ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma HCC) là một trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các bệnh ung thư 1. Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới 2. Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bình từ 28 tháng) 3. Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp 4.Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại. Điều trị bệnh nhân HCC luôn là một vấn đề nan giải, trong các phương pháp điều trị HCC, cho tới hiện nay thì phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất. Mặc dù vậy chỉ có khoảng 1520% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật bởi vì đa số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn và có tới 8090% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả 3,5,6. Vì vậy phần lớn các bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Với các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan (TACE) 7, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT Percutaneous Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân HCC với trường hợp u kích thước nhỏ. Nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đốt sóng cao tần sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng góp vai trò hết sức quan trọng theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, tiên lượng. Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PETCT. Siêu âm được khuyến cáo như là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền, không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm cũng là một phương pháp góp phần đánh giá kết quả sau điều trị. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC. Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi trong theo dõi kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Hơn nữa sau điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần thì CHT là phương pháp được lựa chọn ưu tiên hơn CLVT. Ưu điểm của CHT là không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng trên các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗi xung sử dụng chất đối từ đặc hiệu tế bào gan. Nhằm mục đích để làm rõ hơn giá trị của CHT trong việc theo dõi các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) sau khi được điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần (RFA). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ 1.5T trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần” với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần. 2. Vai trò của cộng hưởng từ 1.5T trong theo dõi kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

RFA

RECICL

Radio Frequency Ablation – đốt sóng cao tần

Response Evaluation Criteria in cancer of the LiverTiêu chí đánh giá phản ứng trong ung thư ganTACE

Tiêm cồn tuyệt đối qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan 3

1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan 5

1.2.1 Virus viêm gan 5

1.2.2 Xơ gan 6

1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác 6

1.2.4 Độc chất Aflatoxin 6

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 7

1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers) 7

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 9

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học 15

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan 15

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 17

1.5 Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 25

2.3.5 Lưu trữ và quản lý dữ liệu: 27

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 27

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.1.1 Tuổi 30

3.1.2 Giới 30

3.1.3 Phân bố bệnh nhân xơ gan 31

3.1.4 Nguyên nhân gây bệnh 32

3.1.5 Nồng độ αFP trước can thiệp 33

3.1.6 Số lượng u 33

3.1.7 Phương pháp điều trị và loại kim sử dụng 33

3.2 Đặc điểm của u gan trên CHT 34

3.2.1 Trước can thiệp 34

3.2.2 Sau 3 tháng 36

3.2.3 Sau 6 tháng 38

3.2.4 Sau 1 năm 41

3.2.5 Sau 2 năm 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.1 Tuổi và phân bố theo nhóm tuổi 49

4.1.2 Giới 50

4.1.3 Phân bố bệnh nhân xơ gan 50

4.1.4 Nồng độ αFP trước can thiệp 51

4.1.5 Số lượng u của bệnh nhân 51

4.2 Đặc điểm của u gan trên CHT 53

4.2.1 Trước can thiệp 53

4.2.2 Sau can thiệp 3 tháng 54

4.2.3 Sau điều trị 6 tháng 57

4.2.4 Sau điều trị 1 năm 58

4.2.5 Sau điều trị 2 năm 60

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một trongnhững bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC đứng hàngthứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các bệnh ung thư Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệungười mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người Trong đó số bệnh nhânHCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới

Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề Thời giansống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bìnhtừ 2-8 tháng) Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêmthấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp Với tính chất phổ biến và ác tính củabệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại

Điều trị bệnh nhân HCC luôn là một vấn đề nan giải, trong các phương phápđiều trị HCC, cho tới hiện nay thì phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá làphương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất Mặc dù vậy chỉ có khoảng 15-20% bệnhnhân còn khả năng phẫu thuật bởi vì đa số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạnmuộn và có tới 80-90% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít cóhiệu quả ,, Vì vậy phần lớn các bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phươngpháp không phẫu thuật Với các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồmloại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan(TACE) , phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- PercutaneousEthanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh(Cryoablation) thì phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation)được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân HCC vớitrường hợp u kích thước nhỏ

Nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đốt sóng cao tần sau điều trịung thư biểu mô tế bào gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng góp vaitrò hết sức quan trọng theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, tiênlượng Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởngtừ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PET/CT

- Siêu âm được khuyến cáo như là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền,không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm cũng là mộtphương pháp góp phần đánh giá kết quả sau điều trị.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩnđoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC

- Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi trong theo dõi kếtquả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Hơn nữa sau điều trị bằng phương pháp đốtsóng cao tần thì CHT là phương pháp được lựa chọn ưu tiên hơn CLVT Ưu điểmcủa CHT là không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hìnhthái đa dạng trên các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T2; Diffusion),sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗixung sử dụng chất đối từ đặc hiệu tế bào gan

Nhằm mục đích để làm rõ hơn giá trị của CHT trong việc theo dõi các bệnhnhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) sau khi được điều trị bằng phương

pháp đốt sóng cao tần (RFA) Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ 1.5T trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần” với 2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan sau điều trị đốt sóng cao tần.

2 Vai trò của cộng hưởng từ 1.5T trong theo dõi kết quả điều trị ung thư biểu

mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới.Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy thuộc vào từng khu vực địa lý và chủng tộc Tỷ lệmắc bệnh thường rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu

Âu, châu Mỹ Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực,

Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ lệ mắcbệnh < 5/100.000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trong mười năm qua,tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000 dân, năm 2005 có 17550

ca mới mắc và 15420 ca tử vong

Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước Địa TrungHải 5-10/100.000 dân

Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á như TrungQuốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30-150/100.000 dân.Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnh nhân mắc HCC chiếm55% trên tổng số bệnh nhâc mắc trên toàn thế giới, tử vong do HCC đứng hàng thứ

2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1 Ở các nước có tần suất mắc bệnh cao,tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp cũng khácnhau tùy theo từng khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp là 20 đến 40 tuổi.Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60 đến 80 tuổi ,

Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2008 đối với Việt Nam, ung thư gan làloại ung thư hàng đầu, trên cả ung thư phổi và ung thư dạ dày về mức độ phổ biếncũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắckhoảng 23000 người

Hình 1.1: Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát trên toàn cầu.

1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan

1.2.1 Virus viêm gan

1.2.1.1 Nhiễm virus viêm gan B:

Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và bệnhsinh HCC Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm HBV và HCC Nhữngkhu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao như châu Á (chiếm 3/4 tổng số ngườinhiễm HBV trên thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắc HCC cũng cao Nguy cơ mắcHCC tăng gấp 200 lần ở người nhiễm virus B mạn tính so với người không mangvirus viêm gan B,

Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhập vàobộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượu làm tăng khảnăng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ Tổn thương gen của tế bào gan doDNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quá trình sinh ung thư

Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mangHBsAg (+) Bosch FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở bệnhnhân HCC là 60% (40-90%) Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia Lợi: 81,5% vàcủa Trần Văn Huy: 85%

1.2.1.2 Nhiễm virus viêm gan C

Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư Tại Nhật Bản và một số nướcchâu Âu tỷ lệ nhiễm HCV là 40-80% ở bệnh nhân HCC Ở Nhật Bản, sau chươngtrình tiêm chủng mở rộng phòng virus HBV thì HCV trở thành nguyên nhân chínhgây HCC Tử vong do ung thư gan tăng gấp đôi và trên 35.000 người mỗi năm, do giatăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C Một nghiên cứu gần đây nhất cho thấy: ở các nướcphương tây và Nhật Bản, ước tính có khoảng 20- 30% trong 170 triệu người nhiễmHCV phát triển thành xơ gan và hàng năm có từ 3-5% trong số này phát triển thànhHCC 1/3 số bệnh nhân có HCV sẽ tiến triển thành HCC trong cả cuộc đời Virusviêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan Cơ chế sinh ung thư chủyếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quá trình phát triển xơ gan

1.2.2 Xơ gan

Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã được thấy từ lâu 70-80% HCC pháttriển trên nền xơ gan Xơ gan do các nguyên nhân khác nhau được coi là yếu tố tiềnung thư Ở châu Âu nguyên nhân xơ gan chủ yếu do rượu Ở Italia người ta nêu vaitrò của rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan, còn tại châu Á, châu Phinguyên nhân chủ yếu do viêm gan virus B, trong khi viêm gan virus C là nguyênnhân hàng đầu gây xơ gan ở Nhật Bản và các nước phương Tây ,

Quá trình tăng tổng hợp ADN trong xơ gan cũng là nguy cơ chuyển thành áctính Gan xơ cũng tăng nhạy cảm với các yếu tố sinh ung thư khác

1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác

Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu,có từ 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan đến rượu Uống rượu kéo dài hay nghiệnrượu gây thoái hóa mỡ các tế bào gan, kết quả có khoảng 30% trường hợp tiến triểnthành xơ gan và tăng nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan Nhữngngười uống 50-70ml/ngày có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 2 lần người không uốngrượu, thậm chí nếu uống >80g/ngày và > 10 năm uống rượu thì nguy cơ còn cao gấp5-7 lần Rượu cũng là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC ở một số nướcchâu Âu

Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô(hemochromatosis), bệnh Wilsons, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) cũnglà nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ

1.2.4 Độc chất Aflatoxin

Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus Nhữngloại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài trong điềukiện nóng ẩm Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh Người ta đã tìm thấyphức hợp Aflatoxin B1-DNA trong mô gan của bệnh nhân HCC Gen p53 là gen ứcchế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến ở codon 249 trên các bệnh nhânHCC sống ở những vùng phơi nhiễm aflatoxin Tuy nhiên tình trạng đột biến nàylại được thấy nhiều hơn trên các bệnh nhân có cả nhiễm virut viêm gan B Tác độngsinh ung thư của aflatoxin có thể cộng hưởng với HBV

Nước ta nằm trong khu vực địa lý khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, rât thích hợp chosự phát triển của nấm Aspergillus Đặc biệt là người dân có thói quen sử dụng cácthực phẩm tích trữ trong cộng đồng, nhất là các loại ngũ cốc phơi khô như khoai,sắn, đậu, lạc, nấm Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cơ cao chứa độc tốAflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cơ cho sự phát triển ung thư tế bào gan

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được biết rõ ở trên, một số yếu tố nguy cơ kháccho sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan cũng được đề cập, mặc dù mối liênquan chưa được xác định

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan ở những người hút thuốc lá caohơn 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá Tình trạng thiểu dưỡng kéo dài,điều trị hóa chất, tia xạ và những người sử dụng thuốc nội tiết kéo dài hoặc tiếp xúclâu dài với các hóa chất trừ sau cũng được cho là có khả năng làm tăng nguy cơ bịung thư gan Đặc biệt ở nước ta, phơi nhiễm với chất độc hóa học có Dioxin cũngđược chứng minh có liên quan đến nguy cơ bị ung thư

Liên quan chế độ ăn với nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan chưa được biếtrõ Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy chế độ ăn giàu beta – caroten, ănnhiều trứng, sữa, thịt trắng, rau quả, thói quen uống cà phê lại có lợi và giảm nguy

cơ ung thư gan

1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giá ungthư biểu mô tế bào gan trên các khía cạnh khác nhau Các phương pháp này đượcchia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phương pháp chẩn đoánhình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học

1.3.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)

Một trong các biểu hiện đặc trưng của ung thư gan nguyên phát cũng nhưnhiều loại u ác tính khác là chúng có khả năng tổng hợp và bài tiết một số chấtkhông bình thường Các chất này được tìm thấy trong mô u, trong huyết thanh,trong dịch cơ thể với nồng độ cao hơn so với người bình thường Do vậy một sốchất có giá trị như là chất để nhận biết ung thư biểu mô tế bào gan

αFP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc phân định

HCC ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan

Giá trị lâm sàng của αFP là trong chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu của αFPthay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bình thường :52-80% và 90-98%

Theo Dr Terence CW Poon , độ nhạy và độ đặc hiệu của αFP trong chẩn đoánHCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau thay đổi như sau:

>400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính lần lượt là50%, 100%, 100%

Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng αFP và kíchthước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u αFP chỉ tăng trong 60-70

% trường hợp HCC

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọngtrong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gancũng như tái phát sau điều trị Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PET/CT

1.3.2.1 Siêu âm ,,

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụngđầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc HCC Siêu âm đặc biệt có ý nghĩa với cáckhu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, khi mà các đối tượng có nguy cơ cao cần đượckhám sàng lọc rộng rãi và theo dõi chặt chẽ Đồng thời siêu âm là phương pháp vôhại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có thể làm đi làm lại nhiều lần khôngnhững để chẩn đoán mà còn để theo dõi khối u hoặc hướng dẫn cho các phươngpháp can thiệp điều trị u gan

Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúc khối

u Nó cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay các phủtạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai ruột,sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào người thăm khám

 Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm B – Mode

Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối hỗnhợp âm Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạchmáu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa)

Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng Theo thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm hơn

do có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn cácxoang hang trong u và có viền giảm âm xung quanh được gọi là đấu hiệu viền bánh xe(rim sign) hoặc hình quầng (Halo sign) Siêu âm phát hiện dễ dàng trong những trườnghợp khối u có ranh giới rõ ràng, giảm âm và có viền giảm âm xung quanh Ngược lạisiêu âm phát hiện khó khăn trong các trường hợp tổn thương đồng âm, ranh giới khôngrõ ràng hoặc trong các trường hợp khôi u có vách bên trong hoặc khối u có bóng cản

Hình 1.3: A: Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm

B: Khối u gan hạ phân thùy II, có viền Halo

Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan mà còncó thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánh giá các cấu trúcmạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to, cổ chướng, tuần hoànbàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa

 Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm Doppler ,:

 Siêu âm Doppler và Doppler năng lượng:

Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan so vớisiêu âm thường Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặc điểm vùnggiàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh Siêu âm Doppler cho thấy tìnhtrạng tăng sinh mạch ngay cả khi khối u gan nhỏ Siêu âm Doppler có thể giúp phânbiệt HCC với nốt tân tạo của xơ gan, tổn tương tăng sản tuyến lành tính, các khối ugan thứ phát và huyết khối tĩnh mạch Với phương pháp này, hình ảnh dòng máuđộng mạch trong u gan được thấy ở 95% số HCC, trong khi chỉ có ở 28% số u ganlành tính

Hình 1.4: Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler

Ngoài ra siêu âm Doppler màu còn giúp nghiên cứu sự phân bố mạch trong u.Trong hơn 75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong u, kèm theo hìnhmạch ở chu vi khối u giống hình giỏ (basket pattern)

 Siêu âm với chất cản âm (Contrast-enhanced Ultrasound),,:

Những năm gần đây, sự ra đời của siêu âm sử dụng cản âm đã làm tăng khảnăng phát hiện cũng như mô tả đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan lên rất nhiềuđặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ

Siêu âm sử dụng các chất cản âm là các bóng khí hoặc các chất khí khác nhauđược cấu tạo bởi khí hexafluoried sulfur được ổn định bởi màng phospholipid tiêmvào tĩnh mạch Đặc điểm của HCC trên siêu âm với chất cản âm là ổ tăng âm mạnhngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm rõ ở thì muộn hơn (2-3 phút) khi

so sánh với nhu mô gan xung quanh

Sử dụng siêu âm cản âm trong UTBMTBG tăng khả năng phát hiện và mô tảđặc điểm của siêu âm lên rất nhiều Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tínhcủa siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96%

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ,,

Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phân biệt,chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC Đặc biệt với nhữngtiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cản quang đã nâng cao

tính chính xác, tăng khả năng phát hiện khối u gan nhỏ và trở thành phương phápchẩn đoán hình ảnh có giá trị.

Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được hìnhảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn Thuốc cản quang với liềulà 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5ml/s Phađộng mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạch cửađược thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 3phút Bề dày lát cắt 5,7 hoặc8mm

Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độc hoặc đakhối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh

 Thể khối

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùng giảmtỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trường hợp có vôihóa trung tâm Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản quang mạnh,sớm ở thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô ganlành xung quanh và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch biểu hiện là khối giảm tỷ trọnghơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thì muộn các khối HCC càng giảmtỷ trọng hơn Vùng trung tâm khối đôi khi không đều do chảy máu hoặc hoại tử

Hình 1.6: Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì

tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa

 Thể thâm nhiễm

Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phân biệt Các

ổ tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chia thành nhiềukhoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnh mạch cửa Hìnhảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dưới dạng những khoanggiảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộng và/hoặc nhồi máu do tắc nhánhtĩnh mạch cửa

Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn HCC Phương pháp nàygiúp xác định sự mở rộng và xâm lấn của khối u cùng các yếu tố liên quan nhưTMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốn gan Những yếu tố này rất quan trọngtrong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị

Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánh giákết quả điều trị cũng như tái phát Sau các phương pháp điều trị can thiệp qua dahoặc tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thì động mạch,các vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sót lại Ngoài ra CLVTcòn cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổn thương khi so sánh với cáclần chụp trước đó Đồng thời các tổn thương tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện khốimới cũng dễ dàng nhận biết bằng chụp CLVT

Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W vàtăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Có thể thấy đồng tínhiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ trongkhối Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat – Sat khối ngấm

thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM và thì muộn Ngoài ra khi sử dụngchuỗi xung Diffusion (DWI) khối u HCC thường biểu hiện hạn chế khuếch tánCHT còn có giá trị trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị HCC khi ápdụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch Đặc biệt CHT thể hiện tính ưuviệt hơn so với chụp CLVT khi đánh giá kết quả điều trị đốt sóng cao tần Bởi vìcường độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ thuộc vào mức độ lắng đọnglipiodol, cho phép đánh giá chính xác hơn bản chất vùng tổn thương đã được điềutrị, nhất là trong các trường hợp tổn thương lắng đọng Lipiodol không hoàn toàntrên hình ảnh chụp CLVT.

Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ bọckhối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với umáu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%

1.3.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA ),,:

Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua độngmạch như nút mạch hóa chất khối u gan

Hình 1.8: Khối u lớn HPT V trên phim chụp CLVT và trên chụp mạch DSA

Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòngchảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức u, có thể cóhình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch

Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạycao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch

1.3.2.5 Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)

Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương có kíchthước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khó phát hiện.Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn, kỹ thuật sửdụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhưng thực hiện phứctạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn

1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

Mô bệnh học là phương pháp xác định chính xác nhất trong các phương phápchẩn đoán ung thư tế bào gan Hiện nay hay dùng nhất là phương pháp sinh thiếtbằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính (CLVT), vừa an toànvừa đảm bảo được chẩn đoán mô bệnh học Nguyễn Đại Bình và cộng sự đã sinhthiết gan cho 134 bệnh nhân sử dụng kim sinh thiết Hepafix loại 18G dưới hướngdẫn của siêu âm Kết quả sinh thiết lần 1 dương tính trên 120 bệnh nhân (109 trườnghợp UTBMG chiếm tỉ lệ 81%), có 14 trường hợp âm tính cần sinh thiết lần 2 (13UTBMG và 1 u mô thừa) Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của phương pháp lầnlượt là 89,3%; 100% và 90,3% Giá trị dự báo dương tính là 100%, trong khi đó giátrị dự báo âm tính chỉ là 48%

1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan ,,

Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong ung thư nói chung và ung thư gan nói riêngcó ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp tiên lượng cũng như lựa chọn phương phápđiều trị thích hợp Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loạiTNM, trong ung thư biểu mô tế bào gan hệ thống phân loại này ít có ý nghĩa vàkhông được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan – một yếu tố cốt lõi ảnhhưởng tới tiên lượng cũng nhưng điều trị Hiện nay có nhiều bảng phân loại hoặc hệthống cho điểm đánh giá giai đoạn cho HCC được đề xuất Tuy nhiên chưa có một

hệ thống phân loại nào được coi là toàn diện và được thống nhất quốc tế về sử dụng

hệ thống phân loại đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng chung cũngnhư trong các nghiên cứu về HCC trên toàn thế giới Tuy nhiên trong số đó thì phânchia giai đoạn Barcelona (BCLC) là hệ thống đang được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại BCLC dựa vào 3 tiêu chí:  

1 Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh)

2 Chức năng gan (Child-Pugh)

3 Thể trạng chung PTS (performance status)

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona

0 Một khối, kích thước < 2cm

Bảng 1.2: Bảng điểm Child - Pugh

Billirubin TP - mg/dl (μmol/l) <2(34) 2-3(34-50) >3(50)

Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC được đề xuất bởi Llovet và cộng sự năm

1999, sau đó được cải tiến bởi Hiệp Hội Gan Mật Mỹ (American Association forStudy of Liver Disease - AASLD) và Hiệp Hội Gan Mật Châu Âu (EuropeanAssociation for the study of the Liver)

Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo

Barcenola

Hệ thống phân loại Barcelona có vai trò quan trọng trong định hướng và lựachọn phương pháp điều trị cho HCC

Hệ Thống phân chia giai đoạn BCLC không phải là một hình tiên lượng tốt

về tỷ lệ tử vong của HCC Tuy nhiên người ta thường dùng hệ thống phân chia giaiđoạn này như một mô hình tham khảo về lựa chọn phương pháp điều trị phù hợptương ứng với 4 giai đoạn bệnh kể trên

1.4 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ,,

Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt căn (cắt bỏ khối u, ghép gan,tiêm cồn qua da hoặc đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạch hóa chất quađường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng

Định hướng chiến lược điều trị nhìn chung tuân theo phân loại của hộiBarcelona (BCLC) Ngoài ra quyết định điều trị còn phụ thuộc theo từng ca cụ thể

Sơ đồ lựa chọn điều trị cho UTBMG áp dụng theo BCLC được thể hiện ở sơđồ 2 [20] Bệnh nhân UTBMG giai đoạn rất sớm hay rất sớm(cả giai đoạn u hay

giai đoạn xơ gan) có thể được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ u, ghép gan hoặc đốt sóngcao tần hay tiêm cồn Ở giai đoạn trung gian các biện pháp điều trị giảm nhẹ được

áp dụng- nút hóa chất đường nội mạch(TACE) Giai đoạn bệnh tiến triển (u xâm lấnmạch máu hoặc lan tràn u ngoài gan hay di căn xa) chỉ có thể áp dụng phương phápđiều trị toàn thân (Sorafenib) Khi bệnh đã ở giai đoạn cuối, các biện pháp điều trịtriệu chứng, chăm sóc giảm nhẹ được lựa chọn

1.4.1 Điều trị ung thư gan bằng đốt sóng cao tần

1.4.1.1 Nguyên lý của phương pháp

Phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần đã được sử dụng từ nhiều năm nay trongđiều trị bệnh tim mạch, thần kinh, u xương Nó còn được dùng để điều trị các khối u

ác tính trong gan, thận, lách, tiền liệt tuyến, phổi, vú, và mô mềm Tuy vậy hiệu quảhứa hẹn nhất và được nhiều thầy thuốc quan tâm nhất là ứng dụng trong điều trịHCC , Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt pháhủy khối u Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực kim, điệncực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở Trở kháng điện tíchcao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của các ion trong mô uxung quanh điện cực kim Sù va đập mạnh này tạo ra động năng trong cơ thể vàsinh nhiệt Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc vào nhiệt độ và thời giantác động ,

Đốt sóng cao tần RFA (radio-frequency ablation) là phương pháp phá hủy nhu

mô khối u bằng nhiệt của dòng điện dao động với tần số 200-1200 kHz Người tađặt một điện cực ở trung tâm khối u và duy trì nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C Dòngđiện từ máy được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode),dòng điện tần số radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt Nhiệt do ma sát làmkhô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u

Hình 1.11 Minh họa hoạt động sinh nhiệt của kim đốt trong khối u

RFA có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng, trong đóphương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử dụng phổ biếnnhất Có thể phối hợp RFA với các phương pháp khác như nút mạch hóa chất, tiêmcồn, phẫu thuật

1.4.1.2 Kỹ thuật cơ bản của phương pháp

Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán HCC, được lựa chọn đủ tiêu chuẩn áp

dụng phương pháp điều trị đốt sóng cao tần Thủ thuật thường được thực hiện trong

phòng hình ảnh can thiệp (interventional room) hoặc tại phòng mổ (RFA qua dadưới hướng dẫn của siêu âm, qua nội soi ổ bụng hoặc mổ mở) Thủ thuật được thựchiện qua da, qua nội soi ổ bụng hoặc ngay trong lúc mổ bụng RFA qua da với anthần nhẹ và gây tê tại chỗ, sau khi rạch một vết nhỏ trên da, kim điện cực được đưavào vị trí u đã xác định trước dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp điện toán cắtlớp (CT-scan), khi vị trí kim đã chắc chắn thì kích hoạt máy để sinh nhiệt, thời gianhoạt động của máy khoảng 6 phút Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình cho 1đợt điều trị kéo dài từ 20 đến 30 phút Sau thủ thuật bệnh nhân được nằm theo dõitại phòng hồi sức hoặc hậu phẫu khoảng 6 giờ, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh dựphòng và bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày

Hình 1.12 Đưa điện cực RFA vào khối u gan dưới hướng dẫn Ctscanner 1.4.1.3 Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp.

o U gan ở vị trí nguy cơ cao tai biến kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần

 U gan ở gần mạch máu lớn

 U ở sát bao gan (<5mm)

 U gan ở vị trí gần túi mật

 U gan gần hội lưu đường mật

o Ung thư gan có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa

o Ung thư gan nhiều ổ lan toả

o Xơ gan giai đoạn Child - Pugh C

1.4.3 Tác dụng phụ và biến chứng sau đốt nhiệt cao tần ,

- Đau là tác dụng phụ hay gặp nhất trong khi làm thủ thuật Đau có thể có

nhiều mức độ: đau nhiều, đau vừa, đau ít Triệu chứng này có thể còn kéo dài ởvài ngày sau

- Sốt ở những ngày sau thủ thuật cũng là triệu chứng hay gặp

- Các tai biến khác như:

+ Biến chứng đường chọc kim: tràn dịch – khí màng phổi, chảy máu trong ổbụng, viêm phúc mạc, reo rắc tế bào ung thư trên đường chọc kim

+ Biến chứng trong gan: tổn thương đường mật, áp xe gan, tụ máu dưới baogan

Biến chứng khác: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy gan, suy hô hấp do tổnthương cơ hoành, tổn thương các cơ quan lân cận (thủng ruột, hoại tử túi mật), bỏng datại vị trí đặt tấm điện cực trung tính

1.5 Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Mục đích cuối cùng của điều trị HCC tại chỗ là làm chết tế bào u và hoại tử.Đọc chính xác các thay đổi trong u sau điều trị bằng cách đánh giá thông qua cácdấu hiệu: kích thước,đặc điểm hoạt tử, bờ u, tính chất ngấm thuốc, phát hiện u cònlại, tái phát Các phương pháp đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị HCC :

- Siêu âm và siêu âm có tiêm thuốc tương phản từ

- Cắt lớp vi tính

- Cộng hưởng từ

- PET

Trong đó đánh giá hình ảnh học đối với đáp ứng điều trị HCC được thực hiệnchủ yếu bằng CLVT và CHT

- Cắt lớp vi tính:

Khuyên dùng CT 4 thì: trước tiêm, động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa 70s), thì muộn (≥ 12os), tốc độ tiêm 4-5mL/s

(60 Cộng hưởng từ (MRI):

Protocol cho máy 1.5 và 3T

+Axial GRE in-out phase T1W

+Axial T2W TSE FS

+Axial, Coronal T2W HASTE

+DWI

+T1W 3D precontrast, dynamic + Gd

Đánh giá cụ thể sau điều trị sau 03, 06,12 ,24 tháng bằng CHT:

Mức độ đáp ứng khối u gan: Chụp CHT có tiêm thuốc cản quang,

đánh giá mức độ ngấm thuốc của tổn thương trước và sau tiêm Dựa vào tiêu

chuẩn đánh giá mới RECICL (Response Evaluation Criteria in cancer of the

Liver) của hội nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (2009) đã kế thừa và pháttriển 2 tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến trước đó là WHO năm 1980 vàRECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Group - 1998):

o Đáp ứng hoàn toàn (TE 4): toàn bộ khối u không ngấm thuốc đốiquang từ, tổ chức hoại tử 100%

o Đáp ứng gần như hoàn toàn (TE3): >50% khối u không ngấm thuốc

o Đáp ứng một phần (TE2): ≤ 50% khối u không ngấm thuốc

o Không đáp ứng (TE1): phần không ngấm thuốc của khối u là rất ít

- Đánh giá sau 03, 06, 12, 24 tháng – Đánh giá sự giảm kích thước tổn thương hoại tử sau điều trị RFA: Theo RECICL thì 3, 6 tháng sau điều trị là thời

gian thích hợp đánh giá đáp ứng giảm kích thước khối u gan Sau 24 thánh chụpCHT và làm thêm các xét nghiệm để đánh giá hiệu quả điều trị

Tái phát sau điều trị:

Được khẳng định bằng siêu âm , CLVT và CHT gan 3 pha gồm:

o Tái phát tại chỗ là sự xuất hiện khối u gan tại vị trí khối u gan đã được đánhgiá đáp ứng hoàn toàn sau điều trị hoặc cách khối u gan đã được điều trị ≤ 2cm

o Xuất hiện u gan mới là phát hiện khối u gan mới khác phân thùy, hạ phânthùy hoặc cùng phân thùy của khối u gan đáp ứng hoàn toàn nhưng cách khối u này

> 2cm

Di căn sau điều trị

+ Di căn hệ tĩnh mạch cửa: u xâm lấn tĩnh mạch cửa, huyết khối, nụ sùitrong tĩnh mạch cửa, ngấm thuốc sau tiêm

+ Di căn ngoài gan: xuất hiện hạch ổ bụng, trung thất, các nốt – khối ở phổi,xương, não

1.6 Tình hình nghiên cứu và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp điều trị bằng nhiệt sóng cao tần

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1993, S Rossi và cộng sự đã sử dụng sóng cao tần (RFA) để điều trịHCC lần đầu tiên trên thế giới Mới đầu kỹ thuật này chỉ hạn chế ở những khối unhỏ hơn 3 cm Năm 1997 Livraghi T đã kết hợp bơm dung dịch NaCl (1-20ml) vàokhối u trước khi đốt nhiệt và tiếp tục bơm dung dịch này trong quá trình đốt nhiệtcho 14 bệnh nhân với 24 khối u có kích thước 1,2-4,5 cm Phương pháp tưới nướcmuối trong quá trình đốt sóng làm tăng diện tích hoại tử lên 4 cm đường 21 kính Solbiati L sử dụng kim đơn cực và đốt nhiều lần cho 31 khối u có kích thước 15-7,5

cm kết quả là tỷ lệ khối u hoại tử hoàn toàn 66,6% Năm 1998, Goldberg SN,Solbiati L đã dùng kim đa cực và đầu điện cực làm lạnh thấy kích thước vùng hoạitử tăng lên 5cm Hàng loạt các cải tiến mới về kim điện cực, nguồn phát cùng sựkết hợp với các phương pháp khác như nút mạch hóa dầu (TOCE), tắc động mạchgan bằng balloon đã đem lại kết quả khả quan hơn Trong vài năm gần đây, RFA đãđược sử dụng rộng rãi trên thế giới và có nhiều nghiên cứu cho thấy đây là phươngpháp khá an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhânHCC giai đoạn sớm khi được điều trị bằng RFA có tiên lượng sống tương đươngvới phẫu thuật Tại Italia từ tháng 6/1996 đến 1/2003, Lencioni R và cộng sự đãđiều trị bằng RFA cho 206 BN HCC (có một u nhỏ hơn 5 cm hoặc 3 u nhỏ hơn3cm) Thời gian theo dõi từ 3-78 tháng BN được định lượng AFP, siêu âm 3 thángvà chụp CLVT 6 tháng một lần Kết quả: đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 145

BN còn sống, 64 BN tử vong Tỷ lệ sống sót sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 97%, 67%,41% Thời gian sống trung bình là 57 tháng Thời gian sống phụ thuộc vào độ xơgan và số lượng khối u 116 BN xơ gan Child A với một khối u có thời gian sống 1,

3, 5 năm là 100%, 89%, 61% trung bình 65%, tái phát là 14%, 48% và 81% Trongcác phương pháp phá hủy khối u trực tiếp, đốt nhiệt cao tần (RFA) là phương phápđược coi là có triển vọng nhất do đó cũng được áp dụng phổ biến nhất, thay thế dầncác phương pháp khác như tiêm cồn tuyệt đối (PEIT), bằng đông lạnh Ricardo A,

Lencioni đã tiến hành nghiên cứu so sánh 22 ngẫu nhiên cho 104 BN bằng 2phương pháp RFA và PEIT Kết quả là thời gian sống và tỷ lệ không tái phát củabệnh nhân được RFA cao hơn PEIT và số lần thủ thuật để gây hoại tử hoàn toàncũng ít hơn Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Shuichiro Shiina (Nhật Bản -2005) , S D Ryder (2003), S-M Lin (Trung quốc –2004) , Tại Trung quốc, NhậtBản, Hàn Quốc, phương pháp này cũng được sử dụng phổ biến Nhiều tác giả đã kếthợp RFA với các phương pháp khác để tăng hiệu quả Koichiro Yamakado (NhậtBản) và cộng sự kết hợp RFA và TOCE cho 64 BN từ năm 2000- 2002, cho thấykết hợp phương pháp đã kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ tái phát Tác giả Chen

SM công bố trên tạp chí Anna Surgery năm 2006 công trình nghiên cứu điều trị cho

150 bệnh nhân HCC có khối u ≤ 5 cm Bệnh nhân được lựa chọn vào hai nhómRFA và phẫu thuật cắt gan, thời gian sống thêm sau 1-2-3-4 năm ở hai nhóm tươngứng là 94%, 80%, 69%, 66% và 93%, 82%, 73%, 64% Không có sự khác biệt vềthời gian sống thêm và thời gian sống không tái phát giữa hai nhóm Khi so sánhhai nhóm ở những bệnh nhân có khối u <3cm và 3,1-5cm thì tác giả cũng thấy có sựkhác biệt

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:

Từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2008, có 81 bệnh nhân HCC được điều trị bằngphương pháp này tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai Đến nay, một số bệnh việnlớn khác như Viện quân y 108, BV Hữu nghị Việt xô, BV Chợ Rẫy, BV đa khoa ĐàNẵng, BV Trung ương Huế cũng đã trang bị máy và triển khai điều trị cho bệnhnhân HCC bằng đốt nhiệt sóng cao tần Đã có những nhận xét bước đầu về độ antoàn, hiệu quả của phương pháp như của bác sỹ Đỗ Ngọc Ánh Từ 11/2002 đến11/2006 tại bệnh viện trung ương Huế các tác giả lê Lộc, Hoàng Trọng NhậtPhương đã tiến hành đốt sóng cao tần trên đường cắt trong quá 23 trình cắt gan cho

42 bn HCC, kết luận là phương pháp này làm giảm lượng máu mất và tiêu diệt đượctế bào ung thư trên diện cắt Kết quả bước đầu của các nghiên cứu cho thấy RFA làphương pháp tương đối an toàn, hiệu quả cho những bệnh nhân HCC không phẫuthuật được

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện BạchMai dự kiến từ tháng 10/2015 – 10/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Là những bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG, được điều trị bằngphương pháp đốt sóng cao tần sau đó được kiểm tra lại bằng CHT sau 3, 6,

12, 24 tháng đánh giá theo tiêu chuẩn RECICL ( Response EvaluationCriteria in Cancer of the Liver)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMTBG nhưng được điều trị bằng phươngpháp khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả loạt bệnh

- Hổi cứu kết hợp tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, ước tính mộttỷ lệ

n = Z²1 - α/2

p(1-p)

(I)(p.ɛ)²

n: Cỡ mẫu nhỏ nhất cần nghiên cứu

α: 0,05 (Tương ứng với độ tin cậy 95%) → Z1- α/2 = 1,96

p: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ChildPugh A là 0,87 tại nghiên cứu của ĐàoViệt Hằng tại Bệnh viện Bạch Mai

(p.ɛ): Khoảng sai lệch tương đối với ɛ = 0,37

Thay số vào (I) : n = 1,962 0,87 x 0,13

= 40(0,87x0,37)2

Vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu ít nhât: 40 bệnh nhân

- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2012 đến 9/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai

Lấy toàn bộ bệnh nhân có đầy đủ theo tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiếnhành nghiên cứu từ 10/2015 đến 10/2017 chúng tôi thu được 44 bệnh nhân

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Hệ thống PACS lưu giữ hình ảnh chụp CHT của bệnh nhân trước và sau điềutrị

2.3.4 Kỹ thuật tiến hành

Bệnh nhân được khám, chẩn đoán, điều trị bằng phương pháp RFA Sau đóđược chụp kiểm tra lại bằng hệ thống máy chụp sau 3, 6, 12, 24 tháng bằng máychụp Cộng hưởng từ 1,5Tesla hãng Siemens hoặc Phillips có sử dụng thuốc cảnquang và được đánh giá mức độ đáp ứng theo tiêu chuẩn RECICL ( ResponseEvaluation Criteria in Cancer of the Liver) của hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản2009

Lựa chọn bệnh nhân và thu thập số liệu

- Tra cứu hệ thống bệnh án lựa chọn những bệnh nhân đã điều trị ung thưbiểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt sóng cao tần

- Điền các thông tin hành chính và các thông tin đã có sẵn

- Gọi điện để phỏng vấn tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân và mờibệnh nhân đến khám lại

- Tra cứu hệ thống PACS các kết quả hình ảnh của lần chụp trước củabệnh nhân

- Thực hiện kích thước các u, độ tăng giảm tín hiệu hình ảnh trên cộnghưởng từ

- Thăm khám và kiểm tra kết quả đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bàogan của bệnh nhân tại thời điểm tái khám

Các thông tin cần thu thập

Thông tin chung về bệnh nhân:

- Tuổi: tính theo năm

- Số lượng u trước can thiệp

- Kỹ thuật tiến hành

- Nguyên nhân gây ung thư gan: viêm gan B, viêm gan C, uống rượu…

- Loại kim can thiệp

Hình ảnh u trước can thiệp:

- Kích thước u

- Vị trí theo hạ phân thùy

- Đặc điểm hình ảnh: HCC điển hình, không điển hỉnh, nốt tái phát

- Đặc điểm khác

Hình ảnh u tại 3 tháng:

- Kích thước vùng tổn thương sau đốt

- Đặc điểm T1W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T2W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T1W inphase/outphase: mỡ vi thể/không

- Đặc điểm DWI

- Đặc điểm T1W- Gd

- Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt: Có/không

- Đặc điểm ngấm thuốc

- Bờ tổn thương

- Các biến chứng

- Phân loại đáp ứng theo RECICL : TE1, TE2, TE3, TE4

Hình ảnh u tại 6 tháng:

- Kích thước vùng tổn thương sau đốt

- Đặc điểm T1W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T2W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T1W inphase/outphase: mỡ vi thể/không

- Đặc điểm DWI

- Đặc điểm T1W- Gd

- Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt: Có/không

- Đặc điểm ngấm thuốc

- Bờ tổn thương

- Các biến chứng

- Phân loại đáp ứng theo RECICL : TE1, TE2, TE3, TE4

Hình ảnh u tại 1 năm:

- Kích thước vùng tổn thương sau đốt

- Đặc điểm T1W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T2W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T1W inphase/outphase: mỡ vi thể/không

- Đặc điểm DWI

- Đặc điểm T1W- Gd

- Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt: Có/không

- Đặc điểm ngấm thuốc

- Bờ tổn thương

- Các biến chứng

- Phân loại đáp ứng theo RECICL : TE1, TE2, TE3, TE4

Hình ảnh u tại 2 năm:

- Kích thước vùng tổn thương sau đốt

- Đặc điểm T1W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T2W: Tăng, Đồng, Giảm, Đồng nhất, Không đồng nhất

- Đặc điểm T1W inphase/outphase: mỡ vi thể/không

- Đặc điểm DWI

- Đặc điểm T1W- Gd

- Phân biệt vùng rìa và vùng u sau đốt: Có/không

- Đặc điểm ngấm thuốc

- Bờ tổn thương

- Các biến chứng

- Phân loại đáp ứng theo RECICL : TE1, TE2, TE3, TE4

2.3.5 Lưu trữ và quản lý dữ liệu:

- Các dữ liệu CHT được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS hoặc in đĩa CD Cácthông tin lâm sàng, xét nghiệm, kết quả sinh thiết được lưu trữ trong hồ sơ đượcsao chụp lại

- Các dữ liệu được nhập và quản lý sử dụng phần mềm SPSS version 16.0

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính

- Tính giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến địnhlượng liên tục

- Dùng test χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có ýnghĩa thống kê

- Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, testANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là có ýnghĩa thống kê

2.3.7 Biến số, chỉ số nghiên cứu

A Hành chính - Các yếu tố nhân khẩu học

- Mức độ xơ gan

- Lý do can thiệp

- Số lượng u trước can thiệp và được can thiệp

- Kỹ thuật sử dụng

B Hình ảnh u +) Trước can thiệp:

- Kích thước, vị trị

- Đặc điểm hình ảnh+) Sau 3,6 tháng:

- Kích thước, sự thay đổi kích thước

- Đặc điểm hình ảnh trên CHT

- Phân loại RECICL và biến chứng+) Sau 12,24 tháng:

- Kích thước, sự thay đổi kích thước

- Đặc điểm hình ảnh trên CHT

- Phân loại RECICL và biến chứng

2.3.8 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được giải thíchkĩ lưỡng về chỉ định, chống chỉ định, lợi ích, cũng như những nguy cơ vềtai biến có thể gặp Tất cả các bệnh nhân sau khi được giải thích đầy đủ sẽkí vào đơn cam kết đồng y tham gia nghiên cứu và có thể rút ra khỏinghiên cứu bất kì lúc nào theo nguyện vọng của bản thân

- Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu không được nhận hỗ trợ về mặtkinh phí nhưng được tư vấn, theo dõi, chăm sóc sức khỏe đầy đủ, nhiệt tình

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều đượcgiữ bí mật

- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều đượcgiữ bí mật

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên 44 bệnh nhân điều trị ung thư gan nguyên phát và

51 khối u gan được can thiệp bằng phương pháp đốt sóng cao tần và tại bệnh việnBạch Mai Bệnh nhân sẽ được theo dõi liên tục sau khi được can thiệp tới thời điểm

2 năm

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi (n=44)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 61-70, chiếm 36.4% so các nhóm còn lại

- Trên 50% số bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 60

- Chỉ có 1 bệnh nhân có độ tuổi nhỏ hơn 40

3.1.2 Giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có:

- Nam giới có 41 bệnh nhân (93.2%)

- Nữ giới có 3 bệnh nhân (6.8%)

- Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 14:1

3.1.3 Phân bố bệnh nhân xơ gan

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân xơ gan

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân xơ gan

Nhận xét:

Trong tổng số 30 bệnh nhân có xơ gan:

- Có 11 bệnh nhân ở giai đoạn ChildPugh A, chiếm 36.7%

- Có 19 bệnh nhân ở giai đoạn ChildPugh B, chiếm 63.3%

3.1.4 Nguyên nhân gây bệnh

Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh

B chiếm 79.5% và uống rượu là 63.6% Ngoài ra có 20/44 bệnh nhân có viêm gan C.

3.1.5 Nồng độ αFP trước can thiệp

Bảng 3.5 Nồng độ αFP trước can thiệp

3.1.6 Số lượng u

Bảng 3.6 Số lượng u trên mỗi bệnh nhân

Số lượng u được

3.1.7 Phương pháp điều trị và loại kim sử dụng

Bảng 3.7 Phương pháp điều trị và loại kim sử dụng

Loại kim sử

dụng

Nhận xét: Tùy vào tình trạng của mỗi bệnh nhân, kích thước, tính chất và đặc điểm

của mỗi khối u bác sĩ sẽ lựa chọn kĩ thuật can thiệp và loại kim sử dụng khác nhau.Trong nghiên cứu này:

- Có 23 bệnh nhân chỉ đốt sóng cao tần đơn thuần và 21 bệnh nhân có đốt sóng caotân sau khi được nút mạch

- Có 40.9% số bệnh nhân sử dụng kim đơn và 59.1% số bệnh nhân sử dụng kimchùm trong quá trình can thiệp đốt sóng cao tần

3.2 Đặc điểm của u gan trên CHT

Trong tổng số 44 bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu có tổng 51 khối

u được điều trị đốt sóng cao tần và theo dõi trong các khoảng thời gian 3 tháng, 6tháng, 1 năm và 2 năm

3.2.1 Trước can thiệp

Bảng 3.9 Kích thước khối u trước can thiệp (n=51)