Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs troponin i của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em cam van 2017 luan van thac sy

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và nồng độ hsTroponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.2.Tìm hiểu một số mối liên quan giữa nồng độ hsTroponin I với lâm sàng, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hsTroponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HUẾ - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác

và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Cẩm Vân

hs-Troponin I : High sensitivity Troponin I

(Troponin I có độ nhạy cao) TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi

TCYTTG : Tổ chức y thế giới

TLT : Thông liên thất

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về tim bẩm sinh 3

1.2 Tổng quan về Troponin I 12

1.3 Những nghiên cứu liên quan đến nồng độ hs-Troponin I trong tim bẩm sinh 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.4 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 34

3.3 mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng và biến chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 40

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 46

4.2 đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em 49

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh 56

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến và nghiêm trọng nhất, và là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh tật, tử vong, và chi phí y tế liên quan đến các dị tật bẩm sinh Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch trong dân số nói chung là khoảng 1%, từ 8 đến 12 trong số 1000 trẻ sinh ra [41], [78]

Bệnh tim bẩm sinh thường diễn tiến nặng dần theo tuổi, gây ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thể chất,tinh thần và hoạt động của trẻ Nếu không can thiệp kịp thời phần lớn trẻ bị bệnh tim bẩm sinh thường chết trước tuổi trưởng thành do nhiều biến chứng nặng

Tại các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại đa số các bệnh tim bẩm sinh được phát hiện ngay từ trong bào thai hoặc ngay sau sinh, chính vì vậy bệnh được can thiệp rất sớm làm giảm nguy cơ tử vong [30], [61] Ngược lại, ở các nước đang phát triển, do thiếu nguồn nhân lực cũng như cơ sở hạ tầng, việc chẩn đoán cũng như phẫu thuật tim bẩm sinh thường chậm trễ [72]

Ở Việt Nam, trình độ dân trí còn thấp, nhân thức còn lạc hậu, đời sống kinh tế của người dân còn khó khăn nên bệnh tim bẩm sinh chưa được quan tâm đúng mức Bên cạnh đó, mạng lưới y tế cơ sở chưa hoàn thiện, chưa phát huy được hết vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu,nên việc phát hiện bệnh tim bẩm sinh còn hạn chế, tỷ lệ tử vong còn cao Theo tổng kết 10 năm của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do bệnh tim bẩm sinh chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1] Do đó vấn đề quan trọng

là làm thế nào phát hiện sớm, đánh giá đúng mức độ tiến triển của bệnh để

có thái độ xử trí kịp thời nhằm tránh bệnh tiến triển nặng đồng thời giảm tỷ

lệ tử vong của bệnh

Hiện nay cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, có nhiều chất chỉ điểm sinh hóa như CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các tổn thương tiến triển của cơ tim trong bệnh tim bẩm sinh qua đó góp phần theo dõi cũng như tiên lượng bệnh, đặc biệt là Troponin I Tuy nhiên việc định lượng Troponin I bằng phương pháp thông thường có độ nhạy chưa cao Gần đây với sự cải tiến về kỹ thuật xét nghiệm đã đưa ra phương pháp xác định Troponin I độ nhạy cao (hs-Troponin I) cho thấy có giá trị cao hơn trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh Hiện nay ở Việt Nam xét nghiệm này đã được triển khai phổ biến, vì vậy với mong muốn nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán, tiên lượng đúng mức độ tổn thương cơ tim qua đó giúp cho việc điều trị thích hợp nhằm giảm mức độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong của bệnh tim bẩm sinh, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của

bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em

2 Tìm hiểu một số mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TIM BẨM SINH

1.1.1 Đại cương

1.1.1.1 Định nghĩa

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là các dị tật bẩm của tim hoặc mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim

Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh TBS cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh TBS,

đa số tử vong trong 2 năm đầu [71] Theo tổng kết 10 năm của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do TBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1]

1.1.2 Nguyên nhân

Đến nay vẫn chưa biết rõ các cơ chế tác động của các yếu tố gây bệnh và quá trình hình thành các bệnh TBS khác nhau Bệnh TBS là hậu quả của sự phát triển bào thai bất thường của các cấu trúc bình thường Bất thường có thể gây nên bởi yếu tố di truyền cũng như yếu tố môi trường Người ta đã ghi nhận bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen trong khoảng dưới 10% bệnh TBS Người

ta có thể xếp các nguyên nhân gây bệnh TBS làm 2 nhóm

1.1.2.1 Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền[35]

- Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gen trội: thường gặp ở các

hội chứng đa dị tật mà trong đó bệnh TBS là dị tật chính

+ Hội chứng Alagille: Hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot

+ Hội chứng Noonan: Thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi

+ Hội chứng Char: 100% có dị tật còn ống động mạch kèm theo

+ Hội chứng Marfan: Hẹp động mạch phổi, QT kéo dài

+ Hội chứng Holt Oram: Thông liên nhĩ và dị tật cơ quan khác

+ Hội chứng Ehlers-Danlos: Giãn các động mạch

- Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gen lặn:

+ Hội chứng Jervell: QT kéo dài, đột tử

+ Hội chứng Ellis Van Creveld: tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác

- Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: thường

bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành), bệnh cơ Duchenne

- Sai lạc nhiễm sắc thể: chiếm khoảng 5% các bệnh TBS, thường luôn

đi kèm với hội chứng đa dị tật thường gặp nhiễm sắc thể 21,18,13,22 và hội chứng Turner Nếu như chỉ xét ở những trẻ bị bất thường nhiễm sắc thể thì tỷ lệ có dị tật TBS tới 33% Tỷ lệ này lên tới 100% ở trẻ bị tam nhiễm sắc thể 18

- Bệnh tim bẩm sinh cũng ảnh hưởng bởi yếu tố gia đình, người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở cộng đồng bình thường là 0.8% so với 6%

ở những gia đình đã có một người mắc bệnh tim bẩm sinh, tăng đến 20-30% ở những gia đình có 2 người mắc bệnh tim bẩm sinh Thống kê cho thấy gia đình nếu có một anh hoặc chị đã bị tim bẩm sinh thì trẻ sắp sinh có nguy cơ

tăng gấp 15 lần, nếu có 3 anh chị thì nguy cơ này tăng lên đến 50 lần Tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh ở những người con có mẹ bị bệnh tim bẩm sinh cũng cao gấp 4-18 lần trẻ có mẹ bình thường

1.1.2.2 Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai [33],[37], [82]

- Các nguyên nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gamma, tia quang

tuyến X

- Phụ nữ mang thai bị động kinh và cần uống thuốc chống tăng huyết áp

có thể có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn phụ nữ dùng lithium để điều trị chứng trầm cảm Các bà mẹ bị chứng phenylketonuria không tuân thủ chế độ ăn uống đặc biệt cần thiết để kiểm soát bệnh trong khi mang thai có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (đặc biệt nếu bệnh tiểu đường không được kiểm soát tốt) hoặc lupus có thể có nguy cơ cao hơn về việc có con bị khuyết tật tim

- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, caffein sinh con có nguy cơ mắc TBS cao hơn

- Nhiễm trùng virus xảy ra ở mẹ mang thai trong 3 tháng đầu các loại virus có khả năng gây TBS gồm có: virus quai bị, Herpes, Cytomegalovirus, cúm ác tính, và đặc biệt là Rubella

1.1.3 Phân loại bệnh tim bẩm sinh

Đến nay, có nhiều cách phân loại bệnh TBS: theo tổn thương thực thể, theo nhóm triệu chứng học, theo nguồn gốc mô phôi, theo biểu hiện lâm sàng… Hiện nay, có 2 cách phân loại thường dùng là phân loại đầy đủ dựa vào lâm sàng bệnh TBS theo khuyến cáo số 16(2001) của Hội Tim mạch Việt Nam và phân loại đơn giản dựa vào luồng thông

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng bệnh TBS [1], [20]

1 Tật bẩm sinh chung của tim

- Vị trí bất động mạch thường của tim

- Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh

- Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại

2 TBS không tím không có luồng thông

- Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim

+ Hẹp động mạch chủ (ĐMC) (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC + Tim có 3 buồng nhĩ

- Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

+ Hẹp động mạch phổi (ĐMP) (dưới van, tại van, trên van)

- Dò phế chủ, dò động mạch vành vào tim phải

4 TBS có tím, luồng thông phải – trái

- Có tăng tuần hoàn ĐMP

1.1.4 Đặc điểm chung của các nhóm tim bẩm sinh

1.1.4.1 Đặc điểm chung của tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải

1.1.4.1.1 Sinh lý bệnh

Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu tuần hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc thông thương giữa ĐMC

và ĐMP sẽ làm cho máu đã bảo hòa oxy (máu đỏ) từ đại tuần hoàn chảy sang

hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm) tạo nên luồng thông trái-phải, vì vậy trên lâm sàng trẻ không bị tím Do luồng thông trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn, điều đó có nghĩa là gia tăng máu tĩnh mạch từ phổi qua tĩnh mạch phổi đến tâm nhĩ trái

và tâm thất trái Điều này tạo ra một sự quá tải khối lượng lên tâm thất trái Vì vậy, trong shunt trái sang phải có một khối lượng quá tải đến tâm thất trái, tuần hoàn phổi, do đó trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi tái đi tái lại và suy tim [31]

+ Thường vã nhiều mồ hôi

+ Không có biểu hiện tím da niêm mạc

- Triệu chứng thực thể

+ Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng nhô cao

+ Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu

+ Nghe tim thấy:

* Tim đập mạnh và nhanh

* Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP do tăng áp lực ĐMP

* Thường có các tiếng thổi:

Thổi tâm thu nhẹ <3/6 ở ổ van ĐMP nghĩ đến thông liên nhĩ

Thổi tâm thu mạnh ≥3/6 ở gian sườn 3-5 cạnh ức trái lan rộng xung quanh nghĩ đến TLT hoặc thông sàn nhĩ thất thể hoàn toàn

Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái nghĩ đến CÔĐM, nếu tiếng thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở gian sườn 2-4 cạnh ức trái phải nghĩ đến khả năng hiếm gặp hơn là dò phế chủ, vỡ phình xoang valsalva vào thất phải, dò động mạch vành vào tim phải [20], [45]

1.1.4.2 Đặc điểm chung của tim bẩm sinh có luồng thông phải-trái

1.1.4.2.1 Sinh lý bệnh

Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi hoàn toàn mà đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào ĐMC đi nuôi cơ thể gây nên triệu chứng tím Lưu lượng máu phổi có thể tăng hoặc giảm Tím thường xuất hiện sớm, mức độ tím tùy thuộc vào lưu lượng máu từ phải sang trái

Trong bệnh tim bẩm sinh có tím có luồng thông phải-trái do giảm nồng

độ oxy máu làm cho môi, ngón tay, ngón chân trẻ tím

Ở nhóm bệnh không tăng tuần hoàn phổi hay máu lên phổi ít do hẹp, teo van động mạch phổi hay teo van ba làm cản trở luồng máu ra từ thất phải hay nhĩ phải và làm tăng áp lực trong các buồng tim này Để đảm bảo tuần hoàn, thường phải có các dị tật khác đi kèm như thông liên nhĩ hay thông liên thất, khi đó máu từ thất phải hay nhĩ phải sẽ chảy qua lỗ thông sang tim trái gây

nên triệu chứng tím sớm và thường xuyên Vì máu lên phổi ít nên phổi không chịu áp lực lớn của máu do vậy ít bị viêm phổi

Ở nhóm máu lên phổi nhiều, do gốc động mạch chủ và động mạch phổi

ở vị trí bất thường hoặc có sự mất vách ngăn giữa hai động mạch, hai thất, khi máu lên hai động mạch thường bị pha trộn giống nhau nên tím sớm và phổi chịu áp lực lớn nên viêm phổi rất sớm và kéo dài

Vì máu động mạch có độ bão hòa oxy thấp nên cơ thể phản ứng lại tình trạng thiếu oxy máu thường xuyên bằng cách kích thích tủy xương tăng sản xuất hồng cầu, dẫn tới đa hồng cầu,làm tăng độ quánh của máu, đây là nguyên nhân dễ đưa đến tai biến mạch não do tắc mạch Mặt khác do máu tĩnh mạch

về tim phải không qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn nên những vi khuẩn lọt vào máu sẽ không bị lọc giữ tại phổi, các vi khuẩn này

sẽ lọt vào đại tuần hoàn nên có khả năng gây ra các ổ áp-xe tại vị trí tắc mạch, thường gặp nhất là áp xe não [20], [60]

+ Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao

+ Tím ở môi, dưới lưỡi, đầu chi…

+ Ngón tay ngón chân dùi trống

+ Nghe tim thấy:

* Tiếng T2 ở ổ van ĐMP giảm hoặc mất(loại có giảm tuần hoàn phổi) hoặc mạnh(loại tăng tuần hoàn phổi)

* Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥3/6 ở ổ van ĐMP do hẹp đường ra thất phải trong loại tim có tím giảm lưu lượng máu lên phổi

* Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới xương đòn trái

Suy tim là tình trạng mà cơ tim không có khả năng đảm bảo cung lượng

để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể trong điều kiện nghỉ ngơi hoặc gắng sức Trong các bệnh TBS có tăng tuần hoàn phổi đều gây ra tình trạng tăng lưu lượng máu về nhĩ trái gây tăng gánh tâm trương thất trái Tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến suy tim nặng và suy tim toàn bộ ở trẻ nhỏ Đó là

lí do vì sao nhóm tim bẩm sinh có tím tăng máu lên phổi thường chết sớm trong năm đầu vì suy tim không hồi phục [21]

1.1.5.2 Tăng áp lực động mạch phổi

Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn

đến tình trạng tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP), quá trình TALĐMP

sẽ diễn biến qua giai đoạn sinh thiết phổi:

- Giai đoạn 1: dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của vách động mạch

- Giai đoạn 2: dày lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm long ddooongj mạch hẹp hơn

- Giai đoạn 3: xơ hóa nội mạc làm cho nội mạc cứng hơn

- Giai đoạn 4: xơ hóa lớp trung mạc

- Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrin ở nội mạc

- Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa

Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh mạch phổi tắc nghẽn Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger) [45], [62]

1.1.5.3 Viêm phổi

Biến chứng này xảy ra do tăng tuần hoàn phổi chủ động, ứ máu ở phổi nhiều, tạo cơ hội cho nhiễm trùng tái phát Viêm phổi làm cho suy tim nặng hơn, ứ máu ở phổi nhiều hơn và viêm phổi nặng hơn có thể dẫn đến tử vong

1.1.5.4 Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là biến chứng rất thường gặp trong các bệnh tim bẩm sinh Theo nhiều tác giả thì biến chứng này gặp hàng đầu thường do suy tim kéo dài không đảm bảo nhu cầu oxy và năng lượng thêm vào đó tình trạng nhiễm trùng hô hấp tái phát càng làm trẻ chậm phát triển thể chất Ở nước ta 70-80% trẻ bị bệnh tim bẩm sinh có biến chứng suy dinh dưỡng Một vài nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh [53], [77]

1.1.5.5 Hẹp động mạch phổi

Hẹp van động mạch phổi đơn độc sẽ gây nên dày và giãn thất phải làm tăng áp lực thất phải ở thì tâm thu Máu từ tĩnh mạch hệ thống về nhĩ phải, xuống thất phải, lên phổi bị trở ngại, do đó áp lực máu trong nhĩ phải cũng

tăng cao nên có xu hướng tồn tại lỗ bầu dục tạo nên luồng thông phải-trái Trong bệnh TBS tím hẹp động mạch phổi sẽ gây ra luồng thông phải-trái qua

lỗ thông Mức độ dòng chảy qua lỗ thông và mức độ tím thường tỉ lệ với mức

độ hẹp ĐMP và sức cản ĐMC Hẹp ĐMP là nguyên nhân gây cản trở sự tống máu của thất phải nên khi hẹp càng nặng thì máu từ thất phải vào ĐMP càng

và khi hẹp nặng sẽ gây co thắt đột ngột làm giảm nặng lượng máu lên phổi gây cơn tím cấp [20]

1.2 TỔNG QUAN VỀ TROPONIN I

1.2.1 Đại cương về phức hợp Troponin I

Các protein co cơ chính của tế bào cơ tim là các sợi actin (sợi mỏng) và các sợi myosin (sợi dày) Sợi mỏng actin gồm 2 chuỗi xoắn gắn vào trypomyosin, có chức năng như giá đỡ Dọc theo chuỗi xoắn này cứ mỗi 38nm lại có gắn thêm một phức hợp troponin.Phức hợp troponin (Tn) gồm 3 tiểu đơn vị: troponin I(TnI), troponin T(TnT), troponin C(TnC)

Troponin và tropomyosin là các protein cấu trúc có liên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp cơ tim, điều hòa tác dụng tương hỗ giữa sợi actin và myosin Mỗi tiểu đơn vị troponin được mã hóa bởi mộ gen riêng biệt, trong

đó TnI và TnT rất đặc hiệu cho cơ tim Phần lớn TnI gắn với myofibril, có 8% TnT và 3-4% TnI có trong dịch tế bào Chính vì troponin có ở dịch tế bào nên khi cơ tim bị tổn thương, chúng sẽ được giải phóng sớm nhất vào máu, sau đó là sự thoái hóa của phức hợp troponin gắn với myofibril tiếp tục diễn

6-ra, khiến cho troponin tăng kéo dài [46], [58], [47], [63]

Bảng 1.2 Cấu tạo phân tử và vai trò của Troponin

Đơn vị nhỏ

của phức

hợp

Trọng lƣợng phân tử

Vai trò trong co cơ

Troponin C 18kDa Gắn với canxi và sẽ ức chế TnI cho phép sự co cơ Troponin I 21 kDa Điều hòa lực và tốc độ trong co cơ bằng ức chế

tương tác của actimyosin

Troponin T 39 kDa Điều hòa lực và tốc độ co cơ bởi gắn với

tropomyosin

1.2.2 Troponin I của tim (cTnI)

Mặc dù các troponin là hiện diện trong cơ xương, cơ tim có chứa đồng dạng cTnT và cTnI mà không có mặt trong các cơ xương (tức là trình tự chuỗi acid amin TnT của tim khác với TnT và TnI được tìm thấy trong cơ xương),

sự tách cho phép bằng các kĩ thuật miễn dịch, Troponin I có 3 đồng dạng: 1 ở

cơ tim (cTnI), 2 đồng dạng ở cơ xương co nhanh (fast-twitch) và cơ xương co chậm (slow-twitch) cả hai đều được định danh là sTnI, mỗi một đồng vị được

mã hóa bởi một gen đặc biệt [36]

Troponin I của tim là một protein có trọng lượng phân tử là 21 kDa, là tiểu đơn vị ức chế của Troponin, là một phần sợi mỏng của bộ máy co bóp cơ tim, phức hợp Troponin – Tropomyosin Troponin I ức chế actomyosin ATPase và ngăn cản sự tương tác cấu trúc của myosin với những vị trí gắn actin Sự gắn của Calci đối với Troponin C chiếm chỗ Troponin I và gây ra một sự thay đổi về hình dạng trong tropomyosin để nó không còn gây cản trở vào sự gắn myosin/actin và sự co cơ có thể xảy ra[46]

Vì troponin không tồn tại ngoài tế bào nên sự xuất hiện của chúng trong huyết thanh thể hiện độ nhạy và đặc hiệu của tổn thương cơ tim

Độ nhạy lâm sàng của troponin để phát hiện tổn thương cơ tim cũng được thiết lập tốt Điều đó được báo cáo là cao đến 100%, so sánh với 81,8%

so với nồng độ CK-MB, ở 36 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng Troponin xuất hiện 3 đến 12 giờ sau khi bắt đầu chấn thương tim, đỉnh điểm lúc 18 đến 24 giờ, và có thể duy trì ở mức cao trong 7 đến 10 ngày CK-MB có động học tương tự, nhưng khác với troponin, vẫn còn cao chỉ trong 36 đến 48 giờ Cửa

sổ thời gian kéo dài, trong đó đánh dấu troponin được nâng lên, cũng làm cho troponin trở thành một chất chỉ điểm được ưa thích [40]

Troponin I rất đặc hiệu cho tế bào cơ tim vì có cấu tạo 31 acid amin N ở tận cùng và không giống với chuỗi TnI của cơ vân, điều này cho phép điều chế kháng thể đơn dòng hoàn toàn đặc hiệu cho đồng dạng cơ tim Theo Jesse Adams và cộng sự đã quan sát thấy Troponin I không được tìm thấy ở những tổn thương cơ, xương cấp tính hay mạn tính, trừ trường hợp bệnh lý của cơ tim cùng tồn tại Cũng như cTnT, khi nồng độ cTnI gia tăng chứng tỏ có tổn thương cơ tim hiện diện [25]

Troponin I đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương

cơ tim và dự đoán những hậu quả về tim mạch của những bệnh tim và không

do tim gây ra

Troponin I tăng trong các bệnh tim mạch như hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim sung huyết, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch (đặt máy tạo nhịp, can thiệp mạch vành qua da), rối loạn nhịp, tim bẩm sinh

Troponin I tăng trong một số bệnh khác như suy thận cấp hoặc mạn tính, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, trường hợp bỏng nặng, đột quỵ, thuyên tắc phổi, xơ gan, suy giáp [58], [46], [47]

1.2.3 Cơ chế giải phóng Troponin I trong bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh có huyết động rất đặc biệt bao gồm tình trạng quá tải khối lượng và quá tải áp lực cũng như tím hay tăng áp lực động mạch phổi

kết hợp với những bất thường giải phẫu học Tình trạng quá tải này có thể dẫn đến hoại tử tế bào, chết theo chương trình, stress cơ học chẳng hạn như áp lực trực tiếp và sự kéo dài cơ tim là nguyên nhân gây tổn thương cơ tim[70]

Sự tiết cTnI sau tổn thương cơ tim có thể giải thích bằng các cơ chế: do

tế bào bị mất tính nguyên vẹn khi tổn thương nên gây rò rỉ tạm thời TnI từ bào tương Nếu tổn thương không hồi phục sẽ gây tình trạng nhiễm toan, sự hoạt hóa của men tiêu protein đưa đến mất tính toàn vẹn của hệ thống co bóp cùng sự tiết liên tục của cTnI từ khi kết hợp với protein Sự căng cơ tim do áp suất, quá tải thể tích làm kích thích tế bào cơ tim giải phóng cTnI [39]

Hình 1.1 Cơ chế giải phóng các men tim trong bệnh tim bẩm sinh

1.2.5 Phương pháp định lượng Troponin I

Hiện nay, cTnI được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich

sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang TnI có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng TnI đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng TnI đánh dấu ruthenium (chất

có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường

độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ TnI có trong mẫu thử [76]

Xét nghiệm Troponin I bằng hệ thống ARCHITECT i System 1000 với qui trình tự động STAT là một xét nghiệm miễn dịch hai bước để xác định sự hiện diện của cTnI trong huyết thanh và huyết tương bằng cách sử dụng kỹ thuật CMIA với các giao thức thử nghiệm linh hoạt, được gọi là Chemiflex [76]

Trong bước đầu tiên, mẫu thử nghiệm pha loãng và phân tử phủ kháng thể kháng Troponin I được kết hợp Troponin I hiện diện trong mẫu liên kết với phân tử bao phủ kháng thể kháng Troponin I Sau khi ủ và rửa, bước thứ hai là cho phức hợp acridinium kháng troponin I được thêm vào Sau khi ủ và rửa, trước khi kích hoạt các giải pháp kích hoạt được thêm vào hỗn hợp phản ứng Xét nghiệm hs-Troponin I (High Sensitivity Troponin I), những cải tiến gần đây đã cho ra đời một xét nghiệm có độ nhạy cao có thể phát hiện nồng độ TnI trong máu ở ngưỡng rất thấp Xét nghiệm này được gọi là định lượng Troponin I độ nhạy cao [46]

Lợi ích nhận thấy rõ nhất ở xét nghiệm này là phát hiện được TnI ngay sau khi bệnh nhân khởi phát cơn đau thắt ngực Các xét nghiệm cTn nhạy cảm cao cải thiện việc phát hiện hoại tử tế bào tim ở những bệnh nhân

có các bệnh cấp tính cấp tính có thể ảnh hưởng đến tim như nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.Việc quản lý thích hợp nhất những bệnh nhân nặng khi xác định bị thương tổn cơ hoành, hoại tử vẫn chưa được biết Với giá trị cắt thấp 0,014ng/ml còn có thể phát hiện các tổn thương

nhẹ hơn Mức cắt khác nhau cũng như các đặc trưng khác nhau của các kháng thể được sử dụng để phát hiện cTnI phức hợp hay tự do

Vai trò của TnI và hs-TnI trong thực hành lâm sàng là tương tự nhau đến 97%, và với TnT là 89-92% (p<0,01 đến p<0,001) [44]

Giá trị cắt cTnI là 0,017µg/l đến 0,038µg/l theo hệ thống Architect [44] Nồng độ hs-Troponin I theo một số nghiên cứu cho thấy nồng độ hs-Troponin I tăng >0,014 ng/ml cho cả hai giới [46], [70]

1 NHỮNG NGHIÊNỨU QUANẾNỒNG ĐỘ hs-TROPON I TRONG TIM BẨM SIN

Theo Eerola và các cộng sự (2013) nghiên cứu trên 78 trẻ bị quá tải khối lượng do TLT và CÔĐM có 1 bệnh nhân cTnI dương tính; 60 trẻ bị quá tải áp lực do hẹp eo ĐMC, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC có 12 trẻ có cTnI dương tính và 74 trẻ khỏe mạnh có 1 trẻ cTnI dương tính Nghiên cứu của cTnI liên quan đến quá tải về áp lực hơn là quá tải về khổi lượng ở trẻ bị bệnh TBS do đó đề xuất nhờ vào hs-cTnI có thể phát hiện suy tim nhẹ ở nhóm trẻ này [34]

Theo Kubo T và cộng sự (2010) Nồng độ cTnI khoảng 0,01-0,83 ng / ml, những người có chứng rung tâm nhĩ (p = 0,033), và rối loạn chức năng tâm thu tâm thất trái (P = 0,046) Giá trị cTnI cũng có tương quan với độ dày tối

đa của thành thất trái (r = 0,30, p <0,001) và đường kính cuối tâm thu thất trái (r = 0,20, P = 0,012) Nghiên cứu tác giả này đưa ra kết luận cTnI có liên quan tới độ dày thành thất trái, rồi loạn chức năng thất trái và giới nam [49] Theo Uner A và các cộng sự (2014) nghiên cứu trên 66 bệnh nhi bị bệnh tim bẩm sinh thì có 34 bệnh nhi có nồng độ cTnI dương tính (>0,001 pg/ml) Theo tỷ lệ dương tính TNI này, nhóm không tím và nhóm có tím là thống kê cao hơn so với nhóm chứng (p <0,05) đáng kể

Trong đó nhóm không tím có 52% bệnh nhi có nồng độ cTnI huyết thanh dương tính và nhóm có tím có 37,5% bệnh nhi có nồng độ huyết thanh dương tính Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính TnI trong nhóm tím tái cao hơn tím tái nhóm CHD, nhưng nó không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) [75]

Theo nghiên cứu của Sugimoto (2011), mức cTnI huyết thanh ở cả trẻ thông liên thất và thông liên nhĩ cao hơn hẳn so với ở trẻ khỏe mạnh (p <0,05

và p<0,01) Hơn nữa, nồng độ cTnI huyết thanh có tương quan đáng kể với tỷ

lệ áp lực động mạch phổi/ áp lực hệ thống (r = 0,745, p <0,001) ở trẻ em bị thông liên thất [70]

Theo Mohamed (2011) nghiên cứu, nồng độ hs-Troponin I dương tính trong bệnh TBS không tím có tỉ lệ là 82,5% còn nồng độ hs-Troponin I dương tính trong bệnh TBS không tím có tỉ lệ là 75,5% tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Nồng độ hs-Troponin I trung bình ở nhóm TBS không tím là 0,41(0-3,03), nhóm TBS có tím là 0,73(0-3,0), kết quả cũng cho thấy không có ý nghĩa thống kê [58]

Theo Agata (2011), nồng độ cTnT ở trẻ sơ sinh bị bệnh tim cao hơn đáng

kể so với những trẻ khỏe mạnh (p = 0.035) Tuy nhiên nồng độ cTnT ở bệnh nhân TBS không tương quan với triệu chứng lâm sàng của suy tim được đánh giá theo thang Ross (r = 0,095 và p = 0,493) cũng như với sự phân loại của Reithmann (r = 0,076, p= 0,493) Nồng độ cTnT cũng không tương quan với các dấu hiệu siêu âm tim của chức năng thất trái, cũng như với loại khuyết tật tim Kết quả thu được cho thấy chỉ có ý nghĩa huyết động của tổn thương tim được đánh giá bằng siêu âm tim đã ảnh hưởng đến nồng độ cTnT có ý nghĩa thống kê (p = 0,048) [26]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán là bệnh tim bẩm sinh được điều trị tại khoa Tim mạch và khoa Hồi sức cấp cứu của Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung Ương Huế từ ngày 1/4/2016 đến 30/6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

* Chẩn đoán xác định từng loại bệnh dựa trên các dị tật dặc trưng của từng bệnh cụ thể dựa vào siêu âm Doppler tim, theo từng bệnh cụ thể sau [74]:

- Thông liên thất:

+ Hình ảnh lỗ thông trên siêu âm 2D

+ Có dòng chảy từ thất trái sang thất phải dưới siêu âm màu

+ Đo được chênh áp tâm thu qua vị trí lỗ thông bằng siêu âm Doppler

liên tục

- Thông liên nhĩ :

+ Hình ảnh lỗ thông trên siêu âm 2D

+ Có dòng chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải dưới siêu âm màu

+ Còn ống động mạch:

+ Có hình ảnh ống động mạch trên siêu âm 2D tại nhiều mặt cắt (cạnh ức,

dưới ức và trên ức)

+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống

dưới siêu âm màu

+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu

âm Doppler liên tục

- Thông sàn nhĩ thất:

+ Thấy được hình ảnh thông liên nhĩ tiên phát lẫn thông liên thất trên siêu

âm 2D

+ Thấy được bộ máy van nhĩ thất chung

+ Có dòng chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải và thất trái sang thất phải dưới

Doppler màu

+ Đo được chênh áp tâm thu qua vị trí lỗ thông bằng Doppler liên tục

- Còn ống động mạch:

+ Thấy được hình ảnh ống động mạch trên nhiều mặt cắt

+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống

dưới siêu âm màu

+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu

âm Doppler liên tục

- Tứ chứng Fallot:

+ Thông liên thất rộng thường là phần quanh màng

+ Hẹp đường ra thất phải và các nhánh động mạch phổi

+ Động mạch chủ giãn to cưỡi ngựa lên vách liên thất

+ Đánh giá chênh áp qua chỗ hẹp của thất phải-động mạch phổi bằng

Doppler liên tục

- Teo van 3 lá:

+ Không có sự thông thương giữa nhĩ phải và thất phải

+ Có lỗ thông liên nhĩ và thông liên thất

+ Thiểu sản thất phải, thất phải giãn lớn

+ Đánh giá luồng thông dựa trên sự giãn của nhĩ và thất trái

+ Tim chỉ có một buồng thất, không thấy vách liên thất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm phù hợp nghiên cứu Gia đình từ chối cho con em tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ Tuy nhiên do khó khăn trong việc lấy xét nghiệm lâm sàng nên chúng tôi chỉ chọn được 51 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các biến số dùng trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung

Thực thể

Tiếng thổi thực thể Biến rời rạc <3/6,≥3/6

Tiếng T2 ở ổ van ĐMP Nhị giá Mạnh, bình thường

Biến chứng

Mức độ viêm phổi Thứ hạng Viêm phổi, viêm phổi nặng

Mức độ TALĐMP Thứ hạng Tăng nhẹ, tăng vừa, tăng

nặng, tăng cố định

Mức độ suy dinh dưỡng Thứ hạng Suy dinh dưỡng độ I,II,III

nặng

Mức độ suy tim Thứ hạng Suy tim độ I, II, III, IV

Nồng độ hs-Troponin I Liên tục ng/ml

Nồng độ hs-Troponin I Định danh Tăng, bình thường

2.2.4 Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá một số biến

Percentile thứ 50

Percentile thứ 90

Percentile thứ 95

+ Tần số tim của bệnh nhân được so sánh với tần số tim bình thường

theo lứa tuổi, tần số tim nhanh khi lớn hơn percentile thứ 95 của tần số tim theo lứa tuổi

- Viêm phổi tái diễn: viêm phổi ≥ 3 lần/năm hoặc 2 lần/6 tháng [23]

- Cơn tím thiêu oxy cấp: xảy ra đột ngột kèm có 2 trong 3 dấu hiệu:

+ Khó thở dữ dội, thở sâu

+ Tím nhiều ở da, niêm mạc

+ Độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm nặng

- Suy dinh dƣỡng :

Đánh giá cân nặng theo tuổi, chẩn đoán mức độ suy dinh dưỡng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (2008) [3], [79]:

+ > -2SD : Bình thường

+ Từ -2SD đến -3SD : suy dinh dưỡng độ I

+ Từ -3SD đến -4SD : suy dinh dưỡng độ II

+ Dưới -4SD : suy dinh dưỡng độ III

- Viêm phổi:

Dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG[80]:

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:

< 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút

2 - < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút

1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm, ran phế quản, ran nổ )

Chẩn đoán xác đinh dựa vào tổn thương trên X-Quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa, hình ảnh đông đặc phổi và thâm nhiễm thùy, hình ảnh viêm dày dính màng phổi, tràn dịch tràn khí màng phổi, hình ảnh viêm không điển hình

- Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

+ Co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)

- Tím tái hoặc SpO2 < 90%

- Trẻ < 2 tháng tuổi

- Tăng áp lực động mạch phổi:

Lâm sàng: khó thở khi gắng sức, chậm phát triển thể chất, biến dạng lồng ngực, T2 mạnh ở van ĐMP, tiếng thổi tâm thu 2/6-3/6 ở gian sườn 4,5 dọc bờ trái xương ức

Cận lâm sàng:

+ X-quang phổi: tuần hoàn phổi bình thường hoặc tăng

+ Điện tâm đồ: dấu hiệu lớn thất phải, hoặc lớn hai thất

+ Siêu âm tim: đo kích thước các buồng tim, thân ĐMP và các nhánh ĐMP, vận tốc luồng thông, chênh áp giữa 2 tâm thất trong thời kỳ tâm thu

Mức độ tăng áp lực ĐMP trên siêu âm Doppler:

Dựa theo tiêu chuẩn của Reynolds Terry [22]:

+ Bình thường: áp lực ĐMP tâm thu < 30 mmHg

+ Tăng nhẹ: từ 30-<40 mmHg

+ Tăng vừa: từ 40-70 mmHg

+ Tăng nặng: >70 mmHg

* Suy tim:

Suy tim được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Myung K Park

- Cơ năng: bú kém, thở nhanh, khó thở khi bú khi ăn, vã nhiều mồ hôi, tiểu ít

- Thực thể: Da xanh, lạnh, phục hồi tuần hoàn da đầu chi chậm;

Nhịp tim nhanh; phù; có tiếng ngựa phi;

Thở nhanh, có ran ở phổi; gan to

- Cận lâm sàng:

+ Diện tim to trên X-quang

+ Phân suất tống máu giảm trên Siêu âm

*Phân độ suy tim theo tiêu chuẩn Ross [66]

+ Độ I: không giới hạn hoạt động hoặc không có triệu chứng

+ Độ II: khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn Không ảnh hưởng đến sự phát triển, khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi

+ Độ III: khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi gắng sức Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim

+ Độ IV: có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã nhiều mồ hôi

* Hẹp động mạch phổi:

Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler tim: Siêu âm cho thấy van ĐMP dày, mở kém trong kỳ tâm thu, có thể mở dạng “hình vòm”, kèm theo giãn thân của ĐMP ngay sau van

Phân mức độ hẹp van động mạch phổi qua siêu âm:

Hẹp nhẹ: <40mmHg

Hẹp vừa: 40-70 mmHg

Hẹp nặng: >70mmHg

2.2.5 Một số kỹ thuật thu thập các biến số

- Đo cân nặng: sử dụng cân đo máng đố với trẻ nhỏ và bàn cân đối với

trẻ lớn tại khoa Nhi tiêu hóa

+ Vị trí đặt cân: đặt cân nơi bằng phẳng, rắn chắc

+ Thao tác: chỉnh cân về số “0” Khi cân trẻ chỉ mặc quần áo mỏng Cân trước khi ăn Đặt trẻ nằm vào chính giữa máng hoặc đứng giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng, không chạm bất cứ vật gì xung quanh Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả

- Đếm tần số thở: sử dụng đồng hồ có kim giây hoặc có số đếm, quan

sát cử động thở ở bất cứ nơi nào trên ngực hoặc bụng, đếm nhịp thở trong 1 phút, nếu nghi ngờ đếm lại lần 2

- Đếm tần số tim: sử dụng ống nghe đặt vào mỏm tim, dùng đồng hồ có

kim giây hoặc số đếm để đếm số lần tim đập trong 1 phút

- Định lượng Troponin I huyết thanh: Xét nghiệm thực hiện tại khoa

Hóa sinh, Bệnh viện Trung ương Huế Lấy 2ml máu của bệnh nhân có chất chống đông heparin, EDTA, sau đó tách huyết thanh để định lượng trên máy ARCHITECT i System 100 của Abbott với quy trình tự động Stat Định lượng được làm khi nhập viện

2.2.6 Các bước tiến hành

Tất cả những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, được làm các xét nghiệm cần thiết Tất cả những dữ liệu nghiên cứu từng bệnh nhân được ghi nhận vào một bệnh án riêng

- Bước 1: Hỏi thông tin hành chính và tiền sử

Phổi có ran không

- Khám các dấu hiệu suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

- Đánh giá tình trạng khó thở

- Bước 3: Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu định lượng hs-Troponin I

Siêu âm tim

Chụp Xquang phổi

2.2.7 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu điều tra để thu thập số liệu

- Nhiệt kế thủy ngân

- Cân cơ học đo cân nặng

- Đồng hồ kim giây

- Ống nghe tim phổi

- Xquang phổi thẳng

- Siêu âm tim 2D

- Hệ thống xét nghiệm ARCHITECT i System 1000

Các biến định lượng hs-Troponin I được trình bày theo định danh tăng và bình thường

Thuật toán sử dụng trong nghiên cứu

So sánh sự khác biệt các tỉ lệ dùng phép kiểm test (trường hợp có một giá trị tần số trong bảng < 5 thì dùng hiệu chỉnh Yale) hoặc Fisher exact test Đánh giá: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05 hoặc p <0,01

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi p> 0,05

Xác định yếu tố nguy cơ giữa sự tăng và không tăng nồng độ hs-Troponin

I với triệu chứng cơ năng và thực thể bằng việc sử dụng tỷ suất chênh OR và 95% khoảng tin cậy và xác định có ý nghĩa khi p<0,05

Đánh giá: Yếu tố nguy cơ được xác định khi OR > 0,1 và p<0,05

Yếu tố nguy cơ không được xác định khi OR < 0,1 hoặc OR>0,1 nhưng p>0,05

Xác định mối tương quan giữa 2 biến định lượng như mối tương quan giữa nồng độ hs-Troponin I với TALĐMP và nồng độ hs-Troponin I với hẹp ĐMP sử dụng hệ số tương quan Speaman (rs)

Đánh giá hệ số tương quan rs

rs được dùng để ước lượng hướng và độ mạnh của mối quan hệ giữa hai biến định lượng

Trình bày kết quả bằng biểu đồ đám mây

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu và cách thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi không ảnh hưởng bất lợi đến thể chất tinh thần của đối tượng

Thời gian nghiên cứu ngăn không ảnh hưởng đến sinh hoạt và thu nhập của gia đình trẻ

Câu hỏi điều tra không có các câu nhạy cảm hoặc liên quan đến tính bảo mật Người tham gia nghiên cứu được giải thích về nội dung nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM 3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi nhập viện

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đều ở nhóm dưới 1 tuổi (68,6%),trong đó

chủ yếu là nhóm dưới 6 tháng (45,1%) Tuổi trung bình nhập viện là 6 tháng tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 3.1.2 Phân bố theo giới

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

3.1.3 Phân bố theo địa dƣ

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư

3.1.4 Phân loại tim bẩm sinh

Bảng 3.4 Phân loại tim bẩm sinh

Không tăng tuần hoàn phổi

Nhận xét: Trong nhóm bệnh tim bẩm sinh không tím, luồng thông

trái-phải chiếm tỷ lệ cao nhất 62,7%, trong đó thông liên thất chiếm cao nhất 31,4% Nhóm bệnh tim bẩm sinh tím, luồng thông phải-trái chiếm tỉ lệ 37,3% trong đó nhóm không tăng tuần hoàn phổi chiếm cao hơn(29,4%), tứ chứng fallot cao nhất 11,5%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ TROPONIN I CỦA BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM

3.2.1.2 Thời gian phát hiện bệnh lần đầu

Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh lần đầu

Nhận xét: Phần lớn trẻ có thời gian phát hiện bệnh lần đầu là dưới 6

tháng (82,4%) Trên 2 tuổi chiếm tỉ lệ nhỏ (3,9%)