Khảo sát đường máu ở bệnh nhân đột qụy tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk

Đái tháo đường là một trong những nguy cơ quan trọng của đột qụy.Theo nghiên cứu Framinghaim, tỷ lệ mới mắc đột qụy nhồi máu não caohơn 2,5 lần ở nam và cao hơn 3,6 lần ở nữ bị bệnh đái

NMN : Nhồi máu não

WHO : World Health Organizatin (Tổ chức y tế Thế giới)

XHN : Xuất huyết não

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỘT QỤY 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân chia các thể lâm sàng 3

1.1.3 Dịch tễ học 3

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy 4

1.1.5.Triệu chứng lâm sàng 6

1.1.6 Tình hình tử vong và tàn tật sau đột qụy 7

1.1.7 Đường máu ở bệnh nhân đột qụy 8

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 10

1.2.1 Dịch tễ học 10

1.2.2 Định nghĩa 11

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 12

1.2.4 Đái tháo đường và đột qụy 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Thời gian nghiên cứu 16

2.4 Khía cạnh đạo đức 16

2.5 Định nghĩa các biến số 16

Chương 3: KẾT QUẢ 19

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 19

3.2 Đường máu ở bệnh nhân đột qụy 23

3.3 Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy .25 Chương 4: BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

4.2 Đường máu của bệnh nhân đột qụy 30

4.3 Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy .31 KẾT LUẬN 34

1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34

2 Đường máu ở bệnh nhân đột qụy 34

3 Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy 34

KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.1 Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện theo thể đột qụy 20

Bảng 3.1.2 Tình trạng tri giác theo thể đột qụy 21

Bảng 3.1.3 Một số triệu chứng lâm sàng theo thể đột qụy 21

Bảng 3.1.4 Tình huống ra viện theo thể đột qụy 22

Bảng 3.1.5 Mức độ khiếm khuyết và thiếu hụt chức năng thần kinh của bệnh nhân đột qụy 22

Bảng 3.2.1 HbA1c theo thể đột qụy 24

Bảng 3.3.1 Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân đột qụy 25

Bảng 3.3.2 Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân NMN (n=62) .25 Bảng 3.3.3 Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân XHN (n=55) 25

Bảng 3.3.4 Tăng HbA1c và tình trạng tri giác ở nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) 26

Bảng 3.3.5 Tăng đường máu và tình huống ra viện 26

Bảng 3.3.6 Tăng đường máu và tình huống ra viện ở bệnh nhân NMN (n=62) 26 Bảng 3.3.7.Tăng đường máu và tình huống ra viện ở bệnh nhân XHN (n=55) 27

Bảng 3.3.8 Tăng HbA1c và tình huống ra viện ở nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) 27

Bảng 3.3.9 Tăng đường máu và điểm Rankin 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.1 Phân nhóm tuổi theo giới 19

Biểu đồ 3.1.2 Phân bố theo giới 20

Biểu đồ 3.2.1 Phân phối đường máu ở bệnh nhân đột qụy 23

Biểu đồ 3.2.2 Tỷ lệ tăng đường máu theo thể đột qụy 23

Biểu đồ 3.2.3 Tình trạng đường máu lúc nhập viện 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, đột qụy đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây

tử vong sau bệnh tim mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế [22].

Nó để lại hậu quả nặng nề về thể chất, tinh thần và kinh tế cho bản thânngười bệnh, gia đình và xã hội Ngày nay gánh nặng do đột qụy ngày càngtăng cùng với sự già lên của dân số Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, nguy

cơ đột qụy tăng xấp xỉ gấp đôi sau mỗi một thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11].

Đái tháo đường là một trong những nguy cơ quan trọng của đột qụy.Theo nghiên cứu Framinghaim, tỷ lệ mới mắc đột qụy nhồi máu não caohơn 2,5 lần ở nam và cao hơn 3,6 lần ở nữ bị bệnh đái tháo đường so với

bệnh nhân không bị bệnh đái tháo đường [18].

Việt Nam nằm trong khu vực các nước đang phát triển ở Tây TháiBình Dương có tỷ lệ gia tăng bệnh Đái tháo đường nhanh nhất thế giới vớimức tăng từ 8 - 20%/năm Theo thống kê, nước ta hiện có gần 4,5 triệu

người bị ĐTĐ, 65% trong số đó không biết mình bị mắc bệnh [24] Đây là

điều kiện thuận lợi để bệnh diễn tiến theo chiều hướng tiêu cực và các biếnchứng xảy ra sớm trong đó có đột qụy

Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành nhằm khảosát ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng đến tiên lượng sau đột qụy trong đóđường máu là một yếu tố quan trọng mà các nhà lâm sàng chú ý đến Tăngđường máu thường gặp trong giai đoạn cấp của đột qụy Theo các nghiêncứu trên thế giới, tỷ lệ tăng đường máu là khoảng 2/3 ở bệnh nhân nhồimáu não và tối thiểu là 1/2 trong mỗi thể đột qụy bao gồm cả đột qụy lỗ

khuyết [16] Tại Việt Nam, theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ tăng

đường máu trong giai đoạn cấp của đột qụy là 32,1% cho cả hai thể [7].Đây là một phản ứng stress hay phản ánh tình trạng bệnh đái tháo đường từ

trước vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi [2] Những nghiên cứu trên người và

động vật đều cho thấy rằng đây không phải là biểu hiện lành tính và tăngđường máu thì có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và phục hồi chứcnăng tồi tệ ở những bệnh nhân sống sót Mặc dù vậy, mối liên quan giữamức đường máu và kết quả sau đột qụy không được xác định rõ ràng vànhững nghiên cứu xem xét mối liên quan này đã báo cáo những kết quả tráingược nhau.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát

nhằm mục tiêu:

viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011

- Tìm hiểu mối liên quan giữa tăng đường máu và một số đặc điểm lâm

sàng của bệnh nhân đột qụy điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăknăm 2011

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỘT QỤY

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) năm 1999, đột qụy (ĐQ) là sựxảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn làlan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân

do chấn thương sọ não[8].

1.1.2 Phân chia các thể lâm sàng

ĐQ bao gồm hai thể lâm sàng chính

- Nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ 80 - 85% (trong đó huyết khối

động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%) [21].

- Xuất huyết não (XHN) chiếm tỷ lệ 15 - 20% (trong đó xuất huyết

trong não 10 - 15%, xuất huyết dưới nhện khoảng 5%) [21].

Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐQ XHN cao hơn so với các nghiên cứu trên thếgiới Theo kết quả điều tra của Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long (2009),

ĐQ NMN chiếm 65,71% và ĐQ XHN chiếm 34,29% [9] Theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ NMN và XHN lần lượt là 61% và 39% [7].

Điều này có lẽ do sự kiểm soát huyết áp (HA) của người bệnh trong nước ítchặt chẽ hơn mà XHN có mối liên quan với HA rất lớn

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy

- Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của ĐQ có nhiều, tuy nhiênkhông đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia

- Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal riskfactors) và gặp với tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đáitháo đường… nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau,Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm bệnh nhân (bn) nghiên cứu củamình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ Nguyễn Văn Chương vàcộng sự nghiên cứu trên 150 bn thấy có 72,67% bn được xác định là có yếu

tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số bn có từ 2 yếu tố nguy cơ trở

lên [21].

- Các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm cácyếu tố không thể tác động được và một nhóm gồm các yếu tố có thể tácđộng được

1.1.4.1 Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được

Các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tínhnam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tốnguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:

- Lứa tuổi: Tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong ĐQ Cácnghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng tỷ lệ ĐQ gia tăng theo tuổi.Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), nguy cơ ĐQ tăng xấp xỉ gấp đôi

sau mỗi một thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11] Tại Việt Nam, theo điều tra

của Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị, tuổi trung bình khởi phát ĐQ là

66,67± 13,09 [2] Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long, nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ( 63,21%) trong cả hai thể của ĐQ [9].

- Giới: Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác

nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 [21] Theo nghiên cứu

Framingham, nữ giới có tuổi khởi phát ĐQ muộn hơn nam giới, có tỷ lệ

ĐQ cao hơn sau tuổi 85 và thấp hơn ở các nhóm tuổi khác [17] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1 [1] Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long, tỷ lệ này là 1,25/1 [9].

- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc ĐQ cao nhất, sau đó đến

người da vàng và cuối cùng là người da trắng [21].

- Di truyền: ĐQ nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebralautosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct andleucoencephalopathy - bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắcthể thường), biểu hiện là nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não

1.1.4.2 Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được

Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnhtim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, thuốc tránh thai, nghiệnrượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì

- Tăng huyết áp (HA): tăng HA là nguyên nhân hàng đầu của ĐQ và

là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơ có thể điều

chỉnh được [11].

- Bệnh tim mạch: ở bn bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp vanhai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trúkhỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não(embolia từ tim đến mạch) Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏitim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn

- Đái tháo đường (ĐTĐ): Là một yếu tố nguy cơ độc lập cho ĐQ.Nhiều người ĐTĐ cũng có huyết áp cao, cholesterol máu cao và thừa cân

Điều này làm tăng nguy cơ ĐQ nhiều hơn Trong khi bệnh ĐTĐ có thể điều

trị được, sự hiện diện của bệnh vẫn còn làm tăng nguy cơ ĐQ [11] Do đó,

AHA xếp ĐTĐ vào yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được

- Rối loạn lipid máu: Có mối tương quan rõ giữa tình trạngcholesterol và bệnh mạch vành, còn mối tương quan với ĐQ thì chưa rõ.Tuy nhiên, hai nghiên cứu lớn của Scandinavy và CARE cho thấy dùngSimvastatin và Pravastatin cho các bn có bệnh mạch vành làm giảm nguy

cơ ĐQ (giảm 32% trong nghiên cứu CARE) Khi LDL - cholesterol tăng10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Hậu

quả của xơ vữa động mạch có thể là XHN hoặc NMN [4].

- Hút thuốc: làm nguy cơ ĐQ tăng gấp 3 lần [21].

- Tiền sử ĐQ và TIA: các bn đã bị ĐQ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trongnăm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm 30% bn có tiền sử

TIA sẽ bị ĐQ trong 5 năm đầu [21].

1.1.5.Triệu chứng lâm sàng

1.1.5.1 Khởi phát

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọngcủa ĐQ Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiệnthêm các triệu chứng mới (trong trường hợp thiếu máu não) hoặc các triệuchứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trường hợp XHN và tắc mạch)

Đặc điểm khởi phát ảnh hưởng đến thời gian từ lúc khởi phát đến lúcnhập viện của bệnh nhân ĐQ Theo Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị,thời gian nhập viện trung bình sau ĐQ là 7,3 giờ Tuy nhiên, thời gian trungbình nhập viện của NMN là 10,05 giờ trễ hơn so với XHN và tỷ lệ nhập

viện trong 3 giờ đầu khởi phát chỉ có 22,11% [2] Thời gian cửa sổ là rất

quan trọng đối với NMN để có thể sử dụng tiêu sợi huyết trong điều trị Lý

do thời gian nhập viện của NMN trong giai đoạn cửa sổ thấp vì triệu chứngkhởi phát của NMN ít rầm rộ hơn XHN Mặt khác theo Barber và cộng sự

thì 29 % bn đến bệnh viện muộn do chờ các triệu chứng hồi phục [12], theo

Barsan thì những bn đến viện sớm là những người gọi hệ thống xe cấp cứu,

báo cho bác sỹ gia đình của họ và có hiểu biết về ĐQ [13] Thêm vào đó,

tại Việt Nam tâm lý người dân chỉ nhập viện khi bệnh nặng nên chúng tamất cơ hội điều trị sớm

1.1.5.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú

- Các triệu chứng vận động:

+ Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa người hoặc một phầnchi thể

+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

+ Rối loạn thăng bằng

- Rối loạn ngôn ngữ:

+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói

+ Khó khăn khi đọc, viết

+ Khó khăn trong tính toán

+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).+ Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìnđôi kết hợp với triệu chứng khác)

- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt (cần kết hợp với triệuchứng khác)

- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặcquần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăntrong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên

1.1.6 Tình hình tử vong và tàn tật sau đột qụy

Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong do ĐQ giảm đi rõ rệt

đã được nhận thấy ở nhiều quốc gia nhờ những thành tựu đạt được tronglĩnh vực dự phòng, chẩn đoán và điều trị Tại Mỹ, sự giảm tỷ lệ tử vong sau

ĐQ bắt đầu từ những năm 1930 Theo các thống kê gần đây tại quốc gia

này, tỷ lệ tử vong do ĐQ giảm 5-6% / năm ở mọi chủng tộc, nhóm tuổi và

giới tính [20] Tại Việt Nam, theo Trương Văn Luyện, tỷ lệ tử vong do ĐQ

tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 1990 là 31%; năm 2000 là 20%

[5] Như vậy trong một thập kỷ qua tỷ lệ tử vong do ĐQ tại bệnh viện này

đã giảm 11% Ở miền Bắc tỷ lệ tử vong trung bình là 20%, tại Huế trung

bình là 21,55% [9].

Hiện nay việc tổ chức đơn vị ĐQ và điều trị cấp cứu ngày càng tốt

đã giúp bn sống sót nhiều hơn và sống lâu hơn, nhưng nếu mức độ tàn phếkhông giảm thì đó cũng là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo NguyễnThị Minh Đức, số bn xuất viện sống không cần trợ giúp chỉ có 31,77% và

10,72% bn sống hoàn toàn phụ thuộc [2] Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao

Phi Long, trong số những bn sống sót sau ĐQ tính theo thang điểm Rankinthì nhóm nặng (4 - 5 điểm) là 35,4%; những bn này đòi hỏi phải được tập

trung chăm sóc kéo dài [9] Tỷ lệ này là khá cao so với tác giả Grau

(18,6%), tuy nhiên sự khác biệt lớn có thể do thời điểm đánh giá là khácnhau Grau đánh giá mức độ khiếm khuyết và phục hồi chức năng sau ĐQ

90 ngày trong khi Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long đánh giá tại thời điểm

xuất viện [9].

1.1.7 Đường máu ở bệnh nhân đột qụy

Tăng đường máu thường gặp trong giai đoạn cấp của ĐQ Theo cácnghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ tăng đường máu là khoảng 2/3 ở bn NMN và

tối thiểu là 1/2 trong mỗi thể ĐQ bao gồm cả ĐQ lỗ khuyết [16] Tại Việt

Nam, theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ tăng đường máu trong

giai đoạn cấp của ĐQ là 32,1% cho cả hai thể [7] Theo Phạm Đỗ Phi Nga,

Nguyễn Văn Thông nghiên cứu trong những bn NMN, tỷ lệ tăng đường

máu là 54,3% [6]

Phản ứng tăng đường máu trong ĐQ cấp có thể do nhiều nguyênnhân khác nhau, bao gồm: phản ứng không đặc hiệu trong stress cấp và tổn

thương mô, tình cờ phát hiện ĐTĐ tiềm ẩn, ĐTĐ đã biết trước, nguyên

nhân do thầy thuốc như dùng steroid, dùng dextrose lúc khởi phát ĐQ [18].

Có 3 chú giải có thể cho sự tồi tệ tổn thương trong ĐQ khi có tìnhtrạng tăng đường máu Thứ nhất: trong tình trạng thiếu oxy gây ra bởi ĐQ,glucose được chuyển hóa bởi con đường hiếm khí tạo ra acid lactic Acidlactic tích tụ và hậu quả là tổn thương neuron, tế bào đệm và mô mạchmáu Có khả năng sự tạo thành acid lactic trong vùng nhồi máu được giatăng bởi sự thay đổi hàng rào máu – não hay tại màng tế bào neuron và tếbào đệm cho phép phát tán glucose vào tế bào

Thứ hai là trong suốt quá trình tăng đường máu – thiếu máu, nồng độngoại bào của chất dẫn truyền thần kinh glutamate và aspartate gia tăng, nóhoạt hóa neuron và gia tăng tổn thương

Thứ ba là với tình trạng tăng đường máu – thiếu máu và tăng kíchthích các neuron, xảy ra tình trạng tăng nồng độ cancium nội bào, điều này

có thể gây tổn thương neuron Thêm vào đó, tăng đường máu trầm trọng

có thể làm mất nước và điện giải, dẫn đến rối loạn nhịp tim và nhồi máu, vàlần lượt có thể làm trầm trọng NMN

Có nhiều sự thay đổi trong vùng NMN khi tăng đường máu khi sosánh với không tăng đường máu: (1) tăng nồng độ lactat trong não, (2)giảm chuyển hóa glucose cục bộ, (3) rối loạn chuyển hóa ion, và (4) thayđổi chức năng hàng rào máu – não Sự quan trọng tương đối của mỗinguyên nhân vẫn còn nằm trong suy đoán bởi có ít nghiên cứu ở người về

sự thay đổi hóa sinh sau ĐQ [18].

Tác động của tăng đường máu là bất lợi lên dự hậu của bn ĐQ Tuynhiên, các dữ liệu đã có là không nhất quán, và chủ đề này còn đang bàn cãi

Sarah E Capes và cộng sự đã tiến hành xem xét một cách có hệthống những tài liệu đã được xuất bản để tóm tắt những bằng chứng đã có

và để ước tính độ mạnh của sự kết hợp giữa tăng đường máu lúc nhập việnvới tỷ lệ tử vong ngắn hạn và phục hồi chức năng sau ĐQ, kết quả: sau ĐQ

ở cả hai thể (NMN và XHN) nguy cơ tương đối chưa được điều chỉnh của

tử vong trong bệnh viện hoặc trong vòng 30 ngày liên quan với mức đườnghuyết lúc nhập viện từ 6 - 8 mmol/l (108 - 144mg/dl) là 3,07 ở bn khôngĐTĐ và 1,3 ở những bn ĐTĐ Sau ĐQ NMN, mức đường máu lúc nhậpviện từ 6,1- 7 mmol/l (109,8 – 126mg/dl) liên quan với tăng nguy cơ tửvong trong bệnh viện hoặc trong vòng 30 ngày chỉ ở bn không ĐTĐ(RR = 3,28; 95% CI: 2,32 - 4,64 ) Sau ĐQ XHN, tăng đường máu lúcnhập viện thì không liên quan với tử vong cao hơn ở cả bn ĐTĐ và khôngĐTĐ Nghiên cứu này kết luận: tăng đường máu cấp tính tiên lượng tăngnguy cơ tử vong trong bệnh viện sau ĐQ NMN ở bn không ĐTĐ và tăng

nguy cơ phục hồi chức năng tồi tệ ở những bn không ĐTĐ sống sót [19].

- Tuy nhiên tăng đường máu phản ứng có thể là dấu hiệu của một tổnthương thiếu máu rộng lớn ở bn ĐQ Những bn ĐQ mức độ nặng hoặc tửvong có khuynh hướng tăng đường máu do tiết ra nhiều hơn nhữnghormone stress như corticoid hoặc norepinephrine Thật vậy một phân tíchhồi quy logistic các dữ liệu từ 345 bn ĐQ đã chỉ ra rằng : Độ mạnh của mốitương quan thuận giữa tăng đường máu và tử vong đã giảm xuống sau khitính toán đến sự nghiêm trọng của ĐQ ( được chỉ ra bởi mức độ suy giảm ý

thức và thang điểm yếu liệt lúc khởi phát ĐQ) [19]

Mặc dù vậy, sự liên kết mạnh mẽ và nhất quán giữa tăng đường máulúc nhập viện và tiên lượng xấu sau ĐQ ở những bn không ĐTĐ cho thấyrằng: Mức đường huyết là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh tật

và tử vong sau ĐQ Kết quả này làm nổi bật sự cần thiết phải nghiên cứuthêm để xác định xem liệu mức đường máu thấp tại thời điểm ĐQ có khảnăng cải thiện kết cục không

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Dịch tễ học

WHO đã công bố [24]:

- Nhiều hơn 220.000.000 người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ

- Trong năm 2005 ước tính 1.100.000 người chết vì bệnh ĐTĐ

- Hầu như 80% các ca tử vong xảy ra do bệnh ĐTĐ thuộc vào cácnước có thu nhập thấp và trung bình

- Gần 50% các ca tử vong xảy ra ở người bệnh ĐTĐ trong độ tuổidưới 70; 55% trong số đó là phụ nữ

- WHO dự đoán số người chết vì bệnh ĐTĐ sẽ tăng gấp đôi trongkhoảng từ năm 2005 và 2030

- Chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất thường xuyên, duytrì một trọng lượng cơ thể bình thường và tránh sử dụng thuốc lá có thểngăn ngừa hoặc trì hoãn việc khởi phát của bệnh ĐTĐ

 Kết quả điều tra mới nhất của Việt Nam [24]

- Việt Nam vào năm 1990 tỷ lệ mắc ĐTĐ chỉ ở mức từ 0,9% (Huế)cho đến 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh)

- Nhưng chỉ sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã

Như vậy gánh nặng bệnh tật do ĐTĐ đang tăng lên trên toàn cầu, đặcbiệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam: nơi quá trình đô thị hóađang làm thay đổi tập quán ăn uống, giảm hoạt động thể lực và tăng cân

1.2.2 Định nghĩa

Đái tháo đường là 1 bệnh nội tiết- chuyển hoá rất thường gặp Là 1bệnh mãn tính do rối loạn chuyển hoá Carbonhydrat- hậu quả của tình trạngthiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối Điểm nổi bật của bệnh là tình trạngtăng đường huyết thường xuyên, mạn tính; đi cùng các rối loạn sâu sắc vềchuyển hoá đường, đạm, mỡ Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn các biếnchứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ, cuộc

sống và tính mạng của người bệnh [8].

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo của Hiệp hội

Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010 [23]

Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 HbA1c ≥ 6,5 %

Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụngphương pháp chuẩn

2 Đường máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l)

Đường máu lúc đói được định nghĩa là đường máu khi đo ở thờiđiểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

3 Đường máu sau 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dungnạp Glucose

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụngdung dịch 75g glucose

4 Bn có triệu chứng cổ điển của tăng đường máu kèm theo xétnghiệm đường máu ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l)

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ gần đây đã đưa xét nghiệm HbA1cvào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ Trong nhiều năm, xétnghiệm HbA1c, giúp đánh giá mức độ đường trung bình trong máutrong 2 - 3 tháng qua HbA1c được sử dụng để theo dõi sự kiểm soátđường trong máu ở những người đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ Ban đầu

HbA1c không được khuyến cáo dùng để chẩn đoán ĐTĐ Giờ đây, HbA1c

là một lựa chọn nữa giúp chẩn đoán bên cạnh các xét nghiệm nồng độđường trong máu

1.2.4 Đái tháo đường và đột qụy

ĐTĐ làm cho quá trình xơ vữa động mạch diễn ra nhanh hơn ởngười bình thường, do vậy hiện tượng những cục huyết khối hình thànhtrong lòng động mạch hay các mảng xơ vữa làm bít tắc lòng động mạch lànguyên nhân làm cho máu, oxy không đến nuôi dưỡng được vùng mạchmáu đó cung cấp Đây không chỉ là lý do dẫn đến tắc mạch máu não, phình

vỡ mạch máu não mà còn gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim

Hầu hết các bn ĐTĐ thường bị nhiễm mỡ máu, có chỉ số cholesteroltrong máu vượt quá khả năng cho phép, nhất là cholesterol có hại làm choquá trình xơ vữa động mạch càng trở nên trầm trọng hơn, nguy cơ ĐQ càngcao Điều quan trọng là các yếu tố này thường xuất hiện đồng thời ở bnĐTĐ, do vậy ĐQ là rất có thể nếu không được kiểm soát và điều trị bệnhđúng đắn

Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ tương đối khởi phát ĐQ ở bnĐTĐ là 2,18 ở nam và 2,17 ở nữ Trong một nghiên cứu mới hơn ở dân sốtương tự, nguy cơ khởi phát ĐQ trong vòng 10 năm ở bn ĐTĐ là 1,4 ở nam

và 1,72 ở nữ [20].

Trong khi nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ĐTĐ làm tăng nguy cơ tửvong sau ĐQ, có vài nghiên cứu thăm dò mối liên quan giữa đường máulúc nhập viện và tiên lượng sau ĐQ đã không tìm thấy bằng chứng cho rằngtăng đường máu lúc nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng một

tháng ở bn ĐTĐ bị ĐQ NMN [19] Phù hợp với kết luận này, tại Việt Nam

có kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hạnh, Vũ Anh Nhị: đường máu lúcnhập viện không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong cũng như mức độ hồi phục

chức năng trong tháng đầu ở bn ĐTĐ type 2 bị NMN [3] Sự khác biệt giữa

những phát hiện này và các nghiên cứu trước đây có thể do một số nguyên

nhân như: ngưỡng giá trị để xác định tăng đường máu trong một vài nghiêncứu cụ thể có thể đã bị hạ quá thấp để phân biệt giữa bn ĐTĐ có và không

có tăng đường máu phản ứng Bên cạnh đó, vấn đề định nghĩa tăng đườngmáu phản ứng còn phải bàn cãi ở những bn ĐTĐ bởi vì mức đường máu cơbản lúc không có stress đã không được biết đến Mặc khác, những bn tiền

sử ĐTĐ có nhiều khả năng được tiếp nhận điều trị tăng đường máu Mứcđường máu thấp do điều trị sẽ làm giảm lượng glucose có khả năng khuếchtán vào não và giảm tình trạng nhiễm acid lactic cũng như các biến đổichuyển hóa có hại khác trong não

Những nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng việc sử dụng insulin

để làm giảm kích thước của vùng nhồi máu và cải thiện tiên lượng sau ĐQ

đã ủng hộ mạnh mẽ quan điểm cho rằng: tăng đường máu là thuộc biểuhiện sinh lý bệnh của bn ĐQ và không chỉ đơn giản là một đáp ứng stress

ngẫu nhiên trong ĐQ [19] Kết luận trên có thể làm thay đổi thái độ quản lý

lâm sàng ở những bn ĐQ mà không có tiền sử ĐTĐ trước đó, họ nên đượckiểm tra để xác định xem liệu có bất thường chuyển hóa đường không, điều

mà có thể thuyết phục cho việc điều trị tích cực để tránh ĐQ về sau

F.Vancheri và cộng sự (2005) trong nghiên cứu “Rối loạn chuyểnhóa đường ở bn ĐQ cấp và không có tiền sử ĐTĐ”, nhằm xác định khảnăng dự đoán tình trạng tăng đường máu kéo dài sau ĐQ ở những bn không

có chẩn đoán ĐTĐ tại thời điểm xuất viện, kết quả 84,4 % bn có rối loạnchuyển hóa đường tại thời điểm xuất viện, sau 3 tháng trong những bn này

có 43,2 % bị rối loạn dung nạp đường và 19 % tiến triển tới ĐTĐ Với giátrị điểm cắt cho trị số đường máu tại thời điểm xuất viện là 11,7 mmol/l(210mg%) có thể dự đoán bệnh ĐTĐ sau 3 tháng với độ nhạy 72,2 % và độđặc hiệu 90 %; giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 81,3 % và 84,4 %

[14] Quan sát này hàm ý rằng tăng đường máu cấp tính sau ĐQ có mối liên

quan với bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán trước đó ở một số bn và tất cảnhững bn với nguy cơ cao ĐTĐ sau 3 tháng có thể được xác định sớm

trong giai đoạn cấp của ĐQ bằng test dung nạp đường máu đơn giản và rẻtiền tại thời điểm xuất viện.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đột qụy đến khám và được thu dung điều trị tại bệnh viện

đa khoa tỉnh Đăk Lăk từ tháng 10 năm 2010 đến hết tháng 4 năm 2011 vớicác tiêu chuẩn dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bn hoặc người nhà đồng ý tham cung cấp thông tin cho việc thu thập

số liệu nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau:

- Bệnh xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trúhơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừnguyên nhân do chấn thương sọ não (WHO, 1989)

- Chụp cắt lớp vi tính não: có hình ảnh tổn thương nhồi máu não hoặcxuất huyết não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bn hoặc người nhà từ chối cung cấp thông tin cho nghiên cứu

- Bn có tiền sử ĐTĐ hoặc đang điều trị bằng các loại thuốc ảnhhưởng đến nồng độ đường trong máu

- Bn bị ĐQ cũ

- Bn suy gan, suy thận, suy tim nặng, bị phù do suy dinh dưỡng, hộichứng thận hư, hội chứng cushing, thiếu máu nặng, mất nước nặng…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện.

2.2.3 Cách thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là một bảng điều tra được thiết kế sẵn vớicác nhóm thông tin về người bệnh, về đặc điểm của ĐQ và các yếu tố liênquan (phụ lục)

Những bệnh nhân được chọn làm đối tượng nghiên cứu sẽ đượckhám lâm sàng, chụp CT – scan, làm các xét nghiệm cần thiết Các kết quả

có được sẽ được điền vào bảng điều tra và được sử dụng để phân tích,thống kê

Thực hiện việc thu thập số liệu dựa trên sự cho phép của bệnh viện

đa khoa tỉnh Đắk Lắk Bn tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện

Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích khoa học vàlàm cơ sở cho việc chăm sóc, điều trị, phòng ngừa ĐQ

2.5 Định nghĩa các biến số

2.5.1 Tuổi và giới

- Tuổi: là biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và

độ lệch chuẩn, sau đó được mã hóa thành biến định tính gồm 6 giá trị được

mô tả bằng tỷ lệ %: < 45; 45 – 54; 55 – 64; 65 – 74; 75 – 84; > 84

- Giới: là biến số định tính, gồm 2 giá trị: nam và nữ

2.5.2 Thể đột qụy

Là biến định tính gồm 2 giá trị: ĐQ xuất huyết não và ĐQ nhồimáu não.