ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát: Khảo sát độ chính xác của siêu âm phổi tại giường chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp tại khoa cấp cứu Mục tiêu chuyên biệt: 1.. So sánh độ chính xác củ

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

TẠI KHOA CẤP CỨU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

BS.CK2 Nguyễn Xuân Ninh Bệnh viện Vinmec Central Park

TP HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

virtualvoice.org Lichtenstein D, et al (2004), Anesthesiology, 100(1):9-15.

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát độ chính xác của siêu âm phổi tại giường chẩn đoán

nguyên nhân SHH cấp tại khoa cấp cứu

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm của SA phổi tại giường theo BLUE protocol trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp

2. So sánh độ chính xác của SA phổi tại giường với X-quang phổi tại

giường và chẩn đoán lâm sàng ban đầu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp

Các dấu hiệu quan trọng trong siêu âm phổi

Tổng quan tài liệu

1 The quad sign

2 The sinusoid sign

No-mirror signSpine sign (+)

Hội chứng đông đặc phổi

1 The tissue-like sign

2 The shred sign

Air bronchogram

Lichtenstein D.A, et al (2008),The BLUE Protocol, chest,134, pp.117-125.

Thực hiện BLUE protocol bởi

bác sĩ không phải chuyên gia

về siêu âm

Siêu âm

chẩn đoán

Độ nhạy

%

Độ đặc hiệu % PPV % NPV %

87 90 100

80 88 100

91 90 94

Độ chính xác

Siêu âm 84 % X-Quang ngực 43 %

P <0,05

Nghiên cứu liên quan đến siêu âm phổi theo BLUE protocol

Tổng quan tài liệu

Thiết kế - Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

 Bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa cấp cứu bv ND115

 Bệnh nhân > 16 tuổi, nhập khoa cấp cứu, có tình trạng SHH cấp: thở nhanh >20 lần/phút hoặc thở chậm <12 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm:

 SpO2 <90% với khí phòng

 hoặc PaO2 ≤ 60mmHg

 Hoặc PaCO2 ≥45mmHg với pH ≤7,35

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Phụ nữ có thai

 Bệnh nhân đã được đặt NKQ trước khi nhập CC

 Bệnh nhân không thuộc 5 nhóm nguyên nhân gây SHH cấp

thường gặp: OAP, VP, Đ/c COPD/hen, TKMP, thuyên tắc phổi

 Loại những nguyên nhân gây SHH hiếm gặp: bệnh phổi mô kẽ lan tỏa mãn, tràn dịch màng phổi lượng lớn, thuyên tắc mỡ, hẹp khí quản, tràn dịch màng tim,…

 Bệnh nhân được chẩn đoán có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp

 Không xác định được nguyên nhân SHH cấp khi xuất viện

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Theo độ nhạy:

TP (true positive): dương thật

FN (false negative): âm giả

Z: hằng số phân phối chuẩn, với α (sai lầm loại 1) =0,05 thì

Z =1,96

W (sai lầm loại 2): ±10%

Pse (sensitivity): độ nhạy, theo BLUE protocol là 90,5%

Pdis: tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh,

theo BLUE protocol thì Pdis = 260/301= 86%

BS cấp cứu

• CĐ ban đầu về nguyên nhân SHH dựa vào: LS,

tiền căn, hồ sơ bệnh án cũ, hồ sơ chuyển viên,

CLS cơ bản ban đầu như ECG

• Không biết kết quả siêu âm phổi

BS siêu âm phổi tại giường:

• Thực hiện trong vòng 20’ kể từ khi bn nhập CC

• Siêu âm không kéo dài quá 3 phút

• Siêu âm không cản trở công tác CC

• Chỉ biết bn bị SHH, tên, tuổi và không biết LS,

• Dựa vào LS, tất cả CLS cần thiết, hội chẩn

• Không biết KQ SA phổi, XQ của bs tham gia nc

5 nhóm nguyên nhân SHH:

Chẩn đoán Phương pháp chẩn đoán

Đối với tất cả bệnh nhân: Bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, kết quả X-quang ngực thẳng, tiến

triển lâm sàng phù hợp với điều trị, và:

cáo chẩn đoán của hội tim mạch Hoa Kì (AHA).

Viêm phổi

Các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng, cận lâm sàng, thâm nhiễm không đối xứng trên X-quang ngực thẳng, kết quả cấy máu, cấy đàm, đáp ứng điều trị với kháng sinh Bao gồm: viêm phổi cộng đồng, viểm phổi bệnh viện, viêm phổi hít Viêm phổi trên bệnh nhân có COPD cũng được xếp vào nhóm này

Đ/c COPD, cơn HPQ

Chẩn đoán dựa vào: Bệnh sử, đáp ứng với thuốc dãn phế quản, xét nghiệm chức năng hô hấp Bệnh nhân COPD, hen PQ với viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi thì được coi là viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi và bệnh nhân sẽ không thuộc nhóm này

Tràn khí màng phổi Đặt ống dẫn lưu, CT scan ngực

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Biến định lượng có phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t

 Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vi, khoảng tứ phân vị, phép kiểm Whitney U

• Máy siêu âm trắng đen

Phương tiện nghiên cứu

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• SA: dưới 3 phút, không cản trở CC, không can thiệp quá trình chẩn đoán và điều trị, sóng siêu âm vô hại

• Các số liệu thu thập được bảo mật và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu

• Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y đức bv Nhân Dân 115

Vấn đề y đức

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Kết quả

Kết quả và bàn luận

 Tháng 1→6/2017: 95 bn SHH cấp

 7 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu:

 5 bệnh nhân SHH cấp do OAP và VP nặng phối hợp

 1 bệnh nhân SHH cấp do VP kèm u trung thất chèn ép

 1 bệnh nhân SHH cấp do TDMP lượng nhiều/ K di căn

→ 88 bệnh nhân SHH cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán

và không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ.

Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa CC 2 (1-3 )

Thời gian điều trị tại khoa CC (giờ) 3 (2-4)

Thời gian nằm viện (ngày) 8 (5-11)

Tỷ lệ thở máy xâm lấn trong thời gian nằm viện 15/88 (17%)

Tỷ lệ tử vong (TV nội viện + bệnh nặng xin về) 16/88 (18,2%) Patrick RayFelippe2: TV 42%1: TV 16%

1 Ray P et al (2006), Crit Care, 10 (3), pp R82

2 Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp 58-64.

• Felippe 2 : TM 59%, COPD/hen 22%

WHO (2012) 3 →VN:

• 12/22 quốc gia nhiều bệnh nhân lao

• 44% dân số Việt Nam

bị nhiễm vi khuẩn lao

1 Ray P et al (2006), Crit Care, 10 (3), pp R82

2 Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1),

pp 58-64

3 World Health Organization (WHO) Global Tuberculosis Report 2012

Nguyên nhân suy hô hấp

Kết quả và bàn luận

Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán

Độ đặc hiệu %

(n)

PPV %(n)

NPV %(n)Phù phổi cấp 91 (31/34) 94 (51/54) 91 (31/34) 94 (51/54)Viêm phổi 84 (21/25) 79 (50/63) 62 (21/34) 93 (50/54)COPD hoặc HPQ 44 (8/18) 100 (70/70) 100 (8/8) 87 (70/80)TKMP 90 (9/10) 100 (78/78) 100 (9/9) 98 (77/78)Thuyên tắc phổi * (1/1) * (86/87) * (1/2) * (85/86)

Chẩn đoán chính xác chung: 80%

Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH

cấp của siêu âm phổi

1 Lichtenstein D.A, et al (2008), Chest,134, pp.117-125

2 Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp 58-64

A + PLAPS

A + huyết khối

A’+ Dấu điểm phổi

A’ + không PLAPS + không huyết khối

Profile trên siêu âm phổi và chẩn đoán cuối cùng của 25 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền căn lao phổi

"Miliary tuberculosis: sonographic pattern in chest ultrasound", Infection, Springer, pp 243–246

“Lao phổi để lại di chứng là những tổn thương xơ hóa

dầy mô kẽ tạo thành những đường B”

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

CĐ cuối cùng Độ nhạy (%)Kết quả của SA, XQ, CĐ ban đầuĐộ đặc hiệu (%)

So sánh độ chính xác của X-quang phổi và chẩn

đoán ban đầu so với siêu âm phổi

Độ chính xác chung

SA 80%

XQ 52%

CĐ 64%

1 Felippe, et al (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp 58-64

2 Silva S, et al (2013 ), Chest, 144 (3), pp 859-65.

Độ tương đồng của X-quang, chẩn đoán ban đầu

và siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng

Kết quả và bàn luận

Felippe 1 : chỉ số Kappa (SA phổi) = 0,81

1 Felippe, et al (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp 58-64

Kết luận

 SA phổi (theo BLUE protocol): 80%

 Phù phổi cấp, TKMP > 90%

 Profile A/B→ VP - COPD (tiền căn lao phổi)

 SA phổi > XQ, Chẩn đoán ban đầu, P < 0,05

 X-quang phổi: 52%, Chẩn đoán ban đầu: 64%

 Độ tương đồng so với chẩn đoán cuối cùng:

Kiến nghị

 Chính thức ứng dụng SA phổi tại CC

 Thực hiện siêu âm phổi theo BLUE protocol trên bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC ngay tại

thời điểm khám lâm sàng ban đầu

căn lao phổi

 Xem xét SA phổi thay thế cho X-quang và CT scan những trường hợp đặc biệt: phụ nữ có thai, bệnh

nhân nặng không thể đưa đi chụp CT scan

Hạn chế của nghiên cứu

nhân phối hợp.

Lời cám ơn

Bộ môn HSCC đại học Y Dược TP.HCM

Ban giám đốc bệnh viện Nhân Dân 115

Cộng sự: BS MỘC THIÊN TÀI (Khoa CC-bv ND115)

BS LÝ VĂN KÍA (Khoa CDHA- bv ND115)

BS CK1 ĐOÀN VĂN KỲ (Khoa HSTM- bv ND115)CNĐD NGUYỄN THỊ NGỌC TRANG (Khoa CC-bv ND115)CNĐD NGUYỄN THỊ THANH THẢO (Khoa CC-bv ND115)Hướng dẫn: TS.BS VŨ ĐÌNH THẮNG (Trưởng khoa HSTC-bv ND115)

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!