Đặc điểm hình thái sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa của một nhóm người trưởng thành 18-25 tuổi có sai lệch khớp cắn loại I theo Angle

Các chỉ số sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng luôn được chú trọng trong điều trị chỉnh hình răng mặt. Cùng với sự phát triển của khoa học, việc đánh giá các chỉ số hình thái sọ mặt hiện nay đã được phát triển và ứng dụng kỹ thuật 3D thay thế cho việc sử dụng hình ảnh 2D. Tuy nhiên, khi so sánh đặc điểm hình thái sọ mặt giữa các chủng tộc khác nhau thì cơ sở dữ liệu trên phim sọ mặt nghiêng lại là nguồn dữ liệu được sử dụng nhiều nhất. Phân tích phim sọ mặt nghiêng được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán các vấn đề về tương quan xương và sai lệch khớp cắn. Ở các nước phương Tây, phân tích phim sọ mặt nghiêng đã được phát triển từ rất lâu, các chỉ số bình thường trên người Caucasian đã được nhiều bác sĩ tham khảo để lập kế hoạch điều trị cho đối tượng 1, 2. Có rất nhiều các chỉ số được sử dụng để phân tích phim sọ mặt nghiêng nhưng các chỉ số phổ biến hay được sử dụng trong lâm sàng là các chỉ số trong phân tích của Steiner, Ricketts, Downs 3. Do đó, chúng tôi lựa chọn những chỉ số này và một số chỉ số khác nhằm tập trung vào phân tích 3 thành phần chính là xương, răng và mô mềm trên phim sọ mặt nhiêng. Ngoài mục tiêu đánh giá các tình trạng của từng cấu trúc xương, răng và mô mềm, chúng tôi có thể đánh giá được mối tương quan giữa các cấu trúc này 4, 5, 6, 7, 8. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tỉ lệ SKC chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng. Theo khảo sát của Đống Khắc Thẩm và Hoàng Tử Hùng 9: tỉ lệ SKC chiếm 83,2% dân số. Trong các loại SKC thì SKC loại I theo Angle chiếm tỉ lệ cao nhất 71,3%. Nghiên cứu của Hoàng Việt Hải và Đỗ Quang Trung 10 trên nhóm sinh viên đại học Y Hà Nội cũng cho thấy tỉ lệ SKC chiếm 89,63%, trong đó SKC loại I chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,3%. Hiện đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về các chỉ số sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng của các dân tộc khác nhau đã được công bố và cũng có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều khẳng định kết luận tỉ lệ SKC loại I là hay gặp nhất 11, 12, 13. Tuy nhiên, do nhóm đối tượng SKC loại I thường không có hoặc ít trường hợp đến điều trị chình hình răng mặt hơn so với nhóm SKC loại II hay loại III nên ít được qua tâm hơn trong nghiên cứu. Các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện trên nhóm đối tượng SKC loại II hay loại III, số lượng đề tài thực hiện trên nhóm đối tượng SKC loại I rất ít nên các đặc điểm sọ mặt của nhóm đối tượng này chưa đầy đủ 14, 15. Hoặc có những đề tài nghiên cứu về SKC loại I thì chỉ chú trọng đến nhóm Angle I có vẩu xương ổ răng 16 vì đó là lý do chính thường gặp khi đối tượng đến khám nắn chỉnh răng ở nhóm SKC loại I. Do vậy, để góp phần nghiên cứu về vấn đề SKC ở người Việt Nam, đặc biệt là SKC loại I theo phân loại của Angle, để có cái nhìn tổng quát hơn về nhóm đối tượng này, chúng tôi xin thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình thái sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa của một nhóm người trưởng thành 1825 tuổi có sai lệch khớp cắn loại I theo Angle” với hai mục tiêu: 1.Mô tả một số chỉ số sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa ở nhóm người Việt trưởng thành độ tuổi 18 25 có sai lệch khớp cắn loại I theo Angle tại Hà Nội năm 2016 2017. 2.Phân tích mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

§Æc ®iÓm h×nh th¸i sä mÆt trªn phim

sä nghiªng tõ xa cña mét nhãm ngêi trëng thµnh 18-25 tuæi cã sai lÖch

khíp c¾n lo¹i I theo Angle

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

§Æc ®iÓm h×nh th¸i sä mÆt trªn phim

sä nghiªng tõ xa cña mét nhãm ngêi trëng thµnh 18-25 tuæi cã sai lÖch

khíp c¾n lo¹i I theo Angle

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Hoàng Việt Hải

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

từ các thầy cô, các bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học - TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH - Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày trân trọng cảm ơn PGS TS Hoàng Việt Hải, người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm và giúp đỡtôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Trương Mạnh Dũng - viện

trưởng Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm

đề tài nhà nước “Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc người Việt Nam để ứng

dụng trong y học” đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, tham gia và hoàn

thành đề tài của mình trong nhánh của đề tài nhà nước

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Võ Trương Như Ngọc đã luôn

quan tâm, giúp đỡ và truyền thụ cho tôi kiến thức, phương pháp học tập vànghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy cô giáo đã và đangcông tác tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội Với tất

cả lòng yêu nghề và tâm huyết đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôitrong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nhiệp và bạn bè đãđóng góp những ý kiến quý báu, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoànthành luận văn

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ kính yêu,những người thân trong gia đình đã luôn ở bên, động viên, hỗ trợ và giúp đỡtôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Thị Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Trang, học viên lớp Cao học khóa 24, chuyên ngànhRăng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Hoàng Việt Hải

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Trang

: Xương hàm dưới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Steiner 22

Bảng 1.2: Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Ricketts 23

Bảng 1.3: Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Down 24

Bảng 1.4: Các chỉ số phân tích phim của Legan- Burstone 24

Bảng 3.1: Phân loại góc SNA, SNB theo giới tính 34

Bảng 3.2: Các chỉ số tương quan xương theo giới 35

Bảng 3.3: Các chỉ số tương quan xương theo phân loại SNA, SNB của Steiner 36

Bảng 3.4: Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng theo giới 37

Bảng 3.5: Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng theo phân loại SNA, SNB của Steiner 38

Bảng 3.6: Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt theo giới 40

Bảng 3.7: Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt theo phân loại SNA, SNB của Steiner 40

Bảng 3 8: Các góc mô mềm theo giới 41

Bảng 3 9: Các góc mô mềm theo phân loại SNA, SNB của Steiner 42

Bảng 3.10: Độ nhô của môi theo giới 43

Bảng 3.11: Độ nhô của môi theo phân loại SNA, SNB của Steiner 44

Bảng 3 12: Hệ số tương quan giữa chỉ số xương hàm trên và mô mềm 45

Bảng 3 13: Hệ số tương quan giữa chỉ số xương hàm dưới và mô mềm 45

Bảng 3.14: Mối tương quan giữa các chỉ số răng cửa trên với mô mềm 46

Bảng 3 15: Mối tương quan giữa các chỉ số răng cửa dưới với mô mềm .47

Bảng 3 16: Mối tương quan giữa góc hai răng cửa dưới với mô mềm 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường cắn khớp 4

Hình 1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle 5

Hình 1.3 Tương quan XHT (I), XHD (II) với nền sọ 6

Hình 1.4 Góc giữa hai răng cửa 7

Hình 1.5 Các đường thẩm mỹ 8

Hình 1.6 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng 10

Hình 1.7 Các mốc giải phẫu trên mô cứng 12

Hình1.8 Các mốc giải phẫu trên mô mềm 13

Hình 1.9 Các mặt phẳng tham chiếu 14

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm và phân loại sai khớp cắn 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Phân loại sai khớp cắn 4

1.2 Dịch tễ học và các đặc điểm sọ mặt của sai khớp cắn loại I 5

1.2.1 Dịch tễ học sai khớp cắn loại I 5

1.2.2 Các đặc điểm sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng của nhóm Angle I .6 1.3 Phim sọ mặt nghiêng 8

1.3.1 Sự hình thành và phát triển 8

1.3.2 Kỹ thuật chụp phim 9

1.3.3 Các điểm mốc giải phẫu trên phim 11

1.3.4 Các đường thẳng và mặt phẳng tham chiếu 14

1.3.5 Các chỉ số trên phim sọ mặt nghiêng 15

1.3.6 Các phương pháp phân tích phim trên phim sọ nghiêng từ xa 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn phim 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2.Cỡ mẫu 26

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.3.4 Các biến số trong nghiên cứu 28

2.3.5 Các phương tiện nghiên cứu 30

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.4.1 Lập danh sách đối tượng nghiên cứu 30

2.4.2 Khám sàng lọc đối tượng nghiên cứu 30

2.4.3 Tiến hành chụp phim sọ mặt nghiêng 31

2.4.4 Phân tích phim 31

2.4.5 Nhập và xử lý số liệu 32

2.4.6 Viết kết quả và bàn luận 32

2.5 Sai số và cách khắc phục 32

2.5.1 Sai số 32

2.5.2 Cách khắc phục 33

2.6 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1.Phân bố theo giới tính 34

3.1.2.Phân loại SNA, SNB theo Steiner 34

3.2 Các chỉ số tương quan xương trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 35

3.2.1.Các chỉ số tương quan xương theo giới tính 35

3.2.2.Các chỉ số tương quan xương theo phân loại SNA, SNB của Steiner 36

3.3 Các góc và khoảng cách tương quan răng trên phim sọ mặt nghiêng 37

3.3.1 Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng theo giới tính 37

3.3.2 Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng theo phân loại SNA, SNB của Steiner 38

3.4 Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt trên phim sọ mặt nghiêng 40

3.4.1 Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt theo giới tính 40

3.4.2 Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt theo phân loại SNA, SNB của Steiner 40

3.5 Các chỉ số mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng 41

3.5.1 Các góc mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng 41

3.5.2 Độ nhô của môi trên phim sọ mặt nghiêng 43

3.6 Mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 45

3.6.1 Xương hàm trên 45

3.6.2 Xương hàm dưới 45

3.6.3 Răng 46

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Về phương pháp đo 48

4.3 Đánh giá mô cứng 49

4.3.1 Các góc và khoảng cách mô tả tương quan hàm 49

4.3.2 Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng 53

4.3.3 Kích thước và tỉ lệ các tầng mặt 56

4.4 Các chỉ số mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng 57

4.5 Mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa 59

4.6 Hạn chế nghiên cứu 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢN XÁC NHẬN SỬ DỤNG SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chỉ số sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng luôn được chú trọng trongđiều trị chỉnh hình răng mặt Cùng với sự phát triển của khoa học, việc đánhgiá các chỉ số hình thái sọ mặt hiện nay đã được phát triển và ứng dụng kỹthuật 3D thay thế cho việc sử dụng hình ảnh 2D Tuy nhiên, khi so sánh đặcđiểm hình thái sọ mặt giữa các chủng tộc khác nhau thì cơ sở dữ liệu trênphim sọ mặt nghiêng lại là nguồn dữ liệu được sử dụng nhiều nhất

Phân tích phim sọ mặt nghiêng được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán cácvấn đề về tương quan xương và sai lệch khớp cắn Ở các nước phương Tây,phân tích phim sọ mặt nghiêng đã được phát triển từ rất lâu, các chỉ số bìnhthường trên người Caucasian đã được nhiều bác sĩ tham khảo để lập kế hoạchđiều trị cho bệnh nhân [1], [2]

Có rất nhiều các chỉ số được sử dụng để phân tích phim sọ mặt nghiêngnhưng các chỉ số phổ biến hay được sử dụng trong lâm sàng là các chỉ sốtrong phân tích của Steiner, Ricketts, Downs [3] Do đó, chúng tôi lựa chọnnhững chỉ số này và một số chỉ số khác nhằm tập trung vào phân tích 3 thànhphần chính là xương, răng và mô mềm trên phim sọ mặt nhiêng Ngoài mụctiêu đánh giá các tình trạng của từng cấu trúc xương, răng và mô mềm, chúngtôi có thể đánh giá được mối tương quan giữa các cấu trúc này [4], [5], [6],[7], [8]

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tỉ lệ SKC chiếm tỉ lệ cao trongcộng đồng Theo khảo sát của Đống Khắc Thẩm và Hoàng Tử Hùng [9]: tỉ lệSKC chiếm 83,2% dân số Trong các loại SKC thì SKC loại I theo Anglechiếm tỉ lệ cao nhất 71,3% Nghiên cứu của Hoàng Việt Hải và Đỗ QuangTrung [10] trên nhóm sinh viên đại học Y Hà Nội cũng cho thấy tỉ lệ SKCchiếm 89,63%, trong đó SKC loại I chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,3%

Hiện đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về các chỉ số sọ mặt trên phim

sọ mặt nghiêng của các dân tộc khác nhau đã được công bố và cũng có nhiềunghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều khẳng định kết luận tỉ lệSKC loại I là hay gặp nhất [11], [12], [13] Tuy nhiên, do nhóm đối tượngSKC loại I thường không có hoặc ít trường hợp đến điều trị chình hình răngmặt hơn so với nhóm SKC loại II hay loại III nên ít được qua tâm hơn trongnghiên cứu Các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện trên nhóm đối tượngSKC loại II hay loại III, số lượng đề tài thực hiện trên nhóm đối tượng SKCloại I rất ít nên các đặc điểm sọ mặt của nhóm đối tượng này chưa đầy đủ[14], [15] Hoặc có những đề tài nghiên cứu về SKC loại I thì chỉ chú trọngđến nhóm Angle I có vẩu xương ổ răng [16] vì đó là lý do chính thường gặpkhi bệnh nhân đến khám nắn chỉnh răng ở nhóm SKC loại I

Do vậy, để góp phần nghiên cứu về vấn đề SKC ở người Việt Nam, đặcbiệt là SKC loại I theo phân loại của Angle, để có cái nhìn tổng quát hơn về

nhóm đối tượng này, chúng tôi xin thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình thái sọ

mặt trên phimsọ nghiêng từ xa của một nhóm người trưởng thành 18-25 tuổi cósai lệch khớp cắn loại I theo Angle” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số chỉ số sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa ở nhóm người Việt trưởng thành độ tuổi 18 - 25 có sai lệch khớp cắn loại I theo Angle tại Hà Nội năm 2016 - 2017.

2 Phân tích mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim phim

sọ nghiêng từ xa ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm tăng trưởng và phát triển của xương mặt

Vùng mặt bao gồm nhiều xương, nhưng ở đây chúng ta quan tâm nhiềuđến tầng mặt giữa và tầng mặt dưới:

- Phức hợp mũi-hàm trên (PHM-HT)

- Xương hàm dưới (XHD)

Sự tăng trưởng của PHM-HT ảnh hưởng nhiều đến tầng giữamặt PHM-HT trong quá trình tăng trưởng vừa có sự mở rộng toàn thểtheo ba chiều không gian, vừa có sự dịch chuyển theo hướng xuốngdưới, ra trước và đi xa nần sọ PHM-HT tăng trưởng nhờ hai hoạtđộng chính: hoạt động bồi đắp xương ở các đường khớp và hoạt độngbôi/tiêu xương ở bể mặt [17]

XHD không chỉ tăng trưởng đơn thuần mà còn được định hình lại vàdịch chuyển xuống dưới và ra trước Phần lớn kết quả tăng trưởng của XHD

là do quá trình tạo hình lại bề mặt XHD tăng trưởng nhờ ba hoạt động chính:hoạt động của mỏm lồi cầu (hình thành xương từ sụn), hoạt động ở hõm chảocủa xương thái dương và hoạt động tạo hình lại bề mặt (ở các vùng còn lạicủa XHD) [17]

Hình 1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương hàm dưới [18]

Sự tăng trưởng của cả XHT và XHD theo ba chiều không giangiảm dần đến tốc độ tăng trưởng chậm ở người trưởng thành theo mộtthứ tự nhất định Sự tăng trưởng theo chiều rộng hoàn tất trước, đến sựtăng trưởng theo chiều trước sau và cuối cùng là sự tăng trưởng theochiều cao [19]

Sự tăng trưởng theo chiều rộng của cả hai xương hàm, bao gồm

cả chiều rộng của hai cung răng có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnhtăng trưởng dậy thì và chỉ bị ảnh hưởng rất ít bởi những thay đổi do sựtăng trưởng dậy thì Cả XHT và XHD đều có xu hướng tăng nhẹ chiềurộng cho đến khi chấm dứt sự tăng trưởng theo chiều trước sau Cả haixương hàm đều tăng trưởng theo chiều trước sau và chiều cao qua giaiđoạn dậy thì, trong đó sự tăng trưởng theo chiều cao chấm dứt muộnhơn sự tăng trưởng theo chiều trước sau, chủ yếu là do sự tăng trưởngtheo chiều cao của XHD, sự tăng trưởng có thể kéo dài tới 18 - 25 tuổi

do sự hoạt động của sụn lồi cầu [19]

Sự gia tăng chiều cao mặt và sự chồi răng kèm theo diễn ra trongsuốt cuộc đời, khi đến 20 tuổi ở nam và có thể sớm hơn ở nữ, tốc độ giatăng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng chậm của người trưởng thành [19],[20]

Hình 1.2 Tốc độ tăng trưởng trong các thời kỳ ở nam và nữ [21]

1.2 Các khái niệm và phân loại sai khớp cắn

1.2.1 Các khái niệm

*Khớp cắn bình thường

Theo giả thiết của Angle: RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “chìakhóa khớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung răng, có vị trítương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và cònđược hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [22]

Khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần của RHL vĩnhviễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của RHL vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đềuđặn

khớp này cũng đi theo các múi ngoài các răng hàm và rìa cắn các răng nanh

và răng cửa của hàm dưới [25]

1.2.2 Sai khớp cắn liên quan đến cung răng

Những trường hợp SKC liên quan đến cung răng có thể xảy ra theo ba chiều không gian: chiều trước sau, chiều đứng và chiều ngang [23]

*Sai khớp cắn theo chiều trước sau

SKC theo chiều trước sau có hai loại:

Khớp cắn lệch gần: Cung răng hàm dưới nằm về phía gần hơn khi hai

hàm ở tư thế cắn khít trung tâm

Khớp cắn lệch xa: Cung răng hàm dưới nằm về phía xa hơn khi hai

hàm ở tư thế cắn khít trung tâm

*Sai khớp cắn theo chiều đứng

Tùy theo độ phủ của các răng ở hai hàm, SKC theo chiều đứng được chia thành hai loại:

Cắn sâu: Độ cắn phủ theo chiều đứng của hàm trên và hàm dưới vượt

quá mức bình thường

Cắn hở: Không có độ cắn phủ mà tồn tại khoảng hở giữa các răng hàm

trên và hàm dưới khi hai hàm ở tư thế cắn khít trung tâm Cắn hở có thể ở vùng răng trước hoặc răng sau

*Sai khớp cắn theo chiều ngang

SKC theo chiều ngang bao gồm các loại cắn chéo Bình thường cácrăng hàm trên phủ ra ngoài các răng hàm dưới, nhưng đôi khi do sự co hẹpcủa các răng hoặc vì lý do nào đó mà mối tương quan này bị rối loạn Cáctrường hợp cắn chéo có thể ở nhóm răng trước hoặc răng sau, khác nhau vềmức độ, vị trí và số lượng răng liên quan

1.2.3 Phân loại sai khớp cắn theo Angle

Cách phân loại SKC ngày nay vẫn được sử dụng phổ biến nhất là phânloại theo Angle vì cách phân loại này chia ra được các nhóm SKC đồng thời

có định nghĩa đơn giản và rõ ràng và dễ sử dụng trên lâm sàng [22]

Angle mô tả ba loại SKC dựa trên tương quan giữa các RHL vĩnh viễnthứ nhất hàm trên và hàm dưới:

*Sai khớp cắn loại I: RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và hàm dưới có

tương quan bình thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răngtrước mọc sai vị trí, răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác

*Sai khớp cắn loại II: RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm trên ở về phía gần

hơn so với RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, đường cong cắn khớp khôngxác định được

*Sai khớp cắn loại III: RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm trên ở về phía xa

hơn so với RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, đường cong cắn khớp khôngxác định được

Hình 1.4 Khớp cắn bình thường và phân loại sai khớp cắn theo Angle

[26]

1.3 Phân loại lệch lạc xương

Phân loại của Angle đơn giản, dựa vào tương quan của RHL vĩnh viễnthứ nhất hàm trên và hàm dưới để đánh giá tương quan theo chiều trước sau

giữa hàm trên và hàm dưới Nhưng chỉ khi các răng trên hai cung hàm sắpxếp đều đặn thì có thể tiên đoán được tương quan giữa xương hàm trên vàxương hàm dưới

Tuy nhiên, phân loại của Angle chưa hoàn thiện do không nhận ra sựthiểu ổn định của RHL vĩnh viễn thứ nhất (do răng hàm sữa thứ hai nhổ sớm

sẽ làm RHL thứ nhất di gần), phân loại của Angle chỉ đề cập đến tương quanrăng, không phân biệt được sai khớp cắn do răng và do xương [23], do đó đểđánh giá chính xác được tương quan giữa XHT và XHD thì phim sọ nghiêngvẫn là nguồn dữ liệu cơ bản và chính xác nhất

Salzman (1950) [27] đã đưa ra phân loại lệch lạc xương Ông phân loạitương quan xương hai hàm thành 3 loại theo chiều trước sau:

Tương quan xương hạng I: xương hàm trên và hàm dưới hài hòa với

nhau Kiểu mặt nghiêng là kiểu mặt phẳng

Tương quan xương hạng II: xương hàm dưới tương quan về phía xa

so với xương hàm trên Kiểu mặt nghiêng là kiểu mặt lồi

Tương quan xương hạng III: xương hàm dưới tương quan về phía gần

so với xương hàm trên Kiểu mặt nghiêng là kiểu mặt lõm

Hình 1.5 Nét mặt nghiêng (1) và tương quan xương hai hàm (2) [18]

A Hạng I, B Hạng II, C Hạng III

1.4 Phân tích phim sọ mặt nghiêng

1.4.1 Sự hình thành và phát triển

Sự kiện Roentgen phát minh ra tia X vào năm 1895 đã tạo ra một cuộccách mạng trong nha khoa [28] Tiếp theo đó, một loạt các sự kiện liên quanđến phim XQ đầu mặt đã diễn ra

Năm 1922, Pacini giới thiệu kỹ thuật phân tích phim XQ telé trên phimmặt nghiêng Kích thước hình ảnh được giảm xuống bằng cách tăng khoảngcách lấy nét nhưng do đầu vẫn chuyển động trong thời gian chụp phim nênhình ảnh bị biến dạng [28]

Năm 1931, Broadben ở Mỹ và Hofrath ở Đức đồng thời công bố kỹthuật chụp phim cephalometric chuẩn hóa sử dụng máy XQ năng lượng cao

và giá giữ đầu (tấm định vị đầu và thước đo) [29]

Năm 1968, Bjork thiết kế một thiết bị nghiên cứu tấm định vị đầu.Năm

1988, Solow và Kreiborg giới thiệu thước chuẩn hóa cho phim cephalometric

Bước sang thế kỷ XXI, những thành tựu của ngành khoa học công nghệ

đã góp phần nâng cao chất lượng của phim cephalometric Máy chụp phim kỹthuật số cho hình ảnh rõ nét hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà lâm sàngtrong quá trình phân tích phim, thu được kết quả chính xác hơn

1.4.2.2 Tư thế đối tượng

- Đầu bệnh nhân được cố định bởi hai nút định vị lỗ tai đặt vào hai lỗtai sao cho thành trên lỗ tai tựa vào mặt trên hai nút đó

- Đầu bệnh nhân được định hướng bởi:

+ Mặt phẳng Frankfort song song với mặt phẳng sàn.

+ Mặt phẳng đứng ngang song song với sensor và vuông góc với mặtphẳng sàn

- Kẹp trán giúp nâng đỡ khuôn mặt ở điểm Nasion để hạn chế sự quayxung quanh nút cố định lỗ tai

- Kiểm tra sự thẳng hàng: tia trung tâm đi qua lỗ ống tai ngoài hai bên

1.4.2.4 Vị trí sensor

Để giảm thiểu sai số khuyếch đại giữa các bệnh nhân và đạt được các

số đo cố định trên một bệnh nhân qua nhiều lần chụp khác nhau, khoảng cáchđược đề nghị giữa sensor và mặt phẳng đứng dọc giữa của bệnh nhân là 15

cm Tuy nhiên, trên thực tế, nên đặt tấm giữ phim càng sát đầu bệnh nhâncàng tốt [28]

Hình 1.6 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng [30]

1.4.3 Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ nghiêng

1.4.3.1 Các điểm mốc trên mô cứng

Bảng 1.1 Các mốc giải phẫu mô cứng trên phim sọ nghiêng [31] STT Thuật ngữ

Tiếng Việt

Thuật ngữ Tiếng Anh

hiệu

1 Điểm khớp

trán -mũi

Nasion Điểm trước nhất bờ trên của khớp

trán mũi theo mặt phẳng dọc giữa

Porion Điểm cao nhất bờ trên ống tai ngoài Po

5 Điểm gai mũi

trước

AnteriorNasal Spine

Điểm trước nhất gai mũi ANS

6 Điểm gai mũi

sau

PosteriorNasal Spine

Điểm sau nhất gai mũi PNS

Điểm rìa cắn răng cửa giữa hàmtrên

Điểm chóp chân răng cửa giữa hàmtrên

Điểm rìa cắn răng cửa giữa hàmdưới

Ii

Gonion Điểm sau nhất và dưới nhất của

góc hàm dưới, giao điểm giữađường tiếp tuyến bờ sau cành lênXHD và mặt phẳngXHD

Go

17 Điểm

trước-dưới cằm

Gnathion Điểm trước và dưới nhất xương

vùng cằm, hình chiếu trên xươngcủa giao điểm giữa N-Pg và MP

Hình 1.7 Các mốc giải phẫu trên mô cứng [31]

1.4.3.2 Các điểm mốc trên mô mềm

Bảng 1.2 Các mốc giải phẫu mô mềm trên phim sọ nghiêng [31]

Tiếng Việt Tiếng Anh hiệu

1 Điểm trên gốc

mũi

Glabella Điểm trước nhất vùng trán, hình

chiếu trên da của điểm Gl

Gl'

2 Điểm trán

-mũi

Nasion Điểm lõm mũi trên trục giữa, hình

chiếu trên da của điểm N

N'

3 Điểm đỉnh

mũi

Pronasale Điểm trước nhất vùng mũi Pn

5 Điểm dưới

mũi

Subnasale Điểm trên đường giữa chân mũi,

nơi gặp nhau của mũi và môi trên

Điểm trước nhất của viền môi dướitrong mặt phẳng dọc giữa

Li

8 Điểm cằm

Điểm lõm nhất giữa môi dưới vàcằm trên đường giữa

B'

9 Điểm cằm

Pg'

Hình 1.8 Các mốc giải phẫu trên mô mềm [31]

1.4.4 Các đường thẳng và mặt phẳng tham chiếu

1.4.4.1 Các đường thẳng

- Trục răng cửa giữa hàm trên (I): Đi qua rìa cắn và điểm chóp chânrăng cửa giữa hàm trên.

- Trục răng cửa giữa hàm dưới (i):Đi qua rìa cắn và điểm chóp chânrăng cửa giữa hàm dưới

- Đường thẩm mỹ S (đường Steiner):đường nối điểm giữa của bờ dướimũi và điểm Pg’

- Đường thẩm mỹ E (đường Ricketts):đường nối đỉnh mũi (Pn) với Pg’

- Mặt phẳng SN (Sella-Nasion): mặt phẳng đi qua điểm S và N

- Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po và Or

- Mặt phẳng khẩu cái (Palate Plane-Pal): mặt phẳng đi qua điểm ANS

và PNS

- Mặt phẳng khớp cắn (Occlusion - OP): mặt phẳng đi qua điểm giữa độcắn chùm của RHL thứ nhấtvà độ cắn chùm của răng cửa, nếu răng cửa sai vịtrí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ cắn chùm của RHL thứ nhất và độcắn chùm của răng hàm nhỏ thứ nhất

Hình 1.10 Các mặt phẳng tham chiếu [18]

- Mặt phẳng hàm dưới (Mandibular Plane-MP): có 4 mặt phẳng hàmdưới

Hình 1.11 Các mặt phẳng hàm dưới [32]

+ Mặt phẳng đi qua hai điểm Gnathion và Gonion

+ Mặt phẳng đi qua hai điểm Menton và Gonion

+ Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyến vớiđiểm thấp nhất của hàm dưới

+ Mặt phẳng mà phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phíatrước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm

1.4.5 Các chỉ số trên phim sọ nghiêng

1.4.5.1 Các góc tương quan xương

Bảng 1.3 Các chỉ số tương quan xương trên phim sọ nghiêng [3]

2 Góc XHD Góc tạo bởi S-N và N-B, lấy góc

S-N-B

SNB Theo phân

tích Steiner,GTTB 80o±20

4 Góc mặt

phẳng cắn

Góc tạo bởi S-N và mặt phẳngcắn

OP/SN Theo phân

tích Steiner,GTTB 14,50

5 Góc trục Y Góc tạo bới trục Y axis (SGn) và

mặt phẳng FH

YAngle Theo phân

tích Downs,GTTB 59,4o

FH/Go-Me Theo phân

tích Downs,GTTB21,90±3,240

1.4.5.2 Các góc và khoảng cách mô tả tương quang răng

Bảng 1.4 Các góc và khoảng cách mô tả tương quan răng [3]

I/Pal Theo phân

tích Bell vàProffit,GTTB

I-NA Theo phân

tích Steiner,GTTB 4±2

i/MP Theo phân

tích Downs,GTTB91,40±3,780

mm

8 Góc liên Góc giữa hai trục răng cửa giữa I/i Theo phân

4 Tỉ lệ tầng mặt Tỉ lệ giữa chiều cao tầng mặt giữa

và chiều cao tầng mặt trước

7 Góc mũi môi Góc tạo bởi hai đường

thẳng Cm-Sn và Sn-Ls

Cm-Sn-Ls Theo

Legan-Burstone,GTTB

10 Góc môi cằm Góc tạo bởi hai đường

1.4.6.Các phương pháp phân tích phim trên phim sọ nghiêng từ xa

1.4.6.1 Phương pháp phân tích Steiner

Phương pháp này được công bố vào năm 1953, đến năm 1959 thì được

bổ sung thêm, lúc đó nó được công nhận là phương pháp hiện đại nhất Ông

đã lựa chọn trong các nghiên cứu của Downs, W.Wylie, Thompson, Brodie,Holdaway những yếu tố mà ông cho là rất có ý nghĩa trên lâm sàng để nắn

chỉnh răng- hàm Steiner đã phát triển phân tích phim với ý tưởng cung cấpđược thông tin lâm sàng nhiều nhất bằng số lượng các thông số ít nhất.

- Phân tích Steiner chia ra ba phần: xương, răng và mô mềm

- Steiner lựa chọn mặt phẳng nền sọ (mặt phẳng S-N) làm mặt phẳngtham chiếu để đánh giá tương quan hai hàm Ông cũng là người tìm ra đường

S hay gọi đường Steiner để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

- Ưu điểm của phương pháp này là sự ổn định của mặt phẳng thamchiếu do hai điểm mốc trên thay đổi rất ít khi vị trí đầu bị lệch khỏi tư thếchuẩn Thậm chí khi đầu xoay trong tấm định vị thì mặt phẳng này vẫn chínhxác [32]

Bảng 1.1 Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Steiner [3]

Mô mềm Khoảng cách môi đến đường s 0 mm

Lưu ý:Độ dốc của mặt phẳng SN so với mặt phẳng FH sẽ ảnh hưởngđến các số đo.Khi mặt phẳng SN gần song song với mặt phẳng FH thì gócSN-Pog , SNA, SNB lớn hơn.Khi mặt phẳng SN dốc, các góc sẽ nhỏ hơn

1.4.6.2 Phương pháp phân tích Ricketts

Tác giả đề ra 10 thông số nhằm: định vị cằm, định vị XHT, định vịrăng, đánh giá khuôn mặt khi nhìn nghiêng Ricketts đã tìm ra đường thẩm

mỹ E hay đường Ricketts và các tỷ lệ vàng trên khuôn mặt [33].

Ưu điểm của phương pháp này là Ricketts chỉ ra sự khác nhau theo tuổi

và theo giới

Bảng 1.2 Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Ricketts [3]

Góc cung hàm dưới 260 ± 40 +0,50 mỗi 3 năm

Răng

Răng cửa dưới đến APo 1 ± 2 mm KhôngRHL hàm trên đến PtV Tuổi + 3 mm +1mm/nămRăng cửa dưới đến APo 220 ± 40 Không

1.4.6.3 Phương pháp phân tích Downs

Phân tích Down được công bố lần đầu tiên vào năm 1948 Trong phântích Down có 10 chỉ số, trong đó có 5 chỉ số về xương và 5 chỉ số về răng.Ông sử dụng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng FH Đa giác Down giúp nhàlâm sàng mô phỏng nhanh các dữ liệu thu thập được

Theo chiều ngang, đa giác Down gồm một trục thẳng đứng biểu hiệncác GTTB của các số đo khác nhau, các giá trị bên phải và bên trái của trụcnày là các giá trị lớn nhất hoặc nhỏ nhất được nối lại với nhau thành hình zigzag Các giá trị ở bên phải đa giác sẽ có khuynh hướng hạng II, ngược lại cácgiá trị ở bên trái đa giác sẽ có khuynh hướng hạng III [18],[34]

Theo chiều đứng, đa giác được chia thành hai phần: phần trên hiển thị

các giá trị về xương, phần dưới hiển thị các giá trị về răng.

Bảng 1.3 Các chỉ số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa của Downs [3]

Khoảng cách răng cửa trên và đường A-Pg 2,7 mm 1,8 mm

1.4.6.4 Phương pháp phân tích Legan- Burstone

Bảng 1.4 Các chỉ số phân tích phim của Legan- Burstone [3]

và vị trí môi

Tỉ lệ môi trên-cằm 0,5

1.5 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

1.5.1 Ở Việt Nam

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thảo (2011) [4] “Nhận xét mốitương quan giữa phần mềm và xương trên phim cephalometric của sinh viênViện Đào tạo Răng Hàm Mặt có khớp cắn Angle I”: Chỉ số XHT và XHDtrong nghiên cứu của tác giả đều nằm trong phạm vi chuẩn theo nghiên cứu

của Steiner và Ricketts trừ hai chỉ số góc mặt phẳng cắn (17,50) và góc cunghàm dưới (68,80) Răng cửa cả hai hàm đều ngả trước và nhô trước nhiều Độcắn trùm và cắn chìa lớn (đa số > 4 mm) Độ nhô và độ dày của môi trên vàmôi dưới đều lớn.

Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc (2010) [5] ở nhóm sinh viênngười Việt tuổi 18 – 25 có khuôn mặt hài hòa cho thấy cà nam và nữ chủ yếu

là không vẩu xương, mũi trung bình và các tầng mặt gần bằng nhau Mặtnghiêng ở nam nhô hơn nữ (góc N-Sn-Pg’ ở nam 161,57 ± 4,320 ; nữ 163,54

± 3,810) Điểm Glabella của nữ ra trước nhiều hơn so với nam, mũi của namcao hơn và nhọn hơn mũi của nữ, môi trên của nam nhô nhiều hơn

Nguyễn Thị Bích Ngọc (2015) [16] nghiên cứu trên đối tượng bệnhnhân SKC loại I có vẩu xương ổ răng hai hàm cho thấy lệch lạc khớp cắn ởbệnh nhân rất đa dạng, mức độ lệch lạc chủ yếu ở mức độ trung bình đếnnặng Cắn chìa, khớp cắn phía sau khấp khểnh, lệch đường giữa là các đặcđiểm chủ yếu của SKC loại I vẩu hai hàm Tương quan XHT so với nền sọ ởtrong giới hạn bình thường, tương quan XHD lùi sau nhẹ, góc ANB tươngquan hai hàm loại I Mặt phẳng hàm trên xoay phía trước xuống dưới và ratrước nhiều nên có xu hướng cắn sâu do xương Răng cửa trên và dưới đềungả ra trước rất nhiều, góc liên trục răng cửa nhỏ hơn giá trị bình thường nênvẩu răng trên và dưới nặng Môi trên và dưới đều nằm ra trước đường thẩm

mỹ E Khoảng cách từ môi trên và môi dưới tới đường E trung bình 3,4 ± 1,69

mm và 6,6 ± 2,13 mm

1.5.2 Trên thế giới

Năm 2011, Danna Xiao cùng cộng sự [6] đã tiến hành nghiên cứu trên

60 đối tượng người Trung Quốc (30 nam và 30 nữ) từ 18 - 24 tuổi có SKCloại Angle I Tác giả so sánh giữa ba nhóm phân loại theo khoảng giá trị trungbình góc FH/Go-Gn thấp, bình thường và cao Tác giả nhận thấy có sự khácbiệt chỉ số giữa nền sọ và XHT, tuy nhiến không có khác biệt theo chiều dọc

giữa ba nhóm của mặt phẳng khẩu cái (các goc nền sọ, mặt phẳng khẩu cái vàchiều cao tầng mặt giữa) Sự khác biệt chỉ số sọ mặt của ba nhóm chủ yếu ửtầng mặt dươi, kết quả cho thấy sụ khác biệt này phụ thuộc vào sự phát triểntheo chiều dọc của XHD.

Yan Gu và cộng sự (2010) [7] nghiên cứu đặc điểm sọ mặt trên phim sọnghiêng của 65 người Trung Quốc trưởng thành (25 nam và 40 nữ) có khớpcắn Angle I và so sánh với 90 đối tượng Caucasian (30 nam và 60 nữ) Tácgiả nhận thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ về các chỉ số sọ mặt ởngười Trung Quốc trưởng thành trừ chiều cao tầng mặt dưới ở nam lớn hơn sovới nữ (LAFH ở nữ 69,4 ± 6,2 mm và ở nam 74,9 ± 4,8 mm) So sánh giữangười Trung Quốc với người Caucasian có khớp cắn Angle I và khuôn mặtcân đối sự khác biệt đáng kể ở cả mô cứng và mô mềm giữa hai nhóm đốitượng Đặc điểm sọ mặt của người Trung Quốc trong nghiên cứu này cũngcho thấy sự khác biệt về chủng tộc không chỉ so với người Caucasian mà còn

so với ccs nhóm dân tộc khác ở châu Á (người Nhật Bản và người HànQuốc)

Năm 2007, Hideki cùng cộng sự [8] thực hiện nghiên cứu so sánh chỉ

số sọ mặt của người Nhật Bản và người Caucasian Tác giả kết luận rằngngười Nhật Bản trưởng thành có cằm, răng cửa dưới và môi nhô ra trướcnhiều hơn so với người Caucasian trưởng thành Đối tượng nữ người NhậtBản có chiều cao tầng mặt dưới lớn hơn và sự tăng chiều cao răng cửa so vớinhóm nữ người Caucasian