Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da” Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ha

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI

C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M

ROPIVACAIN 0,25%

T¹I CHç R¹CH DA

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI

C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M

ROPIVACAIN 0,25%

T¹I CHç R¹CH DA

Chuyên ngành Gây mê hồi sức

Mã số: 62723301

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS Nguyễn Thụ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS Nguyễn Thụ - Nguyên Chủ

tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡtôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Nguyễn Hữu Tú - Phó hiệu trưởng,

Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ tôitrong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương,

Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y HàNội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văncũng như học tập

Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn bè,

đã luôn động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thựchiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn những anh chị đồng nghiệp, bạn bè đãgiúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016

Mai Văn Tuyên

Tôi là Mai Văn Tuyên, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28.Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS Nguyễn Thụ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016.

Tác giả

Mai Văn Tuyên

ASA : Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist)

Cs : Cộng sự

ECG : Điện tâm đồ

EtCO2 : Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra

FiO2 : Nồng độ ôxy trong khí thở vào

GMHS : Gây mê hồi sức

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

MAC : Nồng độ khí phế nang tối thiểu

Max : Tối đa

Min : Tối thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về đau 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.3 Nguyên nhân gây đau sau mổ 6

1.1.4 Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau 7

1.1.5 Hiện tượng tăng cảm giác đau 8

1.1.6 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân 8

1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng 9

1.1.8 Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar 10

1.1.9 Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ 11

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 12

1.2.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật 12

1.2.2 Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh 13

1.2.3 Các ảnh hưởng khác 13

1.2.4 Dự phòng đau sau mổ 13

1.3 Tóm tắt dược lý của ropipivacain 14

1.3.1 Tính chất lý hóa 14

1.3.2 Dược động học 14

1.3.3 Dược lực học 15

1.3.4 Chỉ định và liều lượng 16

1.3.5 Độc tính của ropivacain 17

1.4 Giải phẫu tử cung và phần phụ 18

1.4.3 Vòi trứng 19

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ cắt tử cung nội soi 19

1.5.1 Phương pháp khách quan 19

1.5.2 Phương pháp chủ quan 20

1.5.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn đã được áp dụng trên lâm sàng 21

1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Chọn mẫu 25

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Tiến hành nghiên cứu 25

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 25

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc 26

2.3.3 Phương pháp gây mê 27

2.3.4 Kỹ thuật mổ 28

2.3.5 Giảm đau sau mổ 28

2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 30

2.4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 30

2.4.2 Đau 31

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 34

3.1.2 Phân loại ASA 35

3.1.3 Phân bố về nghề nghiệp 35

3.1.4 Tiền sử liên quan 36

3.2 Đặc điểm cuộc mổ 36

3.2.1 Cách thức phẫu thuật 36

3.2.2 Thời gian phẫu thuật, áp lực bơm hơi ổ bụng và lượng thuốc sử dụng trong gây mê 36

3.3 Đau sau mổ 38

3.4 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ 41

3.5 Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 42

3.5.1 Thay đổi về tần số tim 42

3.5.2 Thay đổi về huyết áp tâm thu 43

3.5.3 Thay đổi huyết áp tâm trương 44

3.5.4 Thay đổi SpO2 45

3.5.5 Nôn và buồn nôn 46

3.6 Biến chứng sau mổ 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 47

4.1.1 Tuổi 47

4.1.2 Chiều cao 47

4.1.3 Cân nặng 48

4.1.6 Đặc điểm tiền sử liên quan 49

4.1.7 Thời gian phẫu thuật và áp lực bơm hơi 49

4.1.8 Đường rạch da 50

4.1.9 Các thuốc dùng trong gây mê 50

4.2 Tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp tiêm ropivacain gây tê tại chỗ rạch da 51

4.2.1 Cảm giác đau tại chỗ rạch da 51

4.2.2 Nhu cầu dùng thêm morphin để giảm đau sau mổ 55

4.3 Đặc điểm các chỉ số thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 57

4.3.1 Tần số tim 57

4.3.2 Huyết áp tâm thu 59

4.3.3 Thay đổi huyết áp tâm trương 60

4.3.4 Thay đổi vể SpO2 61

4.3.5 Nôn và buồn nôn sau mổ 61

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 34

Bảng 3.2 Phân loại ASA của 2 nhóm 35

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp 35

Bảng 3.4 Tiền sử liên quan 36

Bảng 3.5 Thời gian mổ, áp lực bơm hơi ổ bụng 36

Bảng 3.6 Lượng thuốc sử dụng trong gây mê 37

Bảng 3.7 Mức độ đau ở nơi rạch da khi nghỉ ngơi 38

Bảng 3.8 Mức độ đau ở nơi rạch da khi hít sâu 39

Bảng 3.9 Mức độ đau ở nơi rạch da khi vận động 40

Bảng 3.10 Thời điểm yêu cầu lần đầu và số bệnh nhân cần thêm thuốc ở 2 nhóm 41

Bảng 3.11 Lượng morphin trung bình (mg) ở 2 nhóm trong 6 giờ đầu 41

Bảng 3.12 Tần số tim tại các thời điểm đánh giá 42

Bảng 3.13 Huyết áp tâm thu tại các thời điểm đánh giá 43

Bảng 3.14 Huyết áp tâm trương tại các thời điểm đánh giá 44

Bảng 3.15 SpO2 tại các thời điểm đánh giá 45

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau 4

Hình 1.2 Chi phối cảm giác đau ngoài da 10

Hình 1.3 Thần kinh chi phối tử cung phần phụ 11

Hình 1.4 Cơ chế đau quy chiếu 12

Hình 1.5 Thước VAS 20

Hình 2.1 Kỹ thuật gây tê thấm 27

Hình 2.2 Kỹ thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật Hậu quả của đau làcác rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hôhấp: thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin,tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động Đaucũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4]

Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúpcho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồngthời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật Do đóviệc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mốiquan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học cũng ngày càng pháttriển Phẫu thuật nội soi là một thành tựu của khoa học kỹ thuật trong y họchiện đại Với các ưu điểm vượt trội như giảm tới mức tối đa các sang chấn dophẫu thuật, do đó giảm mức độ đau và thời gian nằm viện cũng được rútngắn Số lượng bệnh nhân có bệnh phụ khoa được phẫu thuật nội soi ngàycàng nhiều Đau sau phẫu thuật nội soi phụ khoa có những đặc trưng riêng vàđược đánh giá ở mức độ trung bình, tuy vậy cũng ảnh hưởng khá nhiều lênngười bệnh [5]

Ropivacain là một thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử dụngtrên thế giới từ năm 1996 Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain như: ổnđịnh về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày càng được

sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [6] Việc sử dụng ropivacain để gây tê tại chỗnhững điểm chọc troca được áp dụng gần đây nhằm giảm đau sau phẫu thuậtnội soi ổ bụng là một phương pháp gây tê vùng đem lại một số kết quả giảm

đau khá tốt [7, 8, 9] Đây là một phương pháp giảm đau được coi là đơn giản,

có độ an toàn và có hiệu quả cao đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nộisoi [10] Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương phápgiảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng các thuốc giảm đau khác hoặclượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể trongvòng 24 giờ sau mổ, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [7, 8, 9, 11, 12, 13, 14]

Tuy nhiên việc nghiên cứu tác dụng của phương pháp này vẫn còn ít.Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về nghiên cứu áp dụngphương pháp giảm đau này Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da”

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng phương pháp tiêm ropivacain 0,25% gây tê các điểm chọc trocar

ở thành bụng.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về đau

1.1.1 Khái niệm

Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm Hệ thống đau cung cấpcác thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với cácnguyên nhân gây thương tổn Đau có thể là bản thể, tạng hoặc thần kinh giaocảm [17,19]

- Đau bản thể xảy ra là kết quả của tổn thương mô thường được địnhkhu rõ ràng và được gây ra bởi những hoạt động có hại lên da và mô sâu Ví

dụ đau sau phẫu thuật hoặc gẫy xương

- Đau tạng thường là các tổn thương mô do áp lực hoặc căng các tạng.Đau tạng thường mơ hồ, khó khu trú và thường lan ra các nơi khác Ví dụ đau

bả vai sau phẫu thuật nội soi

- Đau thần kinh là kết quả của tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặcngoại vi Ví dụ: đau do điện giật, bỏng hoặc các bệnh lý thần kinh của bệnhtiểu đường Đau này thường có cảm giác bỏng rát

1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua cácchặng sau (xem hình 1.1) [6]

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau

a Đường dẫn truyền từ các thụ cảm thể vào tuỷ sống

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, thiếumáu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơhọc, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các thụ cảm thể đau là các đầu tự do của

tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trongnhư màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [2] Các thụ cảm thểđau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các thụ cảm thể đau không cókhả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, thụ cảm thể đau nàycàng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảmgiác đau" [16] Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thểdịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) [2, 17,18] và giảm ngưỡng hoạt hoá của thụ cảm thể, ngoài ra các thụ cảm thể ở cáctạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [2]

Cảm giác đau được truyền từ các thụ cảm thể nhận cảm đau về dây thầnkinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợiA (có ít myelin) với tốc độ 6-30m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ0,5 m/giây [2, 17] Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lênhoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ tế bào thầnkinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất dẫn truyền xung động là chất Pthuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khửhoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫncòn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [2].

b Dẫn truyền từ tuỷ lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đốidiện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:

- Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợpbụng-nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

- Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não

và não giữa ở cả 2 bên

- Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng kháccủa não

- Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồithị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máicủa não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai tròquan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụnghoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng vớiđau nên người bị đau thường không ngủ được [2]

Ngoài ra, còn một số sợi có thể cho các nhánh tận cùng của các cấu tạolưới và đồi thị

c Nhận cảm ở vỏ não:

Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của

vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau, cảm giác đau đượcphân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tánrộng nên khó xác định vị trí đau nhất

- Tác dụng có lợi của cảm giác đau là tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giácđau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giácđau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gâyđau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau sẽ giúpích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [2,19]

1.1.3 Nguyên nhân gây đau sau mổ

- Tại nơi mổ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuấthiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các thụ cảm thể như:prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,… Ngoài ra, các thụ cảm thể còn bịkích thích bởi sức căng nơi tổn thương [1, 2]

- Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinhtrên da tạo ra những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau

- Luồng nhận cảm tổn thương từ cân cơ, màng bụng cũng tương tự nhưnhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khutrú cũng không rõ ràng

- Các sợi A và sợi C được hoạt hóa gây nhiều luồng xung động tới vùngsừng sau của tủy tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổnthương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểuhiện lâm sàng và không hằng định

- Sự hoạt hóa của các thụ cảm thể liên quan đặc biệt tới sự co thắt và sựcăng của cơ trơn ở tạng rỗng Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường củathần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và có tính lan tỏa.

1.1.4 Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau

- Yếu tố tâm lý không có ý nghĩa cảm giác thực thụ, nhưng chúng tácđộng và ảnh hưởng sâu sắc vào cảm nhận đau, làm tăng hoặc giảm đáp ứngvới đau Một vài yếu tố tinh thần, xúc cảm, quá trình tâm lý làm thay đổicảm nhận đau [19]

Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thịhoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm nhận đauphổ biến không nhận thấy được

- Những yếu tố thể chất:

+ Tuổi: là yếu tố quan trọng, người già chịu đau tốt hơn người trẻ.Nhiều nghiên cứu cho thấy có tăng ngưỡng đau cùng với tuổi và nhu cầu dùngthuốc giảm đau ở người trên 40 tuổi thường giảm [19]

+ Giới: cũng là yếu tố dễ thay đổi ngưỡng đau Nam giới có nhịp sinhhọc với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ mộtlần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối Nữ giới không cónhịp sinh học hàng ngày nên họ có ngưỡng đau thấp suốt cả ngày [19]

- Yếu tố thần kinh

+ Những thay đổi trong da có khuynh hướng làm cho con người nhạycảm với các kích thích đau

+ Các thuốc an thần có thể làm dịu đau trong các chấn thương bề mặt [19]

- Yếu tố thần kinh giao cảm

+ Hoạt động ly tâm giao cảm điều khiển chức năng của thụ cảm thể xúc giác.+ Khi kích thích thần kinh giao cảm làm tăng ngưỡng thụ cảm thể cơhọc trên bề mặt da hơn so với ngưỡng kích thích sờ nắn

1.1.5 Hiện tượng tăng cảm giác đau

- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây được cảm giác đau gọi làngưỡng đau [23]

- Giữa các cá thể ít có sự khác nhau về ngưỡng đau, nhưng phản ứng vớicảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc [1]

Cường độ kích thích càng mạnh, cảm giác đau xuất hiện sau một thờigian càng ngắn, còn cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài mới gây racảm giác đau [1]

Thương tổn ở mô hay ngoại vi (do tổn thương hay phẫu thuật) gây phảnứng thần kinh

+ Tận cùng thần kinh ngoại vi bị kích thích hoặc giảm ngưỡng đau.+ Xuất hiện sự kích thích ở trung ương hoặc gia tăng kích thích tùytheo khả năng hoạt động của các neuron tủy sống

Cả hai sự thay đổi này gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau mà ta gọi

là đau sau phẫu thuật

- Mô bị tổn thương tạo nên những xung tác cảm giác dẫn tới phản ứngdây truyền để tạo nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ TKTW

1.1.6 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân

- Trên tim mạch:

Đau làm mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biên, tăng công

cơ tim do tăng tiết catecholamine, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu

cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim, ngoài ra đau còn làmthay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu do bệnhnhân không dám vận động sớm [23, 24]

- Trên hô hấp:

Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thôngthấp và không dám thở sâu Do đó hậu quả là làm giảm thông khí ở một sốvùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí tưới máu Đau làm bệnh nhân ho khạckhông hiệu quả, gây ứ đọng đờm dãi góp phần làm tăng công hô hấp và gâymỏi cơ hô hấp Hậu quả cuối cùng là xẹp phổi, thiếu oxy máu và nhiễmtrùng phổi [24]

- Trên tiêu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gianlàm rỗng dạ dày, chậm trung tiện và phục hồi chức năng ống tiêu hóa [2]

- Tiết niệu: Bí đái

- Thần kinh nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng catecholamine,cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopresine, aldosteron vàinsuline gây tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoá fibrinogen

và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine làm chậm liền vết mổ, gây suy giảm miễndịch, dễ nhiễm trùng sau mổ [2, 17, 24]

- Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm

1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn làgiả thiết Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả thiết

do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn Khí CO2 được bơm vào ổbụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc mạcgây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25]

Ở một khía cạnh khác, sự tồn dư của khí CO2 ở vòm hoành sau mổcũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên,bệnh nhân thường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do

có gan che chắn Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ Một số nghiên

cứu xác nhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát được trên quang cho tới ngày thứ ba sau mổ [25].

X-1.1.8 Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar

Đau ở chỗ rạch da, nơi chọc trocar trong mổ nội soi cắt tử cung hoàntoàn, nằm trong vùng bụng từ rốn trở xuống, chi phối cảm giác bởi các sợidây thần kinh tủy sống được tác ra từ T10 đến T12, kích thích trực tiếp thầnkinh nhận cảm cảm giác ở thành bụng của vùng này

Hình 1.2 Chi phối cảm giác đau ngoài da

1.1.9 Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ

Tử cung, phần phụ là một tạng nằm trong chậu hông, được chi phối bởicác ợi thần kinh tủy sống tác ra từ T10, T11, T12 cho vùng đáy tử cung Cácnhánh từ S2-S4 và đám rối hạ vị, đám rối thần kinh thẹn chi phối cổ tử cung

và âm đạo

Hình 1.3 Thần kinh chi phối tử cung phần phụ

Ngoài ra cơ chế đau vùng tử cung phần phụ còn tuân theo cơ chế đauquy chiếu, nghĩa là: Thông thường, một người cảm nhận đau trong một phần

cơ thể thì cảm giác ấy xuất phát từ mô gây đau Đây được gọi là đau quy

chiếu Cảm giác đau xuất phát từ một tạng trong cơ thể như tử cung thường sẽtương ứng với vùng bụng dưới rốn trên bề mặt da Kiến thức và kinh nghiệm

về những dạng đau quy chiếu khác nhau vô cùng có ý nghĩa trong chẩn đoánlâm sàng, bởi vì có nhiều bất thường tại các cơ quan mà lại chi có mỗi mộttriệu chứng lâm sàng là cơn đau quy chiếu

Hình 1.4 Cơ chế đau quy chiếu

Theo hình minh họa trên, những sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từcác tạng có cùng vị trí tiếp nối synapse sang neuron thứ 2 tại tủy sống với cácđường cảm giác từ da Cụ thể là, nếu kích thích đau sợi cảm giác tạng, cơn đau

sẽ được nhận thức như một cơn đau xuất phát từ da Vậy nên, người bệnh dễ lầmtưởng cảm giác đau đớn này hoàn toàn có nguồn gốc từ da mà thôi

1.2 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

1.2.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

- Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo làthận và cột sống [22, 24]

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật [2]

- Tính chất đường rạch: ở bụng đường rạch chéo đau hơn rạch thẳng [2]

- Đau do hít sâu sau phẫu thuật ngực, bụng, thận là dữ dội nhất, phẫuthuật khớp háng, gối đau do co cơ [2]

1.2.2 Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục và môi trường bệnh viện là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thứcđau [23]

- Sự lo lắng làm tăng cường độ đau [16, 23]

- Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn [17]

- Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo lắngkhông chỉ liên quan đến đau mạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [2]

1.2.3 Các ảnh hưởng khác

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích vềdiễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau

- Phẫu thuật nặng và kéo dài

- Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê

- Công tác chăm sóc bệnh nhân

- Phương pháp giảm đau sau mổ

- Liều lượng thuốc giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnhhưởng đến cường độ đau sau mổ [24]

1.2.4 Dự phòng đau sau mổ

Một xu hướng mới trong điều trị giảm đau sau mổ hiện nay là dựphòng đau, tức là thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gâyđau, dẫn tới làm giảm mức độ đau và làm giảm lượng thuốc giảm đau tiêuthụsau mổ so với trường hợp can thiệp giảm đau khi đã xảy ra Do vậy phảidùng sớm từ trước mổ hoạc trong mổ mới phát huy được tác dụng dựphòng đau của thuốc

Khái niệm dự phòng đau ‘Preemptive analgesia’’ có nghĩa là thực hiệngiảm đau trước khi xuất hiện kích thích nhận cảm tổn thương, có tác dụnggiảm mức độ đau vì vậy giảm liều thuốc giảm đau sau này [14].

Đây là một khái niệm mới, các thuốc được chứng minh có tác dụng dựphòng đau hiện nay có họ opioid, thuốc ức chế thụ cảm thể NMDA, thuốcchống viêm giảm đau non - steroid, thuốc tê

1.3 Tóm tắt dược lý của ropipivacain

1.3.1 Tính chất lý hóa [24, 26, 41]

Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: (S)-N – propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate

Công thức hóa học của ropivacain:

Ropivacain có một trung tâm quay cực dưới dạng đồng phân S Nó tanrất tốt trong dầu, giá trị PKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở 25oC,n-octanol/ đệm phosphate với PH 7,4

Dung dịch tiêm Anaropine (ropivacainhydrochlorid) là dung dịch vôkhuẩn, đẳng trương, đẳng áp PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0 bằngnatri hydroxid hoặc acid hydrochloric Dung dịch không chứa chất bảo quản

1.3.2 Dược động học [41]

- Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều,loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực họctuyến tính Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ mô, với thời gian bánthải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thu chậm là yếu tốlàm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải thích lý do vì sao sau khitiêm thấm vào tổ chức mô thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khitiêm tĩnh mạch.

- Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6% Thể tích phân bố ở trạngthái hằng định là 47 lít Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độropivacain tự do cân bằng nhau ở mẹ và thai nhi Lượng protein liên kết trongmáu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tươngtoàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ

anpha1 Chuyển hóa: ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứnghydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain (được chuyển hóabởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl (được chuyển hóa bởi CYP3A4)

- Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1%ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độthanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải củaropivacain không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4

1.3.3 Dược lực học [41]

- Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằngcách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũngcótác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

- Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụnggây tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (giảm đau)

Việc dùng thêm adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ứcchế do ropivacain tạo ra.

- Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn sovới levobupivacain và bupivacain Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiêncứu invivo trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả

về số lượng và chất lượng so với bupivacain Ropivacain ít kéo giãn phức hợpQRS hơn so với bupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain vàlevobupivacain cao hơn so với bupivacain Các tác dụng trực tiếp lên timmạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơtim và cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnhmạch ropivacain cho đến trụy tim mạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sửdụng levobupivacain và bupivacain, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyếtthanh cao hơn Điều này cho thấy ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn sovới hai thuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

1.3.4 Chỉ định và liều lượng

* Chỉ định:

- Gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ

- Gây tê tủy sống

- Phong bế thần kinh lớn

- Phong bế thần kinh ngoại biên, gây tê vùng có chọn lọc, gây tê thấm

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc tiêm liều caogián đoạn đẻ giảm đau sau phẫu thuật hoặc giảm đau sau đẻ [41]

* Liều lượng và cách dùng:

Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so vớinồng độ 0,2% được chỉ định chung cho giảm đau cấp

- Tác dụng tê bề mặt của ropivacain:

+ Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường

độ gây tê mạnh [41]

+ Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương và thầnkinh thực vật lần lượt từ sợi bé đến sợi to tùy theo nồng độ của thuốc Thứ tựmất cảm giác là: đau, lạnh, nóng, xúc giác nông rồi đến xúc giác sâu Khi hếtthuốc, tác dụng phục hồi theo chiều ngược lại

+ Gây tê bề mặt bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ: dung dịch (0.1% - 1%).+ Gây tê tiêm ngấm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thầnkinh: dung dịch (0.1% - 1%), liều tối đa 3mg/kg thể trọng

* Chống chỉ định [41]:

- Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch

- Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết

áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch

- Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid

1.3.5 Độc tính của ropivacain

Sau khi tiêm tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùngliều thấp Tiêm tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống

- Độc tính toàn thân: phản ứng nhiễm độc toàn thân chủ yếu liên quan đến

hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch Các phản ứng này là kết quả củanồng độ các chất gây tê tại chỗ trong máu cao do tiêm nhầm vào mạch máu,quá liều hoặc hấp thu thuốc quá nhanh ở những vùng tập trung nhiều mạchmáu Triệu chứng trên thần kinh trung ương của các thuốc amide là giốngnhau, trong khi đó các triệu chứng trên tim mạch lại phụ thuộc hơn vào thuốc,

cả số lượng và chất lượng của từng thuốc Tiêm nhầm vào mạch máu các chấtgây tê tại chỗ có thể ngay lập tức gây ra các phản ứng độc tính toàn thân

(trong vòng vài giây đến vài phút) Trường hợp quá liều, độc tính toàn thânxuất hiện muộn hơn (15-60 phút sau khi tiêm) do nồng độ thuốc trong máutăng chậm hơn.

- Độc tính lên thần kinh trung ương: diễn ra từ từ, với các triệu chứng và

phản ứng ngày càng nặng Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất cảm giácquanh miệng, tê lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy ra và kéodài từ vài giây đến nhiều phút [41]

- Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độc

thần kinh trung ương Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ HA,chậm nhịp tim, loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim Trong một số trườnghợp hiếm gặp ngừng tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu nhiễmđộc thần kinh trung ương báo trước [41]

Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính trên timthấp hơn so với bupivacain và levobupivacain

1.4 Giải phẫu tử cung và phần phụ [32]

1.4.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và hẹp ở dưới, chia làm

ba phần: Thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung

+ Thân tử cung: Có dạng hình thang phần rộng ở trên (gọi là phần đáy),

có sừng ở hai bên, sừng tử cung là nơi vòi trứng thông với tử cung và là nơibám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng Thân tử cung dài

4 cm, rộng 4-5 cm, trọng lượng thân tử cung khoảng 50g

+ Eo tử cung: Là chỗ thắt nhất, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cungdài 0,5cm Khi có thai vào những tháng cuối phát triển thành đoạn dưới tử cung

+ Cổ tử cung: Là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với

eo tử cung còn đầu chúc vào âm đạo, phía trước phần trên âm đạo là phần

dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng có niệu quản và bó mạchthần kinh đi qua, phía sau là phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túicùng Douglas Ống cổ tử cung là một đoạn ảo hình trụ dài 2-3cm, rộng 2,5

cm, khi chưa đẻ cổ tử cung trơn láng, mật độ chắc, sau đẻ cổ tử cung rộng ratheo chiều ngang mật độ mềm

1.4.2 Buồng trứng

Là cơ quan vừa ngoại tiết (phóng noãn) vừa là cơ quan nội tiết (tiếtProgesterol và Etrogen) Buồng trứng nằm áp 2 bên hố chậu tương ứng điểmniệu quản giữa có hình hạt, dẹt có 2 mặt trong và ngoài và hai đầu trên vàdưới dài chừng 3,5cm rộng 2cm dầy 1cm

1.4.3 Vòi trứng

Là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến tử cung có một đầu thông với ổbụng để đón noãn cồn đầu kia thông với tử cung Vòi trứng dài 10-12 cm,đừờng kính 3mm Còn lỗ thông với ổ bung rộng hơn 8mm chia làm 4 đoạn -Đoạn kẽ nằm trong thành tử cung dài 1cm - Đoạn eo chạy ra ngoài 3-4cm, làchỗ cao nhất và thắt nhất của vòi trứng - Đoạn bóng dài 7cm chạy dọc theo

bờ trước của buông trứng - Đoạn loa có dạng hình phễu có 10-12 tua Richarddính vào dây chằng vòi buồng trứng để hứng noãn vào vòi trứng

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ cắt tử cung nội soi

1.5.1 Phương pháp khách quan

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormon (catecholamin,cortisol) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiềuyếu tố ảnh hưởng tới kết quả

- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức tronggiây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưu thông (Vt)

- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin) mà bệnh nhân đã dùng qua hệthống giảm đau PCA, hay phương pháp chuẩn độ

và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách

từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS (ở mặt sau thước)

Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): không đau,

Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau ít,

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa,

Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều,

Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dữ dội

giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong cácmức từ 0-10.

c Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating Scale- CRS) [24]

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượnggiá mức đau của mình theo các mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, rất đau,đau dữ dội, đau rất dữ dội

1.5.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn đã được áp dụng trên lâm sàng:

Gây tê ngoài màng cứng có đặt catether

Phối hợp neforpam với morphin

Phối hợp paracetamol với morphin

Phối hợp neforpam với paracetamol

Gây tê tiêm thấm tại vết mổ phối hợp paracetamol, morphin…

1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

* Tại Việt Nam

Mặc dù ropivacain đã được phát hiện và sử dụng rộng rãi trên thế giới từ

1996, nhưng thuốc mới được nhập khẩu vào Việt Nam từ năm 2014 theo Quyếtđịnh số 185/QD-QLD của Cục quản lý Dược, Bộ Y tế, ngày 05/07/2013, nênvẫn chưa có nhiều nghiên cứu

Nguyễn Thị Thanh Ngân (2006), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổcắt túi mật nội soi bằng phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạcphối hợp với gây tê tại chỗ rạch da bằng bupivacain, trên 81 bệnh nhân chia 2nhóm, Nhóm I (nhóm chứng): không dùng gì Nhóm II (nhóm bupivacain): sửdụng bupivacain 0.25% tiêm dưới da tại những chỗ rạch da 3 - 4 ml cho mỗi

vị trí sau khi phẫu thuật kết thúc và bơm vào khoang phúc mạc 30 ml dưới

hướng dẫn của nội soi sau khi đã cắt xong túi mật và lau rửa xong ổ bụng,trong đó 10ml được bơm vào vị trí của giường túi mật, 10ml được bơm vàovòm hoành phải trên gan và 10 ml được bơm vào vòm hoành trái Kết quả:Đau sau mổ nội soi cắt túi mật thường ở mức độ trung bình, giảm điểm VASkhi BN nghỉ ngơi, hít sâu cũng như khi vận động và giảm tiêu thụ thuốc giảmđâu trong 6 giờ đầu sau mổ [16].

Nguyễn Thị Tuyết (2011), đánh giá hiệu quả của phương pháp bơmbupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đausau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa, tổng số khoảng 162 bệnh nhân, chiathành 3 nhóm: Nhóm nefopam đối chứng (N): 57 bn Tiêm bắp 40mg nefopamtrước khi rút NKQ để giảm đau sau mổ Nhóm bupivacain 100 (B100): 52 bn.Bơm 30ml bupivacain 0,25% vào vị trí phần phụ bị cắt bỏ và 10ml bupivacain0,25% gây tê mỗi vết chọc trocart 2- 3ml, tổng liều 100mg Nhóm bupivacain

75 (B75): 53 bn Bơm 30ml bupivacain 0,25% vào vị trí phần phụ bị cắt bỏ vàkhông gây tê chỗ rạch da Tổng liều 75mg Kết quả: nhóm B100 có tác dụnggiảm đau sau mổ 6 giờ, lượng thuốc giảm đau cần sau mổ giảm có ý nghĩa sovới 2 nhóm còn lại Kỹ thuật đơn giản, an toàn và không tốn kém, không gâyrối loạn huyết động, giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn [42]

* Trên thế giới

Năm 2005, Fabio Ghezzi và cs đã nghiên cứu đánh giá tác dụng giảmđau sau mổ nội soi phụ khoa bằng tiêm ropivacain gây tê tại chỗ trước khirạch da Tổng số 170 bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm I (N=86 bệnhnhân, tiêm ropivacain), nhóm II (N=84 bệnh nhân, tiêm dung dịchnatrichlorid 0,9%) Đánh giá điểm VAS tại các thời điểm 1h, 3h, 24h sau mổ.Kết quả: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở mức độ đau, vị trí đau; mứctiêu thụ thuốc giảm đau giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p>0,05), số bệnh nhân có nhu cầu về thuốc giảm đau của nhóm I sovới nhóm II (22/86 [25,6%] và 19/84 [22,6%], p=0,072) Nghiên cứu chỉ rarằng, ropivacain gây tê tại chỗ chọc trocar trước khi rạch da trong mổ phụkhoa không có tác dụng giảm đau sau mổ [37].

Năm 2014, Tae Wook Kong và cs đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổnội soi phụ khoa bằng gây tê liên tục chỗ rạch da qua catether nhiều lỗ vớiropivacain Tổng số 60 bệnh nhân được làm hai nhóm: nhóm I (N=31 bệnhnhân, tiêm fentanyl và ketorolac tĩnh mạch tự điều khiển-PCA), nhóm II(N=29 bệnh nhân, đặt catether nhiều lỗ tại vết rạch da truyền ropivacain liêntục - CWI) Kết quả: Không có sự khác biệt về điểm VAS giữa hai nhóm; ởnhóm I còn có 9/31 bệnh nhân yêu cầu dừng PCA do nôn nhiều Nghiên cứuchỉ ra rằng, gây tê liên tục tại chỗ chọc trocar bằng ropivacain trong mổ nộisoi phụ khoa có tác dụng giảm đau sau mổ tốt [38]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân được chỉ định mổ cắt tửcung hoàn toàn nội soi có kế hoạch tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từtháng 05 đến tháng 10 năm 2016 với các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn theo

kế hoạch

- Tuổi từ 18 đến 60 tuổi

- Thể trạng toàn thân ASA I-II

- Tinh thần hoàn toàn tỉnh táo, đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Không có chống chỉ định của ropivacain

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh thần kinh hay tâm thần hoặc có khó khăntrong giao tiếp

- Bệnh nhân có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê trong vàsau mổ

- Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau

- Bệnh nhân có mạch chậm dưới 60 lần/phút

- Có tiền sử bệnh tim mạch

- Có tiền sử dị ứng với thuốc tê họ amid

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Diễn biến phức tạp trong mổ như sốc, mất máu, hoặc phải chuyểnthành mổ mở hoặc phải mổ lại, chọc trocar qua thành bụng khó khăn

- Phẫu thuật phải đặt dẫn lưu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: 24 giờ sau mổ

- Địa diểm: Phòng phẫu thuật nội soi, phòng hồi tỉnh và khoa phụ ngoại,bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Khám bệnh nhân chiều hôm trước để:

- Đánh giá, lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

- Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mổ, diễn biến cuộc mổ

- Đánh giá tinh thần trước mổ: thoải mái, lo lắng, sợ hãi, trầm cảm

- Khai thác tiền sử nôn, tiền sử say tàu xe, các bệnh tim, phổi mạn tính

- Hướng dẫn cách hợp tác nghiên cứu: cách sử dụng thước để đánh giáđiểm đau VAS (0 điểm là không đau, 10 điểm là đau nhất), ghi nhận và báo cáothang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau

- Hướng dẫn cách hít sâu, tư thế nằm sau mổ

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc

- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc

+ Phương tiện hồi sức hô hấp, tuần hoàn: máy gây mê, bóng ambu, đènđặt nội khí quản, ống nội khí quản

+ Phương tiện theo dõi: theo dõi điện tâm đồ (ECG), tần số tim, huyết áp,bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay (SpO2) CO2 ở cuối thì thở ra (EtCO2)

+ Thước đo độ đau VAS chia 10 vạch tương ứng với 10 điểm của hãngAstra Zeneca (hình 1.2)

- Chuẩn bị thuốc

+ Thuốc tiền mê: midazolam ống 5 mg/1ml (Hungary)

+ Thuốc mê: propofol ống 20mg/20ml (Astra-Zeneca), sevofluran lọ

250 ml (Abbott - England)

+ Thuốc giãn cơ: tracrium ống 25mg/2,5ml (Organon-Holland)

+ Các thuốc hồi sức hô hấp và tuần hoàn

+ Thuốc giảm đau: fentanyl ống 0,1mg/2ml (Polfa-Poland)

+ Dung dịch natrichlorid 0,9% để pha thuốc:

+ Ropivacain ống 50mg/10ml (Astra Zeneca)

+ Atropin Sulphat ống 0,25 mg/ml (xí nghiệp dược phẩm trung ương 2)+ Ephedrin ống 30 mg/1ml (xí nghiệp dược phẩm trung ương 2)

+ Morphin chlohydrat ống 10mg/1ml (xí nghiệp dược phẩm trung ương 1)

2.3.3 Phương pháp gây mê

Các BN được ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm, bác sĩ gây mê chính sẽchọn ngẫu nhiên tên nhóm của bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quảntheo phác đồ sau:

+ Tiền mê: midazolam với liều 0,02 mg/kg tiêm tĩnh mạch 5 phút trước

Sau khi rút trocar, tại nơi rạch da trên thành bụng, sẽ được tiêm thấmbằng 50 mg/20ml ropivacain 0,25% 5 ml cho mỗi vị trí, tiêm vòng tròn vàtiêm hết độ dày của thành bụng.

Hình 2.1 Kỹ thuật gây tê thấm

+ Thoát mê

- Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi tỉnh theo dõi 15 phút/

1 lần: mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, trung hòa thuốc giãn cơ khi cần và rútnội khí quản khi đủ các tiêu chuẩn như: tỉnh, thực hiện theo yêu cầu các độngtác đơn giản, có phản xạ ho và nuốt, không khó thở hay rối loạn hô hấp, tần sốthở trên 12 và dưới 35 lần/phút, huyết động ổn định

- Bệnh nhân được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh khi thang điểm Aldrete đạt

10 điểm, hai lần cách nhau 15 phút

2.3.4 Kỹ thuật mổ

Ở đây là kỹ thuật mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn, điểm chọc trocar làrốn, 2 bên hố chậu và điểm nối 2/3 trên 1/3 dưới đường trắng giữa dưới rốn.kích thước khoảng từ 5 - 10mm, đủ để đưa trocar vào Áp lực bơm hơi ổ bụngtrung bình là 12 mmHg, tối đa không quá 15 mmHg Các phẫu thuật viên đều

là các phẫu thuật viên có kinh nghiệm