nhận xét một số ðặc ðiểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa nhi bệnh viện tỉnh ðắklắk từ tháng 10 2010 ðến tháng 04 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊNKHOA Y – DƯỢC NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN TẠI KHOA NHI BỆNH VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK

TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK

TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

Chuyên ngành: Nhi khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn: BS CKI Hoàng Ngọc Anh Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Chương 2 12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Địa điểm nghiên cứu 12

2.2 Đối tượng nghiên cứu 12

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 12

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 12

2.5 Phương pháp nghiên cứu 12

2.6 Xử lý số liệu 15

Chương 3 KẾT QUẢ 16

Chương 4 BÀN LUẬN 23

KẾT LUẬN 30

KIẾN NGHỊ 31

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải)ADP: Adenosin diphosphat ( phân tử ADP)

Hb: Hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố)

HIV: Human immunodeficiency Virus (Virut suy giảm miễn

dịch ở người)IgG: Immunoglobulin (globulin miễn dịch)

IgG- anti D: Immunoglobulin- antiD (globulin miễn dịch chống D)IgG 7S: 7S Gamma immunoglobulin (7S gamma globulin miễn

dịch)IVIg: Intravenous immunoglobulin (truyền tĩnh mạch kháng thể

miễn dịch liều cao)

TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới

XHGTCCRNN: Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Danh mục bảng

Bảng 3.1.Tuổi mắc bệnh 16

Bảng 3.2.Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 17

Bảng 3.3.Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết 18

Bảng 3.4.Cách xuất hiện xuất huyết 18

Bảng 3.5.Vị trí xuất huyết lâm sàng 19

Bảng 3.6.Hình thái xuất huyết trên da 19

Bảng 3.7.Mức độ xuất huyết 20

Bảng 3.8.Mức độ giảm tiểu cầu 20

Bảng 3.9.Số lượng hồng cầu 21

Bảng 3.10.Nồng độ huyết sắc tố 21

Bảng 3.11.Liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và vị trí xuất huyết 22

Bảng 3.12.Liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết 22

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1.Phân bố tỉ lệ XHGTCCRNN theo nhóm tuổi 16

Biểu đồ 3.2.Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới 17

Biểu đồ 3.3.Phân bố tỉ lệ hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một trong những bệnhthường gặp ở trẻ em Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân cóthể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và ở khắp nơi trên thế giới

Ở nước ngoài, bệnh gặp khoảng 100 trường hợp/1.000.000 trẻ em/năm vàkhông có sự khác nhau đáng kể giữa các nước về mặt lâm sàng [27]

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 10năm (1981 – 1991), xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm12,8% trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu và đứng đầu trong các rốiloạn cầm máu [7]

Tại Bệnh viện Nhi đồng I (1996), xuất huyết giảm tiểu cầu là một trongnhững bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 21% trong các bệnh xuất huyết và chiếm đa

số trong các bệnh về máu [8]

Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế trong 2 năm (2001-2002), bệnh xuấthuyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá cao 26-28% trongcác bệnh về máu [11]

Ngày nay với sự phát triển tiến bộ của y học người ta nhận thấy trong bệnhxuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có xuất hiện kháng thể chốngProtein trên màng tiểu cầu và làm phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi, hậu quả làlàm giảm số lượng tiểu cầu lưu hành dẫn tới xuất huyết Trong một số trườnghợp có thể gây các biến chứng chảy máu trầm trọng, trong đó có xuất huyếtnão - màng não có thể gây tử vong nhanh chóng

Hiện nay trong điều kiện của nước ta thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khókhăn trong chẩn đoán Việc theo dõi diễn biến lâm sàng, các dấu hiệu cận lâmsàng, sự liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với xuất huyết, sự khác nhaugiữa ban xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân và xuất huyết do cácnguyên nhân khác, phương pháp điều trị… Là những vấn đề cần phải tìm hiểuthêm nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này ở Việt Nam mà từ trước đến nay chưa cóđiều kiện để đi sâu tìm hiểu Để góp phần nâng cao kinh nghiệm chẩn đoán và

tiên lượng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa Nhi bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011” nhằm hai mục

tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyếtgiảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnhĐắk Lắk từ tháng 10/2010 đến 4/2011

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu với vị trí xuất huyết, mức độ

xuất huyết lâm sàng ở bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

- Từ năm 1950, đã có nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinh miễndịch của XHGTCCRNN Sau đó Shulman và cộng sự công bố rằng yếu tốlàm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG7S của huyết tương và quan trọng làyếu tố này gắn với tiểu cầu tự thân cũng như tiểu cầu đồng loại

- Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh rằng khi truyền máu tươitoàn phần hoặc huyết tương của bệnh nhân XHGTCCRNN cho người tìnhnguyện thì gây ra giảm tiểu cầu ở người nhận [11],[26]

- Năm 1980, một số tác giả đã quan sát thấy việc dùng các IgG7S nguyên vẹnđường tĩnh mạch được tách ra và tổng hợp từ ngưỡng người cho máu làm giatăng tiểu cầu ở những bệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn

- Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự cung cấp bằng chứng về các tự kháng thể ởbệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn [13]

- Năm 1987, qua việc tiến hành 2 phương pháp thí nghiệm mới là thử nghiệmhạt miễn dịch và thử nghiệm bất động đặc hiệu kháng thể đơn dòng của khángnguyên tiểu cầu, người ta thấy có thể phát hiện cả tự kháng thể liên quan đếntiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương [11]

Còn vấn đề điều trị, trước năm 1981, corticosteroid vẫn là phương pháp điều trịduy nhất cho bệnh XHGTCCRNN Năm 1981 lần đầu tiên hiệu quả điều trịcủa globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) đã được báo cáo và tiếp theosau đó là globulin miễn dịch chống D (IgG-anti D) được sử dụng để điều trịcho những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu Rh(+) [22],[31]

1.2 Sinh lý bệnh của tiểu cầu

- Tiểu cầu được sinh ra từ trong tuỷ xương từ các tế bào mẹ mẫu tiểu cầu.Mẫu tiểu cầu là các tế bào khổng lồ đa bội, khi trưởng thành tạo ra các vết nứtở ngoại vi phóng tiểu cầu vào máu, trung bình một mẫu tiểu cầu tạo ra 1000 –

- Tiểu cầu bảo đảm nhiều chức phận, trong đó quan trọng nhất là tham gia vào quátrình cầm máu đông máu Ngoài ra còn có vai trò trong đáp ứng viêm, vai trò thựcbào, che chở tế bào nội mạch và tham gia vào sự co cục máu [2]

1.2.2 Vai trò của tiểu cầu trong quá trình cầm máu đông máu

1.2.1 Sinh lý tiểu cầu

- Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau từ nơi tổn thương làm

co cơ trơn thành mạch Mặt khác, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu đượchoạt hóa, giải phóng ra thromboxan A2 gây co mạch Khi tiểu cầu tiếp xúc tếbào nội mạc tổn thương, nó thay đổi hình dạng và giải phóng những hạt chứacác yếu tố hoạt động Tiểu cầu trở nên kết dính và dính vào các sợi collagen.Tiểu cầu tiết một lượng lớn ADP, Thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa các tếbào ở gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết quả là tạo ra nút tiểu cầu bịt kín vết

thương Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong việc bịt kín vếtthương thành mạch nhỏ.

- Sau khi cục máu đã hình thành, tiểu cầu tiết ra men co cục làm thể tích cụcmáu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết thanh ra [1]

Tóm lại: Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng, nó tham gia rất nhiều trong quá

trình cầm máu, đông máu, do đó nếu thiếu tiểu cầu sẽ gây xuất huyết

Thromboplastin hoạt hóa

Cầm máu (Nút Hayem) Cephaline (tổ chức)

Thrombin

Heparin Dicumarol Plasminogen Tiêu cục máu

1.2.3 Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Nhờ vào những tiến bộ về miễn dịch huyết học ngày nay đã giúp chúng tahiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn của bệnh XHGTCCRNN Bệnh sinh củaXHGTCCRNN thường được cho là hậu quả của sự hồi phục miễn dịch khôngphù hợp sau nhiễm trùng Các tự kháng thể đặc hiệu kết dính với tiểu cầu ởmáu ngoại vi tạo thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể ở bề mặt tiểu cầulàm thay đổi màng tiểu cầu, gây ra hiện tượng opsonin hóa và phá hủy tiểucầu Cấu tạo giải phẫu của lách là tối ưu cho sự chôn vùi và thực bào Ngoài

ra còn có vai trò của hệ liên võng nội mô của gan, tủy xương [2],[11]

1.2.4 Vai trò của lách

Lách đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh XHGTCCRNN.Lách là nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu Lách cũng là nơi bắt giữ tiểu cầunhờ vào việc tiểu cầu gắn với các vị điểm Fc trên các đại thực bào và sau đó bịphá hủy Vai trò này làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh lympho, tăng sinhđại thực bào, phát triển hệ mạch máu và vi tuần hoàn làm tuần hoàn chậm lạinên tiểu cầu tiếp xúc lâu hơn với đại thực bào Vì vậy cắt lách là một trongnhững phương pháp điều trị hiệu quả trong bệnh XHGTCCRNN, nhất lànhững trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa Phương phápnày không chỉ giúp loại bỏ nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu

mà còn loại bỏ vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng, tạo nên sự gia tăng số lượngtiểu cầu nhanh, được quan sát thấy sau khi điều trị cắt lách ở bệnh nhânXHGTCCRNN [2],[4],[26]

1.3 Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

- Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nào cho XHGTCCRNN chủ yếudựa vào các triệu chứng xuất huyết cổ điển và giảm số lượng tiểu cầu ngoạibiên Có rất nhiều kỹ thuật để phát hiện kháng thể chống tiểu cầu và hầu hếtnhững xét nghiệm này đều có độ nhạy rất cao, tuy vậy độ đặc hiệu của chúngcòn thấp Việc thực hiện các xét nghiệm này là khó và rất tinh tế, vì vậy chúng

không được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán XHGTCCRNN [2],[32]

- Trước khi chẩn đoán XHGTCCRNN , cần loại trừ các nguyên nhân gây giảmtiểu cầu khác ở trẻ em như nhiễm trùng, các bệnh tự miễn khác (ví dụ Lupus ban

đỏ rãi rác), giảm tiểu cầu do thuốc (ví dụ kháng sinh Bactrim, Vancomycin, khángviêm non steroid, heparin ), giảm tiểu cầu có tính gia đình, Leucemie cấp, suytủy và đôi khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa với cường lách

- Ngoài ra, giảm tiểu cầu còn có thể xảy ra trên 40% bệnh nhân nhiễm HIV cótriệu chứng AIDS [27]

- Tỷ lệ mắc theo mùa bệnh trội hơn ở mùa đông và mùa xuân, có thể do độnghọc của virus [27]

- Về mặt lâm sàng, bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em thường khởi phát cấp tính(90%) với các triệu chứng chỉ xuất hiện thường gặp là một hội chứng xuấthuyết xảy ra đột ngột ở một trẻ đang khỏe mạnh [10]

+ Chấm xuất huyết và mảng bầm tím ở da tự phát là các dấu chứng chảy máuhay gặp nhất, thường gặp ở niêm mạc miệng, vòm khẩu cái và bất kỳ vị trínào trên bề mặt của da Còn mảng bầm tím thường xuất hiện ở mặt trước củachi dưới và những vùng xương gồ lên như xương sườn, bả vai, vùng xươngchậu

+ Chảy máu mũi, lợi răng, niêm mạc đường tiêu hóa hoặc thận ít gặp, đặc biệtở giai đoạn khởi phát bệnh Rong kinh có thể xảy ra ở thiếu nữ và có thểnặng, chảy máu tai giữa ít gặp, có thể dẫn đến giảm thị lực

+ Xuất huyết võng mạc cũng là một biến chứng nghiêm trọng, gặp trongkhoảng 3 – 4 % trường hợp

+ Xuất huyết nội sọ là biến chứng nặng nề nhất, xảy ra từ 0,5 – 1% trẻ em bịXHGTCCRNN và tỷ lệ tử vong là 1/3 trong số này Nguy cơ xuất huyết nội

sọ hay gặp trong các ngày đầu của giảm tiểu cầu nhưng có thể xảy ra ở bất kỳthời điểm nào

+ Khối máu tụ trong cơ chỉ gặp trong rất ít các trường hợp tiêm bắp hoặc chấnthương mạnh, xuất huyết khớp hiếm gặp Bọng máu ở trong miệng là một yếu

tố nguy cơ của biến chứng chảy máu nặng [11] [29] [31]

- Đánh giá mức độ xuất huyết Dựa vào các biểu hiện chảy máu trên lâm sàngcủa Lacy và Penner (1997) phân độ chảy máu và mối liên quan với số lượng tiểu cầu như sau:

Độ chảy

máu

Biểu hiện chảy máu

2 Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn

3 Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy

máu mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)

Theo một số nghiên cứu, chảy máu tự phát bắt đầu xuất hiện khi số lượng tiểucầu < 40.109 /l Chảy máu tự phát trầm trọng (độ 3,4) xảy ra chủ yếu khi sốlượng tiểu cầu < 10.109 /l [26]

Ngoài chảy máu và giảm tiểu cầu thường không có các bất thường về lâmsàng khác như sốt, chán ăn, đau xương Lách lớn có thể sờ thấy trong rất íttrường hợp (5 – 10%) Gan và hạch ngoại biên thường không lớn Nếu trẻ cókèm theo các triệu chứng này, cần thăm khám cẩn thận và xét nghiệm bổ sung

để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây giảm tiểu cầu như các bệnh tựmiễn khác, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy [11] [27] [29]

<50.109/l và < 20.109/l ở những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng.

- Thể tích tiểu cầu bình thường hoặc tăng nhẹ

- Không có thiếu máu trừ khi có chảy máu trầm trọng

- Số lượng bạch cầu bình thường Xấp xỉ 25% bệnh nhân có tăng bạch cầu ưaaxit nhẹ [16] [18] [29]

1.3.2.2 Tủy đồ

- Mặc dù xét nghiệm tủy xương là thường quy để đánh giá bệnh nhân giảmtiểu cầu nặng ở người lớn, nhưng xét nghiệm này không quá cần thiết ở trẻ

em vì có các triệu chứng và dấu chứng điển hình của XHGTCCRNN [25]

- Xét nghiệm tủy xương cho thấy tủy giàu, có nhiều mẫu tiểu cầu trẻ ở cácgiai đoạn chưa sinh tiểu cầu và một số mẫu tiểu cầu trưởng thành lẫn lộn.Dòng hồng cầu và dòng bạch cầu bình thường, không có các tế bào bấtthường.[11] [24] [28]

1.3.2.3 Các xét nghiệm về đông máu

Thời gian Quick, thời gian Cephalin – Kaolin, fibrinogen bình thường không cóhội chứng tiêu thụ Thời gian chảy máu kéo dài thay đổi Trong các trường hợp sốlượng tiểu cầu giảm nặng, không cần thiết phải làm xét nghiệm này và nếu có chỉđịnh thì không nên dùng phương pháp Duke vì khó cầm máu

1.3.2.4 Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu

Globulin miễn dịch màng tăng trong 85% trường hợp, chủ yếu IgG càng caokhi tiểu cầu càng thấp Tuy nhiên ít giá trị trong định bệnh hay theo dõi

1.3.2.5 Nghiên cứu động học tiểu cầu

Đo đời sống tiểu cầu bằng đồng vị phóng xạ: cho thấy đời sống tiểu cầu rất giảm2-3 ngày thậm chí 24 giờ, càng ngắn khi tiểu cầu càng thấp Dùng kỹ thuật đếmphóng xạ ngoài cơ thể cho thấy tiểu cầu bị hủy tại lách, gan hay cả hai

1.4 Tình hình nghiên cứu XHGTCCRNN trên thế giới và ở Việt Nam 1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Bolton – Maggs P nhận thấy khoảng 5% trẻ XHGTCCRNN có biểu hiệnchảy máu nặng, chủ yếu là chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa, xuất huyếtnội sọ chỉ gặp trong 0,3% số trường hợp [20]

- Buchanan GR, Adix các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 54 trẻ emXHGTCCRNN và nhận thấy rằng mức độ xuất huyết có tương quan nghịchvới số lượng tiểu cầu [21]

- Theo Gotia và cộng sự trong XHGTCCRNN, thiếu máu do xuất huyết gặp trongkhoảng 1/3 số trường hợp chỉ có 3% có biểu hiện thiếu máu nặng [23]

- James N George, Mujahid A Rizvi các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 1693trẻ em XHGTCCRNN nhận thấy rằng mảng bầm tím, chấm xuất huyết là biểuhiện lâm sàng phổ biến nhất Các biểu hiện lâm sàng khác ít gặp [26]

- Rosthoj S và cộng sự đã nghiên cứu 501 trẻ XHGTCCRNN nhận thấy hơnnửa số trẻ có số lượng tiểu cầu vào viện < 10.109/l nhưng chỉ 3% trường hợp

có biểu hiện xuất huyết nặng cần phải truyền máu [30]

1.4.2 Một số nghiên cứu đã thực hiện trong nước

- Trần Văn Bình (1994) ghi nhận trên trẻ em, xuất huyết giảm tiểu cầu nhiềunhất là hình thái cấp, đáp ứng tốt với corticoid ở lần điều trị đầu tiên Tuynhiên, việc dùng corticoid kéo dài cũng gây một tỷ lệ biến chứng cho bệnhnhân mặc dù hiện nay prednisolon được xem là thuốc cơ bản còngamaglobulin được chỉ định trong các trường hợp cấp có xuất huyết nặng.Ngoài ra, các tác giả nhận thấy nguy cơ chảy máu lâm sàng ít tùy thuộc vào

số lượng tiểu cầu [3],[13]

- Lê Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Công Khanh (1997) nhận thấy XHGTCCRNNgặp nhiều ở lứa tuổi 1 – 5 tuổi, xuất huyết thường xảy ra tự nhiên và xuất

huyết ở da gặp nhiều nhất, với nghiên cứu của Dương Minh Điền và Trần ThịMộng Hiệp, Lê Thị Ngọc Dung cũng gặp tình trạng xuất huyết da chiếm tỷ lệcao nhất 89,58% Và các tác giả cũng nhận thấy chưa có sự liên quan rõ giữa

số lượng tiểu cầu và mức độ xuất huyết [5],[7]

- Trần Thị Quế Hương, Nguyễn Thị Hồng Nga (2000) XHGTCCRNN ở trẻ

em đáp ứng rất tốt với điều trị corticoid và chỉ có 20% trường hợp chuyểnthành mãn tính [6]

- Nguyễn Ngọc Minh (2001) đã nghiên cứu XHGTCCRNN với 275 trườnghợp, tác giả nhận thấy bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 4 – 7 tuổi [12]

- Nguyễn Thị Anh Tiên (2004) Nghiên cứu qua 34 bệnh nhi thấy tuổi hay gặpnhất là từ 1 tháng - 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ và vị trí xuất huyết gặp ở dachiếm tỷ lệ 100% , mức độ giảm tiểu cầu ở mức < 20.109/l là phổ biến nhất.[17]

- Nguyễn Đình Huấn, Lâm Thị Mỹ (2005) nghiên cứu thấy mức độ xuất huyết:xuất huyết nhẹ 2,4%; trung bình 27,6%; nặng 69%; rất nặng 0,8% [9]

- Phan Hùng Việt, Nguyễn Hữu Lĩnh, Nguyễn Hữu Châu Đức (2008) nghiêncứu 43 bệnh nhi < 15 tuổi thấy lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là nhóm trẻ < 5tuổi, 76,7% bệnh nhi vào viện có biểu hiện xuất hiện tự nhiên trên da hoặcniêm mạc, có 62,8% bệnh nhi có số tiểu cầu giảm nặng < 20.109 /l [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Nhi- Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Chọn được 25 bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán là Xuất huyếtgiảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, nhập viện và điều trị tại khoa Nhi bệnhviện tỉnh Đăk Lăk từ tháng 10/2010 đến 04/2011

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi vào viện được chẩn đoán là Xuấthuyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân theo tiêu chuẩn của Trung tâmhuyết học và ung thư học Nhi khoa New York năm 1980

- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới nhiều hình thức khác nhau như:

+ Xuất huyết da đa hình thái ( chấm, mảng xuất huyết)

+ Xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi răng, bọng máu, rong kinh)

+ Xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nội sọ…

- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3, không có tế bàobất thường các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu

- Không có biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu trên lâm sàng và cận lâmsàng

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết do các bệnh lý khác gâygiảm tiểu cầu thứ phát như suy tủy, bạch cầu cấp, luput ban đỏ rải rác, giảmtiểu cầu do thuốc, do nhiễm trùng

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Cắt ngang, mô tả

- Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu

- Nguồn thu thập thông tin:

+ Phỏng vấn người thân

+ Thăm khám lâm sàng

+ Xét nghiệm cận lâm sàng

*Nghiên cứu lâm sàng: Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám các dấu hiệu toàn thân, môtả cặn kẽ các triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng, phân loại mức độ xuấthuyết và đánh giá các biểu hiện kèm theo của bệnh

*Nghiên cứu cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu tại khoa xét nghiệmbệnh viện tỉnh Đắk Lắk

2.5.2 Cách tiến hành nghiên cứu

2.5.2.1 Phương pháp theo dõi lâm sàng

- Mỗi bệnh nhi vào viện có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, sau khi xétnghiệm xác định giảm tiểu cầu trong tiêu chuẩn lựa chọn, được khám cáctriệu chứng, thu thập số liệu theo mẫu điều tra sẵn (được trình bày ở phầnphụ lục)

- Khai thác bệnh sử

+ Lý do vào viện

+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện

+ Dấu hiệu khởi đầu bệnh

+ Khởi phát bệnh tự nhiên hay sang chấn

+ Triệu chứng xuất hiện đột ngột hay từ từ

+ Diễn biến các triệu chứng

+ Các triệu chứng khác kèm theo

- Đánh giá các biểu hiện xuất huyết :

+ Vị trí xuất huyết

+ Thời gian xuất huyết

+ Hình thái xuất huyết : dạng chấm, nốt mảng

+ Mức độ xuất huyết

2.5.2.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm giúp chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị

2.5.2.3 Phân loại mức độ giảm tiểu cầu

Phân loại mức độ tiểu cầu được làm trên máy CD 1800 tại khoa xét nghiệmBệnh viện tỉnh, có giá trị bình thường ( 140 – 440 K/uL)

Độ chảy máu Biểu hiện chảy máu

2 Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn

3 Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy máu

mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)

2.5.2.5 Đánh giá mức độ thiếu máu

Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới(TCYTTG):

Thiếu máu khi Hb < 110g/l

Thiếu máu nhẹ Hb 90 - <110g/l

Thiếu máu trung bình Hb 60 - < 90g/lThiếu máu nặng Hb < 60g/l

2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo kết quả ghi trên phiếu điều tra đã được thiết kếtrước

2.6 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học thông thường với sự hỗ trợ của phần mềmMedcalc và Microsoft Excel 2003 Các thuật toán thống kê được sử dụngtrong đề tài này bao gồm:

- Tất cả số liệu được trình bày dưới dạng phần trăm, bảng và biểu đồ

- So sánh các giá trị, so sánh các tỷ lệ phần trăm có khác biệt có ý nghĩa thống

kê hay không

Trong đó: X : trung bình cộng của mẫu

X : giá trị từng biến số của mẫu

2.6.4 Tính tìm hiểu mối liên quan

Sử dụng Test 2, phân tích với bảng phân phối tần số hai chiều