Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăng của những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch. Vết thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Trong năm 2005-2006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ bảng Anh [1]. Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vết thương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vết thương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2]. Ở những bệnh nhân có vết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết thương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết thương mạn tính khác nhau [3]. Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vết thương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương như duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu tế bào. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ. Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau [4], [5], [6], [7]. Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính. Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3]. Trên thực nghiệm, tế bào gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăng sinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình liền vết thương [4], [8], [9]. Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương, vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương... Năm 2012, đề tài "Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4]. Kết quả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương, vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia. Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế phẩm tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép. Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính 2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận văn

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ………. 1

CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU ……… 3

1.1.Quá trình liền vết thương ……… 3

1.2 Một số đặc điểm vết thương mạn tính ……… 7

1.3 Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương ……… 17

1.4 Trị liệu tế bào điều trị vết thương ……… 20

1.5 Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …. 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 34

2.2 Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu ……… 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ……… 36

2.3.2 Số bệnh nhân nghiên cứu 37

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính ……… 39

2.3.4 Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……… 44

2.3.5 Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng 51

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu ……… 53

Trang CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 54

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính 54

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……… 54

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính ……… 55

3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 63

3.2 Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính 70 3.2.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1 ……… 70

3.2.2 Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 72

3.2.3 Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … ……… 82

3.2.5 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào

gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua 90

3.2.6 Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính ……… 95

3.2.7 Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ 95 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……… 97

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……… 97

4.2 Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính ……… 98

4.2.1 Một số đặc điểm chung ……… 98

4.2.2 Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính 99

4.2.3 Đặc điểm nền vết thương mạn tính ……… 101

4.2.4 Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính …… 106

4.2.5 Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính …… 108

Trang 4.2.6 Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết thương mạn tính

109 4.3 Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……… 110

4.3.1 Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 110

4.3.2 Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … 115

4.3.3 Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 117

4.3.4 Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … 122

4.3.5 Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … ……… 128

4.3.6 Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……… 130

KẾT LUẬN ……… 133

KIẾN NGHỊ ……… 135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

136 137

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

2 DMEM Dulbecco's modified Eagle medium

(Yếu tố tăng trưởng biểu bì)

(Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi)

5 G-CSF Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF

(Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt)

(Yếu tố tăng trưởng tế bào gan)

10 IGF Insulin-like growth factor

(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin)

(Yếu tố tăng trưởng tế bào sừng)

13 MMPs Matrix metalloproteinases

14 PDGF Platelet derived growth factor

(Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu)

15 TGF-α, -β Transforming growth factor –α, -β

(Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha, beta)

(Yếu tố hoại tử khối u)

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

17 TBG Tế bào gốc

19 VEGF Vascular endothelial growth factor

(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)

3.4 Tình trạng xơ chai, tăng sản và ẩm ướt da vùng cận tổn thương

của vết thương mạn tính ……… 57

3.5 Tình trạng biểu mô hóa tại chỗ vết thương mạn tính 59

3.6 Nhiệt độ vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính và da lành 59

3.7 Diện tích, độ sâu và mô tại chỗ tích vết thương mạn tính …… 60

3.8 Số lượng, màu sắc dịch tiết và pH bề mặt vết thương mạn tính 61

3.9 Một số chỉ số huyết học máu ngoại vi … ……… 63

3.10 Một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi ………… ……… 64

3.11 Phân bố các chủng vi khuẩn trên bề mặt vết thương mạn tính 64

3.12 Số lượng vi khuẩn/ 1cm2 bề mặt vết thương mạn tính ……… 65

3.13 Độ sâu vết thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô mỡ

……

71

3.14 Tình trạng xơ chai, tăng sản và độ ẩm da vùng cận tổn thương

của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 72

3.15 Tình trạng biểu mô hóa và nhiệt độ da vùng cận tổn thương của

vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 75

3.16 Biến đổi mô và đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……… 79

3.17 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ

3.19 Biến đổi số lượng hồng cầu và bạch cầu máu ngoại vi 82

3.20 Biến đổi men gan trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 82

3.21 Những can thiệp giúp vết thương mạn tính liền hoàn toàn 95

3.22 Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 95

4.1 Thời gian điều trị vết thương mạn tính bằng các biện pháp khác nhau 132

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô 24

3.1 Nguyên nhân trực tiếp gây nên vết thương mạn tính 55

3.2 Phân bố vị trí vết thương mạn tính tại thời điểm T0 55

3.3 Phân bố vị trí vể thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ

mô mỡ thự thân tại thời điểm T1 71

3.4 Tỷ lệ phần trăm kích thước vết thương mạn tính giảm theo

thời gian sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 81

3.5 Chủng vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính trước và sau

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 83

3.6 Biến đổi số lượng vi khuẩn/ cm2 bề mặt vết thương mạn tính trước

và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 84

3.7 Sự biến đổi nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào viêm

sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 85

1.1 Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương ……… 10

1.2 pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính và quá trình liền

vết thương theo thời gian 12

1.3 Tế bào gốc trung mô biệt hóa thánh các loại mô khác nhau 25

1.5 Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da …… 29

1.6 Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào, chuẩn bị

nền vết thương và ghép cho bênh nhân ……… 31

2.1 Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong transwell……… 35

2.2 Xác định kích thước vết thương bằng phần mềm Image Pro Plus

4.5 chế độ polygon 42

2.3 Xác định pH tại chỗ vết thương mạn tính bằng giấy quỳ 44

2.4 Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ trên người

bệnh

45

2.5 Mô mỡ được lấy từ bệnh nhân và bảo quản mô mỡ 46

2.6 Quá trình tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ 46

2.7 Thủ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự

thân

48

3.1 Bệnh nhân có trên ba vết thương mạn tính 56

3.2 Đặc điểm viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính 57

3.3 Đặc điểm xơ chai và tăng sản da vùng cận tổn thương của vết

3.4 Đặc điểm độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính 58

3.5 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính ………… 62

3.6 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính .… 62

3.7 Đặc điểm pH bề mặt vết thương mạn tính ……… 63

Hình Tên hình Trang

3.9 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện 66

3.10 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện 66

3.11 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện 67

3.12 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện 67

3.13 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện 68

3.14 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện 69

3.15 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện 69

3.16 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện 70

3.17 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 73

3.18 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 74

3.19 Hình ảnh biểu mô hóa một phần bờ mép vết thương 76

3.20 Hình ảnh kích thước vết thương thu nhỏ nhưng không thấy biểu mô hóa 77 3.21 Hình ảnh biểu mô hóa xung quanh bờ mép vết thương . 78

3.22 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính 80

3.23 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 86 3.24 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 87 3.25 Vi thể vết thương mạn tính sau 7 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 88 3.26 Vi thể vết thương mạn tính sau 15 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 89 3.27 Vi thể vết thương mạn tính sau 20 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 89 3.28 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 90

3.29 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 91

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 3.30 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày 91

3.31 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày 92

3.32 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày 92

3.33 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày 93

3.34 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày 94

3.36 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày 94

3.37 Những bất thường khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân . 96

4.1 Vết thương mạn tính tổn thương lớp thượng bì không có dịch tiết 105

4.2 pH của các dung dịch thay băng ……… 106

4.3 Chuẩn bị nền vết thương mạn tính để ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 112

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì

tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăngcủa những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch Vếtthương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương vàđòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị Trong năm 2005-

2006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạchchi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷbảng Anh [1] Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vếtthương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vếtthương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2] Ở những bệnh nhân cóvết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trìnhliền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vếtthương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vếtthương mạn tính khác nhau [3]

Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như

Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vếtthương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thươngnhư duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu

tế bào Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vếtthương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ

Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hìnhdáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại môkhác nhau [4], [5], [6], [7] Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụngnhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính

Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokintiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa,nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3] Trên thực nghiệm, tế bào

gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi,chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăngsinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình liềnvết thương [4], [8], [9].

Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương,vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôicấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương Năm 2012, đề tài

"Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong

chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4] Kếtquả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương,vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế phẩm

tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép Xuất

phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính

2 Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình liền vết thương

Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn làgiai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giaiđoạn liền sẹo (Remodelling) [10]

1.1.1 Giai đoạn viêm (Inflammation)

Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có cácdấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [ 11] Khởi đầu giai đoạnviêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làmngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vàoquá trình LVT Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra cácamin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức co lại

để làm giảm chảy máu Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate (ADP)được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích hoạt

và tập trung về vùng có vết thương Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết raGlycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau Bên cạnh đó tiểucầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sảnxuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen Các fibrinhình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương,làm cho cục máu đông ổn định [11] Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăngtrưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growthfactor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforminggrowth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì(Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi(Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12] Các yếu tố tăng trưởng này là mộttrong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo củaquá trình LVT

Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thìtiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tácđộng của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra

từ các tế bào đã bị tổn thương Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạokhoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gianbào của mô xung quanh vết thương Huyết tương thoát ra vùng gian bào gâytriệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứngviêm [12] Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầuđơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạchthoát ra ngoài khoảng gian bào Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính đạtđỉnh trong vòng 48h sau tổn thương Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá trìnhdọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chốngnhiễm trùng Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổithành các đại thực bào Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thựcbào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein(proteases) Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các

tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzymematrix metalloproteases (MMPs) Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêmnhư yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin-

1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào,đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn Hoạt độngcủa MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) đượccác tế bào tại chỗ vết thương tiết ra Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPsthì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11].Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và cácyếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor -TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinhmạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10]

1.1.2 Giai đoạn tăng sinh (Proliferation)

Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2tuần sau đó Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặctrưng của giai đoạn này [10] Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện làcác tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ởphía dưới Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của

da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương Quá trình biểu môhóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông,tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương Từ

24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thươngbắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT

* Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại

chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 Sau khi tổn thương,nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vàonhững vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra cácprotein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen

và proteoglycan [13] Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồmPDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF)

và fibronectin Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vaitrò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12]

* Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi.

Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trongquá trình LVT Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đivào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầuhoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổnthương Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tạichỗ vết thương Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và IIItham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13]

* Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong

suốt quá trình LVT Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tácgiữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGFTGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào Các mầm mạch máu sẽxâm nhập vào các cục máu đông giàu fibrin/fibronectin tại chỗ vết thương vàhình thành một mạng lưới vi mạch trong mô hạt trong một vài ngày Khicollagen trong mô hạt được huy động để hình thành tổ chức sẹo thì mật độ cácmạch máu giảm [14]

* Hình thành mô hạt: Tại chỗ vết thương, mô dạng hạt màu hồng xuất

hiện, chứa nhiều mao mạch xâm nhập vào vết thương, mô đó được gọi là môhạt [13] Hình thành mô hạt diễn ra khá sớm, ngay 48h sau khi vết thươngxuất hiện Mô hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấnthương Mô hạt được tạo thành chủ yếu nhờ sự tăng sinh của nguyên bào sợi,mao mạch và đại thực bào trong một cấu trúc gồm collagen, glycosamino-glycan (GAG), fibronectin và tenascin

* Biểu mô hóa: Một lớp tế bào biểu mô di cư từ mép vết thương để

hình thành một lớp che phủ toàn bộ bề mặt vết thương bị mất lớp thượng bì,quá trình này được gọi là quá trình biểu mô hóa 12 giờ sau khi vết thươngxuất hiện, quá trình phân bào được tăng cường ở lớp màng đáy của da từ mépvết thương hoặc các thành phần phụ của da Những tế bào này được nới lỏnghơn bình thường, bám và trượt trên lớp màng đáy để di cư Trong quá trình di

cư, các tế bào biểu mô có thể phải dừng lại để chờ cho lớp nền mới được hìnhthành Tốc độ biểu mô hóa che phủ vết thương tăng lên nếu quá trình biểu môkhông bị ngăn cản bởi tổ chức hoại tử, lớp nền không bị tổn thương và duy trìđược độ ẩm tại chỗ vết thương Nhiều yếu tố tăng trưởng tham gia thúc đẩyquá trình biểu mô hóa như: EGF có vai trò kích thích nguyên phân và hóahướng các tế bào biểu mô bFGF và yếu tố tăng trưởng tế bào sừng(Keratinocyte growth factor- KGF) cũng tham gia kích thích quá trình tăng

sinh tế bào biểu mô [13]

1.1.3 Giai đoạn liền sẹo (Remodelling)

Bình thường, giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 8 sau tổn thương và cóthể kéo dài đến 1 năm Trong giai đoạn này các collagen sẽ được sắp xếp lạimột cách có tổ chức Quá trình tăng sinh và sắp xếp các collagen phụ thuộcvào chế độ ăn và bệnh kết hợp Nếu quá trình tổng hợp collagen diễn ra quámức thì sẽ dẫn tới tình trạng sẹo lồi hoặc sẹo phì đại [15]

So với collagen ở vùng da không tổn thương, collagen được tổng hợptrong quá trình LVT mỏng hơn và được định hướng song song với bề mặt da.Theo thời gian, những collagen ban đầu được tái hấp thu, lắng đọng dày vàxếp dọc thành từng bó Những thay đổi này đi liền với tình trạng tăng co kéotại chỗ vết thương Collagen được tìm thấy trong mô hạt có cấu trúc sinh- hóahọc khác so với collagen ở vùng da không tổn thương Collagen ở mô hạt cólượng hydroxyl và glycosyl dư lysine lớn hơn so với vùng da không bị tổnthương Sự tăng glycosyl liên quan với kích thước mỏng hơn của bó sợi.Collagen trong sẹo (ngay cả khi sau 1 năm vết thương liền) sẽ không bao giờsắp xếp được như ở vùng da không bị tổn thương Việc co kéo vết thươngcũng không bao giờ giúp vết thương có thể liền hoàn toàn Tại thời điểm 1tuần sau tổn thương, vết thương chỉ co kéo được khoảng 3% Tại thời điểm 3tuần sau khi có vết thương, vết thương co kéo được 30% và 3 tháng co kéođược khoảng 80% [12]

1.2 Một số đặc điểm vết thương mạn tính

1.2.1 Đặc điểm chung

Hiện nay có nhiều khái niệm về VTMT, theo Gerald S.Lazarus và cộng

sự (cs) năm 1994, VTMT là vết thương không thể tự liền, vết thương có quátrình LVT không diễn ra theo trình tự sinh lý và thời gian bình thường của quátrình LVT, hoặc quá trình LVT có diễn ra nhưng kết quả là chức năng và cấuchúc giải phẫu của mô, cơ quan không hồi phục [15]

Theo tác giả Markova Alina và cs (2012), VTMT là những vết thương

có thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát [16] Theo tác giả RobertNUman và cs [2014], VTMT là những vết thương tổn thương sâu và tồn tàitrên 3 tháng VTMT thường gặp là vết loét do bệnh mạch máu (bao gồm bệnh

lý động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch), loét do đái tháo đường, loét do tỳ đè[17] Mặc dù có sự khác nhau về căn nguyên ở mức phân tử, VTMT có nhữngđặc điểm chung như: Tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phânhủy protein, các tế bào tại chỗ VTMT thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và

thiếu hụt các tế bào gốc (thường do các tế bào này bị rối loạn chức năng) [3]

Ở VTCT, các enzyme phân hủy protein và các chất ức chế chúng là cânbằng nhau Nhưng đối với VTMT thì mất sự cân bằng này Các enzyme phânhủy protein tăng cao hơn so với các chất ức chế nó Điều này dẫn tới tăng suythoái chất nền ngoại bào [18] Các tế bào miễn dịch sản xuất ra các oxy hoạthóa, với nồng độ thấp có tác dụng chống lại các vi sinh vật Ở VTMT, tìnhtrạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều này gây tổn thương các protein ở môitrường ngoại bào và là nguyên nhân gây tổn thương tế bào [3]

Hơn nữa, VTMT với đặc trưng là chứa quần thể các tế bào lão hóa, các

tế bào này suy giảm khả năng tăng sinh và di cư, không đáp ứng với các tínhiệu kích thích của quá trình LVT Bên cạnh nguyên bào sợi bị lão hóa, cácVTMT cũng có các tế bào sừng, tế bào nội mô và các đại thực bào lão hóa,mất chức năng [19], [20], [21]

1.2.2 Một số loại mô thường gặp tại chỗ vết thương mạn tính

Mô tại chỗ vết thương có đặc điểm khá phong phú Một vết thươngcũng có thể có nhiều loại mô khác nhau cùng tồn tại trên nền vết thương

* Mô hoại tử (Necrotic tissue): Hoại tử tế bào thường liên quan tới điều

kiện bệnh lý nào đó như thiếu máu, chấn thương, nhiễm độc, bệnh lý thầnkinh, nhiễm khuẩn Tế bào thường có biểu hiện tổn thương ADN Đây lànguyên nhân làm tăng hoạt động của enzyme Poly-(ADP-ribose) polymerase-

I (PARP-I), dẫn tới hoại tử tế bào [22] Có hai loại mô hoại tử là hoại tử khô

và hoại tử ướt Vết thương có hoại tử khô, bề mặt vết thương bị che bởi mộtlớp mô đã hoại tử có màu đen hoặc nâu Ở vùng hoại tử khô, ban đầu mômềm mất nước một cách nhanh chóng, bề mặt trở nên khô và cứng, chuyểnmàu nâu hoặc đen Hoại tử khô làm chậm quá trình LVT Hoại tử ướt: Là tổchức mềm, màu vàng, bám trên bề mặt vết thương Hoại tử ướt có thể phủtoàn bộ vết thương, hoặc có thể ở dạng sợi, dải bám trên nền vết thương [23]

* Mô hạt (Granulation tissue) và mô hạt phì đại (Hypergranulation):

Mô hạt có màu đỏ, ướt, mềm mại, bề mặt có hạt nhỏ, không đồng đều Trongcấu trúc mô hạt, chất nền ngoại bào chứa nhiều mạch máu nhỏ mới hìnhthành, các tế bào viêm, nguyên bào sợi và collagen týp III Các tế bào miễndịch ở mô hạt là đại thực bào, bạch đa nhân trung tính Các tế bào này có vaitrò bảo vệ mô hạt chống lại các tác nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn Môhạt phì đại là tình trạng mô hạt phát triển quá mức, vượt ra khỏi phạm vi vếtthương, gây trở ngại cho quá trình LVT Do đó mô hạt phì đại cần phải đượccắt bỏ để tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa có thể thực hiện được

* Mô biểu mô (Epithelial tissue): Quá trình tái tạo kết thúc bằng việc

phủ kín mô hạt bằng lớp tế bào biểu mô [24] Tế bào biểu mô là lớp mô mỏng

có màu hồng/ trắng, có khả năng di cư từ mép vết thương, từ nang lông hoặc

tuyến bã che phủ bề mặt mô hạt Đây là dấu hiệu của quá trình LVT

* Mô nhiễm khuẩn (Infected tissue): Mô nhiễm khuẩn làm trì hoãn quá

trình LVT do có thể làm kích thước vết thương lớn hơn, phá hủy mô lành.Dấu hiệu của nhiễm khuẩn là nền vết thương và tổ chức da lành xung quanh

có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau Vết thương dễ chảy máu, tế bào bị viêm,dịch tiết nhiều, có mùi khó chịu, mô bị tổn thương không hồi phục Vếtthương có thể có mủ, thay đổi màu sắc vết thương

1.2.3 Đặc điểm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính

Mép VTMT được cấu tạo bởi một quần thể tế bào đồng nhất Các tếbào này nhân lên với tốc độ cao hơn bình thường, nhưng chúng không thể di

cư vào trung tâm để làm LVT như hoạt động bình thường của các tế bào sừng

[25], [26] Ở VTMT các tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệthóa, các tế bào này vẫn còn nhân mà không mất nhân đi như sinh lý bìnhthường Thiếu sự di cư của tế bào sừng cũng như quá trình biểu mô hóa, mặc

dù vết thương có đầy đủ mô hạt nhưng quá trình LVT vẫn bị trì hoãn Sở dĩ ởVTMT có hiện tượng này là bởi vì có sự dư thừa phân tử c-Myc do β-cateninkích hoạt sản xuất ra ở mép VTMT (c-Myc là một gene tham gia điều hòa phiên

mã tế bào) Phân tử này được biết đến là nguyên nhân của việc ngăn chặn di cưcủa tế bào sừng ở mép VTMT và làm cho da dày lên, cản trở các tế bào di cư

từ mép vết thương vào trung tâm [26]

1.2.4 Đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính

Phản ứng viêm là giai đoạn đầu tiên và là diễn biến bình thường củaquá trình LVT Một phần của phản ứng viêm là tăng tính thấm thành mạch,tạo điều kiện cho dịch từ trong lòng mạch thoát ra khoảng khe kẽ giữa các mô

và tiếp tục thoát ra ngoài vết thương hở tạo thành dịch tiết [27]

Hình 1.1 Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương

* Nguồn: theo World Union of Wound Healing Societies (2007) [ 2 8]

Dịch tiết rất cần thiết tạo điều kiện cho quá trình LVT diễn ra bìnhthường nhờ tác dụng duy trì độ ẩm tại chỗ vết thương, kích thích quá trìnhLVT thông qua cung cấp dinh dưỡng, kích thích chuyển hoá của tế bào giúp

cho quá trình tăng sinh và di cư của các tế bào diễn ra thuận lợi VTMT đặctrưng bởi môi trường vết thương có nồng độ cao các enzyme phân hủyprotein, điển hình là 4 nhóm enzyme: serine proteinases, metalloproteinases,cysteine proteinases và aspartic proteinase Các enzyme này thường ức chế quátrình quá trình LVT [28]

Khi nghiên cứu vết loét tĩnh mạch chi dưới, Beidler SK và cs (2008) đãnhận định so với mô bình thường MMPs 1, MMPs 2, MMPs 3, MMPs 8,MMPs 9,MMPs 12 và MMPs 13 tăng cao ở mô ổ loét Các enzyme phân hủyprotein tăng cao gây ăn mòn vết thương, kích thích phản ứng viêm xungquanh vết thương cũng như phản ứng dị ứng vùng da lành xung quanhvết thương [29]

1.2.5 pH bề mặt vết thương mạn tính

Xác định pH thực chất là xác định nồng độ ion H+ Hệ đệm proteintrong máu và mô là hệ đệm có hoạt động phong phú nhất giúp ổn định pH.Protein có thể lấy ion H+ ra khỏi dung dịch và liên kết chúng với nhau, qua đólàm giảm nồng độ ion H+ trong dung dịch và giảm thiểu thay đổi pH Hệ đệmHemoglobin là hệ đệm nội bào, khi Hemoglobin giải phóng Oxy sẽ làm giảmHemoglobin có điện tích âm, mà những Hemoglobin này có khả năng giữ ion

H+ [30] Da bình thường có pH là axít pH này có vai trò hỗ trợ như là một

hàng rào bảo vệ tự nhiên giúp cơ thể tránh khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn.VTMT và vết thương nhiễm khuẩn (có mật độ vi khuẩn cao) có pH lớn hơn7,3 Các VTCT, VTMT đang liền có pH là axít Giá trị pH tại chỗ vết thươngrất biến động, nó có thể thay đổi rất nhanh phụ thuộc vào tác động của biệnpháp điều trị [31]

Hầu hết các tác giả đều kết luận rằng pH của vết thương liên quan tớiloại mô chứ không liên quan tới độ sâu của vết thương đó [32] Một trongnhững nguyên nhân nữa làm thay đổi pH tại chỗ vết thương là hoạt động củacác enzyme phân hủy protein Các enzyme phân hủy protein hoạt động thuậnlợi ở mức pH từ 7÷8 và giảm hoạt động ở môi trường axít

Hình 1.2 pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính

và quá trình liền vết thương theo thời gian

* Nguồn: theo Schneider L.A và cs (2007) [ 33 ]

Một enzyme phân hủy protein có hoạt tính enzyme cao nhất ở các mức

pH khác nhau Ví dụ Catheosin G có hoạt động mạnh nhất ở pH là 7,0;Elastese, plasmin và MMP-2 hoạt động mạnh nhất ở pH là 8; Neutrophilelastase lại hoạt động mạnh ở pH là 8,3 [34] pH có vai trò trong việc sản xuấtcác enzyme phân hủy protein, tăng sinh vi khuẩn tại chỗ vết thương, nhưng ít

có tác dụng trong việc hình thành chất nền ngoại bào [33]

1.2.6 Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính

1.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương thường được mô tả bởi các triệuchứng kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau Tuy nhiên ở VTMT dấu hiệunhiễm khuẩn tại chỗ VTMT thường biểu hiện ra liên quan đến tính chất dịchtiết tại chỗ vết thương, mô hạt thay đổi màu sắc, mùi bất thường, vết thươngchậm liền… [35], [36] VTMT nhiễm khuẩn thường có biểu hiện: Tăng sốlượng dịch tiết, dịch tiết có màu sắc, độ đậm đặc, mùi bất thường [28] Nhiễmkhuẩn tại chỗ VTMT có thể gặp nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm khuẩn sâutrong các mô, tổ chức dưới da Hai khái niệm “NERDS” và “STONES” đãđược đưa ra để chỉ ra tình trạng nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễmkhuẩn sâu (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương theo

khái niệm "NERDS" và "STONES"

Nhiễm khuẩn bề mặt Nhiễm khuẩn sâu

N Nonhealing wounds

Vết thương không liền

S Size is biggerVết thương kích thước to ra

E Exudative wouds

Dịch tiết vết thương

T Temperature is increasedNhiệt độ tăng lên

R Red and bleeding wound

surface granulation tissue

Mô hạt đỏ, dễ chảy máu

O Os probe to or exposed boneXương rò hoặc lộ xương

D Debris on the wound surface

(yellow or black necrotic

tissue)

Hoại tử bề mặt vết thương (mô

hoại tử vàng hoặc đen)

N New or satellite areas of breakdown

Phá hủy vùng mới hoặc vùng lân cận của tổn thương

S Smell or unpleasant odor from

* Nguồn: theo Sibbald R.G và cs (2007) [37]

1.2.6.2 Những vi khuẩn thường gặp trên bề mặt vết thương mạn tính

VTMT có môi trường vi sinh vật rất phức tạp, với sự xuất hiện củanhiều chủng vi sinh vật và chúng thay đổi theo thời gian [38] Khi nghiên cứu

vi khuẩn tại chỗ vết loét tĩnh mạch chi dưới, tác giả Gjødsbøl K và cs (2006)

nhận thấy 100% vết thương có từ 1 vi khuẩn trở lên, 76% vết thương có trên 2

loài vi khuẩn Phổ biến nhất là S.aureus chiếm 93,5%, Enterococcus faecalis gặp 71,7%, P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 52,2% trên tổng số vết thương được cấy khuẩn Các vi khuẩn hay gặp khác là Coagulase-negative staphylococci (45.7%), Proteus species (41.3% ) Vi khuẩn kỵ khí chiếm 39,1% [39] TạiViện Bỏng Quốc Gia, trong nghiên cứu năm 2013 của Đinh Văn Hân và cs,khi tiến hành cấy khuẩn bề mặt vết thương của 20 bệnh nhân có VTMT, gặp

chủ yếu là P.aeruginosa (20%), S.aureus (10%) và các vi khuẩn khác như E.coli (5%), P.mirabilis (5%) và P.fluorencens (5%) [40].

1.2.7 Một số đặc điểm cấu trúc tại chỗ vết thương mạn tính

1.2.7.1 Nguyên bào sợi tại chỗ vết thương mạn tính

Nguyên bào sợi là tế bào phổ biến nhất trong mô liên kết Tế bào códạng hình sao, với nhiều nhánh bào tương, nhân lớn Nguyên bào sợi có chứcnăng trong việc tạo ra các glycoprotein, glucosaminoglycan và những chấtcần thiết cho việc hình thành chất căn bản và các sợi liên kết [41] Nguyênbào sợi trong lớp biểu bì da có hai chức năng là tế bào tham gia sản xuất, tổnghợp ra chất nền ngoại bào và chế tiết ra các yếu tố tăng trưởng tham gia vàoquá trình sửa chữa mô Tại chỗ VTMT, nguyên bào sợi bị lão hóa, giảm khảnăng phân chia hoặc không tồn tại Theo Ivan B Wall và cs (2008), so vớinguyên bào sợi bình thường thì nguyên bào sợi ở VTMT có tuổi thọ ngắnhơn, bị lão hóa và có khoảng cách lặp lại của các nucleotide ở mỗi đầu nhiễmsắc thể (gọi là telomeres) dài hơn Bình thường nguyên bào sợi có khả nănghướng hóa bạch cầu trung tính khi bị kích thích sau 6 giờ và kéo dài 18 giờ.Nguyên bào sợi tại chỗ VTMT sau 6 giờ không có kích thích hoặc kích thíchyếu ớt, có khi tới tận 24h sau mới có biểu hiện hướng hóa bạch cầu trung tính[42] Về cơ chế lão hóa của nguyên bào sợi tại chỗ VTMT, theo Manuel V.Mendez (1998), khi nghiên cứu bệnh nhân có vết loét tĩnh mạch chi dướinhận định nguyên bào sợi tại chỗ vết loét tĩnh mạch có tốc độ tăng trưởngchậm hơn so với vùng da bình thường chân bên đối diện Tình trạng lão hóanguyên bào sợi tại chỗ vết thương liên quan tới tăng β-galactosidase (β-Gal)

và tình trạng viêm tại chỗ VTMT [21], [43]

1.2.7.2 Tế bào sừng tại chỗ vết thương mạn tính

Có rất ít nghiên cứu về sự lão hóa của tế bào sừng Như đã trình bày ởphần 1.2.3, có nhiều yếu tố bất thường của nguyên bào sợi tác động tới tế bàosừng tại chỗ VTMT Bình thường các tế bào sừng sẽ di cư và biệt hóa để chephủ kín bề mặt vết thương Trong quá trình biệt hóa các tế bào phía trên sẽ

mất nhân và tạo thành một lớp dày che phủ vết thương Nhưng ở VTMT các

tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệt hóa, các tế bào này vẫn cònnhân mà không mất nhân đi như sinh lý bình thường

1.2.7.3 Tế bào viêm tại chỗ vết thương mạn tính

Phần lớn các tế bào viêm di cư đến mô tại chỗ vết thương đều là nhữngbạch cầu lưu hành trong những mạch máu tiếp giáp với vết thương thoát mạch ra

* Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophils): Là tế bào đầu tiên có mặt

tại chỗ vết thương, tham gia vào quá trình LVT nhờ khả năng thực bào vikhuẩn, dị vật, mô hoại tử và giải phóng các cytokine có tác dụng khôi phục lạimạch máu và tổ chức sợi Tuy nhiên, khi bạch cầu đa nhân trung tính hiệndiện trong một thời gian dài thì lại làm chậm LVT Do các bạch cầu đa nhântrung tính tiết ra các yếu tố gây viêm, các enzyme phân hủy protein nhưelastase và cathepsin G làm tổn thương chất nền ngoại bào và các proteinquan trọng tham gia vào quá trình LVT, cũng như tổn thương vùng mô lànhcận tổn thương [44]

* Đại thực bào (Macrophages): Đại thực bào tại chỗ VTMT có hai kiểu

hình là đại thực bào M1 (còn gọi là đại thực bào tiền viêm M1) kích thíchphản ứng viêm, đại thực bào M2 có vai trò làm giảm viêm và tham gia sửachữa mô tại chỗ vết thương Đại thực bào tiền viêm M1 phá hủy bạch cầutrung tính, tham gia thực bào các mảnh vỡ, các vi khuẩn và giải phóng ranhiều mediator viêm [45] Kiểu hình M2 của đại thực bào thường xuất hiện ởgiai đoạn tăng sinh và tái tạo của quá trình LVT Đại thực bào đã tiết ra cácyếu tố tăng trưởng và cytokine như TNFα, IL-1β, IL-6, IL-10, ILGF-1, PDGF,VEGF, TGFα, TGFβ và CSF1 tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa vếtthương [45], [46]

* Bạch cầu Lympho: Bạch cầu Lympho thường được biết đến nhờ vai

trò tham gia vào hệ thống miễn dịch của cơ thể Bạch cầu Lympho có 3 kiểuhình là tế bào giết tự nhiên (Natural killer cells), bạch cầu Lympho T vàLympho B Trong ba kiểu hình này thì bạch cầu Lympho T hay còn gọi là tế

bào T được cho là có mặt ở lớp biểu bì và tham gia vào quá trình LVT da [47].Các tế bào Lympho T có mặt ở lớp biểu bì da nhanh chóng đáp ứng với nhữngtổn thương mô và các tế bào này tham gia bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gâynhiễm trùng và duy trì cân bằng nội môi mô Ở lớp biểu bì của người chứa cả

2 kiểu hình của tế bào Lympho T đó là Lympho T αβ+ và γδ+ Các tế bào nàychế tiết yếu tố tăng trưởng giống Insulin -1 (IGF-1) tham gia vào thúc đẩy quátrình LVT Đối với VTCT các tế bào Lympho T sẽ tiết ra IGF-1, chúng đượckích hoạt ngay khi da bị tổn thương và tham gia sửa chữa mô Ở VTMT,Lympho T không tiết IGF-1, các tế bào Lympho T tại chỗ VTMT thường trơ,không đáp ứng với những kích thích Hiểu rõ vai trò và chức năng của bạchcầu Lympho T, sẽ là cơ sở để đề ra các biện pháp can thiệp trong điều trịVTMT, vết thương không liền [47], [48]

1.2.7.4 Mạch máu tại chỗ vết thương mạn tính

Mạch máu tại chỗ những vùng viêm mạn tính trong đó có VTMTthường biến đổi qua 2 giai đoạn Giai đoạn 1, mạch máu thay đổi chức năngnhư giãn rộng, tăng tính thấm thành mạch, kích hoạt các tế bào nội mô vàxuất hiện hiện tượng thoát mạch của các thành phần hữu hình Giai đoạn 2,một số thay đổi chức năng vẫn tồn tại nhưng bắt đầu có các thay đổi về cấutrúc mạch máu, chủ yếu diễn ra ở vùng vòng nối mao mạch-tĩnh mạch Các tếbào nội mô tiến hành hoạt động phân bào [49] Tuy nhiên hoạt động phân bào

để tạo mạch máu mới của các tế bào nội mô tại chỗ VTMT thường khôngthực hiện được cho đến khi quá trình LVT tại chỗ VTMT được tái khởi độnglại Tại chỗ VTMT do bệnh đái tháo đường, các yếu tố tăng trưởng đều giảm

do đại thực bào, nguyên bào sợi giảm tiết Dẫn tới suy yếu các gen tạo mạchHox D3 [50] và sản xuất quá mức angiopoientin-2 (protein tham gia hìnhthành mạch máu) Hậu quả là làm cho mạch máu mới không thể hình thànhdẫn tới giảm mật độ mạch máu tại chỗ vết thương [51]

1.3 Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương

1.3.1 Thay băng và làm sạch hoại tử tại chỗ vết thương

1.3.1.1 Thay băng tại chỗ vết thương

Thay băng giúp quan sát đánh giá tình trạng vết thương, loại bỏ những

dị vật, tổ chức hoại tử tại chỗ vết thương Sử dụng thuốc, băng, gạc hoặc cácvật liệu che phủ bề mặt vết thương trong quá trình thay băng giúp làm giảmđau, bảo vệ vết thương khỏi những sang chấn và sự xâm nhập, phát triển của

vi sinh vật tại chỗ vết thương Hiện nay có rất nhiều loại thuốc thay băng,băng gạc tiên tiến dùng để đắp lên bề mặt vết thương ở các giai đoạn khácnhau Theo Vanessa Jones và cs (2006), một băng gạc lý tưởng là băng thỏamãn các điều kiện như: Duy trì môi trường ẩm và loại bỏ lượng dịch tiết dưthừa tại chỗ vết thương; Không gây độc và dị ứng; Bảo vệ vết thương khỏisang chấn từ bên ngoài; Dễ dàng lấy bỏ và không làm tổn thương mô lành;Không thấm nước từ ngoài vào gây nhiễm khuẩn; Cho phép trao đổi khí vớimôi trường; Thoải mái và thuận tiện khi sử dụng; Giá thành phù hợp và có thể

sử dụng dài ngày [52]

1.3.1.2 Loại bỏ tổ chức hoại tử

Loại bỏ tổ chức hoại tử nhằm mục đích lấy bỏ tổ chức chết hoặc khôngcòn chức năng tại chỗ vết thương

* Sử dụng biện pháp cơ học: Sử dụng kéo, dao mổ để lấy bỏ tổ chức

hoại tử Thủ thuật được thực hiện trong quá trình thay băng hoặc phẫu thuật.Bằng biện pháp này thì tổ chức hoại tử nhanh chóng được lấy bỏ một cáchtriệt để Nhưng hạn chế của biện pháp này đó là việc lấy bỏ hoại tử bằng cácvật sắc nhọn có thể làm tổn thương mô lành vùng cận tổn thương, gây đau nếunhư bệnh nhân không được vô cảm tốt Hiện nay để khắc phục hạn chế này,người ta sử dụng dao mổ bằng sức nước Dao mổ bằng sức nước giúp cắt bỏ

tổ chức hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến, giúp giảm thiểu tối đa tổnthương mô mềm [53]

* Sử dụng biện pháp vật lý:

+ Thay băng chuyển vết thương từ ướt tới khô (Wet to dry dressings):

Là việc sử dụng các gạc ẩm để đắp lên bề mặt vết thương và lấy bỏ nó khi khô.Gạc được tẩm nước muối đắp lên bề mặt vết thương, sau đó đắp lên trên lớpgạc khô Khi lớp gạc ẩm khô đi thì lấy bỏ gạc và cả các mô dính trên gạc Tuynhiên khi lấy bỏ gạc có thể lấy luôn cả các mô lành, gây đau cho bệnh nhân vàtổn thương các mô mới Một nhược điểm khác đó là việc phải thay băngthường xuyên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài tình trạng viêm Hơnnữa khi nước đắp lên bề mặt vết thương, theo Ovington LG (2001), sẽ làmgiảm nhiệt độ bề mặt vết thương xuống 210C khi mới đắp và khi lấy bỏ gạc là25-270C Mức nhiệt này thấp hơn mức nhiệt độ của mô bình thường là 100C.Giảm nhiệt độ mô gây co mạch, giảm oxy, giảm hoạt động của bạch cầu, làmtăng nhiễm khuẩn ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình LVT [54]

+ Tưới rửa liên tục vết thương: Sử dụng bơm tiêm hoặc hệ thống dâydẫn để tưới rửa nước muối, hoặc nước pha các dung dịch sát khuẩn liên tụclên bề mặt vết thương Kỹ thuật này có vai trò làm sạch vết thương, áp lựcnước giúp loại bỏ dị vật, vi khuẩn Nhưng do áp lực cao của hệ thống tướirửa, có thể gây nhiễm khuẩn lan rộng vùng mô mềm tại chỗ vết thương

* Các biện pháp sinh học và hóa học:

+ Sử dụng ấu trùng từ ruồi xanh Lucila sericata: Ấu trùng có tác dụnglàm sạch hoại tử, chống nhiễm khuẩn và kích thích LVT Các ấu trùng giảiphóng ra các enzyme phân hủy protein có chọn lọc để tiêu hóa các mô hoại tửướt và các mô đã bị tổn thương không hồi phục tại chỗ vết thương Ấu trùngphát triển và ăn mô hoại tử, nhưng không làm tổn thương mô lành Bên cạnh

đó còn có tác dụng chống lại S.aureus kháng methicillin [55] Tuy nhiênnhược điểm của biện pháp này đó là gây ngứa, mất thẩm mỹ, tuổi thọ của ấutrùng ngắn và chi phí cao cho một liệu trình điều trị [56]

+ Sử dụng enzyme phân hủy protein: Sử dụng các enzyme phân hủyprotein ngoại sinh như hepatopancrease, streptokinase, collagenase, papain…

Hiện nay có nhiều dạng chế phẩm của các enzyme này Bằng việc đắp trựctiếp lên bề mặt vết thương và thay băng một hoặc hai lần/ngày Biện pháp nàyđược áp dụng để loại bỏ tổ chức hoại tử khi bệnh nhân không có chỉ địnhphẫu thuật cắt hoạt tử Nhược điểm của biện pháp này đó là gây kích ứng tạichỗ vết thương, thời gian rụng hoại tử thường lâu hơn các biện pháp khác.

1.3.2 Trị liệu áp lực âm (Negative pressure wound therapy)

Đây là kỹ thuật sử dụng áp lực âm tác động lên bề mặt vết thương Áplực được duy trì bởi một máy hút chân không Vết thương được nối với bìnhhút của máy thông qua tấm xốp (foam) đặt trực tiếp lên bề mặt vết thương và

hệ thống dây dẫn Tấm xốp được cố định lên bề mặt vết thương bằng miếngdán trong suốt (opside) và tạo môi trường kín Áp lực âm duy trì lên bề mặtvết thương bằng huyết áp trung bình tại vùng vết thương cần trị liệu Có haichế độ trị liệu là trị liệu áp lực âm liên tục hoặc trị liệu áp lực âm ngắt quãng.Trị liệu áp lực âm ngoài tác dụng loại bỏ dịch tiết và làm giảm phù nề vùng

bờ mép vết thương, còn có tác dụng thúc đẩy LVT bằng cách làm tăng lưulượng máu tại chỗ vết thương, thúc đẩy hình thành mô hạt, giảm kích thướcvết thương, giảm số lượng vi khuẩn và ức chế tiết các cytokine [57] Tuynhiên hạn chế của kỹ thuật này đó là gây đau, chảy máu vết thương khi tiếnhành thay xốp, gây chấn thương vùng da lành xung quanh vết thương khi bócmiếng dán

1.3.3 Trị liệu oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Therapy)

Bệnh nhân được đặt trong một buồng kín duy trì oxy 100%, ở áp xuất2÷2,5 atmosphere (1atmosphere bằng 760mmHg), trong thời gian 90 phút vàmột đến hai lần/ ngày Theo Juha H.A và cs (2004), trị liệu oxy cao áp giúplàm tăng oxy tại chỗ vết thương, thúc đẩy quá trình LVT nhờ kích thích tăngsinh và biệt hóa nguyên bào sợi, tăng tạo collagen, kích thích bạch cầu thựcbào vi khuẩn và thúc đẩy hình thành mạch máu tại chỗ vết thương Vùng mômềm thiếu máu được cải thiện tình trạng chuyển hóa và giảm phù nề [58]

Một cơ chế khác của oxy cao áp là tăng sản xuất nitric oxide Nitric oxide cótác dụng làm giãn mạch và có tác động tích cực lên quá trình LVT [59]

1.3.4 Siêu âm (Ultrasound) điều trị vết thương

Sóng siêu âm tham gia vào quá trình LVT ở VTMT nhờ tác dụng kíchthích nguyên bào sợi tổng hợp collagen, hình thành mạch máu tân tạo, giảmviêm và tăng sinh tế bào tại chỗ vết thương Đối với VTMT sóng siêu âm giúpkích thích chuyển từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh của quá trìnhLVT [53] Một tác dụng điển hình của sóng siêu âm là làm xuất hiện các lỗ/bong bóng khí trong môi trường lỏng Đối với vi khuẩn nó gây ra các lỗ hổngtrong màng tế bào vi khuẩn, hoặc phá vỡ màng tế bào vi khuẩn dẫn đến tănghấp thu thuốc sát trùng và kháng sinh, làm tăng tác dụng của thuốc khi sử dụng[60], [61]

1.3.5 Laser năng lượng thấp điều trị vết thương

Vai trò của Laser năng lượng thấp đối với VTCT đã được FDA (Foodand Drug Administration) khuyến cáo như là một biện pháp điều trị có hiệuquả cao tác động vào quá trình LVT từ thập kỷ 90 của thế kỷ 20 Laser nănglượng thấp làm cho quá trình LVT diễn ra nhanh và có trật tự hơn Theo PinarAvci và cs (2013) laser năng lượng thấp có tác động lên ti-lạp thể của tế bàotăng tạo ATP, tăng lưu lượng máu, tăng cung cấp oxy và kích thích các tế bàogốc hoạt động tham gia vào sửa chữa vết thương [62] Ngoài ra laser nănglượng thấp được chứng minh có tác động tích cực lên quá trình LVT nhờ khảnăng làm tăng tổng hợp collagen và hình thành mạch tân tạo [63], [64]

1.4 Trị liệu tế bào điều trị vết thương

Trị liệu tế bào (Cell therapy) được định nghĩa như là chiến lược sửdụng trực tiếp tế bào vào mục đích điều trị [65] Mục đích của trị liệu tế bào

là nhằm sửa chữa, thay thế và phục hồi chức năng sinh học của những mô vàtạng bị tổn thương Trị liệu tế bào có thể sử dụng tế bào tự thân hoặc tế bàođồng loài

1.4.1 Tế bào sừng (Keratinocytes) điều trị vết thương

Tác giả Rheinwald J.G và cs, đã nuôi cấy thành công tế bào sừng năm

1975 [66] Sử dụng tế bào sừng tự thân nuôi cấy lần đầu tiên được được ápdụng để điều trị bệnh nhân bỏng vào năm 1981 Sau đó tế bào sừng nuôi cấy

đã được sử dụng để che phủ rất nhiều loại vết thương Khi ghép tế bào sừngđiều trị vết thương, tốc độ tăng sinh của tế bào sừng phụ thuộc vào sự tươngtác giữa lớp biểu mô và lớp trung mô Sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừngchịu sự tác động của nhiều yếu tố sinh học Những biến đổi trong quá trìnhphosphoryl hóa protein là một trong những cơ chế chính phản ảnh đáp ứngcủa tế bào sừng với những tín hiệu từ ngoại bào Những yếu tố tham giatruyền tín hiệu là protein tryrosine kinase (PTK), protein kinase A, C, mitogen–activated protein kinase (MAPK), casein kinase II, phospholipases vàreceptor của các cytokine [67]

Hiện nay vật liệu thay băng sinh học có chứa các tế bào sừng phân lập

từ da bao quy đầu ở trẻ em (có tên thương mại Kaloderm, Tegoscience) đượcphát triển và đưa vào ứng dụng rộng rãi Một nghiên cứu thử nghiệm, đatrung tâm đã được thực hiện trên 59 bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháođường Kết quả đã chỉ ra rằng quá trình LVT đã được thực hiện trên 100% số

BN được ghép tế bào sừng so với chỉ có 69% ở nhóm đối chứng Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần điều trị Thời gian LVT là 35 ngày đối vớinhóm thử nghiệm và 57 ngày đối với nhóm đối chứng [68]

1.4.2 Nguyên bào sợi (Fibroblast) điều trị vết thương

Nguyên bào sợi là tế bào có nguồn gốc trung mô quan trọng nhất thamgia vào quá trình LVT Nguyên bào sợi ở da sản xuất collagen, yếu tố tăngtrưởng, glycosaminoglycans (GAGs) và finbronectin tham gia vào quá trìnhLVT Các nguyên bào sợi da không đồng nhất ở các vị trí khác nhau Nguyênbào sợi ở lớp hạ bì sâu tác động nhiều hơn đến các yếu tố như angiotensin II,peroxisome proliferator-activated receptor-α (PPAR-α) và ít tác động hơn đếnyếu tố TNF-α, PPAR-β/δ, PPAR-γ và proteoglycan, fubromodulin so với

nguyên bào sợi ở lớp hạ bì nông [69] Nguyên bào sợi có nguồn gốc từ ngườitrẻ sẽ di cư nhanh hơn và có tuổi thọ dài hơn so với nguyên bào sợi có nguồngốc từ người lớn tuổi [70] Trong mô hình đồng nuôi cấy tế bào sừng vànguyên bào sợi, tác giả Sabine Werner và cs (2007) nhận thấy có sự tương tácqua lại giữa tế bào sừng và nguyên bào sợi biểu hiện là IL-1 hoạt động, TGF-β

do tế bào sừng tiết ra sẽ kích thích nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra các yếu

tố tăng trưởng, các cytokine như KGF, IL-6, yếu tố kích thích tạo cụm các đạithực bào có nguồn gốc từ bạch cầu hạt (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)), TGF-β tham gia vào quá trình LVT [71]

Trong điều trị các VTMT thì nguyên bào sợi nuôi cấy được đặc biệtquan tâm Hầu hết các sản phẩm đều được tạo ra từ nguyên bào sợi đồng loàitrữ lạnh Tuy nhiên tác dụng khi ghép còn khá hạn chế, một trong những lý do

đó là các nguyên bào sợi khi trữ lạnh, nếu muốn phục hồi để có thể ghépđược là khá khó khăn Để khắc phục những hạn chế của kỹ thuật cấy ghépnhững nguyên bào sợi trữ lạnh, một số tác giả đã đề xuất cấy ghép nguyênbào sợi tươi không bảo quản lạnh, kết quả thu được đầy hứa hẹn Trên 37bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường, được ghép nguyên bào sợi, có83,8 % bệnh nhân có vết thương liền so với 50% ở nhóm chứng [72]

1.4.3 Huyết tương giàu tiểu cầu điều trị vết thương

Ở máu ngoại vi bình thường, tế bào máu gồm 95% là hồng cầu, 1%bạch cầu và 4% tiểu cầu Trong khi đó ở cục máu đông giàu tiểu cầu thì tiểucầu chiếm tới 95%, 4% là hồng cầu và 1% là bạch cầu Tiểu cầu được hìnhthành ở tủy xương, không có nhân và không thể tự nhân lên Đời sống trungbình của tiểu cầu trong máu ngoại vi từ 5-9 ngày [73]

Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu giao động từ 150.000 tiểucầu/µl ÷ 350.000 tiểu cầu/µl Huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet rich plasma– PRP) thu được bằng cách ly tâm máu ngoại vi có nồng độ tiểu cầu cao hơn

so với huyết tương trong máu bình thường (1.000.000 tiểu cầu/µl) Có 7 yếu

tố tăng trưởng có trong huyết tương giàu tiểu cầu tham gia vào quá trình LVT

là PDGF- αα, ββ, αβ; TGF-β1, β2; VEGF và EGF Những yếu tố này có vai tròquan trọng trong huy động các tế bào trung mô, tăng sinh và tổng hợp chấtnền ngoại bào trong quá trình LVT Vai trò của huyết tương giàu tiểu cầutrong tái tạo phụ thuộc vào số lượng các yếu tố tăng trưởng và cytokine dotiểu cầu tiết ra khi hoạt động [73], [74], [75] Hiện nay huyết tương giàu tiểucầu được sử dụng trong y học tái tạo và điều trị vết thương cấp và mạn tính.Các nghiên cứu trên động vật cũng như trên người đều nhận định huyết tươnggiàu tiều cầu có tác dụng kích thích quá trình LVT như tạo mô hạt, tăng tốc độbiểu mô hóa, rút ngắn thời gian LVT [75], [76], [77]

1.5 Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính

1.5.1 Một số tế bào gốc sử dụng trong điều trị vết thương

Tế bào gốc (TBG) được phân chia thành TBG phôi-thai và TBG từngười trưởng thành TBG ở người trưởng thành hiện diện ở nhiều cơ quannhư tủy xương, máu ngoại vi, não bộ, gan, tụy, da, cơ… TBG phôi - thai cótiềm năng lớn thay thế toàn bộ các tế bào chức năng của cơ thể Nhưng việc

sử dụng TBG phôi - thai vào lĩnh vực LVT hay bất cứ lĩnh vực nào khác gặpphải những vấn đề về đạo đức, cần có nguồn thay thế

1.5.1.1 Tế bào gốc trung mô điều trị vết thương

TBG trung mô là một loại tế bào đa tiềm năng, có nguồn gốc từ trung

mô phôi thai Đặc tính đa tiềm năng của chúng cho phép chúng dễ dàng biệthóa thành các loại tế bào khác nhau như tế bào sừng, tế bào biểu mô, tế bàotạo xương, sụn, tế bào mỡ, gân và tế bào cơ [78], [79], [80]

TBG trung mô được tìm thấy trong nhiều mô khác nhau của cơ thể nhưmáu, dây rốn, mô mỡ, tủy xương, tủy răng, cơ và da TBG trung mô tham giavào cả 3 giai đoạn của quá trình LVT (Biểu đồ 1.1) TBG trung mô tác độnglên giai đoạn viêm của quá trình LVT, giúp cho vết thương vượt qua giai đoạnviêm và không chuyển thành VTMT Do các tế bào gốc trung mô tác độnglàm giảm tiết các cytokine tiền viêm như TNF-α, IFN-γ, nhưng lại tăng sản

xuất các cytokine kháng viêm như IL-10, IL-4 [80], [82] Bên cạnh đó TBGtrung mô được cho là kích thích quá trình LVT nhờ khả năng tiết ra các yếu tốtăng trưởng, cytokine, chemokine tham gia vào quá trình sửa chữa mô như:VEGF-α , IGF-1, EGF, KGF, angioprotein-1, yếu tố nguồn gốc mô đệm -1(Stromal derived factors-1)… [83].

Biểu đồ 1.1 Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô

* Nguồn: theo Maxson S và cs (2012) [ 8 0]

Hình 1.3 Tế bào gốc trung mô biệt hóa thành các loại mô khác nhau

* Nguồn: theo Isakson M(2015) [ 8 1].

Trong nghiên cứu của tác giả Debin Lu và cs (2010), đã tiêm tế bào gốctrung mô tự thân nguồn gốc tủy xương vào vùng thiếu máu chi dưới ở bệnh

- Thúc đẩy GĐ viêm

- Giảm tác dụng của TNF

- Sản xuất IL-4

và IL-10

- Ngăn tăng sinh Lympho T

Vai trò của

TBG trung

mô

- Sản xuất TGF-β3, KGF,

- Điều hòa tiết MMPs/TIMP

- Tăng tạo collagen

- Sản xuất VEGF, HGF, PDGF

- Kích thích tăng sinh, di cư TB sừng, Nguyê nbào sợi và TBG

nhân đái tháo đường Sau 24 tuần, tình trạng đau giảm đáng kể Tốc độ liềnvết loét ở nhóm tiêm tế bào gốc trung mô nhanh hơn có ý nghĩa so với cácnhóm đối chứng Tế bào gốc trung mô có tác dụng tốt hơn so với các tế bàođơn nhân nguồn gốc tủy xương về khả năng cải thiện tình trạng tưới máu chidưới, kích thích quá trình LVT [84] Tác giả Sarasúa JG và cs (2011), đã tiêm

tế bào gốc trung mô tự thân nguồn gốc tủy xương vào vết loét do tỳ đè của 22bệnh nhân chấn thương tủy 19/22 bệnh nhân có vết loét liền hoàn toàn sau 21ngày điều trị mà không phải phẫu thuật Theo dõi xa thì sau 19 tháng không

có bệnh nhân nào bị loét trở lại [85]

1.5.1.2 Tế bào gốc biểu mô điều trị vết thương: TBG biểu mô thường có ở

lớp biểu bì da, nang lông và tuyến bã Ở nang lông có hai quần thể chính của

tế bào gốc biểu mô Một quần thể nằm trong các mầm tóc, dưới chỗ phình cótác dụng làm phát sinh các mầm và sợi tóc Một quần thể nữa nằm ngay chỗphình ra của chân nang lông Nang lông chứa các TBG đa tiềm năng, đượckích hoạt khi chu kì tạo sợi lông mới bắt đầu và khi bị chấn thương để cungcấp tế bào giúp tái tạo, sửa chữa nang lông và lớp biểu bì da [86]

Trong nghiên cứu về khả năng biệt hóa mới của lớp biểu bì da trênchuột biến đổi gen, tác giả Simon Ro+ và Bruce Rannala (2004), bằng kỹ thuậtnhuộm huỳnh quang, nhận thấy tại các đơn vị biểu mô nhỏ mới được hìnhthành có sự hiện diện của các tế bào gốc [87] Cũng bằng kỹ thuật nhuộmhuỳnh quang, tác giả Tudorita Tumbar và cs (2004), đã nhuộm màu proteinH2B-GFP trong các tế bào gốc biểu mô (các protein này bắt màu xanh dươngdưới ánh sáng huỳnh quanh) tại các vết thương, nhóm tác giả nhận thấy: Saukhi bị tổn thương, các tế bào chứa H2B-GFP bắt màu xanh dương chỉ có ở chỗphình của nang lông, xuất hiện cả trong lớp biểu bì Trong chu kỳ rụng tóc, khimầm tóc mới xuất hiện thì các tế bào chứa protein H2B-GFP xuất hiện tại đây,tuy nhiên bắt màu yếu hơn so với tế bào ở chỗ phình của nang lông Như vậycác tế bào gốc ở các chỗ phình của nang lông tham gia vào quá trình biểu môhóa và tạo lông mới trong chu kỳ rụng lông bình thường [88]

1.5.1.3 Các tế bào tiền thân nội mô điều trị vết thương

Các tế bào tiền thân nội mô (Endothelia progenitor cells) có thể phânlập từ máu ngoại vi hoặc tủy xương VEGF, yếu tố kích thích bạch cầu hạt(Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF) và yếu tố nguồn gốc mô đệm(Stroma-derived factor- 1 (SDF-1)) là những yếu tố quan trọng nhất giúp hìnhthành mạch và huy động tế bào tiền thân nội mô [89], [90]

Gần đây có nhiều nghiên cứu về vai trò của tế bào tiền thân nội môtrong điều trị đột quỵ não cũng như các vết loét do nguyên nhân mạch máu.Nghiên cứu trên in-vivo đã chỉ ra tế bào tiền thân nội mô có vai trò kích thíchquá trình LVT nhờ làm tăng mạch máu tân tạo, tăng tạo mô hạt [91] Theo M.Hristov và cs (2004), tế bào tiền thân nội mô được huy động từ tủy xươngđến vùng thiếu máu và phát triển thành mạch máu [92]

1.5.2 Tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính

1.5.2.1 Một số đặc điểm của tế bào gốc từ mô mỡ

Mô mỡ chứa các tế bào đầu dòng có thể ứng dụng trong y học tái tạo.Năm 2001 tác giả Zuk PA và cs đã xuất bản bài báo đầu tiên trên tạp chí

“Tissue Engineering” [93], liên quan đến việc phân lập được các tế bào có đặctính như TBG trong mô mỡ Các tế bào này có thể biệt hóa thành nhiều tế bàokhác Năm tiếp theo, cũng nhóm tác giả này đã công bố, trong mô mỡ chỉ cómột tế bào có khả năng biệt hóa thành các tế bào khác và nhóm tác giả chứngminh rằng đó là TBG phân lập được từ mô mỡ (Adipose-Derived Stem Cell –ADSCs), gọi tắt là tế bào gốc từ mô mỡ (TBGM) [94]

Mô mỡ là nguồn giàu TBG trưởng thành, mô mỡ ở vùng mông và đùichứa 1,2 ± 0,7% TBGM trong khi đó mô mỡ vùng bụng chứa 5,1± 1,1%TBGM [95] Cũng theo Meliga E và cs (2007), mô mỡ có thể thu được một sốlượng lớn ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể, trung bình cứ 100 ml mô mỡthu được từ người có thể phân lập được gần 106 TBGM [96] Trong mô mỡTBGM nằm xung quanh các mạch máu, giữa các tế bào mỡ, tế bào nội mô,nguyên bào sợi và tế bào miễn dịch (Hình 1.4) TBGM có đặc tính nguyên

bào sợi, với lưới nội bào phát triển, hạt nhân lớn [9], [98] TBGM có kiểuhình miễn dịch giống như các TBG trung mô phân lập từ tủy xương, cơ vân [98]

Hình 1.4 Tế bào gốc trong mô mỡ

* Nguồn: theo Lindross B và cs (2011) [ 9 7]

Trên 80% kiểu hình miễn dịch của TBGM giống với TBG trung môbiểu hiện qua các kháng thể bề mặt [99] Tuy nhiên TBGM có những markerđặc trưng riêng biểu hiện trên những protein bề mặt tế bào như các phân tửkết dính tế bào (Adhesion molecules), enzyme bề mặt, các protein của chấtnền ngoại bào và các glycoprotein Các marker của tế bào tiền thân tạo máunhư CD14, CD31 và CD45 không thể hiện ở TBGM [100]

1.5.2.2 Ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính

Hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng TBGM được huy độngđến vị trí vết thương và tham gia vào quá trình sửa chữa nhờ khả biệt hóathành các tế bào của mô tại chỗ vết thương TBGM tham gia vào quá trìnhLVT thông qua việc kích thích và điều tiết các tế bào của mô tại chỗ vếtthương, thông qua cơ chế paracrine TBGM tiết ra một số yếu tố hòa tan Đó

là các yếu tố tăng trưởng và các cytokine tác động lên quá trình LVT nhưEGF, FGF-β, IGF, PDGF, TGF-β và VEGF [101], [102] TBGM cũng thamgia điều hòa miễn dịch thông qua khả năng tiết ra các yếu tố tăng trưởng,

TB nội mô

Tiền TB mỡ

Tế bào mỡ

Mạch máu TBGM

cytokine tiền viêm và kháng viêm như IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IL-10, HGF

và TGF-β [103], [104], [105] Bên cạnh đó TBGM còn có khả năng thúcđẩy quá trình chuyển đổi các đại thực bào từ kiểu hình M0 và M1 (gây nêntình trạng viêm tại chỗ VTMT) thành kiểu hình M2 (có khả năng kháng viêm)[106] Kiểu hình M2 của đại thực bào thường xuất hiện trong những giai đoạnmuộn của quá trình LVT Theo Yun và cs (2012), TBGM còn có vai trò làmgiảm hoạt động của các tế bào mast [107] Vì vậy có thể kết luận rằng TBGMthúc đẩy quá trình LVT từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh

Trong giai đoạn tăng sinh, TBGM có tác động tích cực nhờ kích thíchhình thành tăng sinh mạch tân tạo [108] TBGM còn kích thích tăng sinh vàtăng khả năng di cư của nguyên bào sợi thông qua việc tiết ra các yếu tố tăngtrưởng như FGF-β, EGF, và PDGF-AA [102] TBGM cũng tham gia thúc đẩytái tạo lớp biểu mô, nhờ khả năng tiết ra các cytokine như KGF-1 và PDGF-

BB [109] Ở giai đoạn liền sẹo, TBGM được cho là đã tác động tích cực làmgiảm kích thước sẹo, cải thiện màu sắc của sẹo, giảm tỷ lệ sẹo lồi, sẹo co kéo.Nhờ khả năng kích thích tăng hoạt động của hệ enzyme phân hủy protein MMPs [107]

Ghép TBGM trong điều trị LVT và tái tạo mô đã được chứng minhtrong nhiều thử nghiệm trên cả in vitro và in vivo Ghép TBGM có thể sửdụng TBGM tự thân hoặc đồng loài Sử dụng TBGM đồng loài được cho cóthể gặp phải vấn đề liên quan tới nguy cơ thải loại miễn dịch và hiệu quả điềutrị thấp TBGM tự thân làm giảm nguy cơ thải loại miễn dịch, an toàn và hiệuquả [110] Tuy nhiên việc ghép TBGM tự thân, phải tiến hành lấy mô mỡ củabệnh nhân, gặp nguy cơ nhiễm khuẩn vùng lấy mô mỡ Bệnh nhân phải chờđợi quá trình phân lập, nuôi cấy, tăng sinh TBGM Bên cạnh đó bệnh nhân cóVTMT thường có các bệnh lý toàn thân kết hợp làm ảnh hưởng tới chấtlượng, làm giảm khả năng tái tạo của TBGM Như trong nghiên cứu của tácgiả Cianfarani F và cs (2013), nhận thấy khả năng tăng sinh và di cư củaTBGM, cũng như khả năng kích thích tăng sinh, di cư tế bào sừng, nguyên

bào sợi của TBGM ở nhóm chuột đái tháo đường giảm hơn so với nhómchuột bình thường [111]

Hình 1.5 Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da

* Nguồn: theo Kim W.S và cs (2009) [ 10 0]

Trong điều trị vết thương, TBGM có thể được sử dụng ở dạng tiêm trựctiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, hoặc đưa TBGM lêntấm sau đó đắp lên bề mặt vết thương Trong nghiên cứu của tác giả Julio J.Mendez và cs (2014), nhận định TBGM có khả năng hình thành cấu trúc hìnhống mang marker của tế bào nội mô mạch máu trong fibrin cứng Bằng việcđưa TBGM vào cấu trúc dạng gel của fibrin sau đó đắp lên bề mặt VTMT trênchuột, nhóm tác giả nhận thấy: TBGM có khả năng kích thích tạo tân mạch,hình thành tổ chức hạt và thúc đẩy biểu mô hóa, làm LVT tốt hơn so với nhómkhông điều trị hoặc đắp gel fibrin nhưng không có TBGM [112] Trongnghiên cứu của tác giả T.G Ebrahimian và cs (2009), tiến hành tiêm TBGM

và tế bào đơn nhân phân lập từ tủy xương vào xung quanh tổn thương toàn bộlớp da do tia xạ liều 20 Gray trên chuột và đánh giá diễn biến của vết thương

ở ngày thứ 4, 7, 10 và 14 ngày sau tiêm TBGM kích thích quá trình LVT,tăng tưới máu vùng tổn thương, tăng mật độ mao mạch và nồng độ VEGF

Tiết ra

Sửa chữa và tái tạo da

Hoạt động của các tế bào da tổn thương

TBGM

Biệt hóa thành các thành phần của da

Tự làm mới và chuyển thành

Nguyên bào sợi

Tế bào sừng

Tế bào nội

mô

huyết tương Khi tiến hành nuôi cấy TBGM trong môi trường nuôi cấy tế bàosừng, nhờ xác định kháng thể đặc hiệu với tế bào sừng K5 và K14 TBGM cóthể biệt hóa thành tế bào sừng sau 1 tuần nuôi cấy TBGM còn đóng vai tròkích thích tăng sinh mạch tân tạo nhờ khả năng biệt hóa thành tế bào nội mô

và tiết ra VEGF [113]

* Tấm tế bào gốc từ mô mỡ: Hiện nay tấm TBGM đã được chế tạo

thành công, để ứng dụng trong điều trị vết thương [8], [114] Tấm TBGM cóthể có một hoặc nhiều lớp TBGM Tại Viện bỏng Quốc gia, để tạo thành tấmTBGM, TBGM được tinh lọc và nhân rộng nhờ các lần cấy chuyển đến p3÷5

sẽ được cấy trên màng polycarbonat có kích thước lỗ 3µm và được trángcollagen typ I Mật độ tế bào cấy ban đầu là 50 tế bào/cm2 Duy trì tế bàotrong môi trường nuôi cấy TBGM bao gồm: DMEM có 10% FBS, 100 U/mlpenicillin, 100 μg/ml streptomycin, 0.25 μg/ml amphotericin B Các đĩa nuôicấy được đặt trong tủ ấm ẩm ở 370C có 5% khí CO2 Môi trường nuôi cấyđược thay sau mỗi 3 ngày và theo dõi sự phát triển của tế bào qua kính hiển viđảo ngược Khi tế bào đạt 90% độ che phủ thì coi như tấm tế bào đã được chếtạo và bắt đầu cho các thử nghiệm tiếp theo [4]

Hình 1.6 Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào,

chuẩn bị nền vết thương và ghép cho bệnh nhân

* Nguồn: theo Isakson M(2015) [ 8 1]

Quy trình ghép TBGM