Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm. Trong các xác ướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên, người ta đã tìm thấy sỏi trên đường tiết niệu. Sỏi tiết niệu được tạo nên trên cơ sở lắng đọng và kết dính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hữu cơ khác, trong những điều kiện lý hóa nhất định [1]. Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi lấy sỏi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng. Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể thấp đặc biệt đối với sỏi đài dưới [2]. Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhất nhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng. Các phương pháp này đã mang lại những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay giảm rõ rệt. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do điều kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao. Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng. Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó tiếp cận. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi với Laser. Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công đến 93% [3]. Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơn thì tỷ lệ thành công 89% so với 70% nếu để ở đài dưới [4]. Tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp ít xâm nhập bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đang được nhiều bệnh viện áp dụng. Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự các tổng kết của nhiều tác giả trên thế giới [5],[6]. Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), … mang lại những kết quả đáng kể. Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc điểm riêng [7], [8]. Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm với năng lượng tán Laser Holmium. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng kỹ thuật tán sỏi qua nội soi ống mềm.

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT

NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ

SỎI THẬN BẰNG ỐNG SOI MỀM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìaLời cam đoanMục lụcDanh mục chữ viết tắt trong luận ánDanh mục các bảng

Danh mục các biểu đồDanh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3

CHƯƠNG 2 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3 46 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 Gồm 78 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser qua ống soi mềm tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 9/2010 đến 12/2015 46

3.4 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 64

CHƯƠNG 4 65 BÀN LUẬN 65

KẾT LUẬN 99 KIẾN NGHỊ 101 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 PHỤ LỤC

NSNQ : Nội soi niệu quản

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Lý do vào viện của bệnh nhân 47

Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp trên thận niệu quản cùng bên 48

Bảng 3.3 Bệnh lý thận đối diện 48

Bảng 3.4 Độ ứ nước thận nghiên cứu trên siêu âm 49

Bảng 3.5 Phân bố số lượng viên sỏi tiết niệu trên 49

Bảng 3.6 Phân tích sự kết hợp sỏi đài dưới và sỏi ở các vị trí khác 50

Bảng 3.7 Phân bố tổng kích thước sỏi trên từng bệnh nhân 50

Bảng 3.8 Đặt JJ trước mổ 50

Bảng 3.9 Đặt ống nòng niệu quản 51

Bảng 3.10 Dùng ống soi mềm di chuyển sỏi 51

Bảng 3.11 Sử dụng vỏ bảo vệ Laser trong mổ 52

Bảng 3.12 Góc bể thận đài dưới trên thận nghiên cứu 53

53 Bảng 3.13 Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng 54

Bảng 3.14 Liên quan tiền sử can thiệp thận cùng bên 54

với kết quả ngay trong mổ 54

Bảng 3.15 Liên quan kích thước sỏi với kết quả ngay trong mổ 54

Bảng 3.16 Liên quan thời gian mổ với kích thước sỏi 55

Bảng 3.17 Liên quan tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng,sau 3 tháng với kích thước sỏi 56

Bảng 3.18 Liên quan số lượng viên sỏi với kết quả ngay trong mổ 56

Bảng 3.19 Liên quan thời gian mổ với số lượng viên sỏi 56

Bảng 3.20 Liên quan tỷ lệ sạch sỏi 1tháng và 3 tháng với số lượng sỏi 57

Bảng 3.21 Liên quan vị trí sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp 58

với kết quả ngay trong mổ 58

Bảng 3.23 Liên quan đặt thông JJ và đặt ống nòng niệu quản 58

Bảng 3.24 Liên quan đặt ống nòng niệu quản và kết quả ngay trong mổ 59

Bảng 3.25 Liên quan đặt thông JJ và kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng 59

Bảng 3.26 Liên quan việc di chuyển sỏi và kết quả ngay trong mổ 60

Bảng 3.27 Liên quan thời gian mổ với việc di chuyển sỏi 60

về vị trí thuận lợi 60

Bảng 3.28 Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng 61

phối hợp ống soi bán cứng 61

Bảng 3.29 Liên quan việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser 62

và kết quả ngay trong mổ 62

Bảng 3.30 Liên quan thời gian mổ với việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser 62

Bảng 3.31 Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng 62

riêng nhóm có sử dụngvỏ bảo vệ Laser 62

Bảng 3.32 Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và kết quả ngay trong mổ 63

Bảng 3.33 Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và tỷ lệ sạch sỏi 64

sau 1 và 3 tháng 64

Bảng 3.34 Các biến chứng sớm sau mổ 64

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 47 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả kỹ thuật ngay trong mổ 53

Hình Tên hình Trang

3

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận và các mạch máu lớn 3

Hình1.2 Hình thể trong đại thể của thận 4

Hình 1.3 Hệ thống đài bể thận 5

6

Hình 1.4 Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV 6

Hình 1.5 Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận 7

Hình 1.6 Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi 8

Hình 1.7 Góc bể thận đài dưới 240, ống soi mềm không thể tiếp cận đài dưới 9

13

Hình 1.8 Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp (A) và gập thứ cấp (B) 13

Hình 1.9 Dây dẫn Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên 20

Hình 1.10 Mô tả kỹ thuật dùng Laser tán sỏi 21

Hình 1.11 Tổn thương thành niệu quản (độ 1, 2 và 3) 29

Hình 2.1 Hình ảnh sỏi trước mổ và trong mổ 35

Hình 2.2 Cách đo thông số giải phẫu thận 36

Hình 2.3 Ống soi mềm Flex-X (Karl Storz Inc) 37

37

Hình 2.4 Đầu ống soi mềm 37

Hình 2.5 Ống soi niệu quản bán cứng 37

Hình 2.6 Ống nòng niệu quản và dây dẫn (guide wire) 38

Hình 2.8 Rọ gắp sỏi Nitinol (2,6F) 38

Hình 2.9 Rọ lấy sỏi Dormia hỏng và vỏ rọ Dormia 39

Hình 2.10 Trước và sau bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận 39

dưới C-arm, giúp định vị viên sỏi 39

Hình 2.11 C-arm hướng dẫn đầu ống soi vào đúng vị trí đài thận có sỏi 40 Hình 2.12 Phối hợp ống soi bán cứng và ống soi mềm 41

Hình 2.13 Ống nòng niệu quản trượt đồng trục với dây dẫn 41

vào niệu quản lên bể thận 41

43

Hình 2.14 Hình ảnh sỏi ngay trong mổ và sau mổ 1 tháng 43

74

Hình 4.1 Phối hợp lấy sỏi thận qua da 74

Hình 4.2 Phối hợp ống soi bán cứng, ống soi mềm tán sỏi đài trên và kết quả 80

Hình 4.3 Di chuyển 2 viên sỏi đài thận dưới, lên đài thận trên và kết quả 84

Hình 4.4 Dây Laser gây thủng ống soi mềm 88

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm Trong các xácướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên, người ta đã tìm thấy sỏitrên đường tiết niệu Sỏi tiết niệu được tạo nên trên cơ sở lắng đọng và kếtdính một lượng lớn các tinh thể và các thành phần hữu cơ khác, trong nhữngđiều kiện lý hóa nhất định [1] Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn

và suy thận, gây nguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tốithiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi lấy sỏithận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng Tán sỏi ngoài cơ thể là phương phápđiều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể thấp đặc biệtđối với sỏi đài dưới [2] Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhấtnhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng Các phương pháp này đã mang lạinhững kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở cácnước phát triển đến nay giảm rõ rệt Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do điều kiện

về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trịcác sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau cácthủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da,sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng

Và chống tái phát sỏi cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa Nhiều tácgiả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để cóthể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khótiếp cận Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợpnày là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi với Laser.Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này cho tỷ lệ thành công đến93% [3] Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơnthì tỷ lệ thành công 89% so với 70% nếu để ở đài dưới [4]

Tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận bằng phương pháp ít xâmnhập bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đang được nhiềubệnh viện áp dụng Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tựcác tổng kết của nhiều tác giả trên thế giới [5],[6]

Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềmtán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tế lớn như Bệnhviện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), … mang lạinhững kết quả đáng kể Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹthuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặcđiểm riêng [7], [8]

Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU THẬN ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu vàđược bảo vệ trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cộtsống, ngay phía trước cơ thắt lưng

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận và các mạch máu lớn

*Nguồn: theo Drake R L và cộng sự (2015) [9]

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc 12

cm, ngang 6 cm và chiều dày trước sau 3 cm, cân nặng khoảng 150 gram [10]

Hình1.2 Hình thể trong đại thể của thận

* Nguồn: theo Drake R L.và cộng sự (2015) [9]

1.1.3 Hệ thống đài bể thận

Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằmcùng bình diện với bể thận Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới vàvào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dưới gầnnhư nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêm đàilớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới

Các dạng cấu trúc đại thể của hệ thống thu góp nước tiểu vô cùng đadạng Hai thận với hai hệ thống thu góp nước tiểu là thể bình thường haygặp nhất, tuy nhiên cũng rất khác biệt giữa bên này với bên kia Khôngnhững số lượng và vị trí các đài thận nhỏ khác nhau, mà ngay cả cổ đàicũng có thể đa dạng từ hoàn toàn không tồn tại cho tới kéo dài

Hình 1.3 Hệ thống đài bể thận

* Nguồn: theo Anderson J K.và cộng sự (2012) [11]

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái bể thận là loại phân nhánhhay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa cũng đổcao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại bán bể thận

(l’hemi – basinet) Các đài lớn nhận từ 7 – 13 đài nhỏ đổ vào Các đài nhỏ ởvùng giữa thận được sắp xếp thành 2 hàng đứng dọc theo mặt phẳng trước vàsau, ngăn cách nhau bởi một đường viền cong lồi dọc theo bề ngoài thận.

Hình 1.4 Các dạng đài thận và bể thận phát hiện trên phim UIV

*Nguồn: theo Anderson J K và cộng sự (2012) [11]

Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200 và các đài nhỏ hàngsau làm thành một góc 70 – 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận Còncác đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngangcách đường cong lồi của thận 2 cm đối với đài lớn cực trên và 2,5 cm đốivới đài nhỏ lớn cực dưới

1.1.4 Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm

Ngày nay, việc điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể cho tỷ

lệ thành công thấp đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu Các tác giảcũng cho rằng một vài đặc điểm đặc biệt của giải phẫu cổ đài dưới và bể

thận đóng góp một phần quan trọng trong tỷ lệ sạch sỏi [6] Sampaio vàcộng sự (1997) nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thậntrên 74 trường hợp sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể Sau theo dõi 9tháng, có 75% trường hợp với góc tạo bởi cổ đài có sỏi với trục bể thậnlớn hơn 90 độ sạch sỏi sau tán trong vòng 3 tháng, góc này nhỏ hơn 90

độ thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23% Do vậy, việc xác định góc giữa bể thận

và cổ đài thận có sỏi rất quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng mộtthận, tùy thuộc vào vị trí sỏi Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi saután sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn [12]

Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đềnghị vẽ 2 đường thẳng Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểmgiữa của bể thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa củaniệu quản đoạn trên ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận).Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi haiđiểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới) [2]

Hình 1.5 Xác định đặc điểm giải phẫu đài dưới thận

A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới

B:Chiều dài cổ đài dưới

C: Góc bể thận đài dưới

* Nguồn:theo Elbahnasy A M., và cộng sự (1998) [2]

Ngoài ra các tác giả còn quan tâm đến các đặc điểm khác của cổ đài thậndưới ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi Bao gồm: chiều dài cổ đài dưới (IL:infundibular length), chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width) và chiềucao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high) [2], [13] Chiều dài cổ đài thậnđược tính từ điểm xa nhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với

bờ dưới bể thận Chiều rộng là chỗ hẹp nhất của cổ đài thận (hình 1.5)

Tuy nhiên tác giả Sampaio đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổ đàithận có chứa sỏi Vì cùng cổ đài dưới, sỏi nằm trong đài thận bé khôngnằm trên trục đài dưới thì góc bể thận đài dưới thay đổi rất nhiều Điềunày ảnh hưởng đến quá trình đào thải sỏi sau tán [12]

Ngoài cách đo trên phim niệu đồ tĩnh mạch, tác giả còn đề nghị đogóc này ngay trên màn ảnh của chụp huỳnh quang trong lúc bơm thuốccản quang qua ống thông niệu quản

Hình 1.6 Góc bể thận đài dưới thay đổi theo vị trí sỏi

* Nguồn: theo Sampaio F J B.và cộng sự (1997) [12]

Trong nghiên cứu của tác giả Elbahnasy (1998), ông chia làm 3 nhómđiều trị sỏi đài dưới, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) (nhóm 1), lấy sỏi thậnqua da (LSQD) (nhóm 2) và nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ốngmềm (NSM) (nhóm 3) Ông kết luận rằng, bằng cách xem xét kích thước,thành phần sỏi và đặc điểm giải phẫu của cổ đài dưới (LIP, IL, IW), có thểlựa chọn một trong ba cách trên, đem lại hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân

Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP > 70 °, IL ≤ 3 cm và IW > 5mm) nên chọn tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi đài dưới Ngược lại, trong số 42%bệnh nhân của tác giả với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu họckhông thuận lợi (tức là, LIP < 70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm hoặc LIP < 70

° và IL > 3 cm), lấy sỏi thận qua da hay nội soi niệu quản thận ngược dòng

có thể là chọn lựa đầu tiên hợp lý cho bệnh nhân Các yếu tố LIP, IL và IWxuất hiện đơn độc hay kết hợp, tác động không có ý nghĩa thống kê trên kếtquả của lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản thận ngược dòng [2]

Tác giả Geavlete (2008), cũng cho thấy ảnh hưởng của giải phẫu hệthống đài bể thận đến tỷ lệ thành công của kỹ thuật này qua nghiên cứu trên

47 bệnh nhân sỏi đài thận Tỷ lệ thành công là 87,5% (7/8 bệnh nhân) ởnhững bệnh nhân với góc đài dưới bể thận rộng hơn 900, 74,3 % (26/35 bệnhnhân) khi góc này dao động trong khoảng 300 và 900, và 0% (0/4 bệnh nhân) ởnhững bệnh nhân với góc nhỏ hơn 300 Ở những bệnh nhân với góc này giữa

300 và 900, tỷ lệ thành công 88,2% khi chiều dài của cổ đài dưới ngắn hơn 3

cm và chỉ có 61,1% khi cổ đài dưới trên 3 cm [14]

* Nguồn: theo Geavlete P., Multescu R., Geavlete B (2008) [14]

Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso vàFicazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91% Tác

giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượngkhông tiếp cận được sỏi lên đến 38% Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bểthận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả thành công [15] Tóm lại, sỏi tiết niệu là một bệnh lý có nhiều yếu tố tác động trong đó cóyếu tố giải phẫu hệ tiết niệu Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệukhông chỉ giúp hiểu biết thêm nguyên nhân hình thành sỏi đồng thời có thểcung cấp thêm thông tin để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [16]

1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG

Kể từ khi kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng được báo cáo,kếthợp những tiến bộ về công nghệ đã mở rộng đáng kể các ứng dụng của kỹthuật trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý niệu khoa [17] Ban đầu kỹthuật chỉ giới hạn áp dụng trong niệu quản đoạn xa với ống soi cứng vàgần đây với sự phát triển các loại ống soi bán cứng, ống soi mềm đã giúpcho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản và hệ thống đài

bể thận Ngoài ra, kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng không chỉ ápdụng điều trị sỏi mà còn điều trị: bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản, hẹpniệu quản và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp đường niệu trên [18] Mặc dù những tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dònggiúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận,tuy nhiên việc chỉ định vẫn còn tranh luận Trong khi TSNCT và LSQD vẫncòn chỉ định điều trị sỏi thận, thì kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngượcdòng bằng ống mềm (NSM) đã được đánh giá là một phương pháp thay thếhữu hiệu Bởi vì TSNCT là lựa chọn điều trị xâm lấn tối thiểu nhất cho sỏithận nhỏ Đối với sỏi thận có kích thước > 20mm lại nghiêng về chỉ địnhLSQD [5], như khuyến cáo điều trị sỏi thận trong Hướng dẫn điều trị về sỏi

hệ tiết niệu của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ [19] Còn sỏi thận có kích thước

lớn hơn nên có sự kết hợp của các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểunhằm đạt được tỷ lệ sạch sỏi cao nhất và giảm thiểu các biến chứng chothận Với những tiến bộ đáng kể trong các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, phẫuthuật mở trong điều trị sỏi thận ngày càng chỉ định ít dần [20]

Các chỉ định điều trị sỏi thận, không phân biệt phương pháp điều trị,cần phải giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu, ngăn chặn sự suy giảm chứcnăng thận, cơn đau quặn thận và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu táiphát một cách triệt để Chỉ định điều trị cụ thể cho từng phương pháp phụthuộc nhiều vào các yếu tố như: kích thước và hình dạng sỏi, vị trí sỏi,thành phần sỏi và đặc điểm của từng bệnh nhân Ngày càng có nhiều báocáo trong việc chỉ định điều trị sỏi thận bằng kỹ thuật nội soi niệu quảnthận ngược dòng và thu được nhiều kết quả đáng khích lệ [21]

1.2.1 Sỏi thận đơn giản

Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai tròcủa kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng trong điều trị sỏi thận rấthạn chế Mặc dù các báo cáo sớm được mô tả tỷ lệ thành công đạt khoảng50%, tỷ lệ thành công trung bình cho loạt 13 nghiên cứu (bao gồm 681bệnh nhân) từ năm 1996 là 84% [22].Trong đó tỷ lệ các biến chứng là 4,4%

và can thiệp lần hai là 17% [21] Cho đến nay, NSM trong điều trị sỏi thận

đã có những chỉ định nhất định cho những bệnh nhân có chống chỉ địnhcác phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu khác và là chỉ định đầu tay chosỏi đài dưới tại nhiều trung tâm [4], [13], [23], [24]

Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh hiệu quả của kỹ thuật NSM,Elashry và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thành công là 92% khi sử dụng kỹthuật này điều trị sỏi thận với phương tiện tán là điện thủy lực có que tán1,9Fr [25] Với Laser Ho: YAG, Grasso và cộng sự (1996), báo cáo tỷ lệ thànhcông 88,5% trong số 26 bệnh nhân sau một lần điều trị [26] Fabrizio và cộng

sự (1998), cho tỷ lệ thành công chung của 89% trong số 100 bệnh nhân

Trong 68% số bệnh nhân, tán sỏi bằng Laser đã được lựa chọn bởi vì sỏi nằmnhiều vị trí trong hệ thống đài bể thận Ngoài ra, kích thước sỏi > 6 mmđường kính đã được ghi nhận trong 67% số bệnh nhân Các chỉ định khác củaNSM trong điều trị sỏi thận là thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân béophì và bệnh nhân có giải phẫu bất thường [27]

Trong một báo cáo của Sofer và cộng sự (2002), cũng với tỷ lệ thànhcông 84% trong số 56 bệnh nhân bị sỏi thận chỉ sử dụng Laser Ho: YAG tánsỏi NSM tán sỏi bằng Laser Ho: YAG có thể tán tất cả các loại sỏi, khôngphân biệt thành phần sỏi [28]

Đối với sỏi cystine với đường kính nhỏ hơn 3 cm đã được điều trị hiệuquả bằng cách sử dụng các kỹ thuật này Về phương diện này, NSM được ưutiên chỉ định cho bệnh nhân không phù hợp chỉ định lấy sỏi thận qua da lầnhai hoặc cho bệnh nhân sỏi cystine thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể [29]

Trong số sỏi thận được điều trị bằng NSM, đối với sỏi đài dưới đã cho thấylợi ích đáng kể Lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi đài dưới với tỷ lệ thành công caonhưng đây là thủ thuật xâm lấn hơn và có thể dẫn đến tỷ lệ biến chứng đáng kể.Lấy sỏi thận qua da cũng chống chỉ định ở một số bệnh nhân có bệnh lý nội khoahoặc dị dạng giải phẫu nghiêm trọng [21] Mặc dù tán sỏi ngoài cơ thể dễ thựchiện, ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cho sỏi đài dưới chỉ khoảng 50 – 80% Tùytheo kích thước sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi khác nhau: khoảng 63 –76% với sỏi < 1,0 cm và khoảng 45 – 59% với sỏi 1,0 – 2,0 cm đường kính [30]

Sự ra đời của ống soi mềm tạo ra cơ hội để hợp nhất tỷ lệ thành công cao của lấysỏi qua da với xâm lấn tối thiểu của tán sỏi ngoài cơ thể Mặc dù đã có những cảitiến đáng kể trong kỹ thuật cũng như trang thiết bị nhưng NSM vẫn còn nhiềukhó khăn, thử thách trong điều trị sỏi đài dưới

Tán sỏi đài dưới cũng có thể thực hiện tại đài dưới hay di chuyển sỏi về

vị trí thuận lợi hơn như đài trên hay bể thận [31] Sử dụng một trong haiphương pháp tiếp cận, tỷ lệ thành công ban đầu cho kỹ thuật này đã đạt được

76 – 88% [3], [22], [30]

Gần đây Schuster và cộng sự (2002) báo cáo so sánh trong tán sỏi tại chỗ

và di chuyển sỏi về các đài thận khác thuận lợi hơn, sự khác biệt không có ýnghĩa về tỷ lệ thành công đối với sỏi có kích thước < 1,0 cm (77% so với89%) Tuy nhiên đối với sỏi > 1.0 cm đường kính, tỷ lệ thành công 29% khitán sỏi tại chỗ, trong khi nếu di chuyển sỏi đến vị trí thuận lợi thì tỷ lệ thànhcông gần 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [4]

Việc tiếp cận sỏi đài dưới còn phụ thuộc vào đặc điểm của ống soi mềm.Với những ống soi thế hệ mới, độ gập đầu ống cải thiện đáng kể Đặc biệt vớinhững ống soi có độ gập kép (dual – deflection) như DUR-8 Elite (CirconACMI, Stamford, CT) tiếp cận hết các vị trí đài dưới [8]

Với que tán điện thủy lực 1,9 Fr, Elashry và cộng sự (1996) báo cáo một

tỷ lệ thành công 87% trong số 17 bệnh nhân với 37 viên sỏi đài dưới, thờigian theo dõi trung bình là 8,7 tháng [25]

Hình 1.8 Ống soi mềm tiếp cận đài dưới với gập sơ cấp

(A) và gập thứ cấp (B)

* Nguồn: theo Conlin M J (2006) [8]

Trong các nghiên cứu khác, cho thấy hiệu quả của Lasser Ho: YAG trongtán sỏi đài dưới qua nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm,

Hollenbeck và cộng sự (2001) điều trị cho 60 bệnh nhân với 66 can thiệp chosỏi đài dưới < 2,0 cm (trung bình 8,7 mm) đạt được tỷ lệ sạch sỏi 79% sau lầnthứ nhất và 88% sau lần thứ hai trong bốn bệnh nhân [30]

Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu khuyến cáo tán sỏi ngoài cơ thể vẫn làđiều trị đầu tay cho sỏi đài dưới < 1,0 cm, một khi thất bại với tán sỏi ngoài

cơ thể thì nội soi niệu quản thận ngược dòng được xem như là phương pháp

hỗ trợ Theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của Hội Niệu khoa Hoa

Kỳ, đối với sỏi đài dưới < 10 mm có triệu chứng áp dụng TSNCT hoặc NSMvới mức độ chứng cứ B và cấp độ khuyến cáo 1 (Strong Recommendation;Evidence Level Grade B) [19] Đối với sỏi 1.0 đến 2.0 cm, NSM là sự chọnlựa đầu tiên vì tỷ lệ thành công cao hơn so với TSNCT và ít xâm lấn hơn sovới LSQD

Grasso và Ficazzola (1999) nghiên cứu 90 trường hợp sỏi đài dưới, tỷ lệthành công theo nhóm kích thước < 1,0 cm, 1,1 – 2,0 cm, và > 2,0 cm đượcghi nhận lần lượt tương ứng là 94%, 95% và 45% Sau tán lần hai đối với sỏi

> 2.0 cm đường kính, tỷ lệ thành công tăng lên 82% [15]

Tawfiek và Bagley (1999) báo cáo 23 bệnh nhân có sỏi đài dưới đườngkính trung bình 7 mm, thực hiện thủ thuật tương tự và theo dõi sau 3 thángcho tỷ lệ thành công 87% [22]

Ngoài phương tiện tán sỏi, đặc điểm giải phẫu đài bể thận là yếu tố cầnxem xét trong điều trị sỏi đài dưới Đối với những bệnh nhân được tán sỏingoài cơ thể điều trị sỏi đài dưới, Elbahnasy và cộng sự (1998) đã đánh giá tácđộng của giải phẫu đến tỷ lệ thành công Trong số các đặc điểm giải phẫu cầnxem xét, ông ghi nhận góc bể thận đài dưới hẹp, cổ đài dưới không đủ rộng,chiều dài đài dưới ngắn là những yếu tố làm giảm tỷ lệ sạch sỏi sau tán [2].Với NSM điều trị sỏi đài dưới, Grasso và Ficazzola (1999) cũng nghiêncứu tương tự những tác động của đặc điểm giải phẫu và ghi nhận một chiều

dài đài dưới > 3,0 cm và có hẹp cổ đài dưới cũng làm giảm tỷ lệ thành công.Ông cũng ghi nhận tỷ lệ thất bại 21%: không thể tiếp cận được sỏi đài dưới,không có khả năng đào thải ra ngoài sau khi đã vỡ vụn Như vậy, khi sỏi đàidưới trên bệnh nhân có đặc điểm giải phẫu bất lợi như trên, các nhà nghiêncứu khuyến cáo nên áp dụng lấy sỏi thận qua da [15].

Không có khả năng tiếp cận sỏi đài dưới qua nội soi với các phương tiện tánsỏi và dụng cụ gắp sỏi là một vấn đề đặc biệt gây nhiều tranh cãi Thường nhận thấyrằng khi đưa thêm que tán sỏi hay rọ lấy sỏi vào kênh thao tác, ống soi giảm độ gập,làm giảm khả năng tiếp cận sỏi Để khắc phục hạn chế này, Landman và cộng sự(2002) đã khuyến cáo việc sử dụng các rọ nitinol không vỏ trong kênh thao tác đểcải thiện độ gập khoảng 15 – 20° và để cải thiện lưu lượng tưới rửa khoảng 2 đến

30 lần so với nghiên cứu tương tự được thực hiện với rọ nitinol có vỏ bọc [32].Tóm lại, vai trò của nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềmtrong điều trị sỏi đài thận đơn giản được mở rộng đáng kể Kỹ thuật nàyđược xem là cứu cánh cho thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể và được chỉ địnhđầu tay cho chống chỉ định của các phương pháp khác Nội soi niệu quảnthận ngược dòng trong điều trị sỏi thận đơn giản có tỷ lệ sạch sỏi tươngđương với lấy sỏi thận qua da nhưng ít xâm nhập hơn nhiều và được ưachuộng đối với bệnh nhân có cùng lúc sỏi niệu quản và sỏi thận, có bấtthường về đặc điểm giải phẫu mà không thích hợp cho tán sỏi ngoài cơ thểhay lấy sỏi thận qua da Cuối cùng, đây là kỹ thuật can thiệp rất hiệu quả chocác trường hợp sỏi đài dưới

1.2.2 Sỏi thận phức tạp

Nói chung, điều trị đầu tay cho sỏi san hô hay các lọai sỏi phức tạp vẫn

là mổ mở, lấy sỏi thận qua da [5], tán sỏi ngoài cơ thể và/hoặc lặp lại lấy sỏiqua da Đối với sỏi san hô có nhánh nhỏ, theo hướng dẫn của Hội Niệu khoaHoa Kỳ, lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn điều trị hiệuquả ngang nhau khi giải phẫu bình thường hoặc gần bình thường Ngoài ra,

cắt thận đã được coi là một lựa chọn hợp lý cho thận chức năng kém mà cósỏi san hô [19]

Những tiến bộ của kỹ thuật nội soi và dụng cụ hỗ trợ NSM đã giúpchỉ định cho một số trường hợp sỏi san hô có nhánh Một số báo cáo thànhcông trên sỏi san hô đã được ghi nhận từ đầu những năm 90 của thế kỷtrước [3], [26], [33]

Tỷ lệ thành công gia tăng trong thời đại của tán sỏi bằng Laser Ho: YAG.Grasso và cộng sự điều trị một nhóm 45 bệnh nhân bị sỏi san hô nhỏ khôngnhiễm khuẩn ghi nhận một tỷ lệ sạch sỏi 76% sau một lần điều trị Sau lần haitrong 8 bệnh nhân với những mảnh còn sót lại, đã đạt được một tỷ lệ sạch sỏi91% Nội soi lần hai thường được thực hiện cho bệnh nhân với nhánh sỏi lớnvượt quá 3,0 cm [3]

Ngoài việc sử dụng nội soi niệu quản thận ngược dòng như là đơn trị liệucho sỏi san hô, phương pháp điều trị kết hợp cùng với nội soi ngược dòngcũng đã được báo cáo, tán sỏi bằng Laser Ho: YAG, Mugiya và cộng sự ghinhận sự kết hợp của nội soi ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể cho một tỷ lệsạch sỏi 61% đối với sỏi san hô toàn phần và 80% sỏi san hô bán phần [33] Mặc dù có nhiều hạn chế nhưng NSM với những cải thiện về mặt kỹthuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày càng nhiều đã giúp cho những nhàniệu khoa có thêm sự chọn lựa trong chỉ định điều trị sỏi san hô Ở thời điểmhiện tại, NSM chỉ định cho sỏi thận phức tạp hay sỏi san hô khi bệnh nhânkhông còn phù hợp chỉ định cho các phương pháp điều trị truyền thống Hơnnữa, trong điều trị sỏi san hô nhỏ, NSM không được chỉ định cho sỏi mềm(matrix stone) và sỏi nhiễm khuẩn Trong thực tế, với những tiến bộ trong gây

mê và tiến bộ trong LSQD, điều trị sỏi san hô với NSM đã cho thấy nhữnghạn chế nhất định Tuy vậy, những tiến bộ trong công nghệ và kỹ thuật, đãgiúp cho NSM cải thiện được các hạn chế trước đây [21]

1.3 LASER VÀ SỬ DỤNG LASER HOLMIUM TRONG NỘI SOI TÁN SỎI

1.3.1 Lịch sử Laser

Năm 1917, nhà vật lý thiên tài người Đức là Albert Einstein đã phátminh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức (SER: Stimulated Emmission ofRadiation) [34]

Năm 1954, nhà vật lý người Mỹ là Townes và hai nhà bác học Liên

xô là Prokhorov và Basov đồng thời công bố các công trình độc lập vềviệc phát hiện ra nguyên lý Laser dựa trên việc khuếch đại ánh sáng bằngphát xạ cưỡng bức Giải thưởng Nobel về vật lý dành cho 3 nhà khoa họcnày vào năm 1964

Năm 1960, nhà vật lý người Mỹ Maiman đã chế tạo thành công thiết bịLaser đầu tiên trên thế giới trên cơ sở sử dụng oxyt nhôm (Al2O3) tinh khiết

có pha ion Crom, đó là Laser hồng ngọc (Ruby) [35] Chính Laser Ruby cũngđóng vai trò đột phá trong Laser y học khi được sử dụng trong nhãn khoa đểhàn bong võng mạc thành công

Từ đây, việc sử dụng Laser trong điều trị nhiều hơn với nhiều loại Laserđược chế tạo Năm 1961 đã chế tạo thành công Laser dùng hỗn hợp khí Heli

và Neon (Laser He-Ne) Năm 1964 tới lượt Laser tinh thể bán dẫn GalliumArsenid, Laser tinh thể Yttrium Aluminum Garnet (Laser YAG) Từ Laser khí

và Laser rắn, năm 1966 các chất màu pha lỏng khác nhau cũng đã được sửdụng để chế tạo Laser, đó là lớp thiết bị Laser màu mà hiện nay chúng ta haygặp Chính Charles Hard Townes, một trong ba nhà khoa học phát minh ranguyên lý Laser, cũng phải ngạc nhiên về sức mạnh của chùm tia sáng lạ kỳnày: “…Một chùm tia Laser công suất 1W có thể chiếu lên đến mặt trăng,trong khi một nguồn sáng hàng triệu W tại Los Angeles không thể nào đạt đếnkhoảng cách đó…” [36]

1.3.2 Vai trò của Laser Holmium trong tán sỏi

Holmium Laser được ứng dụng ngay sau khi người ta biết kết hợp loạiLaser bước sóng ngắn trong môi trường có chất nền muối nhôm kết hợpItrium- granat, tạo thành phức chất YAG (Itrium- Aluminum- Granat) làmtăng hiện tượng bức xạ của Holmium Sự ra đời của Holmium: YAG Laser(gọi tắt là Holmium Laser) đã giúp cho các bác sĩ Tiết Niệu có một vũ khí cực

kỳ lợi hại khi kết hợp các ống soi niệu quản có khẩu kính nhỏ để thành mộtphương pháp tán sỏi đường tiết niệu trên bên trong cơ thể, có độ an toàn và tỉ

lệ thành công cao Cơ chế tán sỏi nhiệt ảnh của Holmium Laser có hiệu quảcho bất cứ thành phần nào của sỏi niệu [37], [38]

Holmium Laser phát nhịp xung, được tạo ra từ hệ phát Laser thể rắn, cóbước sóng 2140nm Thời gian nhịp xung của Holmium Laser từ 250-350 µs.Holmium Laser được hấp thu tốt trong nước và các tổ chức có thành phần chính

là nước Phần lớn năng lượng của Holmium Laser bị hấp thu ở lớp nông, là vùng

bị tổn thương bởi nhiệt và bị cắt bởi Laser sâu chỉ từ 0,5 – lmm [39], [40]

Cơ chế tác dụng của Holmium Laser: Trong lúc năng lượng của

Holmium Laser bị nước hấp thu, nhiệt độ tại chỗ sỏi tăng dần đến ngưỡngnhiệt đặc trưng, tùy mỗi loại thành phần cấu tạo sỏi Tại thời điểm này, cấutrúc sỏi bị phá vỡ do nhiệt làm bốc hơi mất phân tử nước, làm thay đổi bẻ gãycấu trúc sỏi hoặc sỏi bị chuyển thành một dạng hợp chất khác; đồng thời sựbốc hơi lan rộng các phân tử nước ở bên trong sỏi xảy ra tức thì gây hậu quảbong vỡ dần khối sỏi [37]

Loại sợi dây dẫn Laser: Dây dẫn Holmium Laser có các kích cỡ

đường kính như sau: 200, 230, 272, 365, 550 và 1000 µm; với phát Laser

ở đầu tận hoặc phát đầu bên Teichman và cs (1998) báo cáo dây Laserphát đầu bên, loại 550 µm có hiệu quả hơn là loại phát Laser đầu tận lúc

tán sỏi LSQD vì các góc độ Laser dễ dàng tiếp cận sỏi; trong khi tán sỏiNSM ngược chiều Laser phát đầu tận có ưu thế hơn

Hiệu quả tán sỏi của Holmium Laser phụ thuộc vào mức năng lượngxung phát ra và đường kính của dây quang học được làm dây dẫn Laser.Mức đỉnh của hiệu quả tán sỏi chỉ với loại dây dẫn 365 µm và 550 µm,trong khi loại dây 200 µm có tác dụng “khoan” sỏi tốt hơn Các loại 365

µm và 550 µm sẽ dễ làm đẩy sỏi lên cao hơn là loại dây dẫn 200 µm.Không cần thiết dùng dụng cụ bảo vệ mắt khi tán sỏi Chẳng hạn, nếu nănglượng dưới 15 Watt, kết mạc và giác mạc của người sử dụng bị tổn hại chỉkhi khoảng cách đầu sợi Laser cách mắt < 100 mm [37]

Trong một báo cáo về thực hành lâm sàng trong niệu khoa khi sửdụng Laser và dây dẫn, Nazif và cộng sự (2004) cho rằng: khi ống soimềm uốn cong hay gập thì sự truyền các chùm tia Laser bên trong cũng bịảnh hưởng, làm giảm sự truyền toàn bộ chùm tia đến mục tiêu (sỏi) Khisợi dây dẫn Laser gập trong kênh thao tác theo chiều cong của ống soicũng có nguy cơ làm hỏng phần nào lớp vỏ ngoài của dây dẫn Laser Đâychính là nguyên nhân tia Laser thoát ra bên và gây hỏng kênh thao táchoặc hỏng ống soi tại vị trí gập Ngoài ra, ngay đầu ra hay phần cuối củadây dẫn Laser, nếu cắt sửa không thẳng góc cũng làm cho tia phát ra đichệch làm giảm hiệu quả tán sỏi [41]

Hình 1.9 Dây dẫn Laser bị cắt chéo, chùm tia ra bị xiên

* Nguồn: theo Nazif O A và cộng sự (2004) [41]

Các kỹ thuật dùng Laser tán sỏi trong thận [42]:

A: Kỹ thuật “khiêu vũ” trên bề mặt, dành để tán sỏi mềm Đầu dây dẫnLaser quét qua lại trên bề mặt sỏi, làm vỡ sỏi từng lớp Đây là cách khôngtạo nên các mảnh sỏi lớn, làm tắc nghẽn trong quá trình đào thải Tốc độquét trên bề mặt sỏi tùy thuộc vào độ cứng của sỏi Sỏi quá cứng không phùhợp với kỹ thuật này Mức năng lượng 0,8 – 1 J và tần số 8 – 10 Hz

B: Kỹ thuật làm vỡ vụn từ rìa sỏi thành các mảnh vỡ nhỏ, không cầnthiết lôi vụn sỏi ra ngoài Tán thay đổi nhiều vị trí khác nhau, năng lượngLaser làm sỏi xoay để tán các vị trí rìa mới, tránh tạo nên những lỗ xuyênqua sỏi, những mảnh vỡ được tán vụn đến 1 mm, không cần gắp sỏi ra.Mức năng lượng 0,8 – 1 J và tần số 8 – 10 Hz

C: Kỹ thuật tán sỏi thành từng mảnh lớn, dành cho tán sỏi rất cứng,không hiệu quả khi thực hiện hai cách trên Kỹ thuật này tạo nên nhữngđường cắt dọc ngang viên sỏi đến khi mảnh vỡ đủ có thể gắp ra ngoàihoặc tự đào thải ra được Mức năng lượng 1,5 – 2 J và tần số 5 – 8 Hz.D: Kỹ thuật “vỡ bỏng ngô” (“pop-corn”) Đây là kỹ thuật mà đầu dâydẫn Laser không cần tiếp xúc trực tiếp viên sỏi mà năng lượng phát ra đủlàm các mảnh sỏi va đập vào nhau trong đài thận Kỹ thuật này thích hợptán cụm sỏi ở trong một đài thận, tránh làm tổn thương niêm mạc đườngniệu Mức năng lượng 0,5 – 0,8 J và tần số 16 – 20 Hz

Hình 1.10 Mô tả kỹ thuật dùng Laser tán sỏi

* Nguồn: theo Hecht S L.và cộng sự (2013) [42]

Schoenthaler và cộng sự (2012), trong nghiên cứu với mục tiêu làm sạchsỏi 100%, sử dụng NSM kỹ thuật số, có kênh thao tác lớn 3,6 F, ưa chuộngcách Holmium Laser cắt vỡ sỏi thành từng mảnh sỏi lớn, tránh bốc hơi sỏi,tạo bụi và từ đó dùng rọ bắt sỏi và kềm gắp sỏi lôi ra ngoài Sau tán tạo ra cácmảnh sỏi 1 mm thì khó đạt tỷ lệ sạch sỏi tối đa Tác giả sử dụng mức nănglượng thấp và tần số thấp (6W và 5HZ) [43]

Cùng quan điểm như trên, tác giả của “kỹ thuật NSM Freiburg”, Miernik

và cộng sự (2012) không dùng Holmium Laser làm bốc hơi sỏi khi tán sỏitrong thận, mà phải dùng mức năng lượng thấp (6W) và tần số phát xung thấp(5 Hz), với dây dẫn Laser tiêu chuẩn là 200 µm [44]

Nếu dùng Laser có năng lượng phát xung thấp, sỏi bị tán vỡ ra các mảnhnhỏ l mm; ngược lại năng lượng xung Laser cao sẽ tạo ra các mảnh sỏi lớn vànhanh chóng làm vỡ sỏi [45], [38] Mặt khác, chỉ cần dùng Laser năng lượngthấp 0,2 J là đủ làm vỡ vụn các mảnh sỏi nhỏ và dùng năng lượng này khi đầuống soi mềm gập góc tối đa [39]

Holmium Laser nên được dùng với mức năng lượng thấp < 1 J (Joule).Vassar và cộng sự (1998) kết luận: năng lượng Holmium Laser thường sửdụng không vượt quá 1 J và tần số 15 Hz Năng lượng khởi đầu lúc tán sỏi là0,6 J - 5 Hz, tăng dần mức năng lượng lên 0,8 J và đạt tối đa là 1 J chỉ trong

trường hợp khó tán vỡ sỏi đài thận dưới [39].

Khi tăng năng lượng, xung Laser sẽ gây ra hiện tượng đẩy sỏi ra xa, làmgia tăng khoảng cách giữa đầu dây dẫn Laser và bề mặt sỏi Trong khi, nướchấp thu tốt năng lượng từ Holmium Laser thì hiện tượng đẩy ngược sỏi làmgiảm năng lượng tác động đến sỏi, từ đó làm giảm hiệu quả tán sỏi [45]

Năng lượng thấp khi tán sỏi trong thận có thể làm tăng thời gian tán sỏinhưng giảm nguy cơ đẩy ngược sỏi do Holmium Laser Kỹ thuật tán sỏi thànhtừng mảnh lớn cần tăng năng lượng phát xung làm phá sỏi nhưng cần giảm tần

số nhịp xung để tránh sỏi di chuyển Trong khi kỹ thuật “vỡ bỏng ngô” cần tăngtần số phát xung nhưng giảm năng lượng phát ra để tránh hư hại dây dẫn Laser.Các chỗ gãy siêu nhỏ xuất hiện trên dây dẫn Laser do bị uốn bẻ congnhiều lần tại cùng một điểm trên dây dẫn Sau mỗi lần sử dụng nên cắt đi vài

mi li-mét (mm) nhằm tránh tập trung uốn cong dây dẫn tại một điểm dễ bị gãy,đồng thời gây thất thoát năng lượng Laser qua điểm hư hại trên dây dẫn Laser,qua đó phòng ngừa hư hại và tăng tái sử dụng dây dẫn Laser bằng cách dây dẫn[41], [46]

1.3.3 Sử dụng Laser an toàn trong phòng mổ

Việc sử dụng Laser phải đảm bảo an toàn Giác mạc sẽ hấp thụ nănglượng Laser Dưới tiếp xúc kéo dài, bỏng nước, đục thủy tinh thể hoặcbỏng giác mạc có thể xảy ra Các chùm tia Laser Holmium là vô hình Tất

cả nhân viên phòng mổ, bệnh nhân, nên đeo kính an toàn, thích hợp trongkhi tia Laser hoạt động

Việc vào ra phòng phải được hạn chế và bảng cảnh báo Laser cần đượctreo tại tất cả các cửa ra vào Thương tổn lên mắt có thể do trực tiếp, phản

chiếu hoặc tiếp xúc Laser kéo dài Trong thực tế, với mức năng lượng sử dụngcho tán sỏi (tức là dưới 15 W), võng mạc có thể chỉ bị tổn thương nếu nóđược đặt ở khoảng cách 10 cm hoặc ít hơn từ sợi Laser

Laser tiếp xúc với da không được bảo vệ có thể gây tổn thương da như:sạm da, phản ứng quang và bỏng da nghiêm trọng Hơn nữa, các tia Laser tánsỏi không nên được sử dụng gần thuốc gây mê dễ cháy Tất cả nhân viênphòng mổ cần được đào tạo về an toàn Laser Một tác dụng phụ tiềm tàng củatán sỏi bằng Laser Holmium là sản xuất khí cyanide khi tán sỏi acid uric [36]

1.4 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM

1.4.1 Tai biến, biến chứng

Tai biến trong kỹ thuật NSM hay gặp gồm: chảy máu, thủng niệu quảnhay bể thận, đứt rời niệu quản và các biến chứng gồm đái máu, sốt, sốc nhiễmkhuẩn…Hiện nay, tỷ lệ tai biến, biến chứng đã giảm đáng kể từ khi bắt đầu ápdụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng Xu hướng này được phảnánh rõ sau một số lượng lớn số trường hợp được thực hiện qua mỗi khoảngthời gian Với việc cải thiện chất lượng hình ảnh, đường kính ống soi nhỏ hơncủa nhà sản xuất cộng thêm kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày một gia tănglàm cho tỷ lệ tai biến, biến chứng đã thực sự giảm rõ [47]

Mặc dù tỷ lệ biến chứng chung đã giảm rõ theo thời gian, tuy vậy nhữngbiến chứng lớn hay nhỏ cũng có khả năng xảy ra Cần có những chẩn đoánchính xác và tiên lượng trước những biến chứng có thể xảy ra trong mổ haysau mổ giúp ta tránh và xử trí chúng một cách hiệu quả [47], [48], [49]

1.4.1.1 Tai biến lúc mổ

Chảy máu là triệu chứng hay gặp trong mổ, đôi khi phải dừng cuộc

mổ và thực hiện vào lần sau Trường hợp chảy máu ít, chúng ta cũng có thểtăng tưới rửa để phẫu trường rõ hơn Thủng niệu quản hay bể thận có thể xảy

ra do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm hay phương tiện tán sỏi không phù

hợp Đa số các trường hợp này cần đặt ống thông niệu quản (JJ) và lưukhoảng 14 ngày mà không cần can thiệp gì hơn Đây là biến chứng nặng cầnphải chuyển mổ mở.

- Trầy xước niệu mạc, thủng rách niệu quản hay nặng hơn là đứt rời niệuquản: xảy ra khi tán sỏi khảm hoặc khi cố gắng đẩy ống nòng niệu quản lênchỗ niệu quản chưa đủ rộng, hoặc khi cố lôi sỏi lớn ra ngoài

- Niệu quản gập góc: Niệu quản xoắn vặn hay gập khúc đôi khi gây khókhăn trong việc đảm bảo đường vào và đưa ống soi lên cao trong kỹ thuật nộisoi niệu quản ngược dòng Nguyên nhân có thể do các khối u trong bụng, phẫuthuật nội soi sau phúc mạc trước đó, tắc đoạn xa gây ứ nước và kéo dài niệuquản và các bất thường về mạch máu Trước tiên, cần sử dụng một dây dẫn ưanước hoặc một dây dẫn cong ở đầu để vượt qua các chỗ đó Ngoài ra bệnh nhânđặt tư thế Trendelenburg giúp niệu quản thẳng hơn, giúp tránh các mảnh sỏi rơivào đài dưới khó đào thải Luôn chụp niệu quản thận với thuốc cản quang dướimàn huỳnh quang để xác định chính xác các vị trí khó Một khi đã vượt quanên lưu một dây dẫn an toàn có thân cứng làm thẳng hàng niệu quản

- Lộn lòng niệu quản là một biến chứng liên quan đến sự đứt rời hoàntoàn niêm mạc niệu quản Nó có thể xảy ra trong xuôi dòng hay ngược dòng

Có thể xảy ra khi dùng rọ kéo quá mạnh sỏi niệu quản lớn, nó cũng liên quanđến các polyp niệu quản trong ung thư niêm mạc niệu quản Chỉ phát hiện dấuhiệu nghi ngờ khi thấy lòng niệu quản xuất hiện màu trắng nhạt và hẹp Tránhtổn thương này đòi hỏi một kỹ thuật cẩn thận và nhẹ nhàng Một dây dẫn antoàn nên luôn luôn được đặt trước bất kỳ thao tác nào trên niệu quản Dụng cụđưa vào nên không dùng lực nhiều và luôn nhìn thấy

- Ngoài ra còn có thể gặp các tai biến như thoát dịch ra xung quanh haytổn thương các lớp thành niệu quản bể thận do nhiệt [50]

1.4.1.2 Biến chứng sớm sau mổ

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Các triệu chứng của nhiễm khuẩn hậuphẫu từ thấp sốt đến viêm bể thận nặng hơn với vãng khuẩn huyết và nhiễmkhuẩn huyết Nhiễm khuẩn đáng kể ngay cả khi trước mổ bệnh nhân có nướctiểu vô khuẩn và sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật là rất hiếm Tuy nhiên,sốt nhẹ là phổ biến hơn Với bệnh sử lâm sàng có nhiễm khuẩn đường tiếtniệu hoặc sỏi nhiễm khuẩn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu đáng kể.Nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi ở một bệnh nhân có sốt với sỏi tắcnghẽn là chống chỉ định và có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng.Cần chuyển lưu nước tiểu, mủ và điều trị nhiễm khuẩn ổn định

- Tắc niệu quản do máu cục hay chuỗi mảnh sỏi vỡ sau tán sỏi gây tắcniệu quản Thường gây nên cơn đau quặn thận, điều này có thể được ngănngừa bằng việc đặt ống thông niệu quản (JJ) Đau thường kéo dài ít hơn 24đến 48 giờ và có thể được kiểm soát với các thuốc giảm đau đường uống

- Tiểu máu kéo dài [50]

bộ và chấn thương nhiệt tất cả có thể đóng vai trò trong việc hình thành hẹp.Điểm chung ở đây là niệu mạc bị tổn thương Ngoài ra, tình trạng viêm làmột bước quan trọng tiến tới hình thành hẹp Việc điều trị hẹp niệu quản phụthuộc vào độ dài và thời gian của hẹp cũng như mức độ xơ hóa xung quanhniệu quản Hẹp với vòng xơ ngắn đáp tốt với nội soi ngược dòng với nonghoặc rạch rộng Hẹp dài hơn và có liên quan xơ quanh niệu quản đáng kể

được xử lý tốt nhất với mổ mở hoặc nội soi trong hay sau phúc mạc tạo hìnhlại niệu quản Nếu chức năng thận kém, cắt thận vẫn là một lựa chọn thaycho tạo hình.

- Trào ngược bàng quang – niệu quản: Trào ngược bàng quang niệu quản

đã được mô tả như là một biến chứng muộn của nội soi niệu quản ngượcdòng Tuy nhiên, trào ngược bàng quang niệu quản ở người lớn không nhiễmkhuẩn là ít có ý nghĩa lâm sàng

1.4.1.4 Tỷ lệ tai biến, biến chứng của nội soi mềm qua một số tác giả

Grasso và Bagley (1998) báo cáo tỷ lệ biến chứng chung là 11,2%với tỷ lệ hẹp niệu quản 0,5% và không có chấn thương niệu quản nghiêmtrọng, trong đó tác giả sử dụng ống soi mềm với đường kính nhỏ [51].Trong một báo cáo kinh nghiệm sau 10 năm ứng dụng kỹ thuật nội soiniệu quản thận ngược dòng, Geavlete và cộng sự (2006) khẳng định rằng:77% các tai biến, biến chứng xảy ra trong 5 năm đầu trong khi 23% còn lạixuất hiện trong 5 năm sau [52]

Trong nghiên cứu của Miernik và cộng sự (2012), 153 trường hợpđược thực hiện NSM theo một kỹ thuật chuẩn, có 21 trường hợp (13,8%)

có biến chứng từ mức độ trung bình đến nặng: 14 trường hợp (9,2%) taibiến trong lúc mổ như rách niệu quản, bể thận gây thoát dịch ra ngoài(Clavien độ 3), 7 trường hợp (4,6%) với biến chứng sau mổ (4 trườnghợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Clavien độ 2) và 3 trường hợp có tắcniệu quản cần đặt thông JJ niệu quản lại (Clavien độ 3))

Trong một nghiên cứu hồi cứu về yếu tố nguy cơ gây biến chứngnhiễm khuẩn sau NSM tán sỏi bằng Laser, tác giả Song Fan và cộng sự(2015) tập hợp 227 trường hợp tán sỏi đài thận NSM với Laser Holmium

từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014 Tỷ lệ sạch sỏi trung bình được ghinhận 81,9% (n = 186), tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn sau NSM là 8,37%

(n = 19) 15 trường hợp (6,61%) sốt sau mổ, 10 trường hợp (4,41%) cóhội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory responsesyndrome: SIRS), 2 trường hợp (0,88%) sốc nhiễm khuẩn Phân tích hồiquy đa biến, nghiên cứu cho thấy rằng: bạch cầu niệu (p = 0,017), thờigian mổ (p = 0,026) và sỏi nhiễm khuẩn (p = 0.030) là những yếu tố độclập liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ [53].

1.4.2 Phân độ tai biến, biến chứng của nội soi mềm

1.4.2.1 Phân độ theo Dindo – Clavien

Dindo và Clavien (2004) phối hợp đưa ra bảng phân loại Clavien cải biên(trước đó năm 1994, Clavien công bố bảng phân loại biến chứng ngoại khoa), dựatrên một nghiên cứu theo dõi kết quả điều trị của 6336 bệnh nhân được phẫu thuậtnói chung [54] Các nghiên cứu về NSM cũng ứng dụng bảng phân độ này

Độ 0: Không có bất kỳ thay đổi bất thường nào trong lúc mổ và sau mổ

•Cần sử dụng thuốc điều trị khác với các thuốc trong độ 1

•Hoặc cần truyền máu, hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch

Độ 3: Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình

ảnh sau mổ

Độ 4: Biến chứng đe dọa sinh mạng bệnh nhân (tính luôn biến chứng trên

hệ thần kinh trung ương), bệnh nhân cần điều trị tại khoa hồi sức tích cực

Độ 5: Bệnh nhân tử vong sau mổ

1.4.2.2 Phân độ tổn thương niệu quản do đặt và rút ống soi hay đặt ống nòng niệu quản trong nội soi mềm theo Schoenthaler

Trong mô tả kỹ thuật NSM, với mong muốn đạt 100% sạch sỏi sau tánsỏi thận, tác giả Schoenthaler và cộng sự (2012) đã phân loại các tai biến vàthái độ xử trí [43]

- Độ 0: Soi niệu quản không thấy tổn thương gì Không cần đặt thông JJ.

- Độ 1: Tổn thương bề mặt niêm mạc, nông và chảy máu không đáng kể.

Đặt thông JJ niệu quản và lưu 2 ngày sau mổ

- Độ 2: Chảy máu từ niệu quản, tổn thương sâu hơn và trên đoạn dài của

niệu quản Đặt thông JJ niệu quản và lưu 2 tuần

- Độ 3: Thoát dịch cản quang hoặc rách niệu quản < 50% chu vi lòng

niệu quản Đặt thông JJ niệu quản và lưu 4 tuần

- Độ 4: Làm cắt rách ngang 1 phần niệu quản > 50% chu vi Đặt thông JJ

Mức độ nhẹ:

- Độ 1: Tổn thương bề mặt niệu mạc, không có tổn thương lớp cơ trơn

Mức độ nặng:

- Độ 2: Tổn thương thành niệu quản bao gồm niệu mạc và lớp cơ trơn,

thanh mạc còn bảo tồn (không thấy mỡ xung quanh niệu quản)

- Độ 3: Tổn thương thành niệu quản bao gồm niệu mạc và lớp cơ trơn,

rách thanh mạc (thấy mỡ xung quanh niệu quản)

- Độ 4: Đứt rời niệu quản.

Hình 1.11 Tổn thương thành niệu quản (độ 1, 2 và 3)

* Nguồn: theo Traxer O và cộng sự (2013) [55]

1.5 KHÁI QUÁT LỊCH SỬ KỸ THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM

Lịch sử của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống mềm gắnliền với sự phát triển của sợi quang mềm Khi ánh sáng truyền qua những vậtthể trung gian như thủy tinh, xảy ra phản xạ bên trong ánh sáng giữa hai bềmặt giao diện Đặc tính vật lý này được chứng minh đầu tiên bới JohnTyndall năm 1854

Năm 1964, Marshall [56] đã báo cáo trường hợp đầu tiên sử dụng NSM,

có thể nhìn thấy được sỏi niệu quản bằng OSM xuyên qua ống soi bàng quang

26 Fr Cuối những năm 1980, việc sử dụng OSM rộng rãi hơn nhờ vào sự rađời của các ống soi có kênh tưới rửa và có thể điều khiển (gập, duỗi) ở phầnđầu Bagley và cộng sự [57] báo cáo những trường hợp sử dụng NSM đầutiên năm 1987, sau đó Kavoussi và cộng sự [58] báo cáo 76 trường hợp màtrong đó có 68 trường hợp được thực hiện vào năm 1989 Các cải tiến về mặt

kỹ thuật của OSM trong giai đoạn này chủ yếu liên quan đến việc giảm đườngkính của ống và tăng góc gập duỗi ở phần đầu Năm 1994, Grasso và Bagley[59] báo cáo những kinh nghiệm ban đầu với ống soi 7,5 Fr có kênh thao tác3,6 Fr, tác giả không cần nong niệu quản trong 48% số bệnh nhân Năm 2001,các hãng sản xuất cũng đã giới thiệu OSM có thể gập duỗi 2 chiều lên đến

270°, cho phép tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận [60] Độ bền của các ốngsoi cũng được tăng lên, có thể sử dụng đến 50 trường hợp.

Với sự phát triển của công nghệ, ống soi kỹ thuật số đã được sản xuấtvào năm 2006 Bên cạnh đó ống nòng niệu quản có đường kính trong rộnghơn, được sử dụng thường xuyên Zilberman và cộng sự [61] báo cáonhững trường hợp sử dụng ống soi kỹ thuật số, với độ phân giải và chấtlượng màu cao hơn, có thể cho thấy cấu trúc giải phẫu rõ gấp 5,3 lần so vớiống soi tiêu chuẩn

Tác giả Trung Quốc, Yinghao [62] là người đầu tiên sử dụng ống soikết hợp với thân ống soi cứng và đầu ống soi mềm, vào năm 2010 Ống soinày bao gồm một thân cứng và phần đầu mềm có thể thu vào, cho phép linhhoạt trong khi soi ở cả niệu quản và đài bể thận mà không cần thay đổi ốngsoi Trong số 175 bệnh nhân, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và tỷ lệ sạchsỏi đạt 83%

Việc ứng dụng ống soi mềm đơn giản, chỉ sử dụng một lần (LithoVue™)cũng đã được một số tác giả báo cáo gần đây, mang lại những hiệu quả kinh tếđáng kể [63], [64]

Gần đây, một số nhà nghiên cứu đã mô tả hệ thống NSM có robot hỗ trợ[65], [66] Điểm mạnh của hệ thống robot này là cải thiện tính cơ động và sự

ổn định của ống soi

Tại Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật này chỉ ở một số trung tâm lớn nhưThành phố Hồ Chí Minh, Thừa thiên Huế và Hà Nội, mang lại những kết quảđáng kể Chỉ định, phạm vi ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ thuật nội soi

niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc điểm riêng