Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân đái máu đại thể ở trẻ em luan van thac sy nguyen thi hoai thu 2017

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân đái máu đại thể ở trẻ em luận văn thạc sỹ nguyễn thị hoài thu 2017 Mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng của đái máu đại thể nội khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG CỦA MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN

ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên

Huế, tháng 10 năm 2017

Người làm luận văn

Nguyễn Thị Hoài Thu

(Kháng thể kháng streptolysin O)

CT Scan : Computed Tomography

(Chụp cắt lớp vi tính) CRP : C Reactive Protein

(Protein C phản ứng) HSP : Schoenlein - Henoch

MPGN : Membranoproliferative Glomerulonephritis

(Bệnh cầu thận màng) PSGN : Poststreptococcal glomerulonephritis

(Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu) SLE : Systemic Lupus Erythematosus

(Lupus ban đỏ hệ thống)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đái máu đại thể 3

1.2 Dịch tễ 5

1.3 Tiếp cận chẩn đoán đái máu đại thể 7

1.4 Một số nguyên nhân đái máu đại thể 16

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đái máu đại thể 44

3.3 Mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với nguyên nhân đái máu đại thể nội khoa 48

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đái máu đại thể 59

4.3 Mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với nguyên nhân đái máu đại thể nội khoa 65

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Lời Cảm Ơn

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, Trung tâm Thông tin Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế đã cho phép tôi thực hiện đề tài này

- Ban chủ nhiệm và các bác sĩ, điều dưỡng khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Xin gửi lời tri ân đến các em bệnh nhi cùng gia đình đã hợp tác và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và kính trọng đến cô PGS TS BS Hoàng Thị Thủy Yên luôn tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ truyền thụ kiến thức và khuyến khích em trong quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm khoa Nhi và toàn thể Thầy

cô trong Bộ môn Nhi đã dạy dỗ em trong suốt thời gian qua

Xin gửi lời cảm ơn tới cơ quan đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn sâu sắc đến Cha, Mẹ

và anh chị đã luôn động viên khuyến khích, dạy dỗ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian qua

Xin chân thành cảm ơn tới các anh, chị, em và các bạn Nội trú đã giúp

đỡ tôi trong suốt 3 năm học Nội trú

Huế, tháng 11 năm 2017

Nguyễn Thị Hoài Thu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái máu là sự bài xuất bất thường của hồng cầu trong nước tiểu ở dạng đại thể hoặc vi thể Đái máu là triệu chứng khá phổ biến của các bệnh lý đường tiết niệu ở trẻ em Tần suất mắc bệnh từ 0,5 - 4%, chiếm khoảng 10% trong tổng số các bệnh nhân đến khám tại phòng khám chuyên khoa thận [6] Trong khi đái máu vi thể thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe hoặc vào viện vì lý do khác thì đái máu đại thể là vấn đề gây nhiều lo lắng cho bệnh nhi, gia đình và thầy thuốc Đái máu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau với biểu hiện lâm sàng đa dạng Theo Ingelfinger, tỷ lệ đái máu đại thể ở trẻ em là 1,3/1000 Theo Trần Đình Long và cộng sự tỷ lệ đái máu đại thể ở trẻ

em gặp ở nhiều bệnh lý nhưng nguyên nhân nhiều nhất là các bệnh thận - tiết niệu với 92,14%, trong đó chủ yếu là bệnh lý cầu thận 91,47% Theo Lê Thị Ngọc Dung (2003) tỷ lệ đái máu đại thể chiếm 7,69% bệnh nhân tại khoa thận Bệnh viện Nhi đồng I [4], [13], [41]

Nguyên nhân đái máu đại thể ở trẻ em có thể do tổn thương tại cầu thận, ống thận, tổ chức kẽ hay từ đường tiết niệu và thay đổi tùy theo lứa tuổi với các biểu hiện khác nhau Các nguyên nhân thường gặp là viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, viêm thận lupus, viêm thận Schoenlein - Henoch, bệnh thận IgA, nhiễm trùng đường tiểu, chấn thương thận, sỏi thận…Tùy theo từng nguyên nhân mà các biểu hiện lâm sàng, mức độ đái máu, thời gian đái máu

khác nhau [22], [29]

Chẩn đoán nguyên nhân đái máu là khá đa dạng Chính điều này đòi hỏi phải tìm hiểu kỹ tiền sử, bệnh sử cũng như thăm khám lâm sàng toàn diện để định hướng đúng nguyên nhân Hiện nay tổng phân tích nước tiểu và tế bào vi trùng niệu là xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất để chẩn đoán đái máu Bên cạnh đó có các xét nghiệm về bổ thể C3, C4, kháng thể kháng nhân, siêu

âm, chụp phim UIV, CT Scan, sinh thiết thận cũng góp phần không nhỏ trong

xác định các nguyên nhân cụ thể Tiếp cận, chẩn đoán đúng bệnh nguyên và bệnh sinh đái máu là rất cần thiết để có hướng xử trí, điều trị đúng đắn, tránh biến chứng cũng như đái máu kéo dài dai dẳng [22], [29]

Hiện nay mới chỉ có một số nghiên cứu nước ngoài tìm hiểu về vấn đề này, các nghiên cứu trong nước còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một

số nguyên nhân đái máu đại thể ở trẻ em” tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh

viện Trung ương Huế với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đái máu đại thể ở trẻ em

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với nguyên nhân đái máu đại thể nội khoa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa đái máu được dựa trên kết quả của xét nghiệm nước tiểu bằng kính hiển vi hồng cầu niệu lớn hơn 5/µl trong một mẫu nước tiểu tươi giữa dòng ly tâm hoặc lớn hơn 3 tế bào hồng cầu /cặn lắng từ 10ml nước tiểu giữa dòng ly tâm tốc độ cao [22]

Đái máu đại thể có thể phát hiện bằng mắt thường: nước tiểu hồng, đỏ tươi, nâu thẫm và có thể có máu cục Màu sắc nước tiểu phụ thuộc vào lượng máu, vị trí đái máu và pH nước tiểu 1ml máu trong 1 lít nước tiểu là đủ để nhìn thấy màu đỏ máu bằng mắt thường [29]

Sự thay đổi màu của nước tiểu cũng có thể do tan huyết, tiêu cơ vân, rối loạn chuyển hóa, kinh nguyệt hoặc do một số loại thực phẩm, nước uống Một

số sắc tố và tinh thể với nồng độ đáng kể cũng làm đổi màu nước tiểu Cần chú ý phân biệt trong những trường hợp này [22], [58]

Đái máu có thể là biểu hiện của một bệnh lý tại cầu thận hoặc ngoài cầu thận [56], [58]

1.1.2 Sinh lý bệnh của đái máu

Ở trẻ bình thường, rất ít hồng cầu được bài tiết vào nước tiểu Chính xác hơn là các hồng cầu đi vào nước tiểu thông qua cầu thận Sự đàn hồi của các tế bào hồng cầu cho phép chúng chui qua màng nền cầu thận Tỷ lệ tế bào hồng cầu bình thường có thể là lớn hơn sau gắng sức Trong viêm cầu thận gây tổn

thương các tế bào nội mô mao mạch và màng đáy cầu thận, dẫn đến tăng các tế bào hồng cầu trong nước tiểu Nếu máu tươi hiện diện trong nước tiểu, nước tiểu

sẽ có màu đỏ hoặc hồng Nước tiểu có màu nâu do các Metheme của các sắc tố Heme của hồng cầu bị oxy hóa [22]

Tổn thương cầu thận trong viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là do

cơ chế miễn dịch Kháng nguyên là thành phần cấu trúc của vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng Phức hợp kháng nguyên - kháng thể sẽ lắng đọng ở màng đáy cầu thận gây ra viêm cầu thận cấp [9], [23]

Các nguyên nhân khác gây tổn thương cầu thận không do nhiễm khuẩn được cho là do rối loạn của bản thân hệ thống miễn dịch của cơ thể, cũng có thể

do enzyme của vi sinh vật gây biến đổi IgG của cơ thể túc chủ, tạo phức hợp kháng nguyên - kháng thể lưu hành trong máu và lắng đọng gây viêm cầu thận Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, người ta thấy lưu hành trong máu bệnh nhân các kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA, kháng thể kháng lymphocyte và lắng đọng ở cầu thận các IgA, IgG, IgM, bổ thể C1q, C3,C5, C9 Trong các bệnh mạch máu hệ thống, các mạch máu bị viêm trong đó có mạch máu cầu thận do lắng đọng các IgG, IgA, IgM, C3, C4 [18], [22], [31] Năm 1979 Birch D.F và Fairley K.F đã phân biệt đái máu cầu thận và ngoài cầu thận trên kính hiển vi qua sự thay đổi của hồng cầu niệu [28]

Rath B khi nghiên cứu cơ chế hồng cầu biến dạng trong đái máu tại cầu thận nhận thấy khi hồng cầu đi qua màng đáy cầu thận và ống thận sẽ bị phá hủy bề mặt, tiếp đến hồng cầu bị biến dạng hơn nữa trong môi trường nhược trương của ống lượn xa Mặt khác pH và tỷ trọng của nước tiểu cũng ảnh hưởng đến hình dạng hồng cầu, nếu nước tiểu quá đậm đặc sẽ làm tăng tỷ lệ hồng cầu biến dạng trong nước tiểu [46]

Hình 1.1 Cấu trúc màng lọc cầu thận và hồng cầu xuyên màng

gây đái máu [62]

Trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ cấu trúc thành mạch chưa bền vững, tính thấm thành mạch cao, khi gặp các tác nhân lý, hóa học quá mức sẽ dẫn đến tổn thương thành mạch, dễ vỡ thành mạch, các mạch máu ở đường tiết niệu: niệu quản, bàng quang, đài bể thận, lỗ tiểu làm cho hồng cầu xuất hiện trong nước tiểu Do hồng cầu vào nước tiểu trực tiếp mà không phải qua lỗ màng đáy cho nên hồng cầu vẫn giữ nguyên hình dạng và kích thước giống như hồng cầu máu ngoại vi Loại này hay gặp trong các bệnh của đường tiết niệu như: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, viêm bàng quang xuất huyết, lao bàng quang, u ác tính, thận đa nang, các bệnh lý về máu [28], [30], [36]

Mặt khác, có khoảng 15 - 20% trong tổng số bệnh nhân có triệu chứng đái máu vi thể hoặc đại thể không rõ nguyên nhân thấy hiện diện tăng calci niệu [29]

1.2 DỊCH TỄ

1.2.1 Tần suất, tuổi và giới

Tỷ lệ bệnh nhân đái máu trong dân số khỏe mạnh được tầm soát là trong khoảng 0,5 - 1,3% [58]

Theo Ingelfinger tỷ lệ đái máu đại thể ở trẻ em là 1,3/1000 trẻ [41] Theo Trần Đình Long tỷ lệ đái máu đại thể trong bệnh thận - tiết niệu khá cao 92,14%, trong đó 76,33% là hậu quả của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu Tác giả không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ trong nhóm đái máu tại cầu thận Tuy nhiên trong nhóm đái máu ngoài cầu thận tỷ lệ nam/nữ: 2/1 (p < 0,01) Tần suất mắc bệnh tập trung nhiều ở nhóm 5-10 tuổi [13]

Theo Lê Thị Ngọc Dung (2003) tỷ lệ đái máu đại thể chiếm 7,69% bệnh nhân tại khoa thận Bệnh viện Nhi Đồng 1 Với tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tuổi trung bình mắc bệnh là 7,73 tuổi [4]

1.2.2 Mùa

Theo Phạm Thị Hương khi nghiên cứu trên bệnh nhân đái máu nhận thấy tháng 5 có tỷ lệ bệnh nhân đông nhất 13,2%, tháng 9 có tỷ lệ bệnh nhân thấp nhất 1,9% [7]

1.2.3 Yếu tố gia đình

Trong đái máu yếu tố gia đình là một phần quan trọng có thể cung cấp nhiều thông tin giúp cho chẩn đoán Cần khai thác tiền sử đái máu, sỏi thận, tăng huyết áp, điếc, bệnh lý thận, bệnh lý về máu [59]

Nếu một trẻ bị đái máu, có người thân bị đái máu trong gia đình kết hợp với suy thận tiến triển hoặc điếc thì trẻ có nhiều khả năng là hội chứng Alport, một bệnh lý di truyền nhiễm sắc thể liên kết với giới tính X [29] Bệnh thận IgA tiên phát được xem là bệnh cầu thận phổ biến trên thế giới hiện nay, cũng đã được tìm thấy có sự liên kết với nhiễm sắc thế 6-9 22-23 Các nghiên cứu về gen cho thấy bệnh thường kết hợp ở người có HLA - BW35, HLA - DR1, HLA - DR4 [6], [12], [31]

Hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp là những bệnh lý hay gặp gây đái máu có tính chất gia đình vì có liên quan với hệ HLA [6], [62]

Một số bệnh lý ngoài cầu thận cũng có khuynh hướng gia đình như bệnh thận đa nang, u Wilms, ung thư thận - bàng quang, bệnh lý về máu…[6]

1.3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ

Đặc điểm đái máu

Nếu đái máu đầu bãi thường do tổn thương niệu đạo, đái máu cuối bãi thường do tổn thương tại bàng quang, đái máu toàn bãi có thể gặp tổn thương cầu thận, niệu quản hoặc bàng quang Trên lâm sàng có thể xác định được đặc điểm đái máu nhờ phương pháp 3 cốc [13], [22], [58]

Phù và tăng huyết áp

Phù và tăng huyết áp là triệu chứng gợi ý nguyên nhân từ cầu thận Biểu hiện phù và tăng huyết áp rõ trong viêm cầu thận cấp hay hội chứng thận hư - thận viêm Viêm cầu thận cấp với biểu hiện lâm sàng của một tổn thương viêm cấp ở cầu thận, đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột phù, tăng huyết áp, hồng cầu niệu và protein niệu Hội chứng thận hư thường biểu hiện phù nhanh, nhiều có thể kèm hoặc không kèm theo tăng huyết áp Cũng gặp hai dấu hiệu này trong các bệnh có tổn thương thận như bệnh thận IgA, bệnh thận lupus…[9], [26], [29], [53]

Rối loạn xuất tiểu

Đái máu đi kèm rối loạn xuất tiểu như tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu buốt rát thường gặp trong nhiễm trùng đường tiểu [36], [59]

Sốt

Đái máu kèm theo sốt hay gặp trong nhiễm trùng đường tiểu Sốt cao, rét run hay gặp trong nhiễm khuẩn đường tiểu trên (viêm thận - bể thận), sốt vừa hoặc nhẹ thường gặp trong nhiễm khuẩn đường tiểu dưới

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, kèm theo tình trạng toàn thân như gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, sốt thường nhẹ nhưng đôi khi có sốt cao là triệu chứng hay gặp trong lupus ban đỏ [6], [22], [29], [58]

Ban xuất huyết trên da

Đái máu kèm xuất huyết dưới da, niêm mạc, khớp định hướng đến các bệnh về máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, bạch cầu cấp, hemophilia…) Xuất huyết dạng bốt hoặc găng gợi ý Schoenlein - Henoch [7], [37]

Nhiễm khuẩn hô hấp trên

Nhiễm khuẩn hô hấp trên được xem là biểu hiện khởi phát và cũng là dấu hiệu gợi ý có ý nghĩa đối với đái máu tại cầu thận Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu thường có tiền sử viêm họng trước đó 7 - 14 ngày Trong bệnh thận IgA thường có biểu hiện viêm đường hô hấp trên trước đó

1 - 3 ngày [30], [31]

Hồng ban

Đái máu kèm theo ban cánh bướm ở mặt, ban dạng phẳng, vảy nến, nổi

gờ trên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi, hai gò má là dấu hiệu gợi ý trong bệnh lupus [13], [43], [59]

quan đến viêm bàng quang hoặc bí tiểu cấp Đau bụng âm ỉ đến dữ dội có thể gặp trong Schoenlein - Henoch [7], [30]

Trong nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung, triệu chứng hô hấp chiếm 87,6% ở đái máu cầu thận, 13,3% đái máu ngoài cầu thận Rối loạn xuất tiểu thuộc bệnh lý ngoài cầu thận Trong các bệnh nhi đái máu đại thể, sốt chiếm 25,4%, phù chiếm 52,2%, cao huyết áp chiếm 14,3% [4]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm nước tiểu

10 thông số nước tiểu thông qua phản ứng của que thử nước tiểu

10 thông số nước tiểu được xem như một xét nghiệm sàng lọc khi khám sức khỏe cũng như thăm khám lúc nhập viện

Que thấm nước tiểu dựa trên hoạt động giống như peroxidase của hemoglobin trong nước tiểu Hoạt động peroxidase hemoglobin chuyển đổi tetramethylbenzidine không màu trong các que test này phụ thuộc vào hemoglobin được giải phóng từ sự tán huyết của các tế bào hồng cầu trong nước tiểu Khi có đái máu đáng kể, một số tế bào hồng cầu bị phá hủy giải phóng lượng hemoglobin đủ để làm test trở nên dương tính Test bằng que thấm rất nhạy cảm và có thể phát hiện ít nhất là 150mg/l của hemoglobin tự do

Kết quả dương tính giả cũng có thể xảy ra do sự hiện diện của tác nhân oxy hóa trong nước tiểu, chẳng hạn hypochlorite và vi khuẩn có enzyme peroxidase liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc do tăng nồng độ myoglobin trong bệnh tiêu cơ vân Ngược lại, âm tính giả có thể do sự hiện diện một lượng lớn các chất khử như acid ascorbic hay nước tiểu với tỷ trọng cao, trong trường hợp này, test que thấm là ít nhạy cảm [45], [58]

Xét nghiệm soi cặn lắng nước tiểu

Hình thái học của các tế bào hồng cầu có thể giúp xác định nguồn gốc chảy máu Tế bào hồng cầu từ đường tiết niệu thấp duy trì được hình dạng của chúng, trong khi đó các hồng cầu niệu có nguồn gốc từ cầu thận có sự

thay đổi lớn trong hình dạng, kích thước Khi các tế bào hồng cầu niệu có hơn 90% - 95% có kích thước và hình dạng bình thường là đái máu từ đường tiết niệu thấp Nếu có nhiều hơn 30% của hồng cầu biến dạng (mất phân đoạn của màng tế bào với giảm kích thước tế bào hồng cầu), đái máu có nhiều khả năng nguồn gốc từ cầu thận [22], [58], [59]

Theo Crop M J và cộng sự, tỷ lệ hồng cầu biến dạng trong nước tiểu là gợi ý quan trọng cho chẩn đoán nguyên nhân đái máu tại cầu thận và ngoài cầu thận Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân đái máu ngoài cầu thận có

tỷ lệ < 30% hồng cầu biến dạng [32]

Theo Vijayakumar M., Nammalwar B.R., trên 15% hồng cầu biến dạng xuất hiện trong nước tiểu bệnh nhân đái máu tại cầu thận Nếu tỷ lệ hồng cầu biến dạng ít nhất là 5% thì chẩn đoán đái máu tại cầu thận có độ nhạy là 52 - 99% và độ đặc hiệu là 98 - 100% [56]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến chọn ngưỡng 30% cho thấy nhóm cầu thận có tỷ lệ hồng cầu biến dạng cao 83,58%, nhóm ngoài cầu thận có tỷ lệ hồng cầu biến dạng thấp 23,7% [23]

Trụ hình trong nước tiểu là các cấu trúc hình trụ thấy trong nước tiểu Bản chất là mucoprotein, là một loại protein do tế bào ống thận bị tổn thương tiết ra

và protein huyết tương được lọc qua cầu thận Bao gồm trụ hạt, trụ bạch cầu…Trụ niệu là biểu hiện có tổn thương thực thể ở cầu thận hoặc ở ống thận

và là xét nghiệm hữu ích để xác định vị trí đái máu Tuy nhiên do các loại trụ

dễ phân hủy trong nước tiểu kiềm nên cần được soi tươi hoặc lưu giữ trong nước tiểu có pH acid ở 4o

C [8], [58], [59]

Protein niệu:

Sự hiện diện của protein bất thường trong nước tiểu là một triệu chứng quan trọng của bệnh thận Protein niệu là dấu hiệu của bệnh thận khi tăng trên 150mg/24 giờ Protein niệu cũng có thể thoáng qua do gắng sức, sốt, mất nước và bệnh lý ngoài thận [21], [60]

Nếu đái máu có protein niệu trên 1g/l thường hướng tới nguyên nhân tổn thương tại cầu thận Protein niệu bệnh lý (>5mg/kg/ngày) ở bệnh nhân bị

lupus ban đỏ hệ thống là biểu hiện có giá trị chẩn đoán viêm thận [2], [13] Định lượng protein niệu có giá trị với những bệnh nhân có protein niệu dương tính trong que thử nước tiểu Định lượng protein niệu 24 giờ được thay bằng tỷ số protein/creatinin niệu từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên Tỷ số protein/creatinine niệu tương quan chặt chẽ với sự bài tiết protein hàng ngày trên 1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể Tỷ số này bình thường nhỏ hơn 20 mg/mmol [3], [45], [60]

Ở bệnh nhân hội chứng thận hư tỷ số Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol [58], [60]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung, số bệnh nhân có protein niệu/creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol ở nhóm cầu thận chiếm 90% Nhóm ngoài cầu thận chỉ chiếm 10%

Calci niệu/Creatinin niệu:

Định lượng calci niệu là một phần trong tiếp cận bệnh nhân đái máu, vôi hóa thận và sỏi thận Ở trẻ em, tăng calci niệu có thể gây ra các triệu chứng như đái máu tái diễn, rối loạn xuất tiểu thường xuyên, đau hông, đau bụng, sỏi thận, nhiễm trùng đường tiểu và giảm mật độ xương

Tăng calci niệu được định nghĩa là sự bài tiết calci trong nước tiểu trên 4mg/kg/ngày hoặc > 0,1 - 0,125 mmol/kg/24h Cũng có thể sử dụng chỉ số Calci niệu/Creatinin niệu > 0,2 (mg/mg) để xác định có tăng calci niệu Tỷ số này cao hơn ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi [29], [52], [55]

Theo Stapleton B và cộng sự, tăng calci niệu được tìm thấy ở 43% bệnh nhi đái máu đại thể trong nhóm nghiên cứu [52]

1.3.2.2 Xét nghiệm máu

Công thức máu có bạch cầu đa nhân trung tính tăng được ghi nhận nhiều ở nhóm đái máu do nguyên nhân tại cầu thận Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và hồng cầu lưới tăng có thể gặp trong lupus Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và hồng cầu lưới giảm gợi ý tủy xương bị lấn át, các bệnh mạn

tính như viêm cầu thận, lao, lupus, suy thận mạn [29], [43], [58]

Ure, creatinin máu được dùng để đánh giá chức năng thận Khi có tổn

thương thận, tùy từng giai đoạn mà có mức lọc cầu thận giảm và lượng creatinin tăng tương ứng trong huyết thanh [2], [59]

Ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp (VCTC) kháng thể kháng streptolysin O (ASLO : anti streptolysin O) tăng hiệu giá kháng thể trên 200 đơn vị ASLO bắt đầu tăng từ tuần thứ nhất đến tuần thứ hai sau nhiễm liên cầu khuẩn, tăng cao vào tuần thứ ba đến tuần thứ năm, đầu tuần thứ sáu hiệu giá ASLO bắt đầu giảm Không thấy tương quan giữa mức độ tăng hiệu giá ASLO với mức

độ nặng của bệnh Kháng thể kháng streptokinase (ASK: anti streptokinase)

và kháng thể kháng hyaluronidase (AH: anti hyaluronidase) tăng trong huyết thanh bệnh nhân Các hiệu giá kháng thể kháng liên cầu khuẩn tăng trong huyết thanh bệnh nhân là dấu chứng cho biết bệnh nhân có nhiễm liên cầu khuẩn trước khi bị VCTC [9], [23], [53]

Theo Lê Thị Ngọc Dung, Nguyễn Thị Nguyệt Bình, ASLO máu tăng là yếu tố đặc trưng giúp phân biệt đái máu tại cầu thận [4]

Nồng độ bổ thể C3 máu giảm trong viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh thận lupus, hội chứng huyết tán tăng ure máu không điển hình Nồng độ C3 máu bình thường trong bệnh thận IgA, hội chứng Alport, viêm thận Schoenlein - Henoch Bổ thể C3 có ý nghĩa trong việc chẩn đoán bệnh thận IgA tiên phát với lâm sàng nghi ngờ [1], [27], [55]

Các kháng thể ANA, anti - dsDNA, anti - Sm, anti - C1q dương tính có giá trị trong chẩn đoán bệnh thận lupus [3], [29], [43]

C - reactive protein là một chỉ số phản ánh khá khách quan về tình trạng viêm, nhiễm khuẩn của bệnh nhân, thông qua đáp ứng miễn dịch của cơ thể Tăng phản ứng CRP được ghi nhận ở những bệnh nhi viêm thận bể thận nhưng ít khi xảy ra ở bệnh nhi viêm bàng quang [27], [40]

Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Cẩm Hà nồng độ CRP bệnh lý chiếm 30% trường hợp, trong đó chủ yếu nằm trong khoảng 8 - 30 mg/l (31,4%) [5]

1.3.2.3 Siêu âm thận - tiết niệu

Siêu âm là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ban đầu thường được sử dụng nhất để đánh giá đái máu vì không xâm nhập, phổ biến, rẻ tiền, đặc biệt đối với

nhóm nhạy cảm với tia xạ như phụ nữ có thai, trẻ em Siêu âm cho phép phát hiện được các bất thường về cấu trúc của thận cũng như hệ tiết niệu nhưng không cho biết về chức năng của thận [29], [44], [58], [59]

Được khuyến cáo nên được áp dụng cho tất cả trẻ em đái máu để đánh giá kích thước, vị trí thận, niệu quản, máu cục, thành bàng quang trong viêm bàng quang, hình ảnh sỏi thận, thận ứ nước, bất thường về cấu trúc thận - tiết niệu Không có chống chỉ định trong đái máu Độ nhạy phát hiện sỏi thận của siêu âm là 67 - 77% [42]

Trong viêm cầu thận cấp, hình ảnh siêu âm thể hiện bình thường hoặc thận lớn hai bên với tăng âm chủ mô vỏ thận, vùng tủy được phân chia Sau khi điều trị thành công, kích thước và nhu mô thận trở về bình thường [16], [50]

Hình ảnh siêu âm phổ biến của viêm bàng quang là dày thành bàng quang lan tỏa ( > 3mm) và có dịch lợn cợn hồi âm trong bàng quang Hiện tượng dày này có tính chất đồng đều, độ hồi âm giảm (khác với dày thành bàng quang do u thì có độ hồi âm tăng hơn) [16], [50]

Trong nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung và Nguyễn Thị Nguyệt Bình, hình ảnh tổn thương thường gặp trên siêu âm thận - tiết niệu ở bệnh nhân đái máu là tổn thương chủ mô thận (42,8%) và dày thành bàng quang (21,2%) [4]

Theo Từ Thị Hoàng Phượng và Vũ Huy Trụ có 25% trẻ nhiễm trùng đường tiểu ghi nhận dị dạng hệ tiết niệu trên siêu âm, 30,6% có trào ngược bàng quang - niệu quản Ngoài ra còn phát hiện dấu hiệu tụ mủ vùng thận và quanh thận, sỏi niệu [15]

1.3.2.4 Sinh thiết thận

Sinh thiết thận hiện nay là xét nghiệm quan trọng để xác định chẩn đoán, hình thái và tiên lượng cũng như hướng dẫn điều trị bệnh thận ở trẻ em và người lớn Sinh thiết thận qua da là phương pháp thường dùng ở trẻ em [10], [54] Theo nghiên cứu của Huỳnh Thoại Loan, số trường hợp sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1 khá lớn với 262 bệnh trong vòng 2 năm [10]

Chỉ định sinh thiết thận trước một bệnh nhân đái máu

 Protein niệu cao ngoại trừ viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

 Giảm kéo dài nồng độ bổ thể C3

 Tăng urê máu không giải thích được nguyên nhân

 Bệnh hệ thống với nồng độ protein niệu cao như bệnh thận lupus, viêm thận Schoenlein - Henoch, viêm thận ANCA

 Tiền sử gia đình gợi ý bệnh thận Alport

 Đái máu đại thể tái diễn không tìm được nguyên nhân

 Đái máu tại cầu thận dai dẳng khiến gia đình lo lắng về chẩn đoán và tiên lượng [58]

Nghiên cứu của Bergstein và cộng sự (2005) cho thấy khi sinh thiết trên

53 bệnh nhi đái máu đại thể có 30 kết quả bình thường, 10 bệnh màng mỏng,

1 bệnh thận IgA và 1 có kết quả bệnh thận lupus [26]

Theo Lê Thị Ngọc Dung chỉ có 5/71 trường hợp có sinh thiết với 1 tăng sinh trung mô, 1 tăng sinh nội mô, xơ hóa cầu thận và một tổn thương tối thiểu [4]

1.3.2.5 Chụp phim bụng không chuẩn bị

Hiện nay ít có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đái máu Phim bụng không chuẩn bị có thể dùng trong trường hợp nghi ngờ sỏi hệ tiết niệu, không thể khảo sát được trên siêu âm [29], [44]

1.3.2.6 CT scan

Vai trò của chụp cắt lớp hệ tiết niệu ngày càng được mở rộng Chụp cắt lớp có cản quang là xét nghiệm có độ nhạy cao trong chẩn doán nguyên nhân đái máu Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các khối u trong nhu mô thận,

u biểu mô và các tổn thương bên ngoài [29], [44], [58]

Có nhiều tác giả đưa ra các cách tiếp cận bệnh nhi đái máu Nói chung đều bắt đầu từ khám lâm sàng khai thác tiền sử, cận lâm sàng từ đó định hướng nguyên nhân theo hai nhóm tại cầu thận và ngoài cầu thận

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đái máu theo Harriet Lane Handbook [49]

Biểu hiện bệnh

hệ thống

Bệnh thận đơn độc

C3

Hội chứng huyết tán tăng

Viêm bàng quang Viêm niệu đạo Sỏi niệu quản Tăng calci niệu

Cơ địa chảy máu, Viêm mào tinh hoàn

Tìm nguyên nhân khác gây

đái màu

Đái máu ngoài cầu thận (không có trụ hồng cầu, hồng cầu không biến dạng)

Đái máu tại cầu thận (Trụ hồng cầu,

hồng cầu biến dạng; protein >1+)

Đái màu

Hemoglobin (-)

Tế bào niệu (-)

Tổng phân tích nước tiểu

Hemoglobin (+)

Tế bào niệu ( )

Đái hemoglobin / myoglobin

C3

Bình thường Giảm

Bệnh thận IgA Viêm cầu thận vô căn tiến triển nhanh

Hội chứng Alport Bệnh màng đáy cầu thận mỏng tính chất gia đình PSGN, MPGN

Viêm thận do shunt

1.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ

Đái máu có thể có nguồn gốc tại cầu thận hoặc ngoài cầu thận…

Ở trẻ em nguyên nhân đái máu tại cầu thận hay gặp hơn các nhóm nguyên nhân ngoài cầu thận và bệnh lý toàn thân [59]

Bảng 1.1 Một số nguyên nhân đái máu đại thể [30], [58], [59]

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

Bệnh thận IgA tiên phát

Viêm thận lupus

Viêm thận Schoenlein - Henoch

Hội chứng Alport

Đái máu có tính gia đình lành tính

Đái máu lành tính không có tính gia đình

Viêm cầu thận tăng sinh màng

Viêm cầu thận tiến triển nhanh

Hội chứng tan máu urê huyết

Bất thường mạch máu thận

Dị dạng thận - tiết niệu Thận đa nang

U Wilms Calcinoma tế bào thận

U cơ vân bàng quang Bệnh máu:

Bệnh rối loạn đông máu Giảm tiểu cầu

Huyết khối tĩnh mạch thận

Do luyện tập nặng

1.4.1 Một số nguyên nhân đái máu tại cầu thận

1.4.1.1 VCTC sau nhiễm liên cầu

VCTC sau nhiễm liên cầu là bệnh tổn thương cầu thận cấp tính, xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn, do cơ chế miễn dịch Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp trong nhóm 2 đến 15 tuổi, nam nhiều hơn nữ [23] Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ đái máu đại thể ở bệnh nhi viêm cầu thận cấp dao động từ 30 - 70% trong khi hầu như tất cả bệnh nhi đều có đái máu vi

thể Tiểu máu đại thể có thể kéo dài một vài giờ trong ngày Nước tiểu có màu cocacola, màu trà đậm, màu khói hoặc như màu rỉ sắt Thông thường tự hết sau 1 - 2 tuần và biến đổi thành đái máu vi thể [23], [53]

Theo nghiên cứu của Luo và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhi đái máu đại thể chiếm 58,3% tăng đáng kể so với đái máu đại thể ở người lớn 32,4% [42]

Wong W và cộng sự khi nghiên cứu trên 176 trường hợp VCTC sau nhiễm liên cầu nhận thấy đái máu đại thể biểu hiện đến 87%, cùng với các triệu chứng phổ biến như tăng huyết áp, phù, thiểu niệu [57]

- Lâm sàng: Khởi phát đột ngột các dấu hiệu của hội chứng thận viêm cấp tính Có ít nhất 1 dấu hiệu lâm sàng của hội chứng thận viêm

 Đái máu đại thể

+ Protein niệu dương tính

Bằng chứng gợi ý nhiễm liên cầu: có một trong những dấu hiệu sau + Viêm họng cấp cách đây 1 - 2 tuần hoặc nhiễm trùng da cách đây khoảng 3 - 5 tuần

+ ASLO > 200 U/ml [9]

Định lượng bổ thể C3 trong huyết thanh giảm Thông thường nồng độ bổ thể về bình thường sau 6 - 8 tuần, nếu kéo dài trên 3 tháng cần xem xét chẩn đoán khác [23]

1.4.1.2 Hội chứng thận hư - thận viêm

Đái máu vi thể ở bệnh nhi hội chứng thận hư lên đến 30%, chỉ có một

số nhỏ đái máu đại thể

Hội chứng thận hư - thận viêm là hội chứng thận hư kèm biểu hiện thận viêm, được đặc trưng bởi các dấu hiệu sau:

và hiện nay được ghi nhận là bệnh cầu thận thường gặp nhất trên thế giới Mặc dù bệnh sinh chưa được chắc chắn nhưng bằng chứng rõ ràng đây là một bệnh phức hợp miễn dịch [11], [12]

Theo Coppo R và Amore A., bệnh thận IgA tiên phát thường gặp ở nam hơn nữ Phổ biến ở trẻ em với đái máu vi thể 35% hoặc đái máu kèm protein niệu dưới ngưỡng thận hư 30% [31]

60% trẻ bị bệnh thận IgA tiên phát có đái máu đại thể ít nhất 1 lần và thường là nhiều lần tái diễn Biểu hiện 1 - 2 ngày sau nhiễm khuẩn hô hấp trên, đôi khi có kèm đau thắt lưng Khoảng cách giữa nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện đái máu ngắn 1 - 2 ngày so với 1 - 2 tuần viêm cầu thận do nhiễm trùng [12], [29]

Theo nghiên cứu của Huỳnh Thoại Loan (2012) bệnh thận IgA tiên phát chiếm thứ 3 trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát và có tỷ lệ 15,79% Biểu hiện với đái máu đại thể là 36,6% và 53% bệnh nhân có đái máu đại thể tái phát (từ 2 - 10 đợt) Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là 12 -

13 tuổi [11]

Ở Mỹ, 75% bệnh nhi bị bệnh thận IgA biểu hiện đái máu đại thể Trẻ cũng có thể có đái máu vi thể kèm hoặc không kèm protein niệu Triệu chứng đái máu đại thể thường không xuất hiện trước 3 tuổi Khoảng 10% bệnh nhi đái máu đại thể có biểu hiện tổn thương thận cấp, nhưng chỉ có ít hơn 5% được chẩn đoán suy thận mạn [39]

Theo Rauen T và cộng sự khi nghiên cứu điều trị trên 337 bệnh nhân

bị bệnh thận IgA có nguy cơ cao nhận thấy liệu pháp ức chế miễn dịch không

hỗ trợ cải thiện điều trị [48]

1.4.1.4 Viêm thận lupus

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) được đặc trưng với viêm lan tỏa các mạch máu và mô liên kết ảnh hưởng đến da, thận, khớp, tim, phổi và thần kinh và hệ thống khác

Theo y văn, SLE có biểu hiện ở thời thơ ấu lên đến 20% ở các trường hợp, đôi khi diễn tiến đến bệnh nghiêm trọng và tử vong SLE được báo cáo

là phổ biến và nghiêm trọng hơn ở trẻ em ở Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan và gặp ở người Mỹ da đen gấp 3 lần trẻ em da trắng Tuổi phổ biến là trên 10 tuổi [58]

Triệu chứng bệnh rất khác nhau ở các bệnh nhi Thường là những triệu chứng không đặc trưng như mệt mỏi, gầy sút, đau nhức, sốt, chán ăn, buồn nôn kéo dài trong vài tuần đến vài tháng

Triệu chứng đái máu trong viêm thận lupus không phổ biến Theo Marks S D., hầu hết chỉ có biểu hiện đái máu vi thể 79%, đái máu đại thể chỉ chiếm 1,4% các trường hợp [58]

Hiện nay, áp dụng tiêu chuẩn phân loại SLICC cho SLE 2012 để chẩn đoán với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu là 96% Điều kiện: 4 tiêu chuẩn (ít nhất

1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn xét nghiệm) Hoặc viêm thận lupus được khẳng định bằng sinh thiết thận có ANA hoặc Anti - ds DNA dương tính [43], [58]

Biểu hiện thận lên đến 80% ở bệnh nhân bị SLE, thường xuất hiện trong

6 tháng đầu Protein niệu không triệu chứng, đái máu, viêm thận cấp, hội chứng thận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh, tăng huyết áp, bệnh thận mạn

là các biểu hiện của bệnh thận lupus [29], [58]

Biểu hiện thận: phải có protein niệu dương tính 1(+) trở lên (>0,2 g/24 h), có thể có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu [3], [43]

1.4.1.5 Viêm thận Schoenlein - Henoch

Schoenlein - Henoch (HSP) là bệnh viêm mạch phổ biến nhất của trẻ em và

có viêm thận thường tiến triển thành mạn tính Cơ chế bệnh liên quan đến miễn dịch qua trung gian tế bào Nguyên nhân gây bệnh chưa được biết rõ [29], [39] Bệnh chiếm tỷ lệ 10 - 20/100.000 trẻ em Tỷ lệ nam/nữ là 2/1 và thường gặp ở lứa tuổi 2 - 11 tuổi (50% dưới 5 tuổi, 90% dưới 10 tuổi) [37]

Khoảng 40% bệnh nhân HSP có tổn thương thận và xảy ra 4-6 tuần sau khi phát ban Đa phần bệnh nhi có biểu hiện có đái máu vi thể, hiếm khi có đái máu đại thể Một phần ba bệnh nhi có bất thường nước tiểu (hầu hết là đái máu có hoặc không kèm protein niệu), ít hơn 10% tiến triển viêm thận và/hoặc hội chứng thận hư [29], [34], [39]

Ghrahani R và cộng sự khi nghiên cứu 128 bệnh nhân HSP nhận thấy

Có nhiều mức độ bất thường thận ở 28 trẻ (21,9%) Suy thận nhẹ xảy ra trong

8 trường hợp (7,1%) Suy thận nặng xảy ra trong 20 trường hợp (17,9%) [34] Đối với trẻ bị Schoenlein - Henoch có protein niệu dai dẳng, hội chứng thận hư và suy chức năng thận là chỉ định sinh thiết thận và điều trị [39]

- EULAR/ PRINTO/ PRES (2010) đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: ban xuất huyết trên da, không giảm tiểu cầu và ít nhất 1 trong các dấu hiệu:

 Đau bụng lan tỏa

 Mô bệnh học: viêm mạch Leukocytoclastic với lắng đọng IgA chiếm ưu thế hoặc tăng sinh mao mạch cầu thận kèm lắng đọng IgA hoặc không

 Viêm khớp hoặc đau khớp

+ Biểu hiện thận: protein niệu > 0,3g/24h hoặc Albumin/creatinin niệu > 30 mmol/mg (vào buổi sáng) và hoặc đái máu, hồng cầu niệu dương tính trên 2+ [34], [37]

1.4.1.6 Hội chứng Alport

Là một bệnh cầu thận di truyền do đột biến gen mã hóa collagen typ

IV Đây là tình trạng bệnh cầu thận tiến triển liên quan với điếc thần kinh và bất thường thị giác [29]

Lâm sàng biểu hiện với:

+ Đái máu dai dẳng mà nhiều nhất là đái máu đại thể, protein niệu, tăng huyết áp Bệnh có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối từ sớm

+ Điếc thần kinh (phổ biến ở nam)

+ Bất thường về mắt: đục thủy tinh thể, sắc tố võng mạc, nhân mắt cong quá mức

+ Có tiền sử gia đình liên quan đến điếc, đái máu, suy thận giai đoạn cuối [29], [58]

1.4.2 Một số nguyên nhân đái máu ngoài cầu thận

1.4.2.1 Nhiễm trùng đường tiểu (viêm thận - bể thận, viêm bàng quang, viêm niệu đạo…)

Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là bệnh lý đường tiết niệu phổ biến ở trẻ em, là bệnh lý nhiễm trùng đứng hàng thứ 3 sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu độ tuổi từ 3 đến 6 tháng là 5,7% ở trẻ gái và 3,3% ở trẻ trai Đặc biệt phổ biến ở trẻ trai không cắt bao quy đầu so với có cắt bao quy đầu (20,1% so với 2,4%) Trong độ tuổi từ 6 đến 16 thì tỷ

lệ mắc của trẻ gái gấp 10 lần trẻ trai [25], [35], [36]

Nhiễm trùng đường tiểu bao gồm nhiễm trùng đường tiểu trên nhiều nhất

là viêm thận bể thận và nhiễm trùng đường tiểu dưới hay gặp với viêm bàng quang Phân biệt viêm thận - bể thận hay viêm bàng quang rất quan trọng

Nguy cơ sẹo thận chỉ có ở viêm thận - bể thận mà không có trong viêm bàng quang Xác định vị trí nhiễm trùng cần kết hợp cả lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh [25], [35], [40]

Lâm sàng: Rất khác nhau tùy theo lứa tuổi và nguyên nhân Triệu chứng chính của viêm thận - bể thận là sốt cao Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, nhiễm trùng đường tiểu nên nghi ngờ ở những bệnh nhi dưới 2 tuổi sốt không

rõ nguyên nhân Những trẻ lớn có triệu chứng đau hông, rét run Trong viêm thận - bể thận có thể bao gồm những triệu chứng đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn, buồn nôn Hơn nữa, cũng có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh như co giật, quấy khóc Trong viêm bàng quang hiếm khi sốt trên 38o

C Triệu chứng chủ yếu là đau hạ vị, tiểu lắt nhắt…[25], [36]

Cận lâm sàng: Que thử nước tiểu là xét nghiệm đơn giản ban đầu với các trường hợp có triệu chứng tiết niệu Bạch cầu dương tính có độ nhạy cao

từ 67% đến 94% nhưng độ đặc hiệu thấp Nitrit dương tính có độ đặc hiệu cao nhưng kém nhạy, đôi khi có kèm protein niệu Soi nước tiểu có >100.000 bạch cầu/ml, số lượng bạch cầu/phút >1500 Cấy nước tiểu giữa dòng thường cho một loại vi khuẩn với số lượng >105 vi khuẩn/ml nước tiểu Siêu âm có thể thấy hình ảnh dày thành bàng quang, dòng trào ngược bàng quang - niệu quản và dị dạng hệ tiết niệu kèm theo [25], [35], [45]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu [34]

Trong nghiên cứu của Ingelfinger có 10,5% bệnh nhi nhiễm trùng đường tiểu có đái máu đại thể [41]

Nghiên cứu của Boineau F.G., Lewy J.E Năm 1987 nhận thấy có triệu chứng đái máu đại thể trong 5 - 10% trẻ biểu hiện nhiễm trùng đường tiểu [30]

Theo nghiên cứu của Từ Thị Hoàng Phượng và Vũ Huy Trụ có 29,16% trẻ nhiễm trùng đường tiểu có biểu hiện đái máu [15]

Theo Lê Thị Ngọc Dung khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhi đái máu đại thể điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng I có 21,2% bệnh nhi có nguyên nhân do viêm bàng quang [4]

Viêm bàng quang xuất huyết do virus có triệu chứng lâm sàng nổi trội

là đái máu đại thể, đau hạ vị và rối loạn xuất tiểu Siêu âm có thể thấy hình ảnh dày thành bàng quang [36]

Viêm bàng quang xuất huyết còn do nhiều nguyên nhân khác như vi khuẩn, thuốc, ung thư Có thể thể hiện nhiều mức độ đái máu từ nước tiểu nhuốm màu máu đến đái ra cục máu đông [14]

1.4.2.3 Dị dạng hệ tiết niệu (bệnh thận đa nang, dị vật, u đường tiết niệu)

Các bệnh lý dị dạng hệ tiết niệu có thể gặp là thận đa nang di truyền nhiễm sắc thể trội hoặc lặn, thận - niệu quản đôi, u Wilms…Thận đa nang di truyền theo nhiễm sắc thể trội hoặc lặn Đái máu thường xảy ra do chấn thương nhẹ hoặc trung bình trên vùng thận [28], [58]

Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là nguyên nhân tắc nghẽn đường tiết niệu bẩm sinh phổ biến nhất Do sự bất thường của đoạn cơ trơn nối niệu quản với bể thận hoặc do các yếu tố chèn ép từ bên ngoài Hẹp khúc nối bể thận niệu quả có thể cùng tồn tại với bất thường đường tiểu khác như trào ngược bàng quang - niệu quản, thận móng ngựa, thận đôi Triệu chứng lâm sàng ở trẻ sơ sinh bao gồm khối u rõ, chướng bụng Ở trẻ lớn hơn có đau bụng, đái máu, nhiễm trùng đường tiểu hoặc đau hông dai dẳng, liên quan với tăng lượng nước vào [50]

U Wilms (nephroblastoma) là bệnh thận ác tính phổ biến ở trẻ em, ước tính khoảng 90% các khối u ác tính ở thận Trẻ em thường có triệu chứng trước 5 tuổi (trung bình là 3 tuổi) U Wilms hiếm khi phát hiện được trước sinh hoặc sơ sinh Triệu chứng lâm sàng phổ biến là một khối u ở bụng rõ rệt, triệu chứng khác bao gồm đau bụng, sốt, đái máu vi thể hoặc đại thể và tăng huyết áp Bệnh được chẩn đoán xác định với hình ảnh học trên siêu âm, CT Scan [50], [59]

1.4.2.4 Tăng calci niệu

- Đái máu đại thể tái diễn nhiều lần

- 26 % đến 36% bệnh nhi đái máu không tìm được nguyên nhân nào khác ngoài tăng calci niệu Loại tiểu máu (đại thể hay vi thể) không có liên quan đến mức độ trầm trọng của tăng calci niệu [55]

- Được xác định khi nồng độ Calci niệu > 4mg/kg/24h hoặc Calci niệu/Creatinin niệu > 0,2 (mg/mg) [52], [55]

Bergstein nghiên cứu trên 228 bệnh nhi đái máu đại thể nhận thấy 22% bệnh nhi có tăng calci niệu không tìm thấy sỏi thận [26]

1.4.2.5 Sỏi hệ tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu là bệnh lý do sỏi được hình thành trong đường tiết niệu Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu và các biến chứng do sỏi gây nên Sỏi tiết niệu hiếm gặp ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh từ 0,13 - 0,94/1000 bệnh nhi nhập viện Nó có thể biểu hiện đái máu đơn thuần hoặc kèm cơn đau quặn thận Liên quan giữa đái máu và tăng calci niệu được thấy ở những trẻ đái máu đại thể hoặc vi thể không có dấu hiệu sỏi tiết niệu [38], [58]

Tính chất của đái máu trong bệnh lý sỏi đường tiết niệu là đái máu đại thể, đái máu toàn bãi, thường xảy ra sau cơn đau quặn thận hoặc sau khi vận động mạnh, giảm khi nằm nghỉ Cơ chế là do sỏi di chuyển gây tổn thương đường tiết niệu [58]

Bên cạnh thay đổi trong xét nghiệm nước tiểu, chức năng thận, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán xác định Gồm siêu âm thận - tiết niệu, Xquang thận - tiết niệu, CT Scan, soi bàng quang…[44], [50]

- Ung thư bàng quang dạng nang và tuyến cũng có triệu chứng đái máu, rối loạn xuất tiểu [47]

- Không xác định được nguyên nhân

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Greenfield S.P cùng cộng sự đã nghiên cứu trong khoảng thời gian 10 năm

từ 1994 đến 2003 trên 342 bệnh nhi Nhóm tuổi chủ yếu là 3 - 12 tuổi với 58%,

đa phần là trẻ nam (80%) Trong đó có 14% có nguyên nhân nhiễm trùng đường tiểu, 13% có bất thường hệ tiết niệu, 5% có sỏi tiết niệu, 3 bệnh nhi bị ung thư bàng quang, 1 bệnh nhi bị u Wilms và 34% không rõ nguyên nhân [38]

Nghiên cứu của Julie R Ingelfinger và cộng sự năm 1977 tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Boston cho thấy nhiễm trùng đường tiểu chiếm tỷ lệ 74%, viêm thận 6%, sỏi thận 3%, chấn thương 10%, viêm bàng quang 1% và không rõ nguyên nhân chiếm 13% Trong nhóm bệnh nhi đái máu tuổi trung bình là 7,4,

và không có sự chênh lệch về giới tính ở các bệnh nhi (nam 51% - nữ 49%) [41] Nghiên cứu của Youn T cùng cộng sự (2006) cho thấy 82 bệnh nhi đái máu đại thể được nghiên cứu có tuổi trung bình là 9,2 ± 5, nam/nữ là 2,5/1

Nhóm nguyên nhân tại cầu thận chiếm 29%, ngoài cầu thận chiếm 69%, 2% còn lại không xác định được nguyên nhân Trong nhóm bệnh tại cầu thận, bệnh IgA chiếm tỷ lệ cao nhất 54% [61]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung và Nguyễn Thị Nguyệt Bình (2009) trên 71 bệnh nhi đái máu đại thể tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 63,4% trẻ mắc bệnh tập trung ở nhóm 4 - 10 tuổi, chủ yếu trẻ nam Ở trẻ trên 3 tuổi đái máu do nguyên nhân tại cầu thận chiếm ưu thế (78,3%), đái máu ngoài cầu thận tập trung ở trẻ dưới 3 tuổi (81,1%) Các triệu chứng phù, cao huyết áp, chán ăn, viêm hô hấp, nước tiểu màu đỏ nâu, màu hồng là những triệu chứng gợi ý từ cầu thận còn triệu chứng tiết niệu gợi ý nguyên nhân ngoài cầu thận Hồng cầu biến dạng, trụ hạt, ASLO máu tăng, C3 máu giảm là những yếu tố giúp phân biệt đái máu do cầu thận Siêu âm là xét nghiệm không xâm lấn, có giá trị đánh giá tổn thương trong nhu mô thận, thành bàng quang, góp phần phát hiện các nguyên nhân dị dạng thận tiết niệu Về nguyên nhân, đái máu cầu thận chiếm ưu thế (69%) với 70% là viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu Ngoài ra đái máu tại cầu thận còn do bệnh thận IgA, hội chứng thận hư, Lupus, Schoenlein - Henoch Đái máu tái diễn chiếm tỷ lệ 12,7%, trong đó bệnh thận IgA là nguyên nhân thường gặp nhất (55,6%) Còn đái máu ngoài cầu thận thường gặp do nhiễm trùng tiểu (64%), dị dạng hệ tiết niệu (18%) [4]

Nghiên cứu của Phạm Thị Hương (2016) cho thấy đái máu đại thể chiếm 2,7% số bệnh nhi đến khám tại phòng khám thận 70,9% bệnh nhi đái máu có nguyên nhân tại cầu thận Tuổi trung bình của bệnh nhi đái máu là 8,75 ± 0,43 tuổi, nam/nữ là 1,5/1 Tỷ lệ hồng cầu biến dạng trong nhóm cầu thận cao chiếm 89,1% Tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu ở ngưỡng thận hư là 40,4% [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán đái máu đại thể điều trị tại Khoa Thận - Thần Kinh - Nội tiết của Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 03/2016 đến tháng 08/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có đái máu với:

+ Nước tiểu có màu từ đỏ, đen, nâu sẫm, hồng

+ Và bệnh nhân có hồng cầu niệu dương tính trong xét nghiệm tế bào vi trùng niệu [22], [58]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

- Các trường hợp chấn thương thận: đái máu đại thể có máu cục và tiền

sử, bệnh sử có chấn thương

- Các trường hợp chẩn đoán phân biệt với đái máu:

 Bệnh nhân trong thời kỳ kinh nguyệt

 Bệnh nhân đái huyết sắc tố, myoglobin, sản phẩm chuyển hóa

 Bệnh nhân có dùng một số loại thực phẩm, thuốc gây tiểu đỏ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả - theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi chọn được 75 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu Tên biến số

Loại biến số

Giá trị Đặc điểm chung

Nhóm tuổi Định danh < 4 tuổi, 4 - 10 tuổi, 11 – 15 tuổi

Lâm sàng đái máu

Vị trí đái máu Định danh Tại cầu thận, ngoài cầu thận Nguyên nhân đái máu Định danh Viêm cầu thận cấp sau nhiễm

liên cầu Bệnh thận lupus Viêm thận HSP Hội chứng thận hư – thận viêm Bệnh thận IgA

Viêm thận – bể thận đơn thuần Viêm thận – bể thận kèm dị tật

hệ tiết niệu Viêm bàng quang Tiền sử gia đình Nhị giá Có, không

Tiền sử đái máu Định danh Lần đầu

Tái diễn Màu sắc nước tiểu Định danh Đỏ tươi, nâu thẫm, hồng

Đặc điểm đái máu Định danh

Đái máu đầu bãi Đái máu cuối bãi Đái máu toàn bãi

Lượng nước tiểu 24h

Liên tục ml

Định danh

Bình thường Thiểu niệu

Viêm hô hấp trên Nhị giá Có, không

Ban xuất huyết trên da Nhị giá Có, không

Ban dạng cánh bướm Nhị giá Có, không

Rối loạn xuất tiểu Nhị giá Có, không

Cận lâm sàng

Bạch cầu đa nhân

trung tính

Liên tục 109/l Định danh Bình thường, tăng ASLO

Liên tục U/ml Định danh Bình thường, tăng Ure máu

Định lượng mmol/l Định danh Bình thường, tăng Creatinin máu

Định lượng µmol/l Định danh Bình thường, tăng

< 25 g/l

< 60 g/l

Bình thường

2.2.4 Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định một số biến nghiên cứu

- Tiền sử đái máu: đã từng đái máu trước đây

- Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh lý thận - tiết niệu như sỏi thận - tiết niệu, đái máu, u Wilms, hội chứng thận hư, suy thận [29], [59]

- Mùa: + Xuân hè: từ tháng 2 đến tháng 7

+ Thu đông: từ tháng 8 đến tháng 1

- Nhóm nguyên nhân đái máu: tại cầu thận, ngoài cầu thận

Bảng 2.2 Một số nguyên nhân đái máu đại thể theo nhóm [58]

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

Bệnh thận IgA nguyên phát

Viêm thận lupus

Viêm thận Schoenlein - Henoch

Nhiễm trùng đường tiết niệu + Viêm thận - bể thận

+ Viêm bàng quang Tăng calci niệu

Dị dạng thận - tiết niệu Thận đa nang

U Wilms

- Sốt: được định nghĩa khi thân nhiệt cơ thể ≥ 37,5 oC đo tại nách [1]

- Thời gian đái máu đại thể: Được tính từ khi xuất hiện triệu chứng đái máu đại thể đến khi nước tiểu trở về màu sắc bình thường

- Thể tích nước tiểu 24 giờ là lượng nước tiểu của bệnh nhân lấy trong

24 giờ [3]:

+ Bình thường: V(ml) = 600 + 100 (n -1) ml Trong đó n là số tuổi

 Thiểu niệu: < 300 ml/24 giờ

 Vô niệu: < 100 ml/24 giờ

- Tăng huyết áp:

Bảng 2.3 Huyết áp bình thường theo tuổi

Tăng huyết áp khi huyết áp bệnh nhân lớn hơn giới hạn trên của huyết

áp bình thường theo lứa tuổi [18]

- Bạch cầu đa nhân trung tính [1]

+ Bình thường: 2,8 - 8,4 × 109/l + Tăng: > 8,4 × 109/l

- ASLO [9]

+ Tăng: > 200 U/ml + Bình thường: ≤ 200 U/ml

- Ure máu [51]

Giá trị bình thường của ure máu theo tuổi ở trẻ em như sau: + 1 - 10 tuổi: 1,8 - 6,4 mmol/l

+ 11 - 15 tuổi: 2,5 - 6,4 mmol/l Nồng độ ure máu được chia theo các khoảng sau:

+ Bình thường: nồng độ creatinin máu bình thường theo tuổi + Tăng: nồng độ creatinin máu > giá trị bình thường

- Creatinin máu [51]

Giá trị bình thường của creatinin máu theo tuổi ở trẻ em như sau:+ < 4 tuổi: 18 - 44 µmol/l

+ 4 - 10 tuổi: 27 - 62 µmol/l + 11 - 15 tuổi: 44 - 88 µmol/l Nồng độ creatinin máu được chia theo các khoảng sau:

+ Bình thường: nồng độ creatinin máu bình thường theo tuổi + Tăng: nồng độ creatinin máu > giá trị bình thường

- Tỷ số Calci niệu/Creatinin niệu [55]

+ Tăng: > 0,2mg/mg

+ Bình thường: ≤ 0,2 mg/mg

- Tỷ số Protein niệu/Creatinin niệu [2]

+ Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol: ngưỡng thận hư + Protein niệu/Creatinin niệu < 200mg/mmol: dưới ngưỡng thận hư

- Hồng cầu biến dạng [59]

+ > 30%: gợi ý đái máu tại cầu thận

+ < 30%: gợi ý đái máu ngoài cầu thận

2.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân đái máu

2.2.5.1 VCTC sau nhiễm liên cầu

Bệnh khởi phát đột ngột, lần đầu với ít nhất một trong những triệu chứng sau:

- Đái máu đại thể

- Phù

- Tăng huyết áp

- Thiểu niệu hoặc vô niệu

Tế bào vi trùng nước tiểu có các dấu hiệu sau: hồng cầu niệu, trụ hồng cầu, trụ hạt, hồng cầu biến dạng méo mó Protein niệu dương tính

Bằng chứng gợi ý nhiễm liên cầu: có một trong những dấu hiệu sau

- Lâm sàng: viêm họng cấp cách đây 1 - 2 tuần hoặc nhiễm trùng da cách đây khoảng 3 - 5 tuần

- ASLO > 200 U/ml [9]

2.2.5.2 Hội chứng thận hư - thận viêm

Hội chứng thận hư - thận viêm là hội chứng thận hư có kèm theo biểu hiện thân viêm với đặc trưng:

- Bệnh có thể được chẩn đoán lần đầu hoặc tái diễn với đái máu đại thể

sau nhiễm khuẩn hô hấp trên 1 - 3 ngày

- Nước tiểu màu trà đậm hoặc nâu sẫm

- Phù ±

- Tăng huyết áp ±

- C3, C4 bình thường hoặc tăng

- Tế bào vi trùng niệu: Hồng cầu niệu dương tính, có trụ hồng cầu

- Protein niệu + [31]

2.2.5.4 Viêm thận lupus

Bệnh nhân được chẩn đoán SLE theo tiêu chuẩn của SLICC 2012

Điều kiện: 4 tiêu chuẩn (ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn xét nghiệm) Hoặc viêm thận lupus được khẳng định bằng sinh thiết thận có ANA hoặc Anti - DNA dương tính

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ theo SLE 2012 [43] Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn miễn dịch

- Protein niệu bệnh lý(>5mg/kg/ngày)

- Và/hoặc hồng cầu niệu dương tính, trụ niệu dương tính [43], [45]

2.2.5.5 Viêm thận Schoenlein - Henoch

Viêm thận Schoenlein - Henoch được đặc trưng bởi hội chứng thận viêm kèm biểu hiện lâm sàng đặc trưng gợi ý Schoenlein - Henoch:

- Xuất huyết da, niêm mạc, tiêu hóa…đặc trưng với hình ảnh bốt, găng

- Đau bụng

- Viêm khớp hoặc đau khớp