Đánh giá chi phí hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ 15 49 tuổi tại thị xã chí linh hải dương

Được phép tham gia và sử dụng các số liệu của nghiên cứu can thiệp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá chi phí – hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ

KIM TUẤN ANH

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HPV TRÊN PHỤ NỮ

15 – 49 TUỔI TẠI THỊ XÃ CHÍ LINH - HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

KIM TUẤN ANH

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HPV TRÊN PHỤ NỮ

15 – 49 TUỔI TẠI THỊ XÃ CHÍ LINH - HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

PGS.TS Nguyễn Thanh Hương

HÀ NỘI, 2017

LỜI CẢM ƠN

Luận văn thạc sĩ Y tế công cộng với đề tài “Đánh giá chi phí - hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ 15 – 49 tuổi tại thị xã Chí Linh – Hải Dương” là kết quả của quá trình cố gắng không ngừng

của bản thân và được sự giúp đỡ, động viên khích lệ của các thầy, bạn bè đồng nghiệp và người thân Qua trang viết này tác giả xin gửi lời cảm ơn tới những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập - nghiên cứu khoa học vừa qua

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyễn Thanh Hương

đã trực tiếp tận tình hướng dẫn khoa học cho luận văn này

Xin chân thành cảm ơn Bộ môn Kinh tế Y tế - Trường Đại học Y tế công cộng, TS Nguyễn Quỳnh Anh, ThS Nguyễn Thu Hà đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt công việc nghiên cứu khoa học của mình

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, đơn vị công tác đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện Luận văn

TÁC GIẢ

Kim Tuấn Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

TÓM TẮT LUẬN VĂN ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về HPV 4

1.1.1 Hình thái của HPV 4

1.1.2 Phân loại HPV 4

1.1.3 Phương thức lây truyền 5

1.1.4 Cơ chế gây bệnh 5

1.1.5 Hậu quả của nhiễm HPV 6

1.2 Tình hình nhiễm HPV hiện nay 7

1.2.1 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới 7

1.2.2 Tình hình nhiễm HPV tại Việt Nam 8

1.3 Các phương pháp dự phòng lây nhiễm HPV 9

1.3.1 Dự phòng cấp 1 9

1.3.2 Dự phòng cấp 2 11

1.4 Giới thiệu chung về chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV tại Chí Linh – Hải Dương 15

1.5 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế 17

1.5.1 Đánh giá kinh tế y tế 17

1.5.2 Quan điểm phân tích 21

1.5.3 Xác định chi phí và hiệu quả 22

1.5.4 Các thiết kế nghiên cứu được áp dụng trong đánh giá kinh tế y tế 23

1.5.5 Xác định chi phí – hiệu quả 26

1.5.6 Phân tích độ nhạy 28

1.6 Tổng quan hệ thống nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan 28

1.6.1 Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế 28

1.6.2 Nguồn dữ liệu và cách lựa chọn các nghiên cứu phù hợp 29

1.6.3 Kết quả tìm kiếm 29

CHƯƠNG 2 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu 45

2.3 Các bước thực hiện nghiên cứu 45

2.4 Đối tượng nghiên cứu 46

2.5 Các phương án đánh giá chi phí – hiệu quả 47

2.6 Cấu trúc mô hình 47

2.6.1 Mô hình cây quyết định 47

2.6.2 Mô hình Markov 49

2.6.3 Mô hình kết hợp cây quyết định và mô hình Markov 51

2.7 Xác định tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình 53

2.7.1 Tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình cây quyết định 53

2.7.2 Tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 56

2.7.3 Tham số về hiệu quả của biện pháp sàng lọc 61

2.8 Xác định tham số về chất lượng cuộc sống 62

2.9 Xác định tham số về chi phí 64

2.10 Phương pháp phân tích và trình bày kết quả 66

2.10.1 Phương pháp phân tích xác định 66

2.10.2 Phương pháp phân tích độ nhạy đơn biến 67

2.10.3 Phương pháp phân tích độ nhạy đa biến 67

2.11 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 68

2.12 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 68

CHƯƠNG 3 69

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69

3.1 Giả định và các tham số đầu vào của mô hình 69

3.1.1 Các giả định cho mô hình 69

3.1.2 Tham số dịch tễ học 70

3.1.3 Tham số xác suất dịch chuyển trong mô hình 71

3.1.4 Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc 76

3.1.5 Dự định tần suất khám sàng lọc UTCTC của đối tượng nghiên cứu 77

3.2 Xác định hiệu quả can thiệp (Ước tính theo chất lượng cuộc sống)_ 78

3.3 Kết quả đo lường chi phí 83

3.4 Kết quả phân tích xác định 89

3.5 Phân tích độ nhạy đơn biến 92

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 103

4.1 Các giả định và tham số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả 103

4.2 Phân tích xác định chi phí- hiệu quả 107

4.1.1 Về hiệu quả của chương trình can thiệp 107

4.1.2 Về chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp 109

4.2 Phân tích độ nhạy đơn biến 110

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 111

KẾT LUẬN 113 KHUYẾN NGHỊ 114 PHỤ LỤC 125

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CBA: Phân tích chi phí - lợi ích (Cost Benefit Analysis)

CEA: Phân tích chi phí - hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis)

CIN I: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung nhẹ - dị sản nhẹ

CIN II: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung vừa - dị sản vừa

CIN III: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung nặng - dị sản nặng CMA: Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis)

CUA: Phân tích chi phí - hữu dụng (Cost Utility Analysis)

DALYs: Số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (Disability Adjusted

Life Years ) GDP: Thu nhập bình quân đầu người

HPV: Vi rút gây u nhú ở người HPV (Human Papillomavirus)

ICER: Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng (Incremental Cost - Effectiveness Ratio) QALYs: Số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (Quality

Adjusted Life Years) QHTD: Quan hệ tình dục

UTCTC: Ung thư cổ tử cung

VIA: Soi cổ tử cung sau khi nhuộm bằng acid acetic

VTN: Vị thành niên

WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Sự hình thành vỏ của HPV 4

Hình 1 2 Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung 6

Hình 1 3 So sánh chi phí - hiệu quả giữa 2 phương án 26

Hình 1 4 Biểu đồ PRISMA 29

Hình 2 1 Mô hình cây quyết định 48

Hình 2 2 Mô hình Markov 50

Hình 2 3 Mô hình Kết hợp cây quyết định và mô hình Markov 51

Hình 3 1 Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của phương án có can thiệp so với không can thiệp 92

Hình 3 2 Biểu đồ Tornado 101

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Các phương pháp sàng lọc UTCTC trên thế giới 13 Bảng 1 2 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế 18 Bảng 1 3 Tóm tắt các đặc điểm nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống 30 Bảng 1 4 Danh sách các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế được đưa vào tổng quan hệ

Bảng 1 5 Thông tin về mô hình của một số nghiên cứu được lựa chọn 37 Bảng 2 1 Tham số về xác suất dịch chuyển mô hình cây quyết định 55 Bảng 2 2 Tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 57 Bảng 2 3 Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc 62

Bảng 3 2 Xác suất dịch chuyển trong nhóm can thiệp 72 Bảng 3 3 Xác suất dịch chuyển trong nhóm không can thiệp 73 Bảng 3 4 Xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 74 Bảng 3 5 Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc 76 Bảng 3 6 Tham số về dự định tần suất khám sàng lọc UTCTC của đối tượng 78 Bảng 3 7 Tham số về trọng số chất lượng cuộc sống các trạng thái sức khỏe 79

Bảng 3 9 Hiệu quả trong nhóm không can thiệp 82

Bảng 3 12 Tham số về chi phí điều trị trung bình trong một năm của các trạng thái

Bảng 3 14 Tổng chi phí trong nhóm không can thiệp 88 Bảng 3 15 Kết quả phân tích chi phí hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng

Bảng 3 16 Danh sách các tham số đưa vào phân tích độ nhạy đơn biến 93 Bảng 3 17 Kết quả phân tích độ nhạy đơn biến 98

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Chiến lược dự phòng lây nhiễm HPV - dự phòng cấp 1 - như tăng kiến thức, thái

độ, thực hành đúng trong phòng lây nhiễm HPV và khuyến khích tiêm vắc xin HPV, khám sàng lọc UTCTC về lâu dài hướng đến giảm tỷ lệ nhiễm HPV và dự phòng sớm nguy cơ mắc mới UTCTC trong cộng đồng Nếu được chứng minh phù hợp bối cảnh thực tế, với chi phí – hiệu quả phù hợp sẽ là bằng chứng quan trọng trong việc vận động cho triển khai trên qui mô rộng trong tương lai

Từ năm 2014 đến năm 2016, Học viện Y – Dược học cổ truyền Việt Nam tiến hành nghiên cứu một số hoạt động can thiệp phòng lây nhiễm HPV trên đối tượng là phụ nữ 15-49 tuổi đã có gia đình ở thị xã Chí Linh – Hải Dương với nhóm chứng (nhóm không can thiệp) là phụ nữ ở huyện Thanh Thủy – Phú Thọ Được phép tham gia và sử

dụng các số liệu của nghiên cứu can thiệp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá chi

phí – hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ 15 – 49 tuổi tại thị xã Chí Linh – Hải Dương” Đây là nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế toàn

phần, phương pháp phân tích chi phí – hữu dụng, sử dụng kỹ thuật mô hình hóa

Kết quả nghiên cứu cho thấy:

(1) Tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) của nhóm có can thiệp so với nhóm

không can thiệp là 5.014.405 đồng/1 QALY có nghĩa là việc thực hiện chương trình

can thiệp để kéo dài thêm 1 năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY) cho đối tượng

can thiệp chúng ta tốn thêm 5.014.405 đồng Chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV tại Thị xã Chí Linh – Hải Dương là Rất chi phí – hiệu quả

(2) Kết quả ICER bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi các yếu tố chi phí khám sàng lọc UTCTC, khi chi phí khám sàng lọc UTCTC thay đổi dao động từ 693.533 đồng tăng lên 1.931.299 đồng thì giá trị ICER dao động từ 2.374.321 đồng/1 QALY tăng lên 6.185.394 đồng/1 QALY

Khuyến nghị:

Về chính sách: Nhân rộng mô hình can thiệp hướng tới mục tiêu nâng cao kiến

thức, thái độ, thực hành về phòng lây nhiễm HPV tương tự như mô hình đã thực hiện tại thị xã Chí Linh – Hải Dương nhằm hướng tới mục tiêu lâu dài là giảm tỷ lệ mắc mới UTCTC và nâng cao chất lượng cuộc sống của phụ nữ

Về lĩnh vực nghiên cứu: Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu đánh giá về chi phí

– hiệu quả của các giải pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV để hoàn thiện về phương pháp và cung cấp các bằng chứng toàn diện hơn nữa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh ung thư phổ biến thứ hai và là một trong những bệnh gây tử vong hàng đầu trong các loại bệnh ung thư ở phụ nữ Vào năm 2013, ước tính khoảng 530.000 trường hợp mới mắc mỗi năm với hơn 270.000 phụ nữ chết vì UTCTC; hơn 85% các ca tử vong là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [75] Tỷ lệ mắc mới của bệnh thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình 7-16 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ Tỷ

lệ mắc UTCTC thấp nhất là tại các quốc gia phát triển và cao nhất tại các nước kém phát triển, bao gồm khu vực châu Mỹ La Tinh, châu Phi và Đông Nam Á Tại Việt Nam, UTCTC cũng là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ [21], [26] Tỷ lệ mắc mới của UTCTC là 20,3/100.000 phụ nữ và hằng năm có khoảng 2.500 – 5.600 ca tử vong được báo cáo [21]

Vi rút gây u nhú ở người HPV (Human Papillomavirus) là một trong những tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục [10] và là nguyên nhân hàng đầu gây nên 90% số ca mắc UTCTC [10], [19] Viêm nhiễm kết hợp với các loại vi rút HPV có nguy cơ cao có thể dẫn đến các bất thường tiền UTCTC Nếu không được điều trị, các tổn thương tiền ung thư này sẽ tiến triển thành UTCTC xâm lấn dẫn đến phải cắt bỏ tử cung, mất khả năng sinh sản, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [90]

Hiện tại đã có vắc xin HPV được đánh giá là một phương pháp hữu hiệu để dự phòng lây nhiễm HPV và UTCTC [71] Bên cạnh đó, việc thực hiện các chương trình sàng lọc nhằm kịp thời phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở giai đoạn sớm cũng được đánh giá là biện pháp có hiệu quả góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC, làm giảm gánh nặng UTCTC tại các nước trên thế giới [8], [52], [60], [74], [33] Tuy nhiên, hiện nay giá thành của vắc xin còn ở mức cao cùng với kiến thức về HPV, UTCTC của phụ nữ còn thấp nên khả năng tiếp cận, sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC trong cộng đồng vẫn còn hạn chế [16] Chính vì vậy, rất cần có các nghiên cứu hướng tới việc đánh giá chi phí – hiệu quả của can thiệp nhằm cung cấp các bằng chứng xác thực góp phần thay đổi kiến thức và thái độ của phụ nữ từ đó tăng tỷ lệ thực hành đúng về dự phòng lây nhiễm HPV (bao gồm cả sẵn sàng chi trả,

sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC) hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ mắc mới UTCTC tại Việt Nam

Từ năm 2014 đến năm 2016, Học viện Y – Dược học cổ truyền Việt Nam tiến hành nghiên cứu một số hoạt động can thiệp phòng lây nhiễm HPV trên đối tượng là phụ nữ 15-49 tuổi đã có gia đình ở thị xã Chí Linh – Hải Dương với nhóm chứng ở huyện Thanh Thủy – Phú Thọ Hoạt động can thiệp tập trung vào các nhóm giải pháp như: (1) Truyền thông với đối tượng chính là các phụ nữ 15-49 có chồng hoặc sống như vợ chồng và những người chồng của họ tại địa điểm can thiệp; (2) Đào tạo nâng cao kiến thức cho cán bộ y tế xã và các đối tượng khác trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe tuyến cơ sở Chiến lược can thiệp chủ yếu nhằm tăng kiến thức, thay đổi thái độ

và thực hành đúng về phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ tuổi 15-49 có gia đình hoặc

có quan hệ như vợ chồng; từ đó về lâu dài hướng đến giảm tỷ lệ nhiễm HPV và dự phòng sớm nguy cơ mắc mới UTCTC trong cộng đồng

Nhận thấy đây là nghiên cứu can thiệp đầu tiên tại Việt Nam có chiến lược dự phòng lây nhiễm HPV ngay từ dự phòng cấp 1 như tăng kiến thức, thái độ, thực hành đúng trong phòng lây nhiễm HPV và khuyến khích tiêm vắc xin HPV, khám sàng lọc UTCTC Chiến lược can thiệp phòng chống lây nhiễm HPV này nếu được chứng minh phù hợp bối cảnh thực tế, với chi phí – hiệu quả phù hợp sẽ là bằng chứng quan trọng trong việc vận động cho triển khai trên qui mô rộng trong tương lai Chính vì vậy, được phép tham gia và sử dụng các thông tin của nghiên cứu can thiệp này,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá chi phí – hiệu quả của hoạt động can thiệp dự

phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ 15 – 49 tuổi tại thị xã Chí Linh – Hải Dương”

Kết quả của nghiên cứu này là những bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho các nhà hoạch định chính sách và các bên liên quan có cơ sở đề xuất và thực hiện các chiến lược truyền thông, giáo dục, tư vấn và nghiên cứu hỗ trợ công tác phòng lây nhiễm HPV – biện pháp dự phòng sớm nguy cơ mắc mới UTCTC cho phụ nữ 15 – 49 tuổi nói riêng và cộng đồng nói chung

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định các giả định của mô hình và tham số đầu vào của mô hình sử dụng trong đánh giá chi phí – hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15 – 49 có gia đình tại thị xã Chí Linh – Hải Dương năm 2015

2 Đánh giá chi phí – hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15 – 49 có gia đình tại thị xã Chí Linh – Hải Dương năm 2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về HPV

Hình 1 1 Sự hình thành vỏ của HPV 1.1.2 Phân loại HPV

HPV là một trong những vi rút có nhiều loại (type) nhất Người ta đã biết đến gần 120 loại Mỗi loại có một sự thích nghi cao với một loại biểu mô nhất định Ví

dụ như loại 1, 2, 3, 10, 27… thường gây bệnh ở da, còn loại 16, 11, 18… lại chủ yếu tấn công cơ quan sinh dục người Điều này phụ thuộc vào cách tác động khác nhau của những vùng gene khác nhau ở mỗi loại đối với protein bao phủ tế bào chủ tại những vị trí khác nhau trên cơ thể Người ta xác định có đến hơn 38 loại HPV xâm nhiễm tế bào biểu mô vảy ở vùng cơ quan sinh dục người [65] Có sự khác biệt về tần suất nhiễm các loại HPV giữa các vùng địa lý nhưng loại 16,18 thường gây ung thư ở hầu hết các nơi trên thế giới [10], [14], [19], [32], [75] Tùy thuộc vào khả năng dẫn đến ung thư (tạo khối u ác tính) người ta chia các loại HPV làm 2 nhóm:

Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk) và Nhóm “nguy cơ cao” (high-risk):

Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk) Nhóm “nguy cơ cao” (high-risk):

HPV thuộc nhóm này chỉ gây những

HPV là loại vi rút lây truyền qua nhiều đường: tiếp xúc qua da, qua niêm mạc miệng và niêm mạc bộ phận sinh dục, vết thương hở bộ phận sinh dục, qua các hành

vi tình dục trong đó có sờ, chạm vào bộ phận sinh dục của người khác bằng tay hoặc bằng miệng, và có bằng chứng về lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ trước và sau sinh [79], [54] nhưng chủ yếu là hành vi quan hệ tình dục (QHTD) [15], [37]

1.1.4 Cơ chế gây bệnh

Nhiễm HPV bất kỳ thuộc nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh đến hết hẳn

và không để lại di chứng gì cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt do nhóm nguy cơ cao, sẽ gây ra các tổn thương về phát triển mô học của cổ

tử cung (dị sản xếp theo thứ tự nhẹ - CIN I, vừa – CIN II, nặng – CIN III) Trên 50% các trường hợp dị sản nhẹ có khả năng tự thoái lui; khoảng 50% dị sản nặng sẽ trở thành UTCTC tại chỗ [23] [28] Tổn thương dị sản hay UTCTC có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung Trung bình, có khoảng 10-20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến UTCTC Đây chính là thuận lợi cho việc tầm soát UTCTC, giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn thương dị sản cũng như ung thư giai đoạn sớm [23]

Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 21 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá Việc sử dụng nội tiết sinh

dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng UTCTC do HPV [23], [37]

Hình 1 2 Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung 1.1.5 Hậu quả của nhiễm HPV

Hậu quả mà đại đa số các loại HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp gây ra là các bệnh như mụn cóc bàn tay, bàn chân hoặc một số loại gây ra mụn cóc sinh dục như HPV 6 và HPV 11 và nó xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng có QHTD với người bệnh [54]

Có một số loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao gây UTCTC ở phụ nữ, đặc biệt

ở độ tuổi ngoài 30 Nó cũng là nguyên nhân gây Ung thư hậu môn, ung thư hầu họng Đối với nam giới thì HPV cũng là nguyên nhân gây ung thư dương vật [37] Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 18 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng nhẹ tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng ung thư cổ tử cung do HPV [23], [37]

1.2 Tình hình nhiễm HPV hiện nay

1.2.1 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới

Dù chỉ 7% người nhiễm HPV tiến triển thành ung thư nhưng do số người nhiễm HPV cao (hơn 50% số người ở tuổi có hoạt động tình dục có nguy cơ nhiễm HPV ít nhất một lần), cho nên mỗi năm trên thế giới có khoảng 490 nghìn phụ nữ mắc bệnh UTCTC và hơn 270 nghìn phụ nữ chết [16]

Tỷ lệ nhiễm HPV dao động ở các quần thể khác nhau trên thế giới Năm 2007,

tỷ lệ nhiễm HPV ước tính là 10% Trong đó, Châu Phi, đặc biệt là Đông Phi, có tỷ lệ mắc cao nhất (31,6%), tiếp theo là Châu Âu với 6,8%, Đông Nam Á là 6,2% Phụ nữ châu Phi có tỷ lệ HPV ước tính cao nhất, có thể là do tình trạng kết hôn sớm, kết hôn với những người đàn ông lớn tuổi, những người đàn ông đó thường có nhiều bạn tình

và điều kiện vệ sinh kém So sánh với phụ nữ của các khu vực khác trên thế giới, phụ

nữ ở khu vực Châu Phi ít có cơ hội sàng lọc UTCTC, do đó họ có nguy cơ bị UTCTC xâm lấn ở mức rất cao [73]

Đối với phụ nữ Châu Mỹ, tỷ lệ mắc HPV gần tương tự như nhau ở các nhóm tuổi khác nhau, cao nhất ở nhóm tuổi 45 trở lên Tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn ở Trung

Mỹ (20,4%) và Nam Mỹ (12,3%) so với Bắc Mỹ (11,3%) Kết quả này phù hợp với

tỷ lệ mắc UTCTC quan sát được cũng tại những khu vực này, trong đó tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi chuẩn là 30,6/100 000 dân ở Trung Mỹ, 28,6/100 000 dân ở Nam Mỹ, và 7,7/100 000 dân ở Bắc Mỹ Tại khu vực châu Á cho thấy Đông Nam Á, tỷ lệ nhiễm HPV là 6,2%, trong khi khu vực Đông Á là 13,6%, tương tự như khu vực châu Mỹ

và cao hơn Nam Á (Ấn Độ) nơi mà tỷ lệ này ở mức trung bình (7,5%) Tuy nhiên, xu hướng phát triển của tình trạng nhiễm HPV dự báo sự xuất hiện của một đại dịch nhiễm HPV mới tại khu vực Đông Á, bởi vì liên quan đến hành vi quan hệ tình dục

Trung và Bắc Mỹ Tuy nhiên, HPV 16 và HPV 18 chiếm 32% của tất cả các bệnh nhiễm trùng, là nguyên nhân gây ra hơn 50% nhiễm trùng được phát hiện trong biểu

mô vảy có tổn thương ở mức cao, 70% các bệnh nhiễm trùng trong UTCTC cung xâm lấn, và 81,5% các bệnh nhiễm trùng được phát hiện ở ung thư biểu mô Mặc dù, rất hiếm gặp nhiễm HPV 45, chỉ xếp thứ 11 trong số chủng HPV dương tính tìm thấy

ở phụ nữ, tuy nhiên HPV 45 có đặc điểm sinh học tương tự như HPV 16 và HPV 18 [73]

1.2.2 Tình hình nhiễm HPV tại Việt Nam

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam dao động theo vùng địa lý, có sự khác nhau giữa miền Nam, miền Bắc và các vùng miền [11], [86] Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ có gia đình độ tuổi từ 15-69 tuổi vào năm 1996 tại Thành phố Hồ chí Minh và Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% và tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ là 2,9% [2]

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng Năm 1998, nghiên cứu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer – IARC) cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ khoảng 2%, đến năm 2004, khi nghiên cứu này được lặp lại, tỷ lệ nhiễm các loại HPV nguy cơ cao (HPV 16 và HPV 18) là 4,05% đối với các mẫu xét nghiệm do bác sỹ tiến hành

và 3,86% với các mẫu bệnh nhân tự lấy Tỷ lệ nhiễm HPV đặc biệt tăng lên trong nhóm phụ nữ từ 18-20 tuổi [2]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Hoàng Lan và cộng sự được thực hiện tại

Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2010, có tất cả 18 loại HPV được xác định Năm loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Hà Nội là 16, 18, 58, 81 và 45 Năm loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh là 18, 11, 16, 58 và 70 Trên toàn mẫu có 4,7% phụ nữ có xét nghiệm dương tính với một trong các loại HPV nguy cơ cao, tỉ lệ này ở Hà Nội (5,1%) cao hơn so với TP HCM (4,4%) [11]

Kết quả nghiên cứu của Lê Quang Vinh và cộng sự năm 2011, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Thái Nguyên chiếm 3,1%, ở Huế là 2,9% và ở Cần Thơ là 3,3% [25] Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Hồ Thị Phương Thảo và cộng sự năm 2011 cho

tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám tại Bệnh viện trung ương Huế là 19,57% [20]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quyền và cộng sự năm 2012, tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa ở Bệnh viện đa khoa MEDILATEC là 29,8% Trong đó số bị nhiễm loại HPV nguy cơ cao chiếm 63,48% với loại HPV 16 (19,23%), loại HPV 18 (16,35%) và loại HPV 58 (6,73%) là các type hay gặp nhất Nhóm nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ 31,73% với loại HPV 11 (25,96%) và loại HPV 6 (14,42%) 5,65% trường hợp dương tính không định được loại HPV [18]

1.3 Các phương pháp dự phòng lây nhiễm HPV

1.3.1 Dự phòng cấp 1

Dự phòng cấp 1 là tác động vào thời kỳ khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của bệnh, hay chính là làm giảm tỷ lệ mới mắc; muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ [7] WHO hướng dẫn

dự phòng cấp 1 về HPV bao gồm: giáo dục nâng cao nhận thức để giảm hành vi quan

hệ tình dục nguy cơ; thực hiện chiến lược thay đổi hành vi phù hợp với từng vùng, địa phương; phát triển và giới thiệu một cách hiệu quả về vắc xin phòng ngừa HPV; ngoài ra cần khuyến khích cộng đồng hạn chế hút thuốc lá, có chế độ dinh dưỡng hợp

lý [90]

1.3.1.1 Giáo dục nâng cao nhận thức về phòng lây nhiễm HPV

Cung cấp thông tin: Cung cấp kiến thức chính xác nhằm nâng cao hiểu biết

về HPV, hậu quả, cách phòng chống HPV cho cộng đồng nói chung và những nhà hoạch định chính sách nói riêng là vô cùng quan trọng trong việc giảm lây nhiễm HPV Mỗi cá nhân trong cộng đồng có kiến thức đầy đủ về HPV thì họ sẽ có thái độ, thực hành đúng trong việc phòng lây nhiễm HPV Việc cung cấp thông tin đồng thời cũng tạo điều kiện cho đối tượng chia sẻ nhu cầu sức khoẻ của mình [24]

Một trong những tài liệu truyền thông được sử dụng phổ biến nhất là tờ rơi và

đa dạng với các đối tượng như phụ nữ, học sinh, cán bộ y tế Nội dung được thiết kế phù hợp với văn hóa, ngôn ngữ của mỗi vùng [38] Giáo dục sức khỏe thông qua các chiến dịch truyền thông tin đại chúng, giáo dục từng người và giáo dục theo từng lớp học đều mang lại thành công trong việc tăng cường thông tin về các vấn đề sức khỏe, hoặc hiểu biết về các yếu tố nguy cơ đối với một vấn đề sức khỏe Nhưng chỉ có thông tin không thì chưa đủ để giúp đối tượng thay đổi hành vi của họ mà cần phải nâng

cao khả năng làm chủ của mỗi cá nhân để họ có thể chủ động điều chỉnh hành vi có lợi cho chính bản thân [24]

Giáo dục nhân viên y tế: Bên cạnh việc truyền thông đại chúng về kiến thức,

thái độ, thực hành trong việc phòng lây nhiễm HPV cần phải nâng cao nhận thức của nhân viên y tế Bởi vì họ là những người trực tiếp khám chữa bệnh, tư vấn cho bệnh nhân và cũng là một trong những người đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục nâng cao sức khỏe cho cộng đồng Qua tổng quan các tài liệu về kiến thức, thái độ, thực hành về lây nhiễm HPV cũng cho thấy phụ nữ đặt niềm tin rất lớn vào tư vấn của bác sỹ và các cơ sở y tế [68]

Ở Việt Nam hiện nay nhiều nhân viên y tế đặc biệt ở các vùng nông thôn chưa hiểu rõ về vấn đề nhiễm HPV và mức độ nguy hiểm của HPV Với HPV thì việc ít biểu hiện bệnh cũng là điều cản trở việc tìm hiểu thông tin về HPV, do vậy mà nếu cán bộ y tế có kiến thức và có thể đưa ra lời khuyên về các biện pháp phòng lây nhiễm HPV, tiêm vắc xin và khám sàng lọc thì hiệu quả sẽ rất khả quan [2], [13]

1.3.1.2 Sử dụng vắc xin phòng HPV

Nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành từ những năm 1997 đến năm 2004 nhằm phát triển hai loại vắc xin dự phòng thế hệ đầu tiên Đến nay đã có ba loại vắc xin là Gardasil™ của Merck Sharp & Dohme Corp được cấp phép ở Hoa Kỳ năm

2006, Cervarix™ của GSK được cấp phép ở Liên minh Châu Âu năm 2007 [36] và GARDASIL 9 của Merck Sharp & Dohme Corp được cấp phép ở Hoa Kỳ năm 2014 [55]

Tại Hoa Kỳ, vắc xin hiện tại có thể chống lại 4 loại HPV nguy cơ cao là 16,

18, 53, 58 Mặc dù tiêm vắc xin HPV không phải là một chương trình quốc gia, vắc xin được khuyến cáo tiêm cho các em gái độ tuổi 11-12 và có thể bắt đầu tiêm cho các em gái từ khi 9 tuổi Một khảo sát về tỷ lệ tiêm chủng đối với các em gái độ tuổi

13 đến 17 đã được thực hiện vào năm 2009 Tỷ lệ các em đã tiêm ít nhất một liều vắc xin là khoảng 37%, và tỷ lệ các em đã tiêm đủ 3 liều là khoảng 18% [15], [16].Việc tiêm phòng cũng được khuyến cáo dùng cho nam giới để phòng ung thư vòm họng, dương vật,… [16]

Tại Việt Nam, các vắc xin hiện tại chỉ chống lại 2 chủng HPV nguy cơ cao là

16 và 18, trong khi có khoảng gần 30% các UTCTC do các chủng khác gây ra và vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề như liều, thời gian, chi phí, độ an toàn và hiệu quả [9], [30] nhưng không thể bác bỏ việc tiêm vắc xin trở thành một nhu cầu quan trọng trong phòng chống HPV và UTCTC Việc sử dụng rộng rãi vắc xin có khả năng giúp giảm 50% các ca tử vong do UTCTC trong vài thập kỷ [16], giúp làm giảm tới 99% các tổn thương tiền ung thư đối với những trường hợp chưa từng bị nhiễm HPV trước tiêm [54] Giai đoạn 2006 đến 2009 đã tiến hành một dự án nhằm đánh giá hiệu quả của chương trình tiêm vắc xin cho các em gái vị thành niên (VTN) và kết quả cho thấy vắc xin được chấp nhận và đạt tỷ lệ bao phủ cao Trong 2 năm (2008 – 2009) với 18 nghìn mũi tiêm cho 6000 người ở huyện miền núi Quan Hóa (Thanh Hóa), huyện nông thôn Nông Cống (Thanh Hóa) và vùng thành thị là phường Bình Thủy, Ninh Kiều (Cần Thơ) Kết quả cho thấy, cả hai chiến lược tiêm ở trường học và ở trạm y tế đều cho kết quả cao như nhau Ở vùng núi và vùng nông thôn, tỉ lệ bao phủ đạt trên 98%, trong khi đó tại Cần Thơ, tỉ lệ chỉ đạt 89 – 91% [16] Việc tiêm chủng trong dự án là hoàn toàn miễn phí do vậy tỷ lệ này có thể giảm nếu gia đình phải tự chi trả phí

Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay bước đầu chứng minh được hiệu quả của việc tiêm vắc xin cũng như sự tiết kiệm cho chi phí y tế khi khám chữa bệnh có liên quan đến HPV, có quốc gia đã đưa vắc xin này vào chương trình tiêm chủng quốc gia của họ như là Nhật Bản, Úc [16], [64] Tuy là cần thiết và có hiệu quả song việc tiêm phòng tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng trên quy mô quốc gia

Sàng lọc là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật để phát hiện những trường hợp đang có nguy cơ phát triển thành bệnh, hoặc đã có biểu hiện bệnh nhưng

ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc một bệnh ở thời kỳ sớm chưa có triệu chứng lâm sàng [12], [17], [52], [90] Không phải tất cả các loại bệnh đều cần và đều có thể sàng lọc

để phát hiện hàng loạt Nghiệm pháp sàng lọc phát hiện hàng loạt được áp dụng cho những bệnh có đặc điểm: Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao; Bệnh nếu được phát hiện điều trị sớm trước khi xuất hiện triệu chứng sẽ làm giảm tỷ lệ mắc hoặc tử vong; Bệnh

có khả năng phòng lây nhiễm cho cộng đồng và bệnh có khả năng điều trị và cho kết quả tốt nếu điều trị sớm [17], [90]

Giá trị của một nghiệm pháp sàng lọc phụ thuộc vào khả năng xác định dương tính đúng và xác định âm tính đúng (thể hiện bằng độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp sàng lọc) Độ nhạy là xác suất phát hiện dương tính ở những người có dấu hiệu tiền lâm sàng Nghiệm pháp có độ nhạy cao là nghiệm pháp có ít người được xác định là dương tính nhưng có kết quả âm tính Độ đặc hiệu là xác suất phát hiện âm tính ở những người không có dấu hiệu tiền lâm sàng Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao là nghiệm pháp có ít người được xác định âm tính nhưng có kết quả dương tính [90]

Một số thông tin cơ bản so sánh quy trình và đặc điểm của các biện pháp sàng lọc UTCTC được tóm tắt trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1 1 Các phương pháp sàng lọc UTCTC trên thế giới

Sàng lọc tế bào

(PAP smear)

Mẫu của tế bào cổ tử cung được lấy ra và kiểm tra trên kính hiển vi trong phòng thí nghiệm

- Được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới từ năm 1950 và giảm được 80% ung thư cổ tử cung ở các nước phát triển

- Vốn đầu tư cho thiết bị không lớn

- Tính đặc hiệu cao nhưng độ nhạy trung bình

- Kết quả không có ngay

Tế bào học Cổ

tử cung (LBC)

Mẫu của tế bào cổ tử cung được lấy ra bằng chổi có thấm chất lỏng đặc biệt và được đưa tới phòng thí nghiệm để tiến hành xử lý, kiểm tra

- Yêu cầu điều kiện trang thiết bị phòng thí nghiệm đắt hơn so với PAP smear -Thời gian quan sát mẫu cần ít hơn và

số lượng mẫu không đạt tiêu chuẩn cần làm lại ít hơn so với PAP

- Kết quả không có ngay

Xét nghiệm

HPV DNA

Xét nghiệm phân tử của mẫu tế bào được lấy từ cổ tử cung hoặc âm đạo bằng tăm bông hoặc chổi nhỏ

- Có tính đặc hiệu cao cho phụ nữ nhóm tuổi 35 trở lên nhưng kém đặc hiệu so với phụ nữ trẻ

- Thu thập mẫu đơn giản, thực hiện xét nghiệm tự động, kết hợp PAP tăng độ nhạy nhưng tăng chi phí

- Kết quả không có ngay sau xét nghiệm

Soi cổ tử

cung

Soi cổ tử cung sau khi nhuộm bằng acid acetic (VIA) hoặc nhuộm dung dịch lugol iod (VILI)

- Được làm khi có kết quả PAP bất thường hoặc khi có những tổn thương không ung thư cần điều trị (viêm nhiễm, lộ tuyến ) hoặc những tổn thương của âm hộ, âm đạo

- Tương đối đơn giản và không đắt

- Kết quả có ngay sau kiểm tra

- Tính đặc hiệu không cao

- Không thích hợp cho phụ nữ sau mãn kinh

Chương trình sàng lọc nên được bắt đầu ở tuổi 30 hoặc muộn hơn, có thể bao gồm nhóm phụ nữ trẻ hơn ở vùng có nguy cơ cao Nếu chỉ sàng lọc 1 lần trong đời người thì độ tuổi thích hợp nhất để sàng lọc là 35 đến 45 tuổi Nếu điều kiện cho phép thì nên tiến hành sàng lọc 3 năm 1 lần cho phụ nữ độ tuổi từ 25 đến 49, từ 50 tuổi trở lên sàng lọc 5 năm 1 lần là thích hợp Chương trình sàng lọc có thể dừng lại ở nhóm phụ nữ có độ tuổi từ 65 nếu hai lần sàng lọc PAP smear trước đó cho kết quả âm tính [90]

Trên thế giới, tùy theo nguồn lực sẵn có và kinh nghiệm triển khai chương trình của từng quốc gia, các nước lựa chọn thực hiện các chương trình sàng lọc phù hợp Các phương pháp sàng lọc UTCTC như: VIA, VILI, xét nghiệm nhanh HPV, tế bào học…được các quốc gia ưu tiên sử dụng dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu, thời gian trả kết quả, độ bao phủ và phân tích Chi phí – hiệu quả của các chương trình sàng lọc [15], [52]

Đối với các nước có nguồn lực cao, các chương trình sàng lọc thường tập trung

ở phụ nữ tuổi từ 25-30, tần xuất sàng lọc 3-5 năm/lần và kéo dài đến năm 65 tuổi Phương pháp được ưu tiên sử dụng: tế bào học và xét nghiệm HPV Trong đó sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp tế bào học là phương pháp chủ yếu, đã góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung tại nhờ việc triển khai sàng lọc định kỳ, chất lượng cao, tuy nhiên phương pháp này rất tốn kém và yêu cầu kỹ thuật cao nên khó khăn trong việc triển khai tại các nước đang phát triển, nơi có nguồn lực và cơ sở hạ tầng kém [40]

Tại các nước có nguồn lực thấp, không có đủ các điều kiện về con người, trang thiết bị, phòng xét nghiệm để thực hiện sàng lọc tế bào học, phương pháp sàng lọc bằng quan sát bằng mắt thường với acid acetic (VIA) và lugol (VILLI) để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung được các nghiên cứu đánh giá có

độ nhạy thương đương với tế bào học [40] Các phương pháp này tương đối đơn giản,

ít tốn kém, cán bộ không cần phải là bác sỹ, có thể là y sỹ, y tá, nữ hộ sinh nếu được đào tạo về phương pháp sàng lọc, kết quả sàng lọc có ngay, thuận tiện cho việc triển

khai các biện pháp điều trị, không phải đi lại nhiều lần Đối tượng tập trung ở phụ nữ tuổi từ 30-35, tần xuất sàng lọc 1 lần trong đời hoặc 5-10 năm/lần [31]

Tại Việt Nam, sàng lọc UTCTC bằng phương pháp sàng lọc tế bào học (PAP smear – PAP) đã được sử dụng để phát hiện UTCTC ở những đối tượng đến khám phụ khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương [9] Hiện nay, phương pháp tế bào học vẫn được sử dụng là phương pháp chủ yếu để sàng lọc phát hiện sớm UTCTC tại Việt Nam Sàng lọc tế bào học đơn thuần thường cho tỷ lệ âm tính giả cao Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo độ nhạy khoảng từ 60% - 85% và độ đặc hiệu > 90% [9], [17], [22] Ngoài tế bào học, từ năm 2005 đến nay cũng có một số phương pháp sàng lọc UTCTC khác cũng được sử dụng như: quan sát cổ tử cung bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA), quan sát với lugol’s Iodine (phương pháp VILI), xét nghiệm HPV DNA

Năm 2011, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1476/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung ” trong đó hướng dẫn, quy định về hệ thống sàng lọc ung thư

cổ tử cung trong đó phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA) và quan sát với lugol’s Iodine (phương pháp VILI), được xác định là phương pháp chủ yếu thực hiện tại các tuyến y tế cơ sở

để từ đó đáp ứng các nhu cầu về sàng lọc, dự phòng và điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung lồng ghép trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Tuy nhiên cho đến hiện tại việc triển khai thực hiện các phương pháp này tại tuyến y tế cơ sở còn rất hạn chế Đa số các địa phương chưa triển khai thực hiện cũng như chưa có đánh giá cụ thể về hiệu quả của các chương trình này [3]

1.4 Giới thiệu chung về chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV tại Chí Linh – Hải Dương

Chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên đối tượng là phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình ở Chí Linh, Hải Dương được thực hiện từ tháng 1/2014 đến tháng 6 năm 2017 tại thị xã Chí Linh – tỉnh Hải Dương có nhóm chứng là phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình ở huyện Thanh Thủy – tỉnh Phú Thọ trong đó các hoạt động can thiệp diễn ra trong thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

Huyện Thanh Thủy – Phú Thọ có các đặc điểm về dân số, kinh tế, văn hóa xã hội có nhiều điểm tương đồng với thị xã Chí Linh – Hải Dương Theo kết quả nghiên cứu điều tra ban đầu về kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi tại hai địa phương cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm trung bình kiến thức và thực hành về tiêm vắc xin HPV giữa 2 địa bàn

Khung lý thuyết của chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV tại thị

xã Chí Linh, Hải Dương được xây dựng dựa trên mô hình lập kế hoạch PROCEDE –PRECEED (Green and Kreuter, 1999) kết hợp với Mô hình niềm tin sức khỏe và Mô hình sinh thái kết hợp nhằm đưa ra một kế hoạch can thiệp phù hợp, hiệu quả với địa bàn và đối tượng nghiên cứu, từ đó hướng đến giảm tỷ lệ mắc mới HPV của nhóm có nguy cơ cao, về lâu dài sẽ giảm tỷ lệ mắc mới UTCTC

Chiến lược can thiệp của nghiên cứu nhằm vào 2 định hướng thay đổi chính:

* Với đối tượng đích:

- Tăng kiến thức, có thái độ tích cực và thực hành về phòng lây nhiễm HPV theo khuyến cáo cho phụ nữ tuổi 15-49 có gia đình hoặc có quan hệ như vợ chồng

- Tăng kiến thức, thái độ và sự chấp nhận việc sử dụng vắc xin, khám sàng lọc UTCTC và các biện pháp phòng chống lây nhiễm HPV của đối tượng đích

* Với đối tượng chồng của đối tượng đích:

- Tăng cường sự hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi của những người chồng để đối tượng đích thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành như mong muốn

Để thực hiện chiến lược trên, hoạt động can thiệp tập trung vào các nhóm giải pháp như sau:

(1) Giải pháp truyền thông: Đối tượng đích chính là các phụ nữ 15-49 có chồng hoặc sống như vợ chồng; những người chồng của họ ở tại địa điểm can thiệp

- Các hoạt động truyền thông trực tiếp thông qua tư vấn nhóm (trong các buổi họp hội phụ nữ thôn, xóm; các buổi sinh hoạt đoàn thanh niên), cụ thể:

+ Nghe cán bộ tư vấn nói về kiến thức, thái độ, thực hành về HPV

+ Tham gia trả lời các câu hỏi liên quan kiến thức, thái độ, thực hành về HPV dưới dạng trả lời câu hỏi bất kỳ đã được ban tổ chức chuẩn bị sẵn, người tổ chức là các cán bộ y tế xã, nhân viên y tế thôn xóm/khu dân cư, cán bộ hội phụ nữ, đoàn

thanh niên đang tham gia trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu; các cộng tác viên dân số, sức khỏe tuyến cơ sở đã được tập huấn về HPV (ở các buổi sinh hoạt tiếp theo)

- Tư vấn cá nhân (thông qua các lần đi khám thai hoặc tiêm chủng cho trẻ hoặc khám bệnh phụ khoa tại trạm y tế xã/phường)

- Truyền thông gián tiếp thông qua tờ rơi, cuốn tài liệu, áp phích, truyền thanh xã/thị trấn với các thông điệp dễ hiểu và dễ nhớ, gần gũi với văn hóa và tập quán của đối tượng đích (nội dung tờ rơi và tài liệu được trình bày ở phụ lục 6)

(2) Giải pháp đào tạo xây dựng/nâng cao năng lực: Tập huấn nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành và kỹ năng tư vấn về phòng lây nhiễm HPV cho cán bộ y tế

xã, nhân viên y tế thôn xóm/khu dân cư, cán bộ hội phụ nữ, đoàn thanh niên đang tham gia trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu; các cộng tác viên dân số, sức khỏe tuyến cơ sở Giáo viên của các lớp tập huấn này là các thành viên trong nhóm nghiên cứu có chuyên môn về sản khoa, có kiến thức về HPV

Nghiên cứu thực hiện đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình dự phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ tuổi từ 15 – 49 tại thị xã Chí Linh – Hải Dương sẽ chứng minh hiệu quả hoạt động truyền thông phòng lây nhiễm HPV Từ đó cung cấp thêm bằng chứng để nhân rộng mô hình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV, góp phần hướng tới giảm tỷ lệ mắc mới UTCTC

1.5 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

1.5.1 Đánh giá kinh tế y tế

Đối với các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho

y tế luôn khan hiếm trong khi đó sự phát triển của các phương pháp phòng bệnh, điều trị và chăm sóc sức khỏe không ngừng phát triển Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách và các cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách hiệu quả nhất [4]

Đánh giá kinh tế y tế là phương pháp xác định, đo lường định giá và so sánh chi phí và kết quả của nhiều phương án sử dụng các nguồn lực khác nhau Đánh giá kinh tế y tế là công cụ đắc lực trong quá trình xây dựng kế hoạch và hoạch định chính

sách y tế, có tác dụng cải thiện tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và

tạo ra hiệu quả trong phân bố nguồn lực y tế và chăm sóc sức khỏe y tế [4]

Có bốn phương pháp đánh giá kinh tế y tế: Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis – CMA), phân tích chi phí – hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis – CEA), phân tích chi phí – lợi ích (Cost Benefit Analysis – CBA) và phân tích chi phí – hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA) [4]

Một số thông tin cơ bản so sánh về số liệu đầu vào, kết quả đầu ra và điều kiện

áp dụng giữa 4 phương pháp đánh giá kinh tế y tế được tóm tắt trong bảng 1.2 dưới đây

Bảng 1 2 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế [6]

Phân tích chi phí tối

Như nhau về mọi mặt (đơn vị đo lường và mức độ)

Phương án chi phí thấp nhất

Phân tích chi phí

hiệu quả Tiền

Đơn vị đo lường tự nhiên chung, mức

độ khác nhau

Chi phí/đơn vị kết quả VD: Chi phí cho mỗi năm sống thêm

Phân tích chi phí lợi

VD: Chi phí/Lợi ích

Phân tích chi phí

thoả dụng Tiền

Một hay nhiều kết quả, không nhất thiết phải cùng đơn

vị đo lường chung,

sử dụng đơn vị đo lường tính đến chất lượng cuộc sống

Chi phí/đơn vị kết quả VD: Chi phí cho mỗi năm sống mạnh khoẻ, (cost per QALY)

Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis – CMA): khi đầu ra

hay hiệu quả của các can thiệp là tương đương nhau thì chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào Chương trình nào có chi phí thấp hơn thì được coi là hiệu quả hơn [4]

Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis – CEA): là phương

pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí/một đơn vị hiệu quả của từng phương án và chi phí – hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau Phương án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất [4]

CEA đòi hỏi sự so sánh giữa hai hay nhiều các chiến lược khác nhau Chi phí/hiệu quả của các chiến lược phụ thuộc rất lớn vào sự lựa chọn đối tượng so sánh trong phân tích Phân tích chi phí-hiệu quả của một chiến lược mới so với một chiến lược ít được sử dụng hoặc một chiến lược chỉ sử dụng trong những trường hợp không điển hình sẽ không hữu ích cho người ra quyết định CEA thích hợp khi đối tượng so sánh là sự lựa chọn “không tác động” Ví dụ như CEA của các chiến lược tiêm chủng thường được so sánh với chiến lược không tiêm chủng [70]

Hạn chế của CEA là chỉ cho biết chương trình can thiệp nào đạt được cùng mục tiêu hiệu quả mà tốn ít nguồn lực hơn chứ không thể khẳng định liệu can thiệp

đó có là phù hợp nhất về mặt xã hội hay không [5], [6]

Phân tích chi phí – lợi ích (Cost Benefit Analysis – CBA): khi cả đầu vào và

đầu ra của các chương trình can thiệp đều được quy ra tiền, chúng ta có thể tiến hành phân tích chi phí lợi ích Khi so sánh đầu vào và đầu ra của một chương trình (đều được quy ra tiền) thì chương trình là có lợi ích nếu chi phí đầu vào thấp hơn lợi ích thu được [5], [4]

CBA có thể được sử dụng để so sánh các chương trình y tế khác nhau hoặc các chương trình thuộc lĩnh vực khác nhau Tuy nhiên, CBA ít được sử dụng trong các chương trình chăm sóc sức khỏe vì CBA đòi hỏi tất cả các kết quả phải được đo lường bằng đơn vị tiền tệ [6]

Phân tích chi phí – hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA): là dạng đặc biệt

của phân tích chi phí – hiệu quả (CEA) với đơn vị đầu ra là QALYs (Quality Adjusted Life Years) hoặc DALYs (Disability Adjusted Life Years) [4] Cả hai phương pháp đều có điểm tương đồng về “chi phí”, nhưng khác nhau về 3 điểm cơ bản sau:

- CUA dựa trên số đo đầu ra chung cho mọi nghiên cứu (cả trong và ngoài lĩnh vực y tế) còn CEA chỉ sử dụng số liệu đầu ra riêng cho chương trình y tế

- CUA phản ánh ưa thích của khách hàng (vì chỉ số đầu ra đánh giá chất lượng cuộc sống) còn CEA chỉ phản ánh hiệu quả thông qua các giá trị tự nhiên (Ví dụ như

số trẻ được tiêm, số lượng người được tập huấn…)

- CUA bao gồm đo lường số lượng và chất lượng cuộc sống còn CEA chỉ nêu được hiệu quả về số lượng hoặc chất lượng [4]

Người ta sử dụng phương pháp phân tích “chi phí – hữu dụng” trong các trường hợp sau đây:

- Khi đầu ra của nghiên cứu liên quan đến chất lượng cuộc sống Ví dụ: Các chương trình điều trị thấp khớp, người ta không quan tâm đến tỷ lệ tử vong mà chỉ liên quan đến chức năng sinh lý, xã hội và tình trạng tâm lý

- Khi kết quả của chương trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh Ví dụ trong điều trị bệnh ung thư, người ta quan tâm đồng thời đến việc kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống tốt hơn về lâu dài

- Khi chương trình đòi hỏi nhiều đầu ra và người ta lại muốn những đầu ra này có chung một mẫu số

- Khi người ta muốn so sánh các chương trình khác nhau bằng khái niệm của phân tích chi phí hữu dụng [4]

Mục đích tổng thể của phân tích chi phí – hiệu quả là cung cấp một thước đo duy nhất, đó là tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio), liên quan đến hiệu quả nhận được khi lựa chọn các chiến lược can thiệp với chi phí khác nhau Khi so sánh hai chiến lược can thiệp, ICER được tính như sau:

𝐈𝐂𝐄𝐑 = 𝑪𝟏 − 𝑪𝟐

𝑬𝟏 − 𝑬𝟐

C1: Chi phí của chiến lược 1 C2: Chi phí của chiến lược 2 E1: Hiệu quả của chiến lược 1 E2: Hiệu quả của chiến lược 2

Chi phí được xác định bằng đơn vị tiền tệ và được tính toán như nhau trong phương pháp CUA và CEA Hiệu quả trong CUA được xác định bằng đơn vị QALYs hoặc DALYs [70]

Nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng

lây nhiễm HPV tại thị xã Chí Linh – Hải Dương, chúng tôi lựa chọn thực hiện phân tích chi phí – hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA) vì: Đầu ra mong muốn của

chương trình là thể hiện được chất lượng cuộc sống tốt hơn của các đối tượng nghiên cứu; Kết quả của chương trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV, mắc UTCTC, tử vong, và quan tâm đến việc kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống tốt hơn về lâu dài

1.5.2 Quan điểm phân tích

Lựa chọn quan điểm phân tích trong phân tích chi phí – hiệu quả là rất quan

trọng, điều này quyết định những chi phí nào được đưa vào phân tích Một phân tích

sử dụng quan điểm xã hội sẽ xem xét tất cả những loại chi phí trong khi đó phân tích theo quan điểm người sử dụng dịch vụ chỉ xem xét đến những chi phí mà người sử dụng dịch vụ và người nhà của họ phải chi trả bao gồm các khoản chi tiêu từ túi tiền của người sử dụng dịch vụ và gia đình, mất/giảm thu nhập do tham gia can thiệp, chi phí đi lại vận chuyển, đau đớn và mất mát về tinh thần… Theo quan điểm hệ thống y

tế, người ta quan tâm đến chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế như chi phí của cơ

sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm y tế Phân tích chi phí dưới quan điểm của hệ thống y

tế có thể cung cấp thông tin hữu ích cho công tác quản lý như lập kế hoạch và dự toán ngân sách [70]

Người phân tích phải quyết định khoảng thời gian nghiên cứu mà chi phí và hiệu quả của các can thiệp khác nhau sẽ được theo dõi Điều này thường được xác định dựa vào các đặc trưng của vấn đề sức khỏe và phương pháp/chiến lược tác động/can thiệp Phân tích chi phí – hiệu quả của các chiến lược tác động lên các bệnh cấp tính có khoảng thời nghiên cứu ngắn nhưng đối với các chiến lược tác động lên các bệnh mãn tính hoặc các bệnh có khoảng thời gian bệnh sinh kéo dài như UTCTC thì cần khoảng thời gian nghiên cứu dài thường là cả đời người [70]

1.5.3 Xác định chi phí và hiệu quả

Lựa chọn loại chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả được xác định dựa vào quan điểm Chi phí được phân loại theo nhiều phương pháp khác nhau, đối với chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV chi phí có thể được chia thành hai loại như sau:

- Chi phí trực tiếp: Trong hệ thống y tế, chi phí trực tiếp là chi phí cho cơ

quan y tế, cho cộng đồng, cho gia đình người sử dụng dịch vụ trong việc giải quyết trực tiếp vấn đề sức khỏe Chi phí trực tiếp của chương trình dự phòng lây nhiễm

HPV là những chi phí liên quan đến quản lý, đào tạo, truyền thông…

- Chi phí gián tiếp: Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được

định nghĩa là mất khả năng lao động do mắc bệnh do người sử dụng dịch vụ, gia đình

và xã hội phải gánh chịu Đây là những chi phí liên quan với tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh Mặc dù các chi phí này không được cho là quan trọng, nhưng chúng có thể ảnh

hưởng đáng kể đến tổng chi phí điều trị [4]

Người nghiên cứu phải chọn lựa những kết quả đầu ra cho phân tích, đối với CUA kết quả thường được thông qua chỉ số QALYs (Quality Adjusted Life Years)

và DALYs (Disability Adjusted Life Years) QALYs được hiểu là số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống QALY = 1 tương đương với một năm sống hoàn toàn khỏe mạnh và QALYs = 0 tương đương với tử vong Bằng cách sử dụng QALYs, cả số lượng và chất lượng cuộc sống được kết hợp thành một đơn vị đo lường kết quả DALYs là những năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật cũng đo lường kết hợp cả số lượng và chất lượng cuộc sống tương tự như QALYs nhưng quá trình tính toán rất phức tạp nên người ta thường dùng chỉ số QALYS Đây cũng là sự lựa chọn thích hợp cho các quan điểm rộng như xã hội hoặc hệ thống y tế [70]

Chi phí và hiệu quả có giá trị khác nhau tại các thời điểm khác nhau được xem xét trong CEA bằng cách sử dụng tỷ lệ chiết khấu Tính toán theo chiết khấu thì chi phí bỏ ra và hiệu quả thu được trong tương lai có giá trị cao hơn so với hiện tại Đa

số các nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả lựa chọn tỷ lệ chiết khấu là 3% cho cả chi phí và hiệu quả theo hướng dẫn của WHO [89] Một số nghiên cứu phân tích chi

phí-hiệu quả tại vương quốc Anh sử dụng tỷ lệ chiết khấu 3,5% hoặc nghiên cứu tại

Hà Lan sử dụng tỷ lệ chiết khấu khác nhau cho chi phí và hiệu quả [89]

1.5.4 Các thiết kế nghiên cứu được áp dụng trong đánh giá kinh tế y tế

(1) Đánh giá KTYT sử dụng số liệu chi tiết của người bệnh (Patient-level data)/ Đánh giá KTYT kết hợp với các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomize control trials – RCTs): cung cấp các thông tin đáng tin cậy về hiệu quả của các chương trình can thiệp đang diễn ra, chi phí tăng thêm nhỏ, cho phép thực hiện một loạt các phân tích thống kê hữu ích Tuy nhiên, hạn chế của RCTs bao gồm: không cho phép so sánh mọi khả năng trong thực tế, chỉ đánh giá được trong khoảng thời gian thực hiện RCTs, kết quả của 1 RCTs có thể khác với tổng quan hệ thống và khó có thể suy luận kết quả cho một bối cảnh khác Chính vì vậy, các nghiên cứu đánh giá KTYT kết hợp với RCTs có thể không đưa ra được các thông tin hữu ích và đáp ứng được yêu cầu của các nhà hoạch định chính sách [6]

(2) Đánh giá KTYT sử dụng kỹ thuật mô hình hóa (Modelling technique) : kỹ thuật này có nhiều ưu điểm : cho phép suy luận kết quả ra một khoảng thời gian đủ dài so sánh với các kết quả thu được trong một thời gian ngắn được mô tả trong các thử nghiệm hoặc các số liệu được thu thập từ các nghiên cứu cắt ngang, cách tiếp cận

có hệ thống của kỹ thuật mô hình hóa hỗ trợ cho việc ra quyết định trong bối cảnh tồn tại tính bất định, ngoài ra kỹ thuật mô hình hóa sử dụng các mối liên hệ toán học

để xác định một loạt các hệ quả có thể xảy ra của một loạt các phương án can thiệp khác nhau [6]

Hiệu quả trong nghiên cứu được đo lường thông qua chất lượng cuộc sống, Khi áp dụng RTCs việc theo dõi đối tượng nghiên cứu phải thực hiện cả đời, tuy nhiên nguồn số liệu để thực hiện đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV tại thị xã Chí Linh – Hải Dương dựa trên nghiên cứu cắt ngang về kiến thức và thực hành của đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp trong khoảng thời gian 1 năm, không thể theo dõi đối tượng nghiên cứu trong thời gian cả đời Chính vì vậy, chúng tôi lựa chọn sử dụng kỹ thuật mô hình hóa trong nghiên cứu với mong muốn đưa ra được các thông tin hữu ích đáp ứng được yêu cầu

của các nhà hoạch định chính sách, tạo điều kiện thuận lợi để chương trình can thiệp

có thể được triển khai rộng rãi trong tương lai

1.5.4.1 Kỹ thuật mô hình hóa

Kỹ thuật mô hình hóa được phân làm 2 nhóm chính:

Mô hình hóa dựa trên các trường hợp trung bình: bao gồm 2 kỹ thuật phổ

biến nhất hiện nay là cây quyết định (Decision tree) và Markov (Markov model)

Mô hình cây quyết định: được sử dụng trong các trường hợp đơn giản, không

cho phép ghi nhận yếu tố thời gian của các sự kiện xảy ra trong mô hình, không cho phép đề cập đến các sự kiện xảy ra nhiều hơn 1 lần trong mô hình, điều này được khắc phục bằng cách mở rộng cây vấn đề theo nhiều nhánh khác nhau theo thời gian Như vậy, mô hình cây quyết định được sử dụng khi khung thời gian được đề cập không dài, tỷ lệ tử vong của người sử dụng dịch vụ không có sự khác biệt giữa các

sự kiện khác nhau và giá định về sự độc lập của các đối tượng khác nhau được thỏa mãn [29]

Mô hình Markov: mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái của đối tượng

nghiên cứu với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định Mô hình Markov được sử dụng khi một sự kiện sức khỏe có thể xảy ra không chỉ 1 lần, thời gian xảy ra sự kiện có thể ảnh hưởng đến chi phí và hiệu quả Mô hình Markov có thể sử dụng độc lập hoặc kết hợp cùng mô hình cây quyết định [6], [29]

Mô hình hóa cho phép theo dõi từng cá thể và tương tác giữa các cá thể:

bao gồm 2 kỹ thuật là mô phỏng cho các sự kiện rời rạc (discrete event simulations)

và mô hình động (dynamic model)

Mô phỏng cho các sự kiện rời rạc: đây là phương pháp mô hình linh hoạt thể

hiện sự tương tác giữa cá nhân, quần thể và môi trường xung quanh [67] Trong chăm sóc sức khỏe, phương pháp này mô hình hóa cùng lúc các sự kiện xảy ra đối với cá nhân, tương tác giữa cá nhân và những người khác, các dịch vụ y tế và môi trường [56] Mô phỏng cho các sự kiện rời rạc được ứng dụng nhiều trong lĩnh vực y tế: các

mô hình sinh học, quá trình tái thiết kế và tối ưu hóa, phân bổ địa lý và nguồn lực, đánh giá chính sách [56]

Mô hình động: đại diện cho hành vi của đối tượng qua thời gian Mô hình động

được sử dụng khi hành vi của đối tượng được mô tả thành chuỗi các trạng thái xảy ra trong một trình tự nhất định [50]

1.5.4.2 Các mô hình được áp dụng trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan tới can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV

Hiện nay các nghiên cứu can thiệp dự phòng HPV trên thế giới thường hướng tới tiêm vắc xin phòng HPV và thực hiện khám sàng lọc UTCTC Chương trình can thiệp dự phòng tại Chí Linh – Hải Dương cũng hướng tới tiêm vắc xin phòng HPV

và thực hiện khám sàng lọc UTCTC Tuy nhiên, trong đề tài này, vì khả năng còn hạn chế, nghiên cứu chưa thể đánh giá hết được hiệu quả của chương trình như tăng

tỷ lệ tiêm vắc xin, QHTD an toàn… chúng tôi chỉ tập chung vào việc đánh giá chi phí – hiệu quả thông qua việc quyết định đi khám sàng lọc UTCTC của đối tượng nghiên cứu

Hai loại mô hình toán học chính được sử dụng để đánh giá hiệu quả của chương trình khám sàng lọc UTCTC là: mô hình Markov và mô hình động Dynamic Cả hai mô hình Markov và mô hình động Dynamic đều phân loại các

cá nhân vào các trạng thái sức khỏe khác nhau Sự di chuyển giữa các trạng thái

có thể được mô tả bằng hệ thống các phương trình toán học [67]

Trong mô hình Markov, mỗi cá nhân có mặt tại một trạng thái sức khỏe tại bất cứ thời điểm nào và di chuyển từ trạng thái này đến trạng thái khác trong một khoảng thời gian xác định tùy thuộc vào đặc điểm của dân số nghiên cứu (tuổi, giới tính, loại HPV) Quá trình này có thể lặp lại cho đến khi toàn bộ quần thể nghiên cứu tử vong, thời gian sống và chi phí chăm sóc sức khỏe được tính toán bằng thời gian có mặt ở mỗi trạng thái trong đời của quần thể Đối với HPV, các trạng thái khác nhau thường là chưa nhiễm HPV, nhiễm HPV, tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (CIN) và ung thư xâm lấn Một số mô hình có thể bao gồm các khoảng thời gian sàng lọc và điều trị làm thay đổi các trạng thái [61]

Đối với mô hình động thay vì theo một quần thể đơn, mô hình này theo một quần thể dân số thay đổi theo thời gian Trong mô hình động, mỗi cá nhân

luôn có mặt trong mô hình từ khi họ sinh ra đến khi mất đi… Trong mô hình này mỗi cá nhân ở các tình trạng: nhạy cảm, nhiễm HPV hoặc đã có miễn dịch hoặc đang trong quá trình tiến tới CIN hoặc UTCTC xâm lấn [61]

Ưu điểm của mô hình Dynamic là giải thích cho vấn đề giảm tỷ lệ nhiễm HPV trong quần thể theo thời gian [61] Tuy nhiên, để có sự phản ánh quá trình nhiễm bệnh theo tự nhiên thì mô hình Dynamic cần phải có các dữ liệu phản ánh chính xác sự dịch chuyển trạng thái của bệnh tật Nguồn dữ liệu này rất hạn chế do

đó việc thực hiện mô hình này không dễ dàng Mặt khác, mô hình Dynamic phải

sử dụng nhiều thông số hơn dẫn đến tăng mức độ không chắc chắn của phân tích [61] Chính vì vậy, trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn mô hình Markov để đánh giá hiệu quả khám sàng lọc UTCTC của các đối tượng nghiên cứu

1.5.5 Xác định chi phí – hiệu quả

So sánh tỷ suất chi phí – hiệu quả giữa các phương án khác nhau, phương án nào cho tỷ suất thấp hơn tức là phương án đó có chi phí hiệu quả cao hơn Khi so sánh chi phí – hiệu quả giữa phương án đang được quan tâm với một phương án khác,

có 4 khả năng khác nhau có thể xảy ra được minh họa trong hình sau đây (Hình 1.3)

Hình 1.3 So sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 phương án [5]

Chi phí

IV Can thiệp có hiệu quả thấp

hơn và chi phí cao hơn

I Can thiệp có hiệu quả cao hơn và chi phí cao hơn

III Can thiệp có hiệu quả thấp

hơn và chi phí thấp hơn

II Can thiệp có hiệu quả cao hơn và chi phí thấp hơn

Hiệu quả

O

Trong sơ đồ này, trục hoành biểu thị sự khác nhau về hiệu quả, trục tung biểu thị sự khác nhau về chi phí Nếu ICER nằm ở ô II hoặc IV thì sự lựa chọn giữa hai chương trình có thể quyết định dễ dàng Tại ô I và III, việc lựa chọn phương án nào phụ thuộc vào ngưỡng chi phí – hiệu quả

Ngưỡng chi phí – hiệu quả

Để đánh giá một chiến lược có đạt chi phí – hiệu quả hay không người ta so sánh chỉ số ICER thu được của chiến lược đó với một giá trị cụ thể cho trước gọi là ngưỡng chi phí – hiệu quả Ngưỡng chi phí – hiệu quả phản ánh khả năng chi trả của

xã hội cho một đơn vị sức khỏe tăng thêm (QALY) Tại Anh sử dụng ngưỡng chi phí – hiệu quả là 30.000£ theo hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh (Viện NICE-UK) [62] Nếu ICER của một chiến lược cụ thể thấp hơn ngưỡng chi phí – hiệu quả thì xã hội hoặc cơ quan đầu tư sẽ sẵn sàng chi trả để thực hiện và ngược lại, nếu ICER cao hơn ngưỡng chi phí – hiệu quả thì chiến lược

sẽ không nhận được sự đầu tư [62]

Ba phương pháp xác định giá trị ngưỡng chi phí – hiệu quả được sử dụng trong các nghiên cứu:

- Dựa vào khả năng chi trả của xã hội cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

- Thiết lập ngưỡng theo giá trị thu nhập bình quân đầu người – GDP

- Thiết lập ngưỡng tương đương với giá trị cuộc sống hoặc giá trị sức khỏe được sử dụng trong các quyết định cộng đồng

Theo hướng dẫn của ủy ban của kinh tế vĩ mô và sức khỏe (Commission on Macroeconomics and Health) của WHO, lựa chọn giá trị GDP để đưa ra ngưỡng chi phí – hiệu quả [91] Theo WHO thì ngưỡng hay mốc so sánh của tỷ số ICER thường được lấy bằng giá trị GDP/đầu người, cụ thể như sau:

- Phương án can thiệp được cho là rất hiệu quả chi phí nếu ICER < 1xGDP/đầu người

- Phương án can thiệp được cho là hiệu quả chi phí nếu 1xGDP/đầu người ≤ ICER ≤ 3xGDP/đầu người

- Phương án can thiệp được cho là không hiệu quả chi phí nếu ICER > 3xGDP/đầu người [91]

1.5.6 Phân tích độ nhạy

Hạn chế của kỹ thuật mô hình hóa nằm ở chỗ các tham số đầu vào của mô hình luôn tồn tại tính bất định Do vậy, trong các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật mô hình hóa, phân tích độ nhạy (sensitivity analysis) đóng vai trò rất quan trọng [6]

Phân tích độ nhạy là sự phân tích trong đó các yếu tố then chốt và những ước tính được thay đổi và xem xét kết quả thay đổi như thế nào Phân tích độ nhạy cho thấy giả thiết cơ bản nào có ảnh hưởng ý nghĩa nhất trong kết quả Phương pháp này được sử dụng để ước tính các thông số chắc chắn sẽ phải thay đổi bao nhiêu để thay đổi kết quả của các phương án [70] Phân tích độ nhạy có tác dụng giúp người xem xét kết quả phân tích đánh giá tác động của sự thay đổi của các thông số lên kết luận của mô hình như thế nào Nếu kết quả phân tích của mô hình thay đổi đáng kể khi thay đổi giá trị của một thông số thì được đánh giá là kết quả nhạy với thông số đó và ngược lại nếu sự thay đổi giá trị của một thông số không ảnh hưởng nhiều đến kết quả nghiên cứu thì được đánh giá là kết quả không nhạy với thông số đó [69]

1.6 Tổng quan hệ thống nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan

Hiện nay trên thế giới chưa có nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế của các can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV thông qua hoạt động truyền thông, đào tạo nâng cao kiến thức với hiệu quả đầu ra là nâng cao tỷ lệ thực hành đúng phòng lây nhiễm HPV

mà mới chỉ tập chung vào các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế của các can thiệp tiêm chủng vắc xin và sàng lọc cộng đồng Tuy nhiên, can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ tuổi 15-49 tại thị xã Chí Linh – Hải Dương cũng hướng đến việc tăng cường chấp nhận, sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC trong việc giảm tỷ lệ mới mắc UTCTC trong dài hạn nên có thể tham khảo một phần từ các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế đã thực hiện trên thế giới Để có một đánh giá đầy đủ của tất cả các mô hình đánh giá chi phí-hiệu quả của chương trình sàng lọc UTCTC chúng tôi phát triển một chiến lược tìm kiếm

1.6.1 Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế

Tổng quan bao gồm phân tích chi phí – hiệu quả (phân tích chi phí – hiệu quả của ít nhất 2 biện pháp sàng lọc cạnh tranh), được xuất bản bằng tiếng Anh sau tháng

1 năm 2006 Những nghiên cứu về các phương pháp dự phòng UTCTC trong đó có khám sàng lọc là đủ điều kiện

1.6.2 Nguồn dữ liệu và cách lựa chọn các nghiên cứu phù hợp

Sử dụng các kỹ thuật tìm kiếm bằng toán tử trong các cơ sở dữ liệu điện tử:

- Dữ liệu các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế (cơ sở dữ liệu Cochrane)

- Cơ sở dữ liệu Pubmed (National Center for Biotechnology Information) Tổng quan hệ thống (systematic review) được thực hiện dựa trên Hướng dẫn thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ thống trong lĩnh vực y tế của tổ chức Cochrane Collaboration [53] Câu hỏi nghiên cứu được phân tích dựa trên nguyên tắc PICO

Cụ thể là, P (population): quần thể/tổ chức đích là phụ nữ trong độ tuổi 15 – 49 tuổi;

I (intervention): nhóm can thiệp là nhóm có sử dụng biện pháp khám sàng lọc UTCTC

để so sánh; C (comparison): nhóm so sánh ở đây là nhóm không sử dụng các biện pháp khám sàng lọc UTCTC; O (outcome): kết quả được đo lường bằng Chất lượng cuộc sống

Bên cạnh đó, các tiêu chí lựa chọn nghiên cứu bao gồm: (1) Thiết kế nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế toàn phần, loại trừ các nghiên cứu là phân tích chính sách, các bài tổng quan sử dụng số liệu thứ cấp (policy review, editoral review…); (2) được trình bày bằng tiếng Anh; (3) được công bố trên các tạp chí có bình duyệt và được công bố đến 5/2016 Toàn bộ báo cáo toàn văn được tổng hợp và quản lý bằng phần mềm quản lý/trích dẫn tài liệu ENDNOTE

1.6.3 Kết quả tìm kiếm

Tổng kết quả của tìm kiếm hệ thống là 623 tài liệu Tuy nhiên, chỉ có 10 tài liệu là phù hợp để đưa vào tổng quan hệ thống

Kết quả số bản ghi tìm kiếm

trên cơ sở dữ liệu (n = 623)

Kết quả bản ghi bị loại bỏ do trùng lặp (n= 120)

Các bản ghi được rà soát

Các bản ghi được đưa vào tổng

quan hệ thống (n = 10)

Hình 1.4 Biểu đồ PRISMA