Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh

Nang dây thanh có thể gặp cả hai giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh quản [3], [4], [5]… Ngày

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Giao thông Vận tải Trung ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập

và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn

chân thành tới PGS.TS Lương Thị Minh Hương - người cô, nhà khoa học đã

tận tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS TS Nguyễn Đình Phúc

TS Nguyễn Duy Dương

Các Thầy, Cô là những nhà khoa học đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Vô cùng biết ơn sự quan tâm, động viện của gia đình và những người thân yêu, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè đã giúp tôi hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015

Lê Phương Tình

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Phương Tình, học viên chuyên khoa 2 khóa XXVII Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lương Thị Minh Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015

Tác giả luận văn

Lê Phương Tình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH 3

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 4

1.1.3 Sơ lược lịch sử nội soi thanh quản ống mềm 4

1.2 GIẢI PHẪU DÂY THANH 5

1.2.1 Vị trí, kích thước và liên quan 5

1.2.2 Cấu trúc vi thể dây thanh 6

1.2.3 Các cơ vận động dây thanh 8

1.2.4 Thần kinh, mạch máu, bạch mạch 9

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN 9

1.3.1 Chức năng hô hấp 9

1.3.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới 10

1.3.3 Chức năng phát âm 10

1.3.4 Các thuyết rung của dây thanh 12

1.4 Bệnh học nang dây thanh 14

1.4.1 Nguyên nhân 14

1.4.2 Sinh lý bệnh 15

1.4.3 Mô bệnh học 15

1.4.4 Triệu chứng 15

1.4.5 Tiến triển, tiên lượng 16

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM NANG DÂY THANH 16

1.5.1 Soi thanh quản gián tiếp qua gương 16

1.5.2 Soi thanh quản trực tiếp 16

1.5.3 Nội soi thanh quản 16

1.5.4 Soi hoạt nghiệm thanh quản 17

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU T Ị NANG DÂY THANH 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Đặc điểm chung 22

2.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 22

2.3.3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi phẫu thuật 24

2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi và soi hoạt nghiệm 24

2.3.5 Đánh giá chung kết quả 25

2.4 QUY T ÌNH NGHIÊN CỨU 25

2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 28

2 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.7 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 30

2.8 ĐẠO ĐỨC T ONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ SOI HOẠT NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH 31

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng: 34

3.1.3 Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi 35

3.1.4 Hình ảnh tổn thương nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm 40

3.1.5 Phân loại mô bệnh học 43

3.2 ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM 44

3.2.1 Đánh giá kết quả theo tiêu chí phẫu thuật 44

3.2.2 Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi 46

3.2.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm 47

3.2.4 Đánh giá chung kết quả 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH 51

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nang dây thanh 55

4.1.3 Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi 56

4.1.4 Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm 58

4.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 60

4.2 ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM 61

4.2.1 Đánh giá sự hợp tác của BN và các tai biến, biến chứng xảy ra khi phẫu thuật 61

4.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật qua khám nội soi thanh quản 62

4.2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm 63

4.2.4 Đánh giá kết quả chung 64

KẾT LUẬN 65 TÀI LIệU THAM KHảO

PHụ LụC

DANH MụC BảNG

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh 33

Bảng 3.3: Các bệnh lý có liên quan 33

Bảng 3.4: Mức độ của khàn tiếng 35

Bảng 3.5: Theo vị trí trước sau của dây thanh 35

Bảng 3.6: Theo vị trí trên dưới của dây thanh 36

Bảng 3.7: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với vị trí khối nang dây thanh 37 Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với kích thước khối nang dây thanh 38

Bảng 3.9: Tình trạng tổn thương dây thanh 39

Bảng 3.10: Mở khép dây thanh 40

Bảng 3.11: Sóng niêm mạc 40

Bảng 3.12: Thanh môn pha đóng 41

Bảng 3.13: Độ cân xứng sóng 42

Bảng 3.14: Phân loại nang theo mô bệnh học và vị trí trên dây thanh 43

Bảng 3.15: Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi 46

Bảng 3.16: So sánh mở khép dây thanh trước và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.17: So sánh sóng niêm mạc trước và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18: So sánh biên độ sóng trước và sau phẫu thuật 48

Bảng 3.19: So sánh độ cân xứng sóng trước và sau phẫu thuật 48

Bảng 3.20: So sánh thanh môn pha đóng trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.21: Đánh giá chung kết quả 50

DANH MụC BIểU Đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 32

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp 32

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng cơ năng 34

Biểu đồ 3.4: Kích thước khối nang dây thanh 38

Biểu đồ 3.5: Biên độ sóng 41

Biểu đồ 3 Mức độ hợp tác của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc vi thể dây thanh 6Hình 1.2 Cơ vận động dây thanh 8Hình 1.3 Chu kỳ rung bình thường của dây thanh 11

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 2.1 Hệ thống nội soi ống cứng thanh quản 29

Ảnh 2.2 Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản 29

Ảnh 2.3 Hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản 29

Ảnh 2.4 Bộ pince dây sinh thiết 29

Ảnh 3.1 Nang dây thanh phải 36

Ảnh 3.2 Nang dây thanh trái 36

Ảnh 3.3 Khe hở thanh môn 42

Ảnh 3.4 Khe hở thanh môn 42

Ảnh 3.5 Nang dây thanh trước phẫu thuât 45

Ảnh 3.6 Hình ảnh TQ ngay sau phẫu thuật 45

6,8,11,29,32,34,36,38,41,42,44,45,72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới niêm mạc dây thanh Đây là bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ tương đối cao trong các tổn thương lành tính dây thanh Theo một số nghiên cứu thì chiếm khoảng

14 - 16% các khối tổn thương lành tính dây thanh [1], [2]

Nang dây thanh gây ra khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói chóng mệt, gây khó khăn trong giao tiếp hoặc hoạt động nghề nghiệp Nang dây thanh

có thể gặp cả hai giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh quản [3], [4], [5]…

Ngày nay việc chẩn đoán nang dây thanh không khó nhờ có nhiều thiết

bị được ứng d ng trong thăm khám và chẩn đoán bệnh lý nang dây thanh như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm…

Soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng d ng ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương để chẩn đoán bệnh lý dây thanh Đây là phương pháp đánh giá sự rung động của dây thanh b ng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy strobe Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh một cách r nét hơn về sóng niêm mạc, tính đối xứng và sự khép thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được

Việc điều trị nang dây thanh bao gồm điều trị các ổ viêm nhiễm kế cận, điều trị chống trào ngược họng- thanh quản và luyện giọng

Phẫu thuật cắt bỏ nang là phương pháp điều trị thường được áp d ng đối với nang dây thanh, có nhiều phương pháp để phẫu thuật trong đó có thể phẫu thuật qua ống soi mềm Ống soi mềm có kích thước nhỏ, mềm nên có thể đưa qua đường mũi, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ sử d ng do có thể uốn cong

để đi vào các vùng mà ống soi cứng khó có thể soi được

Để đánh giá hiệu quả của ống nội soi mềm trong phẫu thuật nang dây

thanh chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên ng dụng ống soi mềm trong

vi phẫ th ật nang dây thanh”

Mục iêu:

1 Đối hiế một số i m âm s ng, nội soi v nội soi ho t nghi m trong nang dây thanh

2 Đ nh gi ết sử dụng ống mềm vi phẫ th ật nang dây thanh

q a nội soi v nội soi ho t nghi m

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH 1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên hế giới

Nghiên cứu về nang dây thanh và phương pháp nội soi vi phẫu thuật đã được đề cập trong các công trình nghiên cứu từ lâu, Một số nghiên cứu điển hình gồm:

- Năm 1868, Turek lần đầu mô tả một loại u nhỏ ở dây thanh và gọi là hột thanh đới [6]

- Năm 1895, Max Joseph Oertel người Đức dùng ánh sáng strobe quan sát rung động của dây thanh gián tiếp qua gương thanh quản [7]

- Năm 1951, Hollinger đưa ra định ngh a về tổn thương lành tính thanh quản [8]

- Năm 199 , Shohet ứng d ng soi hoạt nghiệm quay video nghiên cứu

32 bệnh nhân cho thấy sự khác nhau về hình ảnh sóng niêm mạc trong soi hoạt nghiệm giữa nang dây thanh và polype dây thanh [9]

- Năm 2007, Thomas nêu vai trò của soi hoạt nghiệm, phân tích âm và chỉ số khuyết tật giọng nói trong việc đánh giá mức độ cải thiện sau phẫu thuật [10]

- Năm 2008, Stankovic đã ứng d ng kỹ thuật microflap trong vi phẫu thuật dây thanh cần loại bỏ các tổn thương nhưng phải tôn trọng vi cấu trúc nhiều lớp của dây thanh, bảo tồn niêm mạc, dây ch ng thanh âm, sự ph c hồi sóng niêm mạc và cải thiện giọng nói [11]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu ở Việ Nam

- Năm 1964, Phạm Kim nhận xét 23 trường hợp hạt thanh đới ở khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội [12]

- Năm 1999, Nguyễn Phương Mai và các cộng sự nghiên cứu về kết quả điều trị tổn thương lành tính ở dây thanh [4]

- Năm 2002 Ngô Ngọc Liễn và cộng sự nghiên cứu bệnh nghề nghiệp ảnh hưởng đến khả năng phát âm, thanh điệu ở giáo viên tiểu học [13]

- Năm 2005, Đỗ Anh Hoà nghiên cứu ứng d ng nội soi treo, vi phẫu điều trị u lành tính thanh quản tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá [14]

- Năm 2006, Nguyễn Khắc Hoà và cộng sự nghiên cứu về các tổn thương lành tính dây thanh qua nghiên cứu 315 trường hợp được phẫu thuật tại Khoa thanh học, Bệnh viện TMH TW [1]

- Năm 2008 Thái Thanh Hải đã phân tích giọng nói qua máy hoạt nghiệm thanh quản ứng d ng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [15]

- Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật polype dây thanh qua ống soi mềm [16]

- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh [17]

1.1.3 Sơ lư c lịch s n i soi thanh uản ng m m

- Ống soi mềm là thiết bị y học lần đầu tiên được sử d ng trong y học vào năm 1930 bởi Heinrich Lamn

- Năm 1957 Basil Hirshowitz và cộng sự ở trường Đại học Y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên sử d ng trong y học dựa trên nguyên lý mà Heinrich Lamn đã chứng minh trước đó [18]

- Năm 1968: Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới

- Năm 1975 những thử nghiệm lâm sàng ở Anh đã chứng minh phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác hơn, phương pháp này ngày càng được sử d ng nhiều hơn và phổ biến trên thế giới

- Việt Nam năm 1997 tại viện Tai Mũi Họng TW bắt đầu ứng d ng nội soi ống mềm vào chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u lành tính thanh quản

1.2 GIẢI PHẪU DÂY THANH

1.2.1 Vị rí, kích hước và liên quan

Dây thanh hay còn gọi dây thanh đai, thanh đới, dây thanh thật phân biệt dây thanh giả tức và băng thanh thất bao gồm 2 dây thanh phải và trái hình dáng như cái nẹp, bình thường có mầu trắng ngà nhẵn bóng [19], [13]

Dây thanh là bộ phận di động, nó có thể đóng, mở, rung động, nó là bộ phận quan trọng nhất của thanh quản Mọi chức năng của thanh quản như phát

âm, thở, bảo vệ đường hô hấp dưới đều ph thuộc vào tình trạng, hình thái của dây thanh

Kích thước dây thanh:

dây thanh là băng thanh thất Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn

1.2.2 Cấu trúc vi thể dây thanh

Hình 1.1 Cấu trúc vi thể dây thanh [20]

Dây thanh có cấu trúc phức tạp bao gồm nhiều thành phần khác nhau: Niêm mạc, sợi đàn hồi, cơ Các thành phần này được sắp xếp theo 3 lớp:

- Vỏ bao gồm lớp biểu mô và lớp nông (khoảng Reinke) lamina propria

- Lớp chuyển tiếp hay là dây ch ng thanh âm gồm lớp giữa và lớp sâu lamina propria

- Thân gồm có cơ dây thanh bó trong cơ giáp phễu)

3 lớp này có độ mềm mại khác nhau, càng vào sâu thì độ cứng càng tăng lên Đặc biệt khoảng einke lỏng lẻo, ít tổ chức sợi nên lớp vỏ rất dễ dàng rung động tự do trên thân [20] Về đặc tính cơ học thì tỷ lệ cứng theo thứ tự là 1: 8: 10 Sự phân chia này được ứng d ng trong thuyết thân - vỏ để giải thích

cơ chế rung của dây thanh

 Niêm mạc dây thanh

- mặt trên và dưới dây thanh là biểu mô tr giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài có tiết nhầy giống biểu mô đường hô hấp

- bờ tự do dây thanh là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa

- Hai loại biểu mô được ngăn cách b ng một vùng niêm mạc chuyển tiếp Niêm mạc phủ trên toàn bộ chiều dài dây thanh với 3 đặc điểm:

- Lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới

- 1/3 trước mỏng, 2/3 sau dầy

- Lớp đệm phía dưới lỏng lẻo, nên niêm mạc dễ dàng lướt trên lớp cơ phía dưới tạo nên sóng niêm mạc

 Khoảng Reinke: Khoảng ảo n m ngay dưới niêm mạc, ít mạch, chứa gelatin mềm dẻo và linh hoạt có vai trò quan trọng trong chức năng rung của dây thanh [21], [22]

 Dây ch ng thanh âm bao gồm lớp giữa và lớp sâu của lamina propria được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen

Cơ dây thanh: Thực chất là cơ giáp phễu đi từ mặt trong của s n giáp tới mấu thanh của s n phễu theo chiều trước ra sau Cơ dây thanh là tổ chức

cơ vân có tác d ng làm căng dây thanh và có cấu tạo đặc biệt gồm 3 bó cơ đi theo 3 hướng khác

+ Bó thẳng gồm các sợi cơ đi song song từ trước ra sau

+ Bó giáp thanh (thyro-vocal gồm các sợi cơ đi chéo từ cánh s n giáp

ra bám vào cân của dây thanh

+ Bó phễu thanh ary-vocal gồm các thớ sợi đi chéo từ s n phễu ra bám vào cân của dây thanh

Các sợi cơ song song khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm

1.2.3 Các cơ vận đ ng dây thanh

 Cơ căng dây thanh

- Cơ giáp nhẫn: Khi co sẽ kéo s n giáp xuống dưới và ra trước tác d ng làm căng dây thanh về trước

- Cơ giáp phễu: Khi co tác d ng làm căng dây thanh và hẹp thanh môn

 Cơ mở thanh môn

- Cơ nhẫn phễu sau: Khi co làm cho s n phễu xoay ra ngoài theo tr c thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tách rời nhau tác d ng làm cho thanh môn mở ra

 Cơ khép thanh môn

- Cơ nhẫn phễu bên: Khi co sẽ kéo mấu cơ s n phễu về phía trước làm cho s n phễu xoay theo tr c thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tiến lại gần nhau tác d ng làm thanh môn khép lại

- Cơ liên phễu: Khi co làm cho 2 s n phễu ép lại gần nhau tác d ng làm khép phần sau thanh môn [19], [23]

Hình 1.2 Cơ vận đ ng dây thanh [24]

1.2.4 Thần kinh, mạch máu, bạch mạch

- Mạch máu:

Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên cung cấp máu cho vùng thanh môn và thượng thanh môn Động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn cung cấp máu cho vùng hạ thanh môn

Hệ thống t nh mạch đổ về t nh mạch giáp trên và dưới

Cung cấp máu cho dây thanh ph thuộc vào cung động mạch sâu của thanh quản Gursrier cung này n m dưới niêm mạc dây thanh, giữa niêm mạc

và cơ thanh âm

- Hệ thống bạch mạch thanh quản đổ vào hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản Hệ bạch mạch của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi ph c kém do dịch khó tiêu đi [25]

- Thần kinh: Dây thần kinh thanh quản trên chi phối cơ nhẫn giáp Dây hồi qui chi phối toàn bộ số cơ còn lại

1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt

1.3.1 Chức năng hô hấp

Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở tạo điều kiện cho luồng không khí lưu thông trong thì hít vào, thở ra Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn tới khó thở, thiếu thở

1.3.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới

1.3.3 Chức năng phá âm

Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình:

- Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm

- Hiện tượng rung của dây thanh

1.3.3.1 Luồng thở phát âm

- Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải tạo ra được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó phải có sự phối hợp của cơ hoành, cơ b ng, cơ ngực

- Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì các rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản [13], [3]

1.3.3.2 Hi n tượng rung của dây thanh

- Với tư thế phát âm (2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên và có luồng khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh

- Âm thanh phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản

- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi căng ít, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng

- Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản

và dẫn đến khàn tiếng

1.3.3.3 Chu kỳ r ng bình thường của dây thanh

Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha Pha mở và pha đóng Pha mở được chia làm 2 phần: Phần mở pha mở; phần đóng pha mở Pha mở được định ngh a là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường giữa ra đường bên hay đang đóng di chuyển từ đường bên vào đường giữa

Pha đóng được định ngh a là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được khép kín [26]

Hình 1.3 Chu kỳ rung bình hường của dây thanh [20], [26]

Giai đoạn đang mở pha mở: Luồng khí thở từ phổi đưa lên, áp lực khí hạ

thanh môn tăng lên tác động vào dây thanh đang khép Mép dưới bờ tự do dây thanh mở ra, luồng khí tiếp t c thúc lên làm mở mép trên bờ tự do dây thanh cuối cùng 2 dây thanh tách ra và 1 lượng khí thoát ra ngoài

Giai đoạn đang đóng pha mở: Sau khi 2 dây thanh mở rộng tối đa, 1

lượng khí thoát ra ngoài, áp lực khí hạ thanh môn giảm, kết hợp với sự đàn hồi của dây thanh, mép dưới bờ tự do dây thanh bắt đầu khép lại

Pha đóng: Sự dịch chuyển, khép lại của mép trên bờ tự do dây thanh

làm cho pha đóng hoàn thiện

Pha đóng chiếm 1 phần ngắn của chu kỳ, áp lực khí hạ thanh môn lại tăng lên và 1 chu kỳ mới bắt đầu

1.3.4 Các thuyết rung của dây thanh

Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn thuyết chính

+ Th yết ơ n hồi ơ ủa Ewa d (1898)

Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân b ng trương lực của hai dây thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn Khi phát âm hai dây thanh khép lại, luồng khí từ phổi đẩy lên ép vào dây thanh Áp lực khí hạ thanh môn tăng lên làm cho thanh môn hé mở Một lượng khí thoát ra, áp lực khí hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh, 2 dây thanh khép lại

Áp lực khí hạ thanh môn tăng và 2 dây thanh lại mở Sự liên t c khép mở tạo

ra sự rung dây thanh Như vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra ph thuộc vào luồng khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm

Thuyết này không đúng trong trường hợp bệnh nhân bị liệt dây thanh nhưng vẫn phát âm được tuy tiếng bị khàn

+ Th yết dao ộng theo ồng thần inh ủa H sson (1950)

Theo thuyết này thì sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh

là hai động tác sinh lý riêng biệt Dây thanh có thể rung một cách động lập mà không cần phải có sự khép của thanh môn B ng máy đo điện thế trên dây thần kinh quặt ngược, Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp

từ não đi xuống chỉ huy vào cơ giáp - phễu làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh Thuyết này chưa giải thích được bệnh nhân không phát âm được khi bị mở khí quản

Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm Khi xung động thần kinh bình thường, muốn phát âm tốt thì dây thanh phải tốt Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của dây thanh [13], [3]

+ Th yết sóng r ng niêm m ủa Pere o - Smith

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy ch p hình cực nhanh, Perello (1962), và Smith (1965) đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn Nhu động kiểu lướt sóng trên mặt niêm mạc của dây thanh chính là lớp đệm n m dưới niêm mạc dây thanh gọi là khoảng einke Theo Hirano [27] thì kết quả ở vùng thanh môn có những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh

Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý phát âm Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sàng gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói như niêm mạc phù

nề, khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh hưởng đến di động của niêm mạc [13], [3]

+ Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp Khác cơ vân, cơ dây thanh hoạt động theo kiểu con lắc hay

âm thoa Tần số rung động này tùy thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của bộ phận đang được rung, không ph thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 4000 chu kỳ /giây Trong phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ động,

độ căng rất lớn [13]

Tóm lại tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy đủ về sinh lý phát âm của dây thanh mà các thuyết bổ sung cho nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh

Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm thanh của giọng nói Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi, môi, răng… Tạo thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói Sự kết hợp giữa thanh quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [28]

1.4 Bệnh học nang dây thanh

Nang dây thanh là tổn thương lành tính n m trong khoảng einke (lớp

vỏ dây thanh ngoài cơ dây thanh dưới lớp biểu mô Tỷ lệ mắc trong dân không rõ, trong các khối u lành tính dây thanh nang dây thanh chiếm vào khoảng 14-16% [1], [2]

1.4.1 Nguyên nhân

Lạm d ng giọng, chấn thương, viêm nhiễm dẫn đến tắc tuyến, ứ đọng Bẩm sinh do mảnh biểu bì sót lại trong khoảng dưới niêm mạc

1.4.2 Sinh lý bệnh

Chấn thương lặp di lặp lại do lạm d ng giọng dẫn đến hình thanh nang, nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoang einke

Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong quá trình phát âm Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng

1.4.4 Triệu chứng

Cơ năng: Khàn tiếng là triệu chứng chính

Nói gắng sức, nhanh mệt đuối sức, khó nói được cao giọng

Nang không gây khó thở, không khó nuốt, hoặc khô họng

Thực thể: Soi thanh quản thường khối nang 1 bên mầu trắng đ c hoặc xám, vàng căng mọng

Nang nhầy thường n m ở bờ tự do dây thanh Nang biểu bì thường n m trên bề mặt dây thanh [9]

Soi hoạt nghiệm thấy sóng niêm mạc giảm hoặc mất so với dây thanh đối diện

1.4.5 Tiến riển, iên lư ng

Nang dây thanh không ác tính hóa, ít gây khó thở nhưng ảnh hưởng đến giao tiếp của người bệnh

Khối nang khi phát triển to dẫn đến thoái hóa teo dây thanh, còn khi vỡ

để lại sẹo dây thanh, rãnh dây thanh

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM NANG DÂY THANH

Có nhiều phương pháp

1.5.1 Soi thanh quản gián tiếp ua gương

Phương pháp thăm khám cổ điển, ngày nay ít được dùng do sự phát triển của nội soi

1.5.2 Soi thanh quản trực tiếp

Soi thanh quản trực tiếp b ng ống cứng có thể quan sát dưới kính hiển

vi thường áp d ng trong trường hợp vừa chẩn đoán vừa điều trị

1.5.3 N i soi thanh quản

Đây là phương pháp sử d ng ống soi quang học kết hợp camera và đầu ghi Hình ảnh thanh quản được phóng to và đưa lên màn hình để quan sát Có hai loại ống nội soi quang học:

- Ống nội soi mềm: Ống soi mềm được đưa qua hốc mũi, qua họng xuống thanh quản Ưu điểm của ống soi mềm là có thể thăm khám thanh quản

ở tư thế tự nhiên khi phát âm Nhược điểm là không cố định được đầu ống soi nên hình ảnh không nét như ống soi cứng

1.5.4 Soi hoạ nghiệm hanh uản

Đây là phương pháp thăm khám thanh quản sử d ng ánh sáng nhấp nháy Strobe mà người đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau Bỉ và Simon Von Stamfer Áo , sau đó Max Joseph Oertel Đức đã ứng d ng vào thăm khám thanh quản [30] Soi hoạt nghiệm cho phép ta quan sát được những chi tiết tình trạng và sự hoạt động của dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được

Hệ th ng soi hoạt nghiệm thanh quản

Hệ thống soi hoạt nghiệm bao gồm: Nguồn sáng hoạt nghiệm, camera, ống soi quang học mềm hoặc cứng 900), máy ghi hình, ghi âm và lưu dữ liệu

Nguyên tắc hoạ đ ng

Theo qui luật Talbots hình ảnh được lưu trên v ng mạc mắt 0,2 giây, như vậy mắt người cảm nhận 5 hình/giây Nhiều hơn 5 hình /giây thì những khung hình chồng lên nhau và hình ảnh được thấy như chuyển động [30] Soi hoạt nghiệm sử d ng đèn chớp liên t c để quan sát các đối tượng chuyển động xoay, chuyển động lắc, rung động có chu kỳ Tần số chớp của đèn nhanh hơn hoặc chậm hơn tần số chuyển động của đối tượng thường = 1Hz Soi hoạt nghiệm sử d ng để làm cho một vật chuyển động nhanh theo chu kỳ được thể hiện với hình ảnh chuyển động chậm hoặc đứng im

Ứng dụng soi hoạt nghiệm rong hăm khám hanh uản

Dây thanh rung động từ 100 - 1500 lần/giây ph thuộc vào mức độ cao giọng của người nói [30] Nội soi với ánh sáng thường chỉ quan sát được 2 dây thanh mở trong khi thở và khép khi phát âm mà không quan sát được rung động của dây thanh trong quá trình phát âm Soi hoạt nghiệm thanh quản cho ta thấy r chu kỳ rung động của dây thanh

Hình ảnh về chu kỳ rung động của dây thanh quan sát được trên máy soi hoạt nghiệm là hình ảnh ảo vì nó được tổng hợp bởi nhiều chu kỳ liên tiếp Thực tế soi hoạt nghiệm không làm giảm tốc độ rung của dây thanh

Soi hoạt nghiệm giúp cung cấp một cách chi tiết về sự đối xứng, sóng niêm mạc, sự đóng thanh môn, tính đều đặn, chu kỳ, biên độ, bờ tự do dây thanh [30], [31]

Đi u kiện của soi hoạt nghiệm

Điều kiện cần thiết là phải có sóng rung động dây thanh và đo được tần

số cơ bản vì máy soi hoạt nghiệm tạo ra nguồn sáng nhấp nháy dựa trên sự kích hoạt của tần số rung động dây thanh

Các thông s soi hoạt nghiệm thanh quản

- Tần s cơ bản (F0)

Chu kỳ rung động dây thanh /giây được đo bởi máy soi hoạt nghiệm Tần số cơ bản được sử d ng để đồng bộ hóa trong máy nh m xác lập tần số chớp ánh sáng Thông thường tần số ánh sáng được thiết lập chậm hơn tần số

cơ bản 1Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ

- Tính đ i xứng

Là đánh giá sóng phản chiếu của 2 dây thanh Chuyển động bình thường của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung, cùng mở và cùng đóng Hình ảnh dây thanh này như là hình ảnh phản chiếu qua gương của dây thanh đối diện Không đối xứng thường do đặc tính giới hạn rung động của tổn thương Ví d như liệt dây thanh, sẹo, nang, bạch sản

- Sự đóng hanh môn

Thông thường thanh môn đóng hoàn toàn, đây là sự khép kín bờ tự do dây thanh trong pha đóng khi phát âm Tuy nhiên phần thanh môn s n phía

sau có thể vẫn hở trong 1 số trường hợp

Các loại đóng thanh môn

Hở sau porterior triangular glotic chink

Hở trước gặp trong tổn thương phần sau thanh môn

Hở không điển hình irregular thường gặp trong grannulom, polype, u nang

Hở oval: Hở trên toàn bộ chiều dài dây thanh Thường gặp bệnh nhân rãnh thanh quản.Thanh quản của người già khàn tiếng

Hở dọc: Hở toàn bộ chiều dài thanh môn

Hở hình đồng hồ cát thường gặp trong tổn thương đối xứng như hạt xơ dây thanh

- Sóng niêm mạc

Thuật ngữ sóng niêm mạc là thuật ngữ liên hệ đến kiểu chuyển động ánh sáng trên bề mặt dây thanh khi rung và được nhìn thấy trên soi hoạt nghiệm Sóng rung niêm mạc là chuyển động của lớp vỏ dây thanh trên lớp l i Sóng niêm mạc phản ánh độ mềm mại của dây thanh Sóng niêm mạc ở vùng hay

điểm dây thanh bị tổn thương Bình thường sóng niêm mạc lan tới khoảng 1/2 bề rộng dây thanh, ít hơn là giảm, nhiều hơn là tăng Sóng niêm giảm hoặc mất thì thường đó là nơi mạc cũng ph thuộc vào cao độ và cường độ giọng nói

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NANG DÂY THANH

Có nhiều phương pháp phẫu thuật nang dây thanh gồm:

- Phẫu thuật gián tiếp qua gương soi thanh quản

- Phẫu thuật trực tiếp qua ống soi treo thanh quản có sử d ng kính hiển

vi hoặc optic phóng đại

- Phẫu thuật b ng laser CO2.

- Nội soi vi phẫu qua ống soi ống mềm

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang dây thanh và được qua khám nội soi, nội soi hoạt nghiệm và điều trị phẫu thuật b ng phương pháp nội soi ống mềm tại Khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng T , được đánh giá kết quả sau tuần b ng soi hoạt nghiệm

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng qua nội soi có nang dây thanh

- Được nội soi hoạt nghiệm thanh quản trước phẫu thuật

- Được phẫu thuật nang dây thanh qua ống soi mềm tại viện Tai Mũi Họng T

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học là nang dây thanh

- Được nội soi, nội soi hoạt nghiệm thanh quản và đánh giá kết quả sau phẫu thuật tuần

- Bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại rừ

- Không đủ tiêu chuẩn trên

- Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ không phải nang

- Không được theo d i đầy đủ

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu tiện lợi: chọn 35 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang dây thanh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

- Mức độ khàn tiếng (đánh giá b ng chủ quan :

* Khàn nhẹ: Giọng nói hơi khàn (mất độ trong sáng

* Khàn vừa: Giọng nói trở nên thô và rè

* Khàn nặng: Giọng nói khàn đặc, không phát âm được r các âm sắc

Thực hể:

Nội soi:

Mô tả hình thái nang dây thanh

+ Vị trí nang: Bờ tự do dây thanh, trên bề mặt dây thanh, mặt dưới dây thanh, 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau, 1 bên dây thanh, bên phải, bên trái, 2 bên dây thanh Liên quan khàn tiếng với vị trí khối nang dây thanh

+ Kích thước nang: Nhỏ: < 3mm

Liên quan khàn tiếng với kích thước khối nang

+ Mô tả tình hình ảnh dây thanh:

Niêm mạc dây thanh: Bình thường, xung huyết phù nề

Bờ tự do dây thanh: Thẳng, không thẳng

Độ khép dây thanh khi phát âm : Khép kín, không khép kín

Thông số soi ho t nghi m:

- Mở khép dây thanh: Bình thường, giảm, mất

- Sóng niêm mạc: Có, không

- Biên độ sóng: Bình thường, giảm, tăng

- Độ cân xứng sóng: Cân xứng, mất cân xứng

- Thanh môn pha đóng: Khép kín, không khép kín

2.3.3 Đánh giá ình rạng bệnh nhân khi phẫu huậ

Mức độ hợp tác của bệnh nhân khi phẫu thuật

+ Bệnh nhân phản xạ nôn ọe

+ Giẫy gi a, kích thích lên gân

Các tai biến, biến chứng xảy ra khi phẫu thuật

- Khó thở thanh quản do co thắt thanh quản có hay không

- Choáng trong quá trình phẫu thuật có hay không

- Chảy máu khi phẫu thuật có hay không

- Gây tổn thương trong quá trình phẫu thuật có hay không

2.3.4 Đánh giá kế uả phẫu huậ ua n i soi và soi hoạ nghiệm

Q a nội soi:

- Tốt: Không còn bệnh tích, bờ tự do dây thanh nhẵn, phẳng, khép kín

khi phát âm Dây thanh không xung huyết, không phù nề

- Trung bình: Không còn bệnh tích, bờ tự do dây thanh nhẵn phẳng Dây thanh còn phù nề và xung huyết nhẹ

- Xấu: Còn bệnh tích, bờ tự do dây thanh không phẳng, lồi hoặc l m Dây thanh còn phù nề và xung huyết nhiều Hở khi phát âm khép không kín

Qua soi ho t nghi m:

So sánh trước và sau phẫu thuật đánh giá sự ph c hồi, cải thiện của tình trạng rung dây thanh

- Tốt: Thanh môn pha đóng kín, sóng niêm mạc đều, đối xứng

- Trung bình: Thanh môn pha đóng hở sau, có sóng niêm mạc, đối xứng

- Xấu: Thanh môn pha đóng hở nhiều, mất đối xứng, sóng niêm mạc không ph c hồi

2.3.5 Đánh giá chung kế uả

- Tốt: Giọng trong

Nội soi: Dây thanh 2 bên nhẵn, phẳng, khép kín

Soi hoạt nghiệm: Sóng rung niêm mạc đều, đối xứng, thanh môn đóng kín khi phát âm

- Trung bình: Đỡ khàn, giảm khàn

Nội soi: Dây thanh 2 bên phẳng, khép kín

Soi hoạt nghiệm: Thanh môn pha đóng hở nhẹ, sóng niêm mạc đối xứng

- Xấu: Giọng không thay đổi hoặc nặng hơn

Nội soi: Còn tổn thương hoặc tái phát, bờ tự do không phẳng, niêm mạc dây thanh xung huyết

Soi hoạt nghiệm: Thanh môn pha đóng hở nhiều, mất đối xứng, sóng niêm mạc không hồi ph c

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Các bước nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám vì khàn tiếng được hỏi bệnh, khám nội soi và được chẩn đoán xác định nang dây thanh có chỉ định phẫu thuật nội soi ống mềm cắt nang dây thanh sẽ được tiến hành theo các bước sau:

Bước 1: Làm bệnh án heo bệnh án mẫu nghiên cứu (phụ lục)

Bước 2: Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn và hu hập s liệu rước mổ

- Khai thác bệnh sử

- Thăm khám lâm sàng

- Nội soi thanh quản đánh giá các thông số lựa chọn

- Nội soi hoạt nghiệm thanh quản đánh giá các thông số để chọn lựa

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Chọn bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật

Bước 3: Phẫu thuậ

Bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, được tiền mê b ng Atropin 0,25mg với liều 0,01mg/kg, nếu bệnh nhân lo lắng thì tiêm Seduxen 5mg

- Đặt thuốc co mạch Xylometazolin 0,1% và Xylocain 6% vào 2 hốc mũi, bơm Xylocain % vào họng, hạ họng, thanh quản trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân ngồi đầu hơi ngửa ra sau, phẫu thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân dùng ống nội soi mềm luồn qua mũi và đưa xuống vùng thanh quản

- Quan sát, đánh giá khối nang (kích thước, số lượng, chân bám Đánh giá sự di động của dây thanh, s n phễu 2 bên và độ rộng của thanh môn, hạ họng và khí quản

- Ống nội soi mềm điều khiển được 2 chiều, có kênh hút và kênh sinh thiết Gây tê thanh quản b ng Xylocain 6% b ng cách bơm qua kênh làm việc của ống soi mềm

+ Người trợ thủ dùng pince dây FB 52 C-1 Olympus luồn qua kênh làm việc của ống nội soi mềm cặp khối nang, chiều của 2 má pince phải song song với bờ tự do dây thanh

+ Lấy toàn bộ khối nang sát với bờ tự do của dây thanh, cắt 1 hoặc nhiều lần cho đến khi cắt hết toàn bộ khối nang

+ Làm phẳng bờ tự do và mặt trên dây thanh, không làm tổn thương lớp dưới niêm mạc, dây ch ng dây thanh và cơ dây thanh

- Cầm máu tại vị trí vừa phẫu thuật ( nếu chảy máu )

- Rút ống soi mềm kết thúc phẫu thuật

- Lấy 1 mảnh mô tổn thương cố định trong dung dịch formol 10% gửi phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh làm mô bệnh học

Bước 4: Sau phẫu huậ

Theo d i ngay sau phẫu thuật: Chảy máu, khó thở

Bệnh nhân phải nghỉ nói 7 ngày

Điều trị kháng viêm, kháng sinh trong trường hợp cần thiết)

Sau 7 ngày bệnh nhân có thể nói và giao tiếp ở mức độ bình thường như hàng ngày, nhưng hạn chế hơn, tránh nói to, tránh nói thầm

Bước 5: Khám lại sau phẫu huậ

Lựa chọn những bệnh nhân có chẩn đoán xác định mô bệnh học là nang dây thanh

Bệnh nhân được hẹn trước hoặc nghiên cứu viên gọi điện mời đến khám lại

Khám kiểm tra lại thanh quản vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật b ng nội soi đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả sau tuần b ng khám nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản Đánh giá giọng nói b ng cảm th quan, khám thực thể qua nội soi, đánh giá dây thanh nhẵn, phẳng, phù nề, xung huyết…

Nội soi hoạt nghiệm đánh giá các thông số lựa chọn

Bước 6: Thu hập s liệu, đánh giá kế uả heo các iêu chí

Bước 7: S lý s liệu

2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

Hệ thống nội soi ống cứng thanh quản Karl- Storz gồm optic 0 độ và 70

độ hình 2.1

Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản Olympus (Hình 2.2)

Hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản Karl- Storz (Hình 2.3)

Bộ pince dây sinh thiết (nội soi) FB 52 C-1 Olympus Đường kính của pince khi mở tối đa là 5mm Hình 2.4

Xylanh và kim gây tê, thuốc tê xylocain %

Lọ cố định bệnh phẩm

Kính hiển vi quang học độ phóng đại 100- 200 lần

Máy ghi hình, ch p ảnh

Máy tính