Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe của thai phụ trước, trong và sau khi sinh đẻ ở xã ea tiêu

Ở các nước đang phát triển, những nguyên nhân làm cho bà mẹ không tiếp cậnđược với việc chăm sóc sức khoẻ được nêu lên là: khoảng cách từ nhà đến cơ sở Y Tếquá xa, chi phí của việc chăm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LÀM MẸ AN TOÀN VÀ THỰC TRẠNG LÀM MẸ AN TOÀN Ở VIỆT NAM 3

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG MẸ LIÊN QUAN TỚI SINH ĐẺ 8

1.3 NHỮNG CHIẾN LƯỢC, KẾ HOẠCH VÀ HƯỚNG DẪN CHUẨN QUỐC GIA VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 13

1.4 ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ, XÃ HỘI ĐỊA BÀN NGUYÊN CỨU 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 15

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 15

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 15

2.5 CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU 15

2.6 CÁC BIẾN SỐ CHÍNH 16

2.7 THU THẬP SỐ LIỆU 17

2.8 XỬ LÍ SỐ LIỆU 17

2.9 Y ĐỨC 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 18

3.2 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ TRONG KHI MANG THAI VÀ SINH ĐẺ19 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 22

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 26

4.1 CHĂM SÓC TRƯỚC SINH 26

4.2 CHĂM SÓC TRONG KHI SINH 29

4.3 CHĂM SÓC SAU SINH 30

4.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KHÁM THAI, CHỌN NƠI SINH VÀ KHÁM LẠI SAU SINH 31

KẾT LUẬN 32 KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO a

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một vài ví dụ về mối liên quan giữa tỉ lệ bà đỡ có kĩ năng đỡ đẻ, nguy cơ tử

vong mẹ và tỉ lệ chết chu sinh 10

Bảng 1.2 Tỉ lệ phụ nữ được chăm sóc trước sinh ở một số quốc gia năm 2002 12

Bảng 3.1 Đặc điểm kinh tế, văn hóa, xã hội của mẫu nghiên cứu 18

Bảng 3.2 Nội dung được các bà mẹ sử dụng trong chăm sóc trước sinh 19

Bảng 3.3 Nội dung được các bà mẹ sử dụng trong khi sinh đẻ 20

Bảng 3.4 Nội dung trong chăm sóc sau sinh 21

Bảng 3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến khám thai 22

Bảng 3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn nơi sinh 23

Bảng 3.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc khám lại sau sinh 24

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các nội dung được bà mẹ sử dụng trong chăm sóc trước sinh 20 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nơi sinh được các bà mẹ chọn 21 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ các nội dung được bà mẹ chọn trong chăm sóc sau sinh 22 Biểu đồ 4.1 Phân bố tỉ lệ khám thai được chọn bởi các bà mẹ 27

VAT: (Vaccine Anti Tetanique) Vắc xin phòng uốn ván

UNFPA: (United Nations Population Fund) Quỹ dân số Liên Hợp Quốc

UNICEF: (United Nations Children’s Fund) Quỹ nhi đồng Liên Hợp Quốc

WHO: (World Health Organization) Tổ chức Y Tế Thế Giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y Tế Thế Giới, ở các nước đang phát triển, những tai biến trongthời gian mang thai và sinh đẻ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của phụ nữ

ở lứa tuổi sinh đẻ, mỗi ngày có hơn 1500 phụ nữ chết vì nguyên nhân này Trong năm

2005, tử vong mẹ ước tính có khoảng 536.000 trên toàn thế giới, trong đó có tới 99% lànhững người đang sống ở các nước thuộc thế giới thứ 3, hơn một nữa số ca tử vong nàynằm ở Đông, Tây Châu Phi và một phần ba ở Nam Á cũng như Mỹ La Tinh Nguy cơ

tử vong mẹ tăng lên ở những nước kém phát triển, nếu ở Niger cứ 1 trong 7 phụ nữ tửvong có liên quan đến thai nghén thì ở Ireland nguy cơ này là 1/48.000 [25]

Hầu hết các tai biến và tử vong mẹ thường xảy ra trong lúc sinh nở và sau sinhmột thời gian ngắn, bốn nguyên nhân được nêu ra là: băng huyết sau sinh, nhiễm trùnghậu sản, rối loạn huyết áp thai kì và sinh khó Trong giai đoạn mang thai, nhiều phụ nữkhông nhận được sự chăm sóc sức khoẻ thiết yếu mà họ cần trong giai đoạn này trongkhi hầu hết đều có thể phòng tránh được

Ở các nước đang phát triển, những nguyên nhân làm cho bà mẹ không tiếp cậnđược với việc chăm sóc sức khoẻ được nêu lên là: khoảng cách từ nhà đến cơ sở Y Tếquá xa, chi phí của việc chăm sóc quá tốn kém, không có thời gian… Ngoài ra niềm tinvăn hóa, tín ngưỡng cũng là nguyên nhân làm cho các bà mẹ từ chối việc chăm sóc sứckhoẻ

Theo ước tính của UNICEF, tử vong mẹ ở Việt Nam là 160/100.000 trẻ đẻ sốngtrong năm 1995 và 85/100.000 trẻ đẻ ra sống trong năm 2004 Tuy nhiên một kết quảnguyên cứu khác trên toàn quốc năm 2003 của Bộ Y Tế cho thấy tỉ lệ tử vong mẹ là165/100.000 trẻ đẻ ra sống Những số liệu trên chỉ là kết quả điều tra trên diện hẹp màkhông đại diện cho cả nước bởi vì có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng miền, đặc biệt

là vùng núi phía Bắc, trung du và Tây Nguyên, tại một số nơi vùng sâu vùng xa thì tỉ lệnày lên tới hơn 400/100.000 Tuy đã có nhiều cố gắng nhưng tai biến sản khoa vẫn làvấn đề nổi cộm và cấp bách mà chúng ta phải cần suy nghĩ và làm thế nào để giảm tỉ lệ

tử vong mẹ còn 58/100.000 ca trẻ sống vào năm 2015 như mục tiêu của Bộ Y Tế đề ra

Điều tra về tử vong mẹ của Viện bảo vệ Bà mẹ - Trẻ sơ sinh cho thấy 90% trường hợp

tử vong mẹ ở Việt Nam có thể phòng tránh được và trong số các trường hợp tử vong

mẹ có tới 65% là chưa bao giờ đi khám thai và 22% chỉ đi khám thai một lần Chămsóc phụ nữ mang thai có vị trí thấp trong danh sách ưu tiên của các hộ gia đình do tốnkém thời gian, tiền bạc [17]

DakLak là một tỉnh thuộc vùng Tây Nguyên, nơi phụ nữ gặp nhiều khó khăn đểtiếp cận được với hệ thống chăm sóc thai sản so với những vùng miền khác trong cảnước, nơi mà còn có những phong tục lạc hậu về sinh đẻ của phụ nữ người dân tộcthiểu số, những số liệu về chăm sóc thai sản ở tuyến y tế cơ sở (tuyến xã) ở DakLakhầu như rất ít Huyện Cưkuin là một huyện mới tách ra của tỉnh DakLak thì việc tìmhiểu thực trạng tình hình chăm sóc sức khỏe sinh sản, góp phần cung cấp các thông tincần thiết cho các ngành chức năng là vô cùng cần thiết

Với mong muốn góp phần vào sự đánh giá tình hình chăm sóc sức khỏe sinh sản

ở Tỉnh DakLak nói chung và Huyện Cưkuin nói riêng, nhằm có kế hoạch ngày càngnâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và thực hiện chuẩn quốc gia

về chăm sóc sức khỏe sinh sản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại xã EaTiêu, huyện Cưkuin nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ thai phụ được chăm sóc trước, trong và sau khi sinh đẻ ở xã EaTiêu

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe của thai phụ trước, trong và sau khi sinh đẻ ở xã Ea Tiêu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Làm mẹ an toàn và thực trạng làm mẹ an toàn ở Việt Nam

1.1.1 Nội dung làm mẹ an toàn

Làm mẹ an toàn (LMAT) là đảm bảo tốt sức khỏe cho phụ nữ và thai nhi trongquá trình mang thai, sinh đẻ và giai đoạn hậu sản Mục đích là giảm tử vong và bệnh tậtngay từ khi người phụ nữ mang thai, trong khi sinh và suốt thời kỳ hậu sản (42 ngàysau sinh)

Những nội dung chính của làm mẹ an toàn:

 Chăm sóc bà mẹ trước, trong và sau sinh

 Kế hoạch hóa gia đình

 Công tác thông tin giáo dục truyền thông để cung cấp kiến thức sức khỏesinh sản cho phụ nữ

 Phát hiện và xử lí kịp thời các trường hợp bất thường của thai nghén cũngnhư năm tai biến sản khoa.[20], [8]

1.1.1.1 Chăm sóc bà mẹ trước sinh

Chăm sóc trước sinh là những chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thờiđiểm có thai cho đến trước khi đẻ nhằm bảo đảm cho quá trình mang thai được an toàn,sinh con khoẻ mạnh và được chuẩn bị nuôi dưỡng tốt Theo chuẩn quốc gia về sứckhoẻ sinh sản của Bộ Y Tế qui định, nội dung chăm sóc trước sinh bao gồm: khámthai, tiêm phòng uốn ván, tư vấn chế độ dinh dưỡng, uống viên sắt phòng thiếu máu,chế độ lao động nghỉ ngơi hợp lí

Khám thai:

Thai nghén là giai đoạn có những nguy cơ tiềm ẩn, có thể dẫn đến những vấn đềsức khoẻ trầm trọng như bệnh tật, tử vong mà bất kỳ phụ nữ nào cũng có thể mắc phảitrong thời gian mang thai Để giảm thiểu những vấn đề sức khoẻ đó, khám thai là mộtbiện pháp hết sức quan trọng Ở Việt Nam, theo quy định của Bộ Y Tế, một thai phụphải khám thai thường kì, ít nhất là ba lần trong suốt thời kỳ mang thai

 Khám thai lần 1 được thực hiện trong 3 tháng đầu với mục đích là xác định cóthai, số lượng và vị trí thai, phát hiện những bất thường và những biến chứngsớm như nôn nặng hoặc các bệnh lí gây chảy máu

 Khám thai lần 2 vào ba tháng giữa để đánh giá sự phát triển của thai và pháthiện thai nghén có nguy cơ cao và tiêm phòng uốn ván

 Khám thai lần thứ 3: vào ba tháng cuối phát hiện những biến chứng muộn, xácđịnh khoảng thời gian sinh, tiên lượng cuộc sinh và dự kiến nơi sinh

Phòng chống thiếu dinh dưỡng cho bà mẹ khi mang thai:

Trong thời kì mang thai, người phụ nữ phải ăn đầy đủ để đảm bảo dinh dưỡngcho chính họ và thai nhi Bà mẹ có dinh dưỡng tốt, cân nặng tăng từ 9 - 12 kg trongsuốt thai kì không những đảm bảo bản thân bà mẹ khoẻ mạnh, ít phải can thiệp khi đẻ,phục hồi nhanh sau đẻ, đủ sữa cho con bú, mà còn đảm bảo cho đứa trẻ sinh ra đủtháng, khỏe mạnh và phát triển tốt Ngược lại nếu dinh dưỡng kém bà mẹ thường có xuhướng dễ mắc bệnh, đứa trẻ chậm phát triển về thể lực và trí tuệ Nguyên tắc dinhdưỡng trong thời kì mang thai là phối hợp đủ 4 nhóm thực phẩm trong một bữa ăn, ănnhiều hơn bình thường cả về số lượng và chất lượng

Phòng chống thiếu máu cho bà mẹ mang thai:

Để phòng chống thiếu máu, bên cạnh việc đảm bảo chế độ dinh dưỡng, chế độlàm việc hợp lí, tất cả phụ nữ có thai cần uống thêm viên sắt/axit folic Việc dự phòngthiếu máu trong khi mang thai không những đảm bảo sức khoẻ cho người mẹ, phòngcác tai biến sản khoa mà còn làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng bào thai (cân nặng sơ sinhthấp) và giảm nguy cơ thiếu máu cũng như giảm suy dinh dưỡng cho trẻ sau này.Nguyên tắc sử dụng viên sắt/axit folic là càng sớm càng tốt, ngày uống 1 viên trongsuốt thời gian mang thai đến hết 1 tháng sau đẻ Tối thiểu nên uống trước đẻ 90 ngày

và kéo dài sau đẻ 42 ngày Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ rệt có thể tăng liều

dự phòng lên liều điều trị 2 -3 viên /ngày Việc tuân thủ theo chế độ trên là rất quantrọng để dự phòng và điều trị thiếu máu

Chế độ làm việc, nghỉ ngơi khi bà mẹ mang thai:

Chế độ làm việc và nghỉ ngơi không hợp lí trước khi sinh của các thai phụ làmột trong các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng đẻ non và cân nặng của trẻ thấp khi

sinh Vì vậy, khi mang thai các bà mẹ cần thực hiện chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lí

và duy trì cuộc sống thoải mái về tinh thần Tránh lao động quá sức hoặc trong điềukiện xấu như: làm việc trong điều kiện ôi nhiễm, ngâm mình dưới nước, leo trèo quácao, thức quá khuya, dậy sớm

Như vậy, một biến chứng sản khoa nếu không được phát hiện hoặc phát hiệnmuộn ở tuyến cơ sở hoặc là chậm trễ chuyển đến một cơ sở chăm sóc thích hợp có thểphải trả giá không chỉ riêng tính mạng của thai nhi mà có khi phải trả giá cho cả tínhmạng của người mẹ

1.1.1.2 Chăm sóc bà mẹ khi chuyển dạ

Giúp cho bà mẹ dự kiến ngày sinh để có sự chuẩn bị, tư vấn cho bà mẹ trước khisinh, nếu thai nghén có nguy cơ cao phải chọn nơi sinh ở tuyến có thể phẫu thuật được,những trường hợp đẻ từ con thứ 4 trở lên hoặc vòng bụng trên 34cm không được đẻ ởtrạm y tế xã và tại nhà Tất cả các thai phụ phải được cán bộ y tế chăm sóc và đỡ đẻ, nếu

đẻ ở nhà mà không có cán bộ y tế thì phải có bà đỡ dân gian được huấn luyện chăm sóc

và đỡ đẻ

1.1.1.3 Chăm sóc bà mẹ sau đẻ

Công tác này bao gồm:

 Chăm sóc trong 6 giờ đầu, ngày đầu sau đẻ

 Chăm sóc trong tuần đầu

 Chăm sóc trong thời kì hậu sản (42 ngày sau đẻ)

1.1.2 Thực trạng làm mẹ an toàn tại Việt Nam

Đánh giá thực trạng LMAT tại 7 tỉnh [23], cho chúng ta một số nhận định nhưsau:

Tỉ suất tử vong mẹ (TVM) trung bình trên toàn quốc ước tính là 165/100.000 và daođộng trong khoảng 124 - 206/100.000 Có sự khác biệt rõ rệt về tỉ suất TVM cao nhất, 76%nguyên nhân TVM là trực tiếp và liên quan đến các tai biến sản khoa

Ước tính tử vong chu sinh trên toàn quốc là 22,2/1000 Có sự khác biệt giữa cácvùng, trung du là vùng có tỉ suất tử vong chu sinh cao nhất Nguyên nhân chính của tửvong chu sinh là đẻ non

Hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) có sự khác biệt giữa các vùngmiền và giữa các tuyến: về cơ sở hạ tầng và do chủ quan của các cơ sở y tế, ví dụ như:thời gian làm việc và thường trực Ngay cả tuyến tỉnh và tuyến huyện nhiều nơi cũngcòn thiếu hụt nhiều các nội dung chăm sóc thiết yếu có liên quan đến nhân lực và trangthiết bị

Sự tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) phụ thuộc vào nhiềuyếu tố: khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế, dân tộc, các cản trở về văn hóa, thu nhập củagia đình.v.v làm cho việc tiếp cận với hệ thống CSSKSS còn gặp nhiều khó khăn,nhất là các tỉnh miền núi và Tây Nguyên

Năng lực của các cơ sở y tế hiện nay cũng còn có nhiều hạn chế, một số bất cậpchính là: thiếu đội ngũ cán bộ y tế chuyên khoa (tuyến xã và huyện), kiến thức và hiểubiết còn hạn chế (các tỉnh miền núi), cơ sở hạ tầng rất khó khăn (nước sạch và côngtrình vệ sinh), trang thiết bị cũ, thuốc men không được cung ứng kịp thời Đặc biệt rấtthiếu thốn các phương tiện vận chuyển cấp cứu, thiếu năng lực phục vụ công tác hồisức sơ sinh Y tế tư nhân, các bà đỡ dân gian có tham gia vào chương trình LMAT, tuynhiên chưa có sự kiểm soát đầy đủ các đối tượng này, còn nhiều tai biến xảy ra với các

bà mẹ trong khi nạo hút thai, sinh đẻ.v.v…

Hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe trong lĩnh vực LMAT còn hạn chế:trước hết là còn thiếu nhận thức đúng về vai trò của công tác này ở các cấp lãnh đạo,tài liệu và phương tiện truyền thông còn đơn điệu về nội dung, hình thức và các kênh

truyền tải Ngoài ra cũng chưa chú trọng đến các đối tượng dân tộc ít người, đặc biệt làcán bộ y tế (CBYT) chưa được đào tạo đầy đủ về kĩ năng truyền thông.

Hoạt động quản lí giám sát còn yếu ở tất cả các tuyến và địa phương: thiếu kĩnăng giám sát, thiếu kinh phí giám sát Hệ thống báo cáo, sổ sách còn thiếu, tính cậpnhật và độ chính xác của thông tin còn hạn chế Hoạt động đánh giá còn sơ sài, thiếucác chỉ số đo lường các kết quả

Các bà mẹ sử dụng dịch vụ LMAT còn có nhiều vấn đề Trước hết đó là sự hạnchế và hiểu biết về các nội dung LMAT, có sự chênh lệch nhiều giữa bà mẹ ở các địaphương và giữa người kinh và người dân tộc ít người Thực hành chăm sóc thai nghén

và sinh đẻ còn nhiều bất cập do không có điều kiện tiếp cận với hệ thống chăm sóc y

tế, hạn chế về hiểu biết, thiếu thông tin và do cản trở về kinh tế

Cộng đồng với các rào cản về văn hóa như phong tục tập quán, thói quen chămsóc, nơi sinh, ăn uống, các quan niệm về giới vẫn còn ảnh hưởng nhiều đến thực hànhchăm sóc thai nghén và sinh đẻ của phụ nữ, nhất là phụ nữ các dân tộc ít người

Đầu tư của chính phủ cho các địa phương này trong lĩnh vực LMAT chưa thỏađáng, còn quá ít và dàn trải Một số tổ chức quốc tế đã có sự hỗ trợ cho các địa phươngnày, tuy nhiên lĩnh vực tập trung hơn là sức khỏe sinh sản, nội dung LMAT chưa đượcđầu tư thích đáng với tầm vóc của nó

Các nghiên cứu về lĩnh vực LMAT, từ các nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu tácnghiệp hay nghiên cứu can thiệp trên các địa phương còn quá ít Trong điều kiện hệthống thông tin về LMAT còn thiếu, chất lượng hệ thống báo cáo chưa thật tin cậy màkhông có các nghiên cứu/điều tra hỗ trợ sẽ thiếu một cơ sở dữ liệu tin cậy để xây dựng

kế hoạch cho hoạt động LMAT tại các địa phương Xuất phát từ mục tiêu quan pháttriển Thiên Niên Kỷ thứ 5 (MDG5) trong giai đoạn 1990 - 2015 là nhằm giảm tỉ suấtTVM xuống 75% trước năm 2015, bởi vậy hai nguyên tắc chính trong giải pháp chiếnlược cho LMAT là [5]:

 Mạng lưới CSSKSS nhằm đảm bảo mọi phụ nữ đều được chăm sóc sứckhỏe đầy đủ và có chất lượng, với chi phí và khoảng cách địa lí phù hợpvới điều kiện của họ

 Người phụ nữ và người thân trong gia đình cần có những kiến thức cănbản về mang thai an toàn và cần có sự tham gia tích cực để đảm bảo sự antoàn của mẹ và con vì những lợi ích trước mắt và lâu dài của cộng đồngsau này.

1.2 Các nghiên cứu về bệnh tật và tử vong mẹ liên quan tới sinh đẻ

Hơn 50 năm qua, các dân tộc trên thế giới đã thu được những thành tựu đáng kể

về chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, chúng ta phải thừa nhận rằng có những lĩnh vựcchưa đạt được, tiếc thay một trong những lĩnh vực đó là vấn đề chăm sóc sức khỏe bà

mẹ Sự yếu kém của các chương trình y tế đối với việc giải quyết vấn đề này mà bikịch tử vong mẹ là một nguồn đau khổ và bất công lớn lao của xã hội chúng ta vẫn cònđang tồn tại [26]

1.2.1 Bệnh tật và tử vong mẹ liên quan sinh đẻ trên thế giới

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO-2010), số lượng phụ nữ tử vong trên thếgiới do các biến chứng khi mang thai và sinh đẻ đã giảm 34% từ khoảng 576.000 trongnăm 1990 xuống còn 358.000 trong năm 2008 Tiến bộ này là đáng chú ý nhưng vẫncòn ít hơn một nữa những gì cần thiết để đạt được MDG5 là giảm tỉ lệ tử vong xuốngmức 75% từ năm 1990 tới năm 2015, điều này đòi hỏi sự suy giảm hàng năm phải là5,5% trong khi thực tế mới chỉ đạt được 2,3% Tỉ số TVM trong toàn cầu ít thay đổikéo dài trong những thập kỉ qua Tử vong mẹ mất cân đối giữa các vùng rất lớn, có hơn90% trường hợp TVM xảy ra ở các quốc gia đang phát triển [25]

Ở các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầugây bệnh tật, tử vong và tàn tật ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Nhóm tuổi này chiếm ítnhất 18% tổng số gánh nặng bệnh tật, cao hơn bất kỳ vấn đề sức khỏe nào Nghiên cứucho thấy xấp xỉ 99% chết mẹ xảy ra những quốc gia đang phát triển, nguyên nhân là sựthiếu nguồn lực, thiếu sự hài lòng của bà mẹ là những hạn chế chính ở những quốc gianày và thu hút những quốc gia này áp dụng những chương trình chuẩn khác nhau,nhưng những chương trình này chưa đủ hiệu quả để phòng ngừa và điều trị TVM.Trình độ kỹ thuật, điều kiện cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc y tế thiếu thốn, lạc hậucùng với thói quen và nhận thức hạn chế của các bà mẹ trong khi mang thai và khi sinh

là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tình hình sức khỏe và tử vong bà mẹ

Thế giới đã công nhận rằng cứ 1 bà mẹ chết đẻ thì có tới 30 - 50 bà mẹ khác bịtổn thương mãn tính vì các nguyên nhân liên quan đến chửa đẻ, trong đó có những bệnhtật nghiêm trọng để lại di chứng suốt đời [26] Vấn đề sức khỏe bà mẹ thu hút được sựquan tâm của các tổ chức quốc tế, đứng đầu là tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tổng thư

kí của WHO tuyên bố rằng “Chỉ số tử vong do sinh sản không những đánh giá sức khỏephụ nữ mà còn đánh giá khả năng tiếp cận, sự đầy đủ và hiệu quả của các cơ sở y tế”

Theo WHO thì nguyên nhân TVM được phân loại như sau:

Tử vong do các nguyên nhân trực tiếp:

Là những ca tử vong có nguyên nhân do biến chứng sản khoa trong giai đoạnthai sản (thời kì mang thai, chuyển dạ và sau sinh), do can thiệp sản khoa, chẩn đoánsai, điều trị không đúng hoặc do tất cả các nguyên nhân kể trên, ví dụ như: băng huyết,nhiễm trùng, tiền sản giật/sản giật, đẻ khó, nạo hút thai không an toàn, chửa ngoài tửcung, tắc mạch ối và các trường hợp tử vong có liên quan đến gây mê

Tử vong do các nguyên nhân gián tiếp:

Là những trường hợp tử vong do những bệnh hiện tại hoặc đã mắc từ trước vàphát triển nặng lên trong quá trình mang thai, do hậu quả của việc mang thai như: bệnhgan, thiếu máu, sốt rét, bệnh tim, lao, AIDS và uốn ván

Các yếu tố góp phần tác động đến TVM là thiếu sự chăm sóc trong thời kỳmang thai, sinh đẻ và giai đoạn sau sinh Những yếu tố này khó phân loại hơn so vớicác nguyên nhân bệnh tật, bao gồm chậm trễ trong việc tìm kiếm sự chăm sóc, chậmtrễ đến các cơ sở chăm sóc thích hợp, chậm trễ trong việc chẩn đoán, điều trị ở các cơ

sở y tế, sự sẵn có và chất lượng chăm sóc tại cơ sở y tế tuyến cuối mà người phụ nữ cóthể tiếp cận

Nhiều nghiên cứu cho thấy, sự khác nhau về kinh tế xã hội có tác động khôngnhỏ đến TVM của các quốc gia, ngay cả sự khác nhau giữa các vùng sinh thái trongmột quốc gia Nguy cơ chết của phụ nữ do biến chứng liên quan đến thai nghén ở tất cảcác nước đang phát triển là 1/1800 [26] Can thiệp duy nhất và hiệu quả cho vấn đềLMAT là đảm bảo có nhân viên y tế biết đỡ đẻ có mặt tại các ca đẻ và có phương tiện

vận chuyển trong trường hợp có tai biến khẩn cấp Có 15% số ca do những yếu tố nguy

cơ tiềm ẩn có thể can thiệp sớm tránh được nguy cơ tử vong

Hiện nay ở các nước đang phát triển, chỉ có 58% ca đẻ có sự trợ giúp của nhânviên y tế Tuy nhiên, kinh nghiệm cho thấy việc đào tạo người đỡ đẻ phải là một phầncủa chiến lược can thiệp Chỉ những người đỡ đẻ có trình độ không thể làm giảm TVM

mà cần phải có sự liên kết với hệ thống chăm sóc sức khỏe một cách rộng rãi, các cơ sở

y tế với đủ trang thiết bị, phương tiện vận chuyển và nhân viên y tế khi có nhu cầu[26]

Bảng 1.1 Một vài ví dụ về mối liên quan giữa tỉ lệ bà đỡ có kĩ năng đỡ đẻ, nguy cơ tử

vong mẹ và tỉ lệ chết chu sinh

Nước Nguy cơ tử vong mẹ (1

bà mẹ/số bà mẹ)

Người đỡ đẻ cóchuyên môn (%)

Tỉ lệ tử vong chu sinh (%)

Nguồn số liệu: UNICEF và UNFPA, 2001

1.2.2 Bệnh tật và tử vong mẹ liên quan sinh đẻ ở Việt Nam

Nghiên cứu TVM ở Việt Nam chưa được tiến hành một cách hệ thống và bàibản Những năm trước đây nghiên cứu chủ yếu dựa vào thống kê tại cơ sở y tế, nó chỉphản ánh phần nào về tình hình TVM Tất nhiên, số liệu này không bao gồm nhữngphụ nữ chết ngoài hệ thống y tế Theo số liệu của WHO, tỷ lệ TVM năm 2005 là150/100.00 có xu hướng giảm dần [21] và trung bình mỗi ngày có 7 phụ nữ tử vongtrong khi mang thai hoặc sinh con và 82 trẻ sơ sinh chết sớm [11] Nguyên nhân trựctiếp gây tử vong mẹ ở hầu hết các nghiên cứu trên là băng huyết, nhiễm khuẩn vànhiễm độc thai nghén [23] Trên thực tế, có thể phòng tránh được những nguyên nhânnày nếu như các sản phụ được chăm sóc thai nghén tốt từ giai đoạn đầu Điều đó chứng

tỏ dù đã được quan tâm nhưng việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của bà mẹ và trẻ em ởnước ta trong những năm qua chưa được cải thiện nhiều Đội ngũ cán bộ ở tuyến y tế

cơ sở (nhất là các xã miền núi, vùng sâu, vùng xa) còn thiếu và chất lượng chưa đápứng được với nhu cầu thực tế Do vậy, chất lượng phục vụ việc sinh nở ở các địaphương này chưa cao, thậm chí không an toàn cho sản phụ Thêm nữa, trang thiết bịphục vụ cấp cứu, chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh còn thiếu thốn, không đồng bộ Khisản phụ bị tai biến, việc vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên còn rất chậm [15]

Tử vong mẹ ở nước ta có sự khác nhau giữa các khu vực dân cư, theo thống kêcủa Bộ Y Tế năm 2001 thì TVM ở các tỉnh Tây Bắc là 13,4%, Tây Nguyên là 5,3% vàthấp nhất là 3,3% ở vùng Đông Bắc Ở nhiều nơi chương trình LMAT không đáp ứngđược nhu cầu hoặc không đến được với phụ nữ vì khoảng cách xa xôi, chi phí tốn kémhoặc do yếu tố kinh tế xã hội Chăm sóc phụ nữ mang thai có thể có vị trí thấp trongdanh sách ưu tiên của các hộ gia đình do tốn kém thời gian, tiền bạc Có nhiều phụ nữcho là vấn đề không đáng được đầu tư, dẫn đến hậu quả đáng buồn cho họ, con cái và

xã hội Điều tra LMAT tại 7 tỉnh đại diện cho 7 vùng sinh thái [23] cho thấy vấn đề sứckhỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh chưa được cải thiện đặc biệt ở miền núi, nguy cơ chết mẹchung là 334 có nghĩa là cứ 334 phụ nữ vào độ tuổi 15 - 49 sẽ có 1 trường hợp TVM.Điều này phản ánh sự thiếu hiểu biết về chăm sóc sức khỏe sinh sản đã góp phần tăngTVM Số tử vong cao nhất thường gặp ở những bà mẹ mù chữ, không có nghề nghiệp

và sống trong tình trạng nghèo đói hoặc thu nhập thấp và những phụ nữ cao tuổi, đẻnhiều lần

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tật và tử vong mẹ

Theo Trần Thị Phương Mai thì tai biến sản khoa trong giai đoạn mang thai, sinh

đẻ và hậu sản do can thiệp bỏ sót hoặc điều trị sai được xác định là nguyên nhân TVMtrực tiếp và phần lớn là chết tại nhà (44%) trong đó 42% là trường hợp bị chậm trễtrong việc đưa đến cơ sở y tế, trên 30% phải chờ phương tiện vận chuyển từ 1-4 giờ[11] Sự khó khăn trong việc tiếp cận các hệ thống chăm sóc sức khỏe có chất lượng làyếu tố ảnh hưởng lớn nhất tới kết quả thai nghén của bà mẹ Hơn nữa sự thiếu kiếnthức về chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ, thiếu thuốc và trang thiết bị thiết yếu

cũng như hạn chế về năng lực chuyên môn trong cấp cứu sản khoa là nhưng yếu tố gópphần làm tăng TVM [2], [3], [19].

Theo tài liệu của WHO, phần lớn các TVM đều có thể tránh được nếu phụ nữđược chăm sóc y tế trước và sau đẻ Phần lớn TVM xảy ra trong hoặc sau đẻ, vì lúc đó

bà mẹ ít được tiếp nhận sự chăm sóc mà họ cần Chăm sóc y tế có chất lượng trong vàngay sau thời kì quyết định nhất lúc chuyển dạ và đẻ là sự can thiệp quan trọng duynhất để ngăn ngừa tử vong và bệnh tật cho mẹ và cho trẻ sơ sinh Những số liệu về tìnhhình chăm sóc trước khi đẻ, khi đẻ và sau đẻ đã giải thích lí do vì sao bà mẹ chết [1],[6], [24]

Bảng 1.2 Tỉ lệ phụ nữ được chăm sóc trước sinh ở một số quốc gia trong năm 2002.

Nguồn số liệu: The World Bank, 2002

Việc thiếu chăm sóc này là mối đe dọa tính mạng lớn nhất đối với phụ nữ trongkhi sinh và vài ngày sau sinh, vì trong thời gian này những tai biến bất thường có thểxuất hiện đe dọa tính mạng người phụ nữ, khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế gần nhất,nhận thức của các thành viên trong gia đình về chất lượng dịch vụ, nền văn hóa cũngnhư viện phí sẽ ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh đẻ tại nhà hay tại cơ sở y tế Theo WHO, có

54 triệu bà mẹ không quyết định nơi sinh mỗi năm và 19 triệu bà mẹ đẻ không an toàn,

đẻ không an toàn giết chết 68.000 phụ nữ mỗi năm, 13% chết liên quan đến thai nghén,nghiên cứu cho thấy cứ 5 phụ nữ đẻ có 1 phụ nữ đẻ không an toàn, và ít nhất có 1 bà

mẹ nhiễm trùng [25]

Abdulaziz và cộng sự cho rằng có nhiều yếu tố xã hội và văn hóa cũng ảnhhưởng đến TVM, ví dụ: tỉ lệ mù chữ cao, kết hôn sớm, có thai cũng như đẻ nhiều vàthiếu các dịch vụ chăm sóc y tế cho các bà mẹ Số trường hợp tử vong cao nhất thườnggặp ở những bà mẹ mù chữ (76%), không có nghề nghiệp (67%) và sống trong tình

trạng nghèo đói hoặc có thu nhập thấp (38%) Cũng trong nghiên cứu này, kết quả chothấy phụ nữ trên 40 phải đối mặt với nguy cơ cao TVM Các bà mẹ càng nhiều con thìnhững lần đẻ sau càng có nguy cơ phải can thiệp bằng phẫu thuật so với những lầntrước bởi vì những trường hợp này có quan hệ mật thiết với cao huyết áp, đái tháođường, thai to hoặc không bình thường và chảy máu, phương thức đẻ cũng là yếu tốnguy cơ gây tử vong Nguy cơ TVM trong và sau khi mổ lấy thai cao hơn 4 lần đẻthường [13].

1.3 Những chiến lược, kế hoạch và hướng dẫn chuẩn Quốc gia về CSSKSS.

Sau hội nghị quốc tế về dân số và phát triển tại Cairo năm 1994, Việt Nam đãxây dựng chiến lược quốc gia về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-

2010 [9] gồm 7 mục tiêu, trong đó phản ánh một phương pháp tiếp cận tổng thể đối vớivấn đề sức khỏe sinh sản Chiến lược này cũng thể hiện sự cam kết của Chính phủ ViệtNam trong điều kiện cải thiện sức khỏe của phụ nữ và trẻ em Tuy nhiên sau 5 nămthực hiện, nhiều tiến bộ khoa học kĩ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ

em (SKBMTE) đã được triển khai áp dụng nên Hướng dẫn chuẩn quốc gia đã khôngcòn phù hợp với thực tế, cần bổ sung sửa đổi Chính vì vậy mà Bộ Y Tế đã chủ trương

rà soát, bổ sung, cập nhật mới để ban hành Hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc sức khỏemới, gồm 8 nội dung, trong đó phần III nói về LMAT: bao gồm tất cả các chủ đề nói vềLMAT được trình bày theo thứ tự từ chăm sóc trước sinh (CSTS), trong khi sinh và saukhi sinh cũng như các bất thường trong thai nghén và chuyển dạ, thủ thuật, phẫu thuật

 nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của phụ nữ và người mẹ, đạt được một sự giảmđồng đều tỉ lệ TVM và tỉ lệ bệnh tật, chết sau sinh và tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh giữa cácvùng và các nhóm người dân khác nhau, với sự quan tâm đặc biệt tới những khu vực cònnhiều khó khăn thiệt thòi… [9]

Tại tỉnh DakLak năm 2009 có:

+ Tổng số phụ nữ đẻ: 34.433 người.

+ Tử vong mẹ: 16 người

+ Trẻ đẻ ra dưới 2.500gr: 548 trẻ

+Trẻ dưới 1 tuổi chết: 110 trẻ

 Tại huyện Cưkuin năm 2009:

- Huyện Cưkuin: Phía đông giáp với huyện KrôngBông, phía tây giáp vớiTP.Buôn Ma Thuột, phía nam giáp với huyện KrôngAna, phía bắc giáp với huyệnKrôngPắk

- Xã Ea Tiêu: Phía đông với xã EaKtur, phía tây giáp với TP.Buôn Ma Thuột,phía nam giáp với xã ĐrâyBhăng, phía bắc giáp với huyện KrôngPắk

1.4.2 Một số đặc điểm về kinh tế xã hội - Dân số (năm 2009):

1.4.2.1 Một số đặc điểm về kinh tế xã hội - Dân số huyện Cưkuin (năm 2009)

- Dân số: 107.347 người Mật độ dân số huyện: 268 người/km2

- Phụ nữ 15 - 49 tuổi có chồng: 18.225 người Số phụ nữ có thai: 1.703 người

1.4.2.2 Một số đặc điểm về kinh tế xã hội - Dân số xã Ea Tiêu (năm 2009)

Dân số xã Ea Tiêu: 19.768 Mật độ dân số xã Ea Tiêu: 428 người/km2 Trong đóđồng bào thiểu số là 8.388 người, chiếm tỉ lệ 42 % Đại đa số làm nghề nông có mứcthu nhập thấp, cuộc sống kinh tế khó khăn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các phụ nữ sinh con trong thời gian từ 01/06/2009 – 30/06/2010

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Xã Ea Tiêu, huyện Cưkuin, DakLak

Xã Ea Tiêu gồm 17 thôn, 7 buôn Nghiên cứu khảo sát toàn bộ các bà mẹ trong xã

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian bắt đầu : 15/07/2010 đến 30/04/2011

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang Tại thời điểm nghiên cứu, các bà mẹ cócon dưới 1 tuổi (sinh từ 1/6 /2009 đến 30/6/2010) ở xã Ea Tiêu sẽ được phỏng vấnbằng một bộ câu hỏi bán cấu trúc về việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe cho lần mang thai gần nhất, những trở ngại và khó khăn từ phía bà mẹ trong khitiếp cận hệ thống này

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 1

)1(

d

p p Z

Với mức tin cậy 95%, Z1-α = 1,96; p = 0,5 (đảm bảo cỡ mẫu lớn nhất);

d: độ chính xác mong muốn (= 0,05), chúng tôi được cỡ mẫu cần thiết là 384

- Cách chọn mẫu: Vì số lượng bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại xã Ea Tiêu là không lớn

vì thế chúng tôi khảo sát toàn bộ các bà mẹ sinh con trong thời gian một năm từ06/2009 – 06/2010 Toàn bộ các bà mẹ được khảo sát trong nghiên cứu này là 356

2.6 Các biến số chính

Biến số nền:

- Tuổi: chia thành các nhóm <20, 20 – 35 và >35 tuổi

- Dân tộc: gồm có Kinh, Ê đê và nhóm các dân tộc khác

- Nghề nghiệp: nông dân, buôn bán, cán bộ nhân viên (CBNV) và nhóm khác

- Trình độ học vấn: cấp 1, cấp 2 và cấp 3 trở lên

- Trình trạng hôn nhân: hợp pháp(có chồng), li dị/li thân, nhóm khác

- Số con: 1- 2 con, 3 con trở lên

- Khoảng cách từ nhà tới Trạm Y Tế (TYT): <5km, >= 5km

- Thu nhập bình quân đầu người trong một năm: tính theo chuẩn nghèo của BộLao động Thương binh và Xã hội điều chỉnh năm 2010: ở nông thôn, gọi là hộnghèo khi thu nhập bình quân đầu người trong hộ gia đình ít hơn 3,6 triệu đồngngười/năm, tương đương 300.000 đồng/người/tháng

- Kiến thức chăm sóc thai nghén: Gọi là tốt khi trả lời đúng 8/11 ( >70%) câuhỏi đặt ra ở bảng câu hỏi ( phần mục lục), ngược lại là chưa tốt

Chăm sóc trước sinh:

- Khám thai đủ: là biến định tính có 2 giá trị:

o Khám thai đủ: khi bà mẹ có khám thai ít nhất là 3 lần và vào 3 kì củathời gian mang thai

o Khám thai không đủ: khi không thỏa mãn điều kiện trên

- Tiêm phòng uốn ván (VAT) đủ mũi: là biến định tính có 2 giá trị:

o Đủ mũi: khi bà mẹ được tiêm 2 mũi VAT trong thời gian mang thai, mũiđầu bất kì thời gian nào khi mang thai, mũi thứ 2 cách mũi đầu ít nhất 4tuần và trước ngày dự kiến sinh ít nhất 2 tuần

o Không đủ mũi: tiêm 1 lần hoặc không tiêm phòng VAT trong khi mangthai

- Uống viên sắt đầy đủ: là biến định tính có 2 giá trị:

o Uống đầy đủ: khi bà mẹ uống mỗi ngày một viên Sắt (loại 60mg), trongthời gian ít nhất là 6 tháng ở giai đoạn mang thai

o Uống không đầy đủ: khi không thỏa các điều kiện trên

- Tư vấn chăm sóc thai sản: là biến số định tính có 2 giá trị có và không:

o Có: khi được CBYT tư vấn về cách chăm sóc thai sản

o Không: khi không được CBYT tư vấn về chăm sóc thai sản

Chăm sóc trong khi sinh:

- Nơi sinh: gồm 3 giá trị là: tại nhà, tại TYT, tại Bệnh viện (Bv) huyện/tỉnh

- Người đỡ đẻ: gồm 3 biến số: Bác sĩ, nữ hộ sinh (NHS), mụ vườn

- Cách sinh: gồm có sinh thường, có can thiệp (Ventouse, Forceps), mổ đẻ

- Tai biến khi sinh: là biến số định tính có 2 giá trị:

o Tai biến khi sinh bao gồm: vỡ tử cung, băng huyết, sản giật, tai biếnkhác…

o Không tai biến: khi cuộc đẻ diễn ra an toàn

Chăm sóc sau khi sinh:

- Khám lại sau sinh: là biến số định tính có 2 giá trị có và không:

o Có: khi được CBYT khám lại trong vòng 42 ngày sau sinh

o Không: khi không được CBYT khám lại trong vòng 42 ngày sau sinh

- Tai biến hậu sản: có tai biến khi có nhiễm trùng hậu sản Không có tai biến khihậu sản bình thường

2.7 Thu thập số liệu

Công cụ thu thập: bộ câu hỏi bán cấu trúc

Người thu thập số liệu: Điều tra viên là sinh viên Y6 và những nhân viên sức khỏe thôn bản, được tập huấn cách hỏi và ghi nhận thông tin

2.9 Y đức

Nghiên cứu không vi phạm y đức, bởi vì: (i) phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ đã sinh con, không xâm hại đến tinh thần cũng như thể chất của đối tượng; (ii) số liệu chỉ dùng cho nghiên cứu không vì mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm kinh tế, văn hóa, xã hội của mẫu nghiên cứu (n=356)