Rối loạn điện giải trên bệnh nhân đột nguỵ

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT NGUỴDựa vào các thang điểm hôn mê Glasgow hoặc NIHSS để theo dõi thần kinh có thể xác định diễn biến tồi tệ trong đột quỵ cấp.. Hội chứng tiết ADH k

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT NGUỴ

Dựa vào các thang điểm hôn mê Glasgow hoặc NIHSS để theo dõi thần kinh

có thể xác định diễn biến tồi tệ trong đột quỵ cấp Các theo dõi thần kinh cho tất

cả bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ được tiến hành ít nhất từ 1- 2 giờ/1 lần, tối thiểu trong 24 giờ Nếu tình trạng thần kinh của bệnh nhân có biến đổi, tần số theo dõi

sẽ tăng lên từ 15- 30 phút/1 lần cho phù hợp

Tần số theo dõi, đánh giá thần kinh để xác định các biến đổi bất thường sẽ được tiến hành dưới 2 giờ/lần trong bất cứ trường hợp nào Nếu không đòi hỏi kéo dài hơn sau 24 giờ từ khi tiếp nhận, các theo dõi thần kinh sẽ được dừng bởi các nhân viên y tế

Khi có sự thay đổi tình trạng thần kinh ở bệnh nhân, phải được báo cáo tới các chuyên gia theo các chỉ dẫn chung như sau:

a Điểm Glasgow giảm hơn 2 điểm

b Điểm NIHSS giảm hơn 4 điểm

c Có sự tồi tệ dần dần hoặc đột ngột chức năng của chi hoặc khả năng ngôn ngữ

Khi bệnh nhân đột quỵ có sự xấu đi đột ngột tình trạng thần kinh cần phân biệt: hôn mê do tổn thương não tiến triển và rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ natri)

Có 2 loại rối loạn điện giải trên bệnh nhân đột nguỵ:

1 Hạ natri máu.

Hạ natri máu "giả" có thể gặp trong các trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) – Hạ natri máu đẳng thể tích

máu Hội chứng mất muôi do não CSW – Hạ

natri giảm thể tích máu

Hạ natri máu

Tăng natri máu Đái tháo nhạt trung ương – Tăng natri

giảm thể tích máu

Hạ natri máu (< 135 mmol/L)

Áp lực thẩm thấu máu

Hạ natri máu giả

Tăng (>290 mOsmol/l)

Bình thường (280

- 290mOsmol/l)

Thấp (<280

mOsmol/l)

Hạ natri máu thực sự

Hạ natri máu giả:

tăng lipid máu, tăng

protid

Hạ natri máu giả: tăng đường huyết (manitol…)

Khi đó cần tính "natri hiệu chỉnh" theo công thức:

Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 x Δ(protit + lipit)(g/l)]

Na hiệu chỉnh = Na đo được + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6

Hạ natri huyết tương là rối loạn điện giải thường gặp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, đây là biến chứng thứ phát sau tổn thương hệ thần kinh, dẫn đến rối loạn chức năng trầm trọng hệ thần kinh

Hạ natri máu được đánh giá là nặng khi Natri máu < 125 mmol/l và hoặc có triệu chứng thần kinh trung ương

Mức độ nặng phụ thuộc vào thời gian cấp hoặc mạn:

- Hạ Natri máu cấp: khi thời gian xuất hiện ≤ 48 giờ, biểu hiện tình trạng lâm sàng nặng

- Hạ Natri mạn: khi thời gian xuất hiện > 48 giờ, biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn

1.1 Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH).

a) Định nghĩa.

Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (hay còn gọi là bệnh SIADH) là một tình trạng lâm sàng mà hoocmon chống bài niệu được sản xuất liên tục một cách bất hợp lý kéo theo sự giữ nước và sự giảm natri máu Hội chứng SIADH còn gọi là hội chứng Schwanz Bartter

Hormone chống lợi tiểu (ADH) được tiết ra bởi một nhóm tế bào ở vùng đồi dưới não Chúng có vai trò rất quan trọng đối với việc cân bằng huyết áp, lượng

máu trong cơ thể, và lượng nước trong tế bào bằng cách kiểm soát lượng nước và nồng độ chất thải trong nước tiểu bài tiết ra khỏi cơ thể

Lượng ADH quá nhiều dẫn bệnh SIADH Khi đó, cơ thể không thể thải nước

ra ngoài (giữ nước) và nồng độ các khoáng chất trong máu thấp

b) Nguyên nhân.

Các nguyên nhân thường gặp của hội chứng này là: hội chứng cận ung thư, bệnh lý phổi (viêm phổi, lao phổi, thở máy, suy hô hấp cấp), bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não ), do một số thuốc (carbamazepin, thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm đau gây nghiện morphin

và các chế phẩm, thuốc chống loạn thần, một số thuốc điều trị ung thư)

c) Chẩn đoán.

Chẩn đoán SIADH là một chẩn đoán loại trừ Với bệnh nguyên, lâm sàng

nghi ngờ, hạ natri máu, cần đánh giá: điện giải đồ, ure, creatinin máu, glucose máu…

Các triệu chứng của SIADH:

- Thiểu niệu tương đối

- Tăng cân nhưng không phù

- Không có giảm thể tích máu

- Phản xạ gân sâu bị suy giảm, phản xạ bệnh lý như Babinski có thể dương tính Sự bất thường cảm giác có thể xảy ra, thở Cheyne – Stoke có thể xuất hiện,

có thể có co giật

Cận lâm sàng:

- Natri máu < 135mmol/L.

- Áp lực thẩm thấu máu < 280 mOsmol/L

- Áp lực thẩm thấu niệu > áp suất thẩm thấu máu

- Natri niệu > 20 mEq/L

- Các chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường

d) Điều trị.

- SIADH cấp với hạ natri máu nhẹ đến trung bình:

+ Giới hạn dịch vào

+ Dịch ra = số lượng nước tiểu/24h + 0,5 – 0,6 ml/kg/giờ (mất qua da, mồ hôi khoảng 850 – 1000 ml/ngày/70kg) Sốt thêm 1oC, nước mất thêm 13%

+ Dịch vào = dịch ra – 500 ml

Biện pháp này làm giảm tổng lượng nước của cơ thể và làm tăng natri máu khoảng 1 – 2 % mỗi ngày

- SIADH cấp với hạ natri máu nặng.

+ Giới hạn nước vào

+ Truyền muối 3%, tốc độ < 0,05 mL/kg/phút

+ Theo dõi ion đồ, tráng tăng natri máu quá nhanh gây li giải mylein cầu não

+ Có thể dùng furosemide 20mg, tĩnh mạch để thải nước tự do

+ Điều chỉnh natri máu tăng lên 2 - 3 mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ hoặc 12 mmol/l trong 24 giờ

1.2 Hội chứng mất muôi do não (CSW).

a) Định nghĩa.

CSW được định nghĩa là tình trạng mất natri qua thận ở những bệnh nhân

có tổn thương ở não dẫn đến làm hạ natri máu và giảm thể tích dịch ngoài tế bào b) Nguyên nhân

Các peptid gây thải natri qua bài niệu: ANP, BNP, CNP, DNP

c) Chẩn đoán

Lâm sàng: tiểu nhiều, mất nước ở các mức độ, có thể có dấu hiệu shock

giảm thể tích tuần hoàn Cân bằng muối âm

Cận Lâm Sàng:

- Cô đặc máu Hct tăng, Albumin máu tăng

- Natri máu giảm, ALTT máu giảm, ALTT niệu tăng, natri niệu tăng

- Aldosteron giảm, ADH tăng thích hợp với ALTT máu

- Có thể có ANP, BNP hoặc các peptid lợi niệu tăng

d) Điều trị: Tiến hành bù nước, muối theo tình trạng mất nước và muối của bệnh

nhân

- Bù muối: Theo công thức bù natri trong giảm khối lượng tuần hoàn

- Bù nước: Bù theo mức độ mất nước của bệnh nhân + lượng nước duy trì trong 24h, có thể bù bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch Lượng nước thường được dùng là dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%

- Theo dõi huyết áp, nhịp tim, thời gian đổ đầy mao mạch sau bù nước

- XN điện giải 6 giờ 1 lần để điều chỉnh theo kết quả XN

1.3 Phân biệt SIADH và CSW.

Sơ đồ tiếp cận:

Đặc điểm lâm sàng:

Mất natri ngoài thận

<6 cm nước

Đo CVP Mất natri tại thận

<20 mmol/l

>6 cm nước

>20 mmol/l Natri niệu

Giảm Natri máu Không phù, không cổ

trướng

Do chiến lược điều trị đối với 2 hội chứng này khác biệt nhau (tránh nhập nước quá mức với SIADH và cần bồi phụ thể tích bằng dịch muối đẳng trương hoặc ưu trương đối với CSW) nên phân biệt rất quan trọng

Song thường khó phân biệt 2 hội chứng này do chúng thường chồng lấp lên nhau Các bệnh nhân cần được định lượng Natri huyết thanh hằng ngày cũng như theo dõi sát lượng dịch ra vào

2 Tăng natri máu có giảm thể tích – Đái tháo nhạt TW.

a) Định nghĩa.

Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng rối loạn cân bằng nước do tăng thải nước

tự do ở thận

Có 3 loại ĐTN: ĐTN trung ương, ĐTN tại thận và ĐTN thai kỳ.

- ĐTN trung ương: do phá huỷ tế bào sản xuất ADH ở vùng dưới đồi

và/hoặc tuyến yên (nơi dự trữ ADH), đưa đến giảm nồng độ ADH trong máu

- ĐTN tại thận: việc sản xuất, lưu trữ và phát hành của ADH hoàn toàn bình

thường, nhưng thận giảm đáp ứng với ADH

- ĐTN thai kỳ: một số phụ nữ có thai bị đái tháo nhạt do nhau thai của họ

tiết ra một loại enzyme có khả năng phá huỷ ADH Bệnh thường xuất hiện ở 3 tháng cuối

b) Nguyên nhân ĐTN trung ương.

Những nguyên nhân gây thiệt hại cho vùng dưới đồi và tuyến yên như:

- Nhiễm trùng, lao màng não

- Chấn thương sọ não.

- Phẫu thuật sọ não gần vùng tuyến yên

- U vùng dưới đồi – tuyến yên

- Tai biến mạch máu não

c) Chẩn đoán ĐTH trung ương.

Triệu chứng đầu tiên là khát, uống nhiều và đa niệu khi lượng nước tiểu > 3 lít/ngày hoặc > 2ml/kg/giờ (người lớn) hoặc >4ml/kg/giờ (trẻ em)

Tăng natri máu do giảm thể tích: sụt cân, da niêm khô, tĩnh mạch cổ xẹp, CVP giảm, nhịp tim nhanh…

Cận lâm sàng:

- Natri máu tăng > 145mmol/l

- ALTT tăng

- ALTT niệu < 800 mOsm/kg ở người thiếu ADH

d) Điều trị.

Nguyên tắc:

- Tính lượng nước thiếu của người bệnh

- Tỉnh tỷ lệ natri cần giảm, tránh trường hợp hạ natri máu quá nhanh

- Chọn dung dịch thích hợp để hạ natri máu

- TÌm và điều trị nguyên nhân hạ natri máu

Người bệnh tăng natri cấp (trong vòng 24 giờ) cần được điều chỉnh nhanh chóng bởi vì tăng natri cấp tính dẫn đến tổn thương thần kinh không phục hồi do

huỷ myelin Ở những người bệnh này nên đưa natri máu gần mức bình thường trong vòng 24 giờ

Người bệnh tăng natri máu mạn (trên 24 giờ), cần điều chỉnh natri máu khoảng 10 mEq trong 24 giờ