Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đối chiếu kết quả xét nghiệm PCR thủy dịch của bệnh nhân bị viêm màng bồ dào trước cấp tính

Viêm màng bồ đào là tình trạng viêm nhiễm một trong ba thành phần của màng bồ đào, bao gồm: Viêm mống mắt thể mi (viêm màng bồ đào trước), viêm pars plana và viêm hắc mạc. Những năm gần đây khái niệm về viêm màng bồ đào (MBĐ) đã được mở rộng không chỉ giới hạn ở MBĐ mà còn là viêm ở các tổ chức lân cận như: Dịch kính, võng mạc, mạch máu võng mạc, củng mạc và thượng củng mạc 1. Đây là một bệnh lý nặng trong nhãn khoa, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng, di chứng nặng nề, để lại hậu quả nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác và cấu trúc nhãn cầu của người bệnh.Việc điều trị viêm MBĐ hầu hết mới chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng và điều trị bao vây do không tìm được nguyên nhân gây bệnh rõ ràng. Năm 2006, Schryver, F. Rozenberg, N. Casonx và cộng sự khi nghiên cứu tìm nguyên nhân trên 5 bệnh nhân bị viêm MBĐ trước bằng cách lấy thủy dịch làm phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) thì cả 5 trường hợp đều dương tính với Cytomegalovirus (CMV), không thấy có sự xuất hiện của các virus khác như Herpes Simplex virus (HSV), Herpes Zoster virus (HZV) hay Rubella trong thủy dịch của những bệnh nhân này 2. Năm 2007, trong một báo cáo của mình, Soon Phaik Chee, Kristine Bacsal, Aliza Jap, Suyun se Thoe, Chingli Cheng, Ban Hock Tan và cộng sự đã nghiên cứu trên 105 mắt bệnh nhân bị viêm MBĐ trước,bằng cách làm phản ứng PCR dịch tiền phòng đã thấy có 24 bệnh nhân (22,8%) dương tính với CMV 3. Hầu hết các tác giả sau khi nghiên cứu thủy dịch của bệnh nhân bị viêm MBĐ bằng kỹ thuật PCR,thấy sự có mặt của CMV trong thủy dịch đã điều trị kết hợp cho bệnh nhân bằng Valganciclovir hoặc Ganciclovirtheo đường uống cho kết quả khá tốt, tỷ lệ khỏi bệnh cao, tỷ lệ tái phát thấp 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào đề cập đến việc lấy dịch tiền phòng làm phản ứng PCRđể tìm nguyên nhân cho bệnh nhân bị viêm MBĐ trước cấp tính mà mới chỉ có một số tác giả đề cập đến việc điều trị biến chứng và di chứng của viêm MBĐ trước 10, 11, 12. Phòng khám của bệnh viện Mắt Trung Ương trong những năm gần đây số người bệnh đến khám và tái khám với chẩn đoán viêm MBĐ trước cấp tính ngày càng tăng. Tuy nhiên việc điều trị bệnh viêm MBĐ trước còn gặp nhiều khó khăn do chưa xác định rõ được nguyên nhân gây bệnh, hầu như các phác đồ điều trị đều là điều trị triệu chứng mà chưa có điều trị nguyên nhân cụ thể. Tỉ lệ bệnh tái phát cao gây tổn hại chức năng thị giác và cấu trúc nhãn cầu, gây nhiều lo lắng cũng như tốn kém tiền bạc, thời gian, công sức của người bệnh. Chính vì vậy việc nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh để từ đó đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, hướng điều trị nguyên nhân có hiệu quả với thể loại bệnh này có một ý nghĩa hết sức quan trọng trong thực tế. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đối chiếu kết quả xét nghiệm PCR thủy dịch của bệnh nhân bị viêm màng bồ dào trước cấp tính”. Với 2 mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trước cấp tính. 2. Nhận xét sự phù hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm PCR thủy dịch của bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trước cấp tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng bồ đào là tình trạng viêm nhiễm một trong ba thành phầncủa màng bồ đào, bao gồm: Viêm mống mắt thể mi (viêm màng bồ đàotrước), viêm pars plana và viêm hắc mạc Những năm gần đây khái niệm vềviêm màng bồ đào (MBĐ) đã được mở rộng không chỉ giới hạn ở MBĐ màcòn là viêm ở các tổ chức lân cận như: Dịch kính, võng mạc, mạch máu võngmạc, củng mạc và thượng củng mạc Đây là một bệnh lý nặng trong nhãnkhoa, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng, di chứng nặng nề, để lạihậu quả nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác và cấu trúc nhãncầu của người bệnh.Việc điều trị viêm MBĐ hầu hết mới chỉ dừng lại ở điềutrị triệu chứng và điều trị bao vây do không tìm được nguyên nhân gây bệnh

rõ ràng

Năm 2006, Schryver, F Rozenberg, N Casonx và cộng sự khi nghiêncứu tìm nguyên nhân trên 5 bệnh nhân bị viêm MBĐ trước bằng cách lấy thủydịch làm phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) thì cả 5 trường hợp đều dươngtính với Cytomegalovirus (CMV), không thấy có sự xuất hiện của các viruskhác như Herpes Simplex virus (HSV), Herpes Zoster virus (HZV) hay Rubellatrong thủy dịch của những bệnh nhân này

Năm 2007, trong một báo cáo của mình, Soon Phaik Chee, KristineBacsal, Aliza Jap, Su-yun se- Thoe, Chingli Cheng, Ban Hock Tan và cộng sự

đã nghiên cứu trên 105 mắt bệnh nhân bị viêm MBĐ trước,bằng cách làmphản ứng PCR dịch tiền phòng đã thấy có 24 bệnh nhân (22,8%) dương tính vớiCMV

Hầu hết các tác giả sau khi nghiên cứu thủy dịch của bệnh nhân bịviêm MBĐ bằng kỹ thuật PCR,thấy sự có mặt của CMV trong thủy dịch đãđiều trị kết hợp cho bệnh nhân bằng Valganciclovir hoặc Ganciclovirtheo

đường uống cho kết quả khá tốt, tỷ lệ khỏi bệnh cao, tỷ lệ tái phát thấp , , , , , ,

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào đề cập đến việclấy dịch tiền phòng làm phản ứng PCRđể tìm nguyên nhân cho bệnh nhân bịviêm MBĐ trước cấp tính mà mới chỉ có một số tác giả đề cập đến việc điềutrị biến chứng và di chứng của viêm MBĐ trước , ,

Phòng khám của bệnh viện Mắt Trung Ương trong những năm gần đây

số người bệnh đến khám và tái khám với chẩn đoán viêm MBĐ trước cấp tínhngày càng tăng Tuy nhiên việc điều trị bệnh viêm MBĐ trước còn gặp nhiềukhó khăn do chưa xác định rõ được nguyên nhân gây bệnh, hầu như các phác

đồ điều trị đều là điều trị triệu chứng mà chưa có điều trị nguyên nhân cụ thể

Tỉ lệ bệnh tái phát cao gây tổn hại chức năng thị giác và cấu trúc nhãn cầu,gây nhiều lo lắng cũng như tốn kém tiền bạc, thời gian, công sức của ngườibệnh Chính vì vậy việc nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhângây bệnh để từ đó đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, hướng điều trịnguyên nhân có hiệu quả với thể loại bệnh này có một ý nghĩa hết sức quantrọng trong thực tế

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đối chiếu kết quả xét nghiệm PCR thủy dịch của bệnh nhân bị viêm màng bồ dào trước cấp tính”.

Với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trước cấp tính.

2 Nhận xét sự phù hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm PCR thủy dịch của bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trước cấp tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Màng bồ đào

Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, còn gọi là mạch mạc, bao gồm 3phần: Mống mắt ở trước, thể mi ở giữa và hắc mạc ở sau Màng bồ đào cónăm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết

và tạo buồng tối để ảnh hiện rõ trên võng mạc

* Mống mắt:

- Mống mắt có hình đồng xu, có lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử.Mống mắt nằm ngay ở trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ở phíatrước và hậu phòng ở phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

- Từ trước ra sau mống mắt có 5 lớp tổ chức : lớp nội mô, lớp giới hạntrước, lớp đệm và lớp màng sau, nhưng 4 lớp trước đều là một tổ chức liên kết

có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

- Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt Bình thường đồng tửhai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2 -4 mm Đồng tử thay đổi kíchthước do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kíchthích thần kinh cảm giác

- Các mạch máu :

+ Các động mạch của mống mắt đều xuất phát từ vòng động mạch lớncủa mống mắt nằm trong thể mi Các tiểu động mạch đi từ vòng động mạchlớn theo hướng nan hoa về phía đồng tử và nối chắp chủ yếu ở chân mốngmắt và ở gần cơ vòng

+ Các tĩnh mạch của mống mắt xuất phát từ vòng quanh đồng tử đitheo hướng nan hoa qua vùng thể mi, cùng với các tĩnh mạch của thể mi đổvào 4 tĩnh mạch trích trùng.

- Các dây thần kinh của mống mắt:

+ Dây thần kinh cảm giác: là các nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1(dây thần kinh của Willis)

+ Các nhánh thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn đi từ hạch

mi (nhánh của dây III) chi phối cơ vòng của mống mắt làm co đồng tử

+ Các nhánh thần kinh giao cảm đi từ hạch cổ trên chi phối cơ xòe củamống mắt làm giãn đồng tử và vận mạch

- Chức năng : mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn, để điều chỉnhlượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng từ do hoạtđộng của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt

* Thể mi:

- Thể mi là phần nhô lên của MBĐ, nằm giữa mống mắt ở phía trước

và hắc mạc ở phía sau, có hai chức năng chính:

+ Điều tiết giúp nhìn rõ các vật ở gần

+ Tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở thể mi

- Từ ngoài vào trong gồm 7 lớp: lớp trên thể mi, lớp cơ thể mi, mạchmáu thể mi, lá thủy tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi và lớp giớihạn trong

- Các mạch máu:

+ Các động mạch chủ yếu của vùng thể mi đều xuất phát từ vòng độngmạch lớn của mống mắt Vòng động mạch này nhận máu từ hai động mạch

mi dài sau và các động mạch mi ngắn trước

+ Các tĩnh mạch của thể mi đều chạy về hắc mạc ở phía sau và đượcđưa về tĩnh mạch mắt nhờ 4 tĩnh mạch trích trùng

- Thần kinh: thể mi có một mạng thần kinh dày đặc xuất phát từ đámrối thần kinh thể mi Đám rối thần kinh mi được tạo thành từ các dây thầnkinh mi dài và các dây thần kinh mi ngắn xuất phát từ hạch mi.

* Hắc mạc:

- Hắc mạc là phần sau của MBĐ, có chứa nhiều mạch máu để nuôinhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài vàolàm thành buồng tối trong mắt, tạo điều kiện ảnh hiện rõ trên võng mạc

- Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớphắc mạc chính danh, màng Bruch

- Các mạch máu:

+ Có 20 động mạch mi ngắn bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên quacủng mạc ở quanh thị thần kinh Các động mạch này chia nhánh chằng chịttrong hắc mạc và nối nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mốngmắt ở phía trước.Trong vùng quanh đĩa thị, hai hoặc ba động mạch mi ngắnsau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn

+ Các tĩnh mạch của hắc mạc đổ về bốn tĩnh mạch trích trùng đểchảy

về các tĩnh mạch mắt

- Thần kinh: Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dâythần kinh mi ngắn và mi dài Các nhánh thần kinh nối chắp nhau tạo thànhmột mạng lưới thần kinh dày đặc, có các sợi thần kinh đi đến các mạch máu

và các sợi kéo dài tới tận lớp mao mạch hắc mạc tiếp xúc với cả màng Bruch

1.2 Bệnh viêm màng bồ đào

1.2.1 Định nghĩa viêm màng bồ đào

Catalan R.A, Nelson L.B năm 1992 trong một nghiên cứu của mình đãnêu ra định nghĩa về viêm màng bồ đào như sau :

”Viêm MBĐ là một tên gọi chung về hình thái viêm nhiễm của MBĐ

Sự viêm nhiễm không chỉ giới hạn trong cấu trúc của MBĐ mà còn bao gồm

các cấu trúc không phải của MBĐ như: dịch kính, võng mạc, mạch máu võngmạc, trong mô sắc tố võng mạc, củng mạc và thượng củng mạc”.

1.2.2 Nguyên nhân viêm MBĐ

Theo Nussenbatt, Whitcup, Polestine , , :

Nguyên nhân nhiễm trùng:

- Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu

- Virus: HIV, Herper, CMV, Rubella

- Nấm: Candida, Aspergillus

- Ký sinh trùng:Toxoplasma, Giun toxocariasis

Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Nhãn viêm đồng cảm, Vogt

Koyanagi - Harada, Behset, sarcoidose, viêm mạch võng mạc

Các tác giả khác như Amer, Kanski, Wong cho rằng viêm cột sốngdính khớp hội chứng Reiter, bệnh viêm đường ruột, viêm khớp vảy nến, bệnhkhớp thanh thiếu niên đều là nguyên nhân gây viêm MBĐ trước và có tỷ lệHBLA B27 dương tính cao , ,

Theo Giles, Offret: Quá trình viêm nhiễm của MBĐ cho dù cănnguyên là nội sinh hay ngoại sinh thì đều biểu hiện dưới hai bệnh cảnh lâmsàng là viêm MBĐ làm mủ và viêm MBĐ không làm mủ ,

- Viêm MBĐ không làm mủ hay viêm MBĐ phản ứng là phản ứngviêm không đặc hiệu của MBĐ và thường có vai trò của các yếu tố miễn dịchbệnh lí

- Viêm MBĐ mủ: sự xuất hiện của một phản ứng viêm mủ trong MBĐhay dịch kính xảy ra do sự tỏa lan từ một ổ nhiễm trùng và thường ảnh hưởngtới cấu trúc cạnh nhãn cầu Nguồn gốc của nhiễm trùng có thể là ngoại sinh(các vết thương sau phẫu thuật, dị vật xuyên nhãn cầu, loét giác mạc) hay nộisinh (do vi khuẩn,nấm, ký sinh trùng hay virus) theo đường máu đến khu trú ởmắt , , ,

Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại, Kanski, Hộinhãn khoa Mỹ, thì lại chia viêm MBĐ thành 2 hình thái , , :

- Viêm MBĐ ngoại sinh: Các yếu tố gây viêm MBĐ từ ngoài vào sautổn thương tại mắt: vi khuẩn, virus, nấm, viêm MBĐ sau chấn thương xuyên,chấn thương đụng giập nhãn cầu, sau bỏng, viêm MBĐ sau phẫu thuật, viêmMBĐ sau viêm loét giác mạc, viêm củng mạc

- Viêm MBĐ nội sinh: Các yếu tố gây bệnh trong cơ thể đi vào mắtqua đường máu hoặc bạch mạch Các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng từcác ổ nhiễm khuẩn như : viêm phổi, mũi họng, răng hàm mặt, viêm da, đườngtiêu hóa, thận, tủy xương Các yếu tố dị ứng trong bệnh viêm khớp, đốt sống,một số yếu tố gây rối loạn chuyển hóa trong bệnh gút, đái tháo đường, nhữngbệnh mãn tính , Ngoài ra một số lớn trường hợp không tìm thấy nguyên nhân,

1.2.3 Phân loại viêm MBĐ

Tùy theo từng tác giả hoặc nhóm tác giả mà có nhiều cách phân loạiviêm MBĐ khác nhau

1.2.3.1 Phân loại theo cấu trúc giải phẫu

Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại :

- Viêm mống mắt

- Viêm mống mắt thể mi

- Viêm hắc mạc

Theo Amer Acad Ophth, Kanski, Spencer N.A , , :

- Viêm MBĐ trước: gồm viêm mống mắt và thể mi

- Viêm MBĐ trung gian: là viêm phần giữa nhãn cầu trên Parsplana

- Viêm MBĐ sau: viêm chỉ có thể ảnh hưởng đến hắc mạc, đến võngmạc hoặc cả hai

- Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm cả mống mắt - thể mi và hắc mạc

- Viêm nội nhãn: Viêm trong nhãn cầu chủ yếu là dịch kính và tiềnphòng.

1.2.3.2 Phân loại theo tiến triển của bệnh

Theo Catalan, Nelson, Kanski , :

- Viêm cấp tính: bệnh tiến triển dưới 3 tháng

- Viêm mạn tính: Bệnh tiến triển trên 3 tháng

Một số tác giả phân các nguyên nhân hay gặp theo tiến triển của bệnh :

- Cấp tính: Viêm MBĐ trước vô căn, viêm đốt sống cổ, hội chứngReiter, Fuchs, hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada, Toxoplasma, hoại tửvõng mạc cấp, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chấn thương

- Mạn tính: Viêm khớp trẻ em, viêm MBĐ do lao, giang mai,sarcoidose, viêm Pars plana

1 2.3.3 Phân loại theo nguyên nhân

Viêm MBĐ do vi khuẩn, do virus, do nấm, do kí sinh trùng, do dị ứngliên quan đến yếu tố miễn dịch

1.2.3.4 Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh

Theo Catalan , Kanski, Aubert, Baudet, Baudouin, Asbury , , :

- Viêm MBĐ không u hạt

- Viêm MBĐ có u hạt

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh viêm MBĐ

Sự thâm nhiễm dẫn đến mạch máu bị cương tụ, tiếp theo là giãn mạch,nghẽn mạch, tăng tính thấm, rò protein, tế bào xuyên mạch gây nên đục thủydịch Đó cũng là kết quả của quá trình phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch Tếbào bạch cầu và các tế bào khác làm nên dấu hiệu Tyndall, tủa sau giác mạc,máu tiền phòng, mủ tiền phòng, lắng đọng các tế bào sau thể thủy tinh vàtrong dịch kính

Các tế bào viêm, mảnh vụn tế bào, tổ chức thoái hóa lắng đọng mặt saugiác mạc: theo các tác giả là sự nóng lên của thủy dịch khi đi qua mống mắt

và gặp giác mạc lạnh hơn nên gặp tủa loại này Ngoài ra còn hình thành dínhtrước và dính sau mống mắt Các sắc tố xuất hiện mặt trước, sau thể thủytinh và dịch kính

Viêm giai đoạn đầu kích thích thể mi tăng tiết do vậy nhãn áp cao tạmthời Khi gây viêm teo thể mi thì nhãn áp có thể thấp Nhãn áp có thể tăngnhanh nếu các mảnh vụn viêm bít tắc vùng bè và bít đồng tử , , , , ,

Sự thâm nhiễm có thể làm thể mi phù và kích thích xuất tiết proteinvào hậu phòng và dịch kính trước Một màng xơ thể mi co kéo có gây bongPars plana và hắc mạc phía trước, cuối cùng thể mi teo, xơ hóa và thoái hóahyalin Trong viêm hắc mạc, mạch máu giãn gây thoát mạch, mạch máu cóviền bọc trắng do các tế bào viêm và xuất tiết ở xung quanh mạch Sự viêmnhiễm phần sau thường kéo theo giảm thị lực, nhìn hình biến dạng to ra hoặcnhỏ lại , , ,

1.2.5 Viêm MBĐ do cơ chế tự miễn

*Viêm MBĐ do phản vệ thể thủy tinh:

Do sự khác biệt giải phẫu của thể thủy tinh với phần còn lại của cơ thể

ở giai đoạn sớm của quá trình phát triển bào thai Vì thế sự tiếp xúc với khángnguyên thể thủy tinh ở giai đoạn sau này có thể dẫn đến một đáp ứng miễndịch đối với mô được coi là lạ Do đó lâm sàng được gọi là viêm MBĐ do thểthủy tinh Giác mạc có tủa dạng “mỡ cừu”, mạch máu mống mắt cương tụ, códính sau mống mắt, nhiều tế bào và Tyndall dày đặc

* Nhãn viêm đồng cảm:

Bệnh căn của nhãn viêm đồng cảm chưa được biết rõ, những giả thuyếtgồm có mẫn cảm với sắc tố, tác nhân nhiễm trùng hoặc mẫn cảm với khángnguyên S của võng mạc hoặc các protein khác của võng mạc hoặc MBĐ ,

Trên lâm sàng viêm có thể xảy ra sớm ở mắt thứ 2 sau chấn thươngmắt thứ nhất 10 ngày muộn nhất là 50 năm Thường sau 4 -8 tuần, 80% xuấthiện trong 3 tháng đầu Mắt gây đồng cảm thường bị kích thích dai dẳng dẫnđến một viêm MBĐ toàn bộ, âm ỉ, mắt bị đồng cảm có thể viêm MBĐ trước,viêm MBĐ sau, viêm MBĐ toàn bộ, MBĐ dày lên, tủa sau giác mạc dạng

”mỡ cừu”, nốt thâm nhiễm ở mống mắt, dính chân mống mắt, viêm gai thị,kèm theo hội chứng thần kinh, biến đổi sắc tố da niêm mạc, rụng lông, tóc, tếbào trong dịch não tủy, rối loạn thính giác là những triệu chứng hiếm gặpnhưng có giá trị cho việc chẩn đoán , ,

* Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada:

Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada là một rối loạn liên quan đếnnhiều hệ thống tổ chức bao gồm: mắt, tai, da và màng não Thường gặp ởngười 30 -50 tuổi, không gặp ở trẻ em, ít gặp ở người già Bệnh căn còn chưabiết rõ Người ta gợi ý cơ chế là một phản ứng miễn dịch đối với protein liênkết với melalin, những hắc tố bào, hoặc biểu mô sắc tố , , Nhóm nghiên cứuviêm MBĐ của Mỹ cho rằng trọng tâm của giả thuyết ban đầu là vai trò củahắc tố như một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng miễn dịch, nó đã được chứngminh trong thực nghiệm invitro

Biểu hiện lâm sàng: hội chứng não - màng não:

- Thay đổi da và lông tóc (30%), bao gồm rụng lông tóc, bạc lông, bạchbiến da

- Những triệu chứng của thần kinh: đau đầu, cổ cứng, nôn

- Triệu chứng thính giác: ù tai, chóng mặt và điếc

Tăng lympho bào ở dịch não tủy

- Biểu hiện ở mắt:

+ Viêm mống mắt thể mi u hạt mạn tính: Chỉ xuất hiện ở phần trước,diễn biến kéo dài và thường dẫn đến dính sau

+ Những dấu hiệu phần sau: Cương tụ, phù đĩa thị, viêm hắc mạc phù,xuất tiết, đục dịch kính, bong võng mạc do xuất tiết , ,

1.3 Phản ứng chuỗi Polymerase

Năm 1983, Kary Mullis đã phát hiện ra các nguyên tắc cơ bản giúp ông

có thể phát triển và triển khai thành công kỹ thuật PCR

Phương pháp PCR là phương pháp dùng khuếch đại đoạn gen đích, ưuđiểm lớn nhất của phương pháp này là có xác định được hàm lượng DNA rấtthấp trong mẫu, khoảng 102 copies/ml

Nguyên lý của PCR là phản ứng hóa học tổng hợp DNA dựa trên sợiDNA khuôn mẫu ban đầu nhờ hoạt động của enzym DNA-polymerase Phảnứng dựa trên sự thay đổi nhiệt độ theo chu kỳ, ban đầu DNA khuôn được biếntính từ sợi đôi thành sợi đơn ở nhiệt độ cao (khoảng 92oC), tiếp theo nhiệt độđược giảm xuống khoảng 55o đến 65oC để tạo điều kiện cho mồi gắn vàoDNA khuôn, sau bước này nhiệt độ lại tăng lên khoảng 72oC cho enzym hoạtđộng tổng hợp kéo dài chuỗi DNA từ trình tự mồi, sau 3 bước nhiệt độ, quátrình được quay lại từ bước một đến bước 3, cứ như vậy quá trình lặp lại liêntiếp khoảng 30 đến 35 chu kỳ Kết thúc phản ứng, lượng DNA tạo ra là Ax2n(A là số DNA khuôn ban đầu trong mẫu, n là chu kỳ nhiệt)

Thành phần chính tham gia phản ứng PCR là:

o DNA khuôn: là DNA của vius, vi khuẩn hay của tế bào sinh vật khác

o Mồi: là 2 trình tự nucleotide ngắn, đặc trưng cho gen cần nhân lên

o Enzym: Là emzym có hoạt tính DNA polymerase

o dNTPs: là các nucleotide dùng làm nguyên vật liệu tổng hợp DNA

o Đệm: là môi trường cho phản ứng, đệm chứa nước và một số ion cầnthiết

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa các bước phản ứng PCR

(1) Biến tính; (2) Gắn mồi; (3) Kéo dài chuỗi; (4) Sản phẩm

Trong một số kít thương mại như hãng Amplicor dùng một đoạn 104bptrên vùng bảo tồn của gen pre-core Ngoài ra PCR giúp phát hiện đột biến trêngen pre-core hay core promoter cũng như định lượng cccDNA (covalentlyclosed circular DNA) trong quá trình điều trị với thuốc kháng vius vàinterferon trên bệnh nhân

Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuyếch đại đoạn DNA đích,người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kếtquả xác định có sản phẩm khuyếch đại mong muốn trong ống phản ứng haykhông Giai đoạn này được gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR Trong giaiđoạn này người làm thí nghiệm có thể thực hiện điện di sản phẩm PCR trêngel agarose để xem có vạch sản phẩm khuyếch đại đúng kích thước mongmuốn hay không, cũng có thể thực hiện thí nghiệm lại với các đoạn dò đặc

hiệu (trên màng, trên giếng hay phiến nhựa…) để xem sản phẩm khuyếch đại

có trình tự mong muốn hay không Kỹ thuật PCR mà cần phải có giai đoạn thínghiệm để đọc và phân tích sau khi hoàn tất phản ứng khuyếch đại được gọi

là PCR cổ điển (classical PCR)

Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuyếch đại DNA đíchhiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên đượcgọi là real-time Do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thínghiệm không cần thiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kếtquả để xác định có sản phẩm khuyếch đại đích hay không vì kết quả cuốicùng của phản ứng khuyếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phảnứng khuyếch đại

*Nguyên lý phản ứng Real-time PCR:

Phản ứng Real-time sử dụng TaqMan probe được thiết kế gồm: Một bộmồi đặc hiệu và một chuỗi oligonucleotide (probe) có trình tự bổ sung vớiđoạn trình tự khuôn nằm giữa hai mồi

Mẫu dò oligonucleotide được thiết kế với đầu 5’ gắn chất phát tín hiệuhuỳnh quang (reporter) và đầu 3’ gắn một chất kìm hãm sự phát tín hiệuhuỳnh quang phát ra từ reporter được gọi chung là quencher Mẫu dò này ởtrạng thái nguyên vẹn (không bị phân hủy) Ở trạng thái bình thường (không

bị kích hoạt) thì toàn bộ năng lượng phát ra từ reporter được truyền sangquencher khiến cho reporter không phát được tín hiệu huỳnh quang mà chỉ cóquencher phát được, nhưng máy chủ sẽ không nhận được tín hiệu vì hệ thốngkính lọc không phù hợp với bước sóng phát ra từ quencher

Khi phản ứng PCR diễn ra, mẫu dò sẽ bắt cặp bổ sung vào DNA khuôn

sau đó bị phân cắt bởi 5’exonuclease của TaqDNA polymerase trong quá

trình tổng hợp chuỗi Chính nhờ sự phân cắt này, reporter được giải phóngkhỏi quencher để phát tín hiệu huỳnh quang, đồng thời loại bỏ mẫu dò khỏi

khuôn DNA cho phép kéo dài tiếp sản phẩm PCR Reporter bị phân cắt khỏikhuôn DNA sau mỗi chu kỳ của phản ứng PCR có nghĩa là tín hiệu huỳnhquang thu được tỷ lệ với sự nhân lên của sản phẩm PCR.

Hình 1.2 Nguyên lý phản ứng định lượng Real-time PCR sử dụng

- Giai đoạn 3: Nhiệt độ lại được nâng lên đến nhiệt độ tối ưu củaenzyme (khoảng 72°C), xúc tác cho quá trình kéo dài phân tửDNA bắt đầu từhai đoạn mồi.

Hình 1.3 Hình minh họa kỹ thuật PCR (P1 và P2: các đoạn mồi)

Chu kỳ nhiệt gồm ba giai đoạn trên được nhắc lại 25-40 lần Số lượngchu kỳ tùy thuộc vào từng mục đích ứng dụng cụ thể

Cuối cùng sản phẩm của phản ứng được làm lạnh về nhiệt độ phònghoặc4°C, tùy theo mục đích ứng dụng và loại thiết bị tạo chu kỳ nhiệt được sửdụng

* Vai trò của cặp mồi:

- Cặp mồi và đầu dò (probe) được thiết kế dựa trên chương trìnhBeacon designer, trình tự mồi và đầu dò được thiết kế trên vùng bảo tồn đặc

trưng cho DNA genome của virus CMV và HSV, HZV

-Tất cả các trình tự mồi và đầu dò đều được khảo sát các đặc tính vềtrình tự nucleotide A,T,G,C; cấu trúc thứ cấp bằng phần mềm Beacondesigner Kết quả các thông số phải nằm trong giới hạn cho phép để đảm bảo

sự hoạt động tốt nhất của mồi và đầu dò Các trình tự này cũng được BLASTvới các trình gen trên NCBI để kiểm tra độ tương đồng của chúng với các

trình tự gen đích của CMV và HSV, HZV và các trình tự gen khác Mồi được

lựa chọn khi kết quả cho thấy các trình tự có độ tương đồng 100% với DNA

genome của CMV,HSV, HZV và không có sự tương đồng với các trình tự

khác hoặc nếu có thì rất thấp

-Các đoạn mồi (primers) xuôi và ngược là các đoạn oligonucleotide cóchiều dài khoảng 20- 30 nucleotide có trình tự bổ sung một cách đặc hiệu vớitrình tự của hai đầu đoạn DNA sẽ được nhân bản Ở giai đoạn 2 các đoạn mồitìm đến bắt cặp bổ sung vào hai đầu của đoạn DNA đích Giai đoạn 3 dướihoạt tính của men Taq polymerase để kéo các dNTP lại đầu 3’ của đoạn mồiđang bắt cặp trên đầu 5’ của sợi DNA đích để bắt nguồn cho sự tổng hợp nênmạch bổ sung Như vậy qua một chu kỳ nhiệt một DNA đích đã được nhânbản thành hai bản sao Nếu chu kỳ này được lặp đi lặp lại liên tục 25 đến 40lần thì từ một DNA đích đã nhân bản được thành 225 đến 240 bản sao, tức làđến hàng tỷ bản sao

* Quy trình ly trích DNA:

Ly trích DNA bằng bộ kit ly trích QIAamp DNA Mini USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất

(QIAGEN-Hình 1.4 Kit QIAamp DNA Mini ly trích DNA

1. Đặt mẫu vào ống Axygen, thêm 200 µl PBS 1X vào từng ống Ủ khoảng2-5 phút ở trong máy real-time PCR

2. Thêm 10 µl protease K và 200 µl dung dịch đệm AL Trộn đều bằng cách voltex 15 giây Spin down 10 giây.

3. Ủ 56oC 10 phút Spin down 10 giây

4. Thêm 200 µl Ethanol 100% lạnh vào rồi lắc nhẹ Spin down 10 giây

5. Cho tất cả hỗn hợp này vào ống (1) có chứa QIAGEN (ống QIAGEN:610µl) Đậy nắp ống (1) lại Quay ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút

6. Lấy các chất có trong ống (1) cho vào 1 ống mới (ống 2), bỏ ống (1) đi

7. Cho 500 µl dung dịch rửa AW1 vào ống (2) Ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút

8. Lại lấy các chất trong ống (2) cho vào 1 ống mới (ống 3), bỏ ống (2)

9. Cho 500 µl dung dịch rửa AW2 vào ống (3) Ly tâm 14.000 vòng 3 phút

10.Lấy các chất trong ống (3) cho vào 1 ống Axygen mới (ống 4), bỏ ống (3)

11 Ly tâm 14.000 vòng 1 phút Lấy ống (4) cho vào 1 ống mới (ống 5), bỏống (4) Cho 100 µl dung dịch hòa tan AE vào ống (5) Ủ khoảng 1 phút ởnhiệt độ phòng, quay ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút để ly trích được DNA

11.DNA sau tách chiết được kiểm tra bằng đo OD và điện di trên gel Agarose

Độ tinh khiết của dung dịch DNA được xác định bằng tỷ lệ giữa độhấp thụ quang của dung dịch DNA ở bước sóng 260 nm và 280 nm(A260/A280) Độ tinh khiết tốt nhất trong khoảng 1,8 – 2,0 Nếu độ tinh khiết

<1,6 chứng tỏ mẫu còn lẫn protein, dựa vào mục đích sử dụng DNA tách chiếtđược để xem xét có thể sử dụng được hay phải tinh sạch lại

Độ tinh khiết được kiểm tra song song bằng điện di dung dịch DNA trên gel agarose 1%

1.3.1 CytoMegalovirus (CMV)

CMV thuộc họ Herpes Viridae có acid Nucleic là DNA hai sợi thẳng,capsid có đối xứng hình khối bao gồm 162 capsome, có vỏ ngoài, virus đượclấy từ màng nhân tế bào, có dạng hình cầu, đường kính từ 120 -200nm, lắpráp trong nhân tế bào, nhạy cảm Ether, gây nhiễm nhiều loài động vật và

người Trên cơ thể người CMV nhân lên trong tế bào của nhiều cơ quan như

tế bào tuyến nước bọt, tế bào gan, thận, phổi Gần đây virus này được xácđịnh trong tế bào lymphocyte ở máu người bệnh khỏe mạnh có phản ứnghuyết thanh dương tính

Đặc điểm cơ bản của bệnh do CMV gây ra là những thể vùi khổng lồtrong nhân tế bào bị nhiễm CMV có ba hình thái nhiễm trùng là gây hủy hoại

tế bào (bệnh cấp tính),tiềm tàng và nhiễm virus thể ẩn

Đa số người bị nhiễm CMV không có triệu chứng lâm sàng Các cáthể có biểu hiện lâm sàng thường là các đối tượng có nguy cơ cao nhất như bịnhiễm ở thời kỳ chu sinh, điều trị ức chế miễn dịch, truyền máu hoặc ghép cơquan Nhiễm CMV ở người lớn là khá phổ biến, tỉ lệ nhiễm CMV tăng dần từthời thơ ấu đến tuổi thành niên Sự lây nhiễm virus dễ dàng do tiếp xúc gầngũi với các cá thể Người ta biết đến viêm võng mạc do CMV là một trongnhững nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất trên các bệnh nhân AIDS, điển hìnhđặc trưng là có CD4+ lymphocyte < 50 tế bào/ µL Dù số lượng ca bệnh giảmkhi sử dụng phác đồ HAART nhưng các ca mới vẫn được ghi nhận Các bệnhnhân viêm võng mạc do CMV bị giảm thị lực, có thể dẫn đến mù nếu khôngđược điều trị Bệnh có thể biểu hiện ở một mắt hoặc hai mắt Điều trị viêmvõng mạc do CMV cần phải kéo dài để ngăn ngừa tái phát Viêm mống mắt

do CMV có thể biểu hiện từng đợt, thường sợ ánh sáng, giảm thị lực, đaunhãn cầu Một số bệnh nhân có phù hoàng điểm dẫn đến mất thị lực hoặcbệnh lý màng bồ đào và võng mạc tăng sinh, xuất huyết võng mạc tự phát vàbong võng mạc

Hình 1.5 Hình ảnh viêm võng mạc do CMV

1.3.2 Herpes Simplex virus (HSV) ,

HSV gây nhiễm cho tế bào người bởi đặc trưng gây tổn thương lớpniêm mạc và xuất hiện các tiểu thể nội bào Sự xuất hiện của virus ở nhân vàchất nguyên sinh đã được chứng minh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

HSV có hai type huyết thanh là HSV1 và HSV2 Chúng có khángnguyên rất giống nhau nhưng vẫn tách biệt được bằng kỹ thuật trung hòa hoặchuỳnh quang Hai type này cũng gây nhiễm những cơ quan khác nhau:

- HSV1: Thường gây nhiễm phần trên thắt lưng như mắt, mồm, môi,da…

- HSV2: Thường gây nhiễm phần dưới thắt lưng, đặc biệt là nhiễmvirus đường sinh dục và tiết niệu

Nhiễm HSV lần đầu thường nặng, biểu hiện toàn thân và có thể tửvong Sơ nhiễm thường xảy ra với người chưa bị nhiễm hoặc chưa có khángthể trung hòa HSV gây sơ nhiễm thường không thể loại trừ ra khỏi cơ thể mà

nó tồn tại tiềm ẩn Tái nhiễm HSV có thể với Serotype khác Với các cá thể

đã có kháng thể trung hòa chỉ bị nhiễm HSV khu trú mà không bị nhiễm toànthân

Tại mắt HSV có thể gây ra viêm kết mạc-giác mạc,viêm màng bồđào Viêm màng bồ đào do HSV có ba hình thái: viêm mống mắt- thể mi-giác mạc, viêm mống mắt-thể mi không có viêm giác mạc, viêm hắc võngmạc

+ Viêm mống mắt - thể mi - giác mạc do HSV:

Hay gặp viêm mống mắt - thể mi nhẹ, thoáng qua và tự ổn định Có íttủa giác mạc, ít tế bào trong thủy dịch Tổn thương giác mạc thường là loétgiác mạc hình cành cây hoặc viêm giác mạc hình đĩa, cảm giác giác mạcgiảm

Có thể thấy viêm mống mắt - thể mi - giác mạc nặng: cương tụ rìanhiều, tủa giác mạc to và nhiều ở toàn bộ giác mạc, thủy dịch đục nhiều, cóthể xuất huyết hoặc mủ tiền phòng, dính sau Thường có tăng nhãn áp donghẽn hoặc viêm vùng bè Hình thái này có thể do virus xâm nhập trực tiếp ởmàng bồ đào

Hình 1.6 Hình ảnh viêm giác mạc do HSV

+ Viêm mống mắt - thể mi không có viêm giác mạc do HSV:

Tổn thương do virus xâm nhập trực tiếp ở màng bồ đào, có thể kèmtheo tổn thương Herpes ở mặt hoặc ở đường sinh dục Mắt đau đỏ, tủa giácmạc nhiều, tyndal dương tính, tiền phòng có thể có mủ hoặc máu, dính sau, có

thể teo mống mắt từng mảng và thường teo mống mắt ở gần cơ vòng đồng tử.Hay có tăng nhãn áp do viêm vùng bè hoặc nghẽn bè Có thể có biến chứngđục thủy tinh thể.

Hình 1.7 Hình ảnh viêm mống mắt thể mi do HSV

+ Viêm hắc võng mạc do HSV:

Tổn thương do virus xâm nhập vào hắc mạc hoặc do một quá trìnhmiễn dịch trong đợt nhiễm HSV toàn thân có thể có viêm não do HSV.Những ổ viêm hắc võng mạc hoại tử ở cả hai mắt, xuất tiết màu vàng trắng,ranh giới rõ, võng mạc phù đục tỏa lan, đục dịch kính Có thể có viêm quanhmạch máu, xuất huyết võng mạc, phù gai thị Bong võng mạc xuất tiết là biếnchứng phổ biến Khi viêm thành sẹo, có biến đổi sắc tố võng mạc, nhữngvùng mất sắc tố và những vùng tăng sinh sắc tố

1.3.3 Herpes Zoster virus (HZV)(14)

Thông thường viêm màng bồ đào do Herpes Zoster virus là một viêmgiác mạc – mống mắt thứ phát sau bệnh giác mạc Đôi khi viêm mống mắt cóthể xảy ra mà không có viêm giác mạc rõ ràng Trong nhiều trường hợp viêmtrở thành mạn tính Cần nghĩ đến Herpes Zoster trong chẩn đoán phân biệtcủa mống mắt – thể mi một bên mạn tính, ngay cả khi triệu chứng da đã cótrong quá khứ hoặc thậm chí nếu có thì rất ít

Những mụn nước ở cạnh đầu mũi chứng tỏ tổn thương thần kinh mũi mivà có nhiều khả năng mắt sẽ bị tổn thương.

-Tủa trong viêm màng bồ đào do HZV đôi khi có hình sao -Tủa giácmạc hình sao thường phân bố tỏa lan, trái ngược với phân bố thông thường ởmột phần ba dưới giác mạc (tam giác Arlt) Ngoài ra tủa giác mạc nhỏ và hìnhdạng sợi, thường có hình sao rõ ràng khi khám bằng sinh hiển vi với độ phóngđại cao Ở những bệnh nhân có bệnh Herpes và giác mạc đồng thời, dù nhẹđến mức nào, viêm phần trước cũng có thể kèm theo giảm cảm giác giác mạctỏa lan hoặc khu trú và viêm giác mạc do dinh dưỡng thần kinh

Teo mống mắt cũng đặc hiệu cho viêm do Herpes, đặc biệt là HerpesZoster Đối với Herpes Zoster teo thường xảy ra ở gần chân mống mắt Teomống mắt khu vực là đặc điểm của Herpes Zoster, nó gây ra viêm tắc mạchmáu nhu mô mống mắt là nguyên nhân của hình thái khác biệt này

Viêm võng mạc do HZV có thể gặp, đặc biệt ở những túc chủ bị suygiảm miễn dịch Viêm mạch máu thường xảy ra trong bệnh Zona mắt và gâythiếu máu cục bộ phần trước, tắc động mạch võng mạc và viêm củng mạc.Viêm mạch máu trong hốc mắt có thể dẫn đến liệt cơ

Hình 1.8 Hình ảnh viêm mống mắt thể mi do HZV

1.4 Tình hình nghiên cứu về nguyên nhân gây viêm MBĐ trên thế giới

và tại Việt Nam

Năm 2002, nhóm các tác giả gồm:Christina Canakis, PanayotisZafirakis, Theodoros Marakis, Ioannis Mallias, George Theodossiadis trongmột báo cáo tại tạp chí nhãn khoa Mỹ đã đề cập đến 2 trường hợp bị viêmMBĐ trước có teo mống mắt khu vực và kèm theo tăng nhãn áp ảnh hưởngđến thần kinh thị giác mà nguyên nhân gây ra là do CMV Các tác giả cũng

đã điều trị cho 2 bệnh nhân này bằng thuốc kháng virus Ganciclovir và chokết quả đáp ứng khá tốt Sau quá trình nghiên cứu họ đã đưa ra kết luận là quátrình nhiễm CMV có thể sản xuất ra những chất tấn công MBĐ gây ra nhữngđợt tái phát viêm MBĐ với những đặc điểm lâm sàng không thể nhận biếtđượctừ những dấu hiệugợi ý trước đó hoặc thậm chí đặc trưng bệnh viêm doHerpes

Soon Phaik Chee và cộng sự từ năm 2004 đến năm 2006 đã nghiên cứutại Trung tâm mắt quốc gia Singapore trên 105 mắt bị viêm MBĐ trước củanhững bệnh nhân không bị nhiễm HIV bằng cách lấy thủy dịch và phân tíchbằng phản ứng PCR, đã đưa ra kết quả sau:24 mắt dương tính với CMV,chiếm tỷ lệ 22,8%; trong đó 18 mắt có hội chứng Posner – Schloosman (tỷlệ75%); 12 mắt trong số 24 mắt có CMV dương tính được điều trị bằng thuốckháng virus Ganciclovir Kết thúc điều trị cả 12 mắt đều có đáp ứng tốt, kếtquả làm xét nghiệm PCR chứng minh CMV âm tính trong thủy dịch Tuynhiên sau đó 9 mắt bị tái phát trong vòng 8 tháng sau khi dừng điều trị và yêucầu phải điều trị tiếp một đợt Ganciclovir kéo dài hơn 81 mắt còn lại cóCMV âm tính bao gồm 30 mắt bị hội chứng Posner – Schloosman, 11 mắt bịviêm mống mắt dị sắc Fush, 27 mắt bị viêm màng bồ đào tăng nhãn áp không

rõ nguyên nhân và 13 mắt viêm MBĐ trước nghĩ nhiều do Herpes Sau quátrình nghiên cứu với các kết quả thu được, tác giả đã đưa ra kết luậnviêm

MBĐ trước do CMV không phải là hiếm thấy ở bệnh nhân có miễn dịch bìnhthường và nó có thể như là đợt tái phát cấp hoặc viêm mạn tính

Một số nhóm nghiên cứu khác như I de Schryver và cộng sự, VanBoxtel LA cũng đề cập tới sự có mặt của CMV trong thủy dịch của bệnh nhân

bị viêm MBĐ trước và cho đây là nguyên nhân gây viêm MBĐ trước củanhững bệnh nhân này.Các nhóm tác giả này đã điều trị cho bệnh nhân bằngthuốc kháng virus Gancicilovir cho kết quả khá tốt, tỷ lệ khỏi bệnh và ổn địnhcao, hạn chế tái phát ,

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về những biến chứng và dichứng do viêm MBĐ trước gây ra và các phương pháp điều trị biến chứng và

di chứng Tác giả Nguyễn Thị Bạch Tuyết năm 2006 đã nghiên cứu điều trịđục thủy tinh thể trên mắt có viêm MBĐ cũ bằng phương pháp tán nhuyễnthủy tinh thể bằng siêu âm đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng Năm 2009thì tác giả Lê Xuân Lương , Nguyễn Trọng Khải đã nghiên cứu điều trị tăngnhãn áp và tổ chức hóa dịch kính sau viêm MBĐ , Nhìn chung các tác giảtrên đều nêu được một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng chưa đề cập đếnnguyên nhân gây bệnh Chính vì vậy mà những người bệnh bị viêm MBĐ,đặc biệt là viêm MBĐ trước thường phải điều trị rất dai dẳng, tỷ lệ tái phátcủa bệnh cao làm tốn kém thời gian, công sức cũng như kinh tế của ngườibệnh Nhiều trường hợphợp bệnh tiến triển phức tạp, tái phát nhiều lần dẫnđến mất chức năng thị giáccủa người bệnh Do đó việc nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xétnghiệm thủy dịch của bệnh nhân bị viêm MBĐ trước bằng phản ứng PCR đểtìm nguyên nhân gây bệnh tại Việt Nam là hết sức có ý nghĩa và đây cũngchính là mục đích của luận văn này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những người bệnh đến khám tại bệnh viện Mắt Trung Ương đượcchẩn đoán viêm MBĐ trước cấp tính, thời gian từ tháng 5/2016 đến tháng8/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Người bệnh được chẩn đoán viêm MBĐ trước cấp tính

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người bệnh già yếu trên 75 tuổi và trẻ dưới 15 tuổi do khó hợptác trong nghiên cứu

- Những người có bệnh toàn thân không cho phép tham gia nghiên cứunhư mắc bệnh tâm thần, bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch…

- Người bệnh đang có tổn thương viêm, loét giác mạc kèm theo

- Viêm MBĐ thứ phát sau chấn thương đụng dập hoặc chấn thươngxuyên nhãn cầu

- Viêm MBĐ trong hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada

2.2 Phương pháp nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không có nhóm đối chứng

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2 ) (

) 1 (

2 ) 2 / 1 (





p

p p

Z

Trong đó: N: là số lượng người bệnh nghiên cứu

p:là tỉ lệ người bệnh dương tính với CMV trên tổng số người bệnh bịviêm MBĐ trước cấp tính (p = 22,8%)(3)

Z (1 – α/2): là độ tin cậy của xác suất với α = 0,05 thì Z (1 – α/2) = 1,96

 : là khoảng sai lệch tương đối, chọn  = 0,1

Qua tính toán, tổng số người bệnh mắc bệnh viêm MBĐ trước cấp tínhcần nghiên cứu là 25 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thử thị lực Snellen

- Hộp thử kính

- Bộ đo nhãn áp Maclakov với quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi khám bệnh Inami của Nhật Bản

- Kính Volk 90D soi đáy mắt đảo ngược

- Kính soi góc Goldman một mặt gương

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Thuốc tê tra mắt Dicain1%

- Dung dịch Betadin 5%

- Kim1ml (30G ×8mm) chọc dịch tiền phòng và đựng bệnh phẩm(đónggói vô khuẩn do Mỹ sản xuất)

Hình 2.1 Hình ảnh kim 1ml (30G ×8mm) 2.3 Các bước tiến hành

2.3.1 Hỏi bệnh

- Tên

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Thời gian xảy ra bệnh, mắt bị bệnh, các triệu chứng chủ quan khiếnngười bệnh tới khám

- Điều trị trước khi đến viện

- Tiền sử cá nhân, gia đình có mắc bệnh tại mắt và toàn thân

2.3.2 Thăm khám mắt

- Thử thị lực bằng bảng Snellen

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g

- Khám bằng đèn khe máy sinh hiển vi khám bệnh để phát hiện tìnhtrạng tổn thương bán phần trước nhãn cầu: kết mạc, giác mạc, tiền phòng,mống mắt, đồng tử, thủy tinh thể Kết hợp sử dụng kính Goldman một mặtgương đểđánh giá tình trạng góc tiền phòng

- Soi đáy mắt bằng kính Volk 90D kết hợp máy sinh hiển vi khám bệnh(nếu còn soi được đáy mắt) để đánh giá tình trạng bán phần sau nhãn cầu:dịch kính, võng mạc, gai thị, hoàng điểm

2.3.3 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm PCR

Chúng tôi tiến hành cho người bệnh làm xét ngiệm PCR bằng cách lấydịch tiền phòng trong điều kiện vô trùng của phòng mổ Các bước tiến hànhnhư sau:

- Người bệnh được giải thích kỹ, viết giấy cam đoan tham gia nghiêncứu khoa học, được cho mặc quần áo bệnh nhân và đưa lên phòng mổ

- Sát trùng mắt lấy bệnh phẩm bằng Betadin 5% hai lần, mỗi lần cáchnhau 1 phút, nhỏ gây tê bề mặt bằng Dicain 1% × 2 giọt

- Người lấy bệnh phẩmrửa tay vô khuẩn, mặc áo vô khuẩn và đi găngtay vô khuẩn (qui trình như chuẩn bị cho một ca phẫu thuật)

- Người bệnh được nằm trên bàn mổ, trải phủ săng vô khuẩn và đượclấy mẫu bệnh phẩm: Qua máy sinh hiển vi phẫu thuật dùng kim 1ml (loại kim

30G * 8mm) chọc qua vùng rìa giác mạc vào tiền phòng, hút lấy 0,1 ml dịchtiền phòng rồi đậy đầu kim vô trùng, đặt kim này vào hộp vô khuẩn, bảo quảnlạnh (180 - 250 C) gửi sang trung tâm nghiên cứu Gen-Protein của trường Đạihọc Y hà Nội làm xét nghiệm.

- Sau đó người bệnh được tra dung dịch Betadin 5%, tra mỡ khángviêm Corticoid, kháng sinh, băng vô trùng mắt

- Người bệnh được điều trị theo phác đồ thông thường cho một viêmMBĐ trước cấp tính: Nhỏ Atropin 1%, dùng kháng sinh, kháng viêm Steroid

và Non steroid tại chỗ và toàn thân

- Người bệnh được hẹn khám lại sau khi có kết quả xét nghiệm dịchtiền phòng

2.4 Các biến số, chỉ số đánh giá kết quả

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị VMBĐ trước cấp tính

2.4.1.1 Tuổi

Chúng tôi chia độ tuổi người bệnh thành các nhóm: dưới 20 tuổi,

21-40 tuổi, 41-60 tuổi và trên 60 tuổi

2.4.1.2 Giới

Chia thành 2 nhóm: nam và nữ

2.4.1.3.Thời gian mắc bệnh trong năm

Chúng tôi chia bệnh nhân thành 6 nhóm theo thời gian trong năm nhưsau: Tháng 5 - tháng 6, tháng 7 - tháng 8, tháng 9 - tháng 10, tháng 11 - tháng

12, tháng 1 - tháng 2 và tháng 3 - tháng 4

2.4.1.4 Thời gian bị bệnh

Chia thành các khoảng thời gian bị bệnh như sau: Dưới 1 tháng; từ 1tháng đến 2 tháng; trên 2 tháng đến dưới 3 tháng

- 1 mắt: mắt phải hay mắt trái.

- 2 mắt: luân phiên hay đồng thời

2.4.1.7 Triệu chứng chủ quan

- Nhìn mờ hay không nhìn mờ

- Đau nhức hay không đau nhức mắt

- Chảy nước mắt hay không chảy

1.4.1.11 Tủa mặt sau giác mạc

Đánh giá về vị trí, số lượng, kích thước, màu sắc, hình dạng

* Vị trí:1/2 dưới giác mạc, trung tâm giác mạc hoặc toàn bộ mặt sau giác mạc

* Số lượng:

- Tủa ít: có thể đếm được khi khám bằng máy sinh hiển vi và ≤ 10 tủa

- Tủa vừa: khi khám bằng máy sinh hiển vi nhiều hơn 10 tủa và cònđếm được

- Tủa nhiều: không đếm được khi khám bằng máy sinh hiển vi

* Kích thước: tủa nhỏ như bụi, tủa trung bình hoặc tủa to đốm như mỡ cừu

* Màu sắc: tủa màu trắng hoặc màu nâu

* Hình dạng: tủa hình tròn hoặc hình khía

2.4.1.12 Tiền phòng

Đánh giá độ sâu tiền phòng, mức độ tyndall trong tiền phòng

* Độ sâu: Đo độ sâu tiền phòng theo phương pháp Smith.

0+: Không có tế bào viêm

1+: dưới 10 tế bào viêm

2+: 10-20 tế bào viêm

3+: 20-30 tế bào viêm

4+: Tế bào viêm rất nhiều, không thể đếm được

Mủ hoặc máu trong tiền phòng

2.4.1.13.Tình trạng mống mắt

* Màu sắc: Nâu xốp, bạc màu hay dị sắc

* Tổn hại teo nhu mô mống mắt:

Có teo nhu mô hay không teo nhu mô mống mắt

- Đục độ 4: đục nhiều, nâu sẫm, ánh đồng tử màu tối.

- Đục độ 5: đục nhiều nâu đen, ánh đồng tử tối

Chúng tôi chia thành 3 mức độ: bạch cầu tăng, giảm và bình thường.

- Test HIV: dương tính hoặc âm tính

* Tiền sử: có mắc bệnh khớp hoặc không mắc bệnh khớp, bệnh ngoài

da hoặc sẹo ngoài da do virus

2.4.2 Kết quả xét nghiệm PCR để phát hiện CMV, HSV, HZV trong thủy dịch của bệnh nhân bị viêm MBĐ trước cấp tính 2.4.2.1 CMV

- Dương tính: khi làm phản ứng Real-time PCR đường biểu diễn vượtcao hơn đường nền

Hình 2.3 Đường biểu diễn Real-time PCR dương tính với CMV

- Âm tính:khi làm phản ứng Real-time PCR đường biểu diễn thấp hơn đườngnền

Hình 2.4 Đường biểu diễn Real-time PCR âm tính với CMV

* Chúng tôi so sánh đặc điểm lâm sàng của người bệnh nhóm CMVdương tính và nhóm CMV âm tính về tuổi, giới, nhãn áp, tình trạng mốngmắt,đồng tử, hình thái tủa, số lượng tủa, vị trí, kích thước tủa, tyndall tiềnphòng

Mẫu xét nghiệm 10

Hình 2.5 Đường biểu diễn Real-time PCR dương tính với HSV, HZV

- Âm tính: khi làm phản ứngReal-time PCR đường biểu diễn thấp hơnđường nền

Hình 2.6 Đường biểu diễn Real-time PCR âm tính với HSV, HZV

* Chúng tôi so sánh đặc điểm lâm sàng của người bệnh nhóm HSV,HZV dương tính và nhóm HSV, HZVâm tính về tuổi, giới, nhãn áp, tìnhtrạngmống mắt, đồng tử, hình thái tủa, số lượng tủa, vị trí, kích thước tủa,tyndall tiền phòng

* Chúng tôi so sánh đặc điểm lâm sàng của người bệnh nhóm CMVdương tính và nhóm HSV, HZV dương tính về tuổi, giới, nhãn áp, tình trạngmống mắt, đồng tử, hình thái tủa, số lượng tủa, vị trí, kích thước tủa, tyndalltiền phòng

10 8

10 6

10 4 10 2

Mẫu xét nghiệm Mẫu chuẩn dương

Mẫu chứng âm Chứng nội

2.4.3 Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu thu được trong quá trình thăm khám lâm sàng và xétnghiệm của bệnh nhân được ghi chép đầy đủ, chi tiết vào các mẫu bệnh ánnghiên cứu Chúng tôi xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0và sử dụng cácthuật toán thống kê để phân tích và đánh giá kết quả

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của trường ĐạiHọc Y Hà Nội và bệnh viện Mắt Trung Ương thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cáchthức tiến hành, triển vọng và biến chứng có thể xảy ra

- Người bệnh và gia đình tự nguyện chấp nhận tham gia vào nghiêncứu,được ký giấy cam đoan và có thể chấm dứt ở bất kỳ thời điểm nào củanghiên cứu

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phânbiệt đối xử

- Các tai biến và biến chứng nếu có xảy ra sẽ được thông báo trungthực, đầy đủ và có biện pháp xử lý, khắc phục tới mức tốt nhất

- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫu

Nhận xét: Chỉ có 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi Có 46,7% số bệnh nhân từ

21- 40 tuổi và 43,3% số người 41 – 60 tuổi