiểm 42
6 Báo cáo và gi ải quyết các vấn đề 43
Khi ếu nại 44
Kháng cáo 45
Điều trần cấp Tiểu bang 46
Gian l ận, lãng phí và lạm dụng 47
7 Nh ững số điện thoại và từ ngữ quan trọng cần biết 49
Các s ố điện thoại quan trọng 49
T ừ ngữ cần biết 49
Trang 121 B ắt đầu tham gia chương
C ách thức để được trợ giúp
cho chúng tôi biết
Ban D ịch vụ hội viên
đài thọ
sáng đến 5 giờ chiều Cuộc gọi này miễn phí Quý vị cũng có thể vào trang mạng của chúng
Ai được trở thành hội viên
hưởng quyền lợi chương trình Medi-Cal và quý vị sống trong Quận Sacramento Nếu quý vị có
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov
điều kiện hưởng Medi-Cal Quý vị có thể tìm văn phòng quận địa phương trên trang
http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal hoặc gọi số 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 để liên lạc với Covered California
Trang 13Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
Th ẻ nhận dạng (ID card)
vị biết thẻ của quý vị sẽ như thế nào
đến khám với nha sĩ
877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Cách th ức hợp tác với chương trình với tư cách hội viên
Trang 141.Bắtđầu tham gia chương trình với tư cách hội viên
Ủy ban chính sách công của LIBERTY
Trang 15Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
2 V ề chương trình bảo hiểm
nha khoa c ủa quý vị
T ổng quát về chương trình bảo hiểm nha khoa
chương trình bảo hiểm nha khoa này và làm thế nào quý vị có thể sử dụng quyền lợi trong
chương trình Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Khi nào b ảo hiểm của quý vị bắt đầu và khi nào chấm dứt
Khi ghi danh vào Chương trình, quý vị sẽ nhận được thẻ hội viên (ID) LIBERTY trong vòng
trình LIBERTY GMC
nha sĩ ngay lúc quý vị ghi danh, chương trình sẽ chỉ định nha sĩ cho quý vị Hoặc gọi
Đôi khi LIBERTY không thể phục vụ quý vị nữa LIBERTY phải chấm dứt bảo hiểm của quý vị
nếu:
Trang 162.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị
dành cho người Mỹ gốc bản xứ (Indian Health Service, IHS)
Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị hoạt động
như thế nào
(Department of Health Care Services) viết tắt là "DHCS" LIBERTY là một chương trình bảo
chăm sóc này LIBERTY làm việc với nha sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ khác trong khu vực
chúng tôi
quý vị cần Ban Dịch vụ hội viên có thể giúp quý vị:
Để biết thêm chi tiết, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Hoặc để biết thông tin
Trang 17Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị
Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa
Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe
S ự tiếp tục chăm sóc
LIBERTY cho một số quyền lợi nha khoa Gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để xem quý
Sinh viên đại học di chuyển đến một quận mới
viên Sinh viên đại học có thể nhận được các dịch vụ qua chương trình Medi-Cal thông
thường, còn gọi là Chương trình Medi-Cal Trả lệ phí theo dịch vụ (Fee-for-Service, FFS)
Trường hợp này gọi là sự chăm sóc liên tục LIBERTY cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục cho sinh viên đại học nếu:
Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ chăm sóc tiếp tục, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY
800-735-2929)
Trang 182.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị
Nha sĩ rời khỏi chương trình LIBERTY
chăm sóc liên tục cho:
Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ chăm sóc tiếp tục, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY
800-735-2929)
Chi phí
Chi phí c ủa hội viên
Chương trình LIBERTY Dental Plan phục vụ những người đủ điều kiện được đài thọ bảo hiểm
phải trả lệ phí hàng tháng, tiền đồng trả hoặc tiền khấu trừ Quý vị sẽ phải trả lệ phí cho dịch
thuận trước)
Trang 19Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị
của quý vị tại http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal
Cách th ức nha sĩ được trả tiền
các nha sĩ thảo luận với nhau để quyết định về số tiền thù lao
Trả lệ phí theo dịch vụ
hóa đơn cho Chương trình cho các dịch vụ họ cung cấp Trường hợp này gọi là
Để tìm hiểu thêm về cách thức LIBERTY trả tiền cho nha sĩ, vui lòng gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929)
Yêu c ầu chúng tôi trả hóa đơn
tiền hay không
Trang 203 Cách th ức được chăm sóc
nha khoa
Để nhận được dịch vụ nha khoa
VUI L ÒNG ĐỌC THÔNG TIN SAU ĐÂY ĐỂ QUÝ VỊ BIẾT NGƯỜI NÀO HOẶC NHÓM CÁC
NHÀ CUNG C ẤP DỊCH VỤ NHA KHOA NÀO SẼ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO QUÝ VỊ
được gọi là nhà cung cấp dịch vụ nha khoa
trong gia đình
www.libertydentalplan.com
Vui lòng đọc phần còn lại của chương này để tìm hiểu thêm về PCD, Danh mục các nhà cung
Để tận dụng lần đi khám với nha sĩ:
Trang 21Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
Chăm sóc định kỳ
Chương trình Nha khoa Medi-Cal khuyên quý vị nên cho con em bắt đầu đi khám với nha sĩ từ
phép trước (chấp thuận trước)
Để biết danh sách toàn phần các dịch vụ nha khoa cho trẻ em và người lớn, vui lòng đọc 4
Trang 223.Cách thức được chăm sóc nha khoa
Chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu
chăm sóc nha khoa cấp cứu 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần Chăm sóc cấp cứu có thể là
đau, chảy máu hoặc sưng Trong giờ làm việc thông thường của văn phòng nha khoa, quý vị
vị
nha sĩ gần quý vị hoặc đến phòng cấp cứu Một khi quý vị đã được chăm sóc cho trường hợp
không được chữa trị Nếu dịch vụ nha khoa có thể giúp quý vị cứu giữ được răng, làm ngừng
đau hoặc chảy máu, việc này gọi là chăm sóc cấp cứu Quý vị không cần được chấp thuận để
được chăm sóc nha khoa cấp cứu
Nha sĩ này có thể yêu cầu quý vị phải trả toàn bộ chi phí chăm sóc nha khoa cấp cứu Chúng
phí chăm sóc nha khoa cấp cứu, xin gởi bản sao hóa đơn đến cho chúng tôi trong vòng 90
Nơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa
Trang 23Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất
Danh m ục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa
người Mỹ gốc bản xứ
www.libertydentalplan.com
877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Trong h ệ thống
cũng sẽ dùng các nha sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp dịch vụ khác trong hệ thống của
chúng tôi
Để được cấp Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa, xin quý vị gọi số 877-550-3875
Trang 243.Cách thức được chăm sóc nha khoa
877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Trong trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất
Ngoài h ệ thống
Các nha sĩ ngoài hệ thống là những người không có thỏa thuận làm việc với LIBERTY Để
được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, các dịch vụ do hội viên trả cho có thể được Chương
(TTY 800-735-2929)
trường hợp khẩn cấp, vui lòng gọi ngay cho PCD của quý vị Hoặc gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929)
Nha sĩ
chương trình Điều này có nghĩa là nha sĩ này phải ở trong hệ thống của chúng tôi Để nhận
được một bản Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa, xin quý vị gọi cho số
877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
viên này Để biết thêm chi tiết, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
Trang 25Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Chúng tôi có
đổi PCD, xin quý vị gọi cho Tổ chức Chọn lựa Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe theo
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov
Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD)
trong gia đình của quý vị
Nha sĩ PCD của quý vị sẽ:
www.libertydentalplan.com Hoặc gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) Quý vị cũng có
Ch ọn nha sĩ
Trang 263.Cách thức được chăm sóc nha khoa
Nha sĩ quý vị chọn sẽ trở thành PCD của quý vị vào ngày đầu tiên của tháng kế tiếp sau khi
quý vị đổi
Để đổi nha sĩ, xin quý vị gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929)
cần đổi PCD của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết lý do tại sao
L ấy hẹn và đến khám
hẹn
Thanh toán
được một Giải thích về quyền lợi (Explanation of Benefits, EOB) hoặc giấy xác nhận của nha
sĩ EOB và giấy xác nhận không phải là hóa đơn
biết số tiền bị tính, ngày phục vụ và lý do của hóa đơn