1. Nghiên cứu ứng dụng của phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong phẫu thuật lấy u sọ hầu

U sọ hầu ( Craniopharyngiomas) là loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên và cuống tuyến yên. U sọ hầu có thể gặp ở cả trẻ em và người trưởng thành, chiếm 34% u nội sọ. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,52 ca 1 triệu dân năm; tỷ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau 21,30. U sọ hầu có nguồn gốc từ túi Rathke, cấu trúc thường bao gồm phần đặc, có các mảnh canxi và nang dịch nhày chứa tinh thể cholesterol. U sọ hầu gây nên các triệu chứng về mắt, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần, tăng áp lực nội sọ. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính với các triệu chứng do chèn ép thần kinh và rối loạn về nội tiết. Điều trị chính bằng phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp cả hai phương pháp với điều trị nội tiết. U thường tái phát tại chỗ, xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh quan trọng xung quanh nó 27. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà không làm tổn thương tuyến yên, cuống tuyến yên và các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u mà không gây ra các biến chứng là điều rất khó khăn. Chọn đường mổ và phương pháp mổ từ lâu được các nhà phẫu thuật viên thần kinh bàn bạc và đang còn trong tranh cãi nhiều như đường mổ qua đường mở sọ; đường mổ dưới trán,trán 2 bên, trán thái dương, qua não thất… và đường mổ hiện đang được áp dụng nhiều là qua xoang bướm, đặc biệt áp dụng nội soi vào đường mổ qua mũi xoang bướm được nhiều tác giả ứng dụng do tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp 33,39. Nguy cơ rò DNT ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu chống dò trong mổ đã được áp dụng chế nên tỷ lệ bị đã được hạn chế rất nhiều. Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu được thực hiện chủ yếu tại một số trung tâm lớn, thường qua đường mổ sọ, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường xoang bướm để lấy u sọ hầu chưa được triển khai ứng dụng nhiều và chưa có nghiên cứu đầy đủ lâu dài về phương pháp điều trị lấy u sọ hầu qua nội soi đường mũi. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng của phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong phẫu thuật lấy u sọ hầu 2. Đánh giá kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật mổ nội soi qua mũi xoang bướm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U sọ hầu ( Craniopharyngiomas) là loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp,phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên

và cuống tuyến yên

U sọ hầu có thể gặp ở cả trẻ em và người trưởng thành, chiếm 3-4% unội sọ Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5-2 ca / 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ gặp ởhai giới tương đương nhau [21,30] U sọ hầu có nguồn gốc từ túi Rathke, cấutrúc thường bao gồm phần đặc, có các mảnh canxi và nang dịch nhày chứatinh thể cholesterol U sọ hầu gây nên các triệu chứng về mắt, rối loạn nội tiết,rối loạn tâm thần, tăng áp lực nội sọ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng,xét nghiệm nội tiết và hình ảnh cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính với các triệuchứng do chèn ép thần kinh và rối loạn về nội tiết Điều trị chính bằng phẫuthuật, xạ trị, hoặc kết hợp cả hai phương pháp với điều trị nội tiết U thườngtái phát tại chỗ, xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh quan trọng xung quanh nó[27]

Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏhết khối u mà không làm tổn thương tuyến yên, cuống tuyến yên và các cấutrúc quan trọng xung quanh Nhưng bản chất của khối u thường dính chặt vàxâm lấn vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u mà khônggây ra các biến chứng là điều rất khó khăn Chọn đường mổ và phương pháp

mổ từ lâu được các nhà phẫu thuật viên thần kinh bàn bạc và đang còn trongtranh cãi nhiều như đường mổ qua đường mở sọ; đường mổ dưới trán,trán 2bên, trán- thái dương, qua não thất… và đường mổ hiện đang được áp dụngnhiều là qua xoang bướm, đặc biệt áp dụng nội soi vào đường mổ qua mũixoang bướm được nhiều tác giả ứng dụng do tỷ lệ thành công cao và biếnchứng thấp [33,39] Nguy cơ rò DNT ngày nay đã được nghiên cứu điều trị,

sử dụng các vật liệu chống dò trong mổ đã được áp dụng chế nên tỷ lệ bị đãđược hạn chế rất nhiều.

Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu được thực hiện chủ yếu tại một sốtrung tâm lớn, thường qua đường mổ sọ, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi quađường xoang bướm để lấy u sọ hầu chưa được triển khai ứng dụng nhiều vàchưa có nghiên cứu đầy đủ lâu dài về phương pháp điều trị lấy u sọ hầu quanội soi đường mũi Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu ứng dụng của phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong phẫu thuật lấy u sọ hầu

2 Đánh giá kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật mổ nội soi qua mũi xoang bướm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu

- Phẫu thuật qua đường xoang bướm được phổ biến rộng rãi từ năm

1965 bởi Gerrard Guiot và Jules Hardy cùng với kính vi phẫu và các dụng cụ

vi phẫu điều trị an toàn với các u tuyến yên, u sọ hầu và u vùng hố yên

- 1980, Laws và cộng sự thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu quaxoang bướm, đường xoang bướm mở rộng

Ngày nay, phẫu thuật này được thực hiện hầu hết ở các trung tâm phẫuthuật thần kinh trên thế giới bằng kính vi phẫu hoặc nội soi

1.1.2 Việt Nam

- Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo năm 1991- 1995 tại bệnh việnViệt Đức, u sọ hầu gặp bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 70%

- Lê Thanh Quỳnh thông báo 32 ca u sọ hầu tại bệnh viện Việt Đứcnăm 2004.

- Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội soi dẫn lưunang qua đường xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007

- Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện

từ năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác Phẫu thuật nộisoi qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2011 và đến nay đã thành thườngquy Phẫu thuật u sọ hầu vẫn được thực hiện thường quy qua đường mở sọ

Từ năm 2012 đã thực hiện một số ca lấy u sọ hầu qua nội soi mũi xoangbướm thành công

1.2 Giải phẫu hố yên- xoang bướm

vào tuổi và từng bệnh nhân Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thànhnhiều khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa Xoang bướm có 4thành

• Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới Ngayphía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm Lỗ này nằm trong ngáchbướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trướcxoang bướm Đây là nơi ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật utuyến yên qua xoang bướm với KVP hoặc nội soi Hình dạng lỗ thông xoangbướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân, hình khe hẹp, hình ô van hoặc hìnhtròn Mỗi bên có 1 lỗ thông xoang bướm, nhưng đôi khi có thể có 2 hoặc 3 lỗ.Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng tới mức có thể nhìn thấy được các thànhphần trong xoang qua các lỗ này[40]

• Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hố yên.Đây cũng chính là sàn hố yên Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo thành

ấn giao thoa ở thành trên xoang bướm Thành này thường bị mỏng hoặc bịthủng nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới.

• Thành bên: có 2 phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và ĐM cảnhtrong (ấn thị giác và ấn ĐM cảnh) Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà 2

ấn này rõ hay chỉ gồ lên 1 chút Phần lồi của dây thần kinh thị giác thườngkéo dài từ trước ra sau và biến mất khi đi đến thành sau của xoang Đôi khidây thần kinh thị giác đi theo hình vòng cung hướng vào trong để đến giaothoa thị giác và phần giao thoa cũng có thể lồi vào trong ở thành trên xoangbướm Phần lồi của ĐM cảnh trong ở thành trên xoang bướm cũng rất khácnhau Trong trường hợp xoang bướm rộng thì phần lồi của ĐMCT vào xoangbướm rất sâu, thậm chí có thể vào tới đường giữa Kennedy nhận thấy 25%trường hợp ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm chỉ được che phủ bởimàng xương và niêm mạc xoang Đoạn này có thể dài 6-10cm Nhưng chỉ 5%trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sâu vào trong lòng xoang như vậy.Chính vì thế, đánh giá vị trí dây thần kinh thị giác và ĐMCT so với các thànhxoang bướm trước mổ là rất quan trọng

• Vách liên xoang bướm: vách có thể nằm chính giữa hay lệch về 1 bên,vách chia xoang bướm thành 2 phần không đều nhau Vách đi đến phần sautrên của xoang, gắn vào lồi xương của dây thần kinh thị giác hoặc lồi xươngcủa ĐMCT Thông thường chỉ có 1 vách liên xoang, đôi khi có 2-3 vách chiaxoang thành 3-4 xoang nhỏ hơn

1.3 Giải phẫu bệnh u sọ hầu

- U sọ hầu phát triển từ các biểu mô sót lại của túi Rathke, chính vì thế

u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào tử hầu họng đến yên bướm và não thất III

- Đại thể: U sọ hầu dạng nang chiếm 34%; dạng đặc toàn bộ 23% vàhỗn hợp 43% Dịch trong nang thường có mầu vàng nâu hoặc xanh sáng nhưdầu máy Vôi hóa thường thấy ở người lớn và hầu hết trẻ em

- Vi thể: Phân làm 2 loại:

+ U men răng ( Adamantinomatous) gồm các mảnh hoại tử mô

xơ, can xi, ổ sừng hóa và phần nang

+ U nhú gai: phần đặc ít hơn, ít có canxi chủ yếu phần nang, cấutrúc tế bào giống lớp tế bào nhầy ở khẩu hầu

1.4 Lâm sàng và chẩn đoán u sọ hầu

1.4.3 Sinh hóa:

- Xét nghiệm các hormon nội tiết, thấy suy giảm của trục dưới tuyến yên

đồi-1.5 Phân loại u sọ hầu:

Dựa theo sự xâm lấn của khối u lên trên, xuống dưới, sang 2 bên, rasau và sự chèn ép vào não thất:

- Độ I: Khối u nằm chủ yếu vùng trung tâm hố yên hoặc dưới hoành yên

- Độ II: Khối u nằm trong khoảng vùng trên yên

- Độ III: Khối u xâm lấn vào nửa dưới não thất III

- Độ IV: Khối u phát triển đến vùng nửa trên của não thất III

- Độ V: Khối u chạm vào vách trong suốt hoặc phát triển vào não thất bên

1.6 Điều trị u sọ hầu

Có nhiều phương pháp điều trị u sọ hầu, phần lớn các phẫu thuật viênlựa chọn phương pháp mổ lấy u là lựa chọn hàng đầu Phẫu thuật lấy toàn bộ

u hoặc lấy không hoàn toàn kết hợp điều trị xạ trị, hoặc xạ trị đơn thuần Một

số tác giả đưa ra phương pháp là đưa Bleomycin vào trong nang để giảm tiếtdịch

Việc lựa chọn phương pháp hay phối hợp các phương pháp tùy thuộcnhiều vào từng trường hợp bệnh, nhưng việc cắt bỏ hoàn toàn u mà khônghoặc ít để lại di chứng được ủng hộ nhất.Việc kết hợp điều trị nội tiết trongsuốt quá trình điều trị là rất quan trọng

1.6.1 Lựa chọn phương pháp đường mổ

Có nhiều đường mổ được sử dụng mổ u sọ hầu, mỗi đường mổ có ưu

và khuyết điểm riêng, lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào hình ảnh, đánh giáđược vị trí, mức độ xâm lấn của khối u

+ Đường mổ qua xoang bướm được chỉ định cho những u độ I, II; ngàynay nhờ phẫu thuật nội soi với đường mổ qua xoang bướm mở rộng có thể ápdụng tốt đối với những u phát triển lên trên sau vào não thất III

+ Những khối u vào não thất: sử dụng đường mổ đi qua não thất; haynhững khối u độ II,III, IV có thể lựa chọn đường mổ dưới trán, trán 2 bên, hayđường mổ trán- thái dương.

1.6.2 Biến chứng phẫu thuật

- Biến chứng phổ biến là liên quan đến nội tiết: đái nhạt chiếm 70%;suy tuyến yên được điều trị các liệu pháp thay thế;

- Biến chứng do phẫu thuật: Rò dịch não tủy, viêm màng não trongđường mổ qua xoang bướm; các biến chứng chảy máu , nhiễm trùng khác

- Tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là những bệnh nhân được chẩn đoán u sọ hầu và được điều trị phẫuthuật nội soi qua mũi xoang bướm tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 6.2013 đến tháng 12/2015

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án: khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xétnghiệm nội tiết, kết quả giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân được khám định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2năm

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩnđoán u sọ hầu

- U được mổ bằng các phương pháp nội soi qua mũi xoang bướm

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân u tuyến yên, u nang vùng hố yên, u màng não

- Bệnh nhân không được khám, theo dõi lại sau mổ

- Không có đủ dữ liệu, hồ sơ, bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu khôngđối chứng, các bệnh nhân được khám, khai thác các triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và chẩn đoán hình ảnh theo mẫu bệnh án chung, thống nhất Nghiêncứu sinh trực tiếp tham gia phẫu thuật, theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả

2 2

/ 1

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

n: số lượng bệnh nhân cần thiết cho nghiên cứu

p: tỷ lệ biến chứng nặng sau mổ (ước tính từ một số nghiên cứu về phẫuthuật u sọ hầu) Ước tính p = 0,1

∆: tỷ lệ chính xác mong muốn của nghiên cứu (khoảng sai lệch giữa tỷ

lệ biến chứng sau mổ của nghiên cứu và tỷ lệ biến chứng sau mổ áp dụng choquần thể) Chọn ∆ = 0,1

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05

Z1- α/2: giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn.Nếu chọn α = 0,05 thì Z1- α/2 = 1,96

Thay vào công thức trên ta có số bệnh nhân cần thiết là 34,5 Như vậy

số lượng bệnh nhân khoảng 35 là phù hợp với lý thuyết cỡ mẫu và kết quảtrong nghiên cứu là đáng tin cậy và có ý nghĩa thống kê

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng:

+ Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, hôn mê, phù gaithị…

+ Rối loạn nội tiết: dậy thì muộn, dậy thì sớm, vô kinh, vô sinh, chậmphát triển, đái nhạt, các triệu chứng của suy tuyến yên khác…

+ Triệu chứng do chèn ép thần kinh thị giác: mờ mắt, hẹp thị trường + Rối loạn tâm thần, giảm trí nhớ

+ Động kinh

+ Hội chứng thân não và tổn thương các dây thần kinh sọ khác : liệtnửa người, vận nhãn, giãn đồng tử, liệt mặt, ù tai, …

+ Rối loạn về ngôn ngữ

Đánh giá lâm sàng trước, sau mổ theo thang điểm Karnofsky (KPS)

Điểm

Karnofski

Nhó

Trên phim chụp CT scanner sọ não

• Kích thước xoang bướm: Không có xoang bướm, xoang bướm hẹp,xoang bướm rộng

• Đặc điểm tỷ trọng khối u:tăng, giảm, hỗn hợp

• Đặc điểm canxi trong u

Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ

• Kích thước u

- Ngấm thuốc

- Canxi trong u

- Đặc điểm u trên T1: Tăng, giảm, tín hiệu hỗn hợp

- Đặc điểm tín hiệu trên u trên T2: đồng, tăng, giảm, hỗn hợp

- Hướng u phát triển

- Mức độ xâm lấn

- Chảy máu trong u

- Phân độ u sọ hầu: độ I, II, II, IV, V

2.2.3.3 Xét nghiệm nội tiết

- Thay đổi tăng, giảm các loại hormon tuyến yên: GH, cortisol,testosterol, TSH, FSH, estrogen, ACTH

2.2.3.4 Kết quả giải phẫu bệnh

- U thể nhú ( papillary )

- Thể hỗn hợp

2.2.4 Điều trị phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

giãn rộng

Ảnh 2.1 Phân loại theo vị trí của u sọ hầu [47]

2.2.4.2 Chống chỉ đinh

2.2.4.3 Kỹ thuật mổ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích, lợi ích, khó khăn củaphẫu thuật nội soi u sọ hầu và các nguy cơ của phẫu thuật, gây mê

- Buổi tối trước ngày mổ: vệ sinh mũi họng sạch sẽ, khí dung (gồmkháng sinh Ampicilin và Salbutamol)

- Chuẩn bị đĩa CD ghi hình ảnh chụp CHT và/hoặc CLVT 64 dãy để tiếnhành định vị bằng máy Navigation

Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Đầu cao 15-20º, nghiêng phải 15-20º hoặc để đầu tư thế trung gian

- Gây mê nội khí quản

- Làm sạch khoang mũi bằng nước vô trùng, cồn trắng, và thuốc co mạch(Naphazoline) Chuẩn bị hệ thống Navigation và phim CHT hoặc CLVT 64dãy, đồng bộ hóa giữa phim và bệnh nhân, sử dụng chúng làm hệ thống dẫnđường cho cuộc mổ

Các bước của phẫu thuật

Bước 1 Mở thành trước xoang bướm

- Phẫu thuật viên sẽ đưa ống nội soi lỗ mũi tới thành sau khoang mũi

- Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài

- Xác định lỗ thông xoang bướm

- Đốt niêm mạc xung quanh lỗ

- Lấy bỏ vách ngăn mũi nếu có

- Mở thành trước xoang bướm bằng dụng cụ đục và gặm xương từ lỗthông xoang bướm Mở cả 2 bên

- Lấy bỏ thành trước xoang bướm

Bước 2 Lấy bỏ vách xoang bướm

- Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm

- Xác định vị trí khối u, động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác so với vách xoang bướm bằng máy Neuronavigation

- Cắt bỏ vách xoang bướm

- Lấy bỏ niêm mạc xoang bướm

Bước 3 Mở sàn hố yên, mài sàn hố yên và củ yên khe giữa giao thoa hị

giác và tuyến yên

- Tiến hành mở thành sau xoang bướm bằng đục, kìm gặm xương, khoanmài mũi kim cương medtronic, aesculab đến màng cứng

- Mở rộng sàn hố yên

Bước 4 Lấy u

- PTV Thần kinh đốt điện, mở màng cứng

- Dùng thìa nạo, panh gắp u lấy u từng phần, lấy từ trong u ra ngoài.

- Xác định vị trí của các cấu trúc giải phẫu xung quang tuyến yên bằngNeuronavigation như mạch máu, giao thoa thị giác…

- Sau khi đã lấy hết phần u phần hố yên, phẫu thuật viên đưa ống 30 độvào trong hố yên kiểm tra vùng u tuyến yên lành, cuống tuyến yên, sàn nãothất III, thân não, Đm thân nền và lấy tiếp các phần u còn lại

- Một số trường hợp u dính chặt vào các cấu trúc xung quanh không thểlấy được, để lại 1 phần ghi rõ hồ sơ bệnh án và xét xạ trị sau

Bước 5 Đóng sàn hố yên

- Sau khi lấy u xong, có thể lấy miếng mỡ bụng hoặc cân đùi bằng đườngrạch khoảng 2cm để lấp vào chỗ trống của u tuyến yên sau khi đã lấy ra Dùngkeo sinh học Bioglue bơm vào tạo dính

- Lấy mảnh xương vách mũi vá vào chỗ khuyết xương của sàn hố yên

- Nếu không có xương vách mũi, có thể sử dụng miếng vá tổng hợp

- Trong suốt quá trình mổ sử dụng Neuronavigation để đinh hướng và kiểm tra các cấu trúc xung quanh

Ảnh 2.2: Các thì phẫu thuật lấy USH nội soi [23] 2.2.4.4 Đánh giá về phẫu thuật

- Đường vào 1 hay 2 lỗ mũi

- Giảm đau, thường sử dụng Perfalgan

- Chống viêm, phù nề

- Truyền bù đủ dịch, điện giải

Theo dõi bao gồm:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở

- Theo dõi chảy máu mũi, miệng hoặc tăc mũi, khô miệng do không thởđược bằng mũi mà phải thở bằng miệng

- Nước tiểu (số lượng nước tiểu/24h, tỷ trọng) và áp lực thẩm thấu máu

- Theo dõi điện giải, nhất là Natri máu

Xử trí khi có biến chứng:

- Chụp CLVT nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ

- Kiểm tra lại khoang mũi miệng, cầm máu nếu chảy máu nhiều qua mũimiệng

- Điều chỉnh nước và điện giải nếu có rối loạn hoặc bệnh nhân có đáinhạt

- Điều trị rò nước não tủy: điều trị thuốc như trên, đặt dẫn lưu nước nãotủy ở thắt lưng hoặc vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại

Đánh giá kết quả sớm

- Tình trạng đau sau mổ

- Nhiễm trùng sau mổ: Viêm mũi xoang, viêm màng não

- Tỷ lệ dò dịch não tuỷ sau mổ

- Đái tháo nhạt sau mổ

- Tỷ lệ chảy máu phải mổ lại ngay

- Thời gian nằm viện

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng

- Tử vong

- GPB

2.2.4.3 Điều trị và đánh giá kết quả xa sau mổ

Điều trị:

- Điều trị nội hoặc xạ trị nếu cần

- Điều trị nội tiết nếu có suy tuyến yên

- Điều trị tia xạ nếu còn khối u và có chỉ định

- Điều trị những biến chứng và di chứng nếu có

Đánh giá kết quả

- Cải thiện về lâm sàng

- Định lượng nội tiết tố sau mổ (sau mổ 1 tháng, 6 tháng, 1 năm)

- Kết quả chụp lại CLVT hoặc CHT sọ não

- Khám đánh giá khoang mũi để đánh giá chức năng các cuốn mũi

Ý Nghĩa khoa học

- Tính cấp thiết: Số lượng bệnh nhân u sọ hầu ngày càng được chẩnđoán nhiều hơn nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhưCLVT, cộng hưởng Các phương pháp điều trị hiện nay còn chưa thống nhất

và còn nhiều tranh cãi nhiều về việc lựa chọn phương pháp Tỷ lệ tái phát vàbiến chứng sau mổ u sọ hầu còn rất cao, chưa có đề tài quy chuẩn, nghiên cứusâu về điều trị bệnh u sọ hấu

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích kỹ vềtình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy

ra do gây mê, do phẫu thuật và ký cam kết điều trị

- Phẫu thuật được thực hiện bởi nhóm phẫu thuật viên đào tạo căn bản,

có kinh nghiệm

- Tất cả các thông tin bệnh nhân đều được giữ bí mật

- Bệnh nhân được hẹn tái khám đinh kỳ, được theo dõi lâu dài, đượchưởng các chế độ khám chữa bệnh theo quy định của nhà nước

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu, tỷ số nam/nữ là 34/16 người, chủ

yếu là người từ 21 – 40 tuổi (36,0%); nhóm người trưởng thành phổ biến nhấtvới 72,0% Nông dân chiếm đa số với 40,0%

có bệnh tới lúc mổ lần này là 7,71± 13,01 tháng, người lâu nhất đã kéo dàibệnh 6 năm.

Biểu đồ 3.1: Lý do đi khám bệnh

Nhận xét: Lý do đi khám bệnh chủ yếu là đau đầu (84,0%) và mờ mắt

(80,0%) Rối loạn nội tiết hay nguyên nhân khác chỉ chiếm 26,0% và 16,0%nguyên nhân bệnh nhân tới khám bệnh

16.0

84.0

Có Không

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng đau đầu

Nhận xét: Đau đầu là triệu chứng phổ biến với 84,0% số bệnh nhân trong

nghiên cứu gặp phải

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng dấu hiệu thị giác của bệnh nhân

1 bệnh nhân chiếm 2% số trường hợp có liệt dây thần kinh vận nhãn

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng rối loạn nội tiết

Nhận xét: 70% số bệnh nhân có rối loạn nội tiết,và 30% không có các rối

loạn này Chỉ 10/50 số bệnh nhân có chậm phát triển thể chất chiếm 20% sốđối tượng nghiên cứu

78.0

22.0

Có Không

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng tăng áp lực nội sọ

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, gần ¾ số người có triệu

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng đái nhạt gặp ở 32,0% số bệnh nhân Lượng

nước tiểu trung của bình mỗi bệnh nhân là 3,13±0,74 lít/ ngày

84.0

Có Không

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng rối loạn tâm thần

Nhận xét: 16,0% số bệnh nhân nghiên cứu triệu chứng rối loạn tâm thần và

84% không có triệu chứng này

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân có điểm Karnofsky ở mức 80 – 90 điểm với

54,0% số người được 80 điểm và 26,0 số người 90 điểm

Nhận xét: Hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy, một nửa số trường hợp khối u

nằm trên yên đến não thất 3, 40% nằm trong và trên tuyến yên, 10% còn lạitrong xoang bướm hoặc dưới hoành yên Chủ yếu khối u có kích thước trên

2cm, có dạng hỗn hợp đặc và nang (69,39%) Tỷ lệ đường bờ khối u đều là58%, lần lượt là 67,65% ở nam và 37,5% ở nữ Hầu hết số trường hợp khối u

có canxi hóa, chiếm 74% Tỷ lệ vôi hóa dạng vòng, đám, hỗn hợp lần lượt là16%, 28% và 30%; có 26% số trường hợp không có vôi hóa

Bảng 3.8: Đặc điểm khối u sọ hầu ảnh hưởng vùng xunh quanh

Nhận xét: Gần ¼ số trường hợp có giãn não thất (23,4%) Đa số bệnh nhân

có chèn ép giao thoa thị giác (94%) Tỷ lệ có phù não quanh u chỉ là 12%.Khoảng một nửa số trường hợp thấy được cuống tuyến yên (48%)

Bảng 3.9: Đặc điểm tín hiệu khối u sọ hầu trên CHT

Nhận xét: Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tỷ lệ tín hiệu T1W và T2W dạng

hỗn hợp chiếm chủ yếu với 74% Tuy nhiên có 20% số trường hợp giảm tínhiệu T1W và 22% số trường hợp tăng tín hiệu T2W Tất cả các trường hợpnghiên cứu đều ngấm thuốc đối quang từ Kiểu ngấm thuốc phổ biến là hìnhnốt (72%)

Bảng 3.10: Đặc điểm trên phim chụp CT sọ

Nhận xét: Hơn một nửa số trường hợp sàn hố yên còn nguyên (58,0%); 38%

số trường hợp bị phá hủy ranh giới, chỉ 2% có sàn hố yên giãn rộng Tỷ lệxoang bướm dạng 1, 2 và 3 lần lượt trong nghiên cứu là 72%; 26% và 2%.Hầu hết u dạng hỗn hợp, chiếm 66%; tỷ lệ u nang là 32,0% còn lại 2% là ucanxi

Bảng 3.11: Xét nghiệm nội tiết