LUẬN văn LUẬT THƯƠNG mại bảo HIỂM y tế ở VIỆT NAM THỰC TRẠNG và HƯỚNG HOÀN THIỆN

Dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm xã hội, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an toàn đời sống cho người lao động và gia đì

BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

THỰC TRẠNG VÀ HƯỚNG HOÀN THIỆN

Giảng viên hướng dẫn:

Nguyễn Ánh Minh

Bộ môn: Luật Hành Chính

Sinh viên thực hiện:

Trần Thị Thúy Anh MSSV: 5062233 Lớp: Thương mại 1- Khóa 32

Cần Thơ, 4 - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ

BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

THỰC TRẠNG VÀ HƯỚNG HOÀN THIỆN

Giảng viên hướng dẫn:

Nguyễn Ánh Minh

Bộ môn: Luật Hành Chính

Sinh viên thực hiện:

Trần Thị Thúy Anh MSSV: 5062233 Lớp: Thương mại 1- Khóa 32

Cần Thơ, 4 - 2010

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN PHẢN BIỆN

MỤC LỤC Trang

LỜI NÓI ĐẦU 3

CHƯƠNG 1: 5

NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm 5

1.1.1 Những khái niệm về bảo hiểm 5

1.1.2 Các nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm 6

1.1.3 Nguồn gốc của bảo hiểm 7

1.2 Các loại hình bảo hiểm 7

1.2.1 Bảo hiểm thương mại 7

1.2.2 Bảo hiểm xã hội 8

1.3 Khái quát chung về bảo hiểm y tế 10

1.3.1 Lịch sử phát triển của bảo hiểm y tế 10

1.3.2 Khái niệm và bản chất của bảo hiểm y tế 11

1.3.3 Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế 12

1.4 Sự cần thiết của bảo hiểm y tế đối với người dân 15

1.5 Các loại hình bảo hiểm y tế 16

1.5.1 Bảo hiểm y tế tự nguyện 16

1.5.2 Bảo hiểm y tế bắt buộc 18

1.6 Một số qui định về pháp luật bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 18 1.6.1 Bảo hiểm y tế ở Đài Loan 18

1.6.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc 19

1.6.3 Bảo hiểm y tế ở Pháp 20

CHƯƠNG 2: 23

NHỮNG QUI ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ - THỰC TRẠNG VÀ HƯỚNG HOÀN THIỆN 23

2.1 Một số vấn đề chung về Luật Bảo hiểm y tế 23

2.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 23

2.1.2 Nguyên tắc bảo hiểm y tế 23

2.1.3 Chính sách Nhà nước về bảo hiểm y tế 23

2.2 Đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế24 2.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 24

2.2.2 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế 26

2.2.3 Phương thức đóng bảo hiểm y tế 27

2.3 Phạm vi, mức hưởng bảo hiểm y tế 29

2.3.1 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế 29

2.3.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế 29

2.3.3 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 30

2.4 Khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế 31

2.4.1 Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 31

2.4.2 Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 31

2.4.3 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 32

2.5 Thẻ bảo hiểm y tế và việc quản lí và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 32

2.5.1 Thẻ bảo hiểm y tế 32

2.5.2 Quản lí và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 34

2.6 Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế 35

2.6.1 Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế 35

2.6.2 Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế 35

2.7 Thực trạng và hướng hoàn thiện về pháp luật bảo hiểm y tế ở nước ta 35 2.7.1 Những thành tựu bảo hiểm y tế đã đạt được trước khi Luật Bảo hiểm y tế được ban hành 36

2.7.2 Thực trạng của việc thực hiện bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay 39

2.8 Thực trạng và giải pháp bảo hiểm y tế toàn dân 39

2.8.1 Thực trạng bảo hiểm y tế toàn dân 39

2.8.2 Một số giải pháp trong việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay 40

2.9 Hướng hoàn thiện và kiến nghị 41

2.9.1 Thay đổi hình thức khám, chữa bệnh ở bệnh viện 41

2.9.2 Một số giải pháp để thẻ bảo hiểm y tế Việt Nam phát huy tác dụng 41

KẾT LUẬN 44

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

LỜI NÓI ĐẦU

1 Lí do chọn đề tài

Nước ta hiện nay đang trên đà phát triển theo một chiều hướng tích cực và

ngày càng hòa nhập với xu hướng chung của thế giới, chất lượng cuộc sống của

người dân ngày càng được nâng cao Với những thành tích đã đạt được, Đảng và

Nhà nước ta vẫn đang tiếp tục phát huy những đường lối, chính sách đúng đắn

đó Trong đó, việc đảm bảo hệ thống an sinh xã hội cho người dân là một việc

làm rất quan trọng Bởi lẽ, đảm bảo an sinh xã hội là đảm bảo cho sự phát triển

của đất nước Là một trong hệ thống của hệ thống an sinh xã hội, bảo hiểm y tế

ngày càng chứng tỏ được tầm quan trọng của mình Bảo hiểm y tế là một trong

những chế độ của bảo hiểm xã hội với mục tiêu chính là chăm sóc sức khỏe cho

người dân Tuy nhiên, hiện nay việc áp dụng bảo hiểm y tế vào thực tiễn còn gặp

nhiều khó khăn với nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan làm ảnh hưởng

đến quyền lợi chung của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế Vì vậy, vấn đề

hiện nay là làm sao tìm ra những giải pháp để khắc phục cũng như đưa ra những

kiến nghị để hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế nói riêng và pháp luật về bảo

hiểm y tế nói chung Thấy được tính cấp thiết và tầm quan trọng của vấn đề mà

người viết đã chọn đề tài “Bảo hiểm y tế ở Việt Nam - Thực trạng và hướng hoàn

thiện” để làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục tiêu nghiên cứu

Với đề tài “Bảo hiểm y tế ở Việt Nam – Thực trạng và hướng hoàn thiện”

người viết chủ yếu muốn nghiên cứu tìm hiểu tính khả thi khi áp dụng Luật vào

thực tiễn, bên cạnh đó, nêu lên thực trạng hiện nay của vấn đề từ đó đưa ra những

giải pháp, kiến nghị để tháo gỡ những vướng mắc vẫn còn tồn tại để góp phần

hoàn thiện hệ thống pháp luật cho phù hợp với nhu cầu của xã hội

3 Phạm vi nghiên cứu

Với phạm vi nghiên cứu của đề tài này, người viết chủ yếu xoay quanh

những qui định của luật và một số văn bản qui phạm pháp luật dưới luật Bên

cạnh đó, người viết cũng tìm hiểu thêm thực trạng trước và sau khi luật được ban

hành, qua đó, để xem chính sách về bảo hiểm y tế cần thiết đối với đời sống xã

hội như thế nào

4 Phương pháp nghiên cứu

Trong đề tài nghiên cứu này thì người viết sử dụng phương pháp phân tích

– tổng hợp, ngoài ra còn sử dụng phương pháp so sánh, phương pháp quy nạp và

diễn dịch… đây là những phương pháp được được sử dụng rộng rãi và thường

xuyên trong quá trình nghiên cứu lập pháp và các vấn đề xã hội

5 Kết cấu của đề tài

Ngoài lời nói đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo thì nội dung

chính của đề tài gồm 02 chương:

Chương 1: Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế

Với chương này, người viết nêu ra những khái quát chung về bảo hiểm và

bảo hiểm y tế cũng như quá trình hình thành và phát triển hai loại hình này trên

thế giới và ở Việt Nam

Chương 2: Những qui định của pháp luật về bảo hiểm y tế - Thực trạng và

hướng hoàn thiện

Trong chương này, người viết đi tìm hiểu về những qui định mới của Luật

so với những qui định trước đây có gì khác nhau, bên cạnh đó tìm hiểu thực trạng

của vấn đề từ đó đưa ra cách đánh giá cũng như những kiến nghi để hoàn thiện

những thiếu xót đó

Trong quá trình nghiên cứu đề tài, do năng lực và kiến thức của bản thân

còn nhiều hạn chế, vì vậy khó tránh khỏi thiếu xót, mong sự đóng góp của thầy

cô và các bạn để đề tài nghiên cứu được hoàn thiện hơn

CHƯƠNG 1:

NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Nhiều người khi hỏi sợ gì nhất, điều trả lời sợ nhất là bệnh Không chỉ

người nghèo mới sợ bệnh mà người giàu cũng sợ, vì nhiều khi một người thân

trong gia đình mắc phải bệnh hiểm nghèo như ung thư là tất cả nhà cửa, tài sản

ra đi thoáng chốc Chẳng may người thân phải ra đi vì y học bất lực trước căn

bệnh thì nỗi đau còn dễ chấp nhận nhưng vì chi phí điều trị thì quả thật rất đau

lòng Tuy nhiên nỗi đau này hoàn toàn có thể tránh được nếu như có sự hỗ trợ

của Nhà nước và một chế độ bảo hiểm y tế hiệu quả Nhận thức được tầm quan

trọng đó của bảo hiểm y tế vì vậy mà hầu hết các nước trên thế giới đều xem bảo

hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng trong đó có Việt Nam

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm

1.1.1 Những khái niệm về bảo hiểm

Được hình thành cách đây rất lâu nhưng khi nói đến khái niệm về bảo

hiểm có lẽ chưa có một tác giả nào đưa ra khái niệm một cách hoàn chỉnh và

chính xác nhất về bảo hiểm Tuy nhiên, nhiều tác giả đã đưa ra các khái niệm

tương đối đầy đủ về bảo hiểm, dưới đây là một số khái niệm của các tác giả viết

về khái niệm bảo hiểm

Dr Lavid Bland – Insurance Principles and Practise, Nhà xuất bản tài

chính 1998: “Bảo hiểm là một hợp đồng theo đó, một bên (gọi là công ty bảo

hiểm) bằng việc thu một khoản tiền (gọi là phí bảo hiểm), cam kết thanh toán cho

bên kia (gọi là người được bảo hiểm) một khoản tiền hoặc một hiện vật tương

đương với khoản tiền đó khi xảy ra một sự cố đi ngược lại quyền lợi của người

được bảo hiểm”

Từ điển thuật ngữ kinh doanh bảo hiểm do Bảo Việt phát hành năm 2000:

“Bảo hiểm (insurance) là cơ chế chuyển giao theo hợp đồng gánh nặng hậu quả

của một số rủi ro thuần túy bằng cách chia sẻ rủi ro cho nhiều người cùng gánh

chịu”

Từ điển bảo hiểm Pháp – Việt, Nhà xuất bản thống kê 1996: “Bảo hiểm

(Assurance) là một nghiệp vụ mà theo đó, một bên là người được bảo hiểm chấp

nhận trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm hay khoản đóng góp cho chính mình,

hay cho một người thứ ba khác để trong trường hợp rủi ro xảy ra sẽ được trả một

khoản bồi thường từ một bên khác là người thứ ba, người chịu trách nhiệm toàn

bộ rủi ro, đền bù những thiệt hại theo luật số lớn”

Tập đoàn bảo hiểm AIG của Mỹ định nghĩa: “Bảo hiểm là một cơ chế,

theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng

rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm

những tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả

những người được bảo hiểm

Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay một số ít người

cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại Bằng cách mỗi

người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ

chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại

do rủi ro đó xảy ra

Như vậy, qua các khái niệm trên ta thấy mỗi tác giả đều có cách nhìn nhận

khác nhau về bảo hiểm Bởi lẽ, bảo hiểm có nhiều gốc độ khác nhau và rất phức

tạp, muốn tiếp cận và hiểu được bảo hiểm một cách trọn vẹn là rất khó khăn Vì

trong chính nội hàm của bảo hiểm đã chứa đựng sự phức tạp, bảo hiểm vừa là

loại hình mang tính chất kinh doanh vừa mang tính chất xã hội, và hoạt động

theo qui định của pháp luật Bảo hiểm là một lĩnh vực rộng, để đánh giá một cách

đầy đủ và đưa ra một khái niệm hoàn chỉnh về bảo hiểm là vô cùng khó khăn Do

đó, mà những khái niệm nêu trên của một số tác giả đã góp phần xây dựng nên

các khái niệm của bảo hiểm theo một chiều hướng tích cực cho việc nghiên cứu

Trên phương diện lí thuyết cơ bản: Bảo hiểm là phương pháp chuyển giao rủi ro

được thực hiện qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên mua chấp nhận trả chi phí

bảo hiểm và cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện

1.1.2 Các nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm

1 Nguyên tắc chỉ bảo hiểm sự rủi ro, không bảo hiểm sự chắc chắn: Chỉ

bảo hiểm một sự rủi ro xảy ra bất ngờ, ngẫu nhiên, ngoài ý muốn của con người

chứ không bảo hiểm cái chắc chắn xảy ra

2 Nguyên tắc trung thực tuyệt đối: Tất cả các giao dịch kinh doanh cần

được thực trên cơ sở tin cậy lẫn nhau, trung thực tuyệt đối Cả người được bảo

hiểm và người bảo hiểm đều phải trung thực trong tất cả các vấn đề

3 Nguyên tắc quyền lợi có thể được bảo hiểm: Quyền lợi có thể được bảo

hiểm là lợi ích hoặc quyền lợi liên quan đến, gắn liền với, hay phụ thuộc vào sự

an toàn hay không an toàn của đối tượng bảo hiểm Nguyên tắc này chỉ ra rằng

người được bảo hiểm muốn mua bảo hiểm phải có lợi ích bảo hiểm Quyền lợi có

thể được bảo hiểm có thể là quyền lợi đã có hoặc sẽ có trong đối tượng bảo hiểm

4 Nguyên tắc bồi thường: Theo nguyên tắc bồi thường, khi có tổn thất xảy

ra, người bảo hiểm phải bồi thường như thế nào đó để đảm bảo cho người được

bảo hiểm có vi trị tái chính như trước khi có tổn thất xảy ra, không hơn không

kém Các bên không được lợi dụng bảo hiểm để trục lợi

5 Nguyên tắc thế quyền: Theo nguyên tắc thế quyền, người bảo hiểm sau

khi bồi thường cho người được bảo hiểm, có quyền thay mặt cho người được bảo

hiểm có thể đòi người thứ ba trách nhiệm bồi thường cho mình

1.1.3 Nguồn gốc của bảo hiểm

Bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch sử văn minh nhân loại,

khoảng 4000 năm trước công nguyên người ta đã làm công tác bảo hiểm dù chưa

có ý niệm bảo hiểm là sự chia sẽ rủi ro

Dấu hiệu đầu tiên là những dấu tích về các kho lúa để dự trữ dùng cho

những trường hợp khẩn cấp Đến cuối khoản thế kỉ 15 ở châu Âu bắt đầu xuất

hiện những quỹ tiền hỗ trợ lẫn nhau khi có tai nạn hoặc rủi ro xảy ra trong lúc

vận chuyển buôn bán hàng hóa của các đội tàu

Bản hợp đồng bảo hiểm đầu tiên chính thức được phát hành năm 1347 tại

Geneve (Thụy Sĩ) hoàn toàn do cá nhân thực hiện như một việc làm ăn phụ bên

cạnh các hoạt động kinh doanh khác Năm 1720 tại Anh, nghiệp đoàn bảo hiểm

đầu tiên được thành lập với tên gọi nổi tiếng Lioyd’s

Ngành bảo hiểm bắt đầu có ở Việt Nam từ năm 1880 khởi đầu là công ty

của Anh rồi Pháp, Mĩ… Trước năm 1975 ở miền Nam có hơn 50 công ty bảo

hiểm hoạt động, miền Bắc có công ty bảo hiểm Việt Nam Đến khi thống nhất đất

nước vẫn chỉ có duy nhất một công ty bảo hiểm (có nhiều chi nhánh trên toàn

quốc)

1.2 Các loại hình bảo hiểm

Bảo hiểm gồm có hai loại hình đó là: Bảo hiểm thương mại và bảo hiểm

xã hội

1.2.1 Bảo hiểm thương mại

Trong cuộc sống hàng ngày, lúc này hay lúc khác, mặc dù không hề mong

muốn và dù khoa học có ngày càng tiến bộ, người ta vẫn có thể gánh chịu những

rủi ro tổn thất bất ngờ Tác động của rủi ro làm cho con người không thu được

kết quả như đã dự tính trước và tạo ra sự ngưng trệ quá trình sản xuất, sinh hoạt

của xã hội Đó chính là tiền khách quan cho sự ra đời của các quỹ dự trự bảo

hiểm nói chung và hoạt động bảo hiểm thương mại nói riêng Tồn tại song song

với các quỹ dự trự khác, bảo hiểm thương mại đóng vai trò như một công cụ an

toàn thực hiện các chức năng bảo vệ con người, bảo vệ tài sản cho kinh tế và xã

hội

 Khái niệm về bảo hiểm thương mại

Bảo hiểm hay hoạt động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện bởi các tổ

chức kinh doanh bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm thương mại Bảo hiểm

thương mại chỉ những hoạt động mà ở đó các doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận

rủi ro trên cơ sở người được bảo hiểm đóng một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm

để doanh nghiệp bồi thường, hay trả tiền khi bảo hiểm xảy ra các rủi ro đã thỏa

thuận trước trên hợp đồng1

 Đặc điểm của bảo hiểm thương mại

Nhìn chung bảo hiểm thương mại có một số đặc điểm như sau:

- Hoạt động bảo hiểm thương mại là một hoạt động thỏa thuận (nên còn

gọi là bảo hiểm tự nguyện)

- Sự tương hỗ trong bảo hiểm thương mại được thực hiện trong một “cộng

đồng có giới hạn” một “nhóm đóng”

- Bảo hiểm thương mại cung cấp dịch vụ đảm bảo không chỉ cho các rủi

ro bản thân mà còn cho cả rủi ro tài sản và trách nhiệm dân sự

1.2.2 Bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm xã hội thực chất là phương thức phân phối lại thu nhập bằng các

kĩ thuật nghiệp vụ, nhằm góp phần cân bằng lại thu nhập bị mất hoặc bị giảm từ

hoạt động nghề nghiệp bằng khoản trợ cấp từ bảo hiểm xã hội Nội dung của bảo

hiểm xã hội được biểu hiện bằng các chế độ của bảo hiểm xã hội cụ thể Khái

niệm dưới đây chủ yếu là về chế độ bảo hiểm xã hội do chính sách Nhà nước đài

thọ, cò gọi là bảo hiểm xã hội phi thương mại, gồm nhiều chế độ trợ cấp nhưng

tùy điều kiện kinh tế - xã hội cụ thể của mỗi nước lựa chọn và thực hiện chế độ

trợ cấp nhất định, sau đó sẽ mở rộng dần khi tình hình kinh tế - xã hội phát triển

 Khái niệm về bảo hiểm xã hội

“Bảo hiểm xã hội là việc tạo ra nguồn thu nhập thay thế trong trường hợp

nguồn thu nhập bình thường bị gián đoạn đột ngột hoặc mất hẳn, bảo vệ cho

những người lao động làm công ăn lương trong xã hội” Bên cạnh đó, bảo hiểm

xã hội là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động

khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và

bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất Dựa trên cơ sở một quỹ

tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm xã hội, có sự bảo hộ của

Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an toàn đời sống cho người lao động và

gia đình, đồng thời bảo đảm an toàn xã hội

 Lịch sử phát triển bảo hiểm xã hội

Trên thế giới, bảo hiểm xã hội xuất hiện từ rất lâu, đã có mầm móng từ thế

kỉ 13 Đến thế kỉ 19, xuất hiện đạo luật đầu tiên về bảo hiểm xã hội ở Đức Sản

xuất công nghiệp phát triển đã làm cho đội ngũ những người lao động làm thuê

ngày càng đông, đồng thời cũng làm cho các rủi ro trong lao động cũng tăng

theo Để bảo vệ mình, những người lao động đã đấu tranh buộc giới chủ phải

cam kết bồi thường và bảo đảm an toàn thu nhập cho họ Trong quá trình phát

triển đó đã xuất hiện các tổ chức bảo hiểm xã hội chuyên nghiệp

Như vậy, các chế độ của bảo hiểm xã hội đã hình thành khá lâu trước khi

xuất hiện thuật ngữ an sinh xã hội Hệ thống bảo hiểm xã hội đầu tiên được thiết

lập tại nước Phổ (nay là Cộng hòa Liên bang Đức) dưới thời của thủ tướng

Bismarck (1850) sau đó được hoàn thiện (1883 – 1889) với chế độ bảo hiểm ốm

đau, bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp, bảo hiểm tuổi già, tàn tật và sự hiện diện của

ba thành viên xã hội: Người lao động, người sử dụng lao động và Nhà nước

Kinh nghiệm bảo hiểm xã hội ở Đức, sau đó được lan dần sang nhiều nước trên

thế giới, đầu tiên là các nước châu Âu (Anh: 1891, Ý: 1919, Pháp:1918…), tiếp

đến là các nước châu Mĩ Latinh, Hoa Kì, Canada (từ sau 1930) và cuối cùng là

các nước châu Phi, châu Á (giành độc lâp sau chiến tranh thế gới thứ hai)

Ở Việt Nam, bảo hiểm xã hội có mầm móng từ thế kỉ 17 dưới dạng quỹ

thương, nghĩa điền, và đến thế kỉ 19 đã xuất hiện các hội tương tế để giúp đỡ lẫn

nhau Ngày nay, bảo hiểm xã hội đã trở thành một chính sách lớn được Hiến

pháp thừa nhận và luật pháp qui định Ngay từ khi chính thể Việt Nam Dân chủ

Cộng hòa ra đời, Nhà nước đã có những văn bản qui định về một số chế độ bảo

hiểm xã hội Tháng 6 – 1993, Chính phủ ban hành Nghị định 43/CP về việc thực

hiện các chế độ bảo hiểm xã hội cho công nhân viên chức và người lao động

trong các thành phần kinh tế, Nghị định 61/CP cho lực lượng vũ trang Bộ luật

lao động nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1994) nêu rõ: “Nhà nước

qui định chính sách bảo hiểm xã hội nhằm từng bước mở rộng và nâng cao việc

bảo đảm vật chất, góp phần ổn định đời sống cho người lao động và gia đình

trong các trường hợp người lao động ốm đau, thai sản, hết tuổi lao động, chết, bị

tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, mất việc làm, gặp rủi ro hoặc các khó khăn

khác” Tháng 1 - 1995, Chính phủ ban hành Điều lệ bảo hiểm xã hội áp dụng

thống nhất đối với công chức, công nhân viên chức và người lao động trong các

thành phần kinh tế Bảo hiểm xã hội có loại hình bắt buộc hoặc tự nguyện, tùy

theo từng loại đối tượng, từng loại doanh nghiệp Quỹ bảo hiểm xã hội hình

thành từ các nguồn: Người lao động, người sử dụng lao động, Nhà nước đóng và

hỗ trợ thêm, và các nguồn khác

1.3 Khái quát chung về bảo hiểm y tế

1.3.1 Lịch sử phát triển của bảo hiểm y tế

Được hình thành cách đây hơn 100 năm với buổi đầu sơ khai là lĩnh vực

chăm sóc sức khỏe cộng cộng, dần dần được hình thành và phát triển thành bảo

hiểm y tế như ngày nay Bảo hiểm y tế phát triển sớm nhất là các nước Tây Âu

và Bắc Mĩ Với một nền kinh tế phát triển cùng với khoa học – kĩ thuật tiên tiến

nên những nước này luôn đi đầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nói riêng và

bảo hiểm y tế nói chung Bên cạnh đó, bảo hiểm y tế còn là một trong chín nội

dung của bảo hiểm xã hội được qui định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của

Tổ chức Lao động Quốc Tế (ILO)2 về tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp xã

hội

Ở Việt Nam, bảo hiểm y tế chỉ mới được hình thành trong thời gian gần

đây nhưng hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng (cơ sở, điều kiện để thực

hiện bảo hiểm y tế) đã có từ rất sớm Giai đoạn 1945 – 1954 là giai đoạn kháng

chiến chống Pháp Do không đủ bác sĩ tây y và thiếu trang thiết bị, Chính phủ

Việt Nam dân chủ cộng hòa đã tập trung phát triển các mạng lưới, các trung tâm

y tế cộng đồng Đến nam 1954 trong số 6000 xã ở miền Bắc đã có 2000 xã có

trung tâm y tế

Giai đoạn 1954 – 1975, nước ta bị chia cắt thành hai miền Ở miền Bắc

chúng ta lựa chọn xây dựng y tế theo mô hình của Liên Xô Ở miền Nam, trong

vùng do quân giải phóng kiểm soát có thành lập các trung tâm chăm sóc cơ sở

chủ yế để chữa trị cho thương binh

Giai đoạn 1975 – 1988, sau khi đất nước được thống nhất, mô hình tổ

chức hệ thống y tế theo hình kim tự tháp được áp dụng mở rộng trên toàn quốc

Tại mỗi xã, phường, thị trấn đều có một trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế

miễn phí cho người dân

Văn bản pháp lí đấu tiên ở nước ta qui định về bảo hiểm y tế là Nghị định

số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban

2

ILO là từ viết tắt của thuật ngữ Internationnal Labour Orgazination – tên gọi của Tổ chức Lao động

Quốc tế

hành kèm theo điều lệ bảo hiểm y tế Sau một thời gian thực hiện, điều lệ bảo

hiểm y tế ban hành năm 1992 đã bộc lộ nhiều vấn đề Để khắc phục những vấn

đề đó ngày 13/8/ 1998 Chính phủ đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế kèm theo

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay thế điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo

Nghị định số 299/HĐBT Và sau đó là Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày

16/5/2005 của Chính phủ Và vào ngày 14/11/2008 Luật Bảo hiểm y tế đã được

Quốc hội thông qua và có hiệu lực kể từ ngày 01/7/20093

1.3.2 Khái niệm và bản chất của bảo hiểm y tế

 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Ở các nước công nghiệp phát triển, bảo hiểm y tế là một tổ chức cộng

đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính

không may găp rủi ro, đau ốm cần khám, điều trị

Ở nước ta, “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lí

nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo

sức khỏe khám chữa bệnh cho nhân dân”

Như vậy, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh

vực chăm sóc sức khỏe nhằm trợ giúp các thành viên tham gia chi phí khám chữa

bệnh khi họ không may mắn gặp phải rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị Bảo

hiểm y tế xã hội đề cao tính cộng đồng, không mang tính chất kinh doanh vì lợi

nhuận Khái niệm bảo hiểm y tế xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt

với bảo hiểm y tế tư nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp bao hiểm

thương mại tiến hành

 Bản chất của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có bản chất xã hội và bản chất kinh tế Bảo hiểm y tế là loại

hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, do đó bản chất xã hội là đặc trưng cơ

bản của bảo hiểm y tế Bản chất xã hội của bảo hiểm y tế được thể hiện trên các

khía cạnh sau:

Thứ nhất, bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã

hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo quyền được bảo vệ, chăm sóc y tế cho mọi

thành viên của xã hội Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần tuý chỉ là

trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng

Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia,

dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ

đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân,

3

Niên luân luật năm 3 – Sinh viên thực hiện Phạm Quốc Bình, Lớp Thương mại 1 khóa 32, đề tài “Bảo

hiểm y tế ở Việt Nam”

nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp

mang tính Nhà nước Ở đó, Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức,

quản lý và bảo trợ

Thứ hai, thực hiện bảo hiểm y tế nhằm liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính

cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà

nước, tính xã hội của bảo hiểm y tế còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính

các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập Các thành

viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để

chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác Bệnh tật và những rủi ro

về sức khỏe không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi

người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người Thực tế cho thấy có

người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ,

có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước

Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì

không đủ tiền để trang trải Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính

cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức

khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm,

người ốm nhẹ giúp người ốm nặng4

Bảo hiểm y tế là một nội dung của chính sách xã hội, hoạt động không vì

lợi nhuận, nhưng lại mang bản chất kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Bản

chất kinh tế của bảo hiểm y tế thể hiện ở sự điều tiết, phân phối lại thu nhập giữa

các thành viên tham gia bảo hiểm y tế Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự

phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự

chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe sang người đang ốm, của người

bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khỏe sang người già yếu, thông

qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ

bảo hiểm y tế Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo,

người thu nhập cao và thu nhập thấp

1.3.3 Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế

 Nguyên tắc đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu

Đây là nguyên tắc đặc thù của bảo hiểm y tế, thể hiện bản chất xã hội của

bảo hiểm y tế Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu được xem là tư tưởng

xuyên suốt để xây dựng các quy định về bảo hiểm y tế Đóng theo khả năng, tức

là đóng theo thu nhập, nếu thu nhập cao thì phải đóng cao, ngược lại nếu thu

nhập thấp thì đóng thấp Phí đóng không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe ở

đây không áp dụng nguyên lý ốm đóng nhiều, khỏe đóng ít Quyền lợi hưởng

hoàn toàn theo bệnh tật, không bị ảnh hưởng từ mức đóng Nguyên tắc này đảm

bảo duy trì sự liên kết và trợ giúp mang tính cộng đồng của bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, trong thực tế việc bảo đảm nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều

vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện bảo hiểm y tế (đối

tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ… )

Đảm bảo mối quan hệ hài hòa quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: Người

tham gia bảo hiểm y tế - cơ quan bảo hiểm xã hội - cơ sở khám chữa bệnh

Người tham gia bảo hiểm là đối tượng trực tiếp được thụ hưởng các lợi ích khi có

sự kiện pháp lý phát sinh theo quy định của pháp luật bảo hiểm y tế Cơ quan bảo

hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh là người cung ứng những điều kiện cần

thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng bảo hiểm y tế Vì vậy,

việc thực hiện hài hòa mối quan hệ ba bên là cơ sở quan trọng để mục đích ý

nghĩa của bảo hiểm y tế được bảo đảm trong thực tế

 Nguyên tắc tham gia bắt buộc

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của an sinh xã hội Tôn chỉ mục đích của

bảo hiểm y tế là nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế, không phải hoạt động

thương mại Bản chất sâu xa đó là một loại thuế sức khỏe Với tôn chỉ mục đích

đó, bảo hiểm y tế phải được thực hiện mang tính bắt buộc Nếu không áp dụng

nguyên tắc bắt buộc cho bảo hiểm y tế sẽ dẫn đến một sự lựa chọn ngược, tức là

chỉ người ốm, tình trạng sức khỏe kém mới tham gia bảo hiểm Khi đó sẽ phá vỡ

sự chia sẻ và trợ giúp mang tính cộng đồng, không đảm bảo được công bằng

trong chăm sóc y tế

Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà

tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ nhân dân, thực hiện bảo

hiểm y tế bắt buộc toàn dân Thực hiện chế độ đóng bảo hiểm y tế bắt buộc có

chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người

Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt

buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể nhân dân Tuy nhiên, nguyên tắc tham

gia bắt buộc không phải được áp dụng ngay trong mọi trường hợp mà chỉ áp

dụng cho những trường hợp có đủ điều kiện phụ thuộc vào điều kiện kinh tế - xã

hội cụ thể

 Nguyên tắc chia sẻ rủi ro

Chia sẻ rủi ro là một nguyên tắc quan trọng của bảo hiểm y tế với phương

châm lấy số đông bù cho số ít Nghĩa là huy động nguồn tài chính của số đông

người khỏe, bù đắp tổn thất về y tế cho số ít người tham gia không may gặp rủi

ro đau yếu, có nhu cầu khám chữa bệnh Khi tham gia bảo hiểm y tế, các nguy cơ

về tài chính cho chăm sóc y tế được phân tán trong cộng đồng, giảm gánh nặng

về chi phí y tế cho cá nhân và gia đình Nguồn tài chính càng được chia sẻ, người

dân càng ít bị tác động của gánh nặng tài chính đối với nguy cơ về sức khỏe Bản

chất của bảo hiểm y tế là chia sẻ nguồn tài chính và chia sẻ nguy cơ về bệnh tật,

chống tổn thất nghiêm trọng về tài chính do các điều kiện không thuận lợi về sức

khỏe mang lại

Kinh nghiệm chăm sóc y tế của các nước cho thấy, nếu để cho một người

phải gánh chịu toàn bộ chi phí y tế sẽ rất bất lợi, mà cần phải có sự hỗ trợ từ

nhiều phía, trong đó sáng kiến được đưa ra là hãy để cho nhiều người khỏe cùng

chăm sóc y tế cho người ốm đau thông qua chế độ bảo hiểm y tế

 Nguyên tắc độ tin cậy về tài chính

Nguồn quỹ bảo hiểm y tế phải được đảm bảo và luôn trong tình trạng sẵn

có để trợ cấp, vì nguy cơ về sức khỏe đến bất kể khi nào Điều đó có nghĩa nguồn

tài chính phải được đảm bảo một cách chắc chắn Nếu quỹ bảo hiểm y tế đưa vào

kinh doanh thường có độ rủi ro sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi đối tượng tham gia

bảo hiểm Đồng thời, nguồn quỹ phải được quản lý chặt chẽ và minh bạch với chi

phí hành chính thấp nhất có thể được Bởi lẽ đây là quỹ xã hội phục vụ mục tiêu

an sinh xã hội, không sinh lời, nên chi phí hành chính càng cao thì quyền lợi,

mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ càng giảm bớt

 Nguyên tắc hoạt động phi lợi nhuận

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của an sinh xã hội, thực hiện chức năng trợ

giúp xã hội trong lĩnh vực chăm sóc y tế, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận

Nếu thực hiện bảo hiểm y tế với mục tiêu lợi nhuận thì một bộ phận lớn các đối

tượng có nguy cơ sẽ bị loại trừ khỏi sự chăm sóc và tiếp cận dịch vụ y tế như

người nghèo, người có thu nhập thấp, người hay ốm đau, tàn tật Ý tưởng và

nguyên tắc của bảo hiểm y tế là điều tiết thu nhập, chia sẻ rủi ro giữa người giàu

và người nghèo Bảo hiểm y tế là hoạt động nhân đạo xã hội

Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế là những quan điểm, tư tưởng mang

tính định hướng cho hoạt động bảo hiểm y tế, đòi hỏi khi xây dựng chính sách,

quy định cũng như triển khai thực hiện bảo hiểm y tế phải tuân thủ, nhằm đảm

bảo thực hiện đúng bản chất của bảo hiểm y tế

Vị trí của bảo hiểm xã hội trong hệ chính sách xã hội

Chăm sóc y tế là một nội dung quan trọng của hệ thống an sinh xã hội

mà bất kể là quốc gia đang phát triển hay quốc gia phát triển đều coi trọng Luật

pháp hầu hết các nước trên thế giới đều có các quy phạm điều chỉnh các chế độ

an sinh xã hội Bảo hiểm y tế là một giải pháp quan trọng trong việc chăm sóc y

tế, một chế độ quan trọng của hệ thống an sinh xã hội Bảo hiểm y tế là một trong

chín nội dung được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao

động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã

hội Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ

bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của bảo hiểm y tế nói riêng và

hoạt động của bảo hiểm xã hội nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững

chắc cho sự bình ổn xã hội Bảo hiểm xã hội ở nước ta hiện có các chế độ: Trợ

cấp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, chế độ hưu trí, tử

tuất và chế độ bảo hiểm y tế

Nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều

tiết kinh tế vĩ mô thì bảo hiểm y tế là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối

lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã

hội

Ở nước ta, bảo hiểm y tế ngày càng có vị trí quan trọng trong hệ thống

chính sách xã hội, là một giải pháp chiến lược được lựa chọn mang tính then

chốt, nhằm thực hiện mục tiêu công bằng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe

nhân dân trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa

1.4 Sự cần thiết của bảo hiểm y tế đối với người dân

Trong quá trình phát triển, bảo hiểm y tế luôn mở rộng phạm vi đối tượng

tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu là bảo hiểm y tế cho

người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến bảo hiểm y tế cho

người lao động tự do… cho đến khi bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế là một

hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về bệnh tật

gây nên Đồng thời, loại rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi

thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già cả, ở mọi môi

trường và điều kiện sống khác nhau…

Ở Việt Nam, bảo hiểm y tế ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc

chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bởi lẽ, đời sống của người dân nước ta còn

nhiều khó khăn, công việc mưu sinh hằng ngày đã làm cho người dân quên đi

việc quan trọng nhất đó là chăm sóc sức khỏe cho bản thân

Chúng ta đều biết bệnh tật có thể đến với bất cứ một ai mặc dù điều đó

mọi người không mong muốn Nếu như một ai đó không may mắc phải những

căn bệnh kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo, khi đó, các khoản chi

phí khám chữa bệnh sẽ cực kì lớn Có những bệnh phải được sử dụng các công

nghệ kĩ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại

thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này

không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Đối với những người bệnh do hoàn

cảnh nghèo thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều

người cũng không thể vay mượn để tiếp tục để chữa trị Những người có điều

kiện kinh tế khá giã hơn hoặc cận nghèo thì sau thì sau những đợt bệnh tật cũng

có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự

mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khỏe để làm việc Từ đó, sẽ đe

dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động,

sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau

đó ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội Do vậy, người ta phải cần đến bảo hiểm

y tế Bảo hiểm y tế sẽ giúp cho người bệnh vượt khó khăn về bệnh tật, sớm phục

hồi sức khỏe và ổn định đời sống gia đình Đó chính là sự cần thiết của bảo hiểm

y tế

1.5 Các loại hình bảo hiểm y tế

1.5.1 Bảo hiểm y tế tự nguyện

Một bộ phận nhân dân thật sự mong muốn tham gia bảo hiểm y tế nhưng

lại gặp khó khăn về kinh tế, nhất là khi yêu cầu tham gia bảo hiểm xã hội đòi hỏi

phải có tính cộng đồng Mặt khác, để đảm bảo nhu cầu phục vụ người bệnh, mức

đóng bảo hiểm y tế tự nguyện dù khá thấp nhưng cũng không dễ dàng đối với

người dân có mức sống trung bình trở xuống Bên cạnh đó, một bộ phận nhân

dân có mức sống cao lại chưa muốn tham gia bảo hiểm y tế, họ thích thanh toán

với cơ sở chữa bệnh khi ốm đau vì họ được chọn nơi khám chữa bệnh khi cần

thiết Chất lượng dịch vụ cung cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế, tinh thần

thái độ phục vụ người bệnh cũng là trở ngại không nhỏ đối với việc vận động

người dân tham gia bảo hiểm y tế (trước khi Luật Bảo hiểm y tế được ban hành)

Trước khi có Luật Bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế tự nguyện được thực

hiện như sau: Nếu đối với bảo hiểm y tế bắt buộc thì qui định các đối tượng tham

gia cụ thể, còn bảo hiểm y tế tự nguyện thể hiện ý thức của các thành viên trong

xã hội Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với mọi công

dân Việt Nam (trừ người đã có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi)

Mức đóng đối với cá nhân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện ở khu vực thành thị

là 320.000 đồng/người/năm, ở khu vực nông thôn là 240.000 đồng/người/năm

Phí tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được đóng mỗi năm một lần

Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện đối với học sinh, sinh viên đang theo

học tại các trường ở khu vực thành thị là 120.000 đồng/người/năm, ở khu vực

nông thôn là 100.000 đồng/người/năm Phí tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

được đóng một lần hoặc hai lần trong năm, hoặc đóng cho cả khóa học

Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện khi tham gia khám chữa bệnh tại

nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu và cơ sở khám chữa bệnh khác theo giới

thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ thuật theo qui định của Bộ y

tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế,

được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí như sau:

Khám chữa bệnh ngoại trú: Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí

dưới 100.000 đồng cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại trú; 80% chi phí khám,

chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí khám 100.000 đồng trở lên, phần còn lại do

người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh

Khám chữ bệnh nội trú: Được thanh toán 80% khám, chữa bệnh nội trú;

phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh

Trong trường hợp sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn (theo danh

mục do Bộ Y tế ban hành sau khi thông nhất với Bộ Tài chính), được cơ quan

bảo hiểm xã hội thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng (hai

mươi triệu đồng) cho một lần sử dụng dịch vụ kĩ thuật đó, phần còn lại do người

bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh

Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện khi khám chữa bệnh theo yêu cầu

riêng, khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không kí hợp đồng khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế, khám chữa bệnh ở nước ngoài, được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh

toán theo chi phí thực tế theo tỉ lệ qui định

Đối với học sinh, sinh viên: Khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, ngoài

quyền lợi khám chữa bệnh đã nêu trên còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc

sức khỏe ban đầu tại y tế trường học Trường hợp tử vong được trợ cấp 1.000.000

đồng

Khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực và áp dụng mang tính bắt buộc đối với

một số đối tượng cụ thể, như vậy là sẽ còn một số đối tượng không tham gia vì lộ

trình thực hiện bảo hiểm y tế là đến 2014, và khi đó bảo hiểm y tế mới mang tính

bắt buộc đối với toàn dân Do đó, đòi hỏi những đối tượng chưa phải là đối tượng

tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc cần phải tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện,

nhằm mục đích góp phần bảo vệ sức khỏe cho chính bản thân mình và tạo điều

kiện thuận lợi cho việc tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sau này

1.5.2 Bảo hiểm y tế bắt buộc

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc (trước đây khi chưa có Luật

Bảo hiểm y tế) chủ yếu là người lao động Nhưng khi Luật Bảo hiểm y tế được

ban hành và có hiệu lực thì đối tượng tham gia được mở rộng thêm nhiều đối

tượng

Bảo hiểm y tế bắt buộc là loại hình bảo hiểm y tế quan trọng mà bất cứ

quốc gia nào cũng phải có, điển hình như là ở Pháp Ở Pháp, chế độ bảo hiểm y

tế là bắt buộc đối với toàn dân và cả người nước ngoài cư trú tại Pháp, tất cả đều

phải đóng góp vào hệ thống bảo hiểm y tế Ở Việt Nam, bảo hiểm y tế bắt buộc

cũng chỉ áp dụng đối với một số đối tượng vì hiện tại nước ta vẫn chưa thực hiện

bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế bắt buộc qui định mức đóng cụ thể cho

từng đối tượng khác nhau, bởi đối tượng tham gia thuộc nhiều thành phần khác

nhau và làm như vậy sẽ đảm bảo được tính công bằng Nước ta chưa thực hiện

bảo hiểm y tế toàn dân được là vì nước ta không có đủ tìm lực tài chính như nước

Pháp, một nước phát triển hàng đầu thế giới Ở Pháp nếu quỹ bảo hiểm y tế bị

thâm hụt thì Nhà nước sẽ bù lỗ, nhưng nước ta đều đó là chưa được vì còn rất

nhiều khó khăn Vì vậy, khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực vào ngày 01/7/2009

thì nước ta cũng chỉ qui định đối tượng tham gia bắt buộc là người lao động, trẻ

em dưới 6 tuổi (là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sớm nhất), học

sinh, sinh viên, các đối tượng thuộc diện chính sách mà không áp với tất cả các

đối tượng Tuy nhiên, nước ta cũng sẽ thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trong

tương lai gần, cụ thể là vào năm 2014 (Bảo hiểm y tế là bắt buộc, song đển người

dân có thời gian để hiểu rõ hơn ý nghĩa nhân văn “một người vì mọi người, mọi

người vì một người” của bảo hiểm y tế và có điều kiện tham gia thì việc triển

khai luật sẽ có lộ trình từ nay đến năm 2014)

1.6 Một số qui định về pháp luật bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

1.6.1 Bảo hiểm y tế ở Đài Loan

Từ năm 1995, toàn dân Đài Loan được hưởng chương trình bảo hiểm y tế

Trẻ nhỏ hưởng chăm sóc y tế hoàn toàn miễn phí tử năm ba tuổi Việc tham gia

bảo hiểm y tế này là bắt buộc cho mọi người lao động Khoảng 99% trong 23

triệu người dân có thẻ bảo hiểm y tế, họ được chăm sóc sức khỏe trong bất cứ

bệnh viện công hoặc bệnh viện tư nào tùy ý Còn với 1% số dân còn lại, ví lý do

này hay lý do khác không tham gia bảo hiểm, nhưng họ vẫn được hưởng quyền

chăm sóc y tế đầy đủ

Bảo hiểm y tế toàn lãnh thổ (NHI) được khởi đầu từ năm 1995, là chương

trình hợp nhất 13 chế độ bảo hiểm y tế đã có sẵn và nhắm đến nhiều đối tượng

khác nhau như công nhân viên chức, nông ngư dân, vốn chiếm tới 60% dân số

Hệ thống bảo hiểm y tế mới cho phép sát nhập tất cả mọi người không hưởng bất

cứ chế độ chăm sóc nào, nhất là người cao tuổi, trẻ em, sinh viên và người thất

nghiệp Mặc dù bị một số người chỉ trích và có lúc thiếu vốn nhưng sau 12 năm,

chương trình đã thành công vượt bậc

Ở nhiều nơi trên thế giới, không hiếm trường hợp người tham gia bảo

hiểm không được chọn bác sĩ hoặc nơi điều trị Nhưng ở Đài Loan thì khác,

người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ cần một số tiền nhỏ (vài USD) là được khám bệnh

và cung cấp thuốc men Đối với việc điều trị bệnh nặng lâu ngày, bệnh nhân cũng

chỉ phải trả khoảng 10% tổng chi phí điều trị

Lương của người được bảo hiểm là cơ sở để tính tiền cho thẻ bảo hiểm y

tế Trong khoảng 4,55% tiền lương để nộp bảo hiểm, công ty hoặc cơ quan sẽ trả

một phần Người thất nghiệp chỉ trả khoảng 60% so với mức bình thường, phần

còn lại do nhà nước trả

Theo luật định, mọi công dân lãnh thổ Đài Loan có nghĩa vụ nộp tiền bảo

hiểm y tế sau bốn tháng cư trú ở đây Người nước ngoài có thẻ thường trú cũng

phải tham gia hệ thống này5

1.6.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc

Đến năm 2000, bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn bảo

hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ

bảo hiểm y tế NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW)

Cơ quan giám định bảo hiểm y tế (HIRA) được hình thành sau khi sát nhập các

quỹ năm 2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán các chi phí bảo hiểm

y tế và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế Người dân tham gia bảo hiểm

y tế theo hình thức cá nhân và bảo hiểm y tế cho toàn dân Đóng góp của các công nhân công nghiệp tương ứng với thu nhập, khoảng

4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng

50%) Trong khi đó, đóng góp của người lao động tự do dựa trên tài sản và thu

nhập của từng cá nhân (hoặc ước tính thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến

người lao động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia Do

5

Niên luận luật năm 3 – Sinh viên thực hiện Phạm Quốc Bình - Lớp Thương mại 1 khóa 32, đề tài “Bảo

hiểm y tế ở Việt Nam”

Chính phủ trợ cấp theo đầu người mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá

nhân nên nảy sinh các vấn đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì

không phải người lao động tự do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có

những quan điểm để nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những người lao

động tự do của Chính phủ

Ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia bảo hiểm y tế nên mức phí

thấp và quyền lợi không được mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà người có thẻ phải tự trả

cho các dịch vụ y tế cao) Bên cạnh đó còn có mạng lưới an toàn: miễn trừ cho

một số trường hợp cần thanh toán cho bệnh nhân ngoại trú

Lúc này cơ quan bảo hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc đang phải lựa chọn

giữa hai hướng hoặc mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế cho một số lượng người

dân nhất định với mức phí bao hiểm y tế cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều

người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho

tất cả mọi người6

1.6.3 Bảo hiểm y tế ở Pháp

Hệ thống an sinh xã hội của Pháp được xây dựng từ những năm 1945 –

1946, ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc Mục đích của hệ thống

này là bảo đảm cho người dân trong mọi hoàn cảnh đều có thể có những phương

tiện cần thiết để tồn tại trong những điều kiện chấp nhận được Hệ thống an sinh

xã hội của Pháp bao gồm các quỹ bảo hiểm y tế (bệnh tật thông thường, bệnh

nghề nghiệp và cả trường hợp tai nạn lao động), quỹ dành cho người già, quỹ

dành cho trợ cấp gia đình và quỹ cho trợ cấp thất nghiệp Nghĩa là xã hội đặt ra

một mức sống tối thiểu nào đó, nếu khả năng của anh không đạt được mức đó thì

Nhà nước sẽ hỗ trợ để anh có quyền được sống với đúng phẩm giá con người và

không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt

Chế độ bảo hiểm y tế ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền Bắt buộc vì

toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp đều phải đóng góp vào hệ

thống bảo hiểm y tế này, không có sự chọn lựa nào khác Độc quyền vì mặc dù

các công ty tư nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ bảo

hiểm y tế nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh

tranh của các công ty khác Về chi phí khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 – 70%, chi

phí thuốc men thì từ 15 – 100%, do đó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm

bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được hoàn lại

6

Niên luận luật năm 3 – Sinh viên thực hiện Phạm Quốc Bình - Lớp Thương mại 1 khóa 32, đề tài “Bảo

hiểm y tế ở Việt Nam”