ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2017.

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỦA SINH VIÊN: ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2017.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI SỨC

HẢI DƯƠNG - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI SỨC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS NGUYỄN THỊ MINH THU

HẢI DƯƠNG - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chúng tôi thựchiện

Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là trung thực, kết quảthu được từ quá trình nghiên cứu của chúng tôi chưa được công bố bởi bất kìtác giả hay ở bất kì công trình nào khác

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Trường Đại học Kỹthuật Y tế Hải Dương, khoa Y học lâm sàng và bộ môn Gây mê hồi sức đã tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tham gia nghiêncứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn,khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

đã tạo mọi điều kiện giúp tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Minh Thu,người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quýbáu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài

và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đãtruyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, cũng như thựchiện luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùngbạn bè chúng tôi đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trongsuốt quá trình học tập, cũng như trong thời gian tôi làm nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hải Dương, ngày tháng năm 2017

Sinh viênNguyễn Thị Mai Hương

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiology)

G : Gauge – đơn vị đo kích thước kim tiêm

GMHS : Gây mê hồi sức

GTTS : Gây tê tủy sống

HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch

HATB : Huyết áp trung bình

HATĐ : Huyết áp tối đa

HATT : Huyết áp tối thiểu

L : Đốt sống thắt lưng (Lombes)

Max : Tối đa

Min : Tối thiểu

SpO2 : Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

SPSS : Chương trình máy tính phục vụ công tác thống kê

(Statistical Package for the Social Sciences)

MỤC LỤC

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GÂY TÊ TỦY SỐNG 3

1.1.1.Giải phẫu, sinh lí tủy sống 3

1.1.2 Phong bế cảm giác 5

1.1.2.Phương pháp gây tê tủy sống 7

1.1.3.Tác dụng không mong muốn của GTTS 10

1.2.TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 15

1.2.1.Các phương pháp giảm đau khi tán sỏi nội soi ngược dòng 151.2.2.Vai trò GTTS trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 15

1.2.3.Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật liên quan đến gây mê hồi sức

15

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 172.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin.17

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 18

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Các bước tiến hành 18

2.3.2 Các biến số nghiên cứu 19

2.4 BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ 25

2.5 XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 25

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN, PHẪU THUẬT VÀ PHƯƠNG PHÁP

3.1.1 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân 27

3.1.3 Dấu hiệu sinh tồn trước mổ của bệnh nhân 29

3.1.4 Vị trí sỏi của bệnh nhân 30

3.1.5 Liều thuốc tê và vị trí gây tê 31

3.1.6 Số lần đâm kim tê khi GTTS 32

3.1.7 Thời gian phẫu thuật và thời gian vô cảm 32

3.1.8 Tác dụng ức chế cảm giác sau GTTS 33

3.2 CÁC TDKMM CỦA GTTS TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 5 NĂM 2017 33

3.2.1 Ảnh hưởng của GTTS trên tuần hoàn 33

3.2.3 Các TDKMM khác do GTTS 37

3.3 HIỆU QUẢ CHĂM SÓC CÁC TDKMM TRÊN BỆNH NHÂN TRONG

48 GIỜ SAU GTTS 38

3.3.1 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân đau trong phẫu thuật 38

3.3.2 Hiệu quả chăm sóc tụt huyết áp sau GTTS 39

3.3.3 Hiệu quả chăm sóc mạch chậm sau GTTS 40

3.3.4 Hiệu quả chăm sóc run, rét run sau GTTS 40

3.3.5 Hiệu quả chăm sóc một số TDKMM khác sau GTTS 41

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

4.1.1 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân 42

4.1.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân 42

4.1.3 Dấu hiệu sinh tồn trước phẫu thuật của bệnh nhân 43

4.1.4 Vị trí sỏi của bệnh nhân 43

4.1.5 Liều thuốc tê và vị trí gây tê 43

4.1.6 Số lần đâm kim tê khi GTTS 44

4.1.7 Thời gian phẫu thuật và thời gian vô cảm 44

4.1.8 Tác dụng ức chế cảm giác sau GTTS 44

4.2 Các TDKMM của GTTS trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngượcdòng tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến tháng 5 năm 2017

444.2.1 Ảnh hưởng của GTTS trên tuần hoàn 44

4.2.2 Ảnh hưởng của GTTS trên hô hấp 45

4.2.3 Các TDKMM khác do GTTS 45

4.3 Hiệu quả chăm sóc các TDKMM trên các bệnh nhân 45

4.3.1 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân đau trong phẫu thuật 45

4.3.2 Hiệu quả chăm sóc tụt huyết áp sau GTTS 46

4.3.3 Hiệu quả chăm sóc mạch chậm sau GTTS 46

4.3.4 Hiệu quả chăm sóc run, rét run sau GTTS 46

4.3.5 Hiệu quả chăm sóc một số TDKMM khác sau GTTS 46

KẾT LUẬN 47KHUYẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 29Bảng 3.2 Dấu hiệu sinh tồn trước mổ của bệnh nhân 29

Bảng 3.3.Vị trí sỏi của bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Liều thuốc Bupivacain kết hợp Fentanyl sử dụng GTTS và vị trí gây tê 31Bảng 3.5 Số lần đâm kim tê khi GTTS 32

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật và thời gian vô cảm trên bệnh nhân tán sỏi nộisoi ngược dòng 32

Bảng 3.7 Tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp pinprick sau GTTS 5 phút 33Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp sau GTTS 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân mạch chậm sau GTTS 35

Bảng 3.10.Tỉ lệ bệnh nhân đau trong phẫu thuật 37

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân run, rét run sau GTTS 37

Bảng 3.12 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân đau trong phẫu thuật bằng động viên tinh thần và thực hiện y lệnh Midazolam 0,03-0,05 mg/kg theo Oates

38Bảng 3.13 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân đau trong phẫu thuật đáp ứng kém với động viên tinh thần, Midazolam phải dùng thêm Fentanyl 1g/kg theo Oates 38Bảng 3.14 Hiệu quả chăm sóc tụt huyết áp sau GTTS bằng biện pháp truyền dịch NaCl 0,9% nhanh 39

Bảng 3.15 Hiệu quả chăm sóc mạch chậm sau GTTS bằng thực hiện y lệnh Atropine 40

Bảng 3.16 Hiệu quả chăm sóc run, rét run sau GTTS bằng biện pháp ủ ấm.

40Bảng 3.17 Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân run, rét run sau GTTS bằng ủ ấm vàthực hiện y lệnh Dolargan 41

Bảng 3.18 Hiệu quả chăm sóc dự phòng một số tác dụng không mong muốn

có thể xảy ra sau GTTS 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cột sống thẳng, nghiêng 3

Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 6Hình 1.3 Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo độ tuổi 28

Biểu đồ 3.3 Phân bố huyết áp của bệnh nhân sau GTTS tại các thời điểm nghiên cứu 33Biểu đồ 3.4 Phân bố mạch của bệnh nhân sau GTTS tại các thời điểm nghiên cứu 34Biểu đồ 3.5 Phân bố tần số thở của bệnh nhân sau GTTS tại các thời điểm nghiên cứu 36Biểu đồ 3.6 Phân bố SpO2 của bệnh nhân sau GTTS tại các thời điểm nghiêncứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm thường được áp dụngtrong phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Với đặc điểm phẫuthuật là vị trí phẫu thuật vùng bụng dưới, thời gian phẫu thuật ngắn, đòi hỏigiãn cơ vừa thì GTTS là phương pháp vô cảm hoàn toàn phù hợp và hiệu quảvới bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng [3]

GTTS được đánh giá là phương pháp có nhiều ưu điểm để ứng dụng phổbiến như kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, dễ dàng, chi phí thấp, mềm cơ vàlàm mất cảm giác tốt, bệnh nhân tỉnh trong suốt cuộc mổ nên dễ dàng theo dõibệnh nhân trong và sau phẫu thuật, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng bệnhnhân Sau phẫu thuật, bệnh nhân được ăn sớm sau mổ, chăm sóc hậu phẫu nhẹnhàng Ngoài ra, GTTS còn giúp tránh được các nguy cơ của gây mê toàn thân

và đặt ống nội khí quản Hơn nữa, phương pháp này có thể áp dụng bệnh nhân

có bệnh lý về phổi, tim mạch… thay thế gây mê nội khí quản [9]

Tuy vậy, bên cạnh lợi ích của GTTS đem lại, phương pháp này cũng cómột số những nhược điểm - tác dụng không mong muốn ảnh hưởng tiêu cựcđến sức khỏe của bệnh nhân và phẫu thuật Nguy cơ cao nhất sau GTTS là tụthuyết áp và mạch chậm do tác dụng ức chế thần kinh giao cảm, thậm chí còn

có thể gây ra trụy tim mạch Ngoài ra, các biến chứng khác thường gặp nhưgiảm hô hấp, dị ứng, nôn, buồn nôn, rét run, trong phẫu thuật và đau đầu,đau lưng, bí tiểu, sau phẫu thuật

Tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống dùng trong tán sỏi niệu quảnnội soi ngược dòng được triển khai tại các bệnh viện chuyên sâu, bệnh việnlớn trong cả nước và đã thu được nhiều thành công Trong đó, bệnh viện đakhoa Xanh Pôn Hà Nội đã áp dụng phương pháp này từ tháng 1 năm 2003.Việc đánh giá tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân gây tê tủysống trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng là rất cần thiết giúp chongười gây mê hồi sức theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời để giảm thiểu tối

đa những ảnh hưởng xấu và khó chịu trên bệnh nhân, đảm bảo cuộc phẫuthuật tán sỏi diễn ra an toàn và thuận lợi Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nhận xét tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017” với mục tiêu sau:

1 Mô tả tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.

2 Mô tả hiệu quả chăm sóc các tác dụng không mong muốn của gây

tê tủy sống trên các bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GÂY TÊ TỦY SỐNG [4],[11].

1.1.1 Giải phẫu, sinh lí tủy sống

Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42 -

43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra.

Hình 1.1 Cột sống thẳng, nghiêng [4].

Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:

Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc

quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua

Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với

màng cứng bằng khoang dưới màng cứng

Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn

chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanhtủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luônđứng giữa trong ống sống

Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng

nhện Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưaliên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy Khoang dưới màng nhệnthông với hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhệnkhông có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào

Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thầnkinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảmgiác từ ngoại biên về não bộ Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sốngtrước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài

1.1.2 Phong bế cảm giác.

Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụthuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng

Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

C5,6,7 : Các phần ngoài của chi trên

C8, T1 : Các phần trong của chi trên

L4 : Mặt trong của ngón chân cái

S1,2, L5 : Các mặt sau và ngoài của chi dưới

S1 : Bờ ngoài của bàn chân và ngón chân út

S2,3,4 : Đáy chậu

Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [8]

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tỷ trọng của thuốc

Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng cónguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều

Trong mổ tán sỏi niệu quản mức phong bế cảm giác cần đạt mức T10

1.1.2 Phương pháp gây tê tủy sống.

a Định nghĩa.

Là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang dưới nhện

b Kỹ thuật gây tê tủy sống.

* Chuẩn bị bệnh nhân

Tinh thần

Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân Do đóviệc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết

Truyền dịch trước gây tê

Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiếnhành gây tê Truyền dịch trước có 2 mục đích:

- Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặcmất nước

- Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê

Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳngtrương và theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, có thể truyền cao phân tử,…

* Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng

Các phương tiện hồi sức cấp cứu

Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các

số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện)

Chuẩn bị thuốc

- Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephedrine, dimedron, adrenaline,dopamine

- Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.

- Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, pethidine, marcaine 0.5%, fentanyl

- Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo

Dụng cụ gây tê tuỷ sống

- Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode0.5% - 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine

- Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G Kim càng nhỏ thì càng hạnchế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ Các kim từ 27G – 29G phải

có kim dẫn đường

* Tư thế bệnh nhân

Thường có 2 tư thế:

- Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối Tư thế

này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áphoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập

- Tư thế nằm nghiêng cong lưng: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào

ngực Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất,xỉu, khó chịu

Hình 1.3 Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng [4].

*Xác định vị trí gây tê, đâm kim và tiêm thuốc gây tê vào khoang dưới

nhện.

* Đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa, đầu cao.

c Thuốc sử dụng GTTS.

* Bupivacain 0.5% heavy (Marcaine)[9]

- Cách dùng và liều dùng: Trong GTTS, liều 0.2-0.3 mg/kg dùng dung

dịch 0.5% tiêm vào khoang dưới nhện Không nên dùng quá 10mg trên mộtbệnh nhân

- Tác dụng không mong muốn: Hầu hết các TDKMM được ghi nhận

khi GTTS là do phong bế dây thần kinh và không phải là do thuốc được sửdụng Các phản ứng này kể cả hạ huyết áp, chậm nhịp tim và nhức đầu saugây tê tủy sống Các TDKMM đến việc gây tê tủy sống là:

Phong bế tủy sống hoàn toàn hoặc phía trên

Phản ứng ngoại ý hiếm gặp nhưng trầm trọng xảy ra sau khi GTTS làphong bế tủy sống hoàn toàn hoặc ở phía trên, dẫn đến ức chế hô hấp và timmạch Ức chế tim mạch do phong bế giao cảm quá mức có thể gây ra hạ huyết

áp rõ và chậm nhịp tim, hoặc thậm chí ngừng tim Ức chế hô hấp do phong bếphân bố thần kinh đến cơ hô hấp, kể cả cơ hoành

Biến chứng về thần kinh

Thương tổn hệ thần kinh là một hậu quả hiếm gặp mặc dù được nhìnnhận là do gây tê tủy sống Biến chứng này có thể do một trong nhữngnguyên nhân như: tổn thương trực tiếp lên tủy sống hoặc dây thần kinh cộtsống, hội chứng động mạch cột sống trước, tiêm một thuốc gây kích ứng, tiêmdung dịch không vô khuẩn hoặc phát triển một sang thương choán chỗ (khối

tụ máu hoặc áp-xe) trong ống tủy sống Các biến chứng này có thể làm chomột số vùng khu trú bị dị cảm hoặc vô cảm, kém vận động, mất kiểm soát cơvòng và liệt hai chi dưới Đôi khi các triệu chứng này bị kéo dài Các biếnchứng thần kinh thuộc loại này đã được ghi nhận đối với tất cả các loại thuốc

tê tại chỗ dùng để gây tê tủy sống

Phản ứng dị ứng

Hiếm gặp các phản ứng dị ứng (mà trường hợp trầm trọng nhất là sốcphản vệ) xảy ra khi dùng thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amide

Độc tính toàn thân cấp

Cũng giống như các thuốc gây tê tại chỗ khác, nếu dùng liều caobupivacaine có thể gây độc tính cấp trên hệ thần kinh trung ương và hệ timmạch Đặc biệt là khi tiêm nhầm vào mạch máu Tuy nhiên, liều cần để gây têtủy sống rất thấp (≤ 20% liều yêu cầu để gây tê ngoài màng cứng), do đó độctính toàn thân cấp hoàn toàn không thể xảy ra và chưa được ghi nhận

0,12 Tác dụng không mong muốn:

+ Tác dụng trên hô hấp: ức chế hô hấp, làm tăng trương lực cơ, giảm độgiãn nở của phổi, gây co cứng cơ hô hấp, cơ lồng ngực có thể gây suy hô hấp.+ Trên tim mạch : gây nhịp chậm xoang, hạ huyết áp ở bệnh nhân thiếukhối lượng tuần hoàn

+ Các tác dụng khác: Buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin, tăng áp lựcđường mật, gây táo bón, bí đái, giảm ho, co đồng tử, giảm nhãn áp, hạ thânnhiệt, tăng đường máu do làm tăng catecholamine

1.1.3 Tác dụng không mong muốn của GTTS [2],[4].

a Biến chứng khi chọc tê:

*Chọc tê thất bại

- Nguyên nhân: Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù,

vẹo, kỹ thuật

- Triệu chứng: Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật

chân một bên hoặc cả hai bên

- Nguyên nhân: Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế

vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp

- Dự phòng:

+ Truyền trước GTTS khoảng 500 đến 1000ml dung dịch NaCl 0,9%hoặc dung dịch ringer lactat

+ Kê đầu cao phù hợp với bệnh nhân

+ Thay đổi tư thế từ từ sau GTTS

- Xử trí chăm sóc:

+ Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặcthực hiện y lệnh dùng ephedrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếucần.

+ Thực hiện y lệnh: Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặcdịch keo (gelofusine, HES 6% - 10%) Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm.Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline

* Hô hấp giảm

- Nguyên nhân: phong bế các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực Là

biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao

- Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm.

- Xử trí chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều bằng mũi có hỗ

trợ oxy gọng kính 2-3 lít/phút

*Buồn nôn và nôn

- Nguyên nhân: Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực

nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine)

- Dự phòng: Hạn chế để tụt huyết áp.

- Xử trí chăm sóc:

+ Nghiêng đầu bệnh nhân sang 1 bên

+ Chuẩn bị túi chứa chất nôn cho bệnh nhân

+ Thực hiện y lệnh nâng huyết áp bằng bù dịch và ephedrine hoặc thuốc chống nôn (primperan, atropine )

* Run, rét run

- Nguyên nhân: Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng

thường gặp trong các trường hợp bệnh nhân lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh,thuốc tê lạnh, gây kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống

- Xử trí chăm sóc:

+ Ủ ấm cho bệnh nhân

+ Thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch 30 - 50mg Dolargan

* Đau trong phẫu thuật

- Nguyên nhân: Khi tê tủy sống mặc dù dịch não tủy vẫn chảy ra, nhưng

do trong quá trình tiêm thuốc cố định kim không tốt, bơm thuốc quá chậm,liều lượng thuốc tê không đủ, dẫn đến bệnh nhân vẫn đau trong phẫu thuật

- Xử trí chăm sóc :

+ Ổn định tinh thần cho bệnh nhân

+ Thực hiện y lệnh: Dùng các thuốc an thần, giảm đau để tăng tác dụngcủa thuốc tê Có thể dùng kết hợp thuốc mê tĩnh mạch như ketamin

+ Chú ý theo dõi sát hô hấp cho bệnh nhân do bệnh nhân đang tự thở.+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử trí trên phải nhanh chóngphụ giúp tiến hành mê toàn thể

* Dị ứng thuốc tê:

- Dự phòng: Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước GTTS

- Triệu chứng: Nổi ban, mẩn ngứa, mề đay,….

- Xử trí và chăm sóc: Thực hiện y lệnh Solumedron.

* Ngộ độc thuốc tê

- Triệu chứng :

+ Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật

+ Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim

+ Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do block dẫntruyền, xoắn đỉnh, vô tâm thu

+ Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột sau liềutiêm đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm

- Xử trí :

+ Ngừng tiêm thuốc

+ Gọi thêm người giúp đỡ

+ Chuẩn bị giải phóng đường thở

+ Thở oxy 100%

+ Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp.

*Bí tiểu

- Nguyên nhân: Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là

thuốc họ morphine Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ứcchế đám rối cùng gây bí đái

- Xử trí và chăm sóc: Chườm nóng, thực hiện y lệnh dùng thuốc

prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang

+ Hướng dẫn bệnh nhân nằm trong vòng 24 giờ sau TTS làm giảm nguy

cơ đau đầu sau TTS

+ Thực hiện y lệnh truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn

- Xử trí chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân nằm bất động tại giường, tránh

kích thích Thực hiện y lệnh bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống

- Nguyên nhân: Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng

loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não

do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụmáu chèn ép vào thần kinh

- Xử trí chăm sóc: Thực hiện y lệnh dùng thuốc giảm đau, an thần nếu

nhẹ Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ

1.2.2. Các phương pháp điều trị

a Điều trị nội khoa tống sỏi [5].

-Chỉ định: Khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức

năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường.

b Điều trị bằng phẫu thuật mở [5].

-Chỉ định: Sỏi niệu quản 1 bên, sỏi xù xì nhiều gai ở 1/3 dưới, sỏi lớn, đường

kính <2cm, sỏi niệu quản ảnh hưởng tới chức năng của hình thể của thận, niệu quản, sỏi trên niệu quản dị dạng (niệu quản đôi, phình to niệu quản).

c Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc [3].

-Chỉ định:

+ Sỏi niệu quản 1/3 trên từ đoạn hông lưng tới đoạn bể thận có kích thước lớn, ít

có khả năng điều trị nội khoa thành công.

+ Sỏi kích thước lớn, không có chỉ định tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể + Không có tiền sử mổ sau phúc mạc bên sỏi niệu quản.

+ Không có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.

+ Không có bệnh lý rối loạn đông máu.

d Tán sỏi qua da [3].

-Chỉ định:

+ Những sỏi < 2cm, bao gồm cả các sỏi san hô phức tạp.

+ Trường hợp có chống chỉ định đường tán sỏi ngoài cơ thể.

+ Trường hợp đã dùng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại

+ Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu, không có những bất thường về mạch máu trong thận, có nguy cơ chảy máu nặng.

e Tán sỏi ngoài cơ thể [3].

-Chỉ định:

+ Phương pháp này áp dụng chủ yếu cho sỏi đài bể thận.

+ Sỏi có đường kính <2cm, không rắn quá.

+ Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu.

+ Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu + Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương.

f Tán sỏi nội soi ngược dòng [3].

-Chỉ định:

+ Sỏi niệu quản kích thước 0,6cm – 2cm.

+ Sỏi niệu quản nhỏ < 0,5 cm nhưng điều trị nội khoa 1 tuần không cải thiện lâm sàng, sỏi không di chuyển xuống vị trí thấp hơn, sỏi trên vị trí hẹp niệu quản, sỏi trên polype.

+ Sỏi niệu quản trên vị trí sa lồi niệu quản.

+ Với ống nội soi bán cứng có thể tán nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản 1/3 trên đối với nữ giới dù vị trí gần sát bể thận Còn nam giới nên áp dụng với sỏi ở

vị trí thấp hơn.

1.3 TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG

1.3.1. Đặc điểm tán sỏi nội soi ngược dòng.

gì cho bệnh nhân và thường được rút ra một cách dễ dàng qua soi bàng quang.

b Các biến chứng có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng, shock nhiễm khuẩn do nhiễm trùng máu.

c Ưu điểm của phương pháp:

Bệnh nhân không có đường mổ, cảm giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt Hậu phẫu nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng

do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên,

tỉ lệ tử vong thấp.

1.3.2 Các phương pháp giảm đau khi tán sỏi nội soi ngược dòng.

Kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi được thực hiện nhờphương pháp vô cảm gây mê nội khí quản, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoàimàng cứng Nhưng chủ yếu là sử dụng phương pháp gây tê tủy sống

Gây mê nội khí quản được áp dụng khi gây tê tủy sống thất bại, bệnhnhân có chống chỉ định GTTS và khi có biến chứng cần chuyển gây mê NKQ

để kiểm soát hô hấp, tuần hoàn

1.3.3 Vai trò GTTS trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.

Gây tê tủy sống được sử dụng chủ yếu trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng và có vai trò:

- Giúp bệnh nhân không cảm thấy đau, yên tâm phẫu thuật

- Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh, tự thở.

- Thời gian tê đủ cho phẫu thuật

- Đơn giản, dễ thực hiện, giảm chi phí cho bệnh nhân

1.3.4 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật liên quan đến gây mê hồi sức.

- Thời gian phẫu thuật 20 - 90 phút [6]

- Mức chi phối cần đạt T10 nên cần chọc tê vị trí L1-2, L2-3 hay L3-4tùy thuộc vào tốc độ tiêm, thể tích thuốc và tư thế sau tiêm thuốc vào khoangdưới nhện Cần chọc ở vị trí cao hơn các phẫu thuật khác để đạt tê toàn bộniệu quản vì:

+ Trong quá trình tán sỏi, sỏi có thể di chuyển lên xuống do đưa dụng cụlên hoặc tác động của nước bơm rửa

+ Tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng nước bơm rửa tống lên cao, nước

có thể lên tới bể thận rồi quay trở lại xuống dưới Nếu không tê toàn bộ niệuquản sẽ khiến bệnh nhân cảm thấy tức, khó chịu vùng bụng

+ Người gây mê muốn đạt mục đích gây tê cao để giảm liều mà vẫn duytrì được thời gian giảm đau cho bệnh nhân, hạn chế tác dụng không mongmuốn có thể gặp

- Mức độ mất máu ít

- Nguy cơ rối loạn thân nhiệt do bơm rửa dịch lạnh (NaCl 0.9%)

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Qua 42 bệnh nhân được GTTS để phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 4 đến tháng 5 năm 2017

-Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

+ Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòngđạt tiêu chuẩn ASA I và II theo tiêu chuẩn xếp loại của Hội gây mê Hoa Kỳ.+ Được chỉ định vô cảm bằng GTTS

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có chống chỉ định của GTTS (Bệnh nhân từ chối TTS,

nhiễm trùng da vùng chọc tủy sống, huyết áp tối đa <90 mmHg hoặc mạch

<60 lần/phút, dị dạng hoặc lao cột sống, dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu,đang điều trị thuốc chống đông máu,…)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Chọn mẫu và cỡ mẫu theo phương pháp thuận tiện trong y học

Lấy toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòngtại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến tháng 5 năm 2017 với cỡ mẫu

n = 42

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

- Địa điểm: Khoa Gây mê hồi sức bệnh viên đa khoa Xanh Pôn

- Thời gian: từ tháng 4 đến tháng 5 năm 2017

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin.

Sử dụng phương pháp:

Lấy số liệu nghiên cứu bằng phiếu thu thập số liệu tự tổng hợp dựa trêncác thang đánh giá, tiêu chuẩn đánh giá: ASA, định nghĩa mạch nền, huyết ápnền, thang điểm VAS, mức độ ức chế hô hấp theo Samuel K0, mức độ nôn,buồn nôn theo Alfel,

Bảng kiểm bao gồm: Các thông tin chung của bệnh nhân nghiên cứu,thông tin về GTTS, bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn theo thời gian và bảng mô

tả các TDKMM gặp phải, đánh giá hiệu quả chăm sóc các TDKMM

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

Bệnh án bệnh nhân phẫu thuật

Phương tiện theo dõi: Monitor

Phương tiện, dụng cụ hồi sức: Máy thở, mask thở, bóp bóng ambu,nguồn oxy, dây oxy gọng kính, … Dụng cụ tiêm truyền, dịch truyền và thuốchồi sức cấp cứu

Khác: Săng ủ ấm, gối kê đầu,…

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các bước tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Hướng dẫn bệnh nhân lên bàn mổ, ủ ấm cho bệnh nhân

+ Thăm khám bệnh nhân trước mổ, hỏi tiền sử dị ứng và các bệnh lýkèm theo

+ Động viên và giải thích cho bệnh nhân về kỹ thuật GTTS để bệnh nhânyên tâm và phối hợp với nhân viên y tế

+ Đặt máy monitor theo dõi liên tục các thông số: điện tim, mạch, huyết

áp động mạch không xâm lấn, tần số thở, SpO2

+ Không sử dụng thuốc tiền mê Bệnh nhân được đặt đường truyền TMngoại vi bằng catheter 20G, truyền dịch NaCl 0,9% 40 giọt/phút tùy vào tìnhtrạng bệnh nhân, thở oxy gọng kính 2-3 lít/ phút

- Kỹ thuật GTTS:

Kỹ thuật GTTS tiến hành như thường quy Hướng dẫn bệnh nhân nằmnghiêng sang bên có sỏi đúng tư thế, kê cao gối dưới đầu phù hợp với bệnhnhân

Thông báo, trấn an tâm lí, giữ bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân giữ yên

tư thế

Theo dõi sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng bệnh nhân trong khi chọc tê.Sau chọc tê để bệnh nhân nằm nghiêng tại chỗ 3 phút ở sỏi niệu quản 1bên (hoặc nằm ngửa khi sỏi niệu quản 2 bên), đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa

từ từ, duy trì kê cao gối dưới đầu

Test đánh giá mức độ ức chế vô cảm bằng kim đầu tù pinprick sau GTTS

5 phút Dùng kim tiêm 22G đầu tù châm vào da mặt trong từ cẳng chân lênvùng dưới mũi ức và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vàovùng tê và vùng không tê Đánh giá bệnh nhân đau hay không đau vùng phẫuthuật

Sau đó chuyển bệnh nhân tư thế sản khoa để tiến hành phẫu thuật

Theo dõi các thông số: mạch, HA, tần số thở, SpO2, toàn trạng, các tácdụng không mong muốn xảy ra (nếu có), cách chăm sóc và xử trí, hiệu quảcác chăm sóc, xử trí đó liên tục 1 phút/ lần sau gây tê 10 phút đầu, 5 phút/ lầntrong 30 phút tiếp theo Các lần tiếp theo đó là 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 12giờ, 24 giờ, 48 giờ sau gây tê

Sau phẫu thuật, theo dõi thời gian hết tác dụng ức chế cảm giác của bệnhnhân, các TDKMM sau phẫu thuật Do bệnh nhân được đặt sonde tiểu ngaykhi kết thúc phẫu thuật nên không thể theo dõi tình trạng bí tiểu Sau 24 giờsau mổ, bệnh nhân được rút sonde tiểu nếu không có bất thường

2.3.2 Các biến số nghiên cứu.

2.3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân, phẫu thuật và phương pháp GTTS.

a Đặc điểm chung của bệnh nhân:

*Tuổi: Phân chia thành các nhóm tuổi

 <20 tuổi

 20 - <40 tuổi

 40 - <60 tuổi

 >= 60 tuổi

* Giới tính: Nam và nữ.

*Chiều cao(cm), cân nặng(kg).

* ASA: Là tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước mổ

 ASA I: Tình trạng sức khỏe bình thường

 ASA II: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân

b Đặc điểm về phẫu thuật và GTTS.

* Vị trí sỏi: Có 3 vị trí sỏi niệu quản: đoạn 1/3 trên NQ, đoạn 1/3 giữa NQ và

đoạn 1/3 dưới NQ

* Thời gian phẫu thuật: Thời gian bắt đầu từ đưa dụng cụ vào niệu đạo đến

khi kết thúc phẫu thuật

* Vị trí gây tê: Vị trí đâm kim vào các khe đốt sống khi GTTS: từ L1 đến L5.

* Số lần đâm kim: Số lần đâm kim vào khe đốt sống.

* Liều thuốc GTTS: Liều thuốc Bupivacain và Fentanyl được kết hợp GTTS

trên bệnh nhân

* Thời gian vô cảm: Thời gian từ khi GTTS đến khi xuất hiện cảm giác đau

trở lại khi châm kim đầu tù ở mức này

* Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác sau GTTS:

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp Pinprick: dùngkim tiêm 22G đầu tù châm vào da mặt trong từ cẳng chân lên vùng dưới mũi

ức và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vào vùng tê vàvùng không tê

Hai mức đánh giá: đau và không đau vùng phẫu thuật