Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn...29 Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường...31 Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh...33

Microsoft [Course title]

C ậ p n h ậ t 2 0 1 7

HỘI ĐỒNG NHÃN KHOA QUỐC TẾ

Hướng dẫn chă m sóc mắt

cho bệnh nhân đ ái tháo đ ường

Người dịch: Bs Vương Văn Quý

Lời giới thiệu

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và có xu hướng gia tăng nhanh ở Việt Nam cũng như trên thế giới Trước tình hình này, Hội Đồng Nhãn Khoa Quốc Tế (International Council of Ophthalmology - ICO) đã tập hợp các kinh nghiệm điều trị cũng như các kết quả nghiên cứu lâm sàng trên toàn cầu trong một cuốn cẩm nang ngắn gọn, súc tích để giúp các bác sỹ nhãn khoa nhanh chóng có được một tài liệu hướng dẫn chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường tin cậy Sau lần xuất bản đầu tiên (2013), nay đã có phiên bản cập nhật (2017) và cũng được Bs Vương Văn Quý dịch ra tiếng Việt.

Xin trân trọng giới thiệu với các đồng nghiệp tài liệu này với hy vọng sẽ là một công cụ hữu ích trong xử trí bệnh võng mạc đái tháo đường, góp phần giảm thiểu hậu quả mù lòa do nguyên nhân này.

Hà Nội, tháng 10/2017

GS TS Tôn Thị Kim Thanh

Chủ tịch Hội Nhãn Khoa Việt Nam

Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (HĐNKQT) đã soạn thảo “Hướng dẫn lâm sàng về chămsóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường” làm tài liệu tham khảo và hỗ trợ hoạt động tậphuấn, đào tạo cho các bác sỹ chuyên khoa mắt toàn cầu với mục đích nâng cao chấtlượng chăm sóc mắt trên toàn thế giới

Hướng dẫn này đáp ứng nhu cầu chăm sóc mắt ở các cơ sở với điều kiện cơ sở vậtchất khác nhau:

Nơi có điều kiện tốt: cung cấp dịch vụ khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ tuyến 3hoặc thực hiện các thử nghiệm lâm sàng

Nơi có điều kiện khó khăn hoặc nguồn lực vừa đủ: cung cấp dịch vụ cơ bản, thiếtyếu về khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ

Tài liệu cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soátBVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ Tài liệu cũngcho thấy sự cần thiết của việc hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ

y tế cơ sở và cán bộ chuyên khoa sâu (các bác sỹ nội tiết)

Với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanhchóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này làmột yêu cầu tất yếu

HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầutiên cần có để bảo đảm chất lượng khám chữa bệnh Bộ Điều lệ về Y đức củaHĐNKQT có thể tải được theo đường dẫn sau:

www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB)

Hướng dẫn này là sử dụng cho thực tế hiện hành và được cập nhật theo thời gian.Phiên bản đầu tiên được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013 Tài liệu đã đượccập nhật và tái bản năm 2016

HĐNKQT hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp vớiđiều kiện tại chỗ Chúng tôi hoan nghênh mọi ý kiến phản hồi, đóng góp và đề xuất.Xin liên hệ theo địa chỉ: info@icoph.org

Hội đồng soạn thảo 2016

• Tien Yin Wong, MBBS, PhD (Singapore), Chủ biên

• Lloyd Paul Aiello, MD, PhD (USA)

• Frederick Ferris, MD (USA)

• Neeru Gupta, MD, PhD, MBA (Canada)

• Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japan)

• Van Lansingh, MD, PhD (Mexico)

• Mauricio Maia, MD, PhD (Brazil)

• Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB (Rwanda)

• Sunil Moreker, MBBS (India)

• Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (UK)

• Serge Resnikoff, MD, PhD (Switzerland)

• Paisan Ruamviboonsuk, MD (Thailand)

• Jennifer Sun, MD, MPH (USA)

• Hugh Taylor, MD, AC (Australia)

• Juan Verdaguer, MD (Chile)

• Peiquan Zhao, MD (China)

MỤC LỤC

Các từ viết tắt 7

1 Giới thiệu 8

1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường 8

1.2 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường 9

1.2.1 Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh 9

1.2.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 9

1.2.3 Phù hoàng điểm đái tháo đường 9

Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ 10

Bảng 2a Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao 11

Bảng 2b Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới 11

2 Hướng dẫn khám tầm soát 12

2.1 Hướng dẫn tổ chức khám 12

2.2 Hướng dẫn chuyển tuyến 13

3 Khám mắt toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ 13

3.1 Lần khám đầu tiên 13

3.1.1 Hỏi bệnh sử (Thiết yếu) 13

3.1.2 Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu) 13

3.1.3 Các phương pháp khám đáy mắt 14

3.2 Tái khám bệnh nhân có BVMĐTĐ 14

3.2.1 Tái khám - Hỏi bệnh sử 14

3.2.2 Tái khám - Thăm khám lâm sàng 14

3.2.3 Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao) 15

3.2.4 Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân 15

Bảng 3a Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến cao 16 Bảng 3b Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến dưới 16 4 Điều trị BVMĐTĐ 17

4.1 Ở các cơ sở tuyến cao 17

4.2 Ở các cơ sở tuyến dưới 17

4.3 PRP 17

4.3.1 Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân 17

4.3.2 Các thấu kính sử dụng cho PRP 18

Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau 18 4.3.3 Kỹ thuật thực hiện PRP 18

Bảng 5 Các thông số PRP 19

5 Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường 20

5.1 Nơi có điều kiện nguồn lực tốt 20

5.2 Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới 21

5.3 Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ 21

Bảng 6 Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải biên 22 6 Chỉ định cắt dịch kính 22

7 Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt 23

7.1 Thai kỳ 23

7.2 Đục thể thủy tinh 23

8 Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường 24

9 Trang thiết bị 25

Phụ lục A Kỹ thuật PRP 26

Phụ lục B Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn 29

Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường 31

Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 33

Bảng phụ lục 3: Thiết bị khám, đánh giá BVMĐTĐ sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm 34 Sơ đồ Phụ lục 1: Khám tầm soát BVMĐTĐ 36

Sơ đồ Phụ lục 2: Hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên TL và tổn thương trung tâm hoàng điểm 36

Sơ đồ Phụ lục 3: Hướng dẫn quyết định điều trị bằng Anti-VEGF và lịch tái khám, 37

điều chỉnh điều trị dựa trên nghiên cứu DRCR.net 37

Hình 1 BVMĐTĐKTS vừa, với các vi phình mạch (microaneurysm) 38

Hình 2 BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard exudates) và các vi phình mạch (aneurysms) 38

Hình 3 BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (moderate macular edema), xuất tiết cứng (hard exudates) gần trung tâm hoàng điểm 39

Hình 4 BVMĐTĐKTS vừa, không có PHĐ 39

Hình 5 BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nhẹ (Mild Macular Edema) 40

Hình 6 BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) 40

Hình 7a BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema) 41

Hình 7b Ảnh chụp mạch ký huỳnh quang đáy mắt: BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema) 41

Hình 8 BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) 42

Hình 9 BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema) 42

Hình 10 BVMĐTĐKTS nặng, với quai tĩnh mạch (Venous loop) 43

Hình 11 BVMĐTĐKTS nặng, với bất thường vi mạch nội võng mạc (Intra-Retinal Microvascular Abnormality - IRMA) 43

Hình 12 BVMĐTĐTS với chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading), tân mạch ngoài đĩathị (New Vessels Elsewhere - NVE) và PHĐĐTĐ nặng (Severe Macular Edema) 44Hình 13 BVMĐTĐTS nguy cơ cao với tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc) 44Hình 14a BVMĐTĐTS nguy cơ cao Xuất huyết trước võng mạc (Pre-retinalhemorrhage) và tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc) 45Hình 14b BVMĐTĐ nguy cơ cao với các vệt quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) 45Hình 15a BVMĐTĐTS Tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị 46Hình 15b Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với tân mạch đĩa thị và ngoàiđĩa thị46

Hình 16a Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc(PRP) MP 47Hình 16b Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc(PRP) MT 47Hình 17a Phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú 48Hình 17b Hình ảnh mạch ký huỳnh quang phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứngđiều trị la-de khu trú 48Hình 18a BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc 49Hình 18b Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc49

Hình 19 Quang đông toàn võng mạc (PRP) Đợt1: võng mạc cực dưới (sẹo la-de).Đợt 2: võng mạc cực trên (vết la-de mới) Cần thực hiện la-de đợt 3 để hoàn tất PRP.50

Hình 20 Hình ảnh OCT của phòng hoàng điểm BVMĐTĐ với võng mạc dày lên và cácnang nội võng mạc 50

Các từ viết tắt

Anti-VEGF: Thuốc chống tăng sinh nội mô mạch máu

BVMĐTĐ: Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMĐTĐKTS: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

BVMĐTĐTS: Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

ĐTĐ: Bệnh đái tháo đường

ETDRS: Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

HĐNKQT: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

1. Giới thiệu

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay Bệnh võngmạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổnthương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ BVMĐTĐ là một trong những nguyênnhân chính gây tổn hại chức năng thị giác trên người lớn ở tuổi lao động Các nghiêncứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả nănglàm việc cũng như cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh Các thử nghiệm lâm sàng

và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và

mỡ máu tốt có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển của bệnh.Điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng biện pháp ức chế tăng sinh nội mômạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt là phùhoàng điểm do ĐTĐ Những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chứcnăng thị giác do vậy việc khám mắt định kỳ cho bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện

và điều trị sớm BVMĐTĐ

1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường

Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được

ở những người lớn còn lao động Một nghiên cứu hồi cứu quy mô toàn cầu cho thấy 1/3(34,6%) số bệnh nhân ĐTĐ ở MỸ, Úc, Châu Âu và Châu Á bị mắc một thể BVMĐTĐ nào

đó Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 1/10 (10,2%) số bệnh nhân này mắc BVMĐTĐ đedọa TL như BVMĐTĐTS hoặc PHĐĐTĐ Năm 2010, trong tất cả quần thể ĐTĐ thế giới,

có hơn 92 triệu người lớn mắc một thể BVMĐTĐ nào đó, 17 triệu bị BVMĐTĐTS, 20 triệu

bị PHĐ và 28 triệu bị BVMĐTĐ đe dọa TL

BVMĐTĐ phát sinh theo thời gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát không tốtđường huyết, huyết áp và mỡ máu Thời gian mắc ĐTĐ càng dài, việc kiểm soát bệnhcàng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao Kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc mớiBVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không loạitrừ nguy cơ BVMĐTĐ trong mọi trường hợp và có thể vẫn bị BVMĐTĐ khi đường huyếtđược kiểm soát tốt

Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩnđoán sớm bệnh ĐTĐ:

 Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnhĐTĐ được chẩn đoán sớm Tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạnsớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp

 Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnhĐTĐ được chẩn đoán sớm Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã cótriệu chứng hoặc biến chứng xảy ra Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người mắcmới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao

1.2 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phìnhmạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading - tĩnh mạch thay đổi kích cỡ,phình to, co nhỏ đan xen), bất thường vi mạch nội võng mạc, xuất tiết cứng (lắng cặn li-pít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợitrục của tế bào hạch ở giữa các sợi trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võngmạc (xem các phụ lục) Những dấu hiệu này có thể được sử dụng để phân loại 2 giaiđoạn BVMĐTĐ

1.2.1 Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

Trên mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) chưa có tânmạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của BVMĐTĐ Các tổn thươngmắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến cả một nhóm BVMĐTĐ với mức độ nặng khácnhau là BVMĐTĐKTS nhẹ, vừa và nặng

Việc xác định đúng mức độ nặng của BVMĐTĐ giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh,tổn hại TL và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp Bảngphụ lục 1: Dấu hiệu của BVMĐTĐ

1.2.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ

và là kết quả đáp ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa.Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo cáccung mạch, ngoài đĩa thị Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùngkhông được cấp máu và vùng được cấp máu

Bảng phụ lục 2: Dấu hiệu của BVMĐTĐTS

Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụngbảng phân loại quốc tế đơn giản như trong bảng 1 Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ làmột biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vìbiến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vàogiai đoạn của BVMĐTĐ

1.2.3 Phù hoàng điểm đái tháo đường

Phù hoàng điểm đái thoái đường (PHĐĐTĐ) là một biến chứng quan trọng khác, đượcđánh giá biệt lập với các giai đoạn BVMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ nặng bất

kỳ và có diễn tiến độc lập Hiện tại, phân loại thường dùng là không PHĐĐTĐ, PHĐĐTĐngoài vùng trung tâm và PHĐĐTĐ ở vùng trung tâm Xác định mức độ nặng củaPHĐĐTĐ dựa trên 3 yếu tố này cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại Quốc tế các giai đoạnBVMĐTĐ như trong bảng 1 Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với cáctuyến khác nhau (Bảng 2a và Bảng 2b) Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị BVMĐTĐ giaiđoạn nặng vẫn có thể không có các triệu chứng giảm TL Có thể học đánh giá mức độBVMĐTĐ theo một khóa tự đào tạo sẵn có trực tuyến theo đường dẫn:

drgrading.iehu.unimelb.edu.au

Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ

BVMĐTĐ Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt đồng tử giãn

Không có VMĐTĐ rõ ràng Không thấy tổn thương

BVMĐTĐKTS nhẹ Chỉ có các vi phình mạch

BVMĐTĐKTS vừa Có vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn

BVMĐTĐKTS nặngBVMĐTĐKTS nặng Có một trong các dấu hiệu sau:

 Xuất huyết trong võng mạc (≥ 20 điểm trong mỗi

¼ võng mạc);

 Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;

 Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼võng mạc);

 Không có dấu hiệu BVMĐTĐTS

BVMĐTĐ tăng sinh BVMĐTĐKTS nặng và một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

 Tân mạch

 Xuất huyết dịch kính/ trước võng mạc

PHĐĐTĐ Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt với đồng tử giãn

Không có PHĐĐTĐ Không có võng mạc dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểmPHĐĐTĐ ngoài trung tâm Võng mạc hoàng điểm dày nhưng không phải ở vùng

trung tâm với đường kính 1mmPHĐĐTĐ trung tâm Võng mạc hoàng điểm dày lan đến vùng trung tâm với

đường kính 1mm

# Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây Phù hoàng điểmĐTĐ được chẩn đoán khi võng mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đènkhe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn Giảm TL có thể là dấu hiệu sớmcủa phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng

Bảng 2a Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế

BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao

BVMĐT Phân loại Tái khám hoặc khám tầm soát lần sau Chuyển bác sỹ nhãn khoa

* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát

Bảng 2b Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế BVMĐTĐ * và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới

BVMĐTĐ Phân loại khám tầm soát lần sau Tái khám hoặc Chuyển bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng,

BVMĐTĐKTS nhẹ và không có

PHĐĐTĐ Phân loại khám tầm soát lần sau Tái khám hoặc Chuyển bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm Tái khám sau 3 tháng Chưa chuyển hoặc

chuyển nếu có thiết

bị quang đông la-de

* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát

2. Hướng dẫn khám tầm soát

2.1 Hướng dẫn tổ chức khám

Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu Kể

cả khi có nhiều bác sỹ nhãn khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáymắt để khám tầm soát bệnh nhân ĐTĐ là cách sử dụng nguồn lực không hiệu quả

Khám tầm soát có thể bao gồm khám mắt toàn diện với TL đã chỉnh kính và các xétnghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực hạnchế, các khám nghiệm tối thiểu bảo đảm chất lượng khám bao gồm thử TL và khám đáymắt để phân loại BVMĐTĐ Cần thử TL trước khi làm giãn đồng tử Hình 1 trong phụ lục

Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như sau:

 Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe

 Chụp ảnh đáy mắt (một trong các cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặchình nổi; có giãn đồng tử hoặc không giãn đồng tử) Cùng với chụp ảnh, có thểchụp OCT hoặc không Có thể sử dụng công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3)

 Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khámphải được tập huấn tốt để khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ

và chụp hình đáy mắt Người đọc ảnh chụp đáy mắt cần có kỹ năng cao trongđánh giá mức độ tổn thương

Những thông tin phù hợp từ kết quả thử TL và khám đáy mắt giúp quyết định sử dụng

phác đồ điều trị như trình bày ở bảng 2a và bảng 2b Phác đồ điều trị có thể điều chỉnh

theo từng trường hợp bệnh cụ thể

Những bệnh nhân chưa được đánh giá đầy đủ cần chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phiđược xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (vídụ: chỉ có vi phình mạch) Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm TL không rõ nguyên nhâncũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa

Như một phần của khám tầm soát, bệnh nhân ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soátĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu Đối với phụ nữ, cần hỏi về

tình trạng thai sản Những vấn đề sức khoẻ (nếu có) này cần được chăm sóc thỏa đáng.

2.2 Hướng dẫn chuyển tuyến

Tiêu chuẩn chuyển tuyến tối thiểu bao gồm:

i Giảm TL dưới 6/12 (20/40) hoặc bệnh nhân cảm thấy giảm TL

ii Nếu BVMĐTĐ được phân loại theo các tiêu chuẩn Phân loại Quốc tế đơn giản

3.1.1 Hỏi bệnh sử (Thiết yếu)

 Khoảng thời gian mắc bệnh

 Tình hình kiểm soát đường huyết (hemoglobin A1c)

 Tình hình sử dụng thuốc (đặc biệt là các thuốc uống điều trị ĐTĐ, huyết áp, mỡmáu)

 Bệnh sử toàn thân (ví dụ: bệnh thận, bệnh cao HA, tăng mỡ máu, thai sản)

3.1.3 Các phương pháp khám đáy mắt

Hiện nay có 2 phương pháp phát hiện BVMĐTĐ hiệu quả nhất là chụp ảnh đáy mắt vàkhám trên đèn khe với đồng tử giãn Cả 2 phương pháp phụ thuộc kỹ năng đánh giá hìnhảnh của cán bộ chuyên khoa mắt đã được đào tạo Các phương pháp khác được trìnhbày trong bảng phụ lục 3

Chụp ảnh đáy mắt có ưu điểm là cung cấp hình ảnh lưu trữ được Vì vậy, đây là phươngpháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá võng mạc Tuy nhiên, những người khám đượctập huấn tốt có thể nhận biết BVMĐTĐ mà không cần chụp ảnh và trong nhiều tình huốngthì đây là cách khám tốt nhất

Mức độ sẵn có về nhân lực và trang thiết bị rất khác nhau ở từng nơi Tuy nhiên, kể cả ởnhững nước nghèo nhất vẫn thường có các trung tâm được trang bị để sử dụng cácphương pháp thăm khám phức tạp

Sử dụng dụng cụ khám đòi hỏi phải tập huấn và đạt được các yêu cầu về kiến thức và kỹnăng nhưng kỹ năng soi đáy mắt gián tiếp và khám trên đèn khe cần được ưu tiên so vớichụp ảnh đáy mắt Việc sử dụng máy chụp mới bán tự động, không cần giãn đồng tử cóthể là rất dễ dàng Vẩn đục môi trường trong suốt làm khó soi đáy mắt và giảm chấtlượng ảnh chụp đáy mắt nên tất cả ảnh chụp phải được cán bộ đã được tập huấn kiểmtra

Nhìn chung, hỏi bệnh sử và tái khám cần thực hiện như khám lần đầu Việc đánh giá cáctriệu chứng, TL, đo NA và khám đáy mắt là thiết yếu

3.2.1 Tái khám - Hỏi bệnh sử

 Các triệu chứng về chức năng thị giác

 Tình trạng đường huyết (hemoglobin A1c)

 Tình trạng toàn thân (ví dụ: có thai, HA, mỡ máu, bệnh thận)

3.2.2 Tái khám - Thăm khám lâm sàng

3.2.3 Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao)

 Chụp OCT là cách tốt nhất để xác định vị trí và độ nặng của phù võng mạc OCTgiúp đánh giá định lượng mức độ nặng của PHĐĐTĐ Quét bản đồ võng mạc hữuích cho khu trú vùng võng mạc dày lên Một mặt cắt quét đơn lẻ có ích cho việc chitiết hóa PHĐĐTĐ như tỏa lan, dạng nang, bong thanh dịch dưới võng mạc và cokéo dịch kính - võng mạc

 Chụp ảnh đáy mắt là công cụ hữu ích để ghi lại diễn tiến bệnh và xác định chi tiết

3.2.4 Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân

 Trao đổi về kết quả khám và giải thích cho bệnh nhân hiểu

 Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh ĐTĐ nhưng chưa bị BVMĐTĐ đi khám mắt cógiãn đồng tử hàng năm

 Tư vấn cho bệnh nhân về việc điều trị hiệu quả BVMĐTĐ phụ thuộc vào điều trị kịpthời cả khi TL còn tốt và chưa có triệu chứng tại mắt

 Tư vấn để bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc duy trì đường huyết và HA gầnmức bình thường và kiểm soát mỡ máu

 Trao đổi với các bác sỹ chuyên khoa khác như bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyênkhoa nội hoặc bác sỹ chuyên khoa nội tiết về những phát hiện ở mắt

 Cung cấp cho những bệnh nhân phẫu thuật thất bại hoặc điều trị không thể có kếtquả sự hỗ trợ chuyên môn thoả đáng

 Giới thiệu chuyển đi để được tư vấn, phục hồi chức năng hoặc hưởng các dịch vụ

xã hội tương ứng

 Chuyển tuyến bệnh nhân đã điều trị PRP (Panretinal Photocoagulation - PRP)hoặc phẫu thuật để tái khám phù hợp

Bảng 3a Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến cao

Độ nặng của BVMĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bácsỹ nhãn khoa khám BVMĐTĐKTS nhẹ 6-12 tháng, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khámBVMĐTĐKTS vừa 3-6 tháng

BVMĐTĐKTS nặng <3 tháng; Cân nhắc PRP sớm

BVMĐTĐTS <1 tháng; Cân nhắc PRP

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị) 6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm 3-6 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú

PHĐĐTĐ trung tâm 1-3 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị anti- VEGF PHĐĐTĐ ổn định 3-6 tháng

Bảng 3b Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến dưới

Độ nặng của BVMĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác

sỹ nhãn khoa khámBVMĐTĐKTS nhẹ 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa

khámBVMĐTĐKTS vừa 6-12 tháng

BVMĐTĐKTS nặng <3 tháng

BVMĐTĐTS <1 tháng: cân nhắc quang đông toàn võng mạc

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị) 6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm 3-6 tháng

PHĐĐTĐ trung tâm 1-3 tháng: cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị

anti- VEGFPHĐĐTĐ ổn định 3-6 tháng

4. Điều trị BVMĐTĐ

4.1 Ở các cơ sở tuyến cao

i Tối ưu hóa điều trị nội khoa: kiểm soát đường huyết tốt hơn nếu HbA1c > 58 mmol/mol(>7.5%) cũng như HA cao hoặc mỡ máu

ii Không có BVMĐTĐ, BVMĐTĐKTS nhẹ hoặc vừa: theo dõi định kỳ theo khuyến nghịvới khám đáy mắt có chụp ảnh nếu cần Điều trị PHĐĐTĐ nếu cần (xem dưới đây).iii BVMĐTĐKTS nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện BVMĐTĐTS Cân nhắc PRP sớmcho những bệnh nhân có nguy cơ BVMĐTĐTS cao hoặc những bệnh nhân tuân thủtheo dõi kém Có nhiều lợi ích của việc PRP sớm cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nhữngyếu tố khác như tuân thủ theo dõi kém, đục TTT cần phẫu thuật hoặc thai kỳ và tìnhtrạng mắt kia cũng giúp xác định thời điểm thực hiện PRP

iv BVMĐTĐTS: Điều trị bằng PRP Ngày càng nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tiêmAnti-VEGF (ranibizumab) là một điều trị hiệu quả và an toàn cho BVMĐTĐTS trong ítnhất 2 năm qua và các thuốc tiêm nội nhãn khác như aflibercept và bevacizumab cũng

có hiệu quả cao trong điều trị tân mạch võng mạc

4.2 Ở các cơ sở tuyến dưới

Nhìn chung điều trị như trên PRP là lựa chọn ưu tiên cho BVMĐTĐKTS vàBVMĐTĐTS nặng

4.3 PRP

4.3.1 Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân

 Bệnh nhân thường cần được tái khám nhiều lần và có thể cần điều trị la-de bổsung

 PRP làm giảm nguy cơ giảm TL và mù lòa

 Mặc dù điều trị la-de có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn bị xuất huyết dịch kính.Xuất huyết dịch kính là do bệnh ĐTĐ, không phải do la-de và bệnh nhân cần điềutrị la-de bổ sung

 Điều trị la-de thường gây tổn hại thị trường chu biên và TL ban đêm và có thể gâygiảm nhẹ TL trung tâm

 Điều trị PRP với thời gian quang đông thường quy 100ms có thể gây mù Thờigian quang đông ngắn 20-30ms được khuyến nghị cho thấy ít gây biến chứng nàyhơn

4.3.2 Các thấu kính sử dụng cho PRP

 Kính 3 mặt gương Goldmann: gương giữa để điều trị hậu cực và 2 gương bên đểđiều trị võng mạc chu biên Nhược điểm: trường nhìn hẹp nên cần xoay để quangđông hết võng mạc Kích thước điểm đốt được đặt 500µm

 Những kính tiếp xúc góc rộng, mới hơn hay được sử dụng Mặc dù hình ảnh làđảo ngược nhưng trường nhìn rộng hơn cho phép thực hiện nhiều điểm quangđông hơn cho 1 vị trí kính và dễ dàng giữ được định vị với đĩa thị và hoàng điểm.Cấu trúc quang học của những kính này sẽ làm thay đổi kích thước điểm quangđông la-de trên võng mạc (Bảng 4) Điều trị trải rộng có thể áp dụng cho một vùngvõng mạc lớn với 1 trường nhìn và dễ dàng quan sát đĩa thị và hoàng điểm

Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau

Thấu kính Trường

nhìn

Độ phóng đại trục

Độ phóng đại điểm

Đặt kích thước điểm quang đông cho ~500 um

(Chi tiết xem Phụ lục A)

i Phải làm giãn đồng tử hoàn toàn và gây tê tại chỗ Nếu cần làm giảm đau và giảm vậnnhãn thì thực hiện gây tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon

ii Bước sóng la-de hay được dùng nhất là của la-de Argon với điểm quang đông 500

¦m, thời gian la-de 0,1 và công suất 250-270 mw 500 ¦m Tăng công suất la-de từ từcho đến khi thấy vệt trắng la-de trên võng mạc Mỗi điểm đốt cách nhau bằng kíchthước một điểm đốt (Bảng 5)

iii Thực hiện tổng số 1600-3000 điểm đốt trong 1 lần, cần cẩn trọng tránh hoàng điểm vàbất kỳ vùng võng mạc nào bị vồng lên do co kéo Các điểm quang đông phải cách xa

hoàng điểm 2-3 đường kính đĩa thị và cách đĩa thị 1 đường kính đĩa thị, thường là ởngoài cung mạch cho về phía chu biên đến xích đạo hoặc xa hơn

iv Không quang đông la-de bên trên các tĩnh mạch lớn, các vùng xuất huyết trước võngmạc, sẹo hắc-võng mạc với tích tụ sắc tố hoặc vùng gần hoàng điểm 1 đường kính đĩathị (200-300 ¦m) để tránh nguy cơ xuất huyết hoặc ám điểm lớn

v Các yếu tố cân nhắc:

 Quang đông bổ sung cần thực hiện nếu có dấu hiệu BVMĐTĐTS nặng lên

 Quang đông bổ sung giữa các vết sẹo la-de lần đầu về phía chu biên và cực sau,

để lại 1 vùng cách trung tâm hoàng điểm 500-1500 ¦m

 Cần chú ý theo dõi những vùng có tân mạch mới phát sinh hoặc những vùng cóbất thường vi mạch nội võng mạc với các sẹo la-de thưa và những vùng thiếu máunặng chưa từng được quang đông ở phần thái dương võng mạc hậu cực

 Máy la-de đốt nhiều điểm ngày càng được sử dụng nhiều hơn

Bảng 5 Các thông số PRP

Kích thước (trên

võng mạc):

500 µm

Thời gian la-de Khuyến nghị áp dụng 0,05 đến 0,1 giây

Cân nhắc áp dụng 0,02 hoặc 0,03 giây ở các cơ sởtuyến cao (với 1 số máy la-de đặc biệt)

Cường độ Trắng vừa (ví dụ điểm đốt 2+ đến 3+)

Phân bố BVMĐTĐ nhẹ và vừa: cách nhau 1 đường kính điểm đốt

BVMĐTĐ nặng: cách nhau 0,5 đến 0,75 đường kínhđiểm đốt

Số lần quang đông 1 đến 3

Cận đĩa thị phía mũi Không gần hơn 500 µm

Cận trung tâm hoàng

điểm phía thái dương

Không gần hơn 3.000 µm

Giới hạn trên/dưới Không xa hơn về phía cực sau quá 1 đường kính điểm đốt

trong vùng cung mạch

Độ rộng Cung mạch (~3000 µm từ trung tâm hoàng điểm) đến xích

đạo hoặc xa hơn

Tổng số điểm quang 1200 - 1600: Có khi không thể thực hiện được 1200

đông điểm như trường hợp xuất huyết dịch kính hoặc khi

bệnh nhân không thể ngồi đến khi hoàn tất quang đông.Tương tự, có tình huống lâm sàng đòi hỏi quang đônghơn 1600 điểm như hấp thụ la-de do vẩn đục môitrường

Dưới đây là hướng dẫn quang đông 20ms PRP và100ms PRP:

BVMĐTĐTS nhẹ:

20ms PRP ETDRS laser 100ms2400-3500 điểm 1200-1800 điểm

BVMĐTĐTS vừa:

20ms PRP ETDRS laser 100ms4000-5000 điểm 2000-2500 điểm

BVMĐTĐTS nặng:

20ms PRP ETDRS laser 100ms 5500-6000 điểm 2000-2500 điểm

Bước sóng Xanh lục hoặc vàng (đỏ có thể được sử dụng nếu có xuất

huyết dịch kính)

5. Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

5.1 Nơi có điều kiện nguồn lực tốt

i Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c >7,5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu

ii PHĐĐTĐ không có tổn thương trung tâm (ví dụ: vòng xuất tiết cứng li-pít đe doạtrung tâm hoàng điểm hoặc khi TL không giảm mặc dù đã có dấu hiệu xâm lấnvùng trung tâm): Cân nhắc la-de khu trú những vi phình mạch gây dò dịch Khôngquang đông những tổn thương gần hơn 300 ¦m đến trung tâm hoàng điểm

iii PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL còn tốt (> 6/9 hoặc 20/30): 3 lựachọn điều trị đang được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng: (1) theo dõichặt chẽ, điều trị anti-VEGF chỉ khi PHĐĐTĐ diễn biến xấu; (2) tiêm anti-VEGFnội nhãn; hoặc (3) quang đông la-de kết hợp anti-VEGF nếu cần

iv PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL giảm ≤ 6/9 (20/30): tiêm nội nhãnanti-VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin]1,25 mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg) Điều trị bằng aflibercept có thể cho kếtquả TL tốt nhất sau 1 năm, đặc biệt trên những mắt có TL trước điều trị ≤ 6/15(20/50) Tuy nhiên, sau điều trị 2 năm, những mắt được điều trị bằng ranibizumabcũng có kết quả tương tự aflibercept Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng =>ngừng tiêm => tiếp tục điều trị, dựa trên kết quả TL và chụp OCT (Sơ đồ Phụ lục

3) Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị: cân nhắc điều trị la-de sau 24tuần Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt

có thể thuỷ tinh nhân tạo Tiêm cách rìa 3,5-4 mm ở phía thái dương dưới sau khigây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng (xem chi tiết trong Phụ lục B)

v Phù hoàng ĐTĐ với BVMĐTĐTS: cần cân nhắc điều trị bằng tiêm nội nhãn

anti-VEGF hay quang đông toàn nhãn (PRP) thay vì tiếp tục tiêm anti-VEGF

một khi PHĐĐTĐ đã rút

vi Cắt dịch kính qua pars plana được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch kính - hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc

5.2 Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới

Nhìn chung, việc xử trí giống như đã mô tả ở trên Nên dùng la-de khu trú nếu không

có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF hoặc không có điều kiện theo dõi hàngtháng Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho raniziumab (Lucentis)hoặc aflicercept (Eyelea) Có thể điều trị la-de sớm cho những vùng võng mạc vẫndày, không đáp ứng với điều trị bằng anti-VEGF

5.3 Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ

i Trong Hướng dẫn ETDRS cải biên có khuyến nghị điều trị la-de khu trú cho viphình mạch, la-de dạng lưới những vùng dò dịch tỏa lan và không được cấp máukhu trú xa trung tâm hoàng điểm ≥ đường kính đĩa thị

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy không nên la-de nhiều lần các vi phìnhmạch vì có thể gây sẹo hóa võng mạc nặng nề và ám điểm trung tâm (bảng 6)

ii Các thông số la-de: cỡ điểm quang đông 50 hoặc 100 ¦m; năng lượng la-de 120đến 150 mW; mức độ quang đông: điểm quang đông có màu xám rất nhẹ Cần chú

ý xác định và tránh vùng hoàng điểm vô mạch

iii Nếu phù hoàng điểm đi kèm với các vùng thiếu máu hoàng điểm rộng thì chỉ quangđông những vùng võng mạc dày lên

Bảng 6 Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải biên

Điều trị la-de khu trú trực tiếp

Điều trị trực tiếp tất cả các vi phình mạch có dò dịch ở những vùng võng mạc dày lêntrong khoảng 500 - 3000 µm từ trung tâm hoàng điểm (nhưng không gần đĩa thị hơn

500 µm) Không nhất thiết phải làm đổi màu các vi phình mạch nhưng tối thiểu phảithấy vết trắng xám nhẹ phía dưới các vi phình mạch

Kích thước điểm quang đông 50-100 µm

Thời gian quang đông 0,05 đến 0,1 giây

Điều trị la-de dạng lưới

Áp dụng cho mọi vùng dò dịch lan tỏa hoặc không được cấp máu La-de vùng 500 đến3.000 µm phía trên, phía mũi và phía dưới trung tâm hoàng điểm và 500 đến 3.500 µmcách hoàng điểm về phía thái dương Không quang đông trong phạm vi 500 µm từ đĩathị Dừng quang đông khi thấy vết đốt xám nhẹ và mỗi điểm đốt phải cách điểm kia tốithiểu 2 kích thước điểm đốt

Kích thước điểm quang đông 50-100 µm

Thời gian quang đông 0,05 đến 0,1 giây

iii Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra, bong do co kéo đe dọa hoàngđiểm

iv Bong võng mạc do nguyên nhân phối hợp co kéo và vết rách

v Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàngđiểm

7. Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt

7.1 Thai kỳ

BVMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ Dưới đây là các khuyến nghị:

i Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về BVMĐTĐ trước vàtrong thai kỳ Phụ nữ có thai với ĐTĐ cần được khám đánh giá võng mạc ngay saulần khám tiền sản đầu tiên và lần tiếp theo vào tuần 28 nếu kết quả khám lần đầu làbình thường Nếu có bất kỳ dấu hiệu BVMĐTĐ nào, cần khám thêm trong tuần 16 -20

ii BVMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trênbệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm nhưng cần khám đáy mắt

iii Thai phụ có BVMĐTĐ vẫn có chỉ định đẻ thường

iii Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá đượctình trạng BVMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trịphù hợp Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF trước phẫu thuật, trong hoặcsau phẫu thuật, nếu thấy PHĐ khi không còn môi trường đục

8. Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường

i Tỷ lệ mù và giảm TL do BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ1

ii Tỷ trọng của mù và giảm TL do BVMĐTĐ1

iii Lần khám mắt gần đây nhất của những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ (nam/nữ)1

 Chưa bao giờ được khám tầm soát BVMĐTĐ

iv Số lượng bệnh nhân được khám tầm soát BVMĐTĐ trong 1 năm trước

v Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc anti-VEGF trong 1 năm qua

vi Số lượng bệnh nhân được điều trị PRP lần đầu sau khám tầm soát hoặc chẩn đoánmắc mới BVMĐTĐ

vii.Công cụ đánh giá BVMĐTĐ và Hệ thống quản lý Bệnh ĐTĐ (WHO-TADDS)

Số lượng tuyệt đối này có thể được sử dụng để xác định các tỷ lệ như:

triệu dân trong 1 năm [tương tự CSR cho bệnh đục thể thuỷ tinh]

ix Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với sốlượng bệnh nhân ĐTĐ ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh,khu vực, quốc gia)

 Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua

 Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ; nguồn: IDF Atlas)

x Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với sốlượng bệnh nhân ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác ở một vùng nhất định (vùngquản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)

 Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua

 Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác (số dân x tỷ

lệ ĐTĐ x 0.117; nguồn: IDF Atlas)

1 Số liệu từ các điều tra RAAB: 0,117 là tỷ lệ trung bình ước tính của BVMĐTĐ có nguy cơ gây tổn hại chức năng thị giác.

9. Trang thiết bị

Thiết yếu cho khám tầm soát, khám mắt lần đầu và theo dõi:

 Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử (khuyến nghị cho khám tầm soát)

 Soi đáy mắt gián tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát, trường quan sát rộng,

độ phóng đại thấp) Phải làm giãn đồng tử

 Các thấu kính hội tụ soi đáy mắt gián tiếp sử dụng với đèn khe (90D cho khámtầm soát, 78D để khám đánh giá lâm sàng)

 Soi đáy mắt trực tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát) Phải làm giãn đồng tử

 Thấu kính tiếp xúc 3 mặt gương sử dụng với đèn khe để có hình ảnh rõ nét, 3chiều của vùng hoàng điểm (đánh giá phù hoàng điểm) Phải làm giãn đồng tử

Nên trang bị cho các trung tâm tuyến cao:

Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế (IAPB)

Phiên bản trực tuyến “Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòaQuốc tế” cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về các công nghệ chăm sóc mắt, vật tư tiêuhao, cơ sở đào tạo,.… đã được đánh giá kỹ lưỡng để sử dụng ở những nơi còn có khókhăn về nguồn lực Để có thêm thông tin và truy cập, xin đăng ký và đăng nhập tại:

IAPB.standardlist.org Chỉ những người dùng đã đăng ký mới truy cập được “Danh mụcchuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòa quốc tế” Cần biết là quá trình đăng ký có thểmất vài ngày để được phê duyệt

Phụ lục A Kỹ thuật PRP

1 Nếu bệnh nhân lo lắng nhiều và sợ đau khi quang đông trên đèn khe thì quang đôngvới soi gián tiếp trong phòng mổ có gây tê dưới Tenon Các vùng chu biên có thểkhông soi được tốt và không được điều trị la-de thỏa đáng Khi đó sẽ thấy hình ảnhla-de “bình hạt tiêu” trên cực sau

2 Quang đông gián tiếp với gây tê dưới Tenon cho phép ấn để quang đông la-de củngmạc đến bờ sau của ora serrata Trong BVMĐTĐTS, vùng võng mạc chu biên giữacho đến ora serrata là vùng thiếu máu nhất như đã cho thấy trong những nghiên cứuOptos trường rộng

5 năm gần đây, điều trị PRP xung dài thường quy (conventional long-pulseduration PRP) đã thay đổi và được thể hiện trong Hướng dẫn về BVMĐTĐRCOphth mới, xuất bản năm 2012 tại UK Các khuyến nghị DRCRNet được tríchtrong bảng không được sử dụng thường nhật vì la-de 1200-1600 điểm trong 1-3lần la-de trên đèn khe là không hiệu quả cả về mặt kinh tế đối với mọi cơ sở chămsóc mắt Với chế độ cài đặt xung ngắn mới, sử dụng la-de quét định mẫu và quanniệm về tương tác mô - la-de trong PRP, những người thực hành la-de toàn cầuđang thay đổi mô hình (treatment paradigms) quang đông la-de toàn võng mạc

Đã có nhiều bằng chứng cho thấy PRP xung ngắn gây sẹo đốt la-de ít hơn, ít tổnthương thị trường hơn và ít tổn thương võng mạc hơn so với PRP xung dàithường quy 100ms Điều này được thể hiện ở phần sau, được trích dẫn từ Hướngdẫn về BVMĐTĐ RCOphth, xuất bản năm 2012 tại UK

Chương 9.2.7 Đáp ứng hàn gắn vết thương (Hướng dẫn về BVMĐTĐ 2012)

Hiệu ứng của những điểm đốt 20ms trên cơ thể đã được thấy trong các nghiên cứu trênđộng vật Đáp ứng hàn gắn vết thương có thể được giải thích là liên quan đến dòng, tínhbằng công thức: PxT/S Trong đó P là công suất, T là thời gian la-de và S là diện tíchđiểm đốt Dòng đủ sinh vết đốt PRP ngưỡng ETDRS trên võng mạc với xung ngắn 20

ms thấp hơn đáng kể so với xung dài 100 ms thường quy

Một liều la-de dòng thấp hơn gây ít tổn hại cấu trúc hơn cho lớp võng mạc ngoài Với cảxung la-de dài và ngắn, biểu mô sắc tố hấp thụ la-de và bị phá hủy Biểu mô sắc tố liền

kề tăng sinh để bù lấp vùng biểu mô bị tổn hại Tuy nhiên, với la-de xung ngắn, một thờigian trôi qua sẽ có tế bào cảm thụ ở những vùng tổn thương do la-de nhờ đáp ứng hàngắn vết thương Nghiên cứu MAPASS cho thấy các điểm đốt 20ms cho phép mô có đápứng hàn gắn vết thương, là điều không xảy ra đối với các điểm đốt quang đông chuẩnvới thời gian dài 100-200ms

Đáp ứng hàn gắn vết thương này liên quan đến sự giảm đáng kể kích thước điểm đốt doxung la-de 20 ms, không gây tổn hại đáng kể cho lớp trong của võng mạc hay lớp biểu

mô sắc tố Các điểm đốt 100ms dòng cao hơn (higher-fluence) gây phá hủy rộng hơn dotỏa nhiệt và tổn thương liền kề không làm thay đổi kích thước điểm đốt theo thời gian vàkhông có bất kỳ tương tác sinh đáp ứng hàn gắn vết thương nào Hơn nữa, sau 6 tháng,các điểm đốt la-de 20ms thu nhỏ kích thước mà không có bất kỳ sẹo la-de chồng chéonào nhờ đáp ứng hàn gắn vết thương Như vậy, với xung la-de dài ngắn khác nhau, cầnđiều chỉnh dòng để đạt ngưỡng quang đông trên lớp võng mạc ngoài để có đáp ứng hàngắn vết thương và giảm thiểu tổn thương lớp tế bào cảm thụ

La-de xung ngắn 10-30ms với đáp ứng hàn gắn vết thương được kiểm nghiệm bởi nhiềunhóm nghiên cứu quốc tế ở Mỹ và Châu Âu và thời gian la-de 20ms ưu tiên sử dụng choPRP La-de xung ngắn này có thể được tạo ra từ các hệ thống la-de chuẩn cũng như các

hệ thống la-de quét theo mẫu Thời gian la-de cần chọn phù hợp với từng bệnh nhân dựatrên quan sát tác động la-de thấy được với từng mức công suất la-de cài đặt PRP dướingưỡng không hiệu quả cho điều trị BVMĐTĐTS và có nguy cơ biến chứng xuất huyết dođiều trị dưới ngưỡng Dưới đây là các khuyến nghị từ Hướng dẫn RCOphth UK 2012 vớila-de xung ngắn 20ms

Cài đặt la-de

1 Thời gian xung la-de và kích thước điểm quang đông

Cài kích thước điểm quang đông trên võng mạc 400¦m Cỡ nhỏ hơn, e.g 200¦mhoặc 300¦m có thể dẫn đến dòng cao hơn, thừa và nguy cơ rách màng Bruch vớithời gian la-de 20ms Ngoài ra, để có đáp ứng hàn gắn vết thương, cuối cùng có thểgiảm kích thước đến <100-150¦m và PRP bổ sung

2 Khoảng cách giữa các điểm quang đông

Với BVMĐTĐTS nhẹ và vừa, các điểm quang đông phải cách nhau bằng kích thước

1 vệt đốt la-de Khoảng cách này có thể giảm đi, ví dụ đến kích thước ½ vệt đốt trongtrường hợp BVMĐTĐTS nặng, bong võng mạc do co kéo và xuất huyết dịch kính, khicần nhiều điểm quang đông la-de hơn

Cách thức thực hiện PRP lần đầu

1 BVMĐTĐTS nhẹ

Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếucần (theo cách quang đông ETDRS 1.200 - 1.800 điểm) Nếu sử dụng la-de xungngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000– 5.000 điểm quang đông 20ms PRP để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm Đợt điều trịPRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơntrong những lần la-de ban đầu (Mức A)

Tái khám sau 4 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhânkhông được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn

2 BVMĐTĐTS vừa / BVMĐTĐTS nguy cơ cao

Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếucần (theo cách quang đông ETDRS 2.000 - 2.500 điểm) Nếu sử dụng la-de xungngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000 -5.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm Đợt điềutrị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơntrong những lần la-de ban đầu (Mức A)

Tái khám sau 3 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhânkhông được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn

3 BVMĐTĐTS nặng / BVMĐTĐTS nguy cơ cao

Là những ca nguy cơ cao về biến chứng co kéo tiếp diễn và xuất huyết sau PRP.Phẫu thuật viên la-de cần đặt mục tiêu PRP là bao phủ toàn bộ võng mạc chu biên(3.000 điểm ETDRS) với 2 - 3 lần quang đông trong thời gian 3 - 4 tuần Nếu sử dụngla-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de Các nghiên cứu cho thấy,khoảng 5.500 - 6.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện choBVMĐTĐTS sớm

Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quangđông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A)