giá trị của chỉ số pabm trong chẩn ðoán phân biệt viêm màng não do vi trùng và viêm màng não không do vi trùng ở trẻ em từ 1 tháng ðến 15 tuổi ở khoa nhi – bệnh viện ða khoa tỉnh ðãk lãk từ 2008 – 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC  -GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG DO VI TRÙNG Ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC



-GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO

KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM

Ở KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐĂK LĂK NĂM 2008-2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI Ở KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK TỪ 2008 –

2009.

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ ĐAM Hướng dẫn: Ths_BS TRẦN THỊ THUÝ MINH.

MỤC LỤC

ĐẶC VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Đặc điểm lâm sàng 6

1.3 Đặc điẻm cận lâm sàng 9

1.4 Một số mô hình phối hợp các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt VMNDVT và VMNKDVT 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.4 Các vấn đề y đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 33

3.2 Các xét nghiệm máu và DNT 37

3.3 Giá trị của chỉ số pABM 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

4.2 Giá trị bạch cầu trong máu 44

4.3 Nồng độ đường trong máu, đường trong DNT, tỉ lệ đường trong DNT/ đường máu 45

4.4 Nồng độ đạm trong DNT 47

4.5 Bạch cầu trong DNT 48

4.6 Giá trị của chỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT và VMNKDVT 49

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 53

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN.

NPV : Giá trị tiên đoán âm

pABM : probability of Acute Bacterial MeningitisPPV : Giá trị tiên đoán dương

VMNDVT : Viêm màng não do vi trùng

VMNKDVT : Viêm màng não không do vi trùng

VMNSV : Viêm màng não siêu vi

WHO : World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 : Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Oostenbrink và cs 8

Bảng 1.2 : Cách cho điểm trong chỉ số BMS của Nigovic và cs 27

Bảng 1.3 : Thang điểm của Boyer’s 28

Bảng 3.1 : Tuổi của dân số nghiên cứu(tháng) 33

Bảng 3.2 : Phân bố dân số theo nhóm bệnh 34

Bảng 3.3 : Phân bố dân số theo nơi cư trú 35

Bảng 3.4 : Phân bố sử dụng kháng sinh trước nhập viện 36

Bảng 3.5 : Phân bố bệnh theo nguyên nhân ở nhóm VMNDVT 36

Bảng 3.6 : Phân bố bệnh theo nguyên nhân ở nhóm VMNKDVT 37

Bảng 3.7 : Giá trị CRP huyết thanh của nhóm nghiên cứu(g/L) 37

Bảng 3.8 : Giá trị bạch cầu trong máu của nhóm nghiên cứu(×109/L) 38

Bảng 3.9 : Giá trị BCĐN trong máu của nhóm nghiên cứu(×109/L) 38

Bảng 3.10 : Nồng độ ường máu của nhóm nghiên cứu(g/L) 39

Bảng 3.11 : Nồng độ đường DNT của nhóm nghiên cứu(g/L) 39

Bảng 3.12 : Nồng độ đường DNT/đường máu của nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.13 : Nồng độ đạm DNT của nhóm nghiên cứu(g/L) 40

Bảng 3.14 : Giá trị bạch cầu DNT của nhóm nghiên cứu(×106/L) 41

Bảng 3.15 : Giá trị bạch cầu đa nhân DNT của nhóm nghiên cứu(×106/L) 41 Bảng 3.16 : Giá trị trung bình của chỉ số pABM nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.17 : Phân bố bệnh theo chỉ số pABM 42

Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số pABM 42

Bảng 4.1 : Giá trị bạch cầu máu trong một số nghiên cứu 45

Bảng 4.2 : Nồng độ đường DNT trong một số nghiên cứu(mmol/L) 46

Bảng 4.3 : Nồng độ đạm DNT trong một số nghiên cứu(g/L) 47

Bảng 4.4 : Bạch cầu trong DNT trong một số nghiên cứu 48

Bảng 4.5 : Se, Sp của pABM theo một số nghiên cứu 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 : Phân bố của dân số nghiên cứu 33Biểu đồ 3.2 : Phân bố của dân số nghiên cứu theo giới tính 34Biểu đồ 3.3 : Phân bố của dân số nghiên cứu theo lô cư trú 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não là hiện tượng viêm màng nhện, màng nuôi,khoang dưới nhện với sự hiện diện của một số lượng lớn bạch cầu trongdịch não tuỷ[3] Viêm màng não có nhiều nguyên nhân gây ra nhưngnhiều nhất là do vi trùng và siêu vi Viêm màng não do vi trùng là mộtkhẩn cấp nội khoa[3],[7] Vì vậy việc chẩn đoán sớm và chính xác viêmmàng não do vi trùng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị để giảm

tỉ lệ tử vong và biến chứng[6]

Để phân biệt được viêm màng não do vi trùng và viêm màng nãokhông do vi trùng trên lâm sàng là rất khó khăn Bởi vì triệu chứng lâmsàng của viêm màng não do vi trùng ở trẻ em thường không điển hình,thay đổi theo tuổi, cơ địa, nguyên nhân gây bệnh[1] Triệu chứng điểnhình của viêm màng não do vi trùng là sốt và hội chứng màng não, nhưngtriệu chứng này cũng gặp trong viêm màng não do siêu vi nên rất dễnhầm lẫn Hơn nữa, chỉ khoảng 30% trẻ thật sự có viêm màng não do vitrùng có hội chứng màng não[7] Vì vậy để phân biệt được 2 nguyên nhânnày là phải dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là kết quả chọc dòdịch não tuỷ[1],[3]

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm màng não do vi trùng

là có sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch não tuỷ bằng các xét nghiệmnhư: Nuôi cấy, nhuộm gram, tìm kháng nguyên hoà tan của vi khuẩntrong dịch não tuỷ, phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen[5].Tuy nhiên, xét nghiệm nuôi cấy thường cho kết quả chậm, độ nhạy củaxét nghiệm thấp vì bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó[22],[23],[24].Còn các xét nghiệm phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen có

độ chính xác cao nhưng đòi hỏi kĩ thuật cao và đắt tiền

Hiện nay, ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thường dùng các xétnghiệm gợi ý nhiễm trùng như công thức bạch cầu máu, prôtêin phản ứng

C và công thức bạch cầu trong dịch não tuỷ để quyết định điều trị khángsinh như viêm màng não do vi trùng hay không Tuy nhiên, độ nhạy và

độ đặc hiệu của từng xét nghiệm không cao

Chính vì vậy mà việc chẩn đoán sớm và quyết định điều trị của cácbác sĩ lâm sàng rất khó khăn

Điều này làm cho thầy thuốc dễ có xu hướng điều trị kháng sinhcho tất cả các trường hợp chẩn đoán là viêm màng não, dù chưa xác địnhđược tác nhân là do vi trùng Việc điều trị bao vây này làm tăng chi phíđiều trị và làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi trùng

Để có quyết định dùng kháng sinh hay không, vấn đề đặt ra là phảichẩn đoán sớm và đúng viêm màng não do vi trùng Xuất phát từ thực tếnày, nhiều tác giả đã nghiên cứu và xây dựng mô hình phối hợp nhiều xétnghiệm đơn giản, rẻ tiền nhưng cho kết quả nhanh, chính xác giúp bác sĩlâm sàng có thể phân biệt được nguyên nhân do vi trùng hay không do vitrùng Một trong những mô hình đó là công thức tính xác suất viêm màngnão do vi trùng, chỉ số pABM (probability of Acute Bacterial Meningitis)

do Hoen và cộng sự xây dựng nên[16],[17]

Theo Hoen và cộng sự, để phân biệt viêm màng não do vi trùnghay do siêu vi thì chỉ số pABM ≥ 0,1 Khi đó pABM có độ nhạy là 97%,

độ đặc hiệu là 82%, giá trị tiên đoán dương là 85%, giá trị tiên đoán âm là99%[16],[17]

Nhiều nghiên cứu tương tự sau này của Jaeger và cộng sự, Batty và cộng

sự đã cho kết quả là chỉ số pABM không chỉ giúp ích trong việc chẩnđoán phân biệt được nguyên nhân viêm màng não do vi trùng hay không

do vi trùng mà còn giúp ích trong việc quyết định liệu pháp điều trị chobệnh nhân có triệu chứng viêm màng não

Vậy ở Việt Nam nói chung và Đăk Lăk nói riêng thì sao? Chỉ số này cócòn phù hợp không hay thay đổi thế nào? Với mong muốn sử dụng côngthức đơn giản này vào lâm sàng trong quá trình chẩn đoán viêm màngnão, nhất là ở các tuyến bệnh viện không có các phương tiện chẩn đoánhiện đại Vì vậy mục đích của đề tài này là nhằm xác định khả năng củachỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi trùng vàviêm màng não không do vi trùng, để có chiến lược sử dụng kháng sinhhiệu quả, hợp lý và an toàn hơn.

MỤC TIÊU:

Mục tiêu tổng quát:

Xác định giá trị chỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt viêm màngnão do vi trùng và viêm màng não không do vi trùng ở trẻ em từ 1tháng đến 15 tuổi ở khoa Nhi _ Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh ĐăkLăk từnăm 2008 đến năm 2009

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương:

1.1.1 Định nghĩa:

Viêm màng não là tình trạng viêm ở mô mỏng của não bộ và tuỷsống gọi là màng não Viêm màng não do nhiều nguyên nhân gây nên: vitrùng, virus, lao, nấm…

Viêm màng não do vi trùng là tình trạng viêm ở màng nhện, màngnuôi và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ tới tuỷ sống, do vi trùng gâynên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một sốlượng lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong DNT Ở trẻ em, đặc biệt là

sơ sinh và nhũ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ởngười lớn và bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đưa đến tổn thương nãogây tử vong và di chứng nặng nề VMNDVT là một trong những bệnhnhiễm trùng thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em[3]

Viêm màng não do virus còn gọi là viêm màng não vô khuẩn làbệnh viêm màng não tương đối phổ biến và ít nghiêm trọng Nó thườngvẫn không được chẩn đoán vì triệu chứng của nó có thể tương tự như

bệnh cúm thông thường Nhiều virus khác nhau có thể dẫn đến VMN vôtrùng bao gồm cả enterovirus (như là Coxsackie virus và Polio virus) vàcác Herpes virus…

Ở trẻ em, khởi đầu vi trùng thường xâm nhập qua niêm mạc đường

hô hấp trên Ở đó, tuỳ theo miễn dịch của cơ thể, vi trùng có thể khu trú

và gây bệnh tại chỗ (viêm mũi, họng, thanh quản, phế quản) hoặc lọt vào

hệ thống máu hay bạch huyết Do chức năng bảo vệ của hàng rào mạchmáu não của trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi trùng xâm nhập vào màng não

và gây VMNDVT tiên phát Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổnhiễm khuẩn khác trong cơ thể, đặc biệt là từ các vị trí cận kề màng não(tai giữa, xương chũm, các xoang…) Hoặc các vi trùng sẵn có trong cơthể gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màngnão, dị tật…) xâm nhập vào màng não gây VMNDVT thứ phát Trongmôi trường DNT, vi trùng dễ dàng phát triển, sinh sôi vì cơ chế bảo vệ,miễn dịch ở đây rất yếu Do vi trùng sử dụng glucose qua chuyển hoá kịkhí sẽ gây tiêu thụ glucose rất mạnh (làm glucose DNT rất giảm) và gâytoan hoá (nồng độ A Lactic tăng), đồng thời vi trùng tiết ra độc tố gây raphản ứng viêm dị ứng(kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể… vào DNT)

và tình trạng nhiễm độc Quá trình viêm nhiễm này cũng có thể gây tăngbài tiết DNT (từ các đám rối mạch mạc), rối loạn bài tiết ADH (hormon

chống bài niệu) làm cản trở hấp thu DNT góp phần làm tăng áp lực nội

sọ Một số vi trùng còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm,phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng nặng nề Khi bệnh nhiVMNDVT được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng sẽ

từ khoang dưới nhện sẽ lan toả vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnhcảnh đa cơ quan Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu

mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh VMNDVT[1]

1.2 Đặc điểm lâm sàng

Do triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VMN rất phong phú

và đa dạng nên việc chẩn đoán phân biệt 2 nhóm nguyên nhân này rất khókhăn[10] Do đó trong phần tổng quan này chủ yếu là nhấn mạnh đến một

số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa trong chẩn đoán phânbiệt VMNDVT và VMNKDVT Đồng thời nêu ra mô hình phối hợp đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt 2 nhóm nguyênnhân trên

Trong VMN điển hình, bệnh nhân thường có sốt và hội chứngmàng não[1] Hội chứng màng não gồm các dấu hiệu và triệu chứng nhưnhức đầu, nôn ói, táo bón hoặc tiêu chảy, li bì, sợ ánh sáng, thóp phồng,

cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+)[3] VMNDVT là một cấp cứu nộikhoa[12], diễn tiến nặng nề có thể dẫn đến liệt hoặc tử vong nếu khôngđiều trị thích hợp Trong khi đó VMNKDVT thường khởi phát từ từ, triệuchứng thường nhẹ và tự giới hạn nên tình trạng nặng nề, ngày càng xấu làmột chỉ điểm giúp phân biệt VMNDVT và VMNKDVT Tuy nhiên biểuhiện lâm sàng VMNDVT ở trẻ nhỏ rất đa dạng, không chuyên biệt thayđổi theo lứa tuổi và thời gian trước khi nhập viện, phản ứng của từngbệnh nhi trước tình trạng nhiễm trùng[1],[3] VMN ở trẻ càng nhỏ có khikhông sốt, dấu kích thích màng não cũng ít và cũng diễn tiến từ từ nên rấtkhó trong việc chẩn đoán phân biệt nguyên nhân là do vi trùng hay khôngphải do vi trùng[1]

1.2.1 Sốt:

Sốt là triệu chứng gặp trong hầu hết các trường hợp bị VMN,chiếm tỉ lệ 86-90% ở VMNDVT[6], chiếm 78%VMN do nguyên nhânkhác Do sốt cũng là triệu chứng gặp trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm

vi khuẩn, kí sinh trùng, lao và các nguyên nhân không do nhiễm khuẩnkhác ở trẻ em[4] Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu củaBerkeley và cs, triệu chứng sốt có Se, Sp, PPV, NPV lần lượt là 97%,44%, 3.5%, 98% trong chẩn đoán VMNDVT[13] Ngoài ra trong một sốtrường hợp nặng (thể tối cấp) hoặc trẻ quá nhỏ thì triệu chứng thường gặpkhông phải là sốt mà là hạ thân nhiệt[1] Nên triệu chứng sốt ít có giá trịtrong chẩn đoán xác định bệnh VMNDVT, chỉ có giá trị gợi ý

1.2.2 Hội chứng màng não và các dấu hiệu thần kinh khác

1.2.2.1 Hội chứng màng não

-Triệu chứng cơ năng:

+Nhức đầu: thường liên tục, kèm theo biểu hiện sợ ánh sáng, nằm cotheo tư thế cò súng, mặt quay vào góc tối

+Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt và không liên quan đến bữa ăn

+Táo bón, đôi khi có thể gặp tiêu chảy, đau bụng

gượng, tăng cảm giác đau, đôi khi có biểu hiện ngược với trẻ lớn như dấuhiệu cổ mềm[1],[3]

Oostenbrink và cs đã nghiên cứu 326 bệnh nhân có hội chứng kíchthích màng não thì chỉ có 99 trường hợp là VMNDVT, 43 trường hợp làVMNDSV Đi sâu phân tích thì có kết quả sau:

Bảng 1.1 :Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Oostenbrink và cs[21]

Dấu hiệu Trẻ ≤1 tuổi Trẻ >1 tuổi Tổng cộng

Như vậy chỉ có khoảng 30% trường hợp có dấu hiệu kích thíchmàng não thực sự bị VMNDVT mà thôi

1.2.2.2 Dấu hiệu thần kinh khác:

Các biểu hiện của dấu hiệu thần kinh cũng phụ thuộc vào lứa tuổimắc bệnh:

-Ở trẻ lớn[1]:

+Co giật: thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể là co giật cục

bộ (nửa người, tay chân hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các cơ vậnnhãn cầu )

+Rối loạn tri giác: hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì kèm theo các cơn hốthoảng vật vã

-Ở trẻ nhũ nhi[1]: biểu hiện có giá trị sớm của VMNDVT là rối loạn tri

giác, mắt nhìn vô cảm (nhìn xa xăm hay nhìn ngược), li bì hoặc hôn mê,thóp thường phồng hoặc/ và căng, có thể xác định được các biểu hiện liệtthần kinh

Như vậy, triệu chứng lâm sàng của VMNDVT ở trẻ em biểu hiện rất đadạng và phong phú nên không thể dựa vào đó để dự đoán khả năng bịVMNDVT Khả năng này thay đổi tuỳ theo lứa tuổi của bệnh nhi Do đókhông thể dựa vào lâm sàng mà chẩn đoán được VMNDVT ở trẻ em[1],[6]

1.3 Đặc điểm Cận lâm sàng

1.3.1 Bạch cầu trong máu:

Khi bị VMNDVT thì bạch cầu máu tăng rất cao, công thức bạchcầu chuyển trái, có sự hiện diện của bạch cầu đũa ở máu ngoại biên và hạtđộc, không bào trong nguyên sinh chất của bạch cầu đa nhân trung tính,

số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng cao[3] Các nghiên cứucủa Hoen, Baty và Jeager cho thấy nhóm VMNDVT có bạch cầu máutăng cao so với nhóm VMNDSV rất rõ với p<0,0001[16] Tuy nhiên một

số nghiên cứu khác lại cho thấy không thể phân biệt VMNDVT vàVMNKDVT nếu chỉ dựa vào bạch cầu máu

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cs tại bệnh viện Nhi Đồng I năm

1999 - 2000 cho thấy: trị số trung bình bạch cầu trong máu của 2 nhómbệnh VMNDVT và VMNKDVT lần lượt là 13,75×109/L và 10,76×109/Lvới p>0,05 Cũng trong nghiên cứu này nếu chọn ngưỡng bạch cầu

>10×109/L thì Se là 62%, Sp chỉ 50% Còn nếu chọn ngưỡng > 20×109/Lthì Se là 12%, Sp là 98%

Như vậy, có thể nói số lượng bạch cầu máu ngoại vi không phải làmột yếu tố độc lập có khả năng dự đoán chính xác bệnh VMNDVT

1.3.2 CRP (C _ reactive protein) trong máu và trong DNT

- CRP trong máu: CRP là một protein của phản ứng viêm cấp do gan sản

xuất ra trong vòng 6 giờ sau viêm, tăng trên 20mg/l, CRP đạt nồng độđỉnh ở 36 - 50 giờ sau khi viêm bắt đầu[12] CRP máu tăng cao trongVMNDVT và tăng ít trong VMNKDVT[1] Do đó có thể dùng CRP đểphân biệt VMNDVT và VMNKDVT Ngưỡng CRP máu để phân biệtVMNDVT và VMNKDVT thay đổi tuỳ theo nghiên cứu nhưng đa số cáctác giả chọn mức 20mg/l và mặc dù giá trị CRP máu thay đổi rất rộngnhưng CRP máu càng tăng cao thì càng gợi ý đến VMNDVT và ngượclại Tuy nhiên CRP máu không chẩn đoán xác định được VMNDVT

- CRP trong DNT: nồng độ CRP trong DNT tăng là bằng chứng gợi ý

VMNDVT Định lượng CRP trong DNT thật sự cần thiết và có ích chobệnh nhân bị VMN mà kết quả nhuộm Gram DNT âm tính và bác sĩ lâmsàng đang cân nhắc có nên giữ kháng sinh điều trị không Khi đó nếuCRP trong DNT bình thường thì có thể loại trừ VMNDVT Tuy nhiên,việc định lượng CRP trong DNT chưa được thực hiện ở nước ta

1.3.3 Nồng độ đường trong DNT

Trong VMNDVT đường thường giảm nhiều, có khi chỉ còn dạngvết[3] Được coi là giảm khi <1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh, <2,2 mmol/l ở trẻtrên một tháng[1] Nhưng nồng độ đường DNT phụ thuộc vào nồng độđường trong máu thời điểm lúc chọc dò DNT nên người ta thường dùngchỉ số Đường DNT/Đường trong máu để đánh giá sự giảm của đườngtrong VMNDVT[10] Bình thường tỉ lệ này khoảng 0,60-0,80, được gọi

là giảm khi tỉ lệ này giảm <0,60 Trong VMNDVT điển hình, đườngDNT giảm thấp <1/2 đường máu cùng lúc chọc dò tuỷ sống trong điềukiện không có sử dụng dung dịch đường ưu trương đường tĩnh mạchtrong vòng 90 phút trước đó[3],[12] Đường DNT giảm nguyên nhân là

do rối loạn vận chuyển đường vào DNT và do vi khuẩn sử dụngđường[3] Ngược lại, trong VMNDSV thì đường lại không giảm hoặcgiảm ít trừ trường hợp VMN do virus quai bị thì đường giảm nhiều[7]

Nghiên cứu của Jiao và cs trên bệnh nhi VMNDVT thì 60% trườnghợp đường trong DNT giảm <40mg/dL (2,2 mmol/L) và 70% trường hợp

có tỉ lệ đường trong DNT/đường máu <0.31 Theo nghiên cứu của Tunkel

và cs thì có khoảng 50-60% trường hợp VMNDVT có nồng độ đườngtrong DNT thấp <40mg/dL và tỉ lệ đường trong DNT/đường máu <0.4 có

Se là 80% và Sp là 98%[7],[24],[25]

Nồng độ đường trong DNT thấp có giá trị trong chẩn đoán phânbiệt giữa VMNDVT và VMNKDVT hoặc các nhiễm trùng kế cận màngnão Nếu điều trị kháng sinh thích hợp, đầy đủ thì 75% trường hợpVMNDVT có đường trong DNT trở về bình thường sau 48giờ Đườngtrong DNT là yếu tố trở về bình thường sớm nhất nếu điều trị có đáp ứng Cần lưu ý rằng đường trong DNT giảm còn gặp trong một số bệnh lýkhác và ngược lại đường trong DNT bình thường cũng không loại trừđược VMNDVT vì hơn 50%trường hợp có đường trong DNT bìnhthường[7]

1.3.4 Nồng độ đạm trong DNT

Các hoá chất trung gian của quá trình viêm gây tăng tính thấmthành mạch của hàng rào máu não làm thoát đạm vào DNT nên trongVMNDVT, nồng độ đạm trong DNT tăng cao hơn bình thường[3].Protein được gọi là tăng khi nồng độ ≥1,2g/lít ở trẻ sơ sinh, ≥0,45g/lít ởtrẻ trên 1 tháng[1] Đạm trong DNT tăng từ 1-5g/L ở hầu hết các trườnghợp VMNDVT, ngược lại trong VMNDSV thì đạm tăng nhẹ hơn từ 0,5-1,5g/L[7] Đạm trong DNT >1,5g/L ít nghĩ đến VMNDSV nhưng Spkhông cao Trong VMNDVT do phế cầu thì đạm trong DNT tăng cao hơncác nguyên nhân khác Khi đạm tăng cao ≥ 10g/l thì nghĩ đến tắc nghẽnkhoang dưới nhện thứ phát[7]

Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, đạm trongDNT là một thông số có giá trị để phân biệt VMNDVT và VMNDSV.Kết quả nghiên cứu của Hoen và cs cho thấy trung bình nồng độ đạm

trong DNT ở những trường hợp VMNDVT là 3,6g/L, ở VMNDSV là0,5g/L (p<0,001) Nghiên cứu của Jeager và cs cũng cho thấy kết quảtương tự, giá trị đạm trong DNT lần lượt ở VMNDVT và VMNDSV là1,5g/L và 0,4g/L[16] Một số nghiên cứu trong nước cũng chứng minhđiều đó, đạm trong DNT ở các trường hợp VMNDVT tăng khá cao (85%trường hợp VMNDVT có đạm trong DNT tăng trên 1g/L), tăng ít hoặckhông tăng trong VMNDSV[7]

Tuy nhiên trong viêm màng não do lao, đạm tăng cao từ 1-2g/líthoặc hơn nữa[3]

Nhưng đạm trong DNT có thể không thay đổi ở bệnh nhân suygiảm miễn dịch hoặc ở giai đoạn mới phát bệnh Ngoài ra nồng độ đạmtrong DNT có thể thay đổi giả tạo trong trường hợp chạm mạch khi chọc

dò DNT[10] Do đó trong một số trường hợp không đủ để phân biệtVMNDVT hay là VMNKDVT

1.3.5 Số lượng và công thức bạch cầu trong DNT

Bình thường số lượng tế bào bạch cầu trong DNT là:

+Ở trẻ đẻ non: ≤ 50tế bào/mm3

+Ở trẻ sơ sinh: ≤ 30tế bào/mm3

+Ở trẻ lớn hơn chủ yếu là lymphocytes: ≤ 5tế bào/mm3

Trong VMNDVT thì tế bào bạch cầu trong DNT tăng >100/ mm3,

có thể tăng tới hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính[3] Cóthể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá (tế bào mủ) Bạch cầuDNT tăng là do đáp ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng tại màngnão Tế bào bạch cầu DNT tăng trong VMNDVT đa số là đa nhân trungtính nhưng đôi khi phản ứng đơn nhân đi trước sự xuất hiện đa nhân hoặc

do xét nghiệm rất sớm hoặc bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước(VMN mất đầu)

Trong VMNDSV thì trong DNT tế bào bạch cầu trong DNT biểuhiện tế bào Lympho tăng cao hơn bạch cầu đa nhân (vài chục, vài trăm)[12]

Trong VMNDVT điển hình, Bạch cầu DNT tăng rất cao thường từ1000-5000×106/L, đa nhân trung tính chiếm đa số (≥80%) Trong DNT cókhoảng 99% bệnh nhân có trên 100×106 bạch cầu/L và 87% bệnh nhân bịVMNDVT có >1000×106 bạch cầu/L[7] Bạch cầu DNT tăng không caotrong trường hợp VMNDVT ở giai đoạn sớm hay do đã dùng kháng sinhtrước đó (VMN mất đầu) Ngoài ra có khoảng 10% trường hợpVMNDVT mà bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế Hơn nữa có một sốtrường hợp VMNDVT mà bạch cầu DNT bình thường thậm chí thấp.Mẫu DNT có ít hơn 250 bạch cầu có thể gặp ở 20% trường hợp, gia tăng

số lượng tế bào viêm có thể không có ở bệnh nhân nặng và bị che lấp bởinhiễm khuẩn huyết, đây là dấu hiệu của tiên lượng nặng

Ngược lại trong VMNDSV thì bạch cầu trong DNT tăng vừa từ vàichục đến vài trăm thường <500×106 bạch cầu/L, trong đó bạch cầu đơnnhân chiếm ưu thế[7] Tuy nhiên cần chú ý rằng trong VMNDSV ở giaiđoạn sớm (trong 24 giờ đầu) thì thành phần đa nhân trung tính có thể tăngcao chứ không phải thành phần đơn nhân tăng cao

Ngưỡng bạch cầu trong DNT để phân biệt VMNDVT vàVMNDSV thay đổi tuỳ theo nghiên cứu Lucena và cs nghiên cứu 573trường hợp VMN cho thấy ngưỡng tốt nhất là 600×106 bạch cầu/L Trongkhi tác giả Deivanayagam và cs thì ngưỡng phân biệt là 300×106 bạchcầu/L Còn theo nghiên cứu của Spanos thì bạch cầu trong DNT >2000×106 bạch cầu/L thì khả năng VMNDVT chính xác đến 99%[7]

Điều đó chứng tỏ dù có khả năng phân biệt VMNDVT vàVMNDSV nhưng số lượng bạch cầu trong DNT thay đổi rất rộng và cóthể trùng lắp với giá trị giữa 2 nhóm VMNDVT và VMNDSV Có nhữngtrường hợp bạch cầu đa nhân trung tính DNT tăng cao nhưng không phải

là VMNDVT hay những trường hợp mà bạch cầu DNT thấp hoặc đơnnhân chiếm ưu thế cũng không hẳn là do siêu vi

Do đó nếu chỉ dựa vào thông số bạch cầu trong DNT để phân biệtVMNDVT và VMNDSV thì dẫn đến những nhầm lẫn hoặc bỏ soát chẩnđoán Cho nên một mình chỉ số bạch cầu trong DNT (cả bạch cầu đa nhânDNT), trong nhiều trường hợp cũng không đủ loại trừ được VMNDVT,đặc biệt là ở trẻ em

1.3.6 Nồng độ Lactate trong DNT

Ngoài việc sử dụng các chỉ số sinh hoá, tế bào trong DNT thì hiệnnay có rất nhiều nơi sử dụng thêm chỉ số Lactate trong DNT để phân biệtVMNDVT và VMNKDVT Nguồn gốc Lactate trong DNT là do sự lygiải đường trong DNT theo con đường yếm khí[3],[12] Lactate trongDNT tăng cao hơn ở VMNDVT so với VMNDSV một cách đáng kể, là

do vi trùng làm tổn thương hàng rào máu não, giảm tưới máu khoangdưới nhện, làm chậm thải hồi Acidlactic từ DNT do sự gia tăng tế bàobạch cầu trong DNT Vì vậy Lactate trong DNT tăng gợi ý cho chẩn đoánVMNDVT và phân biệt với VMN do các nguyên nhân khác nhất là khichưa điều trị kháng sinh trước đó[11]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của Lactatetrong DNT để phân biệt VMNDVT và VMNKDVT Nghiên cứu củaGenton và cs ở 78 bệnh nhân VMN cho thấy nồng độ Lactate trong DNTtăng rất cao trong nhóm VMNDVT (13,6 mmol/L), tăng ít trong nhómVMNKDVT (2,7 mmol/L) Nghiên cứu của Cabeca và cs, Cameron và cscũng cho kết quả tương tự Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu vềLactate trong DNT và đều cho rằng Lactate DNT là chỉ số đứng hàng đầu

về Se, Sp trong chẩn đoán phân biệt bệnh VMNDVT [7]

Đối với những trường hợp sau phẫu thuật thần kinh thì LactateDNT là chỉ số có giá trị nhất trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT vàVMNKDVT, tốt hơn cả tỉ lệ đường DNT/đường máu: Se, Sp, PPV, NPV

của lactate lần lượt là 88%, 98%, 96%, 94% nếu chọn ngưỡng là 4 mmol/

L Vì vậy một số tác giả đề nghị cân nhắc dùng kháng sinh ở những bệnhnhân sau phẫu thuật thần kinh có Lactate DNT > 4 mmol/L

Tuy nhiên Lactate DNT cung cấp rất ít thông tin cho chẩn đoán vàcũng không đặc hiệu Những yếu tố khác như thiếu oxy não, chuyển hoáyếm khí đường, tổn thương thành mạch hoặc chuyển hoá bạch cầu trongDNT, cũng làm tăng Lactate DNT Vì thế định lượng Lactate DNT khôngđược khuyến cáo trong trường hợp VMN mắc phải trong cộng đồng

1.3.7 Procalcitonin huyết thanh

Procalcitonin là một loại polypeptide tăng cao trong máu ở nhữngbệnh nhân bị nhiễm trùng nặng cũng được dùng để phân biệt VMNDVT

và VMNKDVT Nghiên cứu 59 bệnh nhi nhập viện vì VMN, sử dụngngưỡng Procalcitonin mức > 5microgam/lít trong chẩn đoán VMNDVT,kết quả cho thấy Se là 94%, Sp là 100%

Các Bác sỹ đã báo cáo trong tạp chí “The Archives of Pediatricsand Adolescent Medicine” tháng 12/2008 Procalcitonin huyết thanh có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phân biệt VMNDVT và viêm màng nãonước trong ở bệnh nhi

Theo BS Martin Chalumeau và cộng sự: “Phân biệt giữa viêmmàng não vi khuẩn và viêm màng não nước trong tại phòng Cấp cứu cóthể giúp giới hạn việc sử dụng kháng sinh và nhập viện không cần thiết.Tuy nhiên, do những hậu quả của việc chẩn đoán chậm trễ của viêmmàng não vi khuẩn có thể rất trầm trọng, bất kỳ phương tiện chẩn đoán đềnghị nào cũng phải đạt được độ nhạy 100%”

BS Chalumeau tại bệnh viện Saint-Vincent de Paul, Paris và cộng

sự đã phân tích số liệu từ các nghiên cứu hồi cứu được tiến hành tại sáutrung tâm chăm sóc cấp 3 tại năm quốc gia, họ cũng đã so sánh các chỉ sốthực hiện của máu và dịch não tủy để xác định viêm màng não vi khuẩn

Kết quả phân tích bao gồm 198 bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 16tuổi 96 bệnh nhân (48%) bị viêm màng não vi khuẩn và 102 (52%) bệnhnhân bị viêm màng não nước trong

Các tác giả báo cáo, nồng độ Procalcitonin cao hơn một cách có ýnghĩa so với các chỉ số sinh học khác (p=0,001) Nồng độProcalcitonin0,5 ng/mL hoặc cao hơn có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu83% để xác định viêm màng não vi khuẩn

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP, nồng độ protein trongDNT và số lượng bạch cầu trung tính trong DNT cũng tốt, chúng có ýnghĩa thấp hơn so với Procalcitonin

Nhóm nghiên cứu của BS Chalumeau cho rằng kết hợpProcalcitonin với các chỉ số khác trong việc quyết định lâm sàng có hiệuquả sẽ tăng độ đặc hiệu và tránh chẩn đoán nhầm

Tuy nhiên, họ cũng cho rằng cần phải có thêm các nghiên cứu tiềncứu xác nhận trước khi nồng độ Procalcitonin có thể được sử dụngthường quy như là một quy tắc để quyết định nhập viện và/hoặc điều trịtrong trường hợp viêm màng não trẻ em

Dù rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT vàVMNKDVT nhưng hiện nay nhiều phòng xét nghiệm trên thế giới thựchiện được việc định lượng nồng độ Procalcitonin trong máu Do đó ởnước ta việc định lượng Procalcitonin thường qui trong chẩn đoán bệnhVMNDVT nói riêng và bệnh nhiễm trùng nói chung là không khả thi

1.3.8 Nhuộm Gram DNT

Nhuộm Gram là một phương pháp thực nghiệm nhằm phân biệt cácloại vi khuẩn thành 2 nhóm (Gram dương và Gram âm) dựa trên các đặctính hoá lý của thành tế bào[1],[3] Phương pháp này cho kết quả nhanhhơn cấy nên có ý nghĩa trong việc chẩn đoán phân biệt VMNDVT hay làVMNKDVT

Xét nghiệm này cho phép nhận biết nhanh, chính xác căn nguyêngây bệnh ở 60-90% trường hợp có và có Sp100%, khi chưa sử dụngkháng sinh, còn khi dùng kháng sinh rồi thì tỉ lệ này còn 60-90%[7]

Khả năng phát hiện vi khuẩn bằng nhuộm Gram phụ thuộc vào mật

độ vi khuẩn trong DNT Khi mật độ hình thái khuẩn lạc ở mức 103/mLhoặc ít hơn thì tỉ lệ dương tính khoảng 25 - 50% Khi mật độ hình tháikhuẩn lạc ở mức 103 - 104/mL thì tỉ lệ dương tính là 60% và nếu ≥ 105/mLthì tỉ lệ dương tính đến 75 - 97% Khả năng phát hiện ra vi khuẩn bằngnhuộm Gram DNT còn tuỳ thuộc vào loại vi trùng gây bệnh VMNDVT:phế cầu là 90%, Hib là 86%, não mô cầu là 75%[7]

Bên cạnh đó nhuộm Gram DNT cũng gợi ý xác định tác nhân gâybệnh: trực khuẩn Gram(-) đa hình thái: H Influenzae, song cầu Gram(-):não mô cầu, song cầu khuẩn Gram(+): phế cầu, cầu khuẩn Gram (+) đứngthành khúm là tụ cầu, trực trùng Gram(-) là E Coli…[1]

Nhuộm Gram DNT ở những bệnh nhân bị viêm màng não nhiễmkhuẩn cho thấy tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp Danhsách sau đây cho thấy tính nhạy cảm của nhuộm Gram đối với mỗi tácnhân gây bệnh:

tố như kĩ thuật lắng và nhuộm, trình độ kĩ thuật viên Ngoài ra nếu bệnh

nhân đã dùng kháng sinh điều trị trước đó thì khả năng phát hiện ra vitrùng qua nhuộm Gram DNT cũng giảm đi khoảng 20%

Dù có một số hạn chế như trên nhưng đây vẫn là phương pháp xétnghiệm nhanh, rẻ tiền và có độ chuyên biệt cao trong chẩn đoánVMNDVT Do đó tác giả Tunkel và cs khuyến cáo nên thực hiện nhuộmGram DNT cho tất cả các trường hợp bệnh nhân nghi ngờ VMNDVT

1.3.9 Cấy DNT

Cấy DNT dương tính giúp chẩn đoán xác định VMNDVT và chẩnđoán nguyên nhân[1] Cấy DNT có thể dương tính đến 70-80% cáctrường hợp VMNDVT chưa được điều trị kháng sinh trước đó[3]

Ở những bệnh nhân nghi ngờ là VMN, cấy DNT phải thực hiệntrên môi trường thích hợp (thạch máu, thạch chocolate…) ngay cả khi cácxét nghiệm khác của DNT bình thường Có vi trùng mọc qua nuôi cấyDNT là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VMNDVT Tuy nhiên cấy DNTcho kết quả sau 48-72giờ Với kết quả này có thể làm kháng sinh đồ, đonồng độ diệt trùng tối thiểu và nồng độ ức chế tối thiểu Tuy nhiên tỉ lệcấy DNT dương tính giảm xuống < 50% ở những bệnh nhân đã sử dụngkháng sinh trước đó[7], đặc biệt là dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

Do đó sẽ khó khăn trong chẩn đoán xác định VMNDVT và chậm trễtrong điều trị nếu chỉ chờ đợi kết quả cấy DNT

Ở trẻ nhỏ và trẻ bú mẹ bị VMNDVT có cấy DNT lần đầu dương tính, sau24-36giờ dùng kháng sinh phù hợp DNT sẽ trở thành vô trùng đến 90 -100% trường hợp

Trong trường hợp VMNSV, có thể nuôi cấy dương tính từ 40-80%trường hợp nếu tác nhân là Enterovirus, 80 - 90% trường hợp nếu tácnhân là do Herpes simplex Nuôi cấy siêu vi ít bị ảnh hưởng bởi các trịliệu ban đầu nhưng đòi hỏi kĩ thuật cao và thời gian (nuôi cấy Herpessimplex phải cần từ 5 - 7 ngày mới dương tính)[7] Ở nước ta hiện nay

nuôi cấy siêu vi không phải là xét nghiệm thường qui tại các bệnh việnnên việc chẩn đoán VMNDSV phải dựa vào diễn tiến lâm sàng

1.3.10 Phản ứng Latex tìm kháng nguyên hoà tan trong DNT

Phản ứng Latex sử dụng để tìm kháng nguyên hoà tan trong DNTcủa các tác nhân gây bệnh VMNDVT thường gặp dựa trên nguyên tắcphát hiện kháng thể miễn dịch chống lại vỏ polysaccharide của vi khuẩngây bệnh Kháng nguyên sau khi ly trích sẽ được định danh bằng cách sửdụng hạt latex có gắng kháng thể chuyên biệt nhóm Nếu có sự hiện diệncủa kháng nguyên tương ứng, hạt latex sẽ ngưng kết Nếu không có sựhiện diện của kháng nguyên tương ứng sẽ không có ngưng kết[9] Phảnứng Latex có độ nhạy khá cao và Se phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh: 78

- 100% đối với Hib, 67 - 100% đối với Phế cầu, 53 - 90% đối với não môcầu Tuy nhiên kết quả âm tính cũng chưa loại trừ được tác nhân vi khuẩnđặc biệt gây VMN

Ngoài ra Sp của ngưng kết Latex của DNT cũng rất thay đổi: theoDas và cs, Gray và cs thì Sp của xét nghiệm này là 96 - 100% Nhưngtheo tác giả Dougherty và cs thì rất thấp Những trường hợp dương tínhgiả có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh không cần thiết và kéo dài thờigian nằm viện Thêm vào đó phản ứng Latex cũng có hạn chế là nhiều bộkit không chứa test não mô cầu nhóm B và miễn dịch với polysaccharidecủa não mô cầu nhóm B cũng có giới hạn[7] Cho nên phản ứng LatexDNT hiện nay không được sử dụng một cách thường qui

Mặc dù còn nhiều tranh cãi nhưng việc thực hiện ngưng kết LatexDNT khá đơn giản không đòi hỏi nhiều trang thiết bị và cho kết quảnhanh (khoảng 15 phút), nhạy gấp 10 lần so với điện di miễn dịch đối lưunên một số tác giả khác đề nghị nên sử dụng ngưng kết Latex trongnhững trường hợp nghi ngờ VMNDVT mà nhuộm Gram và cấy DNT âmtính sau 48 giờ Đặc biệt là trên những bệnh nhân đã được điều trị khángsinh trước đó

1.3.11 Limilus lysate assay DNT

Xét nghiệm Limilus được thực hiện trong những trường hợp VMNnghi ngờ là do vi khuẩn Gram âm Kết quả dương tính chứng tỏ sự hiệndiện nội độc tố của vi khuẩn trong DNT Xét nghiệm Limilus có thể pháthiện 103 vi khuẩn Gram âm và khoảng 0,1 ng nội độc tố trong 1 mLDNT

Theo nghiên cứu của Gray và cs, Se và Sp của xét nghiệm này lần lượt là

93 và 99,4% khi so sánh với kết quả cấy DNT[7]

Mặc dù kết quả ít bị ảnh hưởng bởi điều trị nhưng xét nghiệmLimilus lysate assay DNT không phân biệt được các loại vi khuẩn Gram

âm, kết quả âm tính cũng chưa loại trừ được nhiễm vi trùng Gram âm, vàkhông phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được xét nghiệm này

Do đó xét nghiệm Limilus lysate assay DNT chưa được thực hiện rộngrãi cho bệnh nhân nghi ngờ là VMNDVT

1.3.12 Khuếch đại chuỗi gen

Khuếch đại chuỗi gen (polymerase chain reaction_PCR) các vitrùng gây VMNDVT thường gặp là một xét nghiệm cao cấp trong chẩnđoán VMNDVT Nghiên cứu của Ni và cs trên 54 bệnh nhân VMN chothấy xét nghiệm PCR có Se, Sp là 91% Một nghiên cứu khác trên 304bệnh nhân (trong đó có 125 bệnh nhân VMNDVT) cũng cho kết quảtương tự Se, Sp là 94% và 96% Khả năng của xét nghiệm PCR dùng đểchẩn đoán VMNDVT sẽ tăng lên rất nhiều nếu dùng các mồi (primers)của nhiều loại vi trùng khác nhau, khi đó Se, Sp, PPV, NPV của PCR lầnlượt là 100%, 98,2%, 98,2% và 100%[7]

Vì thế làm xét nghiệm PCR DNT rất nhiều triển vọng trong chẩnđoán nguyên nhân gây VMNDVT và những cải tiến của kĩ thuật này cóthể giúp ích cho người thầy thuốc có ngay quyết định ban đầu hay quyếtđịnh ngưng ngay liệu pháp kháng sinh hay không trong những trường hợpnghi ngờ VMNDVT mà nhuộm Gram âm tính Ngoài ra trong những

trường hợp bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó nhiều ngày thì làmxét nghiệm PCR DNT tìm vi khuẩn vẫn có Se, Sp khá cao như trongnghiên cứu của Shinghi và cs

Tuy nhiên dùng PCR trong chẩn đoán VMNDSV thì có lợi hơntrong chẩn đoán VMNDVT Đối với những trường hợp là VMN cấp thìviệc đầu tiên cần thiết là phải phân biệt được trường hợp nào làVMNDVT còn trường hợp nào là VMNSV (thường là do Enterovirus,nhưng có thể do HSV, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, và VaricellaZoster Virus) Khi đó xét nghiệm PCR DNT để xác định nhanhEnterovirus là một xét nghiệm có giá trị giúp chúng ta chẩn đoán xác định

là VMN do Enterovirus Nghiên cứu của Romero và cs cho thấy Se, Spcủa PCR trong chẩn đoán xác đinh VMNDSV (do Enterovirus) lần lượt là86-100% và 92 - 100%[7]

Tuy vậy, xét nghiệm PCR lại rất có giá trị trong việc chẩn đoánsớm các trường hợp nghi ngờ LMN ở trẻ em Với phương pháp này, vikhuẩn M Tuberculosis trong dịch não tủy được xác định ở 24 trẻ trong số

78 trẻ bị LMN, không có một trường hợp nào dương tính ở 59 trẻ bịVMNDVT Ðối với kết quả cấy vi khuẩn lao thì có 13 trường hợp trong

số 78 trường hợp LMN dương tính Thời gian để trả lời kết quả PCR là

48 giờ Ðây là một phương pháp hữu ích trong việc chẩn đoán nhanhLMN so với các phương pháp thông thường khác Do vậy cũng gặp khókhăn trong việc phân biệt VMNDVT và LMN[8]

Mặc dù xét nghiệm PCR khá đắt tiền nhưng xét đến cùng, nó cóthể có lợi hơn trong những trường hợp phải làm nhiều xét nghiệm hay thủthuật xâm lấn khác để chẩn đoán Thực hiện xét nghiệm này cho kết quảnhanh hơn so với cấy siêu vi nên làm giảm thời gian nằm viện, giảm sửdụng kháng sinh điều trị cho những trường hợp nghi ngờ VMNDVT

Như vậy xét nghiệm PCR DNT rất có ích trong chẩn đoán và chẩnđoán phân biệt nguyên nhân gây VMN, đặc biệt trong những trường hợp

nhuộm Gram, cấy và các xét nghiệm tìm kháng nguyên vi khuẩn khác âmtính

1.4 Một số mô hình phối hợp các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt VMNDVT và VMNKDVT

Chẩn đoán nhanh và chính xác VMNDVT ở trẻ em là rất cần thiết.Mặc dù các xét nghiệm DNT cung cấp cho ta những thông tin quý giá đểchẩn đoán nhưng qua phân tích ở trên thì rất khó để phân biệt VMNDVT

và VMNKDVT nếu chỉ dựa vào từng chỉ số riêng lẽ Có sự trùng lắp lênnhau về giá trị của từng chỉ số sinh hoá trong DNT và trong máu giữa hainhóm bệnh: VMNDVT và VMNKDVT (Se, Sp thấp) hoặc Se, Sp caonhưng giá thành đắt, đòi hỏi nhiều phương tiện kĩ thuật… Do đó việcchẩn đoán VMNDVT ở các tuyến không có nhiều xét nghiệm chuyên sâugặp rất nhiều trở ngại

Để khắc phục điều này nhiều công trình nghiên cứu đã cố gắngphối hợp các xét nghiệm thông thường trong máu và trong DNT, và hoặccác đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán xác định VMNDVT và phân biệt vớiVMNKDVT

1.4.1 Chỉ số pABM (probability of Acute Bacterial Meningitis)

Chỉ số pABM lần đầu tiên được Spanos và cs sử dụng trong dựđoán VMNDVT và phân biệt VMNDVT và VMNKDVT Công thức tínhchỉ số pABM của Spanos và cs dựa vào 4 thông số: số lượng bạch cầu đanhân trung tính trong DNT, tỉ lệ đường trong DNT/đường máu, tuổi vàmùa trong năm Công thức tính như sau:

-12,76×tỉ lệ đường trong DNT/đường máu(nếu >0,6 thì lấy 0,6)

+0,341×[số bạch cầu đa nhân trong DNT (106/L)]0, 333

+2,29×tuổi+2,79 (nếu tuổi ≤ 12 tháng)

-2,71×tuổi+7,79 (nếu 1< tuổi ≤ 2 năm)

-0,159× tuổi+2,69(nếu 2< tuổi ≤ 22 năm)

Kết quả nghiên cứu của Spanos và cs cho thấy, pABM có Se, Spkhá cao Khi nồng độ đường trong DNT<34mg/dL và tỉ lệ đường trongDNT/đường máu <0,23, đạm trong DNT>220mg/dL, bạch cầu DNT tăng

>2000/mm3, hoặc bạch cầu đa nhân trung tính DNT>1180/mm3 thì chắcchắn đến 99% nguyên nhân VMN này là do vi trùng[7]

Sau đó Hoen và cs áp dụng chỉ số pABM của Spanos và cs vào 115trường hợp VMNDVT, 283 VMNSV và 102 trường hợp không rõ tácnhân từ 0,1 đến 83 tuổi thấy ngưỡng tốt nhất để phân biệt VMNDVT vàVMNSV là pABM ≥0,1 Khi đó Se, Sp, PPV, NPV và diện tích dướiđường cong ROC lần lượt là 97%, 82%, 68%, 99% và 0,981[7],[16] Nhưvậy trong nghiên cứu của Hoen, chỉ số pABM của Spanos và cs khá hiệuquả trong phân biệt VMNDVT và VMNDSV

Tuy nhiên các tác giả nghiên cứu thực hiện cả ở người lớn và trẻ em nênkhi áp dụng cho trẻ em, kết quả như thế nào thì chưa biết rõ Ngoài ra,công thức tính toán pABM của Spanos còn phụ thuộc vào mùa trongnăm, do đó khi áp dụng ở những vùng địa lý khí hậu khác nhau, nhữngquốc gia khác nhau có thể cho kết quả không chính xác

Do vậy, Hoen và cs đã xây dựng lại chỉ số pABM Trong đó chỉ số

L được tính dựa vào 4 thông số được làm cùng lúc với lần chọc dò tuỷsống đầu tiên gồm nồng dộ đạm trong DNT, bạch cầu đa nhân trongDNT, bạch cầu máu và đường máu Công thức cụ thể như sau:

L=32,13×10-4×Số lượng bạch cầu đa nhân DNT(106/L)

+2,365×Lượng đạm trong DNT(g/L)

+0,6143×Lượng đường trong máu(mmol/L)

+0,2086×Số lượng bạch cầu trong máu(109/L)-11

Để phân biệt nguyên nhân của VMN là do vi trùng hay do siêu vithì ngưỡng tốt nhất cũng là pABM ≥ 0,1 Khi đó, chỉ số pABM của Hoen

và cs có Se, Sp, PPV, NPV và diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là97%, 82%, 85%, 99% và 0,991

Leblebicioglu và cs vừa áp dụng vừa so sánh chỉ số pABM củaSpanos và Hoen trong quá trình chẩn đoán phân biệt VMNDVT vàVMNDSV ở người lớn tại Thổ Nhĩ Kì[18] Kết quả cho thấy, nếu sửdụng ngưỡng ≥ 0,1 thì chỉ số pABM của Spanos có Se, Sp, PPV, NPV vàdiện tích dưới đường cong ROC lần lượt là: 89%, 55%, 77,3%, 75% và0,952 Cũng sử dụng ngưỡng ≥ 0,1 thì pABM của Hoen có Se, Sp, PPV,NPV và diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là: 100%, 82%, 90,5%,100% và 0,993 Nếu chọn ngưỡng ≥ 0,2 thì pABM của Hoen co Se, Sp,PPV, NPV lần lượt là 95%, 91%, 94,7%, 90,9%[18] Mặc dù cỡ mẫu cònnhỏ (19 trường hợp VMNDVT, 11 trường VMNDSV) nhưng kết quả chothấy, chỉ số pABM của Spanos và của Hoen đều có khẳ năng phân biệtVMNDVT và VMNDSV Và pABM ≥ 0,1 là ngưỡng tốt nhất để phânbiệt VMNDVT và VMNDSV[16]

Khi nghiên cứu 109 bệnh nhân từ 1 tuổi đến 85 tuổi bị VMN, Baty

và cs cũng sử dụng chỉ số pABM của Hoen và cs như một xét nghiệmchẩn đoán, giúp hỗ trợ cho thầy thuốc quyết định khi nào dùng khángsinh Trong nghiên cứu này, Se, Sp, PPV, NPV và độ chính xác của chỉ

Như vậy, có khá nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò của chỉ sốpABM trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT và VMNDSV[7],[10] Tuynhiên các nghiên cứu này thực hiện trên cả người lớn và trẻ em, chỉ cóJaeger và cs là thực hiện ở trẻ em <3,5 tuổi mà thôi

Gần đây, Bonsu và cs cũng sử dụng chỉ số pABM tương tự như củaSpanos và Hoen Tuy nhiên công thức tính L của Bonsu có khác so vớiSpanos và Hoen Theo Bonsu và cs thì L được tính như sau[14]:

L=0,343-0,003×Bạch cầu đa nhân trong DNT-34,08×(Đạm trong DNT)0,5+21,991×Đạm trong DNT - 0,345×tuổi

Khi sử dụng chỉ số này để phân biệt VMNDVT và VMNDSV(Enterovirus) ở trẻ em có tăng bạch cầu DNT thì diện tích dưới đườngcong ROC là 0,97 với Se, Sp lần lượt là 98%, 62% với ngưỡng là 0,7 Công thức tính pABM của Bonsu cũng khá đơn giản, chỉ gồm 3 thông số:tuổi của bệnh nhi, nồng độ đạm trong DNT, bạch cầu đa nhân trong DNTnên chỉ số này cũng được sử dụng rộng rãi trong phân biệt VMNDVT vàVMNDSV

1.4.2 Một số kiểu phối hợp khác để chẩn đoán phân biệt

Freedman và cs nghiên cứu 1617 bệnh nhân từ 2 tháng đến 17 tuổitrong 4 năm(1992-1996) và nhận thấy: tuổi của bệnh nhi nhỏ hơn 6 tháng,bạch cầu DNT >30 con/mm3, đạm trong DNT >45mg/dL, nhuộm GramDNT(+), band neutrophil máu ngoại vi >500 con/mm3, đường DNT

<40mg/dL, tỉ lệ đường DNT/đường máu <0,4 là những yếu tố có khảnăng dự đoán VMNDVT rất tốt Mặc dù có PPV không cao ( 22,3%)nhưng khi trong DNT >30 con bạch cầu/mm3 thì khả năng bị VMNDVTcao gấp 10 lần so với bình thường Nếu trẻ lớn hơn 6 tháng mà bạch cầuDNT <30 con bạch cầu/mm3 mà không có bất thường nào khác trongDNT thì rất ít khả năng bị VMNDVT[15]

Oostenbrink và cs lại đưa ra một cách tiếp cận khác Nghiên cứu

360 trẻ (từ 1 tháng đến 15 tuổi) có dấu hiệu màng não, Oostenbrink và cs

nhận thấy: thời gian xuất hiện triệu chứng chính, nôn ói, dấu kích thíchmàng não, tím tái, xuất huyết dưới da dạng chấm nốt và thay đổi tri giác

là những yếu tố lâm sàng độc lập có khả năng dự đoán VMNDVT vớidiện tích dưới đường cong ROC là 0,92 Nếu thêm yếu tố dự đoán CRPvào, thì diện tích dưới đường cong ROC tăng lên 0,95[20]

Cách tính điểm theo mô hình của Oostenbrink và cs như sau: Tổngđiểm = thời gian xuất hiện triệu chứng chính (tính bằng ngày) + 2 × nôn

ói + 7,5 × dấu kích thích màng não + 6,5 × tím tái + 4 × xuất huyết dưới

da + 8 × rối loạn tri giác + 0,1 × CRP (khi CRP >10mg/L); trong đó cáctriệu chứng khi có xuất hiện thì cho bằng 1, không xuất hiện thì cho bằng0[20] Tổng điểm thay đổi từ 0,5 đến 31 VMNDVT không xảy ra ở tất cảbệnh nhân có điểm <9,5 nhưng lại gặp ở hầu hết bệnh nhân có điểm ≥

20 Khi tổng điểm ≥ 20 thì gần như chắc chắn là VMNDVT, cho nên cầnphải sử dụng kháng sinh để điều trị những bệnh nhân này

Nigrovic và cs dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đểcho điểm (BMS), rồi từ đó sẽ tính khả năng bị VMNDVT của bệnh nhân

Bảng1.2: Cách cho điểm trong chỉ số BMS của Nigrovic và cs [19]

Khi BMS ≥ 2 điểm thì dự đoán VMNDVT với Se là 87%, PPV là 87%,còn khi BMS = 0 điểm thì Sp là 73% và NPV là 100% Và các tác giả đãđưa ra nhận định, có thể sử dụng chỉ số BMS để phân biệt VMNDVT(nhóm có nguy cơ cao) và VMNDSV (nhóm có nguy cơ thấp), từ đó cóquyết định dùng kháng sinh hay không

Thang điểm của Boyer’s Martiner và cs đã sử dụng thang điểmcủa Boyer như một tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt VMNDVT vàVMNDSV Khi áp dụng trên 402 trường hợp VMNDSV và 74 trườnghợp VMNDVT thì thấy 67/74 trường hợp VMNDVT có thang điểmBoyer’s >3 với Se, Sp lần lượt là 90%, 99% Khi phối hợp với CRP máu,

tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu đa nhân trong máu thì Se là 100%, Sp là 98%

Bảng 1.3: Thang điểm của Boyer’s

Nhiệt độ ≤39, 50C ≥39, 50C