Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em” với 3 mục tiêu: 1.. Các nghiên cứu về LN ở trẻ em còn rất h
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận Lupus (LN) là một trong những biểu hiện lâm sàng chính để xác địnhmức độ trầm trọng và tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở trẻ em Tổnthương thận xảy ra khoảng 50-75% bệnh nhi bị SLE lúc khởi phát bệnh và có thể lênđến 90% sau 2 năm khởi phát bệnh Trẻ em bị SLE có tỷ lệ tổn thương thận và tửvong cao hơn so với người lớn Tuy nhiên, với những tiến bộ gần đây trong chẩnđoán và điều trị LN, tiên lượng bệnh cho cả trẻ em và người lớn cải thiện rõ rệt Nghiên cứu trên thế giới về LN chủ yếu ở các nước phát triển, rất ít thông báo đầy
đủ về LN ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về LN
ở trẻ em tại Việt Nam còn rất khiêm tốn, tác giả N.T.T Hồng (2000) nghiên cứu vềtuổi, giới, đặc điểm lâm sàng của bệnh Nghiên cứu của tác giả D.M Điền (2005),N.T.P.Dung (2014) tại Hồ Chí Minh có thêm điểm mới là đi sâu vào sinh thiết vàgiải phẫu bệnh nhưng chưa đề cập đến mối liên quan, kết quả điều trị, theo dõi lâudài tiến triển của bệnh
Hiện nay tại Việt Nam, chưa áp dụng phác đồ điều trị thống nhất về LN ở trẻ em,chưa có các đánh giá về kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn về LN ở trẻ em Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em” với 3 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em
2 Đối chiếu giữa tổn thương mô bệnh học thận với lâm sàng và xét nghiệm.
3 Đánh giá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA LUẬN ÁN
Viêm thận Lupus (LN) là một trong những biểu hiện lâm sàng chính để xác địnhmức độ trầm trọng và tiên lượng lupus ban đỏ ở trẻ em Những tiến bộ gần đây trongchẩn đoán và điều trị, tiên lượng LN cho cả trẻ em và người lớn cải thiện rõ rệt Tuynhiên, còn rất nhiều tranh cải về phác đồ hiệu quả, tác dụng phụ và biến chứng trongđiều trị LN ở trẻ em Ở Việt Nam, LN còn là bệnh nặng, tỷ lệ tử vong, suy thận mạncao Các nghiên cứu về LN ở trẻ em còn rất hạn chế, số lượng bệnh nhân ít, chưa đisâu vào phân tích tổn thương MBH thận; mối liên quan giữa MBH thận và lâm sàng,hóa sinh và chưa có phác đồ điều trị thống nhất, chưa đánh giá kết quả điều trị ngắnhạn và dài hạn Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đánhgiá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em với số lượng bệnh nhân lớn là cần thiết
và có ý nghĩa thực tiễn Giúp tổng kết kinh nghiệm tại Bệnh viện Nhi trung ương,xây dựng phác đồ chẩn đoán điều trị LN ở trẻ em, làm bài học tham khảo cho cáctrung tâm Thận Nhi khoa khác ở Việt nam và so sánh với các nghiên cứu về viêmthận lupus ở trẻ em của các nước khác
Trang 2NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên về viêm thận lupus ở trẻ em với số lượng bệnhnhân lớn cho phép đánh giá và đưa ra một bức tranh tổng thể về lâm sàng, mô bệnhhọc thận và đánh giá kết quả điều trị Nghiên cứu có thể sử dụng để so sánh với cácnghiên cứu trong khu vực và thế giới
- Thiết lập liên quan giữa mô bệnh học thận với lâm sàng và xét nghiệm có thểgiúp các cơ sở chưa có điều kiện sinh thiết thận tiên đoán tổn thương mô bệnh học,
từ đó áp dụng phác đồ điều trị đúng và đủ, tránh điều trị quá mức làm tăng nguy cơ
tử vong, suy thận mạn và tác dụng phụ
- Luận án thu được kết quả điều trị viêm thận lupus dựa vào tổn thương mô bệnhhọc thận khá tốt với tỷ lệ hồi phục hoàn toàn cao, tỷ lệ tử vong rất thấp Kết quả vàkinh nghiệm khi áp dụng phác đồ điều trị viêm thận lupus ở nghiên cứu này sẽ giúpxây dựng và áp dụng phác đồ điều trị viêm thận lupus tại bệnh viện Nhi Trung ươngcũng như các cơ sở điều trị bệnh nhân nhi khác
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 138 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (41trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết quả (34 trang), bàn luận(35 trang), kết luận (3 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 45 bảng, 13 biểu đồ, 1hình, 147 tài liệu tham khảo trong đó có 6 tài liệu trong nước
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
Viêm thận Lupus là một trong những biểu hiện lâm sàng chính xác định mức độtrầm trọng và tiên lượng lupus ban đỏ ở trẻ em Tổn thương thận xảy ra khoảng 50-75% bệnh nhân nhi bị SLE lúc khởi phát bệnh và có thể lên đến 90% sau 2 năm khởiphát bệnh Mức độ nghiêm trọng về lâm sàng có thể thay đổi từ biểu hiện viêm cầuthận nhẹ đến nghiêm trọng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), thậm chí tửvong
Với sự xuất hiện nhiều phương pháp điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịchtrong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ cứu sống bệnh nhân LN tốt hơn từ 30% trongnhững năm 1950 tăng lên hơn 90-95% vào cuối năm 1990 Phần tổng quan trình bàycập nhật các kiến thức, các nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học, đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận, và các lựa chọn có sẵncũng như các phát hiện mới trong điều trị viêm thận lupus giúp định hướng, thiết kế
và thực hiện đề tài nghiên cứu
1.1 Dịch tễ học
Rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học ở các nước phát triển cố gắngchứng minh tỷ lệ mới mắc, hiện mắc ở các chủng tộc khác nhau, tỷ lệ Nữ/Nam, tuổi
Trang 3mắc bệnh Tỷ lệ SLE khởi phát ở trẻ em 0,36-2,5/100.000, tỷ lệ hiện mắc khoảng1,89-25,7/100.000 Trong đó trẻ em châu Á, châu Phi và châu đại dương có khuynhhướng mắc bệnh cao hơn so với trẻ da trắng (châu Âu) Tỷ lệ Nữ/Nam thay đổi tùynghiên cứu nhưng khoảng 5-9/1, nghiên cứu có tuổi mắc bệnh càng thấp tỷ lệnam/nữ càng thấp.
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về SLE trẻ em rất ít, chỉ thống kê được tuổi khởiphát bệnh, tỷ lệ Nữ/Nam, trên số bệnh nhân hạn chế và trong một bệnh viện Cần cónghiên cứu trên phạm vi rộng hơn để công bố tỷ lệ hiện mắc bệnh, mới mắc củanước ta, so sánh với các nước trong khu vực và thế giới
1.2 Lâm sàng và xét nghiệm
Các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm, chỉ số hoạt động được thể hiện trong hầu hếtcác nghiên cứu trên thế giới, kể cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.Các báo cáo này công bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm vềhuyết học, sinh hóa và miễn dịch; các chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI, BILAG
Vì tổn thương thận có giá trị rất lớn trong tiên lượng bệnh SLE, nên hiện nay cácnghiên cứu tập trung phát hiện các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm tổn thươngthận, mức độ nặng viêm thận và tiên lượng viêm thận lupus như C1q, BAFF,APRIL, TWEAK, MCP-1, RANTES/CD4+ T cells, VCAM-1, NGAL, miRNAs
1.3 Tổn thương MBH và liên quan
Các nghiên cứu về MBH thận công bố phân bố về các lớp MBH thận, liên quangiữa lâm sàng và MBH thận, việc ứng dụng phân loại trong chẩn đoán và điều trị.Các nghiên cứu đều thống nhất tỷ lệ tổn thương lớp IV cao nhất chiếm từ 40-70%tùy nghiên cứu Liên quan lâm sàng và MBH còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên các tácgiả thống nhất lớp tăng sinh phối hợp với biểu hiện lâm sàng nặng: tăng huyết áp,HCTH, suy thận, protein khoảng thận hư, giảm C3, C4 nặng và thường có liềm tếbào Các nghiên cứu cũng cho thấy việc áp dụng phân loại MBH thận vào chẩn đoán
và điều trị giúp chẩn đoán và điều trị sớm để bảo vệ thận chậm tiến triển đến tổnthương mạn tính Đồng thời, tránh điều trị quá mức và không cần thiết với các tácnhân ức chế miễn dịch có thể gây tăng tác dụng phụ, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng
và khối u ác tính về sau
1.1 Điều trị
Trên thế giới hiên nay có rất nhiều nghiên cứu về các khía cạnh trong điều trịviêm thận lupus bao gồm các thuốc đang được sử dụng và các thuốc sinh học, cáckhía cạnh trong nghiên cứu điều trị viêm thận lupus bao gồm:
- Điều trị dựa vào kết quả MBH thận, biểu hiện lâm sàng nặng tại thận (HCTH, suythận, viêm cầu thận tiến triển nhanh) và ngoài thận (biểu hiện thần kinh, huyết
Trang 4học), theo chủng tộc (da đen thường có nguy có tổn thương thận nặng và tiênlượng xấu)…
- Phác đồ IVMP (liệu pháp xung) cho bệnh nặng có tổn thương cơ quan chính nhưthận, những biểu hiện tâm thần kinh hoặc viêm mạch hệ thống
- So sánh các phác đồ điều trị dẫn nhập viêm thận lupus tăng sinh ở trẻ em, đặc biệtphác đồ IVCYC liều thấp (Euro-lupus)/liều cao (NIH) với phác đồ MMF
- Các phác đồ điều trị trong viêm thận lupus kháng trị: hiện nay chưa có phác đồ,hướng dẫn điều trị cụ thể về lupus kháng trị, đa số các nghiên cứu thống nhấtchuyển phác đồ từ IVCYC sang MMF hoặc ngược lại hoặc phối hợp với các tácnhân:
- Các tác nhân ức chế calcineurin (CNI)(Cyclosporin A và tacrolimus).Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg), trao đổi huyết tương, Rituximab
Một số phác đồ được sử dụng trong điều trị viêm thận lupus tăng sinh
Trong những năm gần đây nhiều nhóm nghiên cứu và hiệp hội công bố các hướngdẫn lâm sàng điều trị viêm thận lupus người lớn Ở trẻ em, nghiên cứu về phác đồđiều trị và CTPs viêm thận lupus tăng sinh chẩn đoán mới của CARRA và tác giảYap Hui Kim được đánh giá rất tốt trong thời gian gần đây
Hướng dẫn điều trị và kế hoạch điều trị đồng thuận (CTPs)
CTPs trẻ em bao gồm những khuyến cáo mạnh mẽ về điều trị dựa trên kết quảsinh thiết thận theo phân loại ISN/RPS, sử dụng rộng rãi hydroxychloroquine và lựachọn phác đồ hoặc mycophenolate hoặc là cyclophosphamide kết hợp vớicorticosteroid trong 6 tháng điều trị dẫn nhập, tiếp theo điều trị duy trì với một tronghai thuốc MMF hoặc azathioprine Khuyến cáo này đã chứng minh hiệu quả, nhưngvẫn còn rất nhiều tình huống khó khăn trong điều trị, rất ít các bằng chứng hướngdẫn điều trị các trường hợp bệnh thực sự kháng trị hoặc điều trị bệnh nhân với biểuhiện đồng thời lupus ngoài thận (lupus thần kinh, huyết học…) CARRA hy vọngrằng việc sử dụng rộng rãi CTPs này ở các nhà thận học và khớp học nhi trong thựchành sẽ giảm biến thiên về điều trị, cho phép so sánh kết quả và điều trị chuẩn trongtương lai về viêm thận lupus trẻ em
Phác đồ của tác giả Yap Hui Kim.
* Lớp I: Không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp,
sốt, triệu chứng da, niêm mạc) Thường sử dụng phác đồ prednisolone đơn độc
* Lớp II:
- Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận Thường sử dụngphác đồ prednisolone đơn độc
Trang 5- Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid và/hoặc cyclosporine.
* Lớp III/IV: Lựa chọn các phác đồ điều trị dẫn nhập sau
- Phác đồ kết hợp Corticosteroid và Mycophenolate-Calcineurin inhibitors (CNI).
- Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC):
Sau đó duy trì: hoặc cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng/lần x 24 tháng hoặcazathioprine hoặc MPA
* Lớp V
- Phác đồ kết hợp Corticoid và MMF – CNI:
- Phác đồ cyclophospamide liều cao
* Lớp VI: Điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận
Tại Việt Nam, trước năm 2006 phác đồ điều trị viêm thận lupus tăng sinh chủ yếu
sử dụng phác đồ prednisolone phối hợp với cyclophosphamide (Endoxan) tĩnh mạchhoặc uống hoặc azathioprine (Imurel), kết quả điều trị và theo dõi viêm thận lupus ởtrẻ em còn hạn chế và tiên lượng thường xấu và tỉ lệ tử vong rất cao (>80%)
Sau năm 2006, với sự có mặt của các phương pháp, thuốc điều trị mới hơn tạiViệt Nam, trong đó đáng kể là mycophenolate morfetil (Cellcept, Micoceft ), tiênlượng viêm thận lupus cải thiện đáng kể Tuy nhiên cho đến năm 2012, chưa có phác
đồ thống nhất về điều trị viêm thận lupus ở trẻ em Phác đồ của tác giả Yap Hui Kimkhá tương đồng với CTPs CARRA và cho kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn tốt, íttác dụng phụ phù hợp với chủng tộc châu Á, Đông Nam Á và các thuốc sẵn có trongdanh mục bảo hiểm Y tế chi trả tại bệnh viện Nhi Trung ương Vì vậy chúng tôi đã
sử dụng phác đồ của tác giả này, biên soạn lại cho phù hợp với điều kiện Việt Nam
và áp dụng vào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em tạibệnh viện Nhi Trung ương và dễ dàng so sánh với các nghiên cứu về viêm thậnlupus ở các nước khác
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
126 bệnh nhân (BN), tuổi từ 4,2 – 15,6 tuổi, được chẩn đoán viêm thận lupusnhập viện tại khoa Thận – Lọc máu và được theo dõi ngoại trú tại phòng khámThận-Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương ít nhất 6 tháng từ 03/2009 đến 02/2016,trong đó:
- 94 bệnh nhân (74,6%) được theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu
- 26 bệnh nhân (20,6%) được theo dõi đến tuổi trưởng thành nên chuyển sang theo dõi, điều trị tiếp tại bệnh viện Bạch Mai
- 6 bệnh nhân (4,8%) được theo dõi một thời gian sau đó bỏ điều trị ngoại trú
Trang 62.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
1 Được chẩn đoán SLE trước sinh nhật 18 tuổi
2 Có đủ từ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE trở lên theo tiêu chuẩn của Hội thấp họcHoa Kỳ năm 1997 (bảng 1.5), trong đó có ít nhất một tiêu chuẩn về miễn dịch
3 Có viêm thận ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bị bệnh gồm:
- Protein niệu tăng có ý nghĩa: chỉ số Protein/creatinine nước tiểu (Up/c)>0,02g/mmol hoặc protein 24giờ >5mg/kg/ngày, hoặc có 3 lần protein > 0,3g/ltrong 3 ngày liên tục và/hoặc
- Tế bào cặn nước tiểu hoạt tính: hồng cầu (HC) niệu >5 HC/vi trường cô đặchoặc ≥ (+) trên tổng phân tích nước tiểu; hoặc bạch cầu (BC) >5 HC/vi trường
cô đặc hoặc ≥ (+) trên tổng phân tích nước tiểu (không có nhiễm khuẩn tiết niệukèm theo) và/hoặc trụ hồng cầu, bạch cầu và/hoặc
- Tăng huyết áp và/hoặc
- Suy thận cấp (MLCT<90ml/phút/1,73m2DTCT)
4 Đối với mục tiêu nghiên cứu thứ 3, phải có ít nhất 6 tháng theo dõi liên tục tạiphòng khám Thận – Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung Ương
2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- Những bệnh nhân không được sinh thiết thận (không tử vong hoặc tử vong)
- Những bệnh nhân còn sống nhưng có thời gian theo dõi ngắn hơn 6 tháng
- Không có thông tin ban đầu lúc vào viện
- Bệnh nhân được chẩn đoán các rối loạn mô liên kết hỗn hợp hoặc bệnh cơ quanchính có từ trước như bệnh tim bẩm sinh phức tạp hoặc bất thường nhiễm sắcthể
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả và phân tích cắt ngang
- Nghiên cứu can thiệp một nhóm bệnh nhân không đối chứng
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các thông tin về bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất gồm: các đặc điểm về nhân khẩu học, tuổi lúc phát hiện bệnh, tuổi chẩnđoán, tuổi xuất hiện tổn thương thận; biểu hiện lâm sàng, và kết quả cận lâm sàngtrong vòng 3 tháng từ lúc khởi phát bệnh (phụ lục 8); kết quả sinh thiết thận; điều trịtấn công, duy trì và đáp ứng điều trị, tình trạng thận và biểu hiện lâm sàng lúc 6tháng, 12 tháng và 3 năm sau viêm thận lupus, tiên lượng kết quả đầu ra, biến chứng
Trang 7và tác dụng phụ vào thời điểm kết thúc nghiên cứu (phụ lục 9)
Lâm sàng và xét nghiệm
Các đặc điểm về nhân khẩu học, tuổi lúc phát hiện bệnh, tuổi chẩn đoán, tuổi xuấthiện tổn thương thận; biểu hiện lâm sàng, và kết quả cận lâm sàng trong vòng 3tháng từ lúc khởi phát bệnh (phụ lục 8) bao gồm biểu hiện lâm sàng, huyết áp, nồng
độ creatinin máu, tình trạng thận, tế bào cặn nước tiểu, protein nước tiểu 24 giờvà/hoặc chỉ số protein/ creatinine nước tiểu
Sinh thiết thận và mô bệnh học
Tất cả trẻ em bị viêm thận lupus được sinh thiết thận dưới siêu âm khi vào viện.Các mẫu được xử lý và đọc dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi miễn dịchhuỳnh quang Tổn thương mô bệnh học thận được phân loại theo ISN/RPS bao gồm
6 LN lớp Tổn thương hoạt động và mạn tính được đánh giá bằng các thông số củaViện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ (National Institutes of Health_NIH) bao gồm chỉ sốhoạt động (từ 1 đến 24) và chỉ số mãn tính (từ 0 đến 12)
Điều trị
Điều trị viêm thận lupus dựa vào hoạt động của bệnh và phân loại mô bệnh học.Bệnh nhân lớp I, điều trị chủ yếu dựa vào các biểu hiện ngoài thận của SLE (thường sửdụng phác đồ prednisone đơn thuần (PĐ 1) Bệnh nhân lớp II có protein niệu <1g/ngày
và chức năng thận bình thường được điều trị bằng prednisone đường uống với liều banđầu là 1mg/kg/ngày (tối đa 60mg / ngày), giảm liều dần dần đến liều thấp (PĐ 1) Ởnhững bệnh nhân có protein niệu > 1 g/ngày hoặc với creatinine> 1,2 mg/dl (106mmol /l), azathioprine liều 2-3 mg / kg / ngày (PĐ2) hoặc cyclosporine ở liều 3-5mg/ngày (PĐ 5) đã được thêm vào cùng với prednisone Bệnh nhân lớp tăng sinh(III/IV) thường được điều trị bằng methylprednisolone (MP) tiêm tĩnh mạch liều cao(1000mg /1,73 m2 mỗi ngày, tối đa 1 g X 3 liều) theo sau prednisone đường uống (1-2mg/kg mỗi ngày, tối đa 60 mg/ngày) trong 1-2 tháng, sau đó dần dần giảm dần trong 3-
4 tháng tới với liều duy trì 0,5-0,75 mg /kg/hàng ngày Sau khi hoàn thành 3 liều MP,bệnh nhân lớp tăng sinh được điều trị bằng phác đồ: hoặc cyclophosphamide (CY), liều0,5-1 g/m2 (PĐ 3), hàng tháng trong 6 tháng hoặc Mycofenolate Morfetil (Cellcept)1200g /m2 chia 2 lần (PĐ 4) Nếu bệnh thận có hoạt tính lâm sàng hoặc kháng thuốcsau liệu pháp điều trị cảm ứng, có thể thay đổi phác đồ điều trị (ví dụ, CY sang MMFhoặc ngược lại), hoặc thêm vào cyclosporine hoặc thẩm tách huyết tương hoặc IVIgnếu bệnh nhân không bị bệnh thận giai đoạn cuối trước đó Điều trị duy trì sử dụngprednisone đường uống liều 0,5-0,75 mg/kg/ngày kết hợp với CY hoặc MMF hoặcazathioprine (1-2 mg/kg/ngày) sau khi hoàn thành 6 tháng đầu điều trị cảm ứng Bệnhnhân lớp V được chỉ định prednisone đơn thuần hoặc PĐ 3 hoặc PĐ 4 nếu bệnh nhân
Trang 8có biểu hiện nặng về lâm sàng như protein niệu nhiều, suy thận Chiến lược điều trị chotừng bệnh nhân khác nhau trong quá trình điều trị Liều thuốc được điều chỉnh theo đápứng lâm sàng hoặc để duy trì nồng độ bổ thể C3 và kháng thể kháng DNA gần nhưbình thường nhất có thể.
Kết quả
Tất cả bệnh nhân đều được khám và theo dõi điều trị hàng tháng hoặc 3 tháng mộtlần, và sau đó khoảng 3 - 6 tháng/lần và được đánh giá kết quả điều trị theo các biếnnhư sau: kết quả điều trị (hồi phục, tái phát, suy thận mạn, tử vong); biến chứng; tácdụng phụ thuốc Thời gian theo dõi được tính từ ngày bệnh nhân được chẩn đoánxác định LN và được sinh thiết thận đến lần khám cuối cùng khi bệnh nhân đượckhám hoặc đã chuyển sang trung tâm người lớn (bệnh viên Bạch Mai) hoặc bỏ điềutrị nhưng thời gian khám trên 6 tháng Kết quả điều trị lâm sàng được phân loại vàxác định như sau: (1) Hồi phục, (2) bệnh thận hoạt động lâm sàng, hoặc (3) kết cụcxấu Hồi phục viêm thận lupus được định nghĩa: (a) Hồi phục hoàn toàn khiSLEDAL ≤ 2; C3, C4 bình thường; Chức năng thận bình thường (lọc cầu thận>90ml / phút / 1,73m2); không có tế bào hồng cầu; Protein niệu ≤ 0.3g / ngày /1.73m2 hoặc (b) Hồi phục một phần, C3, C4 bình thường, giảm 50% lượng creatininmáu và/hoặc chỉ số Up/ c, <10 RBC/vi trường làm giàu trong nước tiểu Bệnh thậnhoạt động hay không đáp ứng với điều trị được định nghĩa là: (a) protein niệu>1g/ngày nhưng không có suy thận hoặc không có tiểu máu, (b) hội chứng thận hưnhưng creatinin huyết thanh <1,2 mg/dl (106 mmol /l) Kết cục xấu được định nghĩalà: (a) suy thận mạn tính, hoặc tiền bệnh thận giai đoạn cuối (GFR 30-89 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (GFR <30 ml/ phút / 1,73 m2); (b) tử vong,hoặc do thận hoặc không phải do thận
Qui trình nghiên cứu được tóm tắt hình 2.1 và phần phụ lục 6
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 03/2009 đến 02/2016, chúng tôi đã thu thập được 126 bệnh nhân viêmthận do SLE (LN) có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và kết quả như sau:
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
Nghiên cứu có 110 trẻ gái và 16 trẻ trai, tỷ lệ nữ: nam =7:1 Tuổi chẩn đoán bệnh từ
4 tuổi 2 tháng đến 15 tuổi 7 tháng (tuổi trung bình chẩn đoán bệnh 11,5 ± 2,64 tuổi)
Trang 9Bảng 3.3 và 3.4: Biểu hiện lâm sàng SLE tại thời chẩn đoán bệnh
Biểu hiện lâm sàng
lúc chẩn đoán (n=126) Số BN Tỷ lệ %
Biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán
Số BN (n=126) Tỷ lệ % Biểu hiện lâm sàng
ngoài thận
Tổn thương tim
Sốt kéo dài 73 57,9 Tổn thương thần
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng ngoài thận thường gặp nhất là ban cánh bướm
(81%), nhạy cảm ánh sáng (70%), viêm khớp, đau khớp (74%), sốt kéo dài (56%),loét miệng lợi (48%)
Trang 10Tổn thương thận trên lâm sàng thường gặp nhất là viêm thận chiếm 65%, tiếp đến làHCTH kết hợp chiếm 27%.
Bảng 3.7: Các biến đổi miễn dịch trong bệnh SLE vào thời điểm chẩn đoán
3.2.1 Tổn thương mô bệnh học thận theo phân loại ISN/RPS
Bảng 3.9: Phân bố tổn thương mô bệnh học thận theo phân loại ISN/RPS (n-126)
2 10,53
1 5,26
8 14,29
25 44.64
33,33
3 33,33
0 0,00
3 33,33
Trang 113.2.2 Mối liên quan giữa mô bệnh học thận với biểu hiện lâm sàng và biến đổi sinh học.
*Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học thận và biến đổi sinh học:
Bảng 3.12: Liên quan giữa xét nghiệm và tổn thương mô bệnh học thận
Protein niệu 24
giờ
126
5
66,920,7
49,27,1
111,511
119,540,1
0,0001*1a,
NS*2b,0,03*3a,0,0000*4b
0,04*2,0,013*,0,0000*4
MLCT (ml/min/
1,73m2)
126
6
113,57,5
1025,8
83,33,8
119,310,6
0,0001*1c
0,0003*2d,0,0012*3c,0,0000*4d
0,011*2,0,0473*,0,003*4
Ghi chú: *1 Tất cả các lớp; *2 Lớp tăng sinh (III và IV) so với lớp khác (I+II+5);
Trang 12*3 Lớp tăng sinh so với lớp I+II và lớp V; *4 Lớp IV so với lớp khác; NS: không có ý nghĩa thống kê; a Kuskal Wallis test; b Wincoxon test; c Anova test; d T-Test
Nhận xét: Protein niệu 24 giờ trung bình lớp IV và V > 50 mg/kg/24 giờ cao hơn các
lớp khác Protein niệu khoảng thận hư lớp IV cao hơn so với lớp khác (p<0,000).MLCT trung bình lớp IV thấp hơn 90 ml/phút/1,73m2 và thấp hơn so với các lớpkhác (ttest, p<0,0000)
Albumin máu trung bình lớp IV, V giảm so với lớp I+II và III, không có sự khácbiệt giữa lớp IV và V (p=1,000)
* Liên quan giữa mô bệnh học thận với các xét nghiệm miễn dịch trong lupus
Bảng 3.13: Liên quan giữa MBH thận với các xét nghiệm miễn dịch trong lupus
Ghi chú: *1 Tất cả các lớp; *2 Lớp tăng sinh (III và IV) so với lớp khác (I+II+5);
*3 Lớp tăng sinh so với lớp I+II và lớp V; *4 Lớp IV so với lớp khác; NS: không có ý nghĩa thống kê; a Kuskal Wallis test; b Wincoxon test; c Anova test; d T-Test
Nhận xét: Nồng độ bổ thể C3, C4 giảm nhiều lớp tăng sinh so với không tăng sinh
(Wincoxon, p=0,012 và p=0,002)) Lớp V nồng độ bổ thể C4 bình thường và caohơn so với lớp khác (p<0,001)
Nồng độ anti-Ds DNA trung bình lớp V không tăng (30UI/L), thấp hơn khi so sánhvới lớp khác (Wincoxon, p=0,009)