Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

ÂĐ : Âm đạoBVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương C.trachomatis : Chlamydia trachomatis CTC : Cổ tử cung DCTC : Dụng cụ tử cung G.vaginalis : Gardnerella vaginalis LTCTC : Lộ tuyến cổ tử

luËn v¨n TH¹C sü y häc

Hµ néi - 2016

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi

đã hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nộ, Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội.

Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, khoa điều tri bệnh viện phụ sản trung ương Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

Ts Vũ Văn Du Người thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi trong quá trình

học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nguyễn Ngọc Minh, PGS TS Nguyễn Thị Tuyến cùng các PGS.TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban giám đốc, tập thể khoa phụ sản sơ sinh bệnh viện GTVT đã giúp đỡ, tọa điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian qua Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên và giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua.

Xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016

Nguyễn Thị Hiền

Tôi là: Nguyễn Thị Hiền, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.Vũ Văn Du - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hiền

ÂĐ : Âm đạo

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

C.trachomatis : Chlamydia trachomatis

CTC : Cổ tử cung

DCTC : Dụng cụ tử cung

G.vaginalis : Gardnerella vaginalis

LTCTC : Lộ tuyến cổ tử cung

NKĐSDD : Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

T.vaginalis : Trichomonas vaginalis

VAĐ : Viêm âm đạo

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý âm đạo 3

1.1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục 4

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ có thai 8

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu 8

1.2.2 Thay đổi về sinh lý 8

1.3 Các bệnh viêm âm hộ, âm đạo thường gặp 9

1.3.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm 9

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas 11

1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial viginosis 13

1.4 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên thế giới và Việt Nam 19

1.4.1 Trên thế giới 19

1.4.2 Tại Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan 25

2.5 Cách thức tiến hành 27

2.5.1 Phỏng vấn trực tiếp 28

2.5.2 Khám lâm sàng 28

2.5.3 Cận lâm sàng 29

2.5.4 Xử lý số liệu 32

2.5.5 Các sai số và cách khống chế 32

2.5.6 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 41

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 41

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.3 Các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 49

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55

4.1.1 Nơi ở hiện tại 55

4.1.2 Tuổi 56

4.1.3 Trình độ học vấn 57

4.1.4 Nghề nghiệp 58

4.1.5 Tiền sử sản khoa 59

4.1.6 Tình trạng hôn nhân 60

4.1.7 Thói quen vệ sinh bộ phận sinh dục 61

4.1.8 Tiền sử mắc các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới 62

4.1.9 Các biện pháp tránh thai đã dùng 62

4.2.2 Hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 65

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.67 4.3.1 Nhiễm Trichomonas vaginalis 67

4.3.2 Nhiễm Bacterial vaginalis 69

4.3.3 Nhiễm Nấm Candida 72

4.3.4 Nhiễm Chlamydia Trachomatis 74

4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI 76

4.4.1 Liên quan nơi sinh sống với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 76

4.4.2 Liên quan giữa tuổi với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 77

4.4.3 Liên quan học vấn và nghề nghiệp với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 77

4.4.4 Liên quan giữa tiền sử sản khoa, hôn nhân với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 78

4.4.5 Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 79

4.3.6 Liên quan giữa việc sử dụng biện pháp tránh thai và tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 80

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phương pháp

nhuộm Gram 16

Bảng 3.1 Nơi ở hiện tại 34

Bảng 3.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Trình độ học vấn 35

Bảng 3.4 Nghề nghiệp 36

Bảng 3.5 Tiền sử sinh con của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Tiền sử phá thai 37

Bảng 3.7 Tình trạng hôn nhân 37

Bảng 3.8 Thói quen vệ sinh bộ phận sinh dục 38

Bảng 3.9 Tiền sử viêm nhiễm sinh dục 38

Bảng 3.10 Tiền sử mắc bệnh viêm nhiễm sinh dục 39

Bảng 3.11 Sử dụng biện pháp tránh thai 39

Bảng 3.12 Các biện pháp tránh thai đã dùng 40

Bảng 3.13 Triệu chứng cơ năng 41

Bảng 3.14 Đặc điểm âm hộ, âm đạo qua khám lâm sàng 42

Bảng 3.15 Tình trạng cổ tử cung 43

Bảng 3.16 Đặc điểm của dịch tiết âm đạo 43

Bảng 3.17 Các hình thái lâm sàng của NKĐSDD 44

Bảng 3.18 Độ pH 45

Bảng 3.19 Kết quả soi tươi 46

Bảng 3.20 Kết quả test Sniff và Clue cells 47

Bảng 3.21 Kết quả nhuộm Gram 47

Bảng 3.22 Tỷ lệ các vi khuẩn trong căn nguyên B.vaginalis 48

Bảng 3.23 Kết quả Chlamydia 48

Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi và NKĐSDD 50

Bảng 3.27 Liên quan giữa học vấn và NKĐSDD 50

Bảng 3.28 Liên quan giữa nghề nghiệp và NKĐSDD 51

Bảng 3.29 Liên quan giữa số lần sinh và NKĐSDD 51

Bảng 3.30 Liên quan giữa số lần phá thai và NKĐSDD 52

Bảng 3.31 Liên quan giữa tình trạng hôn nhân và NKĐSDD 52

Bảng 3.32 Liên quan giữa thói quen vệ sinh và NKĐSDD 53

Bảng 3.33 Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và NKĐSDD 53

Bảng 3.34 Liên quan giữa sử dụng BPTT và NKĐSDD 54

Bảng 3.35 Liên quan giữa sử dụng BPTT bao cao su và NKĐSDD 54

Bảng 4.1 So sánh các hình thái lâm sàng của NKĐSDD 67

Bảng 4.2 Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis trong một số nghiên cứu 69

Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm B.vaginalis trong một số nghiên cứu 72

Bảng 4.4 Tỷ lệ nhiễm nấm Candida của một số tác giả 74

Bảng 4.5 Tỷ lệ nhiễm Chlamydia Trachomatis của một số tác giả 76

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ viêm nhiễm NKĐSDD qua khám lâm sàng 45Biểu đồ 3.2 Xét nghiệm chẩn đoán xác định có NKĐSDD 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (NKĐSDD) là một trong những bệnhphổ biến, chiếm tới 80% những người đến khám phụ khoa Các mầm bệnh

gây NKĐSDD thường gặp như nấm, Trichomonas, các vi khuẩn cơ hội và vi

khuẩn kỵ, khí làm thay đổi môi trường âm đạo, dẫn đến làm giảm hoặc tiêudiệt các quần thể vi khuẩn vi hệ ở âm đạo, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát

triển Các vi khuẩn Gram âm, Gram dương như liên cầu, tụ cầu, E coli… đều

có thể gặp trong NKĐSDD, ngoài ra cũng có thể do các tác nhân đặc hiệu như

lậu cầu, Chlamydia trachomatis [1].

Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 10 triệu lượt người đếnkhám vì bị NKĐSDD và tỷ lệ NKĐSDD chiếm khoảng 38% số phụ nữ đếnkhám tại các phòng khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục Nghiên cứutại Việt Nam năm 2004, trong số 8.880 phụ nữ thuộc 8 vùng sinh thái khácnhau trong cả nước, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới chiếm 60%, trong

đó chủ yếu là viêm âm đạo (VAĐ) và viêm cổ tử cung [2]

Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐSDD có thể gây

ra những hậu quả như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung Ở phụ nữ

có thai, NKĐSDD có thể gây ra các hậu quả nặng nề như sảy thai, đẻ non,thai lưu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơsinh, dị tật bẩm sinh [3]

Vấn đề phá thai, đặc biệt phá thai từ 13 - 22 tuần là một thực trạng đángbáo động trên toàn thế giới Việt Nam là quốc gia được xếp trong các nước có tỷ

lệ phá thai cao trên thế giới nói chung và khu vực Đông Nam Á nói riêng [4].Theo thống kê của Hội kế hoạch hóa gia đình Việt Nam, mỗi năm có khoảng từ1,2 đến 1,6 triệu phụ nữ phá thai Do vậy, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản vàgiáo dục giới tính cũng đang được xã hội quan tâm

Trong những năm gần đây, phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đườngsinh dục dưới (NKĐSDD) là một trong mười nội dung chính của công tácchăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam [5] Theo nghiên cứu của NguyễnDuy Ánh [6] về một số yếu tố nguy cơ của viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở

1176 phụ nữ có chồng ở độ tuổi 18 - 49 tại Hà Nội (2010) cho thấy, tỷ lệNKĐSDD là 78,4% Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận tình trạngNKĐSDD ở độ tuổi sinh sản chiếm tỷ lệ rất cao Trong khi đó, nghiên cứu vềnhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ mang thai nói chung và phụ nữphá thai từ 13 - 22 tuần nói riêng chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập một cáchđầy đủ và toàn diện Để góp phần nghiên cứu về thực trạng nhiễm khuẩnđường sinh dục dưới ở nhóm phụ nữ phá thai từ 13 - 22 tuần tại bệnh viện Phụ

sản Trung ương, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn đường

sinh dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý âm hộ, âm đạo và cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu

- Âm hộ: cấu tạo bởi da ở ngoài và niêm mạc ở trong Phía trong âm hộ(ÂH) có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skene Các tuyến này tiếtdịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [7]

- Âm đạo: là khoang ảo đi từ cổ tử cung (CTC) tới ÂH Biểu mô niêmmạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa có khả năng chống lại sự xâmnhập của vi khuẩn

ở CTC, dịch từ buồng tử cung và vòi tử cung

- Bình thường dịch ÂĐ không màu hoặc hơi trắng, hơi quánh và thay đổitheo chu kỳ kinh nguyệt

- Dịch ở cổ tử cung: biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầytrong, trông giống như lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ.Lượng chất nhầy ở CTC tăng lên vào thời điểm phóng noãn

- Dịch âm đạo có đặc điểm là không gây: kích thích, ngứa, đau, đau rát khigiao hợp; không mùi; chỉ có vài bạch cầu đa nhân và không cần điều trị [8], [9].

1.1.2.2 Sinh hóa

Dịch ÂĐ chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein, ure,acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl

1.1.2.3 Độ pH âm đạo

Môi trường âm đạo là acid, pH từ 3,8 - 4,6 có tác dụng bảo vệ cơ thể

khỏi bị nhiễm khuẩn pH ÂĐ được duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein kị khí có

sẵn trong âm đạo Các trực khuẩn này sử dụng glycogen tích lũy trong tế bàobiểu mô ÂĐ và sinh ra acid lactic khiến môi trường ÂĐ có tính acid Hàmlượng glycogen ở biểu mô âm đạo phụ thuộc vào nồng độ estrogen [10] Ngay từ khi sinh, tế bào niêm mạc ÂĐ của bé gái đã có nhiều glycogen

do có estrogen từ mẹ truyền sang nên pH thấp Sau một thời gian ngắn, pHtăng lên 6 - 8 do estrogen mất đi Tuổi dậy thì, buồng trứng tăng chế tiếtestrogen nên acid lactic tăng cao Tuổi mãn kinh, lượng estrogen giảm dần,các tế bào biểu mô âm đạo mất dần glycogen, pH lại giống như trước dậy thì.Khi pH âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vi khuẩn thường

có trong ÂĐ sẽ là tác nhân gây bệnh [8]

1.1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục

1.1.3.1 Vật chủ

Bình thường ÂĐ dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bằng nhiều cơ chế.Biểu mô niêm mạc ÂĐ chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô ÂĐ bẻ gẫyglycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid

lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli (Doderlein) [11], duy trì pH ÂĐ

dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác ở niêm mạc ÂĐ

có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn

1.1.3.2 Vi khuẩn

Bảng 1.1: Phân loại các vi sinh vật tìm thấy trong đường sinh dục nữ [8]

VI KHUẨN

Ưa khí Cầu khuẩn Gram dương

Liên cầu (Streptococcus) nhóm A, B, D

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Peptostreptococcus sp.

Trực khuẩn Gram dương

Clostridium perfringens

C difficile Các Clostridium khác Proprionibacterium sp.

B melaninogenicus Bacteroides khác Fusobacterium sp

MYCOPLASMA

Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

VI KHUẨN NỘI BÀO

Chlamydiatrachomatis

Cytomegalovirus Herpes simplex Human papiloma virus (HPV) Human immunodeficiency virus (HIV) b

Hepatitis B – virus viêm gan B b

NẤM

Candiada Albicans

C glabrata Các Candida khác

vi sinh vật này bao gồm các giai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục,sinh đẻ, phẫu thuật, điều trị kháng sinh và dị vật Đường sinh dục trên thìthường là vô khuẩn, nhưng vi khuẩn ở đường sinh dục dưới thường đi lênbuồng tử cung, hai vòi tử cung hoặc tiểu khung do kinh nguyệt, dụng cụ,phẫu thuật, dị vật…

1.1.3.3 Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo

Có sự thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn ÂĐ giữa các nhóm phụ nữ khácnhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau

- Ở phụ nữ bình thường trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những vi

sinh vật chiếm ưu thế ở ÂĐ

- Tuổi: ở em gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ nữ thời kỳ sinh đẻ Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacilli cũng giảm nhưng điều trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli ÂĐ và cả

diphtheroid.

- Hoạt động tình dục: hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay đổi

như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục như: lậu, Chlamydia trachomatis, herpes virus.

- Có thai và sinh đẻ: trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy

rằng có sự tăng mạnh lactobacilli Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi

đột ngột ở hệ vi khuẩn ÂĐ Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào ngàythứ ba của thời kỳ hậu sản Những yếu tố ảnh hưởng bao gồm: chấn thương,sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độhormon Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn ÂĐ trở về trạng tháibình thường

- Phẫu thuật: những thủ thuật lớn như cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi lớn

ở hệ vi khuẩn ÂĐ, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn Gram

âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu thế) Thêm vào

đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng các vikhuẩn đề kháng

- Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

- Đái đường, thiếu hoặc cường estrogen, suy giảm miễn dịch, dùngkháng sinh là những yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn ÂĐ [12]

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ có thai

Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc ÂĐ và mặt ngoàiCTC có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu

- Trong thời kỳ có thai ÂĐ giãn dài và rộng ra, niêm mạc ÂĐ tăng cácnếp và nổi rõ các nhú ÂĐ tăng sinh mạch máu, nhất là các tĩnh mạch giãn nởlàm cho ÂĐ có màu tím

- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ, nhất

là lớp trung gian và lớp đáy

- Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc ÂĐ tăng sinh các tế bào bềmặt Sự bong này kết hợp với dịch thấm ÂĐ và sự tăng chế tiết của niêm mạcCTC hình thành chất dịch Chất dịch này đặc quánh lại tạo thành nút nhầytrong thời kỳ thai nghén làm ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn

- Sự thay đổi của niêm mạc ÂĐ có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnhmạch, bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự pháttriển của vi khuẩn

1.2.2 Thay đổi về sinh lý

- Trong thời kỳ có thai, estrogen và progesteron làm tăng sự tổng hợpglycogen trong tế bào biểu mô ÂĐ Khi các tế bào này bong ra làm giải phóng

glycogen vào trong khoang ÂĐ Dưới ảnh hưởng của trực khuẩn Doderlein,

glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH ÂĐ từ 3,8 - 4,6 ngoàithời kỳ thai nghén xuống 3,5 - 4,5 Trong thời gian có thai, pH ÂĐ giảm làphương tiện chủ yếu bảo vệ ÂĐ, làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩnnhưng ngược lại tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển [11], [13]

1.3 Các bệnh viêm âm hộ, âm đạo thường gặp

1.3.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

1.3.1.1 Đặc điểm vi sinh vật

- Candida albicans là một loại nấm men sinh sản bằng đơn bào nảy chồi Bình thường Candida albicans tồn tại dưới dạng men nhưng trong những điều

kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử

- Nấm Candida albicans gây 85% - 90% các trường hợp VAĐ do nấm Các chủng khác của Candida như C glabrata và C tropicalis có thể gây

những triệu chứng viêm âm hộ, âm đạo và có xu hướng kháng thuốc

- Các yếu tố thuận lợi dễ nhiễm nấm candida

+ Bệnh nhiễm trùng: cấp tính hay mãn tính

+ Bệnh chuyển hóa: béo phì, đái đường

+ Bệnh lý khác: bỏng, ung thư, HIV/AIDS, thai nghén

- Triệu chứng cơ năng

+ Ngứa âm hộ là triệu chứng chính và ở các mức độ khác nhau kèm theo rakhí hư nhiều Đối với phụ nữ có thai, cảm giác ngứa tăng làm rát như phải bỏng

+ Ngoài ra, có thể có gặp các triệu chứng như cảm giác bỏng rát sau giaohợp, bỏng rát khi đi đái

- Triệu chứng thực thể

+ Da âm hộ viêm đỏ trên phủ một chất giống như kem màu trắng Bêndưới là tổn thương đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, bờ không đều, nham nhở, xungquanh có viền vảy da Tổn thương có thể lan ra cả bẹn, nhất là những ngườiđái tháo đường

+ Niêm mạc ÂĐ đỏ, dễ chảy máu, có khí hư màu trắng sữa

+ Khí hư trong túi cùng sau rất nhiều, giống như chất bã đậu

+ Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt [10]

1.3.1.3 Chẩn đoán

- Soi tươi

+ Soi tươi với dung dịch nước muối sinh lý: nhỏ nước muối sinh lý vào

khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu

dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, khi nẩy chồi tạo hình số 8 Phải có

ít nhất ba bào tử nấm trong một vi trường

- Nhuộm Gram: xác định nấm khi thấy có từ 3 - 5 bào tử nấm ở dạngnảy chồi trên 1 vi trường, bắt màu Gram dương Phương pháp này tuy phứctạp hơn soi tươi nhưng dễ phát hiện nấm hơn

- Nuôi cấy: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trườngthạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày, sẽ mọc lên những khuẩn lạc

màu trắng đục như kem Để xác định chủng Candida nào, còn phải làm thêm một số thử nghiệm như cấy trong huyết thanh để xác định Candida albicans Lên men đường, hấp thu đường để xác định các chủng nấm Candida khác [1].

1.3.1.4 Điều trị

- Bệnh rất dai dẳng, có khi hết triệu chứng lâm sàng nhưng nấm vẫn tồntại trong âm đạo và trong điều kiện thuận lợi nào đấy, lại phát triển lên Cáctriệu chứng lâm sàng thường không phụ thuộc vào số lượng nấm tìm thấytrong âm đạo

- Nhiễm nấm mới

+ Tại chỗ: là điều trị đầu tiên, dùng thuốc chống nấm đặt âm đạo kết hợpthuốc mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và thụt rửa âm đạo bằngnatribicarbonat [14]

+ Toàn thân: uống nhóm Imidazol có hiệu quả như: ketoconazol,itraconazol, fluconazol

+ Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu [15], [16]

- Trường hợp tái phát

+ Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc

là vẫn còn yếu tố thuận lợi Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránhthai hoặc biện pháp tránh thai và dùng thuốc chống nấm

+ Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn, bảnchất là do điều trị chưa đầy đủ Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung bình

là 15 ngày, bao gồm đặt âm đạo, bôi lên da âm hộ, uống thuốc và điều trị chongười chồng [14]

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas

- Trichomonas là sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với

oxy và tạo ra một môi trường yếm khí

- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu ÂĐ và CTC nhưng niệuđạo và bàng quang có thể cũng liên quan

1.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng

- Khí hư ÂĐ kèm theo ngứa và giao hợp đau

- Âm hộ: đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết

- Âm đạo: đỏ, đôi khi có hạt, bệnh nhân rất đau khi đặt mỏ vịt, khi khám

- Khí hư: nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt

- Cổ tử cung: đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh giống da báo khisoi CTC Có thể có chảy máu rải rác dưới biểu mô và nhìn thấy những chấm

viêm đặc trưng của nhiễm trùng do Trichomonas [17].

1.3.2.3 Chẩn đoán

- Soi tươi thấy Trichomonas ở giữa các bạch cầu Trichmonas trông

giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to gấp

rưỡi bạch cầu đa nhân Trichomonas di chuyển theo các hướng khác nhau,

màng tế bào lượn sóng [1]

- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp

May-Grumwald Giemsa và nuôi cấy [1] Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng

phương pháp này không được áp dụng rộng rãi Nhuộm huỳnh quang miễndịch hiện nay đã được áp dụng và có thể có ích trong chẩn đoán ở những bệnh

nhân với các triệu chứng gợi ý VAĐ do Trichomonas nhưng soi tươi âm tính.

1.3.2.4 Điều trị

- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol Nasogyl500mg liều duy nhất hoặc Metronidazol 500mg trong 10 ngày

- Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống.

- Điều trị nhắc lại: sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [12], [17]

1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis

1.3.3.1 Đặc điểm vi sinh vật

- Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn

Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella

vaginalis Vào cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh VAĐ do nhiều

loại vi khuẩn khác nhau nên gọi chung là Barterial vaginalis (B.vaginalis)[1].

- VAĐ do vi khuẩn (Bacterial vaginosis: B.vaginosis hoặc BV) không

phải là một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối hệ vikhuẩn, trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài vikhuẩn bình thường vẫn cư trú ở ÂĐ người Sự thay đổi vi khuẩn chí bình

thường của ÂĐ gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn

sản xuất ra hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tình trạng phát triển

quá mức của những vi khuẩn yếm khí và một số loài Bacteroides [1].

- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí

ÂĐ ở phụ nữ bình thường Ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100

đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường Lactobacilli thường không có mặt.

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thànhcác acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trườngkiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi tanh

- Viêm do G.vaginalis: người bệnh có thể có triệu chứng lâm sàng, có

thể triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc bệnh nhân không chú ý

G.vaginalis có thể thấy ở những bệnh nhân không có BV cũng có thể thấy G.vaginalis có với số lượng rất ít như các vi khuẩn khác gặp ở âm đạo

- Nghiên cứu của Peterson và cộng sự cũng không tìm thấy sự có mặtcủa bạch cầu trong ÂĐ của những bệnh nhân thuộc nhóm BV [18].

1.3.3.2 Triệu chứng lâm sàng

- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều, có thể kèm theo mùi khóchịu Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giao hợp

- Khoảng 50% phụ nữ mắc BV không có các triệu chứng như trên

- Khám ÂĐ: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả trong

bệnh gây ra bởi lậu, Trichomonas hay nấm C albicans mà nó thường loãng,

màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [1], [11]

1.3.3.3 Chẩn đoán

- Tiêu chuẩn theo Amsel [19]: có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau:

+ Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành ÂĐ nhưng có thể lau đi đễ dàng.+ pH âm đạo > 4,7

+ Có Clue cells trong dịch âm đạo.

+ Test amin, hay test sniff dương tính

Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là Clue cells và

test amin rất nhậy trong chẩn đoán BV Khí hư ÂĐ đồng nhất là không nhậy

và độ pH thì không đặc hiệu Vì vậy, Clue cells và test amin được đề nghị

+ Tế bào Clue cells> 20% tế bào biểu mô âm đạo.

+ Test sniff (test amin) dương tính [19]

- pH dịch âm đạo:

+ Độ pH có thể được xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào trong dịch

tiết ÂĐ hay áp giấy quỳ vào thành bên ÂĐ So sánh màu trên giấy quỳ vớibảng màu chuẩn Bình thường pH ÂĐ từ 3,8 - 4,2

+ pH > 4,5 được tìm thấy ở 80 - 90% bệnh nhân bị BV; pH ÂĐ tiếp tục

cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4 - 7 ngày sau điều trị và 26,3% bệnh nhânsau 1 tháng đã hết BV Vì vậy, độ pH ÂĐ có giá trị tiên lượng tái phát haykhông vẫn còn là một câu hỏi

- Test sniff hay Whiff test: nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấybốc ra mùi cá ươn Test sniff dương tính gợi ý BV

- Clue cells: soi tươi rất khó thấy vi khuẩn, tìm tế bào Clue cells (tế bào dính) thường sử dụng kỹ thuật nhuộm Gram Clue cellslà những tế bào biểu

mô ÂĐ mà bị bao phủ bởi những cầu trực khuẩn coccobacilli (Gram âm) Với người có kinh nghiệm, nhuộm Gram tìm Clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc

hiệu 98% khi chẩn đoán BV [19]

Dựa trên kết quả nhuộm Gram Nugent đưa ra những tiêu chuẩn chẩnđoán dựa trên thang điểm từ 0 đến 10, trong đó điểm từ 0 đến 3 là bìnhthường, điểm 7 trở lên là BV và điểm từ 4 đến 6 được cho là trung gian Cáchình thái vi khuẩn được tính điểm như là số lượng trung bình được nhìn thấy

trên một vi trường Tổng số điểm = Lactobacilli + G vaginalis + trực khuẩn

Bảng 1.2: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phương pháp

nhuộm Gram [20].

Hình thái

Lactobacillus

Số điểm

Gardnerella

và

Bacteroides

Số điểm

Trực khuẩn Gram âm

- Nuôi cấy B.vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là không nên

làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biến của

vi khuẩn chí nội sinh ÂĐ Mặc dù 95% phụ nữ bị BV có kết quả nuôi cấydương tính với vi khuẩn này, có 40% phụ nữ bình thường cũng có kết quảdương tính Thêm vào đó, khi nuôi cấy bằng những môi trường thạch có lựa

chọn sau khi điều trị thành công B.vaginosis, 50% bệnh nhân vẫn còn G.

vaginalis trong dịch tiết ÂĐ

Phương pháp nuôi cấy ưa khí và kỵ khí được làm trên những loại đĩathạch khác nhau và ủ ấm trong những môi trường khác nhau và được kiểm trasau những số ngày nhất định Người ta nhận định về những loại vi khuẩn hoặcnấm mọc trên những môi trường thích hợp và phân loại về mức độ (1+, 2+,3+) dựa vào số lượng khuẩn lạc mọc lên

1) Bình thường: vi khuẩn chí bao gồm số lượng trung bình hoặc nhiều vi

khuẩn lactobacilli và ít vi khuẩn khác (1+), thậm chí G.vaginalis cũng được chấp nhận nếu có sự chiếm ưu thế của lactobacilli.

2) Bacterial vaginosis:lactobacilli hoàn toàn vắng mặt hoặc 1+, và số lượng vi khuẩn khác, đặc biệt trực khuẩn gram âm kỵ khí và G.vaginalis, 2+

hoặc hơn

3) Không định nghĩa được: lactobacilli 2+ hoặc ít hơn và những vi khuẩn ưa khí (staphylococci, coli, liên cầu nhóm B, nấm) 3+.

Tóm lại: chẩn đoán B.vaginalis dựa vào các yếu tố lâm sàng và thang

điểm của Nugent hoặc tiêu chuẩn của Amsel

1.3.3.4 Điều trị

- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điều trị Thuốc này cóhiệu lực chống lại những vi khuẩn kỵ khí gram âm, tuy nhiên nó kém tác dụng

với B.vaginalis và pepto-streptococci Metronidazol không có tác dụng chống

lactobaccilli, vì vậy giúp cho quá trình tái tạo các vi sinh vật để khôi phục hệ

vi khuẩn chí ÂĐ sau đợt điều trị

+ Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày

+ Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất

Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu củaJerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg

Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về VAĐ được tiến hành và dùngphương pháp nuôi cấy để xác định vi khuẩn Trong nghiên cứu của Phan ThịKim Anh, Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Phạm Bá Nha, Lê Lam Hương, ngoài các

nguyên nhân gây VAĐ như nấm Candida, Trichomonas, Bacterial vaginosis, lậu cầu còn có cả tụ cầu (Staphylococci), liên cầu (Streptococci) trực khuẩn

E.Coli và một số ít vi khuẩn khác [8], [21], [22].

Năm 2005, Donders tại hội nghị hàng năm của Hội các bệnh nhiễm trùngsản phụ khoa thế giới tổ chức tại Mỹ cho rằng khác với BV mà có sự chiếm

ưu thế của các vi khuẩn kỵ khí, VAĐ ưa khí liên quan đến những vi sinh vật

ưa khí và không nên chẩn đoán chung vào cùng với BV [18]

- Trong nghiên cứu của mình, Donders và cộng sự chỉ ra một hình tháiVAĐ với hệ vi khuẩn không bình thường, mà theo thang điểm của Nugent

là từ 4 - 6 điểm, là hình thái trung gian giữa BV và hệ vi khuẩn ÂĐ bìnhthường Đối tượng nghiên cứu là 631 bệnh nhân đến khám thai và khám phụkhoa 50 bệnh nhân (7,9%) có các dấu hiệu VAĐ ưa khí từ trung bình đếnnặng và 38 bệnh nhân (6%) bị BV điển hình Các triệu chứng của VAĐ ưa khíbao gồm khí hư màu vàng xuất hiện ở hơn 70% phụ nữ bị bệnh và chứng giaohợp đau có ở 12% (đã loại trừ viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung hoặc viêm

âm hộ do virus) Khí hư có mùi hôi mà không phải do dung dịch KOH 10%gây ra có ở 20% phụ nữ bị VAĐ ưa khí, và mùi hôi này khác hẳn với mùi cá

mà hiện diện ở 80% phụ nữ bị BV Niêm mạc ÂĐ viêm đỏ Lactobacilli ÂĐ

giảm cùng với tăng bạch cầu ÂĐ, chủ yếu bạch cầu hạt (bạch cầu đa nhân)

mà các hạt trong nguyên sinh chất của bạch cầu này chứa đầy lysosyme Có

sự xuất hiện của các tế bào cận đáy ÂĐ (parabasal cells là các tế bào niêmmạc ÂĐ nhỏ, có bờ tròn, nguyên sinh chất đậm đặc và có tỷ lệ nhân lớn sovới bào tương)

Nuôi cấy vi khuẩn trong hình thái VAĐ này chủ yếu gặp liên cầu nhóm

B, Escheria coli, Staphylococcus aureus và Trichomonas vaginalis Nồng độ

acid lactic thì giảm nặng nề, độ pH ÂĐ > 6

Trong khi 65% phụ nữ bị BV trong nghiên cứu này có G vaginalis 3+, chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm VAĐ ưa khí có G vaginalis với số lượng lớn Con

số này có thể là do só một sự kết hợp giữa BV và VAĐ ưa khí, và giải thích tạisao một số phụ nữ bị BV lại có tăng bạch cầu ÂĐ và khí hư thì không đồngnhất như trong BV đơn thuần

Vì vậy, VAĐ ưa khí có nhiều khả năng hơn là BV gây ra các biến chứngcủa thai nghén như nhiễm khuẩn ối từ dưới lên, vỡ ối non hoặc đẻ non

- Giống như BV, nguyên nhân của VAĐ ưa khí còn chưa được biết Sựhiện diện của một tình trạng giống như viêm teo ÂĐ với rất nhiều tế bào cậnđáy, dường như chỉ ra một sự thiếu kích thích bởi estrogen trong ÂĐ Sốlượng lớn các vi khuẩn đường tiêu hoá trong ÂĐ gợi ý có sự di chuyển của vikhuẩn từ trực tràng sang.

1.4 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Theo ước tính của WHO, chỉ tính riêng các bệnh lây truyền tình dục,hàng năm có khoảng 333 triệu người mới mắc Thống kê cũng cho thấyNKĐSDD là một bệnh thường gặp ở người phụ nữ, khoảng 75% số phụ nữtrong suốt đời sống sinh sản có ít nhất một lần bị NKĐSDD [23]

Năm 2001, Claeys P và cộng sựđiều tra tình hình NKĐSDD ở 326 bệnhnhân đến khám sản phụ khoa tại bệnh viện ở Azerbaijan thấy tỷ lệ lưu hành

các bệnh là giang mai (2,2%); C.trachomatis (3,1%); lậu cầu (2,8%);

T.vaginalis (7,1%); Candida (33,1%) và B.vaginalis (32,5%) [24].

Năm 2002, Nghiên cứu của Ness R.B và cộng sự ở 1200 phụ nữ cónguy cơ cao mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục thấy thụt rửa ÂĐ ít nhất

1 lần trong một tháng làm tăng tỷ lệ nhiễm B.vaginalis (OR= 1,3) [18].

Tại Bangladesh (2003) Begum A và cộng sự tiến hành điều tra tỷ lệviêm nhiễm đường sinh dục ở 284 phụ nữ có thai thấy rằng tỷ lệ nhiễm

B.vaginalis: là 17,7%, 1,4% trường hợp nhiễm T.vaginalis và 3% có phản

ứng giang mai dương tính.Tình trạng nhiễm B.vaginalis có liên quan với

điều kiện kinh tế xã hội, điều kiện kinh tế càng thấp thì tỷ lệ nhiễm

B vaginalis càng cao [25].

Ở Nhật Bản (2004), Shimano S và cộng sự điều tra ở 6083 phụ nữ đến

khám thai tại bệnh viện ở Otaru thấy tỷ lệ nhiễm B.vaginalis; C.trachomatis

và Mobinluncus spp là 18,2%; 4,2% và 4,1% [19].

Tại vương quốc Anh (2005), theo Brabin L khi nghiên cứu 127 nữ thanhthiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có quan hệ tình dục đến khám tại phòngkhám sản phụ khoa, Bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc cácbệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, viêm ÂĐ do nấm dao động từ 28 -

37%; nhiễm B.vaginalis là 33,9%; nhiễm Chlamydia là 26,8% [26].

Tại Canada (2008), Yudin M và cộng sự điều tra tỷ lệ viêm nhiễm đường

sinh dục dưới ở 380 phụ nữ thấy rằng tỷ lệ nhiễm B.vaginalis từ 16 - 32%, nhiễm nấm từ 18 - 22%, nhiễm Chlamydia là 23% [27].

Một nghiên cứu của Abhilasha Gupta và cộng sự năm 2010 tại Ấn Độ

cho thấy tỷ lệ nhiễm B.vaginalis là 19,6% [28].

1.4.2 Tại Việt Nam

Năm 2001, Nguyễn Thị Ngọc Khanh và cộng sự nghiên cứu ở 602 phụ

nữ mang thai đến khám và theo dõi thai tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh(1998 - 2000) thấy có 72,1% thai phụ mắc ít nhất một trong các hình tháiviêm ÂH, ÂĐ hay viêm CTC Các nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là nấm

Candida 44,9%; C.trachomatis 8,1%; B.vaginalis 7,8% Không có trường hợp

nào nhiễm T.vaginalis [22]

Năm 2001, Đỗ Thị Thu Thủy nghiên cứu tình hình NKĐSDD ở 300 phụ

nữ có thai trong 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, tỷ lệ nhiễm

nấm Candida 61,3%; T.vaginalis 0,67%; B.vaginalis 3,7%; C.trachomatis

6,67%, lậu cầu 0,33% [29]

Một nghiên cứu khác của Trần Thị Phương Mai (2001) trên 1000 phụ nữ

độ tuổi từ 19-44 đến khám phụ khoa tại BVPSHN, nhà hộ sinh Hai Bà Trưng

và Khoa sản Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội cho thấy, tỷ lệ viêm âm hộ13,7%; VAĐ 44,9%; viêm cổ tử cung 51,2%; viêm lộ tuyến cổ tử cung 31,7%.

Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ lệ nhiễm Candida 11,1%;

T.vaginalis 1,3%; B.vaginalis 3,8%; C.trachomatis 4,4% Không có trường

hợp nào nhiễm Lậu cầu [30]

Điều tra của Lê Thanh Bình ở đối tượng đến khám tại phòng khám phụkhoa của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng (2004) cho thấy, tỷ lệ VNĐSDD khá

cao Theo tác giả nguyên nhân tạp khuẩn đơn thuần 55,6%; Candida 41,7%; lậu 1,6% và T.vaginalis 1,1% [14].

Nghiên cứu của Phan Thị Thu Nga (2004) trên 320 phụ nữ đến khám tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tỷ lệ VNĐSDD là 80,4%, phụ nữ có

ít nhất một hình thái tổn thương viêm đường sinh dục dưới là 83.1% Trong

đó, viêm âm hộ là 5,9%; VAĐ là 66,6%; viêm lộ tuyến cổ tử cung là 52,5%,

tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,3%; T.vaginalis là 0,94%; B.vaginalis 15,9%;

C.trachomatis 11,9% Tỷ lệ viêm cổ tử cung do C.trachomatis 31,6% Không

có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [31]

Theo Đinh Thị Hồng (2004), khi nghiên cứu tình hình NKĐSDD ở 204phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ viêm

âm hộ 4,4%; VAĐ 57%; viêm cổ tử cung và viêm lộ tuyến cổ tử cung 22,5%

Trong đó, nhiễm nấm Candida 40,2%; B.vaginalis 3,9%; C.trachomatis 9,3% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu và T.vaginalis [15].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khanh (2008), khi nghiên cứu 54 phụ nữhành nghề mại dâm có tiết dịch niệu đạo tại Trung tâm Giáo dục Lao động số

2, tỷ lệ nhiễm Chlamydia là 55,55% [32]

Năm 2010, Nguyễn Duy Ánh báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới ở phụ nữ có chồng ở độ tuổi 18 - 49 (Hà Nội) chiếm 78,4% Trong đó,

nhiễm khuẩn âm hộ 16,7%; nhiễm khuẩn âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung26,5% Trong số 588 phụ nữ được nghiên cứu tại nội thành nguyên nhân do

Bacterial vaginalis chiếm 47,9%; Candida 24,8%; Chlamydia trachomatis

18,5%; tỉ lệ nhiễm HPV 7,5%; thấp nhất là Trichomonas vaginalis 2,4% Trong số 588 phụ nữ nghiên cứu tại ngoại thành, các tác nhân do Bacterial

vaginalis 46,3%; nấm Candida 36,6%, Chlamydia trachomatis 25,7%; tỉ lệ

nhiễm HPV 11,1%; thấp nhất cũng là Trichomonas vaginalis 2,6% Nhiễm

Chlamydiatrachomatis và nấm Candida là có sự khác biệt giữa nội thành và

ngoại thành [6]

Năm 2011, Đỗ Thị Tiến Dung nghiên cứu 140 phụ nữ có chồng đếnkhám phụ khoa tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình thấy tỷ lệ viêm âm hộ0,7%; VAĐ 15%; viêm lộ tuyến cổ tử cung đơn thuần 34,3%; viêm lộ tuyến

cổ tử cung kết hợp VAĐ 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ

lệ nhiễm Candida 25%; T.vaginalis 0,7%; B.vaginalis 30,7%; C.trachomatis

23,6%, nhóm phụ nữ là cán bộ công nhân viên chức (92,1%), nhóm phụ nữlàm nghề nông dân (86,0%) [33]

Năm 2013, Thạch Thùy Linh nghiên cứu NKĐSDD ở 62 phụ nữ có thai

3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ viêm âm hộ là 14,5%;

VAĐ 71%; viêm lộ tuyến cổ tử cung là 25,8% Trong đó, nhiễm nấm Candida 11,6%; B.vaginalis 5,1%; không có trường hợp nào nhiễm Trichomonas

vaginalis, NKĐSDD cao nhất ở độ tuổi 21 đến 25 (38,7%) và thấp nhất là độ

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Thị Thu Hà (2014) về thựctrạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở 246 phụ nữ có sử dụng biện pháp

tránh thai tại Quảng Ninh; Tỷ lệ nhiễm B.vaginosis là 27,6%, Candida chiếm 19,5%, Chlamydia là 4,9% [35].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có thai từ 13-22 tuần đến đình chỉ thai tại Khoa Điều trị theo yêu cầubệnh viện Phụ sản Trung ương

- Không mắc các bệnh nội khoa mãn tính nặng (nguy cơ nhiễm khuẩn cao)

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang dùng thuốc kháng sinh toàn thân

- Đang đặt thuốc đặt ÂĐ hoặc thụt rửa âm đạo trong thời gian 02 tuầntrước khi đến khám

- Đang ra máu

- Phụ nữ có rối loạn tâm thần

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Thời gian: 2015-2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.1.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

p) (

) 1 (





p p

Z

: khoảng tin cậy = 0,1

Thay vào công thức:

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

- Trình độ văn hóa: nghề nghiệp

- Nơi sinh sống

- Tình trạng hôn nhân: tiền sử mang thai, nạo hút thai

- Tiền sử đã mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Các yếu tố liên quan khác: cách vệ sinh, thói quen sinh hoạt, tiếp cậndịch vụ khám chữa bệnh

- Các biện pháp tránh thai đang dùng

2.4.2 Tiêu chuẩn xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề nhiễm khuẩn đường

sinh dục dưới với những tác nhân gây bệnh thường gặp: Nấm Candida,

Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginalis, Chlamydia trachomatis.

2.4.2.1 Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới qua khám lâm sàng

- Viêm ÂH: viêm đỏ, có khí hư, có rát ngứa hoặc loét

- Viêm ÂĐ:

+ Cơ năng: ngứa âm hộ, ÂĐ và ra khí hư

+ Khám lâm sàng: ÂĐ viêm đỏ bắt màu lugol nhạt, có nhiều khí hưđục, loãng hoặc đặc có mùi hôi, tùy theo tác nhân

- Viêm lộ tuyến CTC: CTC có tổn thương màu đỏ, diện tổn thươngnông hoặc sâu, mất lớp biểu mô lát, có khí hư ở CTC

- Có thể kết hợp các hình thái lâm sàng

2.4.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh

- Nấm Candida:

+ Soi tươi tìm bào tử nấm có chồi

+ Mỗi vi trường có ít nhất 3 bào tử nấm

+ Tất cả các bệnh phẩm đều được đọc trên 10 vi trường

- Trichomonas vaginalis:

+ Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.

- Bacterial vaginalis:

Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau (Amsel):

+ Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi

+ Độ pH ÂĐ > 4,5

+ Thử nghiệm Sniff dương tính

+ Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô ÂĐ dính vào nhau.

- Chlamydia trachomatis:

Theo phương pháp sắc ký miễn dịch để tìm kháng nguyên Chlamydia

trachomatis ở ống CTC bằng test thử nhanh.

2.4.3 Phân loại nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới theo hình thái lâm sàng

Phân loại NKĐSDD theo hình thái lâm sàng có: viêm ÂH; viêm ÂĐ;viêm CTC và có thể kết hợp

2.5 Cách thức tiến hành

SƠ ĐỒ LẤY MẪU

(Theo quy trình xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Phụ sản Trung ương)

Siêu âm tính tuổi thai 13-22

Đón tiếp khách hàng - chọn vào đối tượng nghiên cứu

Lam kính số 2 Lam kính số 1