Kết Quả Bước Đầu Ca Ghép Phổi Từ Người Cho Sống Đầu Tiên Tại Việt Nam

BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN YKẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CA GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM GS.TS.Đỗ Quyết, PGS.TS.Hoàng Mạnh An, PGS.TS.Trần Viết Tiến, PGS.TS.Nguyễn Trường Gi

BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CA GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI

CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM

GS.TS.Đỗ Quyết, PGS.TS.Hoàng Mạnh An, PGS.TS.Trần Viết Tiến,

PGS.TS.Nguyễn Trường Giang , PGS.TS.Tạ Bá Thắng và cs

(Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103)

Hà Nội- 2017

VÀI NÉT LỊCH SỬ

 1963 Hardy thực hiện ca ghép phổi đầu tiên trên người tại Đại học Mississipi (Hoa kì)

đầu tiên tại Đại học Stanford

TÌNH HÌNH GHÉP PHỔI NGƯỜI LỚN/NĂM TỪ 1985

Ghép 2 phổi Ghép 1 phổi

ALPHA-1: Α1-ANTITRYPSIN DEFICIENCY; CF: CYSTIC FIBROSIS

COPD: CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE; IPAH: IDIOPATHIC

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION; IPF: IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS; TX: REPEAT TRANSPLANTATION

RE-CÁC CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI TỪ 1990-2009

KỸ THUẬT GHÉP THEO CHỈ ĐỊNH

Ghép 2 phổi Ghép 1 phổi

Alpha-1: α1-antitrypsin deficiency; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; IPAH: idiopathic pulmonary arterial hypertension; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis

PHÂN BỐ TUỔI CỦA NGƯỜI NHẬN

Tuổi trung bình:

CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI

 Bệnh phổi tắc nghẽn: khí thũng phổi bẩm sinh, COPD (39,4%)

 Bệnh phổi hạn chế: xơ phổi vô căn (16,9%)

 Bệnh mạch máu phổi: tăng ALĐMP nguyên phát (4,6%)

 Giãn phế quản và xơ phổi kén (16,1%)

 Các chỉ định khác: sarcoidosis, bệnh u cơ trơn bạch mạch (lymphangioleiomyomatosis…)

CHỈ ĐỊNH GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

- Chỉ định: giống chỉ định chung của ghép phổi (tuổi<65, có bệnh phổi tiến triển và thời gian sống thêm ngắn khi chờ người cho chết não, bệnh nhân phụ thuộc ô xy)

- CĐ mở rộng (Nhật Bản):BN đang ECMO,

thông khí cơ học

- Chỉ định chính: Bệnh phổi tắc nghẽn (COPD, GPQ), bệnh phổi hạn chế (bệnh phổi kẽ, viêm tiểu phế tận bịt tắc), tăng áp lực ĐMP nguyên phát

BỆNH XƠ PHỔI KÉN (CYSTIC FIBROSIS) VÀ

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NGUYÊN PHÁT

- Tiêu chu ẩ n b ắ t bu ộ c: Suy tim v ớ i m ứ c độ

theo NYHA III ho ặ c IV; B ệ nh ti ế n tri ể n nhanh

- Tiêu chu ẩ n vào danh sách ch ờ : NYHA III/IV

dai d ẳ ng mà đ i ề u tr ị t ố i đ a; Test đ i b ộ 6 phút

gi ả m nhanh ho ặ c d ướ i 350m; Aps l ự c nh ĩ

ph ả i >15mmHg; Ch ỉ s ố tim <2L/phút/m2

VIÊM PHỔI KẼ HOẶC XƠ PHỔI KẼ KHÔNG ĐẶC HIỆU

 Tiêu chu ẩ n b ắ t bu ộ c: Xquang ho ặ c mô b ệ nh

có x ơ ph ổ i k ẽ không đặ c hi ệ u

 Tiêu chu ẩ n vào danh sách ch ờ :

+ Xquang ho ặ c mô b ệ nh có x ơ ph ổ i k ẽ không đặ c hi ệ u và có b ấ t kì: DLCO<39%SLT, FEV1 gi ả m>10% trong 6 tháng, SpO2 gi ả m

<88% khi test đ i b ộ 6 phút, hình ả nh ph ổ i t ổ ong trên CT

+ Mô b ệ nh có x ơ ph ổ i k ẽ và có b ấ t kì: DLCO<35%SLT, FVC gi ả m >10% ho ặ c DLCO

gi ả m >15% trong 6 tháng

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Đánh giá lâm sàng:

- Theo dõi chặt chẽ lâm sàng, đánh giá các chỉ tiêu

sau mỗi 8-12 tuần

- Các chỉ tiêu đánh giá:

+ Tiền sử (truyền máu?), bệnh sử, khám thực thể

+ Thay đổi các triệu chứng?

+ Thể trạng (BMI)

+ Tình trạng nhiễm trùng

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Các xét nghiệm:

- Làm các xét nghiệm và cập nhật sau mỗi 6 tháng

nếu trong danh sách chờ

- Các XN:

+ XN thường quy: CTM, sinh hóa chức năng cơ quan, đánh giá chuyển hóa

+ Xquang phổi chuẩn

+ CT đa dãy, chụp mạch phổi, xạ hình tưới máu phổi + CNHH: FVC, FEV1, RV, DLCO, khí máu ĐM

+ ECG, siêu âm tim; cấy khuẩn, KSĐ; HLA

LỰA CHỌN NGƯỜI CHO SỐNG

- PaO 2 ≥80mmHg thở khí trời; FEV1≥85% SLT

-Không có TS phẫu thuật lồng ngực cùng bên cho phổi

-- Hiện tại không hút thuốc

 Tiêu chuẩn về xã hội và tâm thần: không có rối loạn về tâm thần; không có vấn đề liên quan đến đạo đức về động cơ hiến tạng

CHUẨN BỊ NGƯỜI CHO

 Mảnh ghép nhỏ: gây tăng ALĐMP, phù phổi,

khoảng chết trong khoang lồng ngực lớn (gây chảy máu, rò khí, khí thũng, rối loạn chức năng mảnh ghép)

 Đánh giá kích cỡ: trên hình ảnh Chụp 3D-CT

angiography và MSCT (three-dimensional volumetry)

ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP VỀ KÍCH CỠ GIẢI PHẪU GIỮA NGƯỜI CHO VÀ NGƯỜI NHẬN

Chụp 3D-CT angiography và MSCT (three-dimensional volumetry)

Đo thể tích 3D người cho và người nhận trên CT: Tỷ lệ V giữa thùy dưới

người cho/khoang LN người nhận: 40-160%

PHÙ HỢP VỀ DUNG TÍCH PHỔI

Tính FVC mảnh ghép dựa FVC người cho:

+ Tổng 2 phổi 19 phân thùy

+ Tổng FVC 2 mảnh ghép=FVC người cho bên phải x 5/19 + FVC người cho bên trái x 4/19

+ Tổng FVC 2 mảnh ghép/FVC người nhận>0,45: chấp nhận

CÁC KỸ THUẬT GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

Đặc điểm Ghép 1 phổi (SLT) Ghép 2 phổi (BLT)

- TT người nhận Thực hiện được ở BN

nặng Khó thực hiện ở BN nặng

- Rối loạn chức năng

SO SÁNH LDTTL VÀ GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO

Nhiễm trùng lan sang

10-20%

GHÉP 2 THÙY PHỔI TỪ 2 NGƯỜI CHO SỐNG (LIVING DONOR BILOBAR TRANSPLANTATION)

THỜI GIAN SỐNG SAU GHÉP THEO CHỈ ĐỊNH

KẾT QUẢ GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

• Hoa Kì:

Nghiên cứu 10 năm trên 123 bệnh nhân ghép,

39 người trẻ: TGS 1 năm 70%, 3 năm 54%, 5 năm 41%

• Nhật Bản:

Nghiên cứu 2012 trên 79 Bn ghép, 57 nữ, 22 nam, tuổi TB 6-64 (32,7), 20 trẻ em, 57 người lớn

+ Gồm các bệnh: COPD, bệnh phổi hạn chế, tăng ALĐMP, bệnh phổi kẽ

+ Ghép 2 phổi 68 BN, 1 phổi 11 BN + TV sớm 6,7% (PGF, nhiễm trùng, thải ghép cấp), 8 BN tử vong sau 3-172 tháng (BOS, suy kiệt)

+ Sống 5 năm 86%, 10 năm 78,3%

THỜI GIAN SỐNGTHÊM: GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

- 2 tháng tuổi: xuất hiện ho, khạc đờm thường xuyên

- 3 tuổi: nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp, hàng năm điều trị 1-2 đợt

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

- BMI: 14.4 (cân nặng 13 kg; cao 0.95 m)

CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu, sinh hóa máu chức năng các cơ quan: BT

- Khí máu: PaO2: 77 mmHg; PaCO2: 46 mmHg; pH

7.4639; SaO2 95%; HCO3-26.7mmol/l

- CT ngực: giãn phế quản lan tỏa 2 phổi

- Điện tim: tăng nhịp xoang, P phế

- Siêu âm tim: Giãn nhẹ thất phải, áp lực ĐMP tâm thu 47 mmHg

- Nhóm máu: O, Rh (D): (+)

- HLA: HLA class I: A02; A24; B13, B52

HLA class II: DRB1 01; DRB1 14

Crossmatch với bố và bác (-)

HÌNH ẢNH XQUANG-MSCT

V phổi phải: 0,559l

V phổi trái: 0,387l

HÌNH ẢNH XQUANG VÀ MSCT

V phổi phải: 2,27l

V phổi trái: 1,55l

HÌNH ẢNH XQUANG VÀ MSCT

V phổi phải: 1,429l

V phổi trái: 1,319l

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

 Lấy thùy dưới phổi trái của bố và thùy dưới phải của bác

 Rửa và bảo quản thùy phổi

 Đặt tuần hoàn ngoài cơ thể

 Bộc lộ và cắt phổi người nhận: cắt phổi T trước, phổi phải sau

 Ghép phổi trái trước, phổi P sau

 Tái tưới máu và thông khí

 Thời gian PT: 10 h

MÔ HÌNH KỸ THUẬT GHÉP PHỔI Ở BỆNH NHÂN

PHÒNG GHÉP PHỔI Ở NGƯỜI NHẬN

ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC SAU GHÉP

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG SAU GHÉP

 Ho và tăng tiết đờm trong 5 ngày

 2 phổi xuất hiện ran ẩm, nổ trong 5 ngày

 Huyết động và các cơ quan khác ổn định

 Vận động tại giường ngày thứ 4

 Rút hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày

 Vận động trong phòng ngày thứ 6

 BMI: sau 3 tháng 17,73 (trước m)

 Hiện hoạt động thể lực bình thường

DIỄN BIẾN CẬN LÂM SÀNG SAU GHÉP

DIỄN BIẾN CẬN LÂM SÀNG SAU GHÉP

XQUANG NGỰC SAU PHẪU THUẬT N1, N7 VÀ TH3

HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN SAU GHÉP PHỔI 1 TUẦN VÀ 3 THÁNG

XU HƯỚNG VÀ TRIỂN VỌNG CỦA GHÉP

PHỔI TRONG TƯƠNG LAI

• Chỉ định chính ít thay đổi: xơ phổi kén, GPQ,

COPD, tăng ALĐMP nguyên phát, xơ phổi vô căn

• Mở rộng chỉ định người cho, người nhận: tuổi cao

hơn, nhiều bệnh lý khác kết hợp

• Ghép 2 phổi nhiều hơn ghép 1 phổi

• Mở rộng nguồn phổi cho:

+ Từ người cho sống

+ Từ người cho tim ngừng đập (đột tử …)

+ Điều trị và xử lý tối ưu phổi cho để mở rộng nguồn: ex vivo lung perfusion, cải tiến dung dịch rửa (tối ưu áp lực keo thẩm thấu, rửa nhỏ giọt chủ vận β2 adrenergic, fibrinolysin, arginase…),

TRIỂN VỌNG GHÉP PHỔI TẠI VIỆT NAM

• Nguồn bệnh nhân có nhu cầu ghép phổi phong

phú:

+ Các bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, giãn phế quản + Bệnh phổi hạn chế: xơ phổi, di chứng sau lao, bệnh phổi kẽ

+ Bệnh phổi bẩm sinh: xơ phổi kén

+ Bệnh mạch máu: tăng ALĐMP nguyên phát

• Đã tiếp cận những tiến bộ các các chuyên ngành

liên quan đến ghép phổi: nội hô hấp, ngoại lồng ngực-tim mạch, gây mê-hồi sức, điều trị miễn dịch, kiểm soát nhiễm trùng v.v

• Thành công bước đầu của ca ghép phổi từ người

cho sống tạo tiền đề cho ca ghép tiếp theo

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN