So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ

Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiề

MAI PHAN TƯỜNG ANH

SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Mai Phan Tường Anh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu danh pháp Anh – Việt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các hình ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Chuẩn bị đại tràng trước mổ 4

1.2 Phẫu thuật cắt đại tràng 15

1.3 Các biến chứng liên quan đến miệng nối đại tràng 21

1.4 Các biến chứng sau mổ khác 29

1.5 Các nghiên cứu ảnh hưởng của chuẩn bị đại tràng trước mổ lên lành miệng nối và nhiễm trùng vùng mổ 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Biến số nghiên cứu 46

2.4 Phương pháp hạn chế sai lệch 54

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 56

2.6 Đạo đức nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm nghiên cứu 60

3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm 69

3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm 74

3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài bụng, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm 79

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89

4.1 Cỡ mẫu và cách cbđt so với các nghiên cứu khác 89

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tính tương đồng của hai nhóm 92 4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối giữa hai nhóm 104

4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ giữa hai nhóm 110

4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong giữa hai nhóm 116

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 120

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối 24

Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối 25

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 30

Bảng 1.4: Bảng tóm tắt các nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng nối và nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ 39 Bảng 2.1: Định nghĩa biến số 47

Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm đối tượng 60

Bảng 3.2: So sánh đặc điểm trong mổ trong hai nhóm đối tượng 63

Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ trong hai nhóm đối tượng 66

Bảng 3.4: Đặc điểm kết cuộc phẫu thuật 68

Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối của hai nhóm đối tượng 69

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ của đối tượng nghiên cứu với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng 69

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng tại miệng nối trong hai nhóm đối tượng 72

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng tại miệng nối trong hai phương pháp can thiệp 73

Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ ở nhóm có và không có CBĐT trước mổ 74

Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ 74

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp 75

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với nhiễm trùng vùng mổ trong hai phương pháp can thiệp 77

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ

trong hai phương pháp can thiệp 78 Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngoài bụng ở hai nhóm can thiệp 79 Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến chứng ngoài bụng trong

hai phương pháp can thiệp 80 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu với thời gian

nằm viện trong hai phương pháp can thiệp 82 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân trước mổ với thời gian

nằm viện trong hai phương pháp can thiệp 83 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với biến chứng ngoài bụng

trong hai phương pháp can thiệp 85 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm trong mổ với thời gian nằm viện 86 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm sau mổ với biến chứng ngoài bụng

trong hai phương pháp can thiệp 87 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân sau mổ với thời gian nằm

viện trong hai phương pháp can thiệp 88 Bảng 4.1: Cỡ mẫu các nghiên cứu trước đây 90 Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT của các nghiên cứu trước 91 Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm các loại miệng nối trong nghiên cứu trước đây 97 Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh trong các nghiên cứu trước đây 100 Bảng 4.5: Định nghĩa và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ trong các

nghiên cứu trước đây 111 Bảng 4.6: Thời gian nằm viện của nghiên cứu trước đây và nghiên cứu

chúng tôi 117

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại ở hai nhóm can thiệp 66 Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày ở hai

nhóm có và không có CBĐT 67 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối của các nghiên cứu trước đây và của

chúng tôi 105

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên

nội soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate 10

Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng Sodium Phosphate 11

Hình 1.3: Cắt đại tràng phải 18

Hình 1.4: Cắt đại tràng trái 19

Hình 1.5: Cắt gần toàn bộ đại tràng 19

Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 30

Hình 3.1: Còn phân cục mềm tại chỗ cắt nối 64

Hình 3.2: Còn phân lỏng tại chỗ cắt nối 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong hơn một thế kỷ CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột

và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột Với những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia

Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện

từ năm 1972 [8], [82] Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn bệnh nhân Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57]

Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành Trong phác

đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét

về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36]

Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước

mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003

cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [117] Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46]

Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên Có lẽ việc tiếp cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên Ngoài ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT

Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thế giới Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ

là một tiêu chuẩn bắt buộc Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả

và khả thi [2], [4] Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5]

Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ

2 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ

Chapter 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ

1.1.1 Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng

Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất sạch trước các phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng vùng mổ và bục xì miệng nối Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ

XX khi những phẫu thuật viên như Cohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc làm sạch đại tràng nên là một phần tất yếu trong chuẩn bị trước mổ đại tràng [37], [82], [112]

Đối với những ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ thì việc CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích Chẳng hạn, giảm khối lượng phân trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết mổ trong lúc mổ

từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối và bục xì miệng nối Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh bục miệng nối cơ học (do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơn trong mổ

Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm:

CBĐT theo kinh điển

Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng trước mổ 1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ trong vài ngày, cuối cùng là thụt tháo đêm trước mổ Phương pháp này, dù làm đại tràng rất

sạch nhưng lại làm bệnh nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nước điện

giải, và tốn kém do nằm viện lâu Phương pháp này hầu như không còn sử dụng trong thực hành hiện nay trên thế giới [27], [78]

Chế độ ăn nghiêm ngặt

Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp giảm lượng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói Tuy nhiên, phương pháp này không thực sự giảm lượng phân cũng như lượng vi khuẩn trong đại tràng Tương tự phương pháp CBĐT theo kinh điển, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng

biệt, nghiêm ngặt hơn [32]

Tưới rửa toàn bộ đại tràng

Phương pháp này thực hiện tưới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện giải qua ống thông mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu môn Phương pháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó được điều chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973 Phương pháp này từng được nhìn nhận như một cách CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nước điện giải Chống chỉ định của phương pháp này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tương đối ở người suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39], [63]

CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học

Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhưng vấn đề giữ nước, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những nhược điểm còn phải cân nhắc Đến cuối những năm 70, giải pháp đường uống để làm sạch đại tràng trước mổ được giới thiệu Phương pháp này hiện nay được gọi như CBĐT cơ học, từ đây được gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại tràng‖ Các chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm:

Manitol

Là chất đầu tiên được sử dụng Manitol là một oligosaccharide không hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào lòng ruột bằng tác động thẩm thấu Tuy nhiên, manitol được lên men bởi

những sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [9]

Polyethylene glycol

Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng thẩm thấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng Năm 1980, Davis và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol như một phương tiện làm sạch đại tràng [33] Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trương có chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate được hấp thụ và tạo ra bài tiết nước 60mL/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột

Qua nhiều năm, nó đã được sử dụng như là một giải pháp không gây rối loạn điện giải để CBĐT trước phẫu thuật Phương pháp này thường khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lượng nước phải uống Nhưng thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate Khuyết điểm này đã được cải thiện một phần bằng thêm hương liệu vào dung dịch uống Tuy bệnh nhân còn khó chịu

do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhưng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [107]

Sodium picosulphate

Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, được thủy hoá

ở đại tràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện giải Citrate magiê được thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu Nhược điểm của thuốc là có thể gây mất nước và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ [10]

Tỉ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất kali Áp lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn nôn Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate với nước [113]

Rửa đại tràng trong mổ

Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT như tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên cần quyết định xem nối một thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh như máu nuôi đại tràng, tình trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh hưởng đến quyết định này là số lượng phân trong đại tràng lúc đó Nếu số lượng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì thì rửa đại tràng trong

mổ có thể được thực hiện Đầu tiên được Windberg giới thiệu năm 1958, phương pháp này đã được sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên Nguyên tắc chung là rửa sạch phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối Các phương pháp hiện tại đôi khi đòi hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đường kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa Phương pháp này kéo dài thời gian mổ nhưng nó được cho là giúp tránh được phẫu thuật hai, ba thì [91]

thuật viên, tỉ lệ chuyển sang sử dụng polyethylene glycol là 70,9% và 28,4%

sử dụng sodium phosphate Gần đây, Zmora và cộng sự cho thấy phẫu thuật viên đại trực tràng ở Bắc Mỹ hiện đang thích dùng sodium phosphate để CBĐT trước mổ [117] Trong thời gian những năm 1990, thụt tháo và mannitol là các phương pháp chủ yếu được sử dụng tại Vương quốc Anh [43]

Việc CBĐT cho thấy không ích lợi hơn việc không cần CBĐT về khía cạnh các biến chứng nhiễm trùng sau mổ Tuy nhiên, xu hướng hiện nay áp dụng việc CBĐT kết hợp kháng sinh đường uống cho thấy kết quả khả quan Trong một tổng kết 8442 bệnh nhân được CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống hoặc không cần CBĐT trước mổ cắt đại tràng cho thấy CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống làm giảm tỉ lệ xì miệng nối (OR = 0,57; KTC 95%: 0,35–0,94), nhiễm trùng vùng mổ (OR = 0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệt ruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%: 0,56–0,90) so với nhóm không CBĐT [52]

CBĐT ở bệnh viện nhân dân Gia Định

Trước đây bệnh nhân được CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế độ

ăn nghiêm ngặt sau đó bệnh nhân được uống thuốc nhuận tràng (polyethylene glycol – Fortrans®) hoặc thụt tháo

Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn được ăn uống bình thường,

)

1.1.3 Ảnh hưởng của CBĐT

Ảnh hưởng của CBĐT lên mô đại tràng

Có rất ít hiểu biết về ảnh hưởng xấu của các chất CBĐT trên mô đại tràng Từ những nghiên cứu trước đây, chúng ta chỉ biết ảnh hưởng lâm sàng của thuốc CBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến chứng nhiễm trùng và

sự hài lòng của bệnh nhân [74], [83], [89]

Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự thừa nhận rằng sự CBĐT với polyethylene glycol trước khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch cầu ái toan trong tế bào và phù nề lớp dưới niêm của mô đại tràng Tuy nhiên, tác giả kết luận rằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế độ ăn uống chất lỏng với 240 ml magnesium citrate và dẫn xuất senna) thì polyethylene glycol không gây ra những thay đổi mô bệnh học trong mô đại tràng Nghiên cứu gần đây của Bingol và cộng sự [13], Coskun và cộng sự [24] cho thấy ảnh hưởng bất lợi của polyethylene glycol và natri phosphate trong mô ruột ở chuột như gia tăng hiện tượng viêm, tích tụ thực bào trong mô ruột

Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mô bệnh học của CBĐT trong tình huống phẫu thuật

Ảnh hưởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng

Manitol, một trong những chất đầu tiên được sử dụng để CBĐT bị lên men bằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đến những trường hợp nổ ruột khi

sử dụng đốt điện Phù nề lớp dưới niêm và vi khuẩn phát triển quá mức cũng được báo cáo khi sử dụng chất này [48]

Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn thương lớp bề mặt đường tiêu hóa đi kèm với buồn nôn ở 15 – 20% bệnh nhân Mất dịch nhiều khi sử dụng các chất thẩm thấu như natri picosulphate, sodium phosphate và polyethylene glycol gây ra hiệu ứng thiếu máu cục bộ

và viêm dẫn đến tổn thương các tế bào đại tràng [24], [40] Tác giả Lifton vào năm 1984 đã lập luận rằng do những hiệu ứng trên mà polyethylene glycol có hại hơn mannitol trong việc CBĐT [60] Mặc dù những lập luận này đã bị bác

bỏ, rõ ràng không có chất nào trong số các chất đang được sử dụng hiện nay

để CBĐT dường như hoàn toàn vô hại [72]

Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội

soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate

―Nguồn: Hixson, 1995 [40]‖

Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977 báo cáo về thay đổi mô bệnh học như hình ảnh bong tróc của biểu mô bề mặt ở đại tràng do việc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [73], một số tác giả như Zwas

và Keefe cũng báo cáo về tổn thương niêm mạc ruột do chuẩn bị trước khi nội soi đại tràng [118] Những tổn thương áp tơ có thể bị chẩn đoán sai là một bệnh khi nội soi đại tràng Loét do oxy hoá bởi sự thay đổi dịch bởi các chất thẩm thấu dẫn đến sự mất cân bằng trong hệ thống các chất chống oxy hóa – oxy hóa gây ra các tổn thương trong các lớp khác nhau của mô đại tràng khi CBĐT

Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân được nội soi đại tràng sau khi được CBĐT bằng Sodium Phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có tổn thương giống loét trên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có vết mòn niêm mạc, 21 bệnh nhân loét dạng áp-tơ và loét rõ ở 1 bệnh nhân Các thương

tổn này thường nhiều nơi [40] Về mô bệnh học cho thấy 14/24 bệnh nhân có phản ứng viêm hoạt động, 7/24 bệnh nhân bị mất niêm mạc và loét, phù lớp dưới niêm 5/24 bệnh nhân, sung huyết niêm mạc và xuất huyết ở 5/24 bệnh nhân, nốt dạng lympho ở 5/24 bệnh nhân niêm và loét ở 1/24 bệnh nhân [95]

Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng

Sodium Phosphate

―Nguồn: Watts, 2002 [111]‖

Tác động gián tiếp của CBĐT trên mô đại tràng

Khi nguồn cung cấp butyrate và các axit béo chuỗi ngắn (SFCA) là các chất cung cấp năng luợng chủ yếu cho lớp niêm mạc đại tràng giảm sút sẽ xuất hiện các tổn thương niêm mạc đại tràng

Các axit béo chuỗi ngắn gần đây đã được phát hiện có một số ảnh hưởng quan trọng ngoài tác dụng cung cấp nhiên liệu cho đại tràng Những ảnh hưởng này rất đa dạng và không hoàn toàn được hiểu rõ Butyrate được sản xuất bởi vi khuẩn khi lên men các chất xơ không tiêu, tinh bột không tiêu, protein và chất nền sản xuất nội sinh trong đại tràng Tỉ lệ lên men thay đổi tùy thuộc vào vị trí của đại tràng với nồng độ cao trong manh tràng và nồng

độ thấp hơn trong đại tràng đoạn xa đi kèm với sự tăng pH phân khi càng

xuống thấp Trung bình 300 – 400mmol được sản xuất mỗi ngày tương ứng với một lượng 32 –42 gam carbohydrate tiêu thụ mỗi ngày [41]

Ảnh hưởng của axit béo chuỗi ngắn (SCFA)

Trong mô đại tràng, butyrate là chất thích hợp nhất để được sử dụng như nhiên liệu oxy hoá Việc các tế bào đại tràng ưa thích dùng butyrate làm năng lượng dường như là một hiện tượng mô đặc biệt khi người ta ghi nhận với việc sử dụng nhiều butyrate trong đại tràng đoạn xa và trực tràng Tác dụng dinh dưỡng này không chỉ giới hạn ở sự hấp thu tại chỗ các chất chuyển hóa trong tế bào đại tràng mà SFCA cũng ảnh hưởng đến số lượng tế bào đại tràng và sự bài tiết các peptide ruột ảnh hưởng đến các phân vùng của chất dinh dưỡng trên khắp cơ thể chẳng hạn như ổn định glucose và nước, hấp thụ natri và canxi [64]

Hiệu ứng gây phì đại trên mô đại tràng bình thường và hiệu quả bảo vệ chống lại ung thư đại tràng trong điều kiện thí nghiệm

Sự khác biệt giữa hai hiệu ứng được giải thích bởi sự khác biệt của năng lực chuyển hóa trong tế bào đại tràng bị thoái hóa khi thay đổi từ trao đổi chất hiếu khí sang kỵ khí Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và tăng sự nhạy cảm butyrate trong các tế bào ung thư dẫn đến ngừng tăng trưởng Trong ống nghiệm, tác dụng chống ung thư của butyrate xảy ra ở nồng độ 0,5 mM đến 16 mM [69]

Truyền tĩnh mạch butyrate có tác dụng đáng kể chống khối u Trong một nghiên cứu mô hình chuột bị ung thư đại tràng di căn gan, McIntyre và Wilson đã báo cáo về hiệu quả bảo vệ của butyrate chống lại ung thư đại tràng

và các hiệu ứng phì gây phì đại của butyrate trên các tế bào ruột [71]

Trong đoạn xa đại tràng có sự thiếu hụt tương đối của các carbohydrate, protein lên men chiếm ưu thế hàng đầu nên có sự hình thành của nhiều isoacid và axit valeric Nồng độ tương đối cao isoacid và axit

valeric kết hợp với giảm nồng độ của SFCA trong đại tràng đọan xa có thể đóng một vai trò quan trọng trong mối liên hệ giữa hàm lượng protein cao, chế độ ăn ít chất xơ và ung thư đại tràng

Ảnh hưởng trên khả năng vận động của đại tràng

Dường như SFCA có tương quan với chức năng của đại tràng: manh tràng là nơi xảy ra quá trình lên men, đoạn giữa giữ vai trò như chỗ giữ phân giúp quá trình lên men, và phần xa để hấp thu nước

SFCA ảnh hưởng lên vận động của manh tràng để giữ lại nhiều phân ở đây làm tăng cao nồng độ butyrate được sản xuất ra và tăng cường vận động bài tiết phân trong đoạn xa đại tràng nơi có nồng độ cao của iso-axit và các axit valeric nhưng nồng độ của butyrate được sản xuất thấp Trong tần suất ung thư đại tràng, tỉ lệ cao trong đại tràng đoạn xa, có vẻ như phù hợp tương quan với nồng độ của các chất bên trên

Trong ruột non, SFCA rút ngắn thời gian vận chuyển từ miệng đến manh tràng với ảnh hưởng tối thiểu đến hỗng tràng

Năm 2012, Sasaki và cộng sự đã dùng vòng Sitzmarks để đánh giá vận động của đại tràng sau mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT, kết quả cho thấy tỉ lệ bài tiết hết các vòng này vào ngày thứ 5 ở nhóm không CBĐT là 49,7% cao hơn hẳn nhóm CBĐT chỉ có 8,8% [99]

Hiệu ứng lành vết thương trên mô bị viêm

Có rất ít khác biệt giữa tổn thương viêm đại tràng ngược dòng và viêm loét đại tràng trên mô học cho thấy có sự liên hệ giữa viêm loét đại tràng và tình trạng thiếu SFCA Sakata và cộng sự trong năm 1987 báo cáo về giảm nồng độ SFCA trong phân ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng nhưng bình thường ở những người có viêm đại tràng do bệnh Crohn [98] Kết quả tích cực đã đạt được bằng cách điều trị viêm đại tràng ngược dòng với SFCA dùng trực tiếp Breuer vào năm 1992 đã báo cáo về những bệnh nhân viêm loét đại

tràng được điều trị với dung dịch thụt tháo butyrate trong một nghiên cứu có kiểm soát, mù đơn, ngẫu nhiên với giả dược với kết quả tích cực [15] Ảnh hưởng của butyrate trong điều trị viêm loét đại tràng được cho là do khả năng làm lành vết thương do tăng sản xuất protein, do butyrate cung cấp thêm năng lượng cho quá trình chuyển hóa

Sự hài lòng cuả bệnh nhân với việc chuẩn bị đại tràng trước mổ

Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trước đây đã so sánh những chất dùng trong CBĐT về khía cạnh hiệu quả, biến chứng nhiễm trùng trong hoàn cảnh ngoại khoa; về sự thoải mái của bệnh nhân và khả năng chiụ đựng của bệnh nhân trong điều kiện soi đại tràng Hầu hết các nghiên cứu này đều cho thấy sự khác biệt rất ít hoặc thậm chí kết quả đối chọi nhau giữa các chất khác nhau dùng trong CBĐT Tuy nhiên, trong hoàn cảnh ngoại khoa, hầu như rất ít thông tin về khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi CBĐT Theo một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên được Oliviera và Wexner thực hiện năm 1997, có vẻ bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate hơn là polyethylen glycol [84] Một nghiên cứu hồi cứu gồm 111 bệnh nhân so sánh polyethylene glycol với sodium phosphate do Chaleoykitti thực hiện năm 2002 cũng khẳng định kết quả trên [19] Zmora và cộng sự sau khi tổng quan y văn xuất bản từ 1975 đến 2000 chỉ ra rằng phẫu thuật viên đại trực tràng ở Bắc Mỹ thích sodium phosphate hơn là polyethylene glycol trong CBĐT [116]

Bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate có lẽ do bệnh nhân chỉ phải uống lượng nhỏ thuốc này (75ml) so với polyethylene glycol (2 – 4 lít) Tuy nhiên, sodium phosphate có vẻ gây ra nhiều thay đổi trên mô học hơn so với polyethylene glycol

Ảnh hưởng của CBĐT trên loại phẫu thuật

Hiện ít có nghiên cứu CBĐT trước mổ nội soi đại tràng Ngoài lý do cần giảm khối lượng phân trong đại tràng để dễ cầm nắm thì việc phẫu thuật thực hiện miệng nối trong cơ thể với nguy cơ kẹt phân vào máy khâu nối dẫn đến khó thực hiện miệng nối và nguy cơ bục xì cao Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thực hiện miệng nối ngoài cơ thể với khâu nối bằng tay, việc này giúp việc làm sạch phân tại chỗ cắt nối (nếu có) dễ dàng hơn từ đó kiểm soát được việc tạo miệng nối an toàn hơn Trong trường hợp u nhỏ dưới 2 cm cần phải sờ u bằng tay hoặc nội soi đại tràng trong mổ thì việc CBĐT là cần thiết nên việc CBĐT trong trường hợp này là có lợi [110]

1.2 PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG

1.2.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt đại tràng

Chỉ định: cho đến nay các chỉ định cắt đại tràng gồm

Bệnh ác tính

- Tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư của đại tràng

- Ung thư ruột thừa

- Viêm đại tràng bùng phát do Clostridium difficile

- Xoắn đại tràng

Chống chỉ định cắt đại tràng

Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt đại tràng khi đánh giá trên lâm sàng thấy phẫu thuật cắt đại tràng không có lợi hơn nguy cơ phẫu thuật mang lại ví dụ như bệnh di căn xa lan rộng nhưng khối u nguyên phát không

có triệu chứng thì việc cắt u đại tràng không nên đặt ra

Chống chỉ định tương đối bao gồm những bệnh nhân không có người chăm sóc, có vấn đề tâm thần hoặc phẫu thuật cắt đại tràng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân mà bệnh nhân không tự chăm sóc được bản thân

1.2.2 Kỹ thuật cắt đại tràng

Mổ mở so với mổ nội soi

Nhiều bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết quả của phẫu thuật mở

và nội soi cắt đại tràng ở bệnh nhân ung thư, túi thừa và viêm đại tràng đã được thực hiện [36], [38], [40], [41] Kết quả cho thấy mặc dù mổ nội soi thường mất thời gian hơn nhưng vẫn tốt hơn về khía cạnh giảm đau và kết quả

về lâu dài không khác biệt hơn mổ mở Các nghiên cứu đều khuyến cáo nên

mổ nội soi cắt đại tràng hơn là mổ mở trừ trường hợp phẫu thuật viên không

có kinh nghiệm mổ nội soi, không thể triển khai mổ nội soi hoặc bệnh nhân

mổ nội soi cắt đại tràng cũng thấp hơn sau mổ mở cắt đại tràng (0,85% so với 2,7%) [42] Thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn thời gian mổ mở (159 so với

139 phút) Trong báo cáo này không phân biệt mổ cấp cứu hay mổ chương trình và không nêu rõ lý do tại sao bệnh nhân được mổ mở hay mổ nội soi Trong một báo cáo tương tự với 12455 ca mổ nội soi và 33190 ca mổ mở thực hiện trong năm 2005 – 2008 cho thấy tỉ lệ biến chứng chung ở nhóm mổ mở

là 34,9% so với 19,9% ở nhóm mổ nội soi [44]

Phẫu thuật nội soi có rô-bốt hỗ trợ tích hợp được lợi ích của phẫu thuật nội soi (ít đau sau mổ, phục hồi sớm sau mổ) với ưu thế của mổ mở (nhìn 3 chiều tốt hơn, hỗ trợ tốt thao tác kết hợp tay – mắt [45], [46], [47] Tuy nhiên,

mổ rô-bốt cũng có nhiều bất lợi như: thời gian chuẩn bị để mổ lâu, thời gian

mổ dài và rất đắt tiền [48]

1.2.3 Loại phẫu thuật cắt đại tràng

Kỹ thuật cắt đại tràng chủ yếu dựa vào vị trí tổn thương, máu nuôi đại tràng và tùy vào dẫn lưu bạch huyết của đại tràng trong trường hợp ung thư [21] Quyết định bờ cắt đến đâu phải bảo đảm máu nuôi tốt cho đoạn đại tràng còn lại

- Cắt đoạn đại tràng: kỹ thuật này chỉ cắt hạn chế đoạn đại tràng bị tổn thương như trong trường hợp chấn thương hoặc polyp đại tràng, do đó miệng nối sẽ có máu nuôi rất tốt

- Cắt hồi manh tràng: cắt đoạn cuối hồi tràng và manh tràng

- Cắt nửa đại tràng phải: cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang đến mức bên phải động mạch đại tràng giữa

- Cắt nửa đại tràng phải mở rộng: ngoài cắt đại tràng giống cắt nửa đại tràng phải, còn phải cắt rộng thêm đại tràng ngang đến mức trên góc lách (bên trái động mạch đại tràng giữa)

- Cắt đại tràng ngang: còn gọi là cắt đoạn đại tràng ngang Tuy nhiên, cắt đại tràng ngang ít được thực hiện trong phẫu thuật ung thư đại tràng do ung thư thường xuất hiện hoặc ở bên phải, hoặc ở bên trái đường giữa nên cắt đại tràng phải mở rộng hoặc cắt đại tràng trái nên được thực hiện để bảo đảm việc nạo hạch tốt hơn

- Cắt nửa đại tràng trái: cắt đại tràng ngang từ bên trái động mạch đại tràng giữa, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng xích ma, có thể đến mức trực tràng trên

- Cắt đại tràng xích ma: cắt đoạn đại tràng xích ma

- Cắt gần toàn bộ đại tràng: cắt gần toàn bộ đại tràng, thực hiện miệng nối hồi tràng với phần cuối đại tràng xích ma hay trực tràng

Hình 1.3: Cắt đại tràng phải

―Nguồn: Rodriguez-Bigas, 2017 [96]‖

Nhánh đại tràng giữa Nhánh đại

tràng phải Nhánh hồi đại tràng

Động mạch mạc treo tràng dưới

Đại tràng giữa

Đại tràng phải

Hồi đại tràng Đại tràng trái

Mạc treo tràng dưới

Trực tràng trên

Cắt đại tràng do bệnh lành tính và bệnh ác tính

- Kỹ thuật cắt đoạn đại tràng hoặc cắt nửa đại tràng phải hoặc trái thường được dùng điều trị các tổn thương lành tính Đối với các tổn thương lành tính khu trú như chấn thương đại tràng, bệnh túi thừa, viêm đại tràng chỉ cần cắt đoạn đại tràng có thương tổn với cắt hạn chế mạc treo đại tràng là đủ để thực hiện miệng nối giàu máu nuôi Một số bệnh lành tính nhưng lan rộng, như bệnh viêm đại tràng, bệnh túi thừa đại tràng,

viêm đại tràng bùng phát do Clostridium difficile cũng cần cắt rộng đại

tràng như cắt nửa đại tràng phải hoặc trái hoặc cắt gần toàn bộ đại tràng Đối với những polyp nghi ngờ hóa ác cao thì nên thực hiện cắt đại tràng như trong trường hợp ung thư đại tràng

- Cắt nửa đại tràng phải nên được thực hiện trong trường hợp tổn thương

ác tính ở ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên Tổn thương ác tính ở đại tràng góc gan hoặc đại tràng ngang gần góc gan nên được cắt như cắt đại tràng phải mở rộng Cắt nửa đại tràng trái áp dụng trong các trường hợp u ở đại tràng trái, trong trường hợp u ở đại tràng góc lách nên cắt rộng từ đại tràng ngang đến đại tràng xích ma bảo đảm sao cho bó mạch đại tràng trái và nhánh đầu tiên của bó mạch đại tràng xích ma phải được cắt Một số trường hợp u nhỏ ở đại tràng ngang cũng có thể

- Đối với tổn thương ác tính, việc cắt bó mạch nuôi đoạn đại tràng sát gốc và cắt toàn bộ mạc treo đại tràng là kỹ thuật lý tưởng để lấy hết các

mô hạch bạch huyết (nạo hạch)

1.2.4 Miệng nối đại tràng

Không có nghiên cứu nào cho thấy cách thực hiện miệng nối (bằng tay hay bằng máy khâu nối) hay kỹ thuật thực hiện miệng nối (tận – tận, tận – bên, bên – bên) nào có chức năng tốt hơn hoặc ít bị bục xì hơn [50] Các yếu

tố như kinh nghiệm phẫu thuật viên, sự ưa thích của phẫu thuật viên cũng như các trang thiết bị sẵn có sẽ quyết định kiểu miệng nối nào được thực hiện trong các tình huống cụ thể Khâu nối bằng máy giúp phẫu thuật nhanh hơn, giảm sự dây bẩn phân vào xoang bụng và phúc mạc

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG

Các biến chứng của miệng nối đại tràng thường làm tăng tỉ lệ tử vong

và các ảnh hưởng khác như phải mổ lại và kéo dài thời gian nằm viện Các biến chứng thường gặp gồm

- Chảy máu miệng nối (rỉ rả hoặc nhiều)

- Bục và xì miệng nối

- Hẹp miệng nối

- Rò miệng nối

1.3.1 Chảy máu miệng nối mức độ ít

Chảy máu miệng nối mức độ ít được định nghĩa là chảy máu miệng nối không cần truyền máu và/hoặc can thiệp (có thể bằng nội soi, thủ thuật nội mạch hoặc mổ) Biến chứng này thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau mổ Chảy máu miệng nối mức độ ít sau khâu nối ruột bằng tay hoặc bằng máy khâu nối khá thường gặp với tỉ lệ khoảng 1,8% nhưng ít khi được báo cáo

[22] Biến chứng này thường thể hiện bằng đi cầu phân đen xuất hiện khi bệnh nhân bắt đầu đi cầu và triệu chứng này thường tự hết mà không cần can thiệp Thống kê cho thấy khoảng 50% bệnh nhân chảy máu miệng nối mức độ

ít sẽ chuyển thành chảy máu miệng nối mức độ nhiều cần phải truyền máu [22] Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu tiền cứu có giá trị về vấn đề này

Có giả thuyết cho rằng chảy máu miệng nối thường do không làm sạch bờ mạc treo trước khi cắt và khâu nối Những kỹ thuật sau có thể được áp dụng nhằm hạn chế biến chứng này nhất là khi khâu nối ruột bằng máy khâu nối

- Luôn kiểm tra kỹ lại miệng nối

- Khi khâu nối bằng máy nên kiểm tra đường kim khâu bên trong thông qua

lỗ mà máy khâu nối chui qua trước khi đóng lại lỗ này Khi có chảy máu miệng nối nên khâu cầm máu hơn là đốt cầm máu

- Nên thực hiện miệng nối phía bờ tự do của ruột nếu sử dụng máy khâu nối

- Nên khâu tăng cường miệng nối bằng chỉ tan nếu sử dụng máy khâu nối

1.3.2 Chảy máu miệng nối mức độ nhiều

Chảy máu miệng nối mức độ nhiều được định nghĩa khi có một trong các tình trạng sau:

- Huyết động không ổn

- Cần truyền máu

- Phải can thiệp cấp cứu (bằng nội soi, thủ thuật nội mạch hoặc mổ)

Tỉ lệ chảy máu miệng nối mức độ nhiều sau mổ đại trực tràng khoảng 0,5% đến 4,2% [22], [66], [70], [81] trong khi tỉ lệ chảy máu miệng nối hồi đại tràng không có số liệu cụ thể [21] Không có mối liên quan đáng kể giữa tỉ

lệ chảy máu miệng nối và kỹ thuật khâu nối (khâu nối bằng tay so với khấu nối bằng máy) [81] Những yếu tố nguy cơ gây chảy máu miệng nối mức độ nhiều chưa được ghi nhận trong các nghiên cứu

1.3.3 Bục và xì miệng nối

Tần suất

Tần suất chung của bục và xì miệng nối khoảng từ 2 – 7% khi phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm [42], [51], [85], [103] Tỉ lệ biến chứng này thấp nhất ở miệng nối hồi – đại tràng (1 – 3%) và cao nhất ở miệng nối đại tràng – hậu môn (10 – 20%)

Hầu hết các trường hợp bục và xì sẽ biểu hiện rõ trên lâm sàng vào khoảng ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau mổ, trong đó đến 12% trường hợp bục

xì xuất hiện sau ngày hậu phẫu 30 [42] Xì miệng nối muộn thường biểu hiện

mơ hồ với sốt nhẹ, liệt ruột kéo dài và những triệu chứng không đặc hiệu đôi khi trùng lắp với các biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu khác Những trường hợp xì miệng nối nhỏ, xì miệng nối được khu trú xuất hiện muộn trên lâm sàng có thể khó phân biệt với các ổ áp-xe sau mổ làm cho chẩn đoán xì miệng nối thường không chắc chắn hoặc bị bỏ sót

Định nghĩa

Không có một định nghĩa thống nhất rõ ràng nào về bục và xì miệng nối [51] Trong một bài tổng quan xem xét 97 nghiên cứu thì có đến 56 định nghĩa khác nhau về xì miệng nối được nêu ra [17]

Trong đa số các nghiên cứu, việc định nghĩa bục xì miệng nối dựa vào lâm sàng, hình ảnh học và các phát hiện trong mổ [58], [61]

Các dấu hiệu lâm sàng gồm

Việc sử dụng các dấu hiệu lâm sàng để phát hiện bục xì miệng nối vẫn khó khăn nên thậm chí có tác giả đề nghị các thang điểm bao gồm các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng sau mổ để phát hiện bục xì miệng nối [26]

Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối

Yếu tố DULK Điểm DULK cải biên Điểm Chung

½

Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đoán sớm xì miệng nối (độ

nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán dương cho mỗi

điểm cắt đối với các miệng nối trong bụng)

Điểm cắt trong DULK cải biên ≥ 1 ≥ 2 ≥ 3

Thang điểm trên dễ áp dụng trên lâm sàng nhưng vẫn không phải là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm bục, xì miệng nối [26]

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bục xì miệng nối được phân loại dựa vào vị trí miệng nối trong hay ngoài phúc mạc Một nghiên cứu tổng quan 1598 ca với

1639 miệng nối đại trực tràng để điều trị bệnh lành và ác tính của đại tràng cho thấy miệng nối đại trực tràng dễ xì khi nằm ngoài phúc mạc so với miệng nối nằm trong phúc mạc (6,6% so với 1,5% với tần số chung là 2,4%) [88] Những yếu tố nguy cơ chính của bục xì miệng nối ngoài phúc mạc

- Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu môn: những miệng nối nằm

trong khoảng 5cm đến rìa hậu môn là nhóm có nguy cơ bục xì cao nhất [55], [88]

- Thiếu máu miệng nối: có hai nghiên cứu tiền cứu dùng siêu âm Doppler

để đánh giá máu nuôi đến đại trực tràng trước và sau khi di động đại tràng, cắt đại tràng và thực hiện miệng nối trong phẫu thuật đại trực tràng [17], [25], [26] Các nghiên cứu này cho thấy có hiện tượng giảm tưới máu mô đại tràng phía xa miệng nối, ngay tại miệng nối và mỏm cắt trực tràng Mức độ giảm tưới máu sẽ tương quan với hiện tường bục

xì miệng nối sau này

- Nam giới: trong nghiên cứu 196 bệnh nhân được mổ cắt trực tràng,

phân tích đa biến cho thấy tỉ lệ xì miệng nối cao đáng kể ở nam nếu miệng nối cách rìa hậu môn ít hơn 5 cm [21] Ngược lại, nam giới không phải là yếu tố nguy cơ gây xì các miệng nối trong phúc mạc [27]

- Béo phì: các dữ liệu trong các nghiên cứu trước đây cho thấy nhiều

mâu thuẫn trong việc đánh giá vai trò của béo phì trong xì miệng nối đại tràng sau mổ Một nghiên cứu trên 1471 bệnh nhân cho thấy không

có sự liên quan giữa béo phì và nguy cơ xì miệng nối trong phúc mạc [27]

Những yếu tố nguy cơ chính của bục xì miệng nối trong phúc mạc

- Thang điểm ASA từ 2 – 4: một nghiên cứu tiến cứu trên 1417 bệnh nhân

cho thấy bệnh nhân có điểm ASA 3 – 4 tăng nguy cơ xì miệng nối so với nhóm bệnh nhân có điểm ASA 1 – 2 (4,6% so với 0,8%) [27]

- Phẫu thuật cấp cứu: cũng trong nghiên cứu trên cho thấy nguy cơ xì

miệng nối gia tăng đáng kể khi thực hiện miệng nối trong phúc mạc lúc cấp cứu so với mổ chương trình (4,4% so với 1,0%) [27] Đối với bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu mà có điểm ASA từ III – IV thì nguy cơ xì miệng nối là 8,1%

- Thời gian phẫu thuật kéo dài: nghiên cứu tiền cứu trên 391 ca cắt đại

tràng chương trình cho thấy tỉ lệ xì miệng nối đáng kể ở nhóm có thời gian phẫu thuật trên 4 giờ so với nhóm có thời gian phẫu thuật ngắn hơn (5,1% so với 0,5%) [24]

- Miệng nối hồi – đại tràng được thực hiện bằng khâu nối tay: một phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm sàng tổng cộng 955 bệnh nhân với cả bệnh lành tính lẫn ung thư cho thấy miệng nối hồi đại tràng khâu nối bằng tay có tỉ lệ xì chung cao hơn nhóm thực hiện miệng nối bằng khâu nối máy (6% so với 1,4%) [8] Cũng trong nhiên cứu này, khi phân tích nhóm 825 bệnh nhân ung thư thì cũng thấy miệng nối hồi đại tràng khâu nối bằng tay có tỉ lệ xì chung cao hơn nhóm thực hiện miệng nối bằng khâu nối máy (6,7% so với 1,3%)

- Béo phì cùng nam giới không phải là yếu tố nguy cơ của xì miệng nối đại tràng trong phúc mạc [27]

Những yếu tố không ảnh hưởng, còn tranh cãi hoặc chưa kết luận được là nguy cơ của bục xì miệng nối

- Xạ trị tân hỗ trợ

- Dẫn lưu

- Lỗ mở thông trên dòng bảo vệ miệng nối

- Miệng nối đại trực tràng khâu bằng tay

- Phẫu thuật nội soi

miệng nối rất khác nhau, một số tác giả định nghĩa hẹp miệng nối là khi ống soi hậu môn (đường kính 12 mm) hoặc ống soi trực tràng cứng (đường kính 19 mm) không đi qua được chỗ hẹp [53], [54] trong khi một số tác giả định nghĩa hẹp miệng nối là khi có biểu hiện lâm sàng của bán tắc hoặc tắc đại tràng do hẹp [52] Tần suất của hẹp miệng nối có triệu chứng thay đổi

từ 4 đến 10% [31], [52], [55]

- Trong một nghiên cứu 179 bệnh nhân được thực hiện miệng nối đại trực tràng bằng máy khâu nối, trong 20% bệnh nhân có hẹp miệng nối lành tính hoặc ống soi cứng không qua được thì đa số không cần can thiệp gì, chỉ có 8 bệnh nhân (4% trên tổng số bệnh nhân và 22% trong tổng số bệnh nhân có hẹp miệng nối) có biểu hiện tắc nghẽn, tất cả bệnh nhân này chỉ cần điều trị bằng nong chỗ hẹp qua nội soi tiêu hóa [52]

Các yếu tố nguy cơ — hẹp miệng nối có thể là hậu quả của tình trạng thiếu

máu mô, phản ứng viêm, xì miệng nối hoặc tái phát ung thư tại miệng nối [56] Cũng chưa có tài liệu nào chứng minh rõ ràng các yếu tố trên là nguyên nhân gây nên hẹp miệng nối, tuy nhiên có các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đưa ra các kết luận sau:

- Miệng nối đại trực tràng được thực hiện bằng máy khâu nối có nguy cơ hẹp miệng nối so với khâu nối bằng tay (điều này không áp dụng cho các miệng nối hồi đại tràng) Một bài tổng quan hệ thống tổng hợp 7 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có 1042 bênh nhân cho thấy miệng nối đại trực tràng thực hiện bằng máy khâu nối dễ bị hẹp hơn đáng kể

so với thực hiện miệng nối bằng tay (8% so với 2%) [14] Ngược lại, một bài phân tích gộp 6 thử nghiệm lâm sàng gồm 955 bệnh nhân có miệng nối hồi đại tràng cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ hẹp miệng nối giữa hai kỹ thuật thực hiện miệng nối [8]

- Một nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy bệnh nhân nam dễ bị hẹp miệng nối đại trực tràng hơn bệnh nhân nữ 2,4 lần (25% so với 14%) [52] Điều này có lẽ do khó khăn về kỹ thuật thực hiện miệng nối trong một khung chậu hẹp ở đàn ông so với đàn bà

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ KHÁC

Các biến chứng sau mổ khác bao gồm biến chứng nhiễm trùng vùng

mổ và các biến chứng toàn thân khác như hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp), tim mạch (nhồi máu cơ tim), tiết niệu (nhiễm trùng tiểu)

- Phẫu thuật viên chẩn đoán có nhiễm trùng

- Vùng mổ có chỉ định mở ra/mổ lại để dẫn lưu mủ

Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ rất thay đổi tùy báo cáo khác nhau, có thể dưới 1% đến trên 30% [14], [47], [59], [90], [93], [106] Ngoài ra, nhiễm trùng vùng mổ nông phổ biến hơn ở cắt đại tràng trái so với cắt đại tràng phải (8,2% so với 5,9%) [27] Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu chủ yếu do định nghĩa của nhiễm trùng vùng mổ, thời gian chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ và phát hiện nhiễm trùng vùng mổ sau khi bệnh nhân đã xuất viện [24]

Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật

Hoa Kỳ

―Nguồn: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, 1999 [67]‖

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm

soát bệnh tật Hoa Kỳ

Nhiễm trùng vùng mổ nông

Nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 30 ngày sau mổ

VÀ

Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da hoặc mô dưới da ở vết mổ

VÀ ít nhất MỘT trong các dấu hiệu sau:

1 Chảy mủ từ vết mổ

2 Phân lập được vi khuẩn từ cấy mủ vết mổ nông

3 Một trong những triệu chứng lâm sàng sau: đau hoặc căng tức, sưng khu trú, đỏ, hoặc nóng

VÀ vết mổ được mở rộng chủ động bởi phẫu thuật viên trong trường hợp cấy

mủ âm tính

4 Được chẩn đoán là nhiễm trùng vết mổ nông bởi phẫu thuật viên chính