đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư dạ dày sớm đã được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh khá phổ biến, đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi 1. UTDD thường là ung thư biểu mô tuyến, chiếm 95% tổng số người mắc bệnh UTDD 2, 3. Dịch tễ bệnh cho thấy có sự chênh lệch khá rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng, miền trên thế giới. Qua kết quả của một số nghiên cứu như: Nhật bản là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới: xấp xỉ 5,3% dân số và mỗi năm có thêm khoảng 60.000 người mắc bệnh này. Sau đó đến vùng Đông Nam Á, vùng Đông Âu , Nam Mỹ, vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là Mỹ, Canada, Úc 1. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh trong những năm gần đây, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung 1, 4. UTDD có tiên lượng xấu nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể chiếm tới 13 tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính 5. Nhật bản là quốc gia đi tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị Ung thư dạ dày. Từ năm 1960 đến 1985 với 5.161.876 người có nguy cơ cao với Ung thư dạ dày được theo dõi, làm các xét nghiệm sàng lọc đã phát hiện được 6.240 người mắc bệnh chiếm tỷ lệ: 0,12%. Trong đó hơn một nửa được chẩn đoán ung thư dạ dày sớm, được điều trị kịp thời, tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ của những bệnh nhân này đạt trên 90% 6, 7. Để có được kết quả như vậy là do Nhật Bản đã tuân thủ đúng theo 2 nguyên tắc đó là phát hiện sớm bằng nội soi và phẫu thuật triệt để UTDD. Khái niệm ung thư dạ dày sớm (early gastric carcinoma, EGC) được Saeki đề cập đầu tiên năm 1938 tại Nhật Bản dành cho các ung thư dạ dày mới chỉ tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc (T1), bất kể tình trạng đã di căn hay chưa di căn hạch bạch huyết vùng. Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư dạ dày nói chung đặc biệt là ung thư dạ dày sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính. Mặc dù tại Việt Nam ung thư dạ dày sớm đã được quan tâm chú ý nhiều trong những năm gần đây, nhưng tỷ lệ phát hiện sớm còn rất thấp. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư dạ dày sớm đã được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh khá phổ biến, đứng hàng đầutrong ung thư đường tiêu hoá và đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi [1].UTDD thường là ung thư biểu mô tuyến, chiếm 95% tổng số người mắc bệnhUTDD [2], [3]

Dịch tễ bệnh cho thấy có sự chênh lệch khá rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnhgiữa các vùng, miền trên thế giới Qua kết quả của một số nghiên cứu như:Nhật bản là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới: xấp xỉ5,3% dân số và mỗi năm có thêm khoảng 60.000 người mắc bệnh này Sau đóđến vùng Đông Nam Á, vùng Đông Âu , Nam Mỹ, vùng có tỷ lệ mắc bệnhthấp hơn là Mỹ, Canada, Úc [1] Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ungthư dạ dày cao Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh vàmột số tỉnh trong những năm gần đây, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạdày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi,còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú vàung thư cổ tử cung [1], [4]

UTDD có tiên lượng xấu nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịpthời, tỷ lệ tử vong có thể chiếm tới 1/3 tổng số tử vong của các bệnh có khối u

ác tính [5]

Nhật bản là quốc gia đi tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu và điềutrị Ung thư dạ dày Từ năm 1960 đến 1985 với 5.161.876 người có nguy cơcao với Ung thư dạ dày được theo dõi, làm các xét nghiệm sàng lọc đã pháthiện được 6.240 người mắc bệnh chiếm tỷ lệ: 0,12% Trong đó hơn một nửađược chẩn đoán ung thư dạ dày sớm, được điều trị kịp thời, tỷ lệ sống trên 5năm sau mổ của những bệnh nhân này đạt trên 90% [6], [7]

Để có được kết quả như vậy là do Nhật Bản đã tuân thủ đúng theo 2nguyên tắc đó là phát hiện sớm bằng nội soi và phẫu thuật triệt để UTDD.

Khái niệm ung thư dạ dày sớm (early gastric carcinoma, EGC) đượcSaeki đề cập đầu tiên năm 1938 tại Nhật Bản dành cho các ung thư dạ dàymới chỉ tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc (T1), bất kể tình trạng đã di cănhay chưa di căn hạch bạch huyết vùng

Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư dạ dày nói chung đặc biệt là ungthư dạ dày sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trênnội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính Mặc dù tại Việt Nam ungthư dạ dày sớm đã được quan tâm chú ý nhiều trong những năm gần đây,nhưng tỷ lệ phát hiện sớm còn rất thấp

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này vớihai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư dạ dày sớm đã

được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC

1.1.1 Hình thể dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tátràng, nằm ở sau cung liên sườn trái và vùng thượng vị trái, nằm sát vòmhoành trái Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị

và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có [8], [9]

+ Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản, baogồm cả lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóngkín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

+ Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăncách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Có thể gọi đây

là phình vị

+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành

và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặtphẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn

vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Hình 1.1 Phân chia dạ dày [9]

+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ

1.1.3 Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụngtrước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái vàmặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạcnối lớn

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,thận trái, đại tràng góc lách

Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vàolách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [11]

1.1.4 Mạch máu

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

- Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

- Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bómạch vị mạc nối trái

- Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn

- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phátsinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

1.1.5 Thần kinh

Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm

và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối

1.1.6 Hệ bạch huyết

Theo Đỗ Xuân Hợp [9] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:

+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạchhuyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày

+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dướiphần ngang dọc bờ cong lớn

+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị

Theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [12], [13] đã đánh số cácnhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch baogồm các nhóm sau:

Hình 1.2 Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [12]

♦ Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

♦ Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vi

♦ Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ

♦ Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.

♦ Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tuỵ

♦ Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

♦ Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

♦ Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

*Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong

của UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 dân đối với đàn ông da trắng vào năm

1935 xuống còn 7,8/100.000 dân năm 1983 Tuy nhiên tỷ lệ sống trên 5 nămthay đổi không đáng kể [1]

Tại Việt Nam, Tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở Thành phố Hồ ChíMinh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD trên người Trung Quốc và Singapore, thấphơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (tỷ lệ 2/1)[15] Tuổi hay gặp UTDD là 50-60, hiếm gặp ở tuổi dưới 40 [2], [14]

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân chính gây UTDDnhưng cơ chế chính xác còn chưa rõ Tuy nhiên có những giả thuyết vềnguyên nhân được nhiều người công nhận bao gồm:

Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống

Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắcbệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứngminh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [1], [12] Nhiều nghiêncứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiệnUTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh,tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng,sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [16] Các yếu tố có thể làm tăngnguy cơ mắc UTDD gồm:

Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

Chế độ ăn ít vitamin A, C

Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

Rượu, thuốc lá

Yếu tố sinh hoc

♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)

Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ cácmảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minhđược nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theotừng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD Parsonet vàcộng sự đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và người

da đen [17] Đối với UTDD loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không UT

là 90% so với loại lan toả là 32% [10] Bằng phương pháp chẩn đoán huyếtthanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [16]

♦ Virus Epstein-Barr

Genôm của virus này đã được phát hiện thấy ở một số BN UTDD [18][19] Nó ít liên quan hơn ở những BN UTDD dưới 35 tuổi, UT tâm vị, UTmỏm cụt

Tiền sử bệnh lý ở dạ dày

Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với nhữngtrường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính Theo tác giả, chính yếu tốnày đã làm tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [20]

Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày,

vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kíchthước >2cm) [1], [21] Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tínhhoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [22], [10].Loét dạ dày hiếm khi ác tính hoá nhưng khó phân biệt với UTDD thể loét giaiđoạn sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cầnphải được chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét không [16]

Các yếu tố khác

Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD.Justman và cộng sự đã nghiên cứu trên 2049 BN bị chiếu tia thấy trong nhómnày có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác

Nhóm máu: Một số tác giả cho rằng yếu tố này có liên quan đến UTDD.Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất: 1,35; nhóm

B là l,21; nhóm O là 0,73; nhóm AB là 1,01 [15] Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệmắc UTDD ở người nhóm máu A tăng 15% đến 20% [14], [16]

Thiếu máu nặng cũng được cho là có liên quan đến UTDD [2]

1.4 HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

- Lan tràn tại chỗ - tại vùng: Trong quá trình tiến triển UTDD có thể

xâm lấn qua lớp thanh mạc, ra mô lân cận như lách, tuỵ, gan, đại tràng, tuyếnthượng thận Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan tràn này khá đa dạng[2] Khối u có thể lan lên thực quản hoặc lan xuống hành tá tràng Sự lan trànlên thực quản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc, sự lan tràn xuốnghành tá tràng thường trực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dướithanh mạc [22], [10] Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u thường

kèm theo có di căn hạch quanh dạ dày Sự lan tràn đến hạch bạch huyết ở xađặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) đôi khi gặp Theo nghiên cứucủa Shiu 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng của khối u nguyên phát qua lớpthanh mạc tới các mô lân cận thì ít nhất có 50% có di căn hạch.

- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và gây

cổ trướng

- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên

phổi tạo thành ổ di căn UT [10] Khi khám nghiêm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ

di căn phổi xấp xỉ 25%

- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) có trong 10%

trường hợp [23]

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM

Khái niệm UTDD sớm được định nghĩa là ung thư còn giới hạn ở niêmmạc hoặc ở cả niêm mạc và dưới niêm mạc, có thể có di căn hạch hay không

di căn

UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèonàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh đượcphát hiện một cách tình cờ Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiềuphương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán môbệnh học đóng vai trò quyết định

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn docác triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thìbệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt để

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:

- Đau bụng vùng trên rốn: đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt

có ý nghĩa khi mới xuất hiện

- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món

ăn mà trước đây ưa thích

- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ

- Buồn nôn và nôn

Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng

ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạnsớm [24]

Nhật Bản có tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm cao là do họ có chương trìnhsàng lọc rộng rãi trên các đối tượng có nguy cơ cao

1.5.2 Chụp Xquang dạ dày

Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương phápkinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tại trên các phim hàng loạt.Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: hình khuyết, hình cắt cụt tươngứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, hình dạ dày thuôn nhỏmất nhu động ứng với thể thâm nhiễm Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày

cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ởniêm mạc dạ dày Theo các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép chophép phát hiện 30-60% ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao Đặcbiệt khi chụp Xquang nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm đểkhẳng định chẩn đoán.

Một số hình ảnh của UTDD sớm: hình treo baryt, hình hội tụ niêm mạc,hình uốn sóng [22]

1.5.3 Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết

Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩnđoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã đượckhẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi Nội soi cùng với nội soinhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xácnhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm

Ngô Quang Dương đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể chẩnđoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác đạt tới 90,4%[25] Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [5] Cũng chính nhờ nội soiống mềm mà số các trường hợp UTDD được chẩn đoán sớm ngày càng tănglên và các con số sau đây tại Nhật Bản là một minh chứng: giai đoạn 46-55 tỷ

lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng lên 28,1% giai đoạn 66-75, cho tớigiai đoạn 80-85, tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%, hiện nay tỷ lệ này đãđạt hơn 50% tại đa số các trung tâm, nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫuthuật tới 90% [12]

Nội soi nhuộm màu: là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiệnnhững tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắtmàu của tổn thương và của niêm mạc lành Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiếttrực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác

Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là : Xanh methylen, xanhToluidine, Lugol, Indigo Carmin

♦ Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường

- Tâm vị: Niêm mạc màu hồng, nếp nhăn chạy theo chiều dọc, kíchthước của các nếp niêm mạc bình thường, có thể thấy một số mao mạch

- Thân vị: Tương ứng với bờ cong lớn ở vị trí thấp là nơi dịch dạ dàyđọng Khi dạ dày co bóp nhu động chạy dọc thân dạ dày về phía hang vị vàkết thúc ở môn vị

- Bờ cong nhỏ: Phần đứng là một dải dọc phẳng, nhẵn, co bóp ít, nếpnhăn nhỏ và ít

- Bờ cong lớn: Các nếp niêm mạc chạy dọc, thô, to, khi bơm hơi căngcác nếp niêm mạc không giãn hết được

- Vành móng ngựa: Khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, và là mốc giải phẫuquan trọng phân chia phần thân vị và hang vị khi soi Từ mốc này giúp phânbiệt được bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, vòng lên phía trên là bờ cong nhỏ, phíađối diện là bờ cong lớn Cột bên trái là cột trước tương ứng với mặt trước dạdày, cột bên phải là cột sau tương ứng với mặt sau dạ dày Phía sau vànhmóng ngựa tạo nên một vùng mù, nếu muốn quan sát phải bơm hoi thật căng,hoặc dùng phương pháp soi ngược để quan sát

- Mặt trước dạ dày: Phồng lên khi bơm hơi nên dễ quan sát, các nếpnhăn dày, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịpđập của động mạch chủ

- Mặt sau dạ dày vùng thân vị: Nếp niêm mạc thô, các nếp nhăn trônggiống như mô não, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thểthấy nhịp đập của động mạch chủ

- Hang vị: Có hình chóp, đỉnh là lỗ môn vị, khi bơm hơi căng khôngcòn thấy các nếp niêm mạc, hang vị co bóp mạnh, đôi khi co bóp quá mạnh dễnhầm là lỗ môn vị

- Lỗ môn vị: Tròn, luôn co bóp, niêm mạc đỏ, nếu méo mó là dấu hiệugián tiếp của bệnh lý ở hành tá tràng.

♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi

- Palli cho rằng UTDD ở cực trên thường thấy ở người cao tuổi, thườnggặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo đường hạch bạch huyết, do đó cótiên lượng kém hơn UT ở các vị trí khác của đậ dàỹ [27]

* UTDD giai đoạn sớm:

Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qualớp cơ Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinhnghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đãphân loại UTDD sớm thành 3 typ:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày códạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mộtmảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạcxung quanh

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảngnhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêmmạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tohuyết mỏng Typ này chiếm khoảng 30-50%.

- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại nàygặp khoảng 20-40% [9]

Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,týp IIc+III

UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loétkhông đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng

rẽ, hoặc cắt cụt

1.5.4 Nội soi ổ bụng

Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đãđược chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc pháthiện sự lan tràn của bệnh Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổbụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán

1.5.5 Siêu âm nội soi

Phương pháp này cho phép phát hiện sự xâm lấn của ung thư vào các lớpcủa thành dạ dày và tình trạng di căn hạch chính xác tới 80%, vì vậy nó rất có ýnghĩa đối với UTDD sớm vì nó giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật

1.5.8 Chẩn đoán mô bệnh học

Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học làphương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, được coi là tiêu chuẩnvàng giúp chẩn đoán xác định Áp dụng phương pháp này sau phẫu thuật còngiúp xác định giai đoạn bệnh [22], [10] Việc phân loại UTDD về vi thể có baphân loại mô học được ứng dụng rộng rãi là:

• Phân loại theo Lauren năm 1965:

+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác

+ UT không biểu mô

Phân loại này đơn giản và được sử dụng theo dõi BN UTDD Loại lantoả thường có xu hướng phát triển lan rộng và có tiên lượng xấu Cần chú ýkhi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ rộng rãi [16]

• Phân loại theo WHO1997 gồm:

+ UTBM:

UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống

UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn

UTBM không biệt hoá

UTBM tuyến vẩy

UTBM tế bào vẩy

UTBM không xếp loại

+ Carcinoid

+ Ung thư không biểu mô:

U lym pho ác tính u cơ trơn ác tính u thần kinh ác tính

• Phân loại theo WHO 2000

Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại củaWHO Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được bổsung [2], [14]

Bảng 1.1 Phân loại MBH theo WHO 2000

Các loại khác

Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao) 8240/3

• Hình ảnh mô bệnh học của UTDD

+ UTBM tuyến nhầy: mô UT có một lượng lớn chất nhầy, chất này

chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm.

Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đámhay thành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy

+ UT tế bào nhẫn: tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thườngtách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra Tế bào u căngtròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn

+ UTBM không biệt hoá: tế bào UT không sắp xếp tạo thành hìnhtuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rảirác trong mô đệm có mô liên kết xơ phát triển Một số trường hợp, tế bào utròn nhỏ đồng đều tương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đadạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình

UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất Trênhình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưathớt u có hình ảnh UT dạng não Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển,

mô UT ít và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể xơ đét

+ UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bàovẩy Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tếbào vẩy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vẩy: ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám,giống biểu mô lát của biểu bì U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản,nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị

+ UT không xếp loại: Tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã

mô tả ở trên

1.5.9 Chẩn đoán tế bào học

Phương pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày được áp dụng phổbiến vì đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tái 80-85% [25].Theo Ngô Quang Dương, phương pháp này đạt độ chính xác là 92,2% [25]

Cũng bằng phương pháp này chỉ có 25% trường hợp UTDD được chẩn

đoán sớm cho kết quả chính xác và có tới 64,29% có kết quả tế bào học (-) tính[5] Trong khi đó, sinh thiết nội soi cho kết quả dương tính ở 100% bệnh nhân.

Vì vậy theo Trịnh Quang Diện và cs chỉ cần chẩn đoán mô học qua mảnh sinhthiết nội soi là đủ, không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán tế bào học [5]

1.5.10 Siêu âm ổ bụng

Tại Việt Nam, phương pháp này có lợi thế là có thể phổ cập như mộtxét nghiệm, bilan trước mổ do máy siêu âm được trang bị ở hầu hết các bệnhviện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương; nhưng bất lợi là độ nhạy và độ đặchiệu không cao Tuy vậy siêu âm có thể phát hiện được di căn gan, dịch ổbụng, hạch cuống gan phần nào giúp PTV tiên lượng cuộc mổ

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán UTDD sớm còn rất hạn chế

Tuy nhiên, chúng ta có thể sử dụng siêu âm nội soi để phát hiện sớmnhững tổn thương mới chỉ ở lớp niêm mạc, do đó có thể chẩn đoán bệnh ởgiai đoạn sớm

1.5.11 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Dựa trên cơ sở là khi xuất hiện khối u trong cơ thể, bản thân khối u sẽsản sinh ra những chất đặc biệt, các chất này đóng vai trò như những chất chỉđiểm cho khối u và có thể phát hiện nhờ những phản ứng kháng nguyên, khángthể - enzym Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học như hoá học, sinh họcphân tử, miễn dịch di truyền đóng góp đáng kể trong chẩn đoán sớm ung thư

Để đánh giá khả năng áp dụng lâm sàng của các chất chỉ điểm khối uđối với UTDD, nhóm tác giả người Hà Lan đã nghiên cứu một loạt chất chỉđiểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên kết ung thư (TAA: TumorAssociated Antigen) như CA50, CA 19-9, CA 12-4, CA 195 ở 94 bệnh nhânƯTBM tuyến dạ dày (xác định bằng GPB và phân loại rõ ràng) Kết quả thuđược như sau: tỷ lệ dương tính CA50: 59,5%; CA19-9: 34%; CA195: 29%;CEA: 33% Các tác giả cũng nhận thấy nồng độ của các chất chỉ điểm khối u

ở tổn thương vùng tâm vị cao hơn các vùng khác của dạ dày và kết luận: việcxác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thựchành trong lâm sàng [11].

1.5.12 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

1.5.12.1 Chẩn đoán giai đoạn theo Duckes

Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc đến lớp cơ.Giai đoạn B: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc chưa có di căn hạch.Giai đoạn C: U xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch

Giai đoạn D: Xâm lấn ra các tạng

1.5.12.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh của Adachi 1994

Dukes A: UT ở niêmmạc,dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành dạ dày.Dukes B: UT lan tớithanhmạc

Dukes Ca: Di căn từ 1 đến 6 hạch

Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên

l.5.12.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư dạ dày [28]

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụngrộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICCvới bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition,2009) năm 2009 [28]

Bảng 1.2 Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

TX Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêmT1 U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạcT1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng

tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã pháttriển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày(gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ những chưa pháthủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này

T4 U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.T4a U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ

hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non vàsau phúc mạc

Bảng 1.3: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

M1 Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM

N0N0N1N0N2

M0M0M0M0M0

T bất kỳ

N1N0N3N2N1N0N3N2N1N3N2N0,1N3N2,3

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th

2009 gồm những điểm chính sau đây:

 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đườngnối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thốngTNM dùng cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này

áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trongphạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này

 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độcủa thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là uxâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4

là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề.T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớpdưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD,không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị dicăn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt

này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạchnằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạchmạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc.

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thốngphân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm

sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạntrên (gần- proximal) và đoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràngđối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việcxếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vịtrí giải phẫu như trước đây Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loạigiai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nócũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các

vị trí này Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoànthiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ khôngloại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giảiphẫu của bệnh

1.6 ĐIỀU TRỊ

Điều trị UTDĐ cơ bản là phẫu thuật Cho tới nay, hóa chất, tia xạ vàcác phương pháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã

ở giai đoạn muộn Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định

Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, mức độlan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh

1.6.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD

1 Cắt dạ dày:

- Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy)

- Cắt dạ dày bán phần dưới (distal gastrectomy)

- Cắt dạ dày bán phần trên (proximal gastrectomy)

- Cắt mép hay cắt một phần dạ dày (wedge resection or segmental resection).

2 Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày

dạ dày, mở thông ruột non

1.6.2 Điều trị UTDD sớm

Hiện nay trên thế giới có hai khuynh hướng phẫu thuật:

* Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm, điều kiện vàchỉ định như sau:

+ Bệnh nhân phải được chẩn đoán chắc chắn là ung thư ở lớp niêm mạc + UTDD thể biệt hóa

+ Tổn thương không có loét hoặc sẹo cũ của loét

+ Kích thước tổn thương không vượt quá 2 cm

Với những chỉ định trên nhóm nghiên cứu của Hiki.Y cho biết tiênlượng của những bệnh nhân được điều trị bằng cắt bỏ nội soi cũng tương tựnhóm được cắt dạ dày với hiệu quả 98% [23]

Chỉ định trên được nhóm nghiên cứu của Noda.M mở rộng đối với kíchthước thương tổn:

- Đối với UTDD thể biệt hóa:

+ Kích thước u < 3cm, không có loét hoặc không có sẹo loét, trongniêm mạc

+ Kích thước < 2cm, có loét hoặc có sẹo loét, trong niêm mạc

- Đối với UTDD thể kém biệt hóa: kích thước u < 3cm, không có loéthoặc không có sẹo loét, trong niêm mạc.

* Phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo vét hạch khi tổn thương đã xâm lấn qualớp niêm mạc và mức độ vét hạch phụ thuộc vào độ xâm lấn của u Theo Kim,khi ung thư còn khu trú ở lóp niêm mạc nguy cơ di căn hạch là 2,6-3,4%; cònkhi u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc nguy cơ di căn hạch là 20% [16]

Seto khi nghiên cứu hồi cứu trên 621 bệnh nhân được chẩn đoánUTDD sớm và đựợc điều trị bằng phẫu thuật kết luận: yếu tố di căn hạch làyếu tố quan trọng nhất, nó liên quan đến tái phát sau phẫu thuật và thời giansống thêm trên 5 năm: 94,5% (NO); 88,3% (Nl); 77,3% (N2) [8]

Yasuda đưa ra lựa chọn phẫu thuật tùy theo kích thước u (trường hợp u

đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc)

- U < l cm: cắt tổn thương qua nội soi hoặc cắt mép, không vét hạch

- l cm < U < 4 cm: phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch Dl

- U > 4cm: phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2

• Các mức độ vét hạch trong UTDD tương ứng với vị trí của khối u:Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia cụ thể 3 vùng của dạ dày, 3 vùngnày được xác định bằng cách: dùng hai điểm cách đều nhau chia BCL vàBCN rồi nối hai điểm này lại với nhau

1- U ở 1/3 dưới dạ dày:

Vét hạch mức D1: vét các nhóm hạch 3,4,5,6

Vét hạch mức D2 : như D1 + vét thêm các nhóm hạch 1,7,8,9

Vét hạch mức D3: như D2 + vét thêm các nhóm hạch 11,12,13,14 Vét hạch mức D4: như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

2- U ở 1/3 giữa dạ dày:

Vét hạch mức D1: vết các nhóm hạch 1,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10

Vét hạch mức D3: như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14

4- U ở chiếm toàn bộ dạ dày :

Vét hạch mức D1: vét các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10,11

Vét hạch mức D3: như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14,15Vét hạch mức D4: như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

1.6.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương:

(LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

+ Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

Hình 1.3 Cắt hình chêm

dạ dày bằng PTNS [29]

Hình 1.4: Cắt niêm mạc tổn thương

từ trong lòng dạ dày [6]

+ Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

- PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thaotác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại

sự lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụnội soi

- PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đâynội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóngmạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng.Vẫn phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối

dạ dày ruột như với mổ mở truyền thống

Năm 1991, Kitano thông báo trường hợp cắt dạ dày kiểu Billroth II nộisoi đầu tiên cho một bệnh nhân (BN) bị UTDD [25]

Năm 1993, Azagra và cộng sự đã thực hiện ca mổ cắt dạ dày kiểuBillroth II đầu tiên bằng nội soi cho một BN UTDD và chính ông cũng làngười đầu tiên thực hiện cắt TBDD bằng phẫu thuật nội soi Kể từ đó đến nay,nhiều tác giả khác cũng đã công bố các kinh nghiệm của mình đối với loạiphẫu thuật ít xâm lấn này trong điều trị UTDD, đặc biệt là những kinh nghiệmlàm thế nào để đảm bảo các tiêu chí an toàn về mặt ung thư học

PTNS để điều trị UTDD hiện nay đã và đang được áp dụng ngàycàng rộng rãi tại nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới Tại Nhật Bản,Hội PTNS Nhật Bản (JSES: Japan Society of Endoscopic Surgery) cứ 2năm một lần lại tổ chức kiểm soát và đánh giá trên phạm vi cả nước về sốlượng và kết quả các ca mổ cắt DD do ung thư bằng PTNS, ước tính năm

2007 có hơn 4000 ca

Tại Việt Nam: Năm 2003, Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt

Đức và Khoa Ngoại - Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh là hai trung tâmphẫu thuật đầu tiên thực hiện cắt dạ dày bán phần bằng nội soi, dành chonhững thương tổn lành tính (loét bờ cong nhỏ dạ dày) Phẫu thuật nội soi mớiđược áp dụng để điều trị UTDD tại Việt Nam từ năm 2004 Số ca mổ UTDDbằng PTNS cho tới nay vẫn chưa nhiều và vẫn chỉ được tập trung chủ yếu ởmột số thành phố lớn như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Huế Do điều kiện đa số

BN còn nghèo nên việc sử dụng các thiết bị và dụng cụ dùng một lần vẫn cònrất hạn chế Đa số bệnh nhân UTDD được mổ bằng PTNS tại Việt Nam đều ởgiai đoạn tiến triển, do BN được phát hiện ở giai sớm còn rất hạn chế Cho tớinay, số báo cáo khoa học được công bố về vấn đề này còn chưa nhiều, chủyếu là những báo cáo về kết quả sớm và kinh nghiệm bước đầu, tuy nhiêncũng đã có những báo cáo công bố kết quả xa sau mổ, nhưng chưa có nghiêncứu nào theo dõi tỉ lệ sống sau 5 năm Các tác giả đều có nhận xét đánh giáchung là bệnh nhân sau mổ ít đau hơn, có trung tiện sớm, thời gian nằm việnngắn hơn và đặc biệt là thẩm mỹ hơn so với mổ mở, cũng như chứng minhđược những đòi hỏi về ung thư học, tính khả thi và an toàn so với mổ mở.

• Biến chứng của phẫu thuật:

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễmkhuẩn, bục-rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như: hội chứng Dumping, viêm miệngnối dạ dày-thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân

• Kết quả điều trị và tiên lượng:

UTDD nói chung có tiên lượng rất xấu, nhưng nếu bệnh được chẩnđoán ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để thì bệnh có thể được chữakhỏi trên 90% trong hầu hết các nghiên cứu

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa (2000), tỷ lệ sống sau 5 năm củaUTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ ở lớpniêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [16]

Tương tự như vậy, nghiên cứu của các tác giả phương Tây cũng đạtđược kết quả rất tốt; nghiên cứu của Peter Lopez là 91,5% [24]

Trong nước ta, tuy chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả sốngthêm của bệnh nhân UTDD sớm trên cỡ mẫu đủ lớn nhưng một số ghi nhậntrên nhóm nhỏ bệnh nhân cũng đạt kết quả tương tự

Nói chung, UTDD sớm có tiên lượng tốt, lựa chọn điều tri tùy thuộc

quan điểm của từng tác giả Cơ bản nhất là điều trị triệt căn làm thay đổi tiênlượng của bệnh, thay đổi cách nhìn của mọi người về căn bệnh này: bệnh cótiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để, với kết quả điềutrị sau phẫu thuật rất khả quan với tỷ lệ sống trên 5 năm đạt trên 90% trongnhiều báo cáo.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD sớm và được điều trịphẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân ung thư biểu mô của dạ dày

- Được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2009 - 06/2015

- Được chẩn đoán GPB sau mổ là ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn sớm

- Có đầy đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết cho nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các ung thư dạ dày không biểu mô

- Không điều trị phẫu thuật

- Không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Các bước tiến hành

Lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bênh nhân đươc chẩn đoán là UTDD sớm đươc tiến hành hộichẩn lại tiêu bản để xác định giai đoạn bệnh trên GPB

- Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin theo mẫu bệnh ánnghiên cứu về các đặc điểm sau:

- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Các dấu hiệu cơ năng:

+ Đau bụng vùng trên rốn

+ Chán ăn

+ Đầy bụng chậm tiêu

+ Buồn nôn, nôn

+ Xuất huyết tiêu hóa

■ Nôn ra máu

■ Ỉa phân đen

- Chụp X quang dạ dày hàng loạt

+ Đánh giá và mô tả đặc điểm tổn thương

+ Chẩn đoán của X quang

- Nội soi ống mềm (NS thường và NSNM) và sinh thiết

+ Đánh giá đặc điểm tổn thương: hình thái, vịt trí, kích thước, số lượngtổn thương

+ Chẩn đoán trong nội soi