So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi

Ở Việt Namchưa có nghiên cứu nào về sử dụng liều thấp của ropivacain trên người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng khôn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu của tổng điều tra dân số năm 2009 số người cao tuổi ở ViệtNam là 7,79 triệu người chiếm 9% tổng dân số [1] Ước tính tới năm 2017Việt Nam có hơn 9 triệu người cao tuổi chiếm 10% dân số Người cao tuổihay mắc các bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, xương khớp, chuyểnhóa, các bệnh truyền nhiễm [2-5] …theo các phân tích thống kê, ít nhất mộtnửa số người cao tuổi sẽ phải trải qua các cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sứccho tới cuối đời [3] Vì vậy đây chính là thách thức cho ngành Gây mê hồisức Việt Nam cũng như trên toàn thế giới

Việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cũng như gây mê hồi sứccho người cao tuổi có sự khác biệt và phức tạp hơn so với người trẻ [3] Hiệnnay đã có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được ápdụng cho người cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng khôngmong muốn mà vẫn đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật

Gây tê tủy sống là phương pháp được hình thành rất sớm, cho tới nayGTTS được áp dụng rất phổ biến trong phòng mổ để phẫu thuật cho bệnhnhân nói chung và người cao tuổi nói riêng [6-8] Song song với những tiến

bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độchơn Bupivacain được sử dụng năm 1963, cho tới nay vẫn là thuốc tê được sửdụng rộng rãi nhất ở các bệnh viện Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tácdụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho

cơ tim [9] Ropivacain được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quang họccủa bupivacain Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tác dụngphụ, đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động [10-13]

Hiện nay cả 2 thuốc trên đều được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặcbiệt với người cao tuổi Việc tìm ra liều thuốc gây tê hợp lý nhất mà ít ảnhhưởng lên huyết động, ít tác dụng không mong muốn trên đối tượng ngườicao tuổi vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu Câu hỏi đặt ra là liệu có thể

sử dụng ropivacain liều thấp để gây tê tủy sống ở người cao tuổi, có thể đảmbảo vô cảm và giảm các tác dụng không mong muốn hay không ? Ở Việt Namchưa có nghiên cứu nào về sử dụng liều thấp của ropivacain trên người cao

tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi” nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả vô cảm khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS

1.1.1 Cột sống [14]

Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu

từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt sống cụt Cột sống như mộtcái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy.Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là L4-L5 và cao nhất là L3, chiều dàicột sống của người trưởng thành từ 60 -70 cm, độ cong của cột sống có ảnhhưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kềnhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau Khoảng cách rộngnhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định

mố và chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua haimào chậu

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốtsống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15]

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc cột sống [15]

1.1.2 Các dây chằng và màng

Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào Chức năngcủa nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững

* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:

- Da, tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

- Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốtsống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dâychằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng

- Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thànhphần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được

- Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và baobọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song songtheo trục cột sống Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiềusợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làmtổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu

- Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màngcứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi

bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng

1.1.3 Các khoang

Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màngcứng, phía sau là dây chằng vàng Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liênkết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực âmtính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2

Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màngnuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứacác rễ thần kinh và dịch não tủy

1.1.4 Tủy sống

Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ởtrẻ em Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,màng nuôi

Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chứcnăng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác Chúng hợplại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Các

rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động

dễ dàng Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng: Vùng hõm ức: T6

Ngang rốn: T10

Ngang nếp bẹn: T12

1.1.5 Dịch não tủy

Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua

lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuốngtủy sống qua lỗ Magendie và Luschka Dịch não tủy được hấp thu vào mạchmáu bởi các dung mao của màng nhện

Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngườilớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em) Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trongkhoang tủy sống Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là7,4 – 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương Sốlượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó, phân phối thuốcgây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống

Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở

tư thế nằm từ 7 – 20 cm H2O Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phânphối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau Vìvới phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu.Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phíachân Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng

1.1.6 Phân bố tiết đoạn

Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùngnhất định của cơ thể

Hình 1.4 Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống[15]

Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mứcgây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thôngthường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim dothuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao Độ lan của thuốc lêncao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ởhành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 -S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảmnằm sát cơ quan được chi phối Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản

xạ ngừng tim

1.1.8 Mạch máu nuôi tủy sống

Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lướinông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gaisau bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ítgây biến chứng khi GTTS

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền độngmạch chủ và động mạch dưới đòn Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6động mạch, được nuôi bởi động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ trướcchính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vàonếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứngthần kinh

1.2 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.2.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh

có kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chếdẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủyếu của GTTS bằng các thuốc tê [16-18]

Như vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủysống xuất hiện nhanh sau trình tự từ thần kinh tự động, cảm giác nhiệt độ,đau, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động

Bảng 1.1 Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS

Cómyelin

Tốc độ dẫntruyền(m/s)

Chức năng

Tácdụngtê

1.2.2 Tác dụng của GTTS lên huyết động

Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làmnhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗihạch giao cảm cạnh sống mà trong đó có giao cảm tim Tùy mức phong bếgiao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm

Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch Vì vậy, tụt huyết áp dễxảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn Một số ít trườnghợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy sống lên cao

1.2.3 Tác dụng trên hô hấp

GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ứcchế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ Khi đó

nó mới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn

1.2.4 Tác dụng lên tuần hoàn não

Tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng vì cơ chế tự điều chỉnh của mạch máunão, tưới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp nặng.

1.2.5 Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết

Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng của stressvới phẫu thuật Khi so sánh với gây mê toàn thân thì GTTS ức chế sự tăngcortison, catecholamine và đường máu ở mức cao hơn

1.2.6 Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà khôngảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non, chỉ cócác cơ thắt là giãn ra Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối

từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân vẫncòn cảm giác đau tức của tạng

1.2.7 Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục

Mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5 – 10% khi gây tê tủy sống ở mứccao Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, cơ thắt hậumôn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-4

1.3 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, ROPIVACAIN TRONG GTTS

Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó vớimục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động củathuốc tê [7]

Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tảGTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dướiđạt kết quả tốt Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp)

GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu

và dùng kim đầu tù

Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhâncho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùngrộng rãi trên thế giới

Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới

ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn

- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905

- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930

- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947

Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 doWildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt,

ít gây biến chứng

Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho

46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19] Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứutác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacainliều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến vàphẫu thuật bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Các tác giả nhận thấythời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều10mg đơn thuần [21]

Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợpbupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS phẫu thuật cho người caotuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho phẫu thuật lấy thaimang kết quả tốt [22]

Năm 2006, Văn Vũ Kim Long nghiên cứu tác dụng GTTS vớibupivacain tăng trọng liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soitiền liệt tuyến Tác giả kết luận liều 4mg bupivacain kết hợp với 10mcgfentanyl là liều thích hợp cho phép đạt được phong bế cảm giác đủ đề phẫuthuật nội soi bướu tiền liệt tuyến, ít phong bế vận động, ít ảnh hưởng tới huyếtđộng và hô hấp, thời gian nằm hậu phậu ngắn, thời gian giảm đau hậu phẫukéo dài [23].

Năm 2008, A Gurbet và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều rất thấpbupivacain kết hợp với fentanyl để gây tê tủy sống cho bệnh nhân có bệnh

lý hậu môn, trực tràng Tác giả sử dụng 2,5 mg bupivacain kết hợp với0,025 mg fentanyl cũng cho thấy tác dụng vô cảm trong phẫu thuật và giảmđau sau phẫu thuật tốt [24]

Ropivacain được tổng hợp năm 1957 và bắt đầu được áp dụng trên lâmsàng năm 1996 tại Mỹ Emanuelsson BM, và cộng sự đã nghiên cứu sự hấp thuvào mạch máu và hiệu quả gây tê ngoài màng cứng của ropivacain trên nhữngngười tình nguyện khỏe mạnh Kết quả cho thấy rằng, sau khi tiêm thuốc vàongoài màng cứng, hơn 50% các dạng khác nhau của thuốc có trong huyết tươngtrong giờ đầu tiên Thời gian ức chế cảm giác tiềm tàng nhanh hơn và thời gian

ức chế cảm giác dài hơn của thuốc so với ức chế vận động [25]

Năm 1989, D Bruce Scott và cộng sự so sánh độc tính của ropivacaintrên thần kinh trung ương và tim mạch của 12 người tình nguyện khỏe mạnh.Thử nghiệm tiến hành truyền tĩnh mạch 10mg/phút ropivacain cho tới liều tối

đa là 10mg Kết luận đưa ra là ropivacain ít gây độc thần kinh trung ương hơnbupivacain Cả hai thuốc đều gây độc cho tim mạch như giảm dẫn truyềntrong tim, giảm co bóp cơ tim, tuy nhiên nồng độ gây độc cơ tim củaropivacain cao hơn nhiều so với bupivacain [26]

Năm 1994 Jack W Van Kleef MD và cộng sự nghiên cứu thử nghiệmhiệu quả và sự an toàn của ropivacain trên 40 bệnh nhân Kết quả thuốc có tácdụng vô cảm tốt, an toàn [27].

Năm 2001, Dony P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độc tính củabupivacain và ropivacain trên chuột với liều 3mg/kg và theo dõi điện tim,huyết áp động mạch xâm nhập liên tục, ông nhận thấy rằng, nhiễm độc thuốc

tê xảy ra ở cả hai nhóm Trước tiên QRS giãn rộng, QT dài ra, nhịp tim chậm,loạn nhịp tim, tụt huyết áp, ngừng tim Tuy nhiên nếu giảm dần liều hoặcngừng truyền thuốc tê thì nhóm chuột bị nhiễm độc ropivacain dễ hồi phụchơn và tỷ lệ tử vong ít hơn so với nhóm nhiễm độc bupivacain [28]

Năm 2002, Mc Namee và cộng sự so sánh hiệu quả gây tê của 17,5 mgropivacain và 17,5 mg bupivacain cho bệnh nhân thay khớp háng Tất cả bệnhnhân đều đạt kết quả vô vảm tốt, tuy nhiên sự hồi phục cảm giác và vận độngcủa ropivacain nhanh hơn bupivacain [29]

Năm 2005 Y.Y Lee và W.D Ngan Kee so sánh 10 mg ropivacain với 10

mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi tiết niệu ở người cao tuổi.Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiênropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain [30]

Năm 1999, Ph.E Gautier tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng gây têtủy sống của 8 mg bupivacain so với 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg ropivacaincho bệnh nhân nội soi khớp gối Kết quả cho thấy tác dụng gây tê của 8 mgtương đương với 12 mg ropivacain Tác dụng của ropivacain xấp xỉ 75%bupivacain [31]

Năm 2010, Engin Erturk và cộng sự so sánh 12mg ropivacain với 8

mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi.Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên

ropivacain ít ức chế vận động và ít ảnh hưởng tới huyết động hơnbupivacain [32].

1.4 TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN [12] [33, 34]

tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và

có tác dụng tê kéo dài

Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4lần lidocain và gấp 16 lần novocain Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốccũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính

1.4.2 Dược động học

* Hấp thu

Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các

mô mà nó tiếp xúc Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưngthực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên

tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Tỷ lệ hấpthu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,

vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch

Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trươnghoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vậnđộng vẫn hạn chế

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằngcác liên kết có ái tính cao Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàngqua màng thần kinh Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochromP450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid

Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bìnhthường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa

và 6% dạng không đổi

1.4.3 Dược lực học

Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm quamàng phospholipid của tế bào thần kinh Mặt khác, do có pH cao nên lượngbupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gâymất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bịtrơ, mất khả năng dẫn truyền

Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự dokhông nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ứcchế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảmgiác nhiều hơn ức chế vận động

1.4.4 Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống

Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tácdụng trực tiếp lên bề mặt tủy

Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dichuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làmrối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali Thuốc ức chế không đồng đều,

ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vậnđộng, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại Sự ức chế không đồng đềucòn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơnmức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy

1.4.5 Dược động học của thuốc trong dịch não tủy

Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trítiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu Rễ thần kinh hấp thunhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có

ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước Điều này giải thích tại sao ức chếcảm giác mạnh hơn vận động

Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức

tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tốquan trọng nhất là:

+ Tỷ trọng thuốc tê: Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùngliều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịchđồng tỷ trọng vài khoanh tủy

+ Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: Nếu dùng liềucao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dàihơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ

+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức têcủa dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấpmức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnhhưởng Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷtrọng thấp lan lên cao.

1.4.6 Độc tính của thuốc [28, 34, 35]

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độthuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện nhưchóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml

Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so vớilidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịptim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim Độc trên tim càng dễ xảy rakhi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của bupivacain là 1,5 giây nênthuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacainrất khó khăn Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếuoxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ Tác dụng gián tiếp lêntim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ứcchế thần kinh giao cảm

1.4.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tácdụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây têđám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống

Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc khôngtrộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8%

để GTTS Tuy nhiên nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% Khi tăngnồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất

là với dung dịch tăng tỷ trọng Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi,thông thường dùng 7 – 10 mg Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được

vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và cũng phải dựa vào tình trạng bệnh nhân

cụ thể và từng loại phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, bupivacainliều 4mg sử dụng cho đối tượng người cao tuổi có thời gian phẫu thuật ngắn

n-Bảng 1.2: So sánh tính chất lý hóa của bupivacain và ropivacain [11, 13,

Độ hòa tan trong dầu liên quan tới hiệu lực của thuốc tê

pKa liên quan tốc độ onset của thuốc tê

Tỷ lệ gắn protein huyết tương liên quan tới thời gian kéo dài tác dụng

1.5.2 Dược động học

* Hấp thu

Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế

và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính,nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giảithích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuốikéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch

tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacain tự do sau khitruyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ.

Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain tự do cânbằng nhau ở mẹ và thai nhi Lượng protein liên kết trong máu của thai nhithấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần củathai nhi sẽ thấp hơn của mẹ

* Chuyển hóa

Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxylhóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain (được chuyển hóa bởiCYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởiCYP3A4) PPX là một chất chuyển hóa hoạt động Ngưỡng gây độc củaPPX tự do trong huyết tương trên thần kinh trung ương của chuột cao gấpkhoảng 20 lần so với ropivacain tự do PPX là một chất chuyển hóa ít quantrọng khi dùng một liều, nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khitruyền ngoài màng cứng liên tục

* Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% ropivacain đơnliều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thải huyếttương toàn phần trung bình là 440 mL/phút, độ thanh thải của ropivacainkhông gắn kết là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút Thời gian bánthải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan làtrung gian, khoảng 0,4

1.5.3 Dược lực học

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách

ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tácđộng tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây têphẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau) bằngcách giới hạn và phong bế hệ không vận động Việc dùng thêm adrenalinekhông cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra.Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn so vớilevobupivacain và bupivacain.

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật chothấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng,

so với bupivacain Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so vớibupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn

so với bupivacain Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tạichỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịptim và ngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụytim dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc

dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp

vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

Khi truyền tĩnh mạch ropivacain trên người tình nguyện khỏe mạnh chothấy khả năng gây độc tính trên thần kinh trung ương và tim mạch ít hơn đáng

kể so với truyền bupivacain Đối với bupivacain, các triệu chứng trên thầnkinh trung ương cũng tương tự nhưng xuất hiện ở liều và nồng độ huyết thanhthấp hơn, và kéo dài hơn Ropivacain gây mở rộng khoảng QRS ít hơn so vớibupivacain Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịptim) có thể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độlan rộng phong bế giao cảm đồng thời Tuy nhiên, những triệu chứng này ítxuất hiện hơn ở trẻ em Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệuchứng thần kinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng

1.6 SỬ DỤNG THUỐC OPIOID TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.6.1 Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids

Năm 1976 cho đến nay chúng ta đã tìm ra nhiều loại thụ thể củamorphin, trong đó có 5 loại chính:

+ Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao, đặc biệt là cảm giác đau

và nhiệt

+ Xung động thần kinh tự động của các mạch máu không bị ảnh hưởng

+ Ức chế phản xạ đi tiểu thông qua các ổ cảm thụ δ và ε ở vùng cùng cụt.+ Tác dụng ngoài tủy sống: ức chế hô hấp do ức chế các neuron ở hành tủy,ngứa do nhân dây tam thoa và thân não

Bảng 1.3: Tính chất lý hóa của một số opioids

Thuốc opioid Trọng lượng

phân tử pKa ở 15

0 C Hệ số phân bố

dễ lên não và các trung tâm ở hành tủy nên dễ gây tai tiến ức chế hô hấpsau phẫu thuật.

Các opioids có tác dụng lên các thụ thể, còn các thuốc tê tác dụng chủyếu trên các rễ thần kinh tủy sống và cả hệ thần kinh thực vật (ức chế các sợigiao cảm, cảm giác và vận động) Đó cũng là cơ sở để lựa chọn phối hợp cácthuốc tê (bupivacain, ropivacain) và thuốc opioid (fentanyl, morphin) tronggây tê tủy sống

1.6.2 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

Năm 1979, Wang JK và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiêm morphin tủysống cho bệnh nhân ung thư Cùng năm đó, Behar và Mathew đã sử dụngmorphin vào GTTS và gẩy tê NMC thấy kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhântụt huyết áp ít, tuy nhiên xuất hiện suy hô hấp muộn[37]

Năm 2003, Rathmell JP và cộng sự [38] nghiên cứu sử dụng tiêmmorphin tủy sống với các liều 100 – 300mcg thấy có tác dụng giảm đau sauphẫu thuật thay khớp háng và khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầumorphin PCA sau phẫu thuật ở những bệnh nhân thay khớp háng và khôngthấy khác biệt về tác dụng phụ

Murphy PM và CS [39] đã thử nghiệm liều 100mcg và 200mcg morphintiêm tủy sống để giảm đau cho bệnh nhân thay khớp háng thấy có tác dụng giảmđau còn với liều 50mcg thì không có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật.

Năm 2008, Hassett P và CS [40] cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau phẫuthuật thay khớp gối của hai liều 200mcg và 300mcg là tốt hơn so với liều100mcg nhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt và về tác dụng phụ

* Ở Việt Nam

Những năm 1980, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu gây tê NMCbằng morphin kết hợp với xylocaine để giảm đau trong phẫu thuật thấymorphin kéo dài tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

Năm 2002, Cao Thị Anh Đào [41] cũng sử dụng hỗn hợp bupivacain vàmorphin để gây tê NMC ngực liên tục giảm đau sau phẫu thuật bụng trên

Năm 2005, Công Quyết Thắng [42] kết hợp gây tê tủy sống và NMCvới hỗn hợp bupivacain và các thuốc họ morphin để phẫu thuật và giảm đausau phẫu thuật

Năm 2014, tác giả Tiêu Tiến Quân [43] đã nghiên cứu so sánh tác dụnggiảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê tủy sốngbằng bupivacain kết hợp với morphin liều 100mcg và 200mcg Tác giả kếtluận rằng cả hai liều morphin đều có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật tốt, tuynhiên liều 100mcg ít tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa và bí tiểu hơnnhóm liều 200mcg

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều 100mcg morphin sulfat và25mcg fentanyl citrate phối hợp với thuốc tê để đánh giá thêm về tác dụnggiảm đau sau phẫu thuật và các tác dụng không mong muốn trong và sauphẫu thuật

1.7 THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI [2-5]

1.7.1 Hệ thần kinh trung ương

Sự lão hóa ở hệ thần kinh trên người cao tuổi xảy ra sớm và nặng nề hơncác cơ quan khác

Khối lượng não giảm dần trong quá trình lão hóa (chỉ còn khoảng 1180gram ở độ tuổi 85 so với 1400 gram ở độ tuổi 25), giảm tưới máu não, giảmnhu cầu tiêu thụ oxy, giảm tốc độ tổng hợp các chất trung gian hóa học

Số lượng các tế bào thần kinh giảm 15% - 20%, các cấu trúc tiếp giápthần kinh (synapse) cũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động Tốc

độ dẫn truyền của thần kinh ngoại vi chậm dần theo tuổi, nên phản ứng, phản

xạ của người cao tuổi xảy ra chậm chạp Hoạt động thần kinh cao cấp lúc đầugiảm ức chế, sau giảm hưng phấn

Do sự thay đổi trên đã làm cho tính mẫn cảm của hệ thần kinh trungương, thần kinh ngoại vi tăng lên đối với các thuốc tê, thuốc mê và sự nhiễmđộc cũng dễ xảy ra hơn

1.7.2 Hệ tuần hoàn

Tim ở người cao tuổi giảm khối lượng, nhỏ đi Tuần hoàn máu nuôi timgiảm, ảnh hưởng đến dinh dưỡng cơ tim Nhịp tim chậm Tuổi cao dễ có suytim tiềm tàng, sợi cơ tim giãn, phì đại để hoạt động bù Các van tim kém mềmmại, vôi hóa, dễ mắc các bệnh về van tim Dẫn truyền thần kinh trong timgiảm, các rối loạn về dẫn truyền thần kinh trong tim cũng khá phổ biến ởngười cao tuổi biểu hiện trên điện tim như: block nhánh, tăng gánh nhĩ, tănggánh thất, ngoại tâm thu, ST chênh…

Đường kính các động mạch ngoại biên hẹp lại do xơ vữa làm giảm lượngmáu nuôi các cơ quan nội tạng Tĩnh mạch giảm đàn hồi, giảm trương lực.Việc giảm tưới máu thận và tăng sức cản ngoại biên đã dẫn đến tình trạng

tăng huyết áp ở người cao tuổi Là nguyên nhân góp phần làm tăng tỷ lệ taibiến mạch máu não và tim mạch.

1.7.3 Hệ hô hấp

Lồng ngực ở người cao tuổi thường có biến dạng, cột sống gù vẹo, xơcứng đốt sống, vôi hóa sụn sườn, xương sườn cử động hạn chế Bên trong, tếbào biểu mô của phế quản dày lên, bong ra, chất nhầy giảm, phát triển xơ hóa,nhu mô giảm đàn hồi, phế nang giãn gây ra một số bệnh ở phổi

Chức năng phổi giảm: dung tích giảm, thể tích khí lưu thông giảm rõ rệt,nên người cao tuổi hay khó thở, luôn có cảm giác thiếu không khí Sự trao đổioxy mới từ ngoài vào và đẩy CO2 cặn ở trong ra khó khăn hơn, ảnh hưởngđến cung cấp O2 ở tổ chức, đặc biệt là các tế bào não và tim

1.7.4 Gan

Gan giảm khối lượng, nhu mô gan teo, phát triển tổ chức xơ và thoái hóa

mỡ Chức năng gan như chuyển hóa đạm giảm, giải độc giảm Nên dùng thuốc ởngười lớn tuổi cũng cần phải chú ý vì dễ xảy ra ngộ độc Túi mật và ống mậtgiảm đàn hồi, dẫn mật xuống ruột kém nên việc tiêu hóa cũng kém đi

1.7.5 Thận

Là cơ quan thanh lọc và đào thải ra khỏi cơ thể các chất cặn bã Lão hóa

ở thận xuất hiện sớm, bắt đầu có thể thấy từ lúc 20 tuổi Người già 70- 80 tuổi

số nephron của thận giảm 1/3 đến 1/2 so với lúc mới sinh Thay vào chỗnephron mất đi của thận, phát triển các tổ chức liên kết làm xơ hóa thận Mứclọc cầu thận giảm dần, độ thanh thải cũng giảm Một số người do tích lũy chấtcặn bã trong máu nhiều, có thể dẫn đến viêm thận, suy thận Điểm này cầnchú ý khi sử dụng thuốc vì dễ xảy ra ngộ độc

Chức năng thận có thể hoạt động vẫn còn giữ được bình thường nhưngđứng trước các rối loạn về cân bằng nước và điện giải, mất nước, mất máu thìkhả năng bù trừ của thận ở người già kém hơn ở người trẻ rất nhiều.

1.7.6 Thay đổi dược lý học của thuốc ở người cao tuổi[39]

Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lượng nướctoàn phần của cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy giảm dược động họccũng có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất đặc biệt nhữngthuốc làm suy nhược thần kinh trung ương Dưới những điều kiện cân bằng,liều hiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới30% giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40 Nhucầu của tất cả của những thuốc mê tĩnh mạch và thuôc mê bốc hơi đều giảmtheo tuổi Số lượng những thụ cảm hoạt động, cũng như các thụ cảm thầnkinh và thần kinh cơ, cùng những thụ cảm của các cơ quan đều giảm theotuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dược chất Khối cơ bị teo thay thế bằng các

mô mỡ, cùng với nước trong cơ thể sẽ làm giảm thể tích phân bố của cácdược chất tan trong mỡ Protein và albumin huyết tương giảm làm giảmprotein gắn thuốc, làm tăng lượng thuốc tự do Giảm thể tích tuần hoàn cùngvới thiểu năng tuần hoàn làm tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơquan có lượng máu đến nhiều, do đó dễ gây nên ngộ độc

Chuyển hóa các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các hệthống men chuyển hóa giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốnlại dễ bị ngộ độc Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất củathận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài

Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khảnăng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, II, III

- Tuổi ≥ 60, trọng lượng cơ thể > 30 kg

- Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống

- Thời gian phẫu thuật dưới 90 phút

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống:

+ Nhiễm trùng

+ Dị dạng cột sống

+ Rối loạn đông máu

+ Huyết động không ổn định, thiếu thể tích tuần hoàn

+ Dị ứng với một trong các thuốc được dùng

- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc, có tình trạng tâm thần không

ổn định, rối loạn nhận cảm cảm giác xúc giác

- Diễn biến gây mê, phẫu thuật bất thường như chảy máu nhiều, phẫuthuật kéo dài hơn 90 phút

- Bệnh nhân không đồng ý hoặc không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốcthăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

Nhóm ROPI: nhóm có sử dụng 6mg ropivacain + 25mcg fentanyl + 100mcg morphin sulfat

Nhóm BUPI: nhóm có sử dụng 4mg bupivacain + 25mcg fentanyl + 100mcg morphin sulfat

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Gây mê hồi sức chống đau bệnh viện Đại học y Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.2.2 Kỹ thuật tiến hành

2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân

về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi

và cùng hợp tác với thầy thuốc

- Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2

- Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.

- Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng

- Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổnđịnh cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

Bệnh nhân lên phòng mổ đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G,truyền 5ml/kg dung dịch Ringer lactac trong 30 phút trước khi gây tê tủy sống.Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện timtrên máy theo dõi

2.2.2.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy theo dõi đa chức năng theo dõi liên tục SpO2, nhịp thở, HAĐM.+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick.+ Bông cồn để thử cảm giác lạnh

+ Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Marcain heavy 0,5% ống 5mg/ml của hãng Astra Zeneca

+ Anaropin 0,5% ống 5mg/ml của hãng Astra Zeneca

+ Kim chọc tủy sống 27G của hãng B.Braun.

+ Bơm tiêm 5ml

+ Panh sát khuẩn

+ Cồn iốt, cồn 700

+ Săng phẫu thuật

+ Áo phẫu thuật, găng, gạc, băng dính

2.2.2.3 Kỹ thuật gây tê

- Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê

+ Chọc kim L2 - 3 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song vớicột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 900

lên phía trên đầu, cố định kim

Nhóm ROPI : lấy 6mg thuốc ropivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy25mcg fentanyl và 100mcg morphin sulfat trộn lẫn với nhau

Nhóm BUPI : lấy 4mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy25mcg fentanyl và 100mcg morphin sulfat trộn lẫn với nhau

Tiêm hỗn hợp vào khoang dưới nhện của liên khe đốt sống L2 – L3trong khoảng 10 giây, không pha thuốc với dịch não tủy Theo dõi các biếnđộng về hô hấp, tuần hoàn trên máy

Tất cả bệnh nhân của hai nhóm được dự phòng nôn bằng tiêm tĩnh mạch

2 thuốc dexamethason 4mg và ondansentron 8mg

2.2.2.4 Phát hiện và xử lý các biến chứng

- Thở chậm, tần số từ 8 – 10 lần/phút, Sp02 90% - 94% : Kiểm tra xem

ức chế cảm giác lên cao ngang T4 Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nhắc bệnhnhân không quên thở, thở oxy mask 5 lit/phút, tiêm naloxon ngắt quãng từngliều nhỏ 0,1 mg nếu cần

- Nhịp tim dưới 50 lần/phút : tiêm 0,5 mg atropin tĩnh mạch

- Huyết áp động mạch tối đa giảm lớn hơn 20% so với huyết áp nền thìtăng tốc độ truyền dịch và tiêm ephedrin tĩnh mạch liều 3 mg mỗi lần

- Ngủ gà khó đánh thức, điểm an thần Ramsay 4, tần số thở < 8 lần/phút,ngừng thở, Sp02 < 90%: tiêm tĩnh mạch naloxone 0,4 mg, đặt nội khí quảnnếu cần thiết

- Ngứa, nôn và buồn nôn: thuốc ondansentron hoặc naloxone liều 2mcg/kg/h

2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

* Các thời điểm đánh giá theo qui ước:

- Tn là thời điểm khám mê, trước phẫu thuật 01 ngày

- T0 là thời điểm bệnh nhân lên bàn phẫu thuật, trước khi gây tê tủy sống

- T5 là thời điểm sau tê 5 phút, T10, T15, T20…là thời điểm ở phút thứ

10, 15, 20…Tmax là thời điểm kết thúc phẫu thuật

- H1, H6, H12, H18, H24, H30, H36, H42, H48 là thời điểm giờ thứ 1, 6,

12, 18, 24, 30, 36, 42 và 48 giờ sau phẫu thuật

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng bệnh nhân

- Tình trạng sức khỏe theo ASA.

- Bệnh phối hợp mắc phải

- Thời gian phẫu thuật

2.3.2 Tác dụng ức chế cảm giác

Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin

- prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặttrong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau So sánhvới cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai phải Đánh giátác dụng ức chế cảm giác lạnh bằng sử dụng bông cồn để nhận biết Phươngpháp đánh giá cũng tương tự như cảm giác đau

2.3.2.1 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác của thuốc tê

Là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnhnhân mất cảm giác đau hoặc cảm giác nhiệt (nóng lạnh), dựa theo sơ đồ phânphối của Scott - DB Ở đây chúng tôi lấy mức T12 làm chuẩn Các mốc cầnchú ý:

T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống

2.3.2.2 Đánh giá thời gian vô cảm và mức phong bế cảm giác tối đa của thuốc tê

Thời gian vô cảm là thời gian từ khi mất cảm giác đau và cảm giác nhậnbiết lạnh ngang mức T12 đến khi xuất hiện cảm giác có trở lại khi châm kimhoặc cồn lạnh ở mức này

Mức phong bế cảm giác tối đa thể hiện độ lan của thuốc tê lên trên cácđốt tủy cao hơn vị trí tiêm Các mốc cần chú ý:

T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống

T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

T6: mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

2.3.2.3 Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc phẫu thuật

Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa vào thang điểmAbouleizh và được chia ra 3 mức độ:

+ Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau

+ Trung bình: bệnh nhân còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dùngthêm thuốc giảm đau 50 hoặc 100 mcg fentanyl

+ Kém: bệnh nhân dùng thuốc giảm đau nhưng không hiệu quả, phảichuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ,mask thanh quản

2.3.2.4 Đánh giá thời gian giảm đau sau phẫu thuật

Sử dụng thước đo độ đau VAS (Visual Analogue Scale) để hỏi cảm giácbệnh nhân, khoảng thời gian cách nhau là 30 phút, nếu kết quả trên thướcVAS có số điểm > 3, coi như là hết tác dụng giảm đau sau phẫu thuật

vận động xuất hiện trở lại M0 nếu có.

2.3.5 Ảnh hưởng đến tuần hoàn

* Nhịp tim:

Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm như đã quy ước ở trên Nếu nhịp tim

≤50 lần/phút thì xử trí bằng thuốc atropin 1/4mg tiêm tĩnh mạch

* Huyết áp:

Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTB cũng ở các thời điểm như trên Nếuhuyết áp giảm > 20% thì xử lý bằng tiêm tĩnh mạch thuốc co mạch ephedrine,tăng tốc độ và lượng dịch truyền

* Đánh giá lượng dịch truyền trong phẫu thuật:

Là tổng khối lượng các dịch truyền từ khi bệnh nhân lên bàn phẫu thuậtcho đến khi kết thúc cuộc phẫu thuật

2.3.6 Ảnh hưởng đến hô hấp

Theo dõi trên màn hình monitoring tần số thở và SpO2 Biểu hiện suy hôhấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút và SpO2 < 90% Tùy từng mức độ có thể xửtrí bằng úp mask, bóp bóng hoặc đặt ống NKQ thở máy Các chỉ tiêu về hôhấp cũng được theo dõi ở các thời điểm như trên

2.3.7 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật [44-48]

* Trong quá trình phẫu thuật

- Đánh giá nôn và buồn nôn theo định tính có hoặc không

- Ngứa, rét run

* Sau phẫu thuật: Chúng tôi theo dõi đến 48 giờ sau phẫu thuật

- Đau đầu, đau lưng, bí đái, nôn, buồn nôn

+ Độ 6: Ngủ sâu, không đáp ứng với các kích thích

2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y họcbằng phần mềm SPSS 16.0 Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị tuyệtđối, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm (%) So sánh các giá trịtrung bình bằng kiểm định T- Student So sánh các tỷ lệ bằng test Chi bìnhphương, nếu số liệu không chuẩn sử dụng test Fisher Giá trị p < 0,05 được coi

là có ý nghĩa thống kê

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu này đúng các quy định củatrường Đại học Y Hà Nội Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồngchấm đề cương cao học Đại học Y Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học và antoàn cho bệnh nhân