Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần như ngay khi thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc canxi hay các yếu tố đông máu huyết tương khác.. Giai đoạn đông máu huyết tương: Đông máu huyết tư
Trang 1HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
MỤC TIÊU
1 Hiểu rõ sinh lý đông cầm máu
2 Tiếp cận hội chứng xuất huyết trên lâm sàng
3 Các xét nghiệm chẩn đoán
4 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán
5 Các nguyên tắc điều trị
1 SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: đông máu và chống đông máu Một
hệ thống bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống giữ lưu thông lòng mạch để luôn đảm bảo tuần hoàn Mất cân bằng giữa hai hệ này sẽ gay tắc mạch hoặc chảy máu
Quá trình đông cầm máu được phân chia làm 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu ( còn gọi là giai đoạn thành mạch tiểu cầu)
- Giai đoạn đông máu huyết tương
- Giai đoạn tiêu sợi huyết
1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu lập tức xảy ra Đầu tiên là phản xạ co mạch dưới tác động của cơ chế thần kinh (phản xạ tự vệ) và thể dịch (angiotensin II do tế bào nội mạc phóng thích) Mạch máu khi co lại làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám dính tiểu cầu
Bình thường tế bào nội mạc tiết ra nitrite oxide và prostacyclin giúp tiểu cầu không tụ lại Thành mạch bị tổn thương làm bộc lộ lớp dưới nội mạc (collagen, sợi chun…) có bề mặt không trơn nhẵn và lực hút tĩnh điện cao, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng qua thụ thể Von Willebrand , GPIb, GPIIb-IIIa trên màng tiểu cầu Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần như ngay khi thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc canxi hay các yếu tố đông máu huyết tương khác Tiểu cầu sau khi dính sẽ bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) và giải phóng ra một loạt các sản phẩm (ADP, serotonin, epinerphrin, các dẫn xuất của prostaglandin đặc biệt là thromboxan A2) giúp khuếch đại quá trình ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu có chức năng lấp mạch, đồng thời làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả năng thúc đẩy quá trình đông máu
1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương:
Đông máu huyết tương có thể được phát động bằng hai con đường: nội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm (trong cơ thể là lớp dưới nội mạc, trong thực nghiệm là các bề mặt thủy tinh hay kaolin) hoặc ngoại sinh nhờ vai trò của yếu tố mô (TF) Kết quả khởi động hai con đường đều tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ chuyển prothrombin thành thrombin
Trang 2Fibrinogen dưới tác dụng của thrombin sẽ tạo ra lưới fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần khác của máu tạo cục máu ổn định vững chắc, có đủ khả năng cầm máu
Quá trình đông máu huyết tương gồm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng đường nội sinh và ngoại sinh
- Giai đoạn hình thành thrombin
- Giai đoạn hình thành fibrin
Sự phân chia này chỉ mang tính tương đối vì trên thực tế các giai đoạn của quá trình đông máu đan xen với nhau một cách phức tạp
1.2.1 Thời kỳ hình thành thromboplastin hoạt hóa:
a Con đường đông máu ngoại sinh:
Ngay khi thành mạch tổn thương , yếu tố mô (TF) được phóng thích, hoạt hóa tiền yếu tố VII thành VII hoạt động (VIIa) TF phối hợp với VIIa và Ca sẽ hoạt hóa tiền yếu
tố X thành X hoạt động (Xa).Yếu tố V hoạt động (Va) hình thành một phần do yếu tố Xa, một phần sinh ra từ hạt alpha của tiểu cầu hoạt hóa Yếu tố Xa liên kết với Va hình thành men prothrombinase (thromboplastin) để chuyển một lượng nhỏ prothrombin thành thrombin
b Con đường đông máu nội sinh:
Khi thành mạch tổn thương được bộc lộ, nhóm các yếu tố tiếp xúc trong máu (XII, XI, prekallikrein và H.M.W.K) gặp và cố định lên bề mặt điện tích âm của lớp dưới nội mạc làm tiền yếu tố XII hoạt hóa thành XII hoạt động (XIIa), kích hoạt tiền yếu tố XI thành XI hoạt động (XIa) XIa hoạt hóa yếu tố IX thành IX hoạt động (IXa) IXa được hình thành cùng với sự có mặt của ion canxi, đồng yếu tố VIIIa (được giải phóng khỏi yếu tố Von – Willebrand (VWF) do tác động của thrombin) và phospholipid của tiểu cầu tạo phức hệ sẽ kích hoạt tiền yếu tố X thành
Xa, tiếp tục kích hoạt tiền yếu tố V và hình thành men prothrombinase hay thromboplastin nội sinh Từ đó diễn tiến tiếp như đường đông máu ngoại sinh để chuyển prothrombin thành thrombin
Ngoài ra IXa còn được hoạt hóa bởi yếu tố VII nên đây là đầu mối tạo liên hệ giữa hai con đường nội sinh và ngoại sinh
Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là do con đường ngoại sinh một khi được phát động có bản chất bùng nổ Tốc độ của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng thromboplastin do mô tổn thương giải phóng và do số lượng các yếu tố XII, VII, V trong máu Với tổn thương mô nặng, đông máu xảy ra chỉ trong vòng 15 giây trong khi con đường nội sinh cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu
1.2.2 Thời kỳ hình thành thrombin:
Thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) được hình thành từ hai con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ chuyển prothrombin thành thrombin.Thrombin là chìa khóa cho sự hình thành fibrin bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII giúp ổn định sợi
Trang 3huyết Thrombin là chất kích tập tiểu cầu mạnh làm tiểu cầu hoạt hóa, thay đổi hình dạng, mất hạt và phóng thích các hạt alpha, hạt đậm ADP tiết ra từ các hạt này sẽ hoạt hóa yếu tố V, giải phóng yếu tố VIIIa từ VWF và tiếp tục kích hoạt quá trình mất hạt của tiểu cầu Phản hồi dương này làm lượng lớn thrombin được phóng thích và lượng lớn tiểu cầu được hoạt hóa gây ngưng tập tiểu cầu Lượng lớn thrombin đủ để chuyển lượng lớn fibrinogen thành fibrin, lớn hơn rất nhiều lần lượng fibrin hình thành trong giai đoạn khởi phát
1.2.3 Thời kỳ hình thành fibrin:
Thrombin được tạo ra sẽ thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer (fibrinopeptid A và B) Fibrin monomer trùng hợp với nhau thành fibrin polymer Đây là mối liên kết không bền vững, có thể chuyển đổi hai chiều Yếu tố XIIIa được tạo ra dưới tác động của thrombin sẽ giúp tạo mối liên kết đa hóa trị không hồi phục giữa fibrin với các protein khác (fibronectin, α2antiplasmin…) hình thành lưới fibrin vững chắc làm cục máu đông bền vững hơn Sau đó cục máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu tên là actomyosin
1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết:
Sau khi cục đông lấp kín chỗ tổn thương, cơ thể sẽ tíêp tục quá trình sẹo hóa và cục máu đông sẽ tiêu đi để trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dưỡng tổ chức phía dưới chỗ tổn thương Quá trình tiêu cục máu đông là nhờ hệ thống tiêu sợi huyết Plasminogen là một
β globulin tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi hoạt hóa tạo thành plasmin có tác dụng tiêu protein Plasminogen được hoạt hóa nhờ t-PA tiết ra từ tế bào nội mạc Plasmin có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác Plasmin bị ức chế bởi α2 antiplasmin và α2 macroglobulin, còn t-PA thì bị ức chế bởi PAI 1
2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đánh giá bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết bằng bệnh sử chi tiết về tuổi khởi phát, giới tính, đặc điểm xuất huyết, tiền căn bệnh lý và tiền căn gia đình
2.1 Bệnh sử
Khai thác những lần xuất huyết trước đây để phân loại kiểu xuất huyết Xuất huyết dưới da
và niêm mạc đặc trưng cho rối loạn thành mạch - tiểu cầu, có thể biểu hiện xuất huyết dạng chấm hay mảng Xuất huyết mô mềm, cơ, khớp thường đặc trưng cho rối loạn đông máu huyết tương Xuất huyết kéo dài và lập lại ở cùng một vị trí nghi do nguyên nhân bất thường thành mạch tại chỗ
Nếu bệnh khởi phát sớm trong giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ, đặc biệt là khi có tiền căn gia đình gợi ý thì nên nghĩ đến nguyên nhân rối loạn đông máu di truyền Phát bệnh trong giai đoạn
sơ sinh thường do thiếu hụt vitamin K
Bệnh xuất huyết ở giới nam coi chừng hemophilie, ở giới nữ coi chừng Von – Willebrand Xuất huyết tự nhiên thường liên quan đến bệnh tiểu cầu Xuất huyết sau phẫu thuật, nhổ răng hay chấn thương thường liên quan hemophilia Xuất huyết sau dùng thuốc như aspirine thường liên quan rối loạn đông máu mắc phải
Trang 42.2 Tiền căn
Triệu chứng xuất huyết ở trẻ lành mạnh không nhất thiết liên quan đến rối loạn đông cầm máu ( ví dụ như chảy máu mũi có thể do viêm mũi, chấn thương, vỡ mạch máu nông, không khí khô) Tuy nhiên nếu tần suất xảy ra thường xuyên, kéo dài hoặc mức độ nghiêm trọng thì cần tầm soát rối loạn đông cầm máu Chảy máu bất thường sau thủ thuật (cắt amydale, cắt bao quy đầu, nhổ răng) có thể do chấn thương trong quá trình làm thủ thuật nhưng khi có hiện tượng này cũng nên tầm soát nguy cơ rối loạn đông cầm máu tiềm ẩn
Tiền sử có bệnh lý gan, các bệnh lý chuyển hóa hay hội chứng thận hư sẽ ảnh hưởng ure máu làm rối loạn chức năng tiểu cầu Trong hội chứng kém hấp thu, cơ thể hấp thu thiếu các yếu tố phụ thuộc vitamin K Trẻ tim bẩm sinh tím hay đa hồng cầu dễ bị xuất huyết do giảm tiểu cầu và giảm fibrinogen
Tiền căn dùng thuốc cần lưu ý các loại thảo dược (gừng, cúc thơm, bạch quả, lượng lớn tỏi…), dùng aspirin, thuốc kháng viêm nonsteroid ( ibuprofen, naproxen) Những thuốc này có thể gây giảm chức năng tiểu cầu hoặc giảm nồng độ vitamin K gây xuất huyết Quan trọng là hỏi thời điểm sử dụng gần đây (trong vòng 1 đến 2 tuần) vì các thuốc này có thể gây giảm chức năng tiểu cầu, dẫn đến các xét nghiệm tầm soát tốn kém và không cần thiết Ngộ độc warfarin hay thuốc diệt chuột có chứa warfarin cũng gây triệu chứng chảy máu ở trẻ em
Nên hỏi xem có người thân bị xuất huyết không Nếu có theo hình thức nào: xuất huyết khớp, rong kinh, chảy máu mũi, tuổi và giới tính Tiền căn gia đình rất hữu ích trong việc hướng tới chẩn đoán rối loạn đông máu di truyền Nếu triệu chứng xuất huyết chỉ ở anh em trai hoặc cậu ruột gợi ý bệnh di truyền liên quan nhiễm sắc thể giới tính X như Hemophilia A hay B Tuy nhiên , tiền căn gia đình bình thường cũng không loại trừ bệnh lý đông cầm máu di truyền vì có đến 1/3 bệnh nhân Hemophilia có tiền căn gia đình bình thường.Ngược lại, với bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường như dãn mao mach xuất huyết di truyền ( Osler-Weber-Rendu), cây phả hệ chính xác sẽ cho thấy người bệnh có ở cả hai giới và qua nhiều thế hệ Trong trường hợp di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường như thiếu các yếu tố đông máu VII hoặc IX, tiền sử gia đình có thể không ghi nhận bất thường nhưng hôn nhân cận huyết làm tăng nguy cơ mắc bệnh
2.3 Khám lâm sàng
Đánh giá tổng trạng sinh hiệu ngay từ đầu Nên lưu ý đến tri giác, sinh hiệu và mức độ xuất
huyết để nhanh chóng xác định bệnh và có cần xử trí cấp cứu hay không
Xác định dấu hiệu xuất huyết qua các vị trí :da, niêm mạc mắt mũi họng, tiêu hóa, cơ, khớp…
Nhận dạng các hình thức xuất huyết ở da:
- Xuất huyết dạng điểm( petechiae): < 2mm
- Nốt xuất huyết (purpurae): 2mm – 1cm
- Vết bầm(ecchymoses): Trên 1cm
- Tụ máu cơ: Tụ máu có nhân
Trang 5Mô tả vị trí khởi phát, hướng lan, màu sắc, giới hạn, tính chất nốt xuất huyết, tốc độ xuất hiện, đối xứng, liên quan trọng lực
Tìm các dấu hiệu xuất huyết nặng: tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não…
Khám toàn thể cần tìm các dấu hiệu: thiếu máu, giới hạn vận động (trong xuất huyết khớp), gan , lách, hach to? Tìm các di dạng, bất thường về hình thể gỡi ý các bệnh lý di truyền Đánh giá phát triển thể chất và tinh thần
Bảng 1 Phân loại nguyên nhân dựa trên đặc điểm xuất huyết
HUYẾT TƯƠNG
RỐI LOẠN THÀNH MẠCH VÀ TIỂU CẦU
Xuất huyết mảng (ecchymose) Phổ biến: Lớn, đơn độc Phổ biến: Nhỏ, nhiều
Chảy máu từ vết cắt nông hay bị
cào
3 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Không có xét nghiệm đơn nào có thể tầm soát toàn bộ con đường đông cầm máu, đặc biệt là chức năng tiểu cầu và con đường tiêu sợi huyết Tầm soát nguyên nhân chảy máu ở trẻ em nên làm xét nghiệm cơ bản trước Dựa trên kết quả ban đầu kết hợp định hướng lâm sàng để bổ sung thêm xét nghiệm chuyên biệt giúp thu hẹp chẩn đoán và đưa ra chẩn đoán xác định
Xét nghiệm đông cầm máu cơ bản gồm
- Tổng phân tích tế bào máu, bao gồm đếm tiểu cầu
- Phết máu ngoại biên
- Thời gian đông máu ngoại sinh, INR
- Thời gian đông máu nội sinh
- Định lượng fibrinogen
Mẫu máu làm xét nghiệm đông máu không nên lấy quá vạch quy định có chống đông heparin
và không có bọt khí, không vấy nhiễm dịch mô Để bảo quản mẫu làm xét nghiệm nên dùng ống chống đống citrate theo tỷ lệ 9 phần máu, một phần citrate Trong trường hợp tỷ lệ hồng huyết cầu (hematocrite) cao (sơ sinh, tim bẩm sinh tím), lượng citrate cần được giảm bớt cho phù hợp
tỷ lệ
3.1 Đếm tiểu cầu
Thông dụng nhất là sử dùng máy đếm tế bào tự động Cũng có thể đếm tiểu cầu trực tiếp trên lam máu Bình thường tiểu cầu từ 200.000 – 400.000/mm3 .Tăng khi lớn 450.000/mm3,
Trang 6do nhiễm trùng, cắt lách, viêm nhiễm mãn, tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt….Giảm khi nhỏ hơn 150.000/mm3 do tủy giảm sản xuất, tăng tiêu thụ hay phá hủy Tiểu cầu có thể giảm giả
do chất chống đông EDTA, do tiểu cầu kết cụm Tiểu cầu tăng giả có thể do máy đếm nhầm mảnh vỡ hồng cầu…Vì vậy, cần khảo sát thêm trên lam máu để tăng độ chính xác Kích thước tiểu cầu trên phết máu hay qua trị số kích thước trung bình tiểu cầu (MPV) gợi ý một
số nguyên nhân như tiểu cầu có kích thước lớn thường gặp trong Bernald Soulier, xuấthuyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tiểu cầu nhỏ thường gặp trong Wiskott-Aldrich
3.2 Phết máu ngoại biên
Xét nghiệm phết máu ngoại biên giúp phát hiện các trường hợp giảm tiểu cầu giả do sử dụng chống đông EDTA Các chất chống đông thay thế khác (citrate, heparin) có thể giúp loại hiện tượng này Hiện tượng vón cục tiểu cầu trên phết máu kèm theo dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng có thể hướng tới bệnh VWD type 2B Ngoài ra, phết máu giúp phát hiện hiện bệnh nền như tế bào non trong máu ngoại vi, mảnh vỡ hồng cầu… Kích thước tiểu cầu cũng được đánh giá chính xác hơn trên phết máu
3.3 Thời gian máu chảy(Bleeding time hay temps de saignement: TS )
TS là thước đo thời gian tương tác giữa tiểu cầu và thành mạch Xét nghiêm có độ nhạy và
độ đặc hiệu không cao nên không được khuyến cáo làm thường quy tầm soát trước phẫu thuật
Kỹ thuật Ivy cải tiến:thực hiện qua đo huyết áp ở mức 40mmHg ở cánh tay và rạch mặt
trước cánh tay, vết rạch qua da sâu 1-2mm Kỹ thuật này nhạy hơn nhưng phức tạp nên khó thực hiên
Kỹ thuật Dutch: rạch ở dái tai, thấm máu mỗi 30 giây cho đến khi cầm máu
Kết quả bình thường từ 3- 6 phút, bất thường khi dài trên 6 phút gợi ý nguyên nhân bệnh thành mạch, tiểu cầu, von Willebrand Kết quả dương tính giả khi dùng Aspirine, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, kỹ thuật đâm sâu quá hoặc đầu kim to quá so với tuổi
3.4 PFA-100( Platelet Functional Analyzer 100 )
PFA 100 là xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu, đo chức năng cầm máu ban đầu liên quan đến tiểu cầu PFA 100 không được khuyến cáo là đơn xét nghiệm để có thể chẩn đoán VWD hay rối loạn chức năng tiểu cầu vì độ nhạy không cao
Kỹ thuật: dùng màng chứa collagen/ adenosine diphosphate (CADP) hay collagen/epinephrine( CEPI) với cửa khẩu nhỏ 150μm Mẫu thử có chống đông citrate được hútm Mẫu thử có chống đông citrate được hút xuyên qua cửa khẩu Tiểu cầu sẽ kết dính và kết tụ qua liên kết với Von -Willebrand ,glycoprotein Ib và IIb/IIIa và sẽ lấp cửa khẩu lại
PFA 100 kéo dài cả CEPA và CADP gặp trong bệnh giảm chức năng tiểu cầu bẩm sinh như Bernard Soulier (glycoprotein Ib/V/IX), Glanzmann (glycoprotein IIb/IIIa), trong bệnh Von -Willebrand CADP bình thường và CEPI kéo dài trong trường hợp dùng aspirin, NSAIDS, thức
ăn giàu flavinoid (rượu vang đỏ, coca, chocolate)
3.5 Thời gian máu đông( clotting time: CT hay Temps de Coagulation :TC)
Trang 7Theo dõi thời gian đông của máu toàn phần Theo phương pháp Lee White (thời gian máu đông trong ống nghiệm ở nhiệt độ 37oC
Kết quả bình thường từ 6 – 9 phút, kéo dài khi trên 15 phút cho biết có giảm yếu tố đông máu mức độ nặng < 6% hay giảm fibrinogen hoặc dùng kháng đông Xét nghiệm độ nhạy không cao nên hầu như không còn được ứng dụng trên lâm sàng
3.6 Thời gian đông máu ngoại sinh hay còn gọi là thời gian prothrombin (PT hay Temps
de Quick : TQ)
PT khảo sát con đường đông máu ngoại sinh, biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con đường này (II, V, VII, X và fibrinogen) Xét nghiệm này bỏ qua đường đông máu nội sinh và sử dụng thromboplastin hoàn chỉnh (yếu tố mô) có khả năng kích hoạt đường đông máu ngoại sinh PT nhạy với sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K, đặc biệt là yếu tố II, VII, X và thường được sử dụng để theo dõi điều trị các thuốc kháng vitamin K
Kỹ thuật: trộn thromboplastin có kèm calcium và huyết tương trong chống đông citrate của bệnh nhân Đo hoạt tính của phức hệ trong huyết tương cần thử rồi so với mẫu chuẩn
Kết quả bình thường từ 11 – 13giây, bất thường khi dài hơn chứng 2 giây khi giảm < 30% một trong các yếu tố VII, X, V, II hay khi fibrinogen < 100mg/dL
3.7 Chỉ số bình thường hóa quốc tế INR ( International normalized ratio)
Vì chất thử thromboplastin khác nhau và máy thử khác nguồn sẽ cho kết qủa PT có giá trị bình thường khác nhau, nên cần một tiêu chuẩn thống nhất để bệnh nhân dễ theo dõi trong quá trình dùng thuốc kháng đông
Cách tính: INR= ( PT bệnh nhân/ PT chứng ) International Sensitivity Index(ISI)
ISI : được xác định cho mỗi thromboplastin và máy thực hiện PT do nhà sản xuất cung cấp
3.8 Thời gian đông máu nội sinh hay còn gọi là thời gian thromboplastin từng phần đươc hoạt hóa (APTT, hay Temps de cephalin kaoline TCK)
APTT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con đường đông máu nội sinh (VIII, IX, XI, XII, II, X, fibrinogen ) Gọi là từng phần vì đường đông máu được kích hoạt trong ống nghiệm bằng tác nhân chỉ là một phần thromboplastin (các tác nhân này không kích hoạt được đường ngoại sinh) APTT được dùng thường quy để đánh giá đường đông máu nội sinh và theo dõi nồng độ chất chống đông heparin APTT ít nhạy hơn PT khi thiếu hụt các yếu tố đông máu trên đường chung như yếu tố X, V, prothrombin và fibrinogen, không chịu ảnh hưởng bởi sự thay đổi của yếu tố VII, XIII
Kỹ thuật: dùng một phần thromboplastin là phospholipids không chứa yếu tố mô trộn với huyết tương có chống đông citrate của bệnh nhân ủ với chất kích hoạt như Kaolin (hoạt hoá yếu
tố tiếp xúc) và cephalin (có chức năng như yếu tố 3 tiểu cầu)
Trang 8Kết quả bình thường từ 26-35 giây ở người lớn và trẻ em, ở trẻ sơ sinh đủ tháng 30-54 giây Bất thường khi aPTT dài hơn chứng 8 – 15 giây tương ứng khi giảm <30% các yếu tố XII, XI, X,IX,VIII, V, II, I, prekallikrein và H.M.W.K
3.9 Thời gian Thrombin(TT hay Temps de Thrombin).
TT đánh giá con đường đông máu chung, thăm dò tốc độ tạo thành fibrin bằng đo mức độ fibrinogen chuyển thành fibrin monomer và hình thành cục máu đông ban đầu
Kỹ thuật: thêm thrombin bò vào huyết tương bệnh nhân đã có chống đông citrate
Kết quả bình thường từ 14 - 16 giây, kéo dài khi dài hơn chứng trên 5 giây do khi fibrinogren giảm<80mg/dLhay rối loạn chức năng fibrinogen TT còn kéo dài do có mặt heparin hay một số chất trung gian như PDF TT ngắn khi fibrinogen > 400mg/dL
3.10. Định lượng Fibrinogen
Cho thrombin vào huyết tương, huyết tương sẽ đông và thời gian đông tuỳ thuộc vào lượng fibrinogen Dựa trên cơ sở đó người ta pha dung dịch fibrinogen chuẩn ở các nồng độ khác nhaurồi cho thêm thrombin Kết quả lần xét nghiệm sẽ tạo được một đường cong chuẩn theo nồng độ fibrinogen - thời gian.Huyết tương bệnh nhân được pha loãng và xét nghiệm thời gian đông với thrombin rồi đối chiếu voi đường cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen
Kết quả bình thường trong huyết tương từ 200 - 400 mg/dL Fibrinogengiảm trong các bệnh
lý như mất hay giảm fibrinogen bẩm sinh, DIC, bệnh lý gan nặng… tăng trong các bệnh viêm
nhiễm, u bướu, có thai, các bệnh tự miễn,…
3.11 Xét nghiệm định lượng yếu tố
Thời gian đông của huyết tương (APTT hay PT) phụ thuộc vào nồng độ các yếu tố đông máu tham gia vào xét nghiệm đó Có nghĩa là kết quả xét nghiệm APTT phụ thuộc nồng độ các yếu tố VIII, IX, XI và XII Kết quả xét nghiệm PT phụ thuộc nồng độ các yếu tố II, V, VII và X Để định lượng một yếu tố người ta dùng thuốc thử Trong thuốc thử có đầy đủ các yếu tố khác với nồng độ cao trừ yếu tố cần định lượng
Cho thuốc thử này vào huyết tương bệnh nhân rồi thực hiện xét nghiệm Kết quả thời gian đông sẽ đối chiếu trên đồ thị (đồ thị cho từng lô thuốc thử do phòng xét nghiệm vẽ sau khi thực hiện xét nghiệm với các nồng độ khác nhau của yếu tố cần định lượng)
3.12. Bán định lượng D-Dimer hoặc sản phẩm thoái gián của fibrin (FDPs)
Đây là phương pháp miễn dịch bán định lượng D-Dimer hoặc FDPs (sản phẩm thoái giáng fibrinogen và fibrin) bằng cách ngưng kết hạt latex đã mẫn cảm kháng thể đơn dòng, sự ngưng kết có thể thấy bằng mắt thường khi nồng độ D-Dimer≥ 0,5mcg/ml hoặc FDPs≥ 2,5mcg/ml Khi thấy ngưng kết (XN dương tính) thì thực hiện phương pháp bán định lượng bằng cách pha loãng huyết tương thử nghiệm ½, ¼ , ⅛, … trong đệm glycine và dừng lại ở độ pha loãng không còn hiện tượng ngưng kết
3.13 Xét nghiệm hỗn hợp
Trang 9PT hay aPTT kéo dài có thề do mất hoặc giảm một yếu tố đông máu hoặc do có hiện diện chất ức chế một trong các yếu tố đông máu Trong trường hợp thiếu hụt một yếu tố đông máu thì kết quả xét nghiệm PT hoặc aPTT sẽ được điều chỉnh về bình thường khi trộn huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường theo tỷ lệ 1:1 ( xét nghiệm hỗn hợp) Nếu kết quả xét nghiệm chưa về bình thường, hoặc chỉ điều chỉnh một phần thì vẫn nghi ngờ có chất ức chế yếu tố đông máu Trong một số trường hợp như có kháng thể kháng yếu tố VIII mắc phải, aPTT có thể lập tức được điều chỉnh sau ủ, nhưng bắt đầu kéo dài sau ủ 60 – 120 phút ở 370 C
4 TIẾP CẬN HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM
Bảng 2: Các nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp
4.1 Tiểu cầu giảm và APTT, PT bình thường
Thường gặp nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính hay mạn tính Suy tủy giai đoạn sớm hay suy tủy một dòng có thể biểu hiện bằng giảm tiểu cầu đơn thuần Kích thước tiểu cầu cũng gợi ý một số nguyên nhân như tiểu cầu to (phết máu) thường gặp trong xuất huyết giảm tiểu cầu do miễn dịch Tiểu cầu nhỏ thường gặp trong hội chứng Wiskott Aldrich
4.2 Giảm 3 dòng và đông máu bình thường
Trên bệnh nhi có xuất huyết da niêm kèm giảm ba dòng tế bào ( có hoặc không có gan lách hạch
to), phết máu ngoại biên có thể phát hiện tế bào non ác tính Tủy đồ giúp chẩn đoán xác định bạch cầu cấp, suy tủy…Suy tủy thường biểu hiện lâm sàng đa dạng các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết hay nhiễm trùng tùy vào độ nặng của giảm 3 dòng tế bào máu
4.3 APTT dài và PT bình thường
Thường do thiếu một yếu tố đông máu trên đường nội sinh (VIII, IX, XI, XII), kininogen trọng lượng phân tử cao hay prekalikrein Ngoài ra aPTT có thể kéo dài nếu có yếu tố ức chế mắc phải như là kháng đông lupus Vì yếu tố VW bảo vệ yếu tố VIII khỏi bị thủy phân protein nên giảm yếu tố VW trong huyết tương hoặc đột biến vị trí gắn yếu tố VIII trong VWD type 2N cũng có thể làm giảm nồng độ yếu tố VIII và kéo dài aPTT
Thiếu yếu tố XII: kininogen trọng lượng phân tử cao và prekalikrein Bệnh này thường chỉ tình cờ phát hiện TCK kéo dài trên xét nghiệm thường quy mà không có biểu hiện lâm sàng Máu bị nhiễm heparin từ đường tĩnh mạch có thể là nguyên nhân gây aPTT kéo dài
Trang 10PT/APTT
PT bình thường aPTT bình thường
Thiếu XIII Giảm α2 antiplasmin Hemophilia mang gen
PT bình thường aPTT kéo dài
Thiếu VIII, IX, XI, XII Kháng đông lupus Heparin vWD type 2N
PT kéo dài aPTT bình thường
Thiếu VII Thiếu vitamin K
PT kéo dài aPTT kéo dài
DIC NTH Suy gan Thiếu II, V, X, fibrinogen Thiếu vitamin K
TC LỚN
ITP
Bernald Soulier
vWD type 2B
TC BÌNH THƯỜNG
Suy tủy Suy tủy mẫu TC
Leukemia
TC RỜI RẠC
Giảm CN TC (Glanzmann)
vWD Bất thường thành mạch
TC KẾT CỤM
vWD type 2B vWD type TC
CTM
PMNB
GIẢM TC SL TC BÌNH THƯỜNG
4.4 PT dài và APTT bình thường
Thiếu yếu tố VII bẩm sinh thường biểu hiện kiểu hình và đột biến không đồng nhất, trong khi có chất ức chế yếu tố VII mắc phải thường không xảy ra trong trẻ em
Thiếu vitamin K cũng có thể gây kéo dài PT đơn thuần
4.5 APTT dài và PT dài
Nguyên nhân di truyền thiếu yếu tố đông máu trên đường chung X,V,II hay fibrinogen hay rối loạn mắc phải liên quan đến nhiều đường
Ở trẻ bệnh nặng thường do nguyên nhân mắc phải: như DIC, nhiễm trùng nặng rối loạn đông máu, bệnh lý suy gan nặng, thiếu vitamin K , hội chứng Kasabach Merritt, kháng thể
kháng X trong bệnh amyloidosis (hiếm), ngộ độc warfarin
4.6 Tiểu cầu bình thường và APTT và PT bình thường
Xét nghiệm tầm soát ban đầu bình thường ở bệnh nhi có xuất huyết có thể liên quan bệnh
Von Willebrand (vWD), thiếu yếu tố XIII , rối loạn chức năng tiểu cầu thành mạch hay rối loạn
tiêu sợi huyết
VWD là rối loạn chảy máu di truyền thường gặp nhất, tần suất cao khoàng 1% Có 3 loại chính Type 1 và 3 thiếu yếu tố VW, trong khi type 2 là rối loạn chất lượng Xét nghiệm VWD
bao gồm định lượng yếu tố VIII, VW hoạt hóa và kháng nguyên VW Tiểu cầu đếm có thể thấp ở
1 số bệnh nhân VW type 2B
Yếu tố XIII hoạt hóa giúp ổn định cục máu đông Bệnh thiếu hụt yếu tố XIII là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường làm cục máu đông kém bền vững và gây chảy máu bất
thường Một trong những bệnh cảnh điển hình của thiếu yếu tố XIII là chảy máu cuống rốn và
lâu rụng rốn Ở giai đoạn sơ sinh, xuất huyết nội sọ với chấn thương nhỏ hoặc không do chấn
thương hoặc vết thương lâu lành cũng liên quan thiếu yếu tố XIII
Thiếu alpha 2 antiplasmin và chất ức chế hoạt hóa plasminogen cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết
Rối loạn chức năng tiểu cầu: Bộ xét nghiệm khảo sát chức năng tiểu cầu bao gồm phết máu ngoại biên xem hình dạng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu và các xét nghiệm chức năng tiểu
cầu khác Nguyên nhân giảm chức năng tiểu cầu mắc phải thường gặp hơn so với nguyên nhân
nguyên phát như sử dụng aspirin, kháng viêm non steroid, kháng sinh beta lactam, loạn sinh tủy
Các loại thuốc này sử dụng trong vòng 1 đến 2 tuần trước khi xét nghiệm đều gây ảnh hưởng kết
quả
Sơ đồ 1: Tiếp cận hội chứng xuất huyết