Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm (TT)

Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫuthuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT

NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Đình Khánh

Phản biện 1: PGS TS Nguyễn Tuấn Vinh Phản biện 2: PGS TS Lê Ngọc Từ Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Phú Việt

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trườngvào hồi giờ ngày tháng năm 20

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện HVQY

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm.Trong các xác ướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên,người ta đã tìm thấy sỏi trên đường tiết niệu Sỏi tiết niệu được tạonên trên cơ sở lắng đọng và kết dính một lượng lớn các tinh thể vàcác thành phần hữu cơ khác, trong những điều kiện lý hóa nhất định[1] Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gâynguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâmnhập tối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như TSNCT, nội soi lấysỏi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng TSNCT là phương phápđiều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của TSNCT thấp đặc biệt đốivới sỏi đài dưới [2] Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhấtnhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng Các phương pháp này đãmang lại những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trịsỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay giảm rõ rệt Tuy nhiên, hiện nay

ở Việt Nam do điều kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo chonên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao

Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận

là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫuthuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài

cơ thể, lấy sỏi thận qua da, sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soiniệu quản ngược dòng bằng ống cứng Và chống tái phát sỏi cũng làmột thách thức cho các nhà niệu khoa Nhiều tác giả trong và ngoàinước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có thể giảmthiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khótiếp cận Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những

trường hợp này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soimềm tán sỏi với Laser Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuậtnày cho tỷ lệ thành công đến 93% [3] Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi

di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơn thì tỷ lệ thành công 89% so với70% nếu để ở đài dưới [4]

Tại Việt Nam hiện nay, bước đầu cũng đã ứng dụng cácphương pháp ít xâm nhập điều trị sỏi thận, LSQD đang được nhiềubệnh viện áp dụng sau thời kỳ phát triển mạnh mẽ của TSNCT.Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự các tổng kếtcủa nhiều tác giả trên thế giới [5],[6]

Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằngống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tếlớn như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP HồChí Minh), … mang lại những kết quả đáng kể Chỉ định, phạm viứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ thuật nội soi niệu quản thậnngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc điểm riêng [7], [8].Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề

tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm”.

Đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu ở mức độ luận án tiến sĩ về kỹ thuật khá mớitại Việt Nam Nghiên cứu được thực hiện trên 78 bệnh nhân sỏi thận,

trong thời gian 5 năm (9/2010 – 12/2015) Nghiên cứu đã phân tích vàđánh giá kết quả điều trị sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòngbằng ống soi mềm với năng lượng tán Laser Holmium Đây là kỹthuật an toàn, hiệu quả, ít xâm nhập và rút ngắn thời gian điều trị.

Luận án cũng đã phân tích và tìm ra một số yếu tố ảnh hưởngđến kết quả điều trị như kích thước sỏi, vị trí sỏi, đặt JJ trước mổ, ốngnòng niệu quản…., góp phần làm rõ hơn chỉ định điều trị sỏi thận

Bố cục của luận án

Luận án gồm 103 trang, trong đó có 34 bảng, 3 biểu đồ, 28hình; Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 30 trang, Đối tượng và phươngpháp 16 trang, Kết quả nghiên cứu 20 trang, Bàn luận 33 trang và Kếtluận 2 trang, kiến nghị 1 trang Nghiên cứu sử dụng 111 tài liệu thamkhảo (10 tài liệu tiếng Việt và 101 tài liệu tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI

1.2.1 Sỏi thận đơn giản

Cho đến nay, NSM trong điều trị sỏi thận đã có những chỉđịnh nhất định cho những BN có chống chỉ định các phươngpháp điều trị xâm lấn tối thiểu khác và là chỉ định đầu tay cho sỏiđài dưới tại nhiều trung tâm [4], [13], [23], [24]

NSM tán sỏi bằng Laser Ho: YAG có thể tán tất cả các loại sỏi,không phân biệt thành phần sỏi [11] Sự ra đời của ống soi mềm tạo ra

cơ hội để hợp nhất tỷ lệ thành công cao của LSQD với xâm lấn tối thiểucủa TSNCT Mặc dù đã có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật cũngnhư trang thiết bị nhưng NSM vẫn còn nhiều khó khăn, thử thách trongđiều trị sỏi đài dưới

Vai trò của nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềmtrong điều trị sỏi đài thận đơn giản được mở rộng đáng kể Kỹ thuậtnày được xem là cứu cánh cho thất bại của TSNCT và được chỉđịnh đầu tay cho chống chỉ định của các phương pháp khác

1.2.2 Sỏi thận phức tạp

Nói chung, điều trị đầu tay cho sỏi san hô hay các lọai sỏi phứctạp vẫn là mổ mở, lấy sỏi thận qua da [5], TSNCT và/hoặc lặp lạiLSQD Những tiến bộ của kỹ thuật nội soi và dụng cụ hỗ trợNSM đã giúp chỉ định cho một số TH sỏi san hô có nhánh Một

số báo cáo thành công trên sỏi san hô đã được ghi nhận từ đầunhững năm 90 của thế kỷ trước [3], [26], [33] Tỷ lệ thành cônggia tăng trong thời đại của tán sỏi bằng Laser Ho: YAG

Mặc dù có nhiều hạn chế nhưng NSM với những cải thiện vềmặt kỹ thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày càng nhiều đã giúpcho những nhà niệu khoa có thêm sự chọn lựa trong chỉ định điều trịsỏi san hô [21]

1.3 LASER VÀ SỬ DỤNG LASER HOLMIUM TRONG NỘI SOI TÁN SỎI

1.3.1 Lịch sử Laser

1.3.2 Vai trò của Laser Holmium trong tán sỏi

Cơ chế tán sỏi nhiệt ảnh của Holmium Laser có hiệu quả chobất cứ thành phần nào của sỏi niệu [37], [38] Holmium Laser đượchấp thu tốt trong nước và các tổ chức có thành phần chính là nước.Phần lớn năng lượng của Holmium Laser bị hấp thu ở lớp nông, làvùng bị tổn thương bởi nhiệt và bị cắt bởi Laser sâu chỉ từ 0,5 – lmm[39], [40]

1.3.3 Sử dụng Laser an toàn trong phòng mổ

Việc sử dụng Laser phải đảm bảo an toàn

1.4 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM

1.4.1 Tai biến, biến chứng

Chảy máu, thủng niệu quản hay bể thận, đứt rời niệu quản vàcác biến chứng gồm đái máu, sốt, sốc nhiễm trùng…

1.4.1.1 Tai biến lúc mổ

Chảy máu, trầy xước niệu mạc, thủng rách niệu quản haynặng hơn là đứt rời niệu quản, lộn lòng niệu, ngoài ra còn có thể gặpcác tai biến như thoát dịch ra xung quanh hay tổn thương các lớpthành niệu quản bể thận do nhiệt [50]

1.4.1.2 Biến chứng sớm sau mổ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tắc niệu quản do máu cục haychuỗi sỏi vỡ sau tán sỏi gây tắc niệu quản., tiểu máu kéo dài [50]

1.4.1.3 Biến chứng muộn

Hẹp niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản

1.4.2 Phân độ tai biến, biến chứng của NSM

1.4.2.1 Phân độ theo Dindo – Clavien

1.4.2.2 Phân độ tổn thương niệu quản do đặt và rút ống soi hay đặt ống nòng niệu quản trong NSM theo Schoenthaler

1.4.2.3 Phân độ tổn thương niệu quản do đặt ống nòng niệu quản trong NSM theo Traxer

1.5 KHÁI QUÁT LỊCH SỬ KỸ THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM

Năm 1964, Marshall [56] đã báo cáo TH đầu tiên sử dụngNSM Ống soi kỹ thuật số đã được sản xuất vào năm 2006 TạiTrung Quốc, Yinghao [62] là người đầu tiên sử dụng ống soi kếthợp với thân ống soi cứng và đầu ống soi mềm, vào năm 2010.Ống soi mềm đơn giản, chỉ sử dụng một lần (LithoVue™) cũng đãđược một số tác giả báo cáo gần đây, [63], [64] Gần đây, hệ thốngNSM có robot hỗ trợ [65], [66] đã được sử dụng Điểm mạnh của hệthống robot này là cải thiện tính cơ động và sự ổn định của ống soi.Tại Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật này chỉ ở một số trung tâmlớn như Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa thiên Huế và Hà Nội, manglại những kết quả đáng kể

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Sỏi bể thận, sỏi đài thận

- Sỏi đài thận, bể thận sót hay tái phát trên thận đã mổ mở

- Sỏi đài thận, bể thận trong TH sỏi chạy lên hay còn lại saukhi nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi bán cứng

- Sỏi đài thận, sỏi bể thận thất bại sau TSNCT, PCNL

- Sỏi thận có thể có kết hợp sỏi niệu quản

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tắc nghẽn đường niệu trên: hẹp niệu quản, bệnh lý khúc nối

bể thận niệu quản

- Sỏi thận trên thận mất chức năng

- Sỏi thận trên BN nữ mang thai và trẻ em dưới 16 tuổi

- Sỏi thận trên BN có dị dạng thận (thận đôi, thận móng ngựa)

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015, tại BV TW Huế

và BV ĐHY Dược Huế

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: PP nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: ĐTNC cần có nhiều hơn 59 TH.

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới tính BN - Tiền sử điều trị trên thận nghiên cứu

- Lý do vào viện - Triệu chứng cơ năng:

- Tình trạng và bệnh lý thận đối diện: Sỏi thận, nang thận, thận đãcan thiệp (các phương pháp can thiệp), thận teo, thận mất chức năng,không có thận đối diện bẩm sinh, cắt thận

2.3.2 Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng

2.3.3 Mô tả kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser

2.3.3.1.Các phương tiện nghiên cứu

Ống nòng niệu quản Các dây dẫn:

Vỏ bảo vệ Laser cải tiến Hệ thống C-Arm

2.3.3.2 Qui trình kỹ thuật

Bệnh nhân được gây mê toàn thân Tư thế sản khoa

Soi bàng quang, rút đầu thông JJ, đưa đầu dây dẫn lên bể thận Nếu có sỏi niệu quản, sỏi bể thận hay sỏi đài trên đưa ống soibán cứng lên theo dây dẫn tán các sỏi này trước, rồi rút ống soi báncứng để lại dây dẫn

Đặt ống nòng niệu quản trượt đồng trục với dây dẫn

Đưa đầu ống soi mềm vào trong lòng của ống nòng niệu quảnXác định vị trí sỏi, ước lượng kích thước sỏi, số lượng các viênsỏi Sử dụng rọ gắp sỏi di chuyển các viên đài dưới lên đài trên hoặc

bể thận để giảm gập ống soi lúc tán

Dùng dây dẫn Holmium Laser 230 µm, lồng vào trong vỏ bảo

vệ Laser cải tiến, đưa qua kênh thao tác của ống soi mềm vào thậntiếp cận và tán sỏi

Ngay trong mổ phẫu thuật viên đánh giá là các vụn sỏi ≤ 4 mmtrên quang trường nội soi (so sánh với dây dẫn Laser, so sánh vớikích thước ống soi dưới C-arm) hoặc không thấy mảnh sỏi sót trênmàn tăng sáng C-arm

Kết thúc nội soi, đặt 1 thông JJ

2.3.4 Theo dõi BN sau tán sỏi

- Tái khám sau mổ 1 tháng và 3 tháng: Khám lâm sàng, siêu âm

và chụp KUB Rút ống thông JJ tại thời điểm sau mổ 1 tháng

2.3.5 Đánh giá kết quả của kỹ thuật

2.3.5.1 Ngay trong mổ

-Thành công: chỉ còn bụi sỏi hoặc vụn sỏi ≤ 4 mm tại chỗ

hoặc không thấy sỏi trên màn hình tăng sáng C-arm

-Thất bại: không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi hoặc

vẫn còn mảnh sỏi > 4 mm

+ TH không thể đưa được ống soi mềm vào đường TN trên.+ TH đưa vào được NQ nhưng không thể đưa ống soi mềm vàothận

+ TH đưa ống soi mềm vào thận, nhưng không soi thấy sỏithận mục tiêu: do hẹp bít cổ đài thận, hoặc soi thấy sỏi thận nhưngkhông thao tác đưa đầu ống soi đến tiếp cận được sỏi

+ TH tán được sỏi nhưng mảnh sỏi còn lại lớn hơn 4 mm [4]2.3.5.2 Sạch sỏi sau mổ 1 tháng và 3 tháng

Đánh giá dựa trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc siêuâm: không còn thấy vết cản quang tại vị trí sỏi thận, nếu trước mổ làsỏi thận cản quang hoặc mảnh sỏi (hoặc đám sỏi) còn lại có đườngkính lớn nhất ≤ 4 mm

2.3.5.3 Sót sỏi sau mổ

Các TH còn sót sỏi > 4 mm trên phim hệ tiết niệu không chuẩn

bị hoặc siêu âm tại thận lúc tái khám 1 tháng và 3 tháng sau mổ

2.3.6 Đánh giá tai biến - biến chứng

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Gồm 78 BN được chẩn đoán sỏi thận được điều trị bằng nộisoi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser qua ống soimềm tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y DượcHuế từ tháng 9/2010 đến 12/2015

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

3.1.1.1 Tuổi Tuổi trung bình: 49,31 ± 11,45, nhỏ nhất: 26, tuổi lớn

3.1.1.4 Tiền sử điều trị hệ tiết niệu

Tỷ lệ thận cùng bên nghiên cứu đã có ít nhất một lần can thiệp

chiếm 80,8% MLS thận đơn thuần có 16 TH (20,5%) Có 48 BN

(61,5%) với thận đối diện chưa can thiệp lần nào

Có 4 TH (5,1%) can thiệp NSM với thận độc nhất, trong đó 1

TH thận độc nhất bẩm sinh, 1 TH đã cắt thận đối diện do mất chứcnăng và 2 TH thận đối diện mất chức năng

3.1.2 Đặc điểm chung sỏi thận

Tổng số có 139 viên sỏi trong 78 TH, trung bình có 1,78 ± 1,04viên cho mỗi TH, có ít nhất 1 viên và nhiều nhất 9 viên.

Chỉ có sỏi đài thận dưới đơn thuần: 27 TH chiếm tỷ lệ 34,6%.Các TH sỏi đài thận dưới kết hợp các vị trí khác trong thậnhoặc niệu quản

Kích thước sỏi trung bình trong nhóm nghiên cứu 17,78 ± 7,21 mm.Viên có kích thước nhỏ nhất 8 mm và lớn nhất 45 mm

3.1.3 Đặc điểm các yếu tố kỹ thuật

3.1.3.1 Đặt ống thông JJ trước mổ

Đặt JJ trước mổ chiếm tỷ lệ 88,5% số BN với 69 TH

Thời gian có đặt ống thông JJ trung bình 22,15 ± 19,78 ngày,ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 90 ngày

3.1.3.4 Tiếp cận sỏi và di chuyển sỏi

Có 17 TH (21,8%) cần di chuyển sỏi khỏi vị trí khó khăn

Di chuyển sỏi khỏi vị trí đài dưới có 14 TH (17,9%)

Di chuyển về vị trí thuận lợi tùy thuộc vào sự đánh giá củaphẫu thuật viên ngay trong mổ, có thể là lên đài trên, ra bể thận hayniệu quản

3.1.3.5 Sử dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến

Sau thời gian sử dụng ống soi mềm, 2 ống soi đã hỏng kênhthao tác gây ngấm nước làm mờ ống kính, chúng tôi bắt đầu sử dụng

vỏ bảo vệ Laser cải tiến cho 62 TH (79,5%)

Trong các TH được xem là thất bại của kỹ thuật ngay trong mổ,

có TH đã tiếp cận sỏi, tán được sỏi nhưng vẫn còn mảnh sỏi > 4 mm

3.2.2 Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng

Bảng 3.13 Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3

3.3.1 Tiền sử can thiệp thận cùng bên

Các TH có tiền sử MLS thận cùng bên đơn thuần hay kết hợpkhông có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ (*Fisher test)

3.3.2 Kích thước sỏi

Có 27 TH (34,6%) có tổng kích thước sỏi trên 20 mm

Kích thước sỏi được chia thành 2 nhóm với mốc 20 mm liênquan không có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ (p =0,207).

Thời gian mổ trung bình của nhóm BN có kích thước sỏi > 20

mm có dài hơn nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p

= 0,94)

Sạch sỏi sau 3 tháng liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu

tố kích thước sỏi

3.3.3 Số lượng viên sỏi

Số lượng viên sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngaytrong mổ (p = 0,003) khi chia thành 2 nhóm có 1 viên và nhiều viên.Thời gian mổ trung bình dài hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm

có từ 2 viên sỏi trở lên so với nhóm chỉ có 1 viên sỏi (p = 0,03)

Số lượng viên sỏi một hay nhiều viên liên quan có ý nghĩathống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng nhưng không liên quan có ýnghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng

3.3.4 Vị trí viên sỏi

Vị trí viên sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp với các vị trí đàikhác liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ (p =0,011) Vị trí viên sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp với các vị tríđài khác liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng

và không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng

3.3.5 Đặt ống thông JJ trước mổ và đặt ống nòng niệu quản

Liên quan của việc đặt thông JJ niệu quản trước với việc đặtống nòng niệu quản không có ý nghĩa thống kê (p = 0,96)

Đặt ống nòng niệu quản liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ

thành công của thủ thuật ngay trong mổ (p = 0,013).

Đặt thông JJ niệu quản trước mổ không liên quan có ý nghĩathống kê đến % sạch sỏi tại hai thời điểm 1 tháng và 3 tháng (p =0,19 và p = 0,94)

3.3.6 Di chuyển sỏi và phối hợp ống soi bán cứng

Việc di chuyển sỏi từ những vị trí khó đến các vị trí thuậnlợi để tán sỏi liên quan không có ý nghĩa thống kê đến kết quảthành công ngay trong mổ (p = 0,37)

Bảng 3.27 Liên quan thời gian mổ với việc di chuyển sỏi

về vị trí thuận lợi

Di chuyển sỏi TH Thời gian mổ

Khi phối hợp ống soi bán cứng làm rút ngắn thời gian mổtrung bình tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê giữahai nhóm (p = 0,35)

3.3.7 Vỏ bảo vệ Laser cải tiến

Việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser cả tiến liên quan không có ýnghĩa thống kê đến kết quả ngay trong mổ (p = 0,13)

Thời gian mổ trung bình có ngắn hơn trong nhóm có sử dụng

vỏ Laser cải tiến nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê sovới nhóm không sử dụng dụng cụ này (p = 0,187)

3.3.8 Góc bể thận đài dưới

Góc bể thận đài dưới liên quan không có ý nghĩa thống kê đến

kết quả thành công ngay trong mổ (p = 0,34).

Bảng 3.33 Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và tỷ lệ sạch sỏi

sau 1 và 3 tháng

Góc bể thận đài dưới liên quan không có ý nghĩa thống kê đến tỷ

lệ sạch sỏi tại hai thời điểm 1 tháng và 3 tháng (p = 0,31 và p = 0,70)

3.4 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

Các TH đái máu trong nghiên cứu ở mức độ nhẹ, tự hết trongvòng 24 – 48 giờ, không cần truyền máu

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN SỎI THẬN

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

4.1.1.1 Tuổi và giới

Mẫu nghiên cứu có 78 TH, với tuổi trung bình 49,31 ± 11,45tuổi, tuổi nhỏ nhất 26 và lớn nhất là 77 Tỷ lệ nam nữ là tương đươngnhau (1,11)

4.1.1.2 Lý do vào viện của bệnh nhân

Nhóm BN vào viện với lý do hẹn tái khám của kỹ thuật trước(MLS, NSNQ, TSNCT) để giải quyết tiếp nguyên nhân sỏi với 38 TH(46,1%) Đây cũng là lý do để BN nhập viện lại giải quyết triệt đểhơn nguyên nhân sỏi với kỹ thuật hiện đại này

Richiuti (2007), TH thất bại các kỹ thuật xâm nhập tối thiểuniệu khoa khác đã được chỉ định NSM gồm: LSQD (5; 21,7%),NSNQ (4; 17,4%), TSNCT (8; 34,8%) [75]

4.1.2 Tiền sử điều trị sỏi trên thận nghiên cứu

Thực tế tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận chủ yếu vẫn là

mổ mở, nếu sót sỏi sẽ được chỉ định các thủ thuật khác trước, nênnhóm BN có tiền sử MLS thận chiếm tỷ lệ cao trong nhóm thực hiệnNSM Trong khi các nghiên cứu của tác giả khác trên thế giới chủ

yếu gặp tiền sử LSQD, TSNCT hoặc NSNQ, không có TH nào mổ

mở trước đó lấy sỏi thận [73]

Nghiên cứu của Gao (2014), đánh giá an toàn và hiệu quả củaNSM trên 45 BN có thận độc nhất [78] Tác giả Phan Trường Bảo(2016), 51 TH (85%) có tiền sử ít nhất một lần can thiệp điều trị sỏithận, niệu quản cùng bên, 9 TH (15%) chưa can thiệp gì Đây là ưuđiểm chỉ định nổi trội của NSM so với LSQD [78]

4.1.3 Đặc điểm sỏi

4.1.3.1 Độ ứ nước thận trên siêu âm

Kết quả NC tương đương với kết quả của tác giả Phan TrườngBảo (2016), nhóm BN ứ nước nhẹ có 32 TH chiếm tỷ lệ53,3%, độ 2

có 26 TH (43,3%) và độ 3 có 2 TH (3,3%) Sau thực hiện NSM 3tháng, tác giả ghi nhận tăng thêm một TH không ứ nước và một TH ứnước độ 1 [70]

Nghiên cứu Molina và cộng sự (2014), dự đoán tỷ lệ sạchsỏi sau NSM với thang điểm S.T.O.N.E với những giá trị hìnhảnh trước mổ, trong đó điểm tắc nghẽn (O: obstruction) đượcđánh giá là yếu tố tiên lượng tốt nếu bênh nhân có đặt ống thông

JJ trước mổ hay thận không ứ nước, sẽ được tính 1 điểm, nếusiêu âm thận ứ nước độ 1 và 2 sẽ là 2 điểm và 3 điểm cho thận ứnước độ 3 và 4 [67]

4.1.3.2 Số lượng viên sỏi và vị trí viên sỏi

Tất cả các TH trong mẫu nghiên cứu đều có sỏi đài thận hoặc

bể thận, trong đó có kết hợp sỏi niệu quản Tổng số có 139 viên sỏitrong 78 TH, trung bình có 1,78 ± 1,04 viên cho mỗi TH, có ít nhất 1viên và nhiều nhất 9 viên (bảng 3.5) Khi thực hiện NSM trong một số

TH chúng tôi đã di chuyển các viên đài dưới đến các vị trí thuận lợihơn để tán, cụ thể di chuyển sỏi đài thận trong 17 TH (21,8%) Dichuyển sỏi khỏi vị trí đài dưới có 14 TH (17,9%) (bảng 3.10)

Trong nghiên cứu Jacquemet (2014) so sánh ứng dụng NSMđiều trị sỏi đài thận dưới với các vị trí đài thận khác Kết luận đượcrút ra từ nghiên cứu: tất cả tai biến, biến chứng gặp phải điều trị bảo

tồn nội khoa, vị trí sỏi tác động không có ý nghĩa đến tỷ lệ gặp taibiến, biến chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [83].

4.1.3.3 Kích thước viên sỏi và tổng kích thước sỏi trên từng trường hợp

Kích thước sỏi trung bình cho mỗi TH trong nhóm nghiên cứulà: 17,78 ± 7,21 mm, nhỏ nhất 8 mm và lớn nhất 45 mm, trong đó 27

TH (33,8%) có kích thước sỏi thuộc nhóm lớn hơn 20 mm, 22/26 THnày là 2 viên sỏi trở lên (bảng 3.7)

Theo Hội Niệu khoa Hoa Kỳ (2016), mục 21, với những BN sỏithận không bao gồm sỏi đài dưới kích thước ≤ 20 mm thì phương phápđiều trị được đề nghị là TSNCT hoặc NSM, nhưng không phương phápnào được xem là lựa chọn đầu tiên.Tuy nhiên, với kích thước sỏi thận ≤

20 mm, tỷ lệ sạch sỏi cho cả hai phương pháp là chấp nhận được và ít taibiến biến chứng hơn LSQD Trong đó, NSM sẽ cho tỷ lệ sạch sỏi nhanhhơn và ít khả năng lặp lại thủ thuật hơn TSNCT [19]

Chỉ định cho những TH này trong nghiên cứu chúng tôi cũngdựa theo những kết quả đạt được của các nghiên cứu Grasso (1998)[3], Ricchiuti (2007) [75], Breda (2008) [85], Riley (2009) [86],Hyam (2010) [81]

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.2.1 Kết quả ngay trong mổ

Các tác giả khác đánh giả kết quả ngay trong mổ bằng tiêuchuẩn sạch sỏi tức thì, theo các ngưỡng kích thước sỏi Sener (2014)chọn kích thước 3 mm [88], Pompeo (2013) ≤ 2 mm hoặc không cònnhìn thấy sỏi trên C-arm [89], Schoenthaler (2012) < 1 mm, [43],Resorlu (2012) ≤ 3 mm [13]

Trong nghiên cứu này, với điều kiện trang thiết bị tại chỗ hạn chế,

kỹ thuật mới được triển khai, chúng tôi mạnh dạn áp dụng tiêu chuẩn đánhgiá ngay trong mổ

4.2.2 Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng chỉ đạt35,9% với 28 TH và sau 3 tháng tỷ lệ này tăng lên 74,4% với 58 TH

(bảng 3.13) Phối hợp điều trị tiếp cho BN thất bại NSM, chúng tôi

có 9 TH ESWL (11,5%) và 1 TH LSQD (1,3%)

Với những quy trình kỹ thuật chuẩn cùng với trang thiết bịdụng cụ đầy đủ, đa số các tác giả trên thế giới đều đạt tỷ lệ sạch sỏichung cao trên 80% như Grasso (1998): 91% [51], Bozkurt (2011):89,3% [90], Miernik (2012): 96,7% [44], Resorlu (2012): 86% [13], Hyams và cộng sự (2010), nghiên cứu NSM kết hợp Laser Holmiumtán sỏi thận kích thước từ 2 đến 3 cm, cũng đánh giá kết quả điều trị theo 2mốc kích thước mảnh sỏi sau tán tương ứng ≤ 2 mm và ≤ 4mm tỷ lệ sạchsỏi chung nếu tính theo mốc ≤ 2 mm là 66% và ≤ 4 mm là 83% [81]

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ 4.3.1 Đặt thông JJ trước mổ

Đặt ống thông JJ niệu quản trước NSM một thời gian là bướcchuẩn bị cần thiết, giúp niệu quản đủ rộng để đặt ống nòng niệu quảnhay giúp các mảnh sỏi dễ đào thải ra ngoài [67], [91], [92], [93].Chúng tôi có 69 TH (88,5%) có đặt thông JJ niệu quản trướckhi thực hiện thủ thuật NSM, thời gian đặt JJ trung bình 22,15 ±19,78 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 90 ngày, 9 TH (11,5%)không đặt thông JJ (bảng 3.8) Liên quan việc đặt thông JJ niệu quảntrước mổ và đặt ống nòng niệu quản khác biệt không có ý nghĩa (p >0,05) (bảng 3.23)

Molina (2014), dự đoán tỷ lệ sạch sỏi sau NSM với thang điểmS.T.O.N.E với những giá trị hình ảnh trước mổ, trong đó điểm tắcnghẽn (O: obstruction) được đánh giá là yếu tố tiên lượng tốt nếu BN

có đặt ống thông JJ trước mổ [67] Miernik (2007), đặt ống thông JJtrước mổ từ 7 đến 14 ngày như là một bước thường quy trong quytrình thực hiện NSM [44] Traxer và cộng sự (2013) kết luận rằng cáctổn thương nặng trên niệu quản có liên quan với việc không đặt JJtrước NSM (p < 0,0001) Việc đặt thông JJ trước NSM làm giảm 7lần nguy cơ tổn thương niệu quản so với việc không đặt JJ [66]

4.3.2 Sử dụng phối hợp ống soi bán cứng

Sử dụng phối hợp ống soi bán cứng trong nghiên cứu chúng tôigồm có 24 TH, thời gian mổ rút ngắn hơn tuy nhiên sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ dùng đơn thuần ống soi mềm(bảng 3.28) Mierniek (2012), với “kỹ thuật NSM Freiburg” [44], ống soiniệu quản bán cứng được sử dụng soi lên niệu quản ngay sau thì rút ốngthông JJ, đây được xem là bước thăm dò niệu quản trước khi đặt ống nòngniệu quản Sự phối hợp này tránh các tai biến trên niệu quản trong mổ.Ống soi bán cứng giúp tán các viên sỏi ở niệu quản, bể thậnhoặc đài trên với dây dẫn Laser lớn hơn, rút ngắn thời gian tán sỏi.

4.3.3 Đặt ống nòng niệu quản (UAS: Ureteral Access Sheath)

Việc đặt ống nòng niệu quản gần như là thường quy trong quytrình kỹ thuật của nghiên cứu chúng tôi Trong đó đặt ống nòng niệuquản cho 75 TH (96,1%), (bảng 3.9) Chúng tôi không có điều kiện để

có nhiều chọn lựa chỉ một kích thước ống nòng niệu quản, nên đặtkhông lên hoặc không đặt chỉ gặp 3 TH Dụng cụ này đặc biệt hữuích với những TH sỏi thận có kích thước lớn vì cần thiết lặp đilặp lại việc gắp sỏi ra sau khi được tán vỡ bởi Laser [96], [97] Stern (2007) cũng đồng quan điểm như trên và còn bổsung tính năng bảo vệ ống soi, giảm áp lực trong thận và làm rõquang trường nội soi, cải thiện tỷ lệ sạch sỏi nhờ các bụi sỏi bịđẩy thụ động ra ngoài và các mảnh sỏi được dễ dàng lấy ra chủđộng, lặp lại nhiều lần với các dụng cụ gắp sỏi [83]

Trong nghiên cứu chúng tôi việc đặt ống thông JJ niệu quảntrước mổ liên quan không có ý nghĩa thống kê với việc đặt được ốngnòng niệu quản khi thực hiện NSM tán sỏi với p > 0,05 (bảng 3.23)

Và kết quả ngay trong mổ liên quan có ý nghĩ thống kê với yếu tố đặtđược ống nòng niệu quản với p < 0,05 (bảng 3.24)

4.3.4 Di chuyển vị trí các viên sỏi

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 TH (21,8%) cần dichuyển sỏi khỏi vị trí khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi để tán sỏi(bảng 3.10) Tuy nhiên, phân tích mối liên quan giữa việc di chuyểnsỏi và kết quả ngay trong mổ cho thấy không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3.26) Khi di chuyển sỏi về vị tríthuận lợi làm cho dễ dàng thao tác tán sỏi tuy nhiên không rút ngắnthời gian mổ trung bình có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dichuyển sỏi (bảng 3.27)

Auge (2001) đề nghị sử dụng loại rọ lấy sỏi tròn, không có mũinhọn ở đầu [69] Schuster (2002) kết luận rằng, đối với sỏi 10 đến 20

mm, nhất là sỏi đài dưới, việc di chuyển sỏi đến vị trí thuận lợi sẽ cảithiện rõ tỷ lệ thành công [4] Di chuyển sỏi ở các đài thận khó (đặc biệtđài dưới) đến các vị trí thuận lợi hơn để tán sỏi là một bước quan trọnggóp phần rất lớn vào tỷ lệ thành công cũng như tỷ lệ sạch sỏi Ngoài rađiều này còn giúp cải thiện tuổi thọ ống soi do không ở tư thế gập vàocác vị trí khó kéo dài [15], [77], [103], [104]

4.3.5 Góc bể thận đài dưới

Các yếu tố giải phẫu thận được nghiên cứu có liên quan đếnđài thận dưới (LIP, IW và IL) vì đây là vị trí hạn chế của việc tiếp cậncũng như là đào thải các mảnh sỏi sau tán bởi NSM Ứng dụng NSM

ít bị ảnh hưởng bởi góc bể thận đài dưới hơn so với TSNCT, đặc biệtđiều trị sỏi đài dưới Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sauTSNCT càng khó khăn [12]

Chúng tôi chỉ chọn một yếu tố góc bể thận đài dưới để nghiên cứuảnh hưởng của nó đến NSM Trong nghiên cứu, chúng tôi phân tích hìnhảnh góc bể thận đài dưới cho 57 TH (bảng 3.12) Vì điều kiện khách quancủa BN nghiên cứu và điều kiện y tế Việt Nam Chúng tôi chọn mốc 450(bảng 3.24) cho góc này là vì các nghiên cứu trước của các tác giả trong

và ngoài nước thực hiện NSM gồm Grasso (1999) [15], Resorlu (2012)[13], Phan Trường Bảo (2016) [70]

Nghiên cứu của Elbahnasy và cộng sự (1998) xét đến vai tròcủa các yếu tố giải phẫu thận – đài dưới lên độ sạch sỏi đài thận dưới,cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) khi NSM tán sỏicho tỷ lệ sạch sỏi là 62% trong khi TSNCT là 52% [2]

4.3.6 Ứng dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến

Ống soi mềm có giá khá cao nhưng lại rất dễ hỏng Nguyênnhân hỏng chủ yếu là do ống soi mềm bị dây Laser đâm thủng hoặc

bị năng lượng Laser bắn thủng [105]

Afane và cộng sự (2000) chứng minh qua sử dụng 4 ống soimềm trong kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng, chỉ sau 6-15

sử dụng, tương ứng với 3-13 giờ sử dụng lâm sàng sẽ bị hư hại vàcần thiết sửa chữa [106]

Trong nghiên cứu, sau thời gian đầu (năm 2008) triển khai kỹthuật này, đến cuối năm 2012, chúng tôi đã sử dụng vỏ bảo vệ Lasercải tiến này Có 62 TH (79,5%) có sử dụng và 16 TH (20,5%) không

sử dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến trước đó (bảng 3.11) Tuy nhiên việc

sử dụng dụng cụ này không có liên quan có ý nghĩa thống kê với kếtquả ngay trong mổ (p > 0,05) (bảng 3.29) Một lợi điểm đáng kể khi

sử dụng cụ cải tiến này, chúng tôi giữ nguyên độ gập của đầu ống soikhi tiếp cận được sỏi (nhất là sỏi đài dưới) đưa dây dẫn Laser luồntrong vỏ bọc vào kênh thao tác và tán sỏi tại chỗ

Vỏ bảo vệ Laser cải tiến có thể sử dụng được trong nội soimềm niệu quản ngược dòng mà không gây trở ngại nhiều cho cácthao tác so với kỹ thuật thông thường và có thể kéo dài thời gian sửdụng của ống soi

4.3.7 Số lượng và kích thước viên sỏi

 Số lượng viên sỏi

Tại thời điểm sau 1 tháng cho tỷ lệ sạch sỏi có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa các nhóm số lượng viên 1 viên hay nhiều viênsỏi (bảng 3.20) với p < 0,05 tuy nhiên tại thời điểm sau 3 tháng thìkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Theo kết quả của tác giả Phan Trường Bảo (2016), tỷ lệsạch sỏi tức thì sau mổ liên quan không có ý nghĩa thống kê với

số lượng viên sỏi cho từng TH (p = 0,78) Thời gian mổ trungbình của nhóm có từ 2 viên sỏi trở lên kéo dài hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm chỉ có một viên sỏi (p = 0,049) [70].Theo Permutter và cộng sự (2008), số lượng viên sỏi và có sỏi

đài dưới thận là hai trong các yếu tố tiên đoán về độ sạch sỏi sauNSM [80]

 Kích thước sỏi

Trong nghiên cứu chúng tôi, sự khác biệt về kết quả ngay trong

mổ không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm kích thước sỏi được chiagồm nhỏ hơn hay lớn hơn 20 mm với p > 0,05 (bảng 3.15) Tiếp tụctheo dõi các nhóm sỏi như trên cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng cókhác biệt về mặt thống kê và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng không có ýnghĩa thống kê với p lần lượt là p = 0,006 và p = 0,40 (bảng 3.17).Thời gian mổ trung bình khác biệt cũng không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05) (bảng 3.16) Điều này có thể lý giải với việc chọn tiêuchuẩn thành công của kết quả trong mổ với mốc kích thước mảnh sỏi ≤

4 mm, nên các TH sỏi nhiều viên mà tổng kích thước lớn, chúng tôi chỉchọn giải pháp tán vỡ sỏi làm 3 phần hay 4 phần là kết thúc

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sạch sỏi vàkhông sạch sỏi (p < 0,001) khi tác giả Jessen và cộng sự (2014) xemxét mối liên quan về kích thước sỏi (6,91 ± 3,03 và 11,69 ± 6,84)[74] Nghiên cứu của Chu và cộng sự (2011) cho kết quả sạch sỏi95,8% đối với sỏi thận trung bình 10 mm chỉ sau 1 lần NSM [91] Hội Niệu khoa Hoa Kỳ, Hội Niệu khoa Châu Âu, với sỏi thận

≤ 20 mm thì chỉ định TSNCT hoặc NSM, không kèm sỏi đài dưới.Nghiên cứu Fatih Elbir và cộng sự (2015) cho thấy, tỷ lệ sạch sỏichung (còn mảnh sỏi không có ý nghĩa lâm sàng) là 78,4% Kíchthước sỏi (p = 0,029), vị trí sỏi (p = 0,023) và số lượng viên sỏi (p =0.01) liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ sạch sỏi [79]

4.4 ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Biến chứng được ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi baogồm: sốt và sốc nhiễm trùng (bảng 3.34) Các TH đái máu sau mổtrong nghiên cứu chỉ ở mức độ nhẹ, nước tiểu hồng nhạt và tự hếttrong vòng 24 – 48 giờ, không cần truyền máu

Song Fan (2015) tập hợp 227 TH tán sỏi đài thận NSMvới Laser Holmium Tỷ lệ sạch sỏi trung bình được ghi nhận81,9% (n = 186), tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau NSM là8,37% (n = 19) 15 TH (6,61%) sốt sau mổ, 10 tường hợp(4,41%) có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, 2 TH (0,88%)sốc nhiễm trùng Phân tích hồi quy đa biến, nghiên cứu cho thấyrằng: bạch cầu niệu (p = 0,017), thời gian mổ (p = 0,026) và sỏinhiễm khuẫn (p = 0.030) là những yếu tố độc lập liên quan đếnbiến chứng nhiễm trùng sau mổ [53].

Nghiên cứu của Traxer và cộng sự (2013) với số lượngđược báo cáo về NSM là 359 TH đánh giá tổn thương niệu quảnliên quan đến việc đặt ống nòng niệu quản trong NSM Tổnthương thành niệu quản gặp ở 167 TH (46,5%), trong đó tổnthương nghiêm trọng đến lớp cơ trơn gặp 48 TH (13,3%) Giữahai nhóm biến chứng nhẹ và nặng (low grade and high grade), có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu xét trên yếu tố: tuổi trungbình (p = 0,018) và giới tính (p = 0,024) Yếu tố tiên lượng tổnthương niệu quản nghiêm trọng có ý nghĩa nhất (p = 0,0001) làkhông đặt ống thông JJ niệu quản trước mổ Nếu không đặt ốngthông JJ trước mổ có thể gặp tổn thương niệu quản liên quan đặtống nòng gấp 7 lần so với việc có đặt ống thông JJ [66]

KẾT LUẬN

Qua thực hiện 78 TH nội soi niệu quản thận ngược dòng bằngống mềm tán sỏi đường tiết niệu trên với năng lượng Laser tại Bệnhviện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược Huế trong thờigian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 chúng tôi kết luận:

1 Kết quả điều trị nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi đường tiết niệu trên với năng lượng Laser

- Kết quả thành công ngay trong mổ trong mẫu nghiên cứu đạt71,8%

- Tỷ lệ sạch sỏi chung sau mổ 3 tháng đạt 74,4%

- Tai biến gặp trong nghiên cứu: Không gặp tai biến trên BNnghiên cứu.

- Biến chứng gặp trong nghiên cứu: sốt sau mổ 3 TH (3,8%) vàsốc nhiễm khuẩn 1 TH (1,3%)

2 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật NSM và ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Tỷ lệ thận cùng bên nghiên cứu đã có ít nhất một lần can thiệpchiếm 80,8% Có 4 TH can thiệp NSM trên thận độc nhất (5,1%)

- Đặt ống thông JJ niệu quản trước mổ cho 69 TH (88,5%)không liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết quả ngay trong mổ haykết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng nhưng giúp không xảy ra taibiến nào ngay trong mổ như rách, thủng hay đứt niệu quản

- Đặt ống nòng niệu quản trước khi đặt ống soi mềm vào đàithận cho 75 TH (96,1%), liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quảngay trong mổ

- Kích thước sỏi liên quan không có ý nghĩa với kết quả ngaytrong mổ và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng nhưng có liên quan đến kết quảsạch sỏi sau 3 tháng, khi chia 2 nhóm với mốc là 20 mm

- Số lượng viên sỏi liên quan có ý nghĩa với kết quả ngay trong

mổ và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng nhưng không có liên quan đến kếtquả sạch sỏi sau 3 tháng, khi chia 2 nhóm có một hay nhiều viên sỏi

- Di chuyển sỏi từ vị trí khó đến vị trí thuận lợi cho việc tánsỏi thực hiện cho 17 TH (21,8%) nhưng không liên quan đến cáckết quả điều trị sỏi

- Góc bể thận đài dưới liên quan không có ý nghĩa thống kêđến kết quả điều trị sỏi

- Sử dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến trong 62 TH (79,5%) liênquan không có ý nghĩa thống kê đến kết quả điều trị

KIẾN NGHỊ

1 Chỉ thực hiện nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ốngmềm tán sỏi đường tiết niệu trên với năng lượng Laser tại các bệnh

viện có trang bị C-arm trong phòng mổ nhằm tránh các tai biến cho

BN cũng như hạn chế hư hỏng ống soi đắt tiền

2 Chỉ định điều trị cho kỹ thuật này với khởi đầu là sỏi đàithận với kích thước < 20 mm và sót sỏi hay thất bại của các phươngpháp điều trị trước