Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ( Luận án thạc sĩ)

Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhĐánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhĐánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhĐánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhĐánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhĐánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ TRÍ THANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU

ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vũ Trí Thanh

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

4

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ

ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ

ACCF (American College of

Cardiology Foundation)

Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ

CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada

ECG (Electro – cardiogram) Điện tim

EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu

Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo

LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái

MSCT (Multi Slide Computed

Tomography)

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York

OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù

PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau

PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái

Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian

5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch

Canada CCS

12

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17

Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62 Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành 64 Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67

Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt

lớp 64 lát cắt

72

Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74 Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát 76

A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn

16

Hình 1.5 Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào

ĐM vành

27

Hình 1.8 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 31 Hình 1.9 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục 31 Hình 1.10 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên 33 Hình 1.11 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên 33 Hình 1.12 Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối 34

Hình 2.2 Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay 71 Hình 2.3 Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm,

không nên phẫu tích trần

71

Hình 3.2 Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y 84

Hình 3.3 Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành 85

8

Hình 3.4 Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối

vào ĐM vành

85

Hình 4.1 Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội

soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả

91

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi 76 Biểu đồ 3.4 Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng

tháng

78

9

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 5

1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13

10

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay 71 3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành 72

3.8 Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn 74

3.10 Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 3.11 Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 83

PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch

4.5 Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực

trong trái kiểu Y

111

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Mẫu thu thập số liệu

2 Danh sách bệnh nhân nằm viện

12

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn Dù ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78]

Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay

và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100]

Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54] Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm

79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các bệnh nhân tương tự

Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21] Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với

tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]

13

Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12] Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch

Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc

sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:

 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?

 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y?

14

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

2 Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y

15

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới” Tai biến nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung thất Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao động

Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong

đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19]

Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và mất tính đàn hồi [19] Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ, cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu Khi lớn tuổi, đặc biệt nam giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh trước 65 tuổi Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10], [19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường Các yếu tố

16

này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành

Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định

1.1.1 Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ

xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ ĐMV trái được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân lên 30O, từ ĐMV trái chia ra hai nhánh:

1.1.1.1 Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT)

Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng

về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa Đường kính trong đoạn gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm Từ đoạn giữa trở đi, ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách liên thất Các nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên Vách liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3 nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái Nếu trên siêu âm thấy giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ vữa Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không Những người này có nhánh bên sau của ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16] ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP)

1.1.1.2 Động mạch mũ

Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải, hướng về rãnh liên thất sau với đường kính trong khoảng 1mm Động mạch mũ

17

gồm đoạn gần và đoạn xa Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất trái bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh nhỏ Khoảng 15% số người có động mạch mũ ưu thế tạo động mạch liên thất sau từ đoạn

xa của nó Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP) Khoảng 37% số người có thêm động mạch trung gian Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa ĐMXTT và ĐM mũ

Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]

1.1.2 Động mạch vành phải

ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ thất phải ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất trái, cho cơ nhú sau giữa của van hai lá Động mạch này có đường kính trong trên 1mm, gồm có 3 đoạn:

Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu Nhánh thứ hai thường là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên)

Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải, tạo tuần hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn

 ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial)

1.1.3 Động mạch vành ƣu thế

ĐMV ưu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái ĐMV phải ưu thế trong 70% trường hợp ĐMV trái ưu thế trong 15% trường hợp khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái ĐMV đồng ưu thế trong 5% trường hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh sau thất trái

Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ

Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]

19

1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tưới máu cho hệ thống mạch vành để nuôi chính nó Tưới máu mạch vành được thực hiện trong thì tâm trương Có rất ít sự thông nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một động mạch vành bị tắc nghẽn, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim (225 – 250 ml/ phút), chiếm 4.6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Hiệu suất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70% Dự trữ oxy của cơ tim gần như không có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, khi thiếu oxy, phải sử dụng con đường yếm khí và sản sinh ra một số chất như axit lactic, pyrovic gây toan hóa nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây

cơn đau thắt ngực

Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện Nhưng trên những bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành, khả năng động mạch vành dãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng Khi động mạch vành bị hẹp

từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức Vì thế, đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng Khi động mạch vành

bị hẹp từ 70-90%, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện khi nghỉ ngơi Khi động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn, nhồi máu cơ tim xuất hiện [10]

có yếu tố tăng đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐM vành

Một số nguyên nhân hiếm gặp: tắc động mạch vành do thuyên tắc, bất thường bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành, một số bệnh hệ thống làm viêm động mạch, chấn thương động mạch vành, bệnh về máu (đa hồng cầu, đa tiểu cầu,…) và lạm dụng cocain

Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

1.2.2 Tổn thương xơ vữa động mạch vành

Theo Fuster [70], có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa động mạch thành 5 giai đoạn:

▪ Giai đoạn 1: đặc trưng bởi sang thương nhỏ gọi là dải mỡ, thường gặp ở người dưới 30 tuổi Sang thương này tiến triển trong nhiều năm và được chia làm 3 loại là I, II, và III

▪ Giai đoạn 2: đặc trưng bởi mảng xơ vữa có thể không gây hẹp động mạch vành, nhưng có chứa 1 lượng lipid lớn và do đó dễ bị rạn nứt Mảng xơ vữa này được chia thành loại IV và Va

Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full