Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẩu thuật và một số yếu tố liên quan tại 4 khoa ngoại bệnh viện đa khoa cà mau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THẾ DUY THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở NGƯỜI BỆNH SAU PHẨU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI 4 KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU... Cà Mau năm

TRẦN THẾ DUY

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở NGƯỜI BỆNH SAU PHẨU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI 4 KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CÀ MAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THẾ DUY

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở NGƯỜI BỆNH

SAU PHẨU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI 4 KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập tại trường Đại học Y tế công cộng đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y tế công cộng

Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại trường

Đảng ủy, Ban Giám đốc, cơ quan đoàn thể nơi tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại thần kinh, khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình- bỏng, khoa PTGMHS, khoa Ung bướu, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng quản lý chất lượng bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Cà Mau đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Đặc biệt với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới 2 thầy hướng dẫn đã tận tình chỉ dạy và truyền đạt kiến thức, theo sát tôi

và cho tôi những lời khuyên quý báu trong thời gian tôi học tập và tiến hành nghiêncứu, giúp tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh chị, đồng nghiệp và bạn bè

Cà Mau, ngày 22 tháng 11 năm 2017

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.1 Khái niệm 4

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 4

1.1.3 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại vết mổ 8

1.1.6 Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ[31],[32] 8

1.2 Một số nghiên cứu liên quan 12

1.2.1 Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 12

1.2.2 Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 13

1.3 Vài nét về bệnh viện đa khoa Tỉnh Cà Mau[5] 14

1.3.1 Bệnh viện đa khoa Tỉnh Cà Mau 14

1.4 Khung lý thuyết 15

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 16

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.4.1 Mẫu định lượng 17

2.4.2 Mẫu định tính 18

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.5.1 Thu thập thông tin định lượng 18

2.5.2 Thu thập thông tin đinh tính 19

2.5.3 Điều tra viên và giám sát viên 19

2.6 Biến số nghiên cứu (phụ lục 7 và phụ lục 8) 20

2.7 Các khái niệm, thước đo, phương pháp đánh giá 20

2.7.1 Nhiễm khuẩn vết mổ: 20

2.7.2 Các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mỗ 20

2.7.3 Cách tính các chỉ số nghiên cứu 20

2.7.4 Các phương pháp đánh giá trong nghiên cứu 20

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.8.1 Phân tích số liệu định lượng 21

2.8.2 Phân tích số liệu định tính 21

2.9 Đạo đức nghiên cứu 21

2.10 Sai số và biện pháp hạn chế sai số 22

2.11 Hạn chế của nghiên cứu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung và đặc điểm về điều trị người bệnh 23

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh 23

3.1.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 24

3.1.3 Đặc điểm của người bệnh trước phẩu thuật 25

3.1.5 Đặc điểm về phẫu thuật của người bệnh 28

3.1.6 Đặc điểm về phẫu thuật của người bệnh 29

3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 30

3.2.1 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm chung của người bệnh 30 3.2.2 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm của người bệnh trước phẩu thuật 30

Chương 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Đa khoa Cà Mau 36

4.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu 36

4.1.2 Đặc điểm chung của người bệnh phân bố theo khoa điều trị 37

4.1.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo từng khoa 38

4.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu 39

Chương 5: KẾT LUẬN 43

KHUYẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT: 45

PHỤ LỤC 50

Phụ lục 1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 50

Phụ lục 2: Phiếu điếu tra nhiễm khuẩn vết mổ 52

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo 53

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bác sĩ trưởng khoa 55

Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng 57

Phụ lục 8: nhóm biến định lượng thu thập từ thông tin thứ cấp 61

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 20

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của người bệnh (n=446) 23

Bảng 3.2: Mô tả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 24

Bảng 3.3: Đặc điểm về tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 25

Bảng 3.4: loại phẫu thuật và tình trạng bệnh phân bố theo khoa điều trị 27

Bảng 3.5 : Hình thức và phương pháp phẫu thuật phân bố theo khoa 28

Bảng 3.6 : Thời gian phẫu thuật và sử dụng kháng sinh 29

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm chung của người bệnh 30

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm của người bệnh trước phẩu thuật 30

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm của người bệnh trước phẩu thuật 31

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và tình trạng người bệnh 33

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và phương pháp phẫu thuật 34

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và thời gian phẫu thuật 35

Cà Mau năm 2017.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

(1)Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh sau phẫu thuật tại 4

khoa Ngoại bệnh viện Đa Khoa Cà Mau năm 2017

(2)Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại 4 khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2017

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng với định tính Số liệu định lượng được thu thập từ 446 hồ

sơ bệnh án của người bệnh được phẫu thuật và có thời gian nằm viện trên 48 giờ tại

4 khoa: Ngoại tổng hợp, Ngoại chấn thương chỉnh hình – bỏng, Ngoại thần kinh, Ngoại ung bướu, số liệu định tính được thu thập qua phỏng vấn sâu 10 đối tượng được chọn có chủ đích

Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ NKVM chung ở BVĐK Cà Mau là 6,1% Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 18 đến 59 chiếm 88,1% và thấp nhất là nhóm tuổi 1 đến 17 tuổi chiếm 1,1%, những người bệnh được chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật chiếm 96,4%, không chuẩn bị đầy đủ chiếm 3,6%, Những yếu tố liên quan đến NKVM ở người bệnh sau phẫu thuật: Tỷ lệ NKVM ở người bệnh bị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật là 88,5%, NKVM ở bệnh nhân không chuẩn bị đầy đủ trước mổ 43,8%,NKVM ở những người bệnh mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn là

23,1%,NKVM ở người bệnh có điểm ASA ≥2 điểm 37,3%,thời gian phẫu thuật trên

90 phút có tỷ lệ NKVM là 19,9%,

Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi đề xuất một số khuyến nghị: Điều trị ổn định trước khi phẫu thuật đối với người bệnh bị nhiểm khuẩn trước phẫu thuật, đối với các trường hợp không được chuẩn bị đầy đủ trước mổ thì cần có biện pháp phòng ngừa nhiểm khuẩn vết mổ tích cực hơn khi phẫu thuật

Các nghiên cứu của các nước và Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, quan trọng, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tỷ lệ

tử vong khoảng 1,9% [17] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2,0% - 5,0% trong

số 16 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm [20]

Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn các nước phát triển chiếm từ 5,0%-10,0% [8] Một nghiên cứu thực hiện năm 2014 tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,9% [15]

Bệnh viện đa khoa Cà Mau là bệnh viện hạng II , quy mô 700 giường bệnh nhưng luôn trong tình trạng quá tảicông suất sử dụng giường bệnh luôn ở mức cao( 128% trong năm 2016)[5], lưu lượng người qua lại hằng ngày rất đông đặc biệt là khu vực phòng mổ và các khoa ngoại do thân nhân người bệnh chờ người thân phẫu thuật , Những yếu tố này tác động không nhỏ đến tình trạng nhiễm khuẩn trong bệnh viện

Trong năm 2015, bệnh viện đã tiến hành khảo sát nhiễm khuẩn vết mổ theo hướng dẫn của Bộ Y tế Tuy nhiên, đây chỉ là khảo sát cắt ngang thời gian trong một tháng với số lượng mẫu thấp (năm 2015: 112 mẫu, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 1,74%) [3] chưa mang tính đại diện và chưa phản ánh được thực trạng nhiễm

`khuẩn vết mổ tại bệnh viện Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Cà Mau hiện nay như thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ? Từ đó khuyến nghị các

giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu

thuật và một số yếu tố liên quan tại 4 khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh cà mau năm 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh sau phẫu thuật tại 4 khoa Ngoại bệnh viện Đa Khoa Cà Mau năm 2017

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại 4

khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông

để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [9],[30]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan[8],[28]:

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau Chảy mủ từ vết mổ nông.Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ

âm tính

BS chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh,BS chẩn đoán NKVM sâu

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ

da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuậtlại, Xquang hay giải phẫu bệnh.BS chẩn đoán

nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

1.1.3 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM [29]:

Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các Vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục… Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa…Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi

trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [11],[30]

*Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ

mắc NKVM:

Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại

vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da,người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất

*Yếu tố môi trường: Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ

đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào

bề mặt môi trường…

*Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao

Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng

*Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại vết mổ

Phân loại của Altemeies[30]

Vết mổ sạch:

Vết mổ không dẫn lưu, không chấn thương, không viêm, không có lỗi về mổ,

kỹ thuật vô khuẩn tốt, không mổ vào các đường hô hấp, sinh dục, tiêu hoá, đường mật

1.1.6.2 Các biện pháp phòng ngừa [8]

Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật Xét nghiệm định lượng Glucose máu trước mọi phẫu thuật Duy trì lượng Glucose máu ở ngưỡng sinh lý(6mmol/L) trong suốt thời gian phẫu thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật),Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnh mổ phiên Những người bệnh mổ phiên suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước phẫu thuật Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với phẫu thuật có chuẩn bị,Người bệnh mổ phiên phải được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc Chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật và/ hoặc vào sáng ngày phẫu thuật Người bệnh có thể tắm khô theo cách lau khử khuẩn toàn bộ vùng da của cơ thể, đặc biệt là da vùng phẫu thuật bằng khăn tẩm dung dịch chlohexidine 2% từ 1-2 lần/ngày trong suốt thời gian nằm viện trước phẫu thuật, Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc người bệnh có lông tại

vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật Với những người bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do nhân viên y tế thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) với các phẫu thuật sạch – nhiễm KSDP cần dùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao,sử dụng KSDP cần tuân theo 4 nguyên tắc sau:

Lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với các tác nhân gây NKVM thường gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật được thực hiện.Tiêm KSDP trong vòng

30 phút trước rạch da Không tiêm kháng sinh sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da Đối với người bệnh đang điều trị kháng sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đưa kháng sinh vào cơ thể sao chogần cuộc mổ nhất có thể.Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong suốt cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ Có thể cân

nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP trong các trường hợp (1) Phẫu thuật kéo dài >4 giờ; (2) Phẫu thuật mất máu nhiều; (3) Phẫu thuật ở người bệnh béo phì Với phẫu thuật đại, trực tràng ngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, người bệnh cần được rửa ruột và uống kháng sinh không hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazole) vào ngày trước phẫu thuật và ngày phẫu thuật Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào buồng phẫu thuật.Hạn chế số lượt nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu thuật Những người không có nhiệm vụ khôngđược vào khu vực này Mọi nhân viên y tế khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang đầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phòng hộ trong phẫu thuật: (1)Quần áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ trùm kín tóc sử dụng 1 lần;(3) Khẩu trang y tế che kín mũi miệng; (4) Dép dành riêng cho khu phẫuthuật Ngoài mang các phương tiện che chắn trên còn phải: (1) Vệ sinh tay ngoại khoa; (2) Mặc quần áo phẫu thuật dài tay, bằng vải sợi bông đã được hấp tiệt khuẩn hoặc bằng áo giấy vô khuẩn sử dụng 1 lần; (3) Mang găng tay vô khuẩn Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn khi phẫu thuật: Các thành viên trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch khử khuẩn Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, có thể chọn một trong hai phương pháp: Sát khuẩn tay bằng dung dịch khử khuẩn có chứa Chlohexidine 4% hoặc Sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn dành cho phẫu thuật (dung dịch đạt hiệu quả vi sinh chuẩn dành cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật) Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy định vệ sinh tay thường quy trước khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật Chỉ mang găng tay khi thực hiện thủ thuật trên người bệnh Sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháo găng ngay Cần vệ sinh tay bằng cồn trước khi mang găng và sau khi tháo bỏ găng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật Mọi người khi đã vào trong buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại hoặc ra ngoài buồng phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trong buồng phẫu thuật Trường hợp bắt

buộc phải ra ngoài khu phẫu thuật (ra khu hành chính, khu hồi tỉnh) phải cởi bỏ mũ, khẩu trang, dép/ ủng, quần áo dành riêng cho khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật

và loại bỏ vào đúng nơi quy định, sau đó rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng cồn.Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước:Làm sạch da vùng phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn và che phủ bằng săng vô khuẩn Bước này cần được thực hiện ở buồng chuẩn bị người bệnh phẫu thuật, do điều dưỡng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức thực hiện.Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da bằng dung dịch Chlorhexidine 2%, dung dịch chlorhexidine 0.5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn Iodine/iodophors Để tránh tác dụng triệt tiêu do hoạt chất tích điện trái dấu nên sử dụng cùng một loại hóa chất trong toàn bộ quá trình Thực hiện sát khuẩn vùng rạch da theo đường thẳng từ trên xuống dưới, từ nơi dự kiến rạch da

ra hai bên hoặc theo vòng tròn từ trong ra ngoài Vùng sát khuẩn da phải đủ rộng để

có thể mở rộng vết mổ, tạo vết mổ mới hoặc đặt ống dẫn lưu khi cần Với những phẫu thuật có chuẩn bị, sau khi sát khuẩn vùng rạch da, có thể băng vùng rạch da bằng băng vô khuẩn không hoặc chứa chất khử khuẩn nhằm hạn chế ô nhiễm vết

mổ khi phẫu thuật Cần sát khuẩn vùng dự kiến rạch da ngay trong buồng phẫu thuật trước khi rạch da, do kíp phẫu thuật thực hiện Kỹ thuật mổ Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, duy trì cầm máu tốt, tránh làm đụng giập, thiểu dưỡng mô/tổ chức Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất ngoại lai và các khoang chết trước khi đóng vết mổ Áp dụng đóng vết mổ kỳ đầu muộn hoặc đóng kỳ hai ở phẫu thuật

bị ô nhiễm nặng Có thể sử dụng chỉ phẫu thuật kháng khuẩn để đóng da Nếu phải dẫn lưu, cần sử dụng hệ thống dẫn lưu kín, không đặt ống dẫn lưu qua vết mổ Trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra và đếm kiểm dụng cụ, gạc đã sử dụng để đảm bảo không bị sót

Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ:

Tổ chức giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật Tùy điều kiện nguồn lực của từng bệnh viện, có thể giám sát một loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm hoặc mọi loại phẫu thuật Sử dụng phương pháp giám sát chủ động tiến cứu, trực tiếp (xem vết mổ mỗi khi thay băng kết hợp xem hồ sơ bệnh án) Sử dụng định nghĩa của trung tâm phòng ngừa bệnh (CDC) Hoa Kỳ cho giám sát NKVM

Trước phẫu thuật, ê kíp gây mê cần phân loại và ghi vào bệnh án tình trạng người bệnh trước mổ theo thang điểm ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ, 1992 Ngay sau cuộc mổ, một thành viên kíp phẫu thuật phải ghi vào bệnh án thời gian phẫu thuật và loại vết mổ sử dụng phiếu giám sát NKVM thống nhất trong các đợt giám sát Nhóm giám sát cần tính tỷ lệ NKVM theo từng loại phẫu thuật và theo các biến

số xác định yếu tố nguy cơ gây NKVM để báo cáo hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn

và lãnh đạo bệnh viện Kết quả giám sát sau khi được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên các thành viên liên quan và mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn Không thông báo tỷ lệ NKVM của mỗi phẫu thuật viên Khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn có trách nhiệm phối hợp với các khoa, phòng liên quan xây dựng kế hoạch can thiệp, trình lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và tổ chức triển khai, cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát.Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế Định kỳ hàng quý tổ chức các đợt giám sát tuân thủ quy định/quy trình phòng ngừa NKVM của nhân viên ngoại khoa.Kết quả giám sát sau khi được giám đốc bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn cần đề xuất kế hoạch trình phê duyệt và tổ chức triển khai cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát

1.2 Một số nghiên cứu liên quan

1.2.1 Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới

Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% nhiễm trùng bệnh viện[40] Cũng tại Mỹ, tỷ lệ NKVM chiếm từ 2% đến 5% trong

số 16 triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm [33] Một thống kê về tỷ lệ NKVM của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Meriter (Anh) cũng cho thấy tỷ lệ NKVM từ năm 2003 – 2006 là 2,25 – 1,77%

Như vậy, nhìn chung các điều tra ở Châu Âu và Hoa Kỳ cho tỷ lệ NKVM dao động từ 1,5 – 6% [41],[42]

Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn hẳn, Patir và cộng sự ghi nhận NKVM sau phẫu thuật thần kinh tại New Dehi (Ấn Độ) là 15% và trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành tại Ấn Độ cho thấy NKVM sau phẫu thuật tim mạch là 18,8% [43] Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một

số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [1]

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu [43] Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày [1]

1.2.2 Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tình trạng NKVM cũng có nhiều điểm giống như ở các nước đang phát triển khác, nhưng có những điểm riêng khác do đặc điểm môi sinh và những khó khăn về kinh tế, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm [20] NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [7]

Một nghiên cứu về thực trạng và căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ từ 11/2006 đến 10/2007 trên 456 người bệnh mổ tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 10.1% Nhiễm khuẩn trong

mổ phiên là 6,0%, Nhiễm khuẩn trong mổ cấp cứu là 11,2 % [34]

Tác giả Nguyễn Quốc Anh, nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ NKVM trên

3446 bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa tại bệnh viện Bạch Mai, từ 30/11/2006 cho thấy tỷ lệ bị NKVM là 4,2%, nguyên nhân chủ yếu do trực khuẩn Gram âm [23]

1/8/2005-Tại các tỉnh phía Nam, tình hình NKVM cũng diễn ra khá phức tạp, một khảo sát diễn ra tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định (1998) kết

quả cho thấy trong 18/33 bệnh nhân được khảo sát bị NKVM [31] Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Từ Dũ (1998) cũng ghi nhận tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật là 14,2% [44] Theo báo cáo về công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bình Dân có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ phiên là 2,1% và sau mổ cấp cứu là 3,4% Tỷ lệ này có thể thấp hơn so với thực tế vì một số bệnh nhân được xuất viện sớm, sau đó thay băng hoặc cắt chỉ ở phòng khám hoặc y tế địa phương nên không theo dõi được

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày năm

2000 cho thấy trong số 391 bệnh nhân phẫu thuật có 56 bệnh nhân có NKVM chiếm 14,3% [16] Một nghiên cứu cắt ngang năm 2001 của Lê Thị Anh Thư tại bệnh viện Chợ Rẫy trên bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa CTCH có 45/312 bệnh nhân có NKVM chiếm 14,5% [17],[18].Theo kết quả giám sát ở 11 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001 do Bộ Y tế chủ trì cho thấy NKVM chiếm 17,6% trong số các NKBV [35] Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [36],[37],[15],[30],[38]

1.3 Vài nét về bệnh viện đa khoa Tỉnh Cà Mau[5]

1.3.1 Bệnh viện đa khoa Tỉnh Cà Mau

Vị trí: nằm ở trung tâm thành phố Cà Mau, là bệnh viện hạng II, là tuyến điều trị cao nhất của tỉnh về điều trị, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh với quy mô

700 giường bệnh, với tổng số 891 cán bộ công nhân viên (bao gồm cả nhân viên hợp đồng); Có 40 khoa phòng, trong đó có 08 phòng chức năng, 25 khoa lâm sàng,

07 khoa cận lâm sàng và Tỷ lệ CBCNV/giường bệnh đạt 1,26 (so với TTLT 08 là 1,25-1,40) Trong năm 2016 bệnh viện đã khám cho 420.769 lượt bệnh nhân và điều trị nội trú 50.134 lượt

Mặc dù trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về NKVM nhưng tại Cà Mau chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này Đây là nghiên cứu đầu tiên được tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh, hy vọng nghiên cứu này sẽ giúp cho các nhà quản lý có những giải pháp để phòng ngừa NKVM nói riêng và nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung

1.4 Khung lý thuyết

Các yếu tố liên quan đến thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện đa khoa Cà Mau Do nguồn lực giới hạn, trong nghiên này chỉ tiến hành tập trung nghiên cứu 03 yếu tố chính: Yếu tố về phía người bệnh, Yếu tố môi trường và Yếu

tố phẫu thuật , về Yếu tố vi sinh tại bệnh viện chưa thể thực hiện đượcvào các chữ

tô đậm và in nghiêng của khung lý thuyết

Các yếu tố vi sinh vật:

- Mức độ ô nhiễm, độc lực của vi khuẩn

- Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn

Yếu tố môi trường:

- NVYT: vệ sinh tay không đúng quy định, không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt

- Thiết kế và điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn

- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn

Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện

- Tỷ lệ mắc NKVM chung và theo từng khoa

- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

Yếu tố nội sinh người bệnh:

- Tuổi, giới tính

- Bệnh mạn tính

- Nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

- Chấn thương, Bỏng

- Tổng trạng người bệnh: gầy yếu, suy

kiệt, suy giảm miễn dịch

-Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

(theo thang điểm ASA)

Yếu tố phẫu thuật:

- Thời gian phẫu thuật

- Loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Sử dụng kháng sinh dự phòng

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

Tiêu chí chọn: Hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh được phẫu thuật có chỉ

định ra viện và có thời gian nằm viện trên 48 giờ tại 4 khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau

Tiêu chuẩn loại trừ:

Người bệnh đã được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến

Người bệnh tử vong trong thời gian nằm điều trị

Những HSBA không đầy đủ thông tin về bệnh tình của người bệnh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

Lãnh đạo bệnh viện phụ trách lĩnh vực KSNK: Ban Giám đốc, Trưởng khoa KSNK

Bác sĩ trưởng các khoa Ngoại

Điều dưỡng tại các khoa Ngoại

- Tiêu chí chọn: Điều dưỡng có biên chế chính thức tại khoa và công tác tại khoa trên 01 năm

- Tiêu chí loại: Các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017

Địa điểm nghiên cứu tại 4 Khoa Ngoại bệnh viện Đa khoa Cà Mau bao gồm: Khoa Ngoại Tổng Hợp, Ngoại Thần Kinh, Ngoại Ung Bướu và Ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng với định tính

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Trong đó:

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

- Z (1-α/2): hệ số tin cậy, với α = 0,05 ta có Z (1-α/2) = 1,96

- p = 5,9 % (tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mỗ)1

- d: độ chính xác mong muốn là 0,03

Thay vào ta có cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 237 bệnh án người bệnh điều trị phẫu thuật

(1) Nguyễn Thị Mai Thảo (2014), Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số

yếu tố nguy cơ ở người bệnh sau phẩu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2014, Luận văn Thạc sỹ Quản lý Bệnh viện, Trường Đại học

Y tế Công cộng, Hà Nội

2.4.1.2 Phương pháp chọn mẫu

Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2016 của khoa Gây mê hồi sức tổng số lượng người bệnh của 4 khoa ngoại trung bình là 446 ca phẫu thuật/tháng[4] Do vậy chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ

Học viên về bệnh viện và xem lại số liệu ca mổ/tháng của bệnh viện là 560 ca/tháng nên số liệu học viên lấy 446 là của 4 khoa ngoại trong nghiên cứu còn lại

là của các chuyên khoa lẻ ( tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt , khoa lọc máu làm thủ thuật cầu nối)

Trước khi người bệnh xuất viện 01 ngày, bác sĩ điều trị ghi chỉ định xuất viện vào HSBA để làm các thủ tục hành chính cần thiết Trong thời gian lấy số liệu, điều tra viên xin danh sách người bệnh chuẩn bị ra viện tại 4 khoa Ngoại và trích xuất số liệu từ hồ sơ bệnh án của người bệnh sau khi được sự đồng ý của người

bệnh hoặc người nhà người bệnh

2.4.2 Mẫu định tính

2.4.2.1 Cỡ mẫu

- 01 Phó Giám đốc (Chủ tịch Hội đồng KSNK), 01 Trưởng khoa KSNK (thư

ký Hội đồng KSNK)

- 04 Bác sĩ trưởng khoa tại 4 khoa Ngoại được nghiên cứu

- 04 Điều dưỡng tại 4 khoa Ngoại được nghiên cứu

2.4.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính theo tiêu chí chọn

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập thông tin định lượng

a) Tập huấn Điều tra viên:

Nghiên cứu viên lên kế hoạch tiến hành nghiên cứu và xây dựng bộ công cụ điều tra Sau khi được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của lãnh đạo bệnh viện, nghiên cứu viên sẽ tổ chức tập huấn phương pháp điều tra cho các điều tra viên và cách sử dụng bộ công cụ điều tra

b) Điều tra thử nghiệm:

Nghiên cứu viên đến 4 khoa Ngoại trình kế hoạch thu thập thông tin đã được Ban Giám đốc phê duyệt cho các trưởng khoa và xin phép tiến hành điều tra

Các điều tra viên sử dụng bộ công cụ điều tra được xây dựng sẵn thu thập thông tin từ 08 HSBA tại 4 khoa lâm sàng (mỗi khoa 02 HSBA), sau đó tổ chức 01 buổi họp giữa nghiên cứu viên và 4 điều tra viên để rút kinh nghiệm và chỉnh sửa mẫu phiếu cho phù hợp (Phụ lục 2) Sau khi chỉnh sửa bộ công cụ điều tra sẽ tiến hành điều tra chính thức

c) Điều tra chính thức bao gồm 04 bước:

Bước 1: Vào buổi chiều mỗi ngày, điều tra viên tại các khoa lâm sàng, lấy tất

cả các HSBA được chỉ định xuất viện vào ngày hôm sau (và cả các HSBA chuyển viện, xin về trong ngày điều tra) và chọn các HSBA đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Bước 2: Gặp người bệnh và xin phép người bệnh hoặc người nhà người bệnh

(trong trường hợp người bệnh là bệnh nhi hoặc người bệnh nặng, người không có khả năng giao tiếp) để lấy thông tin từ bệnh án (Phụ lục 7)

Bước 3: Sử dụng bộ công cụ điều tra được xây dựng sẵn thu thập thông tin

thứ cấp từ các HSBA sau khi có sự đồng ý từ người bệnh/ người nhà người bệnh

Cách xác định nhiễm khuẩn vết mỗ: Điều tra viên ghi đầy đủ thông tin từ

HSBA vào phiếu điều tra, sau đó dựa vào hướng dẫn chẩn đoán NKVM để đối chiếu các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết luận chẩn đoán của bác sĩ điều trị được ghi trong HSBA Các trường hợp đủ điều kiện để xác định NKVM và các trường hợp nghi ngờ NKVM đều được điều tra viên ghi nhận Ngày hôm sau, trước khi người bệnh xuất viện, điều tra viên trực tiếp trao đổi với bác sĩ điều trị về các trường hợp đã được ghi nhận (trường hợp chuyển viện, xin về trong ngày điều tra, được điều tra viên cùng với bác sĩ trao đổi và kết luận NKVM ngay trong ngày) Sau khi trao đổi bác sĩ trực tiếp điều trị là người quyết định và ký xác nhận vào phiếu điều tra những người bệnh mắc phải NKVM

Bước 4: Điều tra viên đối chiếu giữa phiếu điều tra và HSBA các trường hợp

được xác định là NKVM trước khi bàn giao HSBA lại cho khoa điều trị

2.5.2 Thu thập thông tin đinh tính

- Điều tra viên đã tiến hành Phỏng vấn sâu (PVS) 10 đối tượng có chủ đích, cung cấp thông tin chính theo hướng dẫn PVS (Phụ lục 3; Phụ lục 4; Phụ lục 5 )

- Điều tra viên xin ý kiến chấp thuận tham gia nghiên cứu của các đối tượng nghiên cứu theo tiêu chí chọn và đưa phiếu đồng ý tham gia PVS (Phụ lục 6) Để tránh bỏ sót thông tin và thu thập số liệu được tốt hơn, điều tra viên đã xin được phép ghi âm kết hợp ghi chép trong suốt quá trình phỏng vấn Thời gian cuộc PVS kéo dài khoảng 30 đến 45 phút Mỗi cuộc PVS có một biên bản phỏng vấn riêng và được lưu giữ lại làm tài liệu thu thập được

2.5.3 Điều tra viên và giám sát viên

Điều tra viên thu thập số liệu định lượng từ các HSBA là Điều dưỡng trưởng của 4 khoa Ngoại

Học viên nghiên cứu đề tài này và là người trực tiếp thực hiện điều tra thu thập số liệu định tính từ PVS các đối tượng nghiên cứu định tính

Người giám sát điều tra là Điều dưỡng trưởng của bệnh viện

2.6 Biến số nghiên cứu (phụ lục 7 và phụ lục 8)

2.7 Các khái niệm, thước đo, phương pháp đánh giá

2.7.1 Nhiễm khuẩn vết mổ: là những trường hợp có đủ các tiêu chuẩn theo hướng

dẫn chẩn đoán của CDC (Phụ lục 1), được bác sĩ điều trị xác nhận vào phiếu điều

tra

2.7.2 Các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mỗ: là những trường hợp có đầy

đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM theo hướng dẫn được ghi trên HSBA nhưng bác sĩ điều trị không kết luận NKVM hoặc những trường hợp bác sĩ điều trị kết luận

là NKVM nhưng trên HSBA không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM theo hướng dẫn

2.7.3 Cách tính các chỉ số nghiên cứu

Tỷ lệ người mắc NKVM = Số người mắc NKVM/Số người bệnh được nghiên

cứu*100

Tỷ lệ NKVM theo khoa = Số NKVM từng khoa/Số người mắc NKVM*100

Tỷ lệ mỗi loại vi khuẩn = Số người mắc NKVM có mỗi loại vi khuẩn/Số người mắc NKVM có mẫu bệnh phẩm dương tính*100

2.7.4 Các phương pháp đánh giá trong nghiên cứu

2.7.4.1 Phương pháp đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật sử dụng

bảng điểm ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ

Bảng 1.2: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được

phẫu thuật

2.7.4.2 Phương pháp đánh giá chuẩn bị người bệnh trước mổ (Hỏi bệnh nhân và

kiểm tra hồ sơ bệnh án)

Được ghi nhận là có chuận bị khi thực hiện đầy đủ các bước sau

- Vệ sinh tắm gội, thụt tháo cho người bệnh

- Vệ sinh vùng mổ bằng xà phòng, lau khô

- Sát khuẩn rộng da vùng mổ

- Đặt gạc vô khuẩn che kín vùng mổ, băng lại2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Phân tích số liệu định lượng

Số liệu được làm sạch và nhập bằng Epidata 3.1 và phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được so sánh bằng test χ2 Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

2.8.2 Phân tích số liệu định tính

Các cuộc PVS được ghi âm, thông tin thu được điều tra viên trực tiếp gỡ băng và chuyển sang dạng văn bảng, nội dung của các cuộc PVS được phân tích và trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Vấn đề đưa ra phân tích đã được sự đồng ý của người bệnh và lãnh đạo bệnh viện

Các số liệu về kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu đã đề

ra, không được sử dụng cho các mục đích khác không liên quan đến nghiên cứu Điều tra viên chỉ thu thập thông tin HSBA khi được sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà người bệnh Các thông tin định danh đối tượng nghiên cứu không được thu thập Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp, không có các can thiệp thủ thuật trên người bệnh

Người cung cấp thông tin chính (phỏng vấn định tính) tham gia nghiên cứu tự nguyện và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu là cơ sở dữ liệu, là bằng chứng khoa học góp phần cải thiện chất lượng KSNK và nâng cao chất lượng bệnh viện

Nghiên cứu chỉ triển khai sau khi được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học

Y tế Công cộng phê duyệt

Số quyết định Hội đồng đạo đức trong NCYSH số 182/2017/YTCC-HD3 V/v

chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH

2.10 Sai số và biện pháp hạn chế sai số

Do nghiên cứu chỉ sử dụng các số liệu thứ cấp thu thập trên HSBA nên nhiều khả năng bỏ sót các trường hợp mắc NKVM mà bác sĩ điều trị không ghi nhận đầy

đủ

Sai số này được khắc phục bằng cách điều tra viên sẽ đối chiếu các triệu chứng lâm sàng, kết quả lâm sàng, kết luận chẩn đoán của bác sĩ với hướng dẫn chẩn đoán NKVM của CDC Các trường hợp ghi ngờ được điều tra viên và bác sĩ điều trị trao đổi và bác sĩ là người quyết định cuối cùng

Các điều tra viên nghiên cứu được tập huấn điều tra và tiến hành điều tra thử nghiệm, điều tra viên phải sử dụng thành thạo bộ công cụ giám sát

Trong quá trình thực hiện điều tra có sự giám sát của các điều dưỡng trưởng các khoa được điều tra

2.11 Hạn chế của nghiên cứu

Trong nghiên cứu này do hạn chế về thời gian, nhân lực chúng tôi chỉ khảo sát một số yếu tố liên quan đến thực trạng NKVM Chúng tôi không khảo sát các yếu tố môi trường, NVYT, nguồn nước bệnh viện, dụng cụ và một số yếu tố khác của vi khuẩn gây NKVM

Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp nên cũng có những hạn chế về độ chính xác của thông tin cũng như tính toàn vẹn của thông tin

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung và đặc điểm về điều trị người bệnh

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của người bệnh (n=446)

Tỷ lệ mổ cao nhất là Khoa Ngoại tổng hợp chiếm 54,5% và thấp nhất là Khoa Ngoại thần kinh chiếm 3,1%, Khoa Ngoại CTCH-Bỏng 29,8%, Khoa Ung Bướu chiếm 12,6%

Tỷ lệ NKVM ở na chiếm tỷ lệ 6,5% so với nữ 5,4% Tỷ lệ NKVM ở nhóm tuổi cao nhất là từ 18-59 tuổi chiếm 6,6% và thấp tiếp theo là từ 60 đến 99 tuổi chiếm 2,1% nhóm tuổi 1đến 17 tuổi không bị nhiễm khuẩn.

3.1.3 Đặc điểm của người bệnh trước phẩu thuật

Bảng 3.3: Đặc điểm về tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Đặc điểm

người bệnh

Phân bố theo khoa điều trị n(%)

Ngoại Tổng hợp

n =243

Ngoại Ung bướu

n =56

Ngoại Thần Kinh

n =14

Ngoại CTCH- Bỏng n=133

- Bỏng

Không 238(97,9) 56(100,0) 14(100,0) 133(100,0) 441(98,9)

Nhận xét: 430 ca được chuẩn bị trước mổ đầy đủ chiếm 96,4%, 16 ca không

có chuẩn bị bệnh nhân trước mổ đầy đủ chiếm 3,6%; tỷ lệ này tại khoa ngoại tổng hợp là 96,3% và 3,7%; khoa ung bướu; khoa ngoại thần kinh 100% bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ trước mổ; khoa chấn thương chỉnh hình – bỏng là 94,7% và 3,5%

20 ca bị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm 5,8%, có 426 ca không bị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm 94,2% tỷ lệ này tương ứng tại các khoa ngoại tổng

hợp là 8,2% và 91,8%; khoa ung bướu là 3,6% và 96,4%; khoa thần kinh 7,1% và 92,9%; khoa chấn thương chỉnh hình- bỏng là 2,3% và 97,7%

45 ca mắc bệnh mạn tính trước phẫu thuật chiếm 10,1% có 401 ca không mắc bệnh mạn tính chiếm 90,9% tỷ lệ này tương ứng tại các khoa ngoại tổng hợp là 13,2% và 86,8%; khoa ung bướu là 14,3,% và 85,7%; khoa thần kinh 7,1% và 92,9%; khoa chấn thương chỉnh hình - bỏng là 3,0% và 97,0%

13 ca mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm 2,9% có 433

ca không mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm 97,1% tỷ lệ này tương ứng tại các khoa ngoại tổng hợp là 2,5% và 97,5% %; khoa ung bướu là 7,1,%

và 92,9%; khoa thần kinh có 14 ca không mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm 100%; khoa chấn thương chỉnh hình - bỏng là 2,3% và 97,7%

13 ca người bệnh có tổng trạng tốt chiếm 2,9%, có 407 ca người bệnh có tổng trạng trung bình chiếm 91,3%, có 26 ca người bệnh có tổng trạng kém chiếm 5,8% tỷ

lệ này tương ứng tại các khoa ngoại tổng hợp là 2,9% và 90,9% và 6,2%; khoa ung bướu là 3,6% và 83,9% và 12,5%; khoa thần kinh không có ca nào tổng trạng tốt và 92,9% và 7,1% ; khoa chấn thương chỉnh hình - bỏng là 3,0% và 94,7% và 2,3%

5 ca người bệnh có chấn thương - bỏng chiếm 1,1%, có 441 ca người bệnh không có chấn thương/bỏng chiếm 98,9%, tỷ lệ này tương ứng tại các khoa ngoại tổng hợp là 2,1% và 97,9%; khoa ung bướu có 56 ca bệnh không có chấn thương/ bỏng chiếm 100%; khoa thần kinh có 14 ca bệnh không có chấn thương - bỏng chiếm 100%; khoa chấn thương chỉnh hình - bỏng củng như thế có 133 ca bệnh không có chấn thương - bỏng chiếm 100%

3.1.4 Đặc điểm về phẫu thuật của người bệnh

Bảng 3.4: loại phẫu thuật và tình trạng bệnh phân bố theo khoa điều trị

n =243

Ngoại Ung bướu

n =56

Ngoại Thần Kinh

n =14

Ngoại CTCH- Bỏng

n =133

Chung n=446

Loại phẫu

thuật

Sạch 82(33,7) 31(55,4) 12(85,7) 79(59,4) 204(45,7) Sạch nhiễm 82(33,7) 24(42,9) 2(14,3) 53(39,8) 161(36,1) Nhiễm 79(32,5) 1(1,8) 0(0,0) 1(0,8) 81(18,2) Tình trạng

Nhận xét: Về đặc điểm loại phẫu thuật ở người bệnh, 85,7% người bệnh có

can thiệp phẫu thuật của khoa ngoại Thần kinh đều là phẫu thuật sạch, tỷ lệ này tại khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng là,59,4 % và khoa ngoại Ung bướu là 55,4% còn lại khoa ngoại Tổng hợp là 33,7%, loại sạch nhiễm là 14,3% là khoa Thần kinh, loại sạch nhiễm 39,8% là khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, loại sạch nhiễm 42,9% là khoa Ung bướu, và 33,7 là tỷ loại sạch nhiễm khoa Ngoại Tổng hợp, loại nhiễm khoa Thần kinh không có trường hợp nào, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng là 0,8%, khoa Ung bướu là 1,8% và cuối cùng 32,5% là khoa Tổng hợp và cả 04 khoa không có trường hợp nào phẫu thuật loại bẩn

Trong 446 người bệnh được can thiệp phẫu thuật, có 395 ca người bệnh dưới 2 điểm theo thang điểm ASA chiếm 88,6%, 51 ca người bệnh trên hoặc bằng 2 điểm theo thang điểm ASA chiếm 11,4 %; tỷ lệ này tại khoa ngoại Tổng hợp là 85,6% và 14,4% khoa Ung bướu là 85,7% và 14,3% khoa Thần Kinh 92,9% và 7,1% và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng 94,7% và 5,3%

3.1.5 Đặc điểm về phẫu thuật của người bệnh

Bảng 3.5 : Hình thức và phương pháp phẫu thuật phân bố theo khoa

n =243

Ngoại Ung bướu

n =56

Ngoại Thần Kinh

n =14

Ngoại CTCH- Bỏng

n =133

Chung n=446

Hình thức

phẫu thuật

Cấp cứu 170(69,7) 10(18,8) 8(57,1) 72(54,1) 260(58,3) Chương

trình 73(30,3) 46(81,2) 6(42,9) 61(45,9) 186(41,7) Phương pháp

phẫu thuật

Nội soi 159(65,4) 4(7,1) 0(0,0) 1(0,8) 164(36,8)

Mở 84(34,6) 52(92,9) 14(100,0) 132(99,2) 282 (63,2)

Nhận xét: 260 ca được phẫu thuật cấp cứu chiếm 58,3%, 186 ca được phẫu

thuật chương trình chiếm 41,7% ; tỷ lệ này tại khoa ngoại Tổng hợp 69,7% và 30,3%; khoa Ung bướu 18,8% và 81,2%; khoa ngoại Thần kinh 57,1% và 42,9% và khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng 54,1% và 45,9%

164 ca được phẫu thuật nội soi chiếm 36,8%, 282 ca được phẫu thuật mở chiếm 63,2%; tỷ lệ này tại khoa Ngoại Tổng hợp là 65,4% và 34,6% ; khoa Ung bướu 7,1% và 92,9%; khoa Thần kinh không mổ nội soi mổ hở là 100%; khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng 0,8% và 99,2%

3.1.6 Đặc điểm về phẫu thuật của người bệnh

Bảng 3.6 : Thời gian phẫu thuật và sử dụng kháng sinh

n =243

Ngoại Ung bướu

n =56

Ngoại Thần Kinh

n =14

Ngoại CTCH- Bỏng

n =133

Chung n=446

Thời gian

phẫu thuật

≤ 90 phút 230(94,7) 49(87,5) 8(57,1) 130(90,2) 407(91,3)

> 90 phút 13(5,3) 7(12,5) 6(42,9) 13(9,8) 39(8,7) Kháng sinh

dự phòng

Có 26(10,7) 1(1,8) 0 6(4,5) 33(7,4) Không 217(89,3) 55(98,2) 14(100,0) 127(95,5) 413(92,6)

Sử dụng

kháng sinh

Trước PT 21(8,6) 1(1,8) 0 2(1,5) 24(5,4) Sau PT 222(91,4) 55(98,2) 14(100,0) 131(98,5) 422(94,6)

Nhận xét: 407 ca phẫu thuật thời gian dưới hoặc bằng 90 phút chiếm 91,3 %, 39

ca phẫu thuật trên 90 phút chiếm 8,7%; tỷ lệ này tại khoa ngoại Tổng hợp là 94,7% và 5,3% ; khoa Ung bướu 87,5% và 12,5%;khoa Thần kinh 57,1% và 42,9% và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng 90,2% và 9,8%

33 ca phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 7,4%, 413 ca phẫu thuật không sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 92,6%; tỷ lệ này tại khoa ngoại Tổng hợp là 10,7% và 89,3% ; khoa Ung bướu là 1,8% và 98,2% và khoa Thần kinh không có trường hợp nào có sử dụng kháng sinh dự phòng và chỉ có 14 ca không sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 100% ; và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng

là 4,5% và 95,5%

24 ca sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật chiếm 5,4% không có ca bệnh nào của

4 khoa sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật và có 422 trường hợp sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật chiếm 94,6% ; tương tự với tỷ lệ này khoa ngoại Tổng hợp 8,6% và 91,4% ; khoa Ung bướu 1,8% và 98,2% khoa ngoại Thần kinh cả 2 trường hợp trước

và trong phẫu thuật không sử dụng kháng sinh chỉ có 14 ca sau phẫu thuật sử dụng chiếm 100% và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng là 5,4% và 94,6%

3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

3.2.1 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm chung của người bệnh

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm chung của