ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP: ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG

ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP: ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2017.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 48 GIỜ SAU KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ U SƠ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

XANH PON NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI

SỨC

HẢI DƯƠNG 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 48 GIỜ SAU KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ U SƠ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

XANH PON NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI

SỨC

HẢI DƯƠNG 2017

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chúng tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là trung thực, kết quả thu được từ quá trình nghiên cứu của chúng tôi chưa được công bố bởi bất kì tác giả hay ở bất kì công trình nào khác.

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Trường Đại học Kỹ thuật

Y tế Hải Dương, khoa Y học lâm sàng và bộ môn Gây mê hồi sức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tham gia nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, khoa gây mê hồi sức, khoa Ngoại sinh dục- tiết niệu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạomọi điều kiện giúp tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Minh Thu, ngườithầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã

truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, cũng như thực hiện luậnvăn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùng bạn

bè chúng tôi đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, cũng như trong thời gian tôi làm nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hải Dương, ngày tháng năm 2017

Sinh viênNguyễn Thị Mai Hương

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASA : : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiology)

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

Max: Tối đa

Min: Tối thiểu

NKQ : Nội khí quản

SpO2 : Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

TKTW : Thần kinh trung ương

TTL : Tuyến tiền liệt

TTS : Tê tủy sống

TS : Tiến sĩ

UXTTL : U xơ tuyến tiền liệt

VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……….…….1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….……… 2

1.1 GÂY TÊ TỦY SỐNG………2

1.1.1 Giải phẫu, sinh lí tủy sống……… 2

1.1.2 Phong bế cảm giác……….……… …3

1.1.3 Kỹ thuật gây tê tủy sống……….…… 5

1.1.4 Tác dụng không mong muốn của TTS……… 7

1.1.5 Thuốc sử dụng TTS……….… 11

1.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ BỆNH NHÂN……… 13

1.2.1 Cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo ……….13

1.2.2 Đặc điểm bệnh nhân……….15

1.3 CHĂM SÓC CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA TÊ TỦY SỐNG CHO BỆNH NHÂN ………20

1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống dự phòng tai biến……… 20

1.3.2 Chăm sóc tác dụng không mong muốn khi chọc tuỷ sống………20

1.3.3 Chăm sóc tác dụng không mong muốn trong và sau tê……….21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……… 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………17

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu……… 17

2.2.3 Địa điểm,thời gian nghiên cứu……… 17

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU……….18

2.3.1 Kỹ thuật tiến hành ……… 18

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu……….18

2.3.3 Cách đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu……….22

2.4 BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ……… 23

2.5.XỬ LÍ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……….23

2.6.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU……… 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN………24

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN LIÊN QUAN ĐẾN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ……….24

3.1.1 Các đặc điểm về tuổi của BN………24

3.1.2 Các đặc điểm về chiều cao, cân nặng của BN ……… 24

3.1.3 Đặc điểm của BN theo phân độ ASA………24

3.1.4 Đặc điểm về huyết áp trước TTS của BN……… 25

3.1.5 Đặc điểm về mạch trước TTS của BN ……… 25

3.1.6.Tư thế bệnh nhân khi chọc tê………25

3.1.7 Điểm chọc tê trên BN………25

3.1.8 Liều thuốc dùng TTS cho BN ……… 25

3.2 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA TTS TRONG MỔ NỘI SOI UXTTL ………26

3.2.1 Chất lượng giảm đau sau TTS……… ………….26

3.2.2 Ảnh hưởng trên tuần hoàn……… ……… 26

3.2.2.1 Thay đổi về huyết áp ……….26

3.2.2.2 Thay đổi mạch……… 26

3.2.3 Ảnh hưởng trên hô hấp ……….………26

3.2.4 Các tác dụng không mong muốn khác do TTS ……….26

3.3 HIỆU QUẢ CHĂM SÓC CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN CÁC BN TRONG 48 GIỜ SAU TTS……… …… 27

3.3.1.Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân không mất cảm giác đau sau TTS bằng sử dụng thuốc an thần giảm đau…… 27

3.3.2 Hiệu quả chăm sóc tụt huyết áp ………28

3.3.3 Hiệu quả chăm sóc mạch chậm……… ………28

3.3.4.Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn ……….………28

3.3.5 Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn ……….……… 29

3.3.6 Hiệu quả chăm sóc rét run ………29

3.3.7 Hiệu quả chăm sóc bí tiểu ……….… 29

3.3.8 Hiệu quả chăm sóc đau đầu ……… ……… 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN……… 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 32 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Các đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.2 Các đặc điểm bệnh nhân về chiều cao, cân nặng

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA

Bảng 3.4 Tư thế bệnh nhân khi chọc tê

Bảng 3.5 Điểm chọc tê trên bệnh nhân

Bảng 3.6 Liều thuốc dùng trong TTS trên bệnh nhân

Bảng 3.7 Chất lượng giảm đau sau TTS

Bảng 3.8 Tỉ lệ BN nôn và buồn nôn sau TTS

Bảng 3.9 Tỉ lệ BN ngứa sau TTS

Bảng 3.10 Tỉ lệ BN bí tiểu sau TTS

Bảng 3.11 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân không mất cảm giác đau sau TTS bằng

sử dụng thuốc an thần giảm đau

Bảng 3.12 Hiệu quả chăm sóc tụt HA sau TTS

Bảng 3.13 Hiệu quả chăm sóc mạch chậm sau TTS khi sử dụng atropine

Bảng 3.14 Hiệu quả chăm sóc hô hấp giảm sau TTS khi hướng dẫn thở có hỗ trợ oxy

Bảng 3.15 Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn sau TTS

Bảng 3.16 Hiệu quả chăm sóc rét run sau TTS khi dùng dolargan

Bảng 3.17 Hiệu quả chăm sóc bí tiểu sau TTS

Bảng 3.18 Hiệu quả chăm sóc đau đầu của bệnh nhân sau TTS sau dùng thuốcgiảm đau

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống đã được sử dụng từ những năm cuối thế kỷ 19 và hiện nay là phương pháp vô cảm được ứng dụng phổ biến để làm mất cảm giác đau nửa dưới của cơ thể trong phẫu thuật như phẫu thuật bụng dưới, phẫu thuật sản

phụ khoa, phẫu thuật chi dưới, các phẫu thuật tiết niệu và phẫu thuật tầng sinh môntrực tràng Phương pháp này có rất nhiều ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp, … Nhưng mặt khác, nó cũng có nhiều tác dụng không mong muốn gặp phải như gây rối loạn huyết động, suy hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn,…

U xơ tiền liệt tuyến (UXTTL) là một loại bướu lành tuyến tiền liệt thường

xuất hiện ở nam giới trong độ tuổi trung niên và cao niên Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc U

xơ tuyến tiền liệt ở nam giới ngày càng cao, khoảng 50% nam giới trên 50 tuổi theo nghiên cứu của Trần Đức Hòe [2] Điều trị UXTTL chủ yếu là ngoại khoa, trong các phương pháp ngoại khoa, cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo được ưa chuộng Phương pháp vô cảm để phẫu thuật cắt đốt UXTTL có nhiều, trong đó gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhất

Bệnh nhân UXTTL thường là người cao tuổi, có các bệnh kết hợp về tim mạch , hô hấp, nội tiết,… Để biết được những tác dụng không mong muốn của gây

tê tủy sống ở những bệnh nhân này trên liều lượng thuốc, tư thế chọc tê, mức chọc tê,… và hiệu quả chăm sóc những tác dụng không mong muốn đó ,từ đó có thể áp dụng vào việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong mổ nội soi UXTTL Vì vậy,

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét tác dụng không mong muốn và kết quả chăm sóc bệnh nhân 48 giờ sau kỹ thuật tê tủy sống mổ u xơ tuyến tiền liệt tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2017.” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét tác dụng không mong muốn của tê tủy sống trong mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt trong 48 giờ tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2017.

2 Nhận xét hiệu quả chăm sóc các tác dụng không mong muốn trên các bệnh nhân trong 48 giờ sau tê tủy sống.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GÂY TÊ TỦY SỐNG [ 2], [7],[11]

1.1.1 Giải phẫu sinh lí tủy sống:

Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42

- 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra

Hình 1.1 Cột sống thẳng, nghiêng.

Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:

- Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc

quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua

- Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với màng

cứng bằng khoang dưới màng cứng

- Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn

chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanhtủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn đứng giữa trong ống sống

- Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện.

Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kếtgiữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy Khoang dưới màng nhện thôngvới hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhện không

có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào

Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm giác từ ngoại biên

về não bộ Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng,

5 đôi cùng và 1 đôi cụt

1.1.2 Phong bế cảm giác:

Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng Từ đó cho ta khái niệm về khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim (khe đốt sống) Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật nhưng thông thường bao giờ cũng có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc, có trộn hay không trộn thuốc với dịch não tủy để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật

Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Các mốc thần kinh cơ bản:

- Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối

- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối

- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối

- Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau

- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4

- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6.

Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc tê ức chế

Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tỷ trọng

- Thể tích

Trong mổ nội soi UXTTL mức phong bế cảm giác cần đạt mức L3-4

1.1.3 Kĩ thuật gây tê tủy sống:

a Chuẩn bị bệnh nhân

Tinh thần

Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân Do đó việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết

Truyền dịch trước gây tê

Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây

tê Truyền dịch trước có 2 mục đích:

- Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước

- Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê

Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương và theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, có thể truyền cao phân tử,…

b Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng

Các phương tiện hồi sức cấp cứu

Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện)

Chuẩn bị thuốc

- Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephedrine, dimedron, adrenaline, dopamine

- Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau

- Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, pethidine, marcaine 0.5%, fentanyl

- Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo

Dụng cụ gây tê tuỷ sống

- Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine

Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G Kim càng nhỏ thì càng hạn chếđược tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ Các kim từ 27G – 29G phải cókim dẫn đường

c Tư thế bệnh nhân

Thường có 2 tư thế:

- Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối Tư thế này có

thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảmgiác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập

- Tư thế nằm nghiêng cong lưng: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khóchịu

Hình 1.3 Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng.

*Cách xác định vị trí chọc

- Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp Thông thường chọc từ L2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trướctrên của xương chậu thường đi qua L4-5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽthấy khe L3-4 và L2-3 Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống

- Sát trùng

- Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn

lỗ lên trên

- Chọc tuỷ sống

- Người chọc tủy sống: Đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng Có hai đường chọc: Đường chọc giữa (hình…) và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 -2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng xylocaine 0,5 - 1%.

Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 - 2cm

Hình 1.4 Đường chọc giữa.

Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 - 5cm (vát kim hướng lên trên khi bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi) rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện (kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm) Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnhnhân rồi rút kim băng kín lại Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch thuốc tê

1.1.4 Tác dụng không mong muốn: [6],[11]

a Biến chứng khi chọc tuỷ sống

*Chọc tê thất bại

- Nguyên nhân: Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo

- Xử trí chăm sóc: Có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chuyển qua phương pháp vô cảm khác

- Xử trí chăm sóc: Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì ta tiêm thuốc Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác.

*Tê thất bại, vẫn còn cảm giác đau :

- Nguyên nhân: Khi tê tủy sống mặc dù dịch não tủy vẫn chảy ra, nhưng do trong

quá trình tiêm thuốc cố định kim không tốt, bơm thuốc quá chậm, liều lượng thuốc tê không đủ… dẫn đến bệnh nhân vẫn đau trong phẫu thuật

- Xử trí chăm sóc :

+ Ổn định tinh thần cho bệnh nhân

+ Dùng các thuốc an thần, giảm đau để tăng tác dụng của thuốc tê

+ Có thể dùng kết hợp thuốc mê tĩnh mạch như ketamin

+ Phải chú ý theo dõi sát hô hấp cho bệnh nhân do bệnh nhân đang tự thở

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử trí trên phải tiến hành mê toàn thể

b Sau khi chọc tuỷ sống

*Tụt huyết áp và mạch chậm

- Nguyên nhân: Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần

kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp

- Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl

0.9% hoặc dung dịch ringer lactat

- Xử trí chăm sóc:

Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc dùng ephedrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu cần

Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặc dịch keo (gelofusine, HES 6%

- 10%) Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline

* Hô hấp giảm:

- Nguyên nhân: TTS không ảnh hưởng gì trên chức năng hô hấp Hô hấp chỉ bị

ảnh hưởng khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên sườn hay cơ hoành

- Chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều bằng mũi có hỗ trợ oxy gọng

kính 2-3 lít/ phút

* Tê tủy sống toàn thể:

- Nguyên nhân: Hiếm nhưng là biến chứng nặng nề do block cao

-Triệu chứng:

+ Suy hô hấp do: ức chế TK liên sườn và TK hoành

+ Nhịp chậm :ức chế vào thần kinh giao cảm

+ Tụt huyết áp do: giãn mạch quá mức

+ Mất ý thức và ngưng tim do: thuốc lan lên cao

-Xử trí chăm sóc:

+ Chú ý những biểu hiện lo lắng, hốt hoảng cần sự hỗ trợ

+ Đặt NKQ và giúp thở với Oxy 100%

+ Điều trị mạch chậm và tụt HA

+ An thần: Midazolam, propofol…

+ Tiếp tục giúp thở cho đến khi thuốc tê hết tác dụng và BN tự thở

*Buồn nôn và nôn

- Nguyên nhân: Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine)

- Xử trí chăm sóc: Nâng huyết áp bằng bù dịch và ephedrine hoặc thuốc chống nôn (primperan, atropine )

*Nhức đầu

- Nguyên nhân: Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng làm mất

dịch não tuỷ Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn

- Ðề phòng:

+ Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rỉ dịch não tuỷ

+ Nằm trong vòng 24h sau TTS làm giảm nguy cơ đau đầu sau TTS

+ Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn

- Xử trí chăm sóc: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng

thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống

Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 - 20ml máu của bệnh nhân rồi bơm vào chỗ chọc kim vào khoang ngoài màng cứng để bịt lỗ thủng không cho dịch não tuỷ thoát ra ngoài.

*Bí tiểu

- Nguyên nhân: Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là thuốc họ

morphine Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chế đám rối cùng gây bí đái

- Xử trí và chăm sóc: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thông tiểu

và bơm xylocaine vào bàng quang

- Nguyên nhân: Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm

hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não do nhiễm trùng,

có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh

- Xử trí chăm sóc: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ Có hội chứng nhiễm

trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép

Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và tôn trọng các chỉ định chống chỉ định

* Ngộ độc thuốc tê

- Triệu chứng :

+ Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật

+ Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim

+ Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do block dẫn truyền, xoắn đỉnh, vô tâm thu

+ Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột sau liều tiêm đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm

- Xử trí :

+ Ngừng tiêm thuốc

+ Gọi thêm người giúp đỡ

+ Chuẩn bị giải phóng đường thở

+ Thở oxy 100%

+ Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp

1.1.5 Thuốc sử dụng TTS

a Tác dụng của bupivacain 0.5% (Marcaine)[13]

- Đây là thuốc tê thuộc nhóm amino amid được sử dụng năm 1963 là loại thuốc

tê mạnh gấp 4 lần Lidocain Thời gian bán thải (T/2) là 3.5 giờ, hệ số thanh thải là 0.47l/p, hệ số này giảm ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tỷ lệ gắn vào protein huyết tương cao95% Thuốc chuyển hóa ở gan, thải trừ qua thận

- Tác dụng dược lý :

Thời gian tác dụng dài 2-3 tiếng Thuốc tạo ra ức chế thần kinh không đồng đều, thể hiện bằng ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp ức chế hoặc không ức chế vận động

Khi trộn thêm Adrenalin làm tăng ức chế vận động

Tác dụng tuần hoàn: liều cao gây độc Vì vậy phải thận trọng với bệnh nhân có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền trong tim và ngộ độc digital

Thuốc qua được rau thai

Tác dụng độc :

+ Độc với thần kinh: ngưỡng độc với thần kinh là rất thấp Với đậm độ 1,6 microgam/ml huyết tương đã có biểu hiện ngộ độc : choáng váng, chóng mặt, ù tai, lo lắng, nhìn mờ rung giật nhãn cầu, nói lắp nhanh, co giật (xảy ra ở đậm độ cao hơn 4microgam/ml) điều trị bằng tăng thông khí đủ oxy

+ Chống co giật : Diazepam tiêm tĩnh mạch có thể dùng thêm giãn cơ

+ Độc với tim: ái lực của marcain mạnh với cơ tim hơn với thần kinh trung ương nên khi ngộ độc sẽ biểu hiện tim mạch trước Ngộ độc gây ức chế co bóp cơ tim, rối loạn dẫn truyền trong tim, chậm nhịp tim, loạn nhịp tim có thể gây ngừng tim Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain là: thiếu oxy cơ tim, tan máu, tăng kali máu,

hạ natri máu, hạ nhiệt độ

Chỉ định Gây tê tủy sống : liều 0.2-0.3 mg/kg dùng dung dịch 0.5% tiêm vào

khoang dưới nhện Không nên dùng quá 10mg trên một bệnh nhân

b Tác dụng của Fentanyl [4]

Là một trong những dẫn xuất của morphin được sử dụng nhiều trong GMHS, có tác dụng giảm đau mạnh, là thuốc độc bảng A gây nghiện.

* Dược động học

- Thuốc hấp thu tốt qua tiêu hóa, bị thủy phân nhiều ở gan, phân phối ở những nơi có nhiều mạch máu như thận, não, phổi, lách

- Thời gian bán thải của thuốc khoảng 3,7 giờ và ở trẻ em là 2 giờ

- Thuốc tan trong mỡ qua hàng rào máu não nhanh nên tác dụng nhanh và ngắn

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây hiện tượng tích lũy và tái phân phối dẫn đến suy hô hấp thứ phát

- Thuốc chuyển hóa ở gan, đào thải qua nước tiểu, một phần qua mật

* Tác dụng dược lý :

- Tác dụng trên thần kinh trung ương: Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin từ 50-100 lần Sau khi tiêm tĩnh mạch 30s có tác dụng giảm đau Tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài tác dụng trong 20-30 phút Nếu tiêm bắp thuốc có tác dụng giảm đau

- Chỉ dùng trong gây mê hồi sức

- Tiền mê: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,01-0.02 mg/kg

- Giảm đau trong mổ: 0.01-0.02mg/kg tiêm tĩnh mạch cứ 30 phút một lần

- Khởi mê: 0.02-0.05mg/kg tiêm trước khi đặt ống nội khí quản 2-3 phút

- Phối hợp với thuốc tê trong gây tê tủy sống hoặc màng cứng 0.12-0.2mg/kg tiêm vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng

1.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ BỆNH NHÂN

1.2.1 Cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo [ 10]

a Phương pháp:

Phương pháp này đến nay vẫn được xem là ”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị u xơ tiền liệt tuyến và đang được áp dụng rộng rãi chẩn đoán Đối với u xơ tiền liệt tuyến giai đoạn II, u xơ 60-70g Một số tác giả đề nghị chỉ nên áp dụng khi u xơ < 50g

Sử dụng dụng cụ cắt đốt nội soi 24-26F Dịch rửa được đưa vào liên tục qua dụng cụ vào bàng quang và thoát ra qua một lỗ chọc trocar trên xương mu trong trường hợp dụng cụ cắt đốt một dòng chảy Trong trường hợp dụng cụ hai dòng chảy thì nước có thể đi vào bàng quang và ra ngoài đồng thời

Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng hoặc mê toàn thân Qua dụng cụ nội soi, cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến bằng lưỡi dao điện cho đến lớp vỏ Sau mổ bệnh nhân được đặt sonde tiểu, tiến hành rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh

lý cho đến lúc nước trong Sonde niệu đạo có thể được rút bỏ vào ngày 3-5 tùy vào nước tiểu có máu hay không

b Dung dịch rửa được sử dụng: [ 5 ]

Sorbitol 3%

*Dược lực học

- Sorbitol là đồng phân của mannitol Dung dịch Sorbitol 3,3% – là dung dịch đã được pha loãng, vô khuẩn, không có chất gây sốt – phù hợp sử dụng tưới rửa trong phẫu thuật tiết niệu

- Dung dịch có tính nhược trương nhẹ nhưng không gây tan huyết

- Ngoài ra, Sorbitol có tính dẫn điện kém và có chỉ số khúc xạ tương đương nước

vì vậy phù hợp cho các trường hợp phẫu thuật nội soi đường tiết niệu

*Dược động học