Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong chẩn đoán ung thư dạ dày

Giá trị chẩn đoán xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh .... Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn giai đoạn T .... 2 Chụp cắt lớp vi tính CLVT, đặc biệt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUẾ

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ

TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUẾ

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ

TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Bùi Văn Lệnh - Phó Giám đốc, Trưởng khoa chẩn đoán hình

ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Thầy đã chỉ bảo cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập tích cực đầy hứng khởi cho tất cả học viên; thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

PGS TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh

Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thầy đã truyền đạt cho tôi kiến thức quý báu về chuyên môn, Thầy luôn là tấm gương sáng về học tập và làm việc không chỉ cho riêng tôi

mà còn cho tất cả các học viên khác

Ths Lê Tuấn Linh - Giảng viên Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường

Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội Thầy đã dẫn dắt và chỉ bảo cho tôi những kiến thức cơ bản và phương pháp tư duy quan trọng trong tiếp cận và chẩn đoán, thầy rất nhiệt tình trong giảng dạy và đã hình thành cho tôi một tác phong làm việc nghiêm túc, có trách nhiệm Thầy luôn quan tâm động viên, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác

sĩ nội trú và học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều cũng như chia sẻ với tôi những khó khăn trong quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học

và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa học này

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị và vợ con tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ những niềm vui cũng như nỗi buồn trong cuộc sống

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2013

Nguyễn Văn Quế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình khoa học nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Tác giả

Nguyễn Văn Quế

UICC : Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp hội

chống ung thư quốc tế) AJCC : American Joint Commission on Cancer (Hiệp hội

ung thư Mỹ) EGC : Early gastric cancer (ung thư dạ dày sớm)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu dạ dày 3

1.1.1 Hình thể ngoài dạ dày 3

1.1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày 4

1.1.3 Mô học 5

1.1.4 Mạch máu 6

1.1.5 Thần kinh 6

1.1.6 Bạch huyết 6

1.2.Ung thư dạ dày 8

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ 8

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 9

1.2.3 Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày 10

1.2.4 Hình thức lan tràn của ung thư dạ dày 13

1.2.5 Phân giai đoạn ung thư dạ dày 14

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày 17

1.2.7 Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư dạ dày 17

1.2.8 Cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư dạ dày 19

1.2.9 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu cắt lớp vi tính của ung thư dạ dày 25

1.2.10 Điều trị ung thư dạ dày 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3.Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang 29

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.3.3 Quy trình chụp cắt lớp vi tính 30

2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin 31

2.3.5 Các biến nghiên cứu 31

2.3.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi 37

3.1.2 Giới 38

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 38

3.2.Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày trên giải phẫu bệnh 39

3.3.Đặc điểm khối u trên cắt lớp vi tính 39

3.3.1 Phát hiện u trên cắt lớp vi tính 39

3.3.2 Vị trí khối u 39

3.3.3 Bề dày của khối u 40

3.3.4 Hình thể u trên CLVT 40

3.3.5 Liên quan giữa thể u và mức độ xâm lấn 41

3.3.6 Giới hạn của khối u trên cắt lớp vi tính 41

3.3.7 Tỷ trọng của khối u trên cắt lớp vi tính trước tiêm 42

3.3.8 Tính chất ngấm thuốc của khối u trên cắt lớp vi tính 42

3.3.9 Tính chất xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính 42

3.3.10 Phát hiện hạch trên cắt lớp vi tính 43

3.3.11 Liên quan giữa số lượng hạch trên cắt lớp vi tính và hạch di căn

trên giải phẫu bệnh 43

3.3.12 Vị trí hạch trên cắt lớp vi tính 44

3.3.13 Kích thước hạch trên cắt lớp vi tính 44

3.3.14 Liên quan giữa kích thước hạch trên cắt lớp vi tính với hạch di căn trên giải phẫu bệnh 45

3.3.15 Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên cắt lớp vi tính 45

3.3.16.Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật 46

3.4.Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn 46

3.4.1 Giá trị chẩn đoán xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh 46

3.4.2.Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh 47

3.4.3 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh47 3.4.4 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh48 3.4.5 Khả năng chẩn đoán giai đoạn T của cắt lớp vi tính 48

3.5.Khả năng phát hiện hạch của cắt lớp vi tính so với phẫu thuật 49

3.6 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn xa trong ổ bụng so với phẫu thuật 49

3.7 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá dịch ổ bụng 49

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.1 Tuổi 50

4.1.2 Giới 50

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 50

4.1.4 Đặc điểm mô bệnh học 51

4.2 Đặc điểm của u trên cắt lớp vi tính 51

4.2.1 Phát hiện u 51

4.2.2 Vị trí của u 52

4.2.3 Thể u trên cắt lớp vi tính 54

4.2.4 Giới hạn của u 54

4.2.5 Tính chất ngấm thuốc của u 55

4.3 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn (giai đoạn T) 57

4.4 Cắt lớp vi tính trong đánh giá hạch ổ bụng 62

4.5 Cắt lớp vi tính trong đánh giá di căn xa trong ổ bụng 63

4.6 Cắt lớp vi tính trong đánh giá dịch ổ bụng 65

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân giai đoạn TNM theo UICC 16

Bảng 1.2 Phân loại theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn 16

Bảng 1.3 Bảng phân chia hạch trên phẫu thuật 27

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 38

Bảng 3.2 Phân loại mô bệnh học UTDD trên GPB 39

Bảng 3.3 Vị trí của khối u 39

Bảng 3.4 Bề dày của khối u 40

Bảng 3.5 Liên quan giữa thể u và mức độ xâm lấn 41

Bảng 3.6 Giới hạn u trên CLVT 41

Bảng 3.7 Tỷ trọng của khối u trên CLVT trước tiêm 42

Bảng 3.8 Tính chất ngấm thuốc của u trên CLVT 42

Bảng 3.9 Tính chất xâm lấn của u trên CLVT 42

Bảng 3.10 Phát hiện hạch trên CLVT 43

Bảng 3.11 Liên quan giữa số lượng hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB 43

Bảng 3.12 Vị trí hạch trên CLVT 44

Bảng 3.13 Kích thước hạch trên CLVT 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa kích thước hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB45 Bảng 3.15 Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên CLVT 45

Bảng 3.16 Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Giá trị chẩn đoán xấm lấn của u trên CLVT so với GPB 46

Bảng 3.18 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên CLVT so với GPB 47

Bảng 3.19 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên CLVT so với GPB 47

Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên CLVT so với GPB 48

Bảng 3.21 Khả năng chẩn đoán giải đoạn T của CLVT 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 37Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ theo giới 38Biểu đồ 3.3 Hình thể u trên CLVT 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể dạ dày 3

Hình 1.2 Phân vùng dạ dày 4

Hình 1.3.Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày 4

Hình 1.4 Cấu tạo mô học dạ dày 5

Hình 1.5 Phân chia nhóm hạch của Nhật Bản 8

Hình 1.6 Hình ảnh đại thể UTDD sớm 11

Hình 1.7 Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển 12

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể UTBMT của dạ dày 13

Hình 1.9 Hình ảnh dày khu trú thành dạ dày (mũi tên) 21

Hình 1.10 Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh 21

Hình 1.11 U tâm vị di căn gan 22

Hình 1.12 Xâm lấn thực quản 22

Hình 1.13 UTDD giai đoạn T1 – T2 23

Hình 1.14 UTDD giai đoạn T3 23

Hình 1.15 UTDD giai đoạn T4 23

Hình 1.16 UTDD với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan 24

Hình 1.17 UTDD di căn gan trái 24

Hình 1.18 UTDD di căn phổi 24

Hình 1.19 UTDD di căn phúc mạc 25

Hình 1.20 UTDD di căn buồng trứng 25

Hình 4.1 U vị trí BCN, độ dày 11mm 52

Hình 4.2 U hang vị, độ dày 43mm 52

Hình 4.3 U tâm vị dạ dày 53

Hinh 4.4 U hang-môn vị dạ dày 53

Hình 4.5 U góc BCN dạ dày 53

Hình 4.6 U BCL dạ dày 53

Hình 4.7 Thể khối 54

Hình 4.8 Thể thâm nhiễm 54

Hình 4.9 UTDD giới hạn rõ 55

Hình 4.10 UTDD giới hạn không rõ 55

Hình 4.11 UTDD ngấm thuốc ít 56

Hình 4.12 UTDD ngấm thuốc trung bình 56

Hình 4.13 UTDD ngấm thuốc mạnh 56

Hình 4.14 UTDD giai đoạn T1-T2 58

Hình 4.15 UTDD giai đoạn T3 59

Hình 4.16 UTDD giai đoạn T4 xâm lấn mạc nối nhỏ 60

Hình 4.17 UTDD giai đoạn T4 xâm lấn tá tràng 60

Hình 4.18 UTDD giai đoạn T4 xâm lấn đầu tụy 61

Hình 4.19 UTDD di căn hạch BCN 63

Hình 4.20 UTDD di căn mạc nối 64

Hình 4.21 UTDD di căn buồng trứng phải 64

Hình 4.22 UTDD di căn gan trái 65

Hình 4.23 UTDD di căn gan trái – dich tự do ổ bụng 66

Hình 4.24 UTDD di căn mạc nối lớn – dịch tự do ổ bụng 66

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến (95%) [1],[2],[3] UTDD đứng hàng thứ tư trong số các ung thư hay gặp trên thế giới với hàng triệu ca mắc mới/năm [4],[5] Bệnh có tỷ lệ tử vong cao chỉ đứng sau ung thư phổi (khoảng 800.000 ca /năm) [5]

Đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ bệnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, tiếp sau là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam châu Á Việt Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [4],[6]

Nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm thường khó khăn, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn nhất hiện nay

UTDD có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp

Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với UTDD muộn từ 7 - 27%, với giai đoạn sớm, tỷ

lệ này có thể đạt 85 - 100% [7],[8] Việc chẩn đoán sớm, chính xác mức độ xâm lấn của bệnh là rất quan trọng đối với phẫu thuật tiệt căn, nâng cao thời gian sống thêm và chất lượng sống cho bệnh nhân

Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, UTDD ngày càng được chẩn đoán sớm và chính xác hơn Nội soi dạ dày ống mềm kết hợp với sinh thiết là phương pháp chẩn đoán xác định UTDD với độ chính xác từ 90,4% - >95% [9],[10] Tuy nhiên phương pháp này chỉ đánh giá được hình ảnh khối u ở phía niêm mạc của dạ dày và rất khó đánh giá được sự xâm lấn của u ra ngoài cũng như tới các tạng lân cận và di căn xa Siêu

âm nội soi đánh giá rất tốt tình trạng xâm lấn của khối u trong lớp cơ và một số vùng lân cận tuy nhiên phương pháp này chưa phổ cập ở các bệnh viện

2

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt với các thế hệ máy đa dãy đầu

dò, cho phép thực hiện lớp cắt mỏng, tái tạo hình ảnh theo các hướng đứng dọc và đứng ngang không chỉ xác định tốt hơn bản chất và vị trí khối u, nó còn đánh giá được mức độ xâm lấn, các hạch lân cận và khu vực, các di căn của khối u vào các tạng trong ổ bụng, phổi và xương…góp phần quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn TNM phục vụ cho việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng [11] Hiện nay hệ thống chụp CLVT đa dãy đầu dò đã khá phổ biến ở nhiều bệnh viện Việc áp dụng kỹ thuật chụp CLVT trước phẫu thuật đối với bệnh nhân UTDD là tương đối thuận lợi CLVT là một trong những kỹ thuật tốt để đánh giá tổng quan trước phẫu thuật UTDD Ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu về UTDD cả về lâm sàng cũng như cận lâm sàng Góp phần nghiên cứu thêm về CLVT trong UTDD, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong chẩn đoán

ung thư dạ dày” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính

2 Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính 6 dãy đầu dò trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dạ dày

1.1.1 Hình thể ngoài dạ dày

Dạ dày hình chữ J, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng

Có hai thành: trước và sau

Hai bờ: bờ cong lớn (BCL) và bờ cong nhỏ (BCN)

Hai đầu: tâm vị (ở trên), môn vị (ở dưới)

Từ trên xuống dưới dạ dày được chia thành

4

Hình 1.2 Phân vùng dạ dày [13]

1.1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày

Chụp CLVT dạ dày được thực hiện khi bệnh nhân nhịn ăn trước 6h, và được uống nước làm căng dạ dày trước khi chụp, thực hiện các lớp cắt ngang

từ vòm hoành đến khớp mu, bề dày lớp cắt 8mm, vị trí tổn thương cắt lớp mỏng 1; 3 hoặc 5mm, tái tạo các mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc

Hình 1.3.Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày

Tâm vị

và qua mạc treo này liên quan với ruột non

- Bờ cong nhỏ: nằm gần động mạch (ĐM) thân tạng và được nối với gan bằng mạc nối nhỏ

- Bờ cong lớn: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

- Thành dạ dày gồm 3 lớp:

+ Niêm mạc: tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại

+ Dưới niêm mạc: giảm tỷ trọng

+ Lớp cơ và thanh mạc: tăng tỷ trọng

Trong trường hợp bình thường thành dạ dày ≤ 5mm, riêng vùng hang môn vị có thể < 10mm [14]

1.1.5 Thần kinh

Dạ dày được chi phối bởi 2 thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

1.1.6 Bạch huyết

Hệ thống bạch mạch của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết

ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ dưới niêm mạc Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch chạy dọc theo các động mạch lớn là động mạch vành

vị, động mạch gan và động mạch lách, cả 3 chuỗi này đều đổ về động mạch thân tạng

- Nhóm 1: các hạch bên phải tâm vị

- Nhóm 2: các hạch bên trái tâm vị

- Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

- Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy

- Nhóm 14: các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên

- Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

- Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ bụng

Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

- Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn

- Chặng 2: các nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung

- Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16, bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiêu hơn nữ, theo Trịnh Hồng Sơn và Wanebo tỷ lệ nam: nữ ~ 1,75 [16],[17] Về tuổi UTDD thường gặp trên 40, theo Su Jin Kim và cộng sự tuổi trung bình là 59,6 [18]; Nguyễn Xuân Vinh

là 57,3 [19] và Lê Minh Quang là 54,8 [20], tỷ lệ này tăng dần và đạt đỉnh cao

ở độ tuổi 70

UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, tiếp đến là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam châu Á Việt Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [6],[21]

9

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

a Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống

Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa, điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan tới UTDD [6],[22] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố

vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [6],[23] Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm:

- Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

- Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

- Chế độ ăn ít vitamin A,C

- Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

- Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

- Rượu, thuốc lá

b Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)

Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm

1982 Parsonet (1991) theo dõi những người mắc UTDD và người bình thường thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân UTDD là 84% còn nhóm chứng 61%, điều đó cho thấy sự liên quan giữa HP và UTDD Trong một nghiên cứu khác của Armuzzi (2001) thấy rằng trên 50% dân số mang HP nhưng chỉ có một số ít mắc UTDD điều này chứng tỏ rằng còn có nhiều yếu tố khác tác động tới quá trình sinh UTDD

và gen E-cadherin không gây nên UTDD [23]

d Các yếu tố khác

Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD Justman và cộng sự đã nghiên cứu trên 2049 bệnh nhân bị chiếu tia cho thấy trong nhóm này tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác [24]

1.2.3 Giải phẫu bệnh ung thƣ dạ dày

a Đặc điểm về vị trí

UTDD có thể gặp bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là vùng hang môn vị Trong những năm gần đây, một số công trình nghiên cứu cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Vân [25],[26], ung thư ở các vùng của dạ dày có tỷ lệ: hang môn

vị 62%; bờ cong nhỏ 28%; tâm vị 7,5%; bờ cong lớn 0,5%; không xác định 2%

b Đặc điểm đại thể

 Ung thƣ dạ dày tiến triển [16]

Phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Borrmann được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất như sau:

- Dạng 1 (thể sùi)

- Dạng 2 (thể loét không xâm lấn)

 Ung thƣ dạ dày sớm (Early gastric cancer)

Được nêu ra bởi tác giả Nhật Bản Seeki từ năm 1938 và sau này là cơ sở cho việc xác định UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) để chỉ tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng có thể có hoặc không di căn hạch Thuật ngữ này được hiệp hội UTDD chấp nhận năm 1962 [27],[28] Khái niệm này lần đầu tiên được nêu ra ở Việt Nam vào năm 1992 bởi Hà Văn Quyết và cộng sự [29] từ đó đã xác định được một số ít bệnh nhân UTDD sớm và đã tiến hành phẫu thuật với kết quả tốt

UTDD sớm được xếp thành 5 loại như sau:

Loại 0IIc: Thể lõm nông Loại 0III: Thể lõm sâu

Thể loét xâm lấn Thể thâm nhiễm

Hình 1.7 Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển [13]

c Hình ảnh vi thể

 Phân loại của Lauren (1965) [30]

- Ung thư biểu mô dạng ruột

- Ung thư biểu mô dạng lan toả

13

 Phân loại của WHO 1997 gồm 5 loại [31]

- Ung thƣ biểu mô tuyến (UTBMT) được chia làm 3 mức độ biệt hóa:

+ Biệt hóa rõ

+ Biệt hóa vừa

+ Kém biệt hóa

UTBMT biệt hóa cao UTBMT biệt hóa vừa UTBMT biệt hóa kém

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể UTBMT của dạ dày [13]

- Ung thƣ biểu mô không biệt hoá

- Ung thƣ biểu mô tuyến vảy

- Ung thƣ biểu mô tế bào vảy

- Ung thƣ không xếp loại

1.2.4 Hình thức lan tràn của ung thƣ dạ dày

a Lan tràn tại chỗ - tại vùng

Trong quá trình tiến triển UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc ra

mô lân cận như lách, tụy, gan, đại tràng, tuyến thượng thận Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan tràn này khá đa dạng, khối u có thể lan lên thực quản hoặc lan xuống hành tá tràng [32] Những quan sát lâm sàng cho thấy sự lan tràn của UTDD lên trên thực quản hay gặp hơn là lan xuống tá tràng Độ lan rộng của UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ xâm lấn của u, type tế bào và kích thước khối u Theo nhiều nghiên cứu cho thấy u xâm lấn càng sâu, kích thước khối u càng lớn thì mức độ lan rộng của khối u càng nhiều

14

b Lan tràn theo đường bạch huyết

Di căn hạch trong UTDD đã trở thành vấn đề hết sức quan trọng trong chẩn đoán và điều trị UTDD, khi được chẩn đoán là UTDD giai đoạn sớm (EGC) gần như 100% hạch di căn dừng lại ở chặng 1, do vậy đối với UTDD giai đoạn sớm chỉ cần vét hạch đến chặng 1 là đủ Với UTDD tiến triển, 80 - 85% hạch chặng 2 đã bị di căn vì vậy vét hạch D2 được gọi là vét hạch tiêu chuẩn

c Lan tràn vào khoang phúc mạc

Khi ung thư đã xâm lấn qua thanh mạc, các tế bào ung thư reo rắc vào trong ổ bụng, kết hợp với tác động của dòng dịch luân chuyển trong ổ bụng và

cử động của vòm hoành hai bên gây ra di căn lan tràn khoang phúc mạc Cũng theo con đường này, tế bào ung thư di chuyển đến buồng trứng và gây ra di căn kiểu Krukenberg, ở nam giới có thể gặp di căn xuống túi cùng Douglas

d Lan tràn theo đường máu

Tế bào ung thư có thể theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên phổi, tạo thành ổ di căn ung thư Khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân UTDD, tỷ lệ di

căn phổi xấp xỉ 25%

1.2.5 Phân giai đoạn ung thư dạ dày

a Phân giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC)

Phân giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin về bệnh giữa các vùng khác nhau trên thế giới, đặc biệt liên quan tới chiến lược điều trị cũng như tiên lượng của UTDD

Năm 1966 hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (Union Internationale Contre le Cancer) lần đầu tiên đưa ra phân giai đoạn TNM UTDD [33], qua nhiều lần sửa đổi bổ xung, năm 1997 hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC và

15

hội chống ung thư Mỹ AJCC (American Joint Commission on Cancer) đã thống nhất áp dụng phân loại UTDD theo TNM như sau [34]

- T: ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

+ Tx: khối u nguyên phát nhỏ, không đánh giá được

+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

+ Tis: tổn thương u chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc + T1: tổn thương u ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

+ T2: tổn thương u đã xâm lấn tới lớp cơ

+ T3: tổn thương u đã lan tới thanh mạc

+ T4: tổn thương u đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận

- N: hạch vùng (Regional Lymph nodes)

+ Nx: không đánh giá được hạch vùng

+ N0: không có hạch vùng

+ N1: di căn 1 - 6 hạch vùng

+ N2: di căn 7 - 15 hạch vùng

+ N3: di căn > 15 hạch vùng

- M: di căn xa (Distant Metastasis)

+ Mx: không đánh giá được di căn xa

+ M0: không di căn xa

+ M1: có di căn xa

16

- Phân giai đoạn TNM theo UICC

Bảng 1.1 Phân giai đoạn TNM theo UICC

Giai đoạn bệnh theo TNM

b Phân giai đoạn ung thƣ dạ dày của Nhật Bản (Kodama) [35]

Bảng 1.2 Phân loại theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn

Sự khác nhau là các nhóm được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và nhóm hạch xa Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection) Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Cách phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâm lấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư

17

c Phân giai đoạn ung thƣ dạ dày theo Adachi [36]

Năm 1994, lần đầu tiên Adachi và cộng sự đã áp dụng cách phân loại của Dukes vào phân giai đoạn UTDD như sau:

- Dukes A: ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc, hoặc vào lớp cơ thành

dạ dày

- Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

- Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch

- Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên

Với cách phân loại này qua thực tế nghiên cứu tác giả kết luận: phân giai đoạn UTDD theo Dukes với số lượng hạch di căn ung thư liên quan có ý nghĩa với sự tiến triển của khối u và thời gian sống sau mổ

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng của ung thƣ dạ dày

UTDD thường không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, các triệu chứng không đặc hiệu có thể là đau tức thượng vị, đầy hơi khó tiêu, mệt mỏi, chán

ăn, gầy sút cân [37],[38]

Đôi khi bệnh nhân đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, nôn do hẹp môn vị, đại tiện phân đen hoặc là khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, thể trạng suy kiệt

1.2.7 Đặc điểm cận lâm sàng của ung thƣ dạ dày

a Các chất chỉ điểm ung thƣ

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% trong số UTDD Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác như CA19-9 và CA50 thì giá trị chẩn đoán tăng lên Tuy nhiên, các chất chỉ điểm ung thư có giá trị trong theo dõi sau điều trị và đặc biệt là CA72-4 rất có giá trị để tiên lượng bệnh

18

b Chụp dạ dày hàng loạt có uống thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp

Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: hình khuyết, hình cắt cụt thường tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm

Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rõ nét hơn ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày

c Nội soi ống mềm và sinh thiết

Là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác nhất hiện nay Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn, theo Ngô Quang Dương nội soi kết hợp với sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [9]

Nội soi là phương pháp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt khi có kết hợp với nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng sinh thiết [39] Tuy nhiên phương pháp này lại hạn chế đánh giá sự xâm nhập vào thành dạ dày của khối

u, không đánh giá được quá trình di căn

d Siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội soi

Siêu âm qua thành bụng đánh giá tổn thương của dạ dày là hạn chế do vướng hơi Với đầu dò độ phân giải cao, bệnh nhân được nhịn ăn và uống nước làm căng dạ dày trước khi siêu âm có thể đánh giá tốt hơn tình trạng dày thành của dạ dày Siêu âm qua thành bụng chủ yếu để phát hiện các tổn thương thứ phát, dịch ổ bụng

Siêu âm nội soi giúp đánh giá rất tốt khối u cũng như mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày và tổ chức xung quanh, nhưng hạn chế đánh giá

di căn Một hạn chế khác của siêu âm nội soi đó là kỹ thuật khó, bệnh nhân phải gây mê và phụ thuộc vào chủ quan của người làm

19

e Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Là kỹ thuật mới để đánh giá đường tiêu hóa, hiện còn đang được nghiên cứu Kỹ thuật hiện nay là sử dụng các chuỗi xung nhanh T2W và xung Echo gradient, T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, bề dày lớp cắt 5mm, với các mặt cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc Khi u ở vị trí tá tràng thì bổ sung chuỗi xung đường mật

Bệnh nhân được nhịn ăn và uống nước trước khi chụp để làm căng dạ dày và tạo độ tương phản Hình ảnh thành dạ dày trên CHT gồm 3 lớp, lớp niêm mạc ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại

CHT cho thông tin khá tốt về tổn thương u cũng như mức độ xâm lấn

và di căn Theo Kyung-Myung Sohn và cộng sự, đối với đánh giá T theo TNM, độ chính xác 73,3%, đối với đánh giá N theo TNM độ chính xác khoảng 58,6% [40], theo Isaac Hassan đối với giai đoạn T độ chính xác là 73%, giai đoạn N là 55% [3] Tuy nhiên thời gian thăm khám lâu, giá thành còn cao, khó áp dụng cho tuyến cơ sở

1.2.8 Cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư dạ dày

a Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá ung thư dạ dày

CLVT được sử dụng chủ yếu để xác định giai đoạn và xâm lấn ra ngoài thanh mạc của UTDD, sự lan tràn của khối u vào các tạng trong ổ bụng Thông tin này là rất quan trọng trong việc quyết định hình thức phẫu thuật Ngoài ra, CLVT còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng của bệnh nhân sau điều trị Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn

về mặt kỹ thuật, cho phép cắt nhanh, cắt lớp mỏng, tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng mong muốn kết hợp với dựng hình 3D và nội soi ảo cho phép đánh giá tốt hơn thành ống tiêu hóa cũng như mức độ xâm lấn và di căn Theo nghiên cứu của Hye Jin Kim và cộng sự (2005), đối với đánh giá T theo TNM độ

20

chính xác 77% - 84%, đối với đánh giá N theo TNM độ chính xác 62% - 64%, đối với đánh giá M độ chính xác 84% [41], cùng thời điểm với nghiên cứu trên tác giả Seishi Kumano của Nhật Bản cũng đã kết luận rằng độ chính xác của CLVT trong đánh giá giai đoạn T là 93% [42]

b Kỹ thuật chụp

- Thực hiện khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ

- Uống 750ml nước trước khi chụp 15 - 30 phút và uống 250ml ngay trước thời điểm chụp 5 phút để làm căng dạ dày [43]

- Có thể uống thuốc giảm nhu động (visceralgin)

- Cắt lớp cắt 5 - 8mm, tái tạo 1 - 3mm theo các mặt phẳng axial, coronal

và sagittal Cắt toàn bộ ổ bụng

- Tiêm thuốc cản quang: liều 1,5 - 2ml/kg cân nặng với loại thuốc có nồng độ 300-350mgI/ml, tốc độ tiêm 2 - 3ml/s

- Các thì:

+ Thì trước tiêm: định vị tổn thương

+ Thì động mạch (giây thứ 25 tính từ thời điểm bắt đầu tiêm thuốc): đánh giá lớp niêm mạc

+ Thì tĩnh mạch cửa (giây thứ 50 -70 tính từ thời điểm bắt đầu tiêm thuốc): đánh giá thành dạ dày và mạch máu xung quanh, hạch và các tạng trong ổ bụng

 Hình ảnh bình thường: trong điều kiện kỹ thuật được thực hiện tốt

nhất sẽ quan sát được:

- Thành dạ dày gồm 3 lớp:

+ Niêm mạc: tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại

+ Dưới niêm mạc: giảm tỷ trọng

+ Lớp cơ và thanh mạc: Tăng tỷ trọng

21

- Thành dạ dày bình thường < 5mm, vị trí hang - môn vị < 10mm, thành

tá tràng < 3mm Khi dạ dày chưa đủ căng thì có thể gây nên hình ảnh dương tính giả [14]

 Hình ảnh ung thƣ dạ dày trên cắt lớp vi tính

- Thay đổi tùy theo thể giải phẫu bệnh, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến dạ dày (95%) [1]

- Các dấu hiệu trực tiếp có thể thấy:

+ Dày khu trú của thành dạ dày với bất thường của niêm mạc, có thể tạo khối lồi vào trong lòng dạ dày, với bờ nhiều thùy múi, nham nhở,

có thể có hay không có loét [14],[41]

+ Dày thành kèm theo mất nếp gấp niêm mạc bình thường

+ Thay đổi chiều dày của thành dạ dày kèm theo ngấm thuốc cản quang mạnh rõ rệt hơn các phần còn lại

Hình 1.9 Hình ảnh dày khu trú thành dạ dày (mũi tên) [41]

Hình 1.10 Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh [44]

22

- Các dấu hiệu khác: xâm lấn mỡ, mạc treo, các tạng trong ổ bụng… + Xâm lấn lớp mỡ quanh dạ dày biểu hiện là sự dày lên và tăng tỷ trọng, giới hạn không rõ của tổ chức mỡ quanh u

- Xâm lấn trực tiếp của khối u là tương đối phổ biến, biểu hiện bằng sự mất ranh giới giữa tạng và khối u Tuyến tụy bị xâm lấn thông qua hậu cung mạc nối nhỏ, đại tràng ngang thông qua dây chằng dạ dày-đại tràng và gan thông qua dây chằng gan dạ dày…

- U tâm vị có thể thâm nhiễm thực quản trong khoảng 60% bệnh nhân ung thư Tuy nhiên, tá tràng có liên quan trong chỉ 5-20% ung thư hang vị [3]

Hình 1.12 Xâm lấn thực quản [3]

 Đánh giá giai đoạn T trên cắt lớp vi tính [45],[46]

- T1 và T2: tổn thương giới hạn trong thành dạ dày, lớp thanh mạc còn mịn CLVT rất khó phân biệt giữa hai giai đoạn này

- T3: tổn thương xâm lấn qua lớp thanh mạc làm cho lớp thanh mạc mờ không rõ, thâm nhiễm vào lớp mỡ xung quanh

- T4: tổn thương xâm lấn các tạng lân cận như rễ mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, gan, lách, tụy…

Hình 1.11 U tâm vị di căn gan [3]

23

Hình 1.13 UTDD giai đoạn T1 – T2 [46]

Hình 1.14 UTDD giai đoạn T3 [46]

Hình 1.15 UTDD giai đoạn T4 [46]

 Đánh giá hạch trên cắt lớp vi tính

- Di căn hạch bạch huyết xảy ra ở khoảng 74 - 88% bệnh nhân ung thư

dạ dày [47]

- Tần số có liên quan đến kích thước và độ sâu của khối u, các chặng quanh

dạ dày tham gia đầu tiên, tiếp theo là các chặng trong khu vực động mạch thân tạng, gan, phía bên trái dạ dày, lách và các vùng xa hơn

- Đánh giá hạch di căn trên CLVT vẫn là một thách thức lớn ngay cả với

thế máy đa dãy đầu dò

24

- Hạch được coi là hạch bệnh lý khi đường kính trục ngắn của hạch

>6mm đối với các hạch quanh dạ dày và >8mm đối với vị trí khác [11],[47] CLVT không đăc hiệu trong việc phân biệt giữa các hạch do

phản ứng viêm hay do khối u di căn

Hình 1.16 UTDD với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan [11]

 Đánh giá di căn xa trên cắt lớp vi tính [3],[46]

- Di căn gan là phổ biến nhất với di căn đường máu, cũng như đại đa số các

u nguyên phát khác di căn đến gan, UTDD di căn gan biểu hiện phần lớn

là những nốt, khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc viền

- Các cơ quan khác ít phổ biến hơn là phổi, tuyến thượng thận, và thận

- Di căn xương và não không phổ biến

-

- Di căn phúc mạc và mạc nối là phổ biến trong UTDD biệt hóa cao Chúng bao gồm các nốt khu trú, dày lên bất thường và dính của mạc treo ruột và mạc nối Cổ trướng và tắc ruột có thể xảy ra

25

- UTDD là khối u nguyên phát thường gặp nhất đối với các di căn đến

buồng trứng Di căn buồng trứng thường là hai bên và được biết đến

như khối u Krukenberg

c Một số hạn chế của cắt lớp vi tính

- Giả khối trên CLVT: do tập trung các nếp gấp của niêm mạc, dễ nhầm

với tổn thương giai đoạn T2, T3

- Các trường hợp bệnh nhân gầy, lớp mỡ quanh dạ dày ít sẽ khó đánh giá

xâm lấn lớp mỡ, hơn nữa không đặc hiệu trong phân biệt thâm nhiễm

UTDD được biết đến từ rất sớm, trường hợp UTDD đầu tiên được báo cáo

trong một tài liệu cổ vào khoảng năm 1600 trước công nguyên [48]

Năm 1991 J F Botet và cộng sự nghiên cứu giai đoạn trước phẫu thuật

của UTDD bằng siêu âm nội soi và CLVT động học trên 33 bệnh nhân

(CLVT), 50 bệnh nhân (siêu âm nội soi) thấy rằng độ chính xác của CLVT là

45% và siêu âm nội soi là 73% [49]

Hình 1.19 UTDD di căn phúc mạc [46] Hình 1.20 UTDD di căn buồng trứng[46]

có giá trị trong phân biệt giữa hạch viêm và hạch ác tính [47]

Năm 2005 Hye Jin Kim và cộng sự nghiên cứu giai đoạn UTDD trên CLVT đa dãy đầu dò, so sánh giữa cắt ngang và tái tạo ba chiều trên 106 bệnh nhân cho thấy độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T của hình ảnh 3 chiều cao hơn so với hình ảnh cắt ngang (p< 0,01) và đối với đánh giá N và M thì không có sự khác biệt (p=0,57) [41]

Năm 2010 In Joon Lee và cộng sự nghiên cứu giá trị của CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán UTDD sớm (T1, T2) thấy rằng độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T là 64,9%, giai đoạn N là 79,1% [50]

Năm 2011 Yulan Shen và cộng sự nghiên cứu UTDD sớm trên CLVT đa dãy đầu dò có tái tạo đa mặt phẳng và nội soi ảo cho thấy CLVT đa dãy cho phép chụp nhanh hơn, lát cắt mỏng hơn và tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau, phần mền nội soi ảo cung cấp hình ảnh tương tự nội soi thông thường, là phương pháp không xâm lấn chẩn đoán sớm và chính xác UTDD [51]

b Trong nước

Từ những năm 1970, nhiều tác giả trong nước đã có những công trình nghiên cứu sâu sắc về chẩn đoán và điều trị UTDD như các công trình nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Phạm Gia khải…

Những năm gần đây có các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Kiên, Nguyễn Thị Quỹ…nghiên cứu về UTDD Tuy nhiên những nghiên cứu này chỉ đề cập đến lâm sàng và nội soi Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về CLVT trong UTDD