Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em tt

Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp can thiệpphẫu thuật dùng kháng sinh hợp lý, kịp thời để nhanh chóng ổn địnhtình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa biến chứn

ĐẶTVẤN ĐỀ

Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thươngthường ở các đầu xương dài Vi khuẩn gây bệnh thường là tụ cầuvàng, liên cầu khuẩn tan huyết từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể vàomáu rồi gây viêm mủ các thành phần của xương, bản chất ban đầucủa bệnh là một nhiễm khuẩn máu

Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, mới có cácdấu hiệu lâm sàng chưa biểu hiện tổn thương trên phim Xquang còn rấtkhó khăn

Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp can thiệpphẫu thuật dùng kháng sinh hợp lý, kịp thời để nhanh chóng ổn địnhtình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa biến chứng, táiphát, di chứng Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn là vấn đềcòn nhiều tranh luận

Những năm gần đây cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiềuhướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ phẫuthuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tửvong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh Tuy nhiên VXTXĐM vẫn là bệnh

mà vấn đề chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả nhất là ở các tuyến cơ sởvẫn còn là vấn đề cần bàn luận Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: "Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

2 Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Trên cơ sở nghiên cứu 92 bệnh nhân viêm xương tủy xươngđường máu giai đoạn cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từtháng 1/2010 đến tháng 12/ 2015, luận án có một số đóng góp mớinhư sau:

- Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc chẩn đoán, phân loại

và điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp ở trẻ em.Cung cấp thêm tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Chấn thươngchỉnh hình và tạo hình

- Áp dụng một kỹ thuật mới: khoan xương tưới rửa kháng sinh

ở các xương dài bị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp

ở trẻ em để điều trị tại y tế tuyến tỉnh là đóng góp có giá trị trongđiều trị bệnh lý này

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 113 trang, với các phần chính:

- Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang

- Chương 3 Kết quả nghiên cứu 25 trang

Luận án có 40 bảng, 10 biểu đồ, 7 hình ảnh, 113 tài liệu thamkhảo gồm 31 tài liệu tiếng Việt, 80 tài liệu tiếng Anh và 2 tài liệutiếng Pháp, 2 bài báo liên quan đến đề tài được công bố

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu

Vi khuẩn gây VXTXĐM thường gặp là tụ cầu vàng

(Staphylococcus aureus) sinh mủ và liên cầu tan huyết Ngoài ra còn

gặp các vi khuẩn khác như trực khuẩn mủ xanh, phế cầu, trực khuẩn

E.coli, Salmonella… Bệnh VXTXĐM dễ xuất hiện ở những trẻ em

suy dinh dưỡng, có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát như: vết xây xát da,đụng dập, viêm da mủ, viêm amydal, cơ thể bị giảm sức đề khánghoặc trong bệnh sử có chấn thương làm giảm sức đề kháng miễn dịchtạo điều kiện thuận lợi cho VXTXĐM phát sinh

1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm xương tủy xương đường máu.

Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh gây VXTXĐM như: chấnthương, giải phẫu mạch máu vùng viêm, suy giảm miễn dịch…

1.3 Giải phẫu bệnh viêm xương tủy xương đường máu.

Hai hiện tượn phá hủy và bồi đắp xương tron VXTXĐM cùng lúcxãy ra

1.4 Chẩn đoán bệnh viêm xương tủy xương đường máu

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng VXTXĐM giai đoạn cấp tính

- Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nhiểm độc, mệt mỏi, thểtrạng suy sụp, sốt cao, sốt cao dao động, nhiệt độ có thể 39 - 41°C,nhức đầu, rét run, mạch nhanh 100 - 120 lần/phút, trẻ nhỏ có thể bị

co giật, mê sảng Triệu chứng sốt gặp ở 80-100% các ca bệnh,Bonheoffer J thấy triệu chứng sốt gặp ở 80% các trường hợp

- Tại chỗ: đau xuất hiện sau khởi bệnh vài ngày, đau tập trung

ở đầu xương, đau dữ dội khi ấn ngón tay vào, tăng nhiệt độ tại chỗviêm, sờ nóng Sưng nề đỏ tại chỗ viêm, khi ổ mủ dưới màng xương

vỡ ra tổ chức phần mềm, chọc hút có dịch mủ lẫn những hạt mỡ.Hạch bạch huyết gốc chi sưng to, đau

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Giai đoạn cấp tính: Chụp Xquang sau 2 dến 3 tuần mới thấy

hình ảnh phản ứng màng xương dày lên, hình ảnh thưa xương

- Chọc hút hành xương, cấy mủ, cấy máu, siêu âm, chụp cắt lớp (CT-Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp đồng vị phóng xạ.

1.4.3 Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn VXTXĐM

- Thể lâm sàng: VXTXĐM cấp có 3 thể: thể nhiễm độc, thể

nhiễm khuẩn huyết, thể cấp tính khu trú

- Phân chia giai đoạn theo Bernard F Morrey (1975) và Neil F Green (1987) 2 giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn mạn tính Nguyễn

Công Khanh và Nguyễn Thanh Liêm (1990) chia 3 giai đoạn: Giai đoạncấp tính: thời gian 48 giờ đầu; Giai đoạn trung gian: mủ từ áp xe hànhxương lan tới dưới màng xương; Giai đoạn mạn tính: kéo dài trên 3 tuần

1.5 Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính

1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu.

Điều trị kháng sinh sớm, trước khi có sự phá hủy xương, dùngbốn tuần đến sáu tuần để đạt hiệu quả, kết hợp:

+ Dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ dựa vào kháng sinh đồ.+ Can thiệp phẫu thuật giải quyết ổ viêm xương tủy xương.+ Bất động chi bị viêm xương

+ Tăng cường sức đề kháng, khả năng miễn dịch của cơ thể.+ Điều trị lý liệu vận động phục hồi chức năng

1.5.2 Điều trị phẫu thuật VXTX đường máu giai đoạn cấp tính.

Hai dấu hiệu chính để chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấptính là: - Sự hiện diện của một ổ áp xe đòi hỏi phải dẫn lưu mủ

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch với liều thích hợp mà khôngđem lại hiệu quả trên lâm sàng

Canale và Beat đã đưa ra quy trình mổ dẫn lưu mủ điều trịVXTXĐM cấp tính ở xương

Từ năm 1984 Nguyễn Ngọc Hưng cải biên kỹ thuật Trenovow vớiviệc thay kim tiêm đường kính 1mm cắm dọc theo thân xương bơm trực tiếpkháng sinh hàng ngày, bằng khoan xương có đường kính 2,5mm, khoảngcách giữa các lỗ khoan là 2,5cm và tưới rửa trong ống tủy bằng dung dịchchloramphenicol 0,05% liên tục trong 7 ngày để điều trị VXTXĐM ở xươngchày.

1.5.3 Điều trị sau mổ VXTXĐM giai đoạn cấp tính

+ Sau mổ cho bệnh nhân bất động máng bột tư thế cơ năng+ Khi vết mổ đã lành sẹo cho tháo bột và tập vận động tăngdần

+ Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả cấykhuẩn, làm kháng sinh đồ, đợt điều trị kháng sinh tĩnh mạch kéo dàitrong 6 tuần

+ Theo dõi về mặt bệnh lý chỉnh hình và truyền nhiễm trongthời gian tối thiểu là 1 năm sau đó cho tất cả các bệnh nhân

1.6 Biến chứng

- Biến chứng ở xương

+ Sớm: tùy theo vị trí bất thường của ổ nhiễm khuẩn mà có thểgây ra: VXTXĐM vùng đầu xương, gãy xương bệnh lý, hoại tửxương lan rộng lớn tối cấp, khớp giả

+ Muộn: xương phát triển quá mức, xương kém phát triển, biếndạng xương và khớp do kích thích vùng sụn tiếp hợp gây rối loạn tăngtrưởng

- Biến chứng ở khớp

+ Sớm: viêm khớp mủ, tràn dịch khớp kế cận, sai khớp bệnh

lý, gãy xương nội khớp, tiêu hủy đầu xương

+ Muộn: cứng dính khớp

1.7 Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu

Theo Bernard F Morrey chia VXTXĐM sau điều trị làm 2loại:

+ Loại xấu: bệnh tái phát, đau và sưng nề, mất chức năng vậnđộng của các khớp lân cận Chi bị ngắn hơn so với chi bên lành từ 2,5

cm trở lên

+ Loại tốt: loại trừ tiêu chuẩn trên

Theo Nguyễn Ngọc Hưng năm 1990 đánh giá kết quả điều trịviêm xương tủy xương đường máu sau một năm:

+ Loại xấu: bệnh tái phát mổ lại, có di chứng ảnh hưởng đếnvận động Bệnh nhân có biểu hiện viêm mạn tính

+ Loại tốt: không có bất kỳ vấn đề nào nêu trên

Năm 1994 Nguyễn Như Chiến chiaVXTXĐM làm 3 loại:+ Loại tốt: chi bình thường hoặc giảm cơ năng nhẹ

+ Loại trung bình: khớp đau khi đi đứng lâu, giảm vận độngkhi lao động vừa, teo cơ < 1 cm, có đợt viêm tấy điều trị nội khoakhỏi

+ Loại xấu: Rò mủ, tái phát phải mổ lại, ngắn chi teo cơ >1cm, cứng một khớp lân cận, đau hạn chế cơ năng thường xuyên, sẹodính, viêm loét

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

- Lựa chọn bệnh nhân: dưới 16 tuổi, bị viêm VXTXĐM cấp tính

ở các xương dài, đủ hồ sơ bệnh án, phim Xquang, khoan xương hoăcđục mở cửa sổ nạo viêm tủy xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng

sinh, bất động bột dùng kháng sinh, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ, gia

đình và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Loại trừ bệnh nhân: trên 16 tuổi, VXTXĐM mãn tính,VXTX

chấn thương, hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng,

- Lý do vào viện, triệu chứng đầu tiên và tiến triển của triệuchứng đó, thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vàoviện, các phương pháp điều trị và các thuốc đã dùng, thời gian dùng

Triệu chứng toàn thân

- Sốt: đo nhiệt độ cơ thể bằng nhiệt kế, sốt khi nhiệt độ ≥37,5oC

- Cân trọng lượng trẻ bằng cân đồng hồ, kết quả tính theo kg,

đo chiều cao (cm) để xác định suy dinh dưỡng (SDD)

+ Xương viêm: xương đùi, xương chày, xương mác, xươngcánh tay, xương trụ, xương quay, xương khác

+ Tại chỗ: Sưng nề quanh chu vi chi vùng hành xương Nóng

đỏ vùng chi có tổn thương VXTXĐM Đau vùng xương bị viêm Hạnchế vận động chi bị viêm rò mủ nếu ở tình trạng muộn

+ Khám bộ phận khác: bằng các phương pháp nhìn, sờ, gõ,nghe để phát hiện các bệnh phối hợp kèm theo

2.3 Điều trị viêm xương tủy xương đường máu

- Liệu pháp kháng sinh toàn thân

+ Cloxacillin 25-50 mg/kg/lần (liều tối đa 2g) tiêm bắp hoặctiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 4-6 lần, cách nhau 4-6 giờ trong 4-6 ngày,điều trị 3-4 tuần Hoặc Ceftriaxon 50-75mg/kg/ngày (tối đa 1g) tiêmbắp hoặc tiêm tĩnh mạch một lần trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi cócải thiện về lâm sàng) tiếp theo uống cephalexin 250mg/lần (tối đa500mg), uống ngày 4 lần, cách 6 giờ một lần, cho đủ liệu trình điềutrị 3-4 tuần

- Bất động chi

- Bất động bằng máng bột sâu hoặc bó bột tròn kín ở tư thế cơnăng trong thời gian 6 tuần

2.4 Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp.

2.4.1 Chuẩn bị bênh nhân

Hồ sơ bệnh án, xét nghiệm cơ bản, cấy máu sớm, kháng sinhtoàn thân, truyền dịch, máu (nếu cần), đo cân nặng, kháng sinh sửdụng theo cân nặng, giải thích tình trạng bệnh, cam đoan phẫu thuật

2.4.2 Phương pháp vô cảm

- Trẻ lớn tuổi có thể gây tê đám rối thần kinh cánh tay (chi trên) hoặcgây tê tủy sống (chi dưới)

- Trẻ nhỏ tuổi gây mê nội khí quản

2.4.3 Phẫu thuật khoan xương hoặc đục mở cửa sổ xương đặt hệ

thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục

- Garo chi bị viêm cần phẫu thuật Không băng dồn máu chibằng băng đàn hồi (băng Esmark) nếu có ổ áp xe

- Đường mổ dài từ 7-10 cm ngay trên bề mặt vùng xươngviêm Qua lớp da, cân theo vách liên cơ mở vào ổ áp xe dưới cốtmạc Mở cốt mạc bằng chiều dài vết mổ, vén cốt mạc tại chỗ ổ áp xe

và dồn mủ thoát ra

- Nếu không tìm thấy ổ áp xe, dùng lóc màng xương để tách cốtmạc khỏi vỏ xương rộng 1,5 cm mỗi bên Cố gắng càng lóc cốt mạc ít đểtránh gây tổn thương thêm đối với hệ thống mạch máu nuôi xương vốnđang tổn thương

- Khoan qua vỏ xương tạo các lỗ đường kính 2,5 mm để mởthông ống tủy giảm áp dù có hay không có ổ áp xe dưới cốt mạc.Khoảng cách giữa các lỗ khoan 2,5cm Số lượng lỗ khoan phụ thuộcchiều dài đoạn xương viêm, lỗ khoan cuối cùng khi khoan xongkhông còn thấy mủ chảy ra mà chỉ có máu

Nếu thấy mủ thoát ra chỉ ở lỗ khoan thứ nhất, không thấy mú ở

lỗ khoan thư 2 thì mở một cửa sổ xương kích thước khoảng 1,3 cm ×2,5 cm, sau đó đục lấy bỏ mảnh xương vừa đục ra tạo ra cửa sổxương

- Hút hết mủ và các tổ chức viêm hoại tử từ trong ống tủy, lấybệnh phẩm cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ Đặt hệ thống dây truyềnnhỏ giọt dung dịch rửa và kháng sinh vào trong lòng ống tủy

- Bơm rửa khoang ống tủy với ít nhất 3 lít dung dịch nướcmuối sinh lý qua hệ thống dây truyền Có thể pha kháng sinh vàotrong dung dịch rửa này Rửa đến khi dịch chảy từ ống tủy ra trong

- Đóng kín da thưa sau khi đặt dẫn lưu nhưng không nên đóngkín nếu thấy da tại vết thương quá căng

- Dung dịch dùng nhỏ giọt tưới rửa liên tục là nước muối sinh lýpha kháng sinh: Gentamycin, chloramphenicol, hoặc Amikacin Số lượngdịch nhỏ giọt 2000ml/24 giờ nhỏ giọt để tưới rửa liên tục trong 7 ngày

- Tốc độ nhỏ giọt 25 giọt/phút Thời gian nhỏ giọt: 7 ngày đểđiều trị VXTXĐM ở xương dài như xương đùi, xương chày, xươngcánh tay.

- Bất động bột tròn kín mở cửa sổ hoặc máng bột sâu với thời gian

6 tuần, giữ chi ở tư thế cơ năng

2.5 Đánh giá kết quả sau mổ

2.5.1 Đánh giá kết quả gần

Tình trạng bất động: bó bột, nẹp bột … Kết quả xét nghiệmsau điều trị, diễn biến trong hậu phẫu, tình trạng vết thương, toànthân và tại chỗ lúc ra viện

- Xấu: Tình trạng toàn thân còn yếu: còn biểu hiện chán ăn,mất ngủ, mệt mỏi, sốt dao động; Chi còn đau nhức nhiều ổ, còn ròmủ; X quang: hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương bệnh lý chưa liềnxương; Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu còn tăng cao, tốc độlắng máu vẫn tăng

2.6 Thời gian nằm viện.

Thời gian điều trị: tính bằng ngày ra viện trừ ngày vào viện

2.7 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.

- Các số liệu thu được được phân tích và tính toán theo phươngpháp thống kê y học và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng

Có 92 bệnh nhân bị VXTXĐM cấp được điều trị tại khoaCTCH-Bỏng Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm 2010 đến năm2015.

3.1.1.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện (n=92)

- Khi bệnh nhân VXTXĐM nhập viện triệu chứng sốt chiếm65,2% trường hợp mặc dù trước đó khởi phát bệnh 100% có sốt

- Bệnh nhân VXTXĐM vào viện sớm trong 3 ngày đầu sau

khi khởi bệnh triệu chứng sốt chiếm tỉ lệ 66,7%

3.1.2 Đau quanh đầu chi bị VXTXĐM

- Bệnh nhân đến viện có biểu hiện đau quanh đầu chi chiếm93,9%

- Bệnh nhân vào viện trong tuần đầu sau khi khởi bệnh có biểuhiện đau ở nơi tổn thương chiếm 100%

3.1.5 Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm

Bảng 3.12 Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương (n=92)

- Trẻ bị VXTXĐM ở cẳng chân gặp nhiều nhất chiếm 48,9%.

- Vị trí VXTXĐM gặp nhiều hơn cả là đầu dưới xương đùi(44,2%), đầu trên xương cẳng chân (44,7%)

- Có 11,9% bệnh nhân có bệnh phối hợp kèm theo, trong đóVXTXĐM kết hợp với viêm phổi là 5,4%

3.1.6 Kết quả xét nghiệm Công thức máu

Tỷ lệ thiếu máu gặp 45,7% số trường hợp, chủ yếu là thiếumáu nhẹ chiếm 32,6% Có 2 trường hợp thiếu máu nặng chiếm 1,2%

Đa số BN xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng chiếm74,6% số trường hợp

3.1.7 Tốc độ máu lắng (n=92)

Tốc độ máu lắng tăng chiếm phần lớn các trường hợp 97,7%

3.1.8 Kết quả cấy máu

Bảng 3.18 Kết quả cấy máu (n=92) Kết quả Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.1.10 Kết quả phân lập vi khuẩn

Bảng 3.20 Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34)

Có 71 mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy từ mủ, kết quả có 34

bệnh phẩm mọc vi khuẩn Trong đó S aureus chiếm tới 91,3%.

3.1.11 Hình ảnh X quang

Trong 71 BN xuất hiện triệu chứng VXTXĐM trên 1 tuần ởnhà vào viện, có 39 BN có hình ảnh phản ứng màng xương trên phimXquang chiếm 39,1% BN không phát hiện tổn thương trên filmXquang lúc vào viện chiếm 57,6%

Bảng 3.24 Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang

(n=92)

Tổn thương

trên XQ

Thời gian

Khôngthấytổnthương

Phảnứngcốtmạc

Bồiđắpxương

Xươngchết

Xương

xơ kết,xơchai

Tỷ lệ (%)

3.2 Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu

Thời gian dùng kháng sinh của bệnh nhân VXTXĐM tạibệnh viện trung bình là 13,27± 6,18 ngày ít nhất là 1 ngày nhiềunhất là 37 ngày

3.2.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật