Thực trạng stress và một số yếu tố liên quan gây stress ở điều dưỡng viên tại bệnh viện nhi TW

Tôi xin đ ợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Giáo viên h ớng dẫn ng i đã tận tình h ớng dẫn tôi hoàn thiện luận văn này.. Ban giám hi ệu cùng toàn thể các thầy cô giáo tr ng Đại học

L I C M N

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đ ợc sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè Tôi xin đ ợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Giáo viên h ớng dẫn ng i đã tận tình h ớng dẫn tôi hoàn thiện luận văn này

Ban giám hi ệu cùng toàn thể các thầy cô giáo tr ng Đại học Y tế Công cộng, đã góp nhi ều công sức trong đào tạo giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi đ ợc đi học và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

C ảm ơn các anh ch , bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã cùng chia sẻ những lúc khó khăn, dành cho tôi những tình cảm, là nguồn động viên lớn và ủng hộ cho tôi về mọi

m ặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

M ặc dù đã rất cố gắng trong quá trình hoàn thiện nh ng luận văn vẫn không tránh

kh ỏi những khiếm khuyết, học viên kính mong nhận đ ợc sự ch dẫn của các thầy giáo,

cô giáo, s ự trao đổi của các bạn bè đồng nghiệp để luận văn đ ợc hoàn thiện hơn Xin chân thành c ảm ơn!

Hà n ội, Ngày 25 tháng 11 năm 2017

H ọc viên

Tr ần Văn Thơ

M C L C

M C L C ii

DANH M C VI T T T v

DANH M C B NG BI U vii

TÓM T T NGHIÊN C U viii

Đ T V N ĐỀ 1

M C TIÊU NGHIÊN C U 3

Ch ng 1T NG QUAN 4

1.1 Một số khái niệm và lý thuyết về điều d ỡng, stress 4

1.1.1 Khái niệm về điều d ỡng và ch c năng nhiệm v c a ĐDV 4

1.1.1.1 Khái niệm ĐDV 4

1.1.1.2 Ch c năng nhiệm v c a ĐDV 4

1.1.2 Khái niệm stress và nguyên nhân 5

1.1.2.1 Khái niệm Stress 5

1.1.2.2 Khái niệm stress nghề nghiệp 5

1.1.2.3 Nguyên nhân gây stress 5

1.2 Một số thang đo trầm c m, lo âu, stress 7

1.2.1 Giới thiệu thang đo DASS21 9

1.2.2 Giới thiệu thang đo NSS 10

1.3 Các yếu tố nh h ng đến stress ĐDV 12

1.3.1 Các tác nhân thuộc ph ng diện th ch t 12

1.3.2 Các tác nhân thuộc ph ng diện xã hội (môi tr ng) 14

1.3.3 Tác nhân thuộc về nh n th c- c m xúc 16

1.4 Các nghiên c u về stress 17

1.4.1 Các nghiên c u về stress trên thế giới 17

1.4.2 Các nghiên c ứu về stress tại Việt Nam 19

1.5 Tổng quan về Bệnh viện Nhi Trung ng 21

Ch ng 2.PH NG PHÁP NGHIÊN C U 26

2.1 Đối t ợng nghiên c u 26

2.1.1 Điều d ỡng viên 26

2.1.2 Lãnh đạo đơn v 26

2.2 Th i gian, đ a đi m nghiên c u 26

2.3 Thiết kế nghiên c u 26

2.4 Cỡ mẫu và ph ng pháp chọn mẫu 27

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu đ nh tính 29

2.5 Biến số nghiên c u 30

2.5.1 Biến số nghiên cứu đ nh l ợng 30

2.5.2 Chủ đề nghiên cứu đ nh tính 30

2.6 Một số khái niệm và tiêu chí đánh giá 31

2.7 Thu th p số liệu 32

2.7.1 Tập huấn và thử nghiệm phiếu điều tra 32

2.7.2 Thu thập số liệu 32

2.8 Qu n lý và phân tích số liệu 33

2.8.1 Nhập số liệu 33

2.8.2 Phân tích số liệu 33

2.9 Sai số và các biện pháp khắc ph c 33

2.9.1 Sai số 33

2.9.2 Một số biện pháp khắc phục 34

2.10.V n đề đạo đ c nghiên c u 34

Ch ng 3K T QU NGHIÊN C U 35

3.1 Đặc đi m đối t ợng nghiên c u 35

3.2 Thực trạng stress yếu tố nguy c nghề nghiệp có liên quan đến stress điều d ỡng viên 37

3.3 Các yếu tố liên quan tới stress cho ĐDV 48

Ch ng 4BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc đi m đối t ợng nghiên c u 53

4.2 Thực trạng stress và các yếu tố nguy c nghề nghiệp có liên quan nh h ng đến stress ĐDV 54

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng stress c a ĐDV 62

K T LUẬN 65

KHUY N NGH 66

TÀI LI U THAM KH O 67

Ph l c 1 72

Ph l c 2 76

Ph l c 3 79

Ph l c 4 80

Ph l c 5 81

Ph l c 6 82

DANH M C B NG BI U

B ng 1.1: Đánh giá m c độ Trầm c m - Lo âu - Stress (thang đo DASS 21) 10

B ng 2.1 Số l ợng điều d ỡng viên c a các khoa tham gia nghiên c u tính theo trọng so với tổng số điều d ỡng viên lâm sàng tại bệnh viện Nhi trung ng 28

B ng 3.1 Đặc đi m nhân khẩu học c a điều d ỡng viên 35

B ng 3.2 Trình độ, kinh nghiệm c a ĐDV 36

B ng 3.3 Đặc đi m v trí và việc làm c a điều d ỡng viên 36

B ng 3.4 thực trạng stress c a các ĐDV 37

B ng 3.5 Yếu tố ch ng kiến c n đau, cái chết c a bệnh nhân 39

B ng 3.6 Yếu tố do thiếu sự chuẩn b trong tiếp xúc với bệnh nhân 41

B ng 3.7 Yếu tố xung đột với bác sĩ 42

B ng 3.8 Yếu tố xung đột với các ĐDV khác 43

B ng 3.9 Yếu tố thiếu sự hỗ trợ từ lãnh đạo, đ ng nghiệp 44

B ng 3.10 Yếu tố quá t i công việc 45

B ng 3.11 Yếu tố không chắc chắn về kết qu điều tr 46

B ng 3.12 Phân bố tỷ lệ c a 7 nhóm yếu tố nguy c 47

B ng 3.13 yếu tố nhân khẩu học và tình trạng stress ĐDV 48

B ng 3.14 Thực trạng stress liên quan đên yếu tố môi tr ng xã hội 48

B ng 3.15Thực trạng stress ĐDV liên quan với thói quen sinh hoạt 49

B ng 3.16 Thực trạng stress ĐDV liên quan với yếu tố gia đình 50

B ng 3.17 Thực trạng các yếu tố nghề nghiệp liên quan tới stress ĐDV 51

TÓM T T NGHIÊN C U

luôn ch u những áp lực lớn h n r t nhiều các ngành nghề khác Nhiều nghiên c u đã

stress và m t s y u t liên quan gây stress đi u d ng viên t i b nh vi n Nhi

TW nĕm 2017” đ đánh giá lại tính hiệu qu và tác động c a những biện pháp đã sử

nh các ĐDV trong công việc cũng nh công tác qu n lý

ĐDV Ph ng pháp mô t cắt ngang đ nh l ợng kết hợp đ nh tính Ph ng pháp thu

th p số liệu: sử d ng bộ câu hỏi phát v n đ ợc thiết kế dựa trên thang đo NSS và c u

qu n lý, các ĐDV các khoa có nguy c cao mắc stress Câu hỏi t p trung khai thác

mềm SPSS22 Các thông tin đ nh tính thu đ ợc đ ợc gỡ băng, tổng hợp và phân tích

Kết qu cho th y có 42,5% ĐDV bệnh viện Nhi TW b mắc stress Kết qu phân

khác và làm việc với máy tính là những yếu tố nghề nghiệp có liên quan đến tính trạng

ệ mắc stress cao g p 2,11 lần (95%CI 1,58-4,25)(p<0,05), những ĐDV đ ợc làm việc

trong các khoa nội trú và làm công việc chuyên môn đ ợc đào tạo cũng có nguy c

nh không hút thuốc lá, không uống r ợu và t p th thao có tỷ lệ mắc stress th p h n

ĐẶT V N Đ

Stress liên quan đến nghề nghiệp là 1 trong 10 căn bệnh và các tổn th ng hàng đầu liên quan đến nghề nghiệp Rối loạn tâm lý do stress mang lại những h u qu

động Có kho ng từ 50% đến 80% các ch ng bệnh c a ng i lao động bắt ngu n từ sự căng thẳng; stress dẫn đến nh h ng về s c khỏe và gây ra các tổn th ng[52]

Stress cũng là một yếu tố góp phần gây ra tình trạng ch t l ợng công việc kém tại

n i làm việc, t lệ lao động bỏ việc và trốn việc cao, gia tăng chi phí y tế và gi m sự

đến 75 cho biết họ b stress nhẹ trong quá trình làm việc, 25% stress m c t ng đối

gia đình và bạn bè

Điều d ỡng là một ngành nghề ch u nhiều áp lực c trên ph ng diện th ch t và tinh thần Hằng ngày, các nhân viên y tế luôn ph i tiếp xúc với một loạt các tình

thay đổi về gi làm việc cũng nh trực tăng c ng, nhàm chán trong công việc.Stress

có bi u hiện làm suy gi m s c khỏe c a điều d ỡng viên về th ch t lẫn tinh thần cũng

nh gây ra một số hành vi không tốt nh h ng trực tiếp đến s c khỏe c a ng i bệnh

Linh năm 2008 có đến 45.2% điều d ỡng viên b Stress [15] Nghiên c u c a Nguy n

Các nghiên c u gần đây sử d ng thang đo NSS (Nursing Stress Scale) là thang

đến nghề nghiệp gây stress điều d ỡng viên[13, 31, 40]

Nghiên c u tại Bệnh viện Nhi Trung ng năm 2014 cũng đã có nghiên c u cho

đ ợc giao tự ch hoàn toàn nên có nhiều thay đổi về khối l ợng công việc cũng nh

nghiênn c u với đề tài: “Th c tr ng stress và m t s y u t liên quan đi u d ng

viên t i b nh vi n Nhi TW nĕm 2017” đ tìm hi u thực trạng stress hiện tại c a

ĐDV tại bệnh viện nhằm đánh giá các biện pháp can thiệp và môi tr ng làm việc có tác d ng với các ĐDV nh thế nào?

M C TIÊU NGHIÊN C U

2017

Ch ng 1

T NG QUAN 1.1 M t s khái ni m và lý thuy t v đi u d ng, stress

1.1.1 Khái ni m v đi u d ng và ch c nĕng nhi m v c a ĐDV

1.1.1.1 Khái ni m ĐDV

Điều d ỡng là một môn nghệ thu t và khoa học nghiên c u cách chăm sóc b n

theo từng giai đoạn l ch sử mà đ nh nghĩa về điều d ỡng đ ợc đ a ra khác nhau

ng i bệnh đ hỗ trợ sự ph c h i c a họ”;

Theo Virginia Handerson 1960: “Ch c năng duy nh t c a ng i điều d ỡng là

Theo Hội điều d ỡng Mỹ năm 1980: “Điều đ ỡng là chẩn đoán và điều tr

1.1.1.2 Ch c năng nhiệm v c a ĐDV

Ng i điều d ỡng viên ph i là ng i thực hiện đ ợc các ch c năng [3]:

- Ch c năng ph thuộc: là thực hiện có hiệu qu các y lệnh c a bác sỹ

- Ch c năng phối hợp: là phối hợp với bác sỹ trong việc CSNB; phối hợp thực

- Ch c năng ch động: b n thân ng i điều d ỡng ch động CSNB; thực hiện

“Quy trình điều d ỡng” đ chăm sóc toàn diện ng i bệnh nhằm đáp ng nhu cầu mà

d ỡng nh : Nh n đ nh bệnh nhân; chẩn đoán điều d ỡng; l p kế hoạch chăm sóc; thực hiện chăm sóc theo kế hoạch và đánh giá ng i bệnh sau khi thực hiện chăm sóc:

Tại bệnh viện, ĐDV ch động giúp đỡ ng i bệnh đ đáp ng các nhu cầu c

ng i bệnh Nhiều khi ng i bệnh c n tr việc thực hiện, ĐDV cần phát huy vai trò lãnh đạo bằng cách thuyết ph c, gi i thích đ họ cộng tác trong quá trình điều tr bệnh

đ mau chóng khỏi bệnh

đ thay đổi các hành vi liên quan đến s c khỏe Ng i điều d ỡng cần sử d ng các văn b n d ới lu t, các chiến d ch, các công trình d ch v công cộng h ớng về s c

cho hành nghề điều d ỡng Thông qua các công trình nghiên c u đ xác đ nh các kết

1.1.2 Khái niệm stress và nguyên nhân

1.1.2.1 Khái niệm Stress

Stress là một hiện t ợng ch quan nên không tuân theo một đ nh nghĩa rõ ràng

năm 1936 do Hans Selye phát hiện và xác đ nh nh là “Các ph n ng không đặc hiệu

động trên trạng thái cân bằng c a con ng i Sự căng thẳng về tâm lý cũng đ ợc gọi là stress

1.1.2.2 Nguyên nhân gây stress

Mô hình Nhu c ầu- Kiểm soát- Hỗ trợ: (Demand Control Support model) (Do

Mô hình cá nhân – môi tr ng (Person-Environment – PE): Các ngu n stress

đ ợc xác đ nh nh một sự không thích hợp giữa cá nhân và môi tr ng, nh sự không

thích hợp giữa nhu cầu cá nhân và những, đáp ng, phần th ng c a cá nhân và tổ

1.1.2.3 Phân loại stress

Theo bác sĩ Đặng Ph ng Kiệt stress có 3 m c độ, trong đó m c độ nhẹ làm cho

lặp lại Stress m c độ nặng là m c độ ngăn chặn ng xử và gây ra những ph n ng

khác cách đ nh nghĩa: m c độ một ít trầm trọng khi stress ch bi u hiện một mặt,

ng i c m th y mình ph i ch u đựng stress Nếu stress di n ra trong một th i gian ngắn thì con ng i vẩn có th t p trung s c lực đ v ợt qua, không b m t niềm tin vào

có các đáp ng sinh lý mà không có cách ng phó khác thì s dẫn đến kiệt s c[8]

C ng độ: Khi h u qu c a stress gây lâm nguy cho sự t n tại và an toàn cho cá nhân thì stress đ ợc cho là m c độ nghiêm trọng Một ng i có ý nghĩ tiêu cực về việc làm c a mình mà đó lại là ngu n thỏa mãn chính yếu thì cũng làm r i vào một

đề quen thuộc, nếu r i vào tình huống b t ng , đột ngột không có th i gian chuẩn b

Các yếu tố cá nhân: M c độ nghiêm trọng c a stress còn tùy thuộc vào b n thân

ng i b stress, đó chính là sự nh n đ nh c a cá nhân về các kích thích và kh năng

ng phó c a họ Levice, Weinberg, Ursin, (1978) đã nêu “nh n đ nh là quá trình trong

đó chúng ta gán những ý nghĩa cho các sự kiện bên trong chúng ta hoặc xung quanh

ng phó là không đầy đ hoặc không hiệu qu đều là những điều kiện đ stress xu t

đ hình thành m c độ c a stress mà đ ng sự tr i qua M c độ stress cao nh t x y ra khi kích thích là r t tiêu cực và khi tính kh thi thì m c độ stress s gi m đi Tuy

nghiêm trọng c a sự kiện T ng tự, khi sự kiện ít nghiêm trọng, nh ng trong tay

hay nhẹ, trầm trọng hay ít trầm trọng

1.2 M t s thang đo tr m c m, lo âu, stress

Trên thế giới hiện nay có nhiều thang đo đ ợc sử d ng trong đánh giá s c khỏe tâm thần c a con ng i Tùy vào đối t ợng và m c đích c a nghiên c u mà các tác gi

có th sử d ng những thang đo khác nhau Có th k đến một số thang đo nh sau:

- Thang Đánh giá trầm cảm Hamilton (HDRS): Thang đánh giá trầm c m c a

Hamilton, ra đ i năm 1960, th ng đ ợc viết tắt theo các chữ cái đầu từ c a tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAMD (Hamilton Depression).Thang đánh giá trầm c m c a Hamilton có nhiều phiên b n khác nhau Phiên b n gốc có 21 đề m c (Hamilton, 1960) Phiên b n đ ợc tác gi coi là vĩnh vi n

có 17 đề m c (Hamilton, 1967) Trong c u trúc c a thang đánh giá, 17 đề m c đ ợc giữ lại trong phiên b n mà ông coi nh vĩnh vi n là những đề m c đại diện tốt nh t cho triệu ch ng học c a rối loạn trầm c m Theo tác gi , đi m tổng cộng ph n ánh

đ ợc c ng độ chung c a hội ch ng trầm c m Hamilton tính đi m từ các đề m c c

th Mỗi đề m c c a thang đánh giá đ ợc cho đi m từ 0 đến 2 hoặc từ 0 đến 4.Những

đi m cho từ 0 đến 4 t ng đ ng lần l ợt với các triệu ch ng nh sau: không có triệu

ch ng; triệu ch ng nghi ng hoặc không có ý nghĩa; triệu ch ng nhẹ; triệu ch ng vừa và triệu ch ng nặng Những đi m cho từ 0 đến 2 t ng đ ng với những m c độ triệu

ch ng sau: không có triệu ch ng; triệu ch ng nghi ng hoặc không đáng k và triệu

ch ng bi u hiện rõ ràng Đi m tổng cộng c a phiên b n 17 đề m c là từ 0 đến 52 đi m [34]

Thang này th hiện một ph ng pháp đ n gi n đ đánh giá bằng đ nh l ợng m c độ nghiêm trọng c a tình trạng trầm c m, và đ ch ng minh những chuy n biến c a rối loạn này trong quá trình điều tr Thang đánh giá trầm c m c a Hamilton không

ph i là một công c nhằm m c đích chẩn đoán

- Thang tự đánh giá trầm cảm Beck: Thang Đánh giá trầm c m Beck (BDI) là

một chuỗi những câu hỏi đ ợc xây dựng đ đánh giá c ng độ, m c độ và sự nh n

th c về trầm c m những ng i bệnh có chẩn đoán rối loạn tâm thần BDI đ ợc xây dựng vào năm 1961, đ ợc chuẩn hóa vào năm 1969, và đăng ký b n quyền vào năm

1979 Nó g m có hai phiên b n, b n 21 câu (bao gồm 95 mục nhỏ) đ ợc thiết kế đ

đánh giá các triệu ch ng th ng gặp những ng i mắc bệnh trầm c m (mỗi câu hỏi

có bốn lựa chọn đ tr l i mỗi lựa chọn đ ợc n đ nh một đi m từ 0 đến 3, ch báo

m c độ c a triệu ch ng); b n rút gọn g m 13 câu đ ợc thiết kế đ dành cho các nhân viên y tế chăm sóc s c khỏe ban đầu (mỗi câu hỏi đề c p đến một triệu ch ng c a rối loạn trầm c m ch yếu xu t hiện trong hai tuần tr lại đây) Các câu lựa chọn c a BDI đánh giá tâm trạng, sự bi quan, c m giác th t bại, không hài lòng với b n thân, mặc

c m tội lỗi, c m giác b trừng phạt, ghét b n thân, tự buộc tội b n thân, ý t ng tự sát, than khóc, d b kích động, thu mình, c m giác về hình nh b n thân, làm việc khó khăn,m t ng , mệt mỏi, m t ngon miệng, sút cân, lo lắng về c th , và m t h ng thú tình d c BDI có th phân biệt giữa các loại rối loạn trầm c m nh trầm c m ch yếu và ch ng loạn khí sắc

Thang đo Beck là một công c đánh giá ch quan rối loạn trầm c m đ ợc sử

d ng nhiều nh t trong nghiên c u lâm sàng tâm thần học, trong thực hành đa khoa và

d ch t học, mang lại những dữ liệu về tình trạng trầm c m

Thang Đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (MADRS): Thang MADRS có

độ nhạy đặc biệt với việc đo l ng thay đổi trong các triệu ch ng qua th i gian điều tr (Montgomery SA, Asberg M., 1979) Thang MADRS là thang đánh giá qua quan sát

dựa trên phỏng v n lâm sàng từ các câu hỏi chung đến các câu chi tiết h n Thang MADRS có 10 câu hỏi, mỗi câu có 6 m c độ đánh giá các triệu ch ng cốt yếu c a trầm c m nh bu n chán, rối loạn gi c ng , những thay đổi về sự ngon miệng và t p trung chú ý, ý t ng tự sát và bi quan Thang này không đánh giá các triệu ch ng c

th vốn r t quan trọng trong nhóm quần th ng i già Mặc dù thang MADRS có độ

ng nghiệm tốt so với các thang đánh giá khác các nhóm quần th tuổi trẻ h n (Maier W., 1985; Maier W, Heuser I & cs, 1988), nh ng nó không có đ độ ng nghiệm đối với nhóm quần th ng i già (Waltis JP & cs, 1993; Van Marwijk H & cs, 1994)

Thang đánh giá lo âu của Zung (SAS): SAS là trắc nghiệm đánh giá m c độ lo

âu do c ng i tiến hành trắc nghiệm và ng i đ ợc trắc nghiệm thực hiện Bệnh nhân

ph i đọc thông viết thạo, đ ợc gi i thích rõ ràng cách thực hiện trắc nghiệm ng i trong

trạng thái c a b n thân trong vòng 1 tuần tr lại đây và đánh số phù hợp nh t vào cột bên ph i; 1- không có; 2- đôi khi; 3- có trong phần lớn th i gian; 4- có trong hầu hết hoặc t t c th i gian Tổng đi m s đi từ 20 đến 80, th ng đ ợc tính ra đi m t ng

ng từ 25% đến 100% Từ 40 đi m tr lên là có rối loạn lo âu

Thang đánh giá lo âu c a Halmiton (HARS): HARS là thang đánh giá rối loạn lo

âu có c u trúc và tiến hành t ng tự SAS g m 14 đề m c, cách tính đi m 0-không có;

cao thì c ng độ lo âu càng lớn

Thang đo DASS21 c a Lovibond S.H và Lovibond P.H

Thang đo DASS 21 đ ợc giới thiệu năm 1997 là phiên b n rút gọn c a thang đo DASS 42 Thang đo DASS 42 đ ợc Lovibond S.H và Lovibond P.F thiết kế năm

1995, là bộ công c tự điền g m có 21 m c nhằm đo l ng 3 trạng thái c m xúc tiêu

Thang đánh giá stress, lo âu, trầm c m c a Lovibond (DASS 42 và DASS 21) đã đ ợc

đã đ ợc xác nh n về tính giá tr và độ tin c y; nhiều tác gi trên thế giới sử d ng đ đánh giá m c độ trầm c m, lo âu, stress c a cộng đ ng, cũng nh c a bệnh nhân đang điều tr trong các bệnh việnvà đã đ ợc Viện s c khỏe tâm thần quốc gia d ch và đã

đ ợc xác nh n nh một công c sàng lọc lo âu, trầm c m và stress Việt Nam[18]

rãi tại Việt Nam và đã đ ợc viện S c khỏe tâm thần trung ng xác nh n độ tin c y

Thang đo DASS 21 bao g m, 21 câu hỏi với các m c độ từ 0 đến 3 [26] nghiên c u này chúng tôi ch sử d ng c u phần stres (S) g m 7 câu hỏi c a thang đo Các đối

t ợng nghiên c u s đọc lần l ợt t t c các câu hỏi và khoanh vào m c độ t ng ng

B ảng 1.1: Đánh giá mức độ Stress (thang đo DASS 21)

Năm 2014 tại Canada có một nghiên c u làm nổi b t mối quan hệ giữa ch t

l ợng cuộc sống trong công việc và các yếu tố nh h ng Thang đo đ ợc thiết kế

Thang đo (The Nursing Stress Scale - NSS) là thang đo đ ợc phát tri n bới Gray

NSS bao g m 34 m c chia làm b y bộ ph n liên quan đến các ngu n căng thẳng khác

Thăng Long đã ch ra 7 yếu tố nguyên nhân có nguy c mắc stress cao trong 7 nhóm nguyên nhân có nguy c dẫn đến stress c a các ĐDV[13] Năm 2016 Woonhwa Ko đã

gây stress là quá t i công việc và ch ng kiến cái chết c a bệnh nhân [34] Mặc dù

nguyên nhân gây stress cho các cán bộ ĐDV c a bệnh viện Nhi Trung ng.[21]

+ Yếu tố 1 Ch ng kiến cái chết, g m các m c 3, 4, 6, 8, 12, 13, 21

+ Yếu tố 4 Thiếu sự hỗ trợ, g m các m c 7, 11, 16

+ Yếu tố 7 Không chắc chắn về điều tr , g m các m c 17, 26, 31, 32, 33

Nguy c mắc stress c a ĐDV do các yếu tố nghề nghiệp đ ợc chia thành 3 nhóm nguy c th p, nguy c trung bình và nguy c cao theo m c đi m t ng ng đánh giá

đ ợc từ 34 yếu tố nghề nghiệp c a thang đo NSS là:

Nguy c th p: ≤ 70 đi m

Nguy c trung bình: 71 – 90 đi m

Nguy c cao: 91 – 110 đi m [34]

nghiên c u c a mình tôi chia làm 2 m c đi m từ 1-2 là không có nguy c và

3-4 đi m là có nguy c mỗi yếu tố

1.3 Các y u t nh h ng đ n stress ĐDV

nhân khác gây ra stress khác đè nặng lên mỗi cá nhân n i làm việc hoặc n i khác Theo Zuccolo (2013), các tác nhân gây stress đ ợc phân loại thành nguyên nhân th

ph ng diện môi tr ng, xã hội tâm sinh lý hoặc nh n th c và c m xúc Các tác nhân trên ph ng diện th ch t tác động lên 5 giác quan và có th bao g m các yếu tố nh

phát sinh từ thay đổi về tâm sinh lý nh tuổi d y thì, tuổi tiền mãn kinh, thanh thiếu niên và giai đoạn lão hóa so với những ng i khác Các tác nhân trên ph ng diện xã

thay đổi c a môi tr ng[33]

1.3.1 Các tác nhân thu c ph ng di n th ch t

Độ tuổi

Stress do vai trò trong công việc có mối t ng quan với tuổi tác Nghiên c u c a

ĐDV từ 30 tuổi tr xuống có bi u hiện stress g p 6,6 lần so với những ĐDV có tuổi trên 30 [1]

Th i gian làm vi ệc

l ợng làm việc có liên quan trực tiếp đến m c độ căng thẳng c a ng i lao động Các

động lựa chọn tùy thuộc vào ph c độ hỗ trợ ghi nh n từ c p trên dành cho họ Kinh

tiêu hao vào hoạt động th ch t và trí tuệ và sự cạn kiệt năng l ợng dẫn đến sự mệt

An toàn trong môi tr ng làm việc

Stress đại diện cho một yếu tố nguy c đối với ch t l ợng làm việc c a ĐDV[24, 26] Các ĐDV trực tiếp đối mặt với các bệnh t t nghiêm trọng Tử vong là nguy c duy

l ợng công việc c a họ Một nghiên c u cắt ngang trên 1392 ĐDV Croatia (n=1,392)

nh h ng đến ch t l ợng công việc c a ĐDV Thông qua phân tích chi tiết về mối

đều góp phần trong việc gi m ch t l ợng công việc[29]

BV đa khoa, tại 67 BV và các m c độ áp lực đối với 353 ĐDV, nghiên c u cho th y

ch nh và c i biến qu n lý trong môi tr ng các khoa tâm bệnh nội trú có th mang tới

Quá t ải công việc

Các nguyên nhân gây ra stress ĐDV đ ợc liệt kê trong c s dữ liệu (tác gi

năm 2007) bao g m: khối l ợng công việc, th i gian làm việc, môi tr ng công việc,

t i, công việc quá s c, phân biệt đối xử, không th hoàn thành công việc tại nhà, các

h u qu c a việc mắc lỗi, theo đuổi sự nghiệp bỏ bê gia đình, mang việc về nhà làm, không đ ợc c p trên khuyến khích, c m th y b cô l p với cộng đ ng[39, 46]

môi tr ng tác động nh công việc quá t i, làm ca, căng thẳng về trách nhiệm[35]

1.3.2 Các tác nhân thu c ph ng di n xã h i (môi tr ng)

Giao ti ếp, văn hóa

nắm bắt thông tin và bùng nổ c m xúc cũng là những yếu tố đóng góp vào tình trạng

c n về ngôn ngữ còn tác động đến ch t l ợng công tác chuyên môn c a các nhân viên

Quan h ệ đồng nghiệp

Nghiên c u cắt ngang Iceland với sự tham gia c a 219 ĐDV đ ợc lựa chọn ngẫu nhiên đ ợc thực hiện với m c đích tìm sự liên hệ giữa stress và sự hài lòng trong công

đ ng nghiệp[48]

Hài lòng ngh ề nghiệp

Theo Leka và cộng sự năm 2003, nguyên nhân gây stress có th đ ợc phân loại

lao động c th ph n ánh m c độ an toàn mà ng i lao động c m th y đối với các nguyên nhân gây ra căng thẳng Một số các nguyên nhân khác có th tìm th y trong

nghiên c u c a Leka và cộng sự (2003) là, không hi u hoặc xung đột về trách nhiệm trong đ n v làm việc, quan hệ cá nhân không suôn sẻ với c p trên hoặc với đ ng

V trí, vai trò trong công vi ệc

chuyên ngành chăm tóc tại gia đình tại các BV New Jersey, Mỹ [44] Nhóm tác gi phân loại stress đối với các ĐDV ngoại cao h n rõ rệt so với m c độ stress mà các ĐDV chăm sóc tại gia đình ph i tr i qua (p<0.001) Các v n đề liên quan đến khối

l ợng công việc và thiếu sự hỗ trợ nhóm ( chia sẻ, hợp tác) là những tác nhân chính

chính n i làm việc c a họ[43]

Khu vực sống

độ stress và tình trạng kiệt s c[42, 50] Nghiên c u cắt ngang với cỡ mẫu là 136 ĐDV chuyên ngành tâm lý làm việc trong hai BV tâm thần c a vùng nông thôn Australia

(độ lệch tiêu chuẩn là 13.9) các ĐDV nông thôn cho th y họ nằm trong nhóm ch u

thang đo loại bỏ tính ch th , các ĐDV nông thôn đ ợc xếp vào nhóm ch u stress m c

các ĐDV nông thôn là 37.2 (SD = 11.8).Đi m trung bình đối với ĐDV nông thôn

đ ợc nằm trong nhóm mệt mỏi m c độ th p (Ví d : phạm vi tiêu chuẩn > 34) Việc các nhân viên ĐDV nông thôn ít ch u nh h ng c a stress cho th y họ hài lòng với v

trí công việc hiện tại, bi u hiện m c độ tham gia trong việc đ a ra quyết đ nh, và m c độ t ng tác mà họ nh n đ ợc Những kết qu này không hỗ trợ mối liên quan đã

đ ợc thiết l p giữa m c độ stress và m c độ hài lòng trong công việc c a ĐDV.[42]

đ ợc yêu cầu hoàn thiện b ng câu hỏi c u trúc Các ĐDV làm việc những n i vùng

Nghiên c u này làm nổi b t mong muốn việc gi m stress, gi m t i tình trạng kiệt quệ

c ng ngu n đào tạo, tạo điều kiện đ các ĐDV nông thôn có th gắn bó công việc lâu dài[41]

1.3.3 Tác nhân thu c v nh n th c- c m xúc

căng thẳng từ các hình th c hỗ trợ xã hội h n là các các bác sĩ lâu năm Tại các BV,

ng i ta th y càng nhiều hình th c hỗ trợ xã hội phát tri n[28] Các nhà khoa học cũng

ph n biện rằng dù công tác hỗ trợ xã hội trong BV hiệu qu cao h n, một nhóm các bác sĩ trẻ h n vẫn có xu h ớng ch u đựng tình trạng căng thẳng h n những đ ng

stress có liên quan đến tuổi tác cũng nh kinh nghiệm trong môi tr ng làm việc

gi i phóng b n thân khỏi nguyên nhân gây ra stress (Burns và cộng sự năm 2002)[23]

c quan ch u nh h ng do stress thông qua những thay đổi c a hormone dẫn đến các bệnh lý nh : cao huyết áp, không dung nạp glucose, bệnh lý tim mạch và suy gi m hệ

đ ợc đề c p phía trên có liên quan đến tuổi tác, vì thế, tác động ng ợc tr lại gây ra

stress hoặc xử lý các tình huống stress có liên hệ trực tiếp đến m c độ và kho ng bao lâu chúng ta ph i nhi m với tình trạng, nói một cách ch quan thì nó là yếu tố tuổi tác

và th i gian Ng i ta th ng cho rằng ng i lao động có tuổi và kinh nghiệm h n s

1.4 Các nghiên c u v stress

1.4.1 Các nghiên c u v stress trên th gi i

2 Về thực trạng stress ở nhân viên y tế

viên điều d ỡng, kết qu cho th y: có 56% số ĐDV có bi u hiện c a stress m c

c a họ

Trên đối t ợng nghiên c u là Bác sỹ, Khali S Al-Gelban (2006) sử d ng thang

đo DASS 42 đ đánh giá tình trạng trầm c m, lo âu, stress c a 304 bác sĩ vùng

[23] Nghiên c u c a Ali Khan Khuwaja (2004) 48% bác sỹ b áp lực căng thẳng từ

 Các y ếu tố liên quan:

- Liên quan đến tuổi, giới: Nghiên c u c a Ali Khan Khuwaja (2004) so sánh về

l i phỏng v n, 182 mẫu đ điều kiện đ phân tích Kết qu : Đa số (68%) các bác sĩ đã

bác sĩ là th p đối với đặc đi m môi tr ng làm việc yếu tố tiền l ng và lợi ích, an toàn và an ninh và khối l ợng công việc Bác sĩ nữ có sự hài lòng th p h n đáng k về

đánh giá tình trạng trầm c m, lo âu, stress c a 304 bác sĩ vùng Aseer, Saudi Arabia, tác gi tìm hi u mối liên hệ quan giữa trạng thái trầm c m, lo âu, stress với: tuổi, giới

nghiệm Kết qu cho th y mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa stress với giới tình và trình độ chuyên môn, trong đó nữ giới b lo âu và stress nhiều h n nam giới [26]

Căng thẳng công việc c a nhân viên y tế bao g m các yếu tố nh khối l ợng

bệnh và gia đình c a họ, với các bệnh nhân có hành vi nguy hi m (Podrasky & Sexton,

1990; Blumenthal, Lavender, & Hewson, 1998; Bourbonnais, Comeau, Vezina, & Dion, 1998; Robinson, Clements, & Land, 2003)[36]

Năm 2012 một nghiên c u trên 1000 ĐDV c a các khoa Chăm sóc tích cực c a các trung tâm y tế c a Serbia đã ch ra rằng môi tr ng làm việc liên quan đến th ch t

cho là ít căng thẳng h n[55]

Năm 2014 tác gi Woonhwa Ko nghiên c u các m c độ căng thẳng và các hành

vi đối phó giữa 40 ĐDV c a các c s điều tr ung b ớu ngoại trú tại các Trung tâm Ung th San ford Roger Maris bằng bộ câu hỏi tự điền sử d ng thang đo NSS Kết qu

đ nh l ợng đã ch ra có 18 ng i ít có yếu tố nguy c , 21 ng i có yếu tố nguy c vừa

d c và dành th i gian cho b n thân

đó thang đo DASS 21 đ ợc sử d ng với nhiều nghiên c u Những căng thẳng (stress)

không th ng xuyên, nhàn chán trong công việc Các bác sĩ nữ có sự hài lòng th p h n các bác sĩ nam và 68% các bác sĩ không hài lòng với công việc c a mình 48% các bác

sĩ b căng thẳng từ cao đến r t cao trong công việc Môi tr ng làm việc liên quan đến

1.4.2 Các nghiên c ứu về stress tại Việt Nam

đề về s c khỏe tâm thần trong đó có các rối loạn tâm thần ngày càng gia tăng t t c các đối t ợng và độ tuổi nên các tác gi cũng đã bắt đầu t p trung nghiên c u đánh giá

nghiên c u sau:

45,2% [1, 2, 4, 17, 19]

Nghiên c u c a Đ u Th Tuyết (2013) về Stress, lo âu, trầm c m c a nhân viên y tế tại 2 bệnh viện tại TP Vinh t nh Nghệ An Kết qu tỷ lệ stress c a Bệnh viện ĐK

115 Nghệ An là 24,5% và Bệnh viện thành phố Vinh là 16,8% Tỷ lệ cán bộ b stress

m c độ nặng và r t nặng là: 1,0% [18]

Nghiên c u c a Trần Th Thanh Tuyền (2014) sử d ng bộ công c DASS42 đ đánh giá trình trạng stress, trầm c m c a nhân viên y tế khối lâm sàng Bệnh viện đa khoa t nh Đ ng Tháp Kết qu cho th y tỷ lệ b stress c a nhân viên y tế đây là 34,7% trong đó stress m c độ nhẹ: 13,2%, stress m c độ vừa: 12,4%, stress m c độ nặng: 8,9% và r t nặng là 0,2[17]

Nghiên c u c a Mai Hòa Nhung (2014) sử d ng thang do DASS21 và ph ng pháp mô t cắt ngang đ đánh giá tình trạng stress c a điêu d ỡng lâm sàng tại Bệnh viện giao thông v n t i cho kết qu nh sau tỷ lệ stress c a điều d ỡng viên là 40,8%; trong đó m c độ stress nhẹ, vừa, nặng và r t nặng lần l ợt là 22,4%, 13,6%, 3,4% và 1,4%[1]

Nghiên c u c a Nguy n Văn Tuyên (2015) đánh giá tình trạng căng thẳng c a

483 điều d ỡng viên lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa t nh Bình Đ nh Có 92,4% tham

căng thẳng nhẹ (50,6%) và vừa (31,0%)[16]

Nghiên c u c a Trần Th Thúy (2011) sử d ng bộ công c DASS 21 đ đánh giá

ý nghĩa thống kê làm tăng trạng thái stress là: Số buổi trực ≥ 4 buổi (OR=6,8); c m

Bên cạnh đó, một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với stress trong phân tích

đ n biến nh ng không có ý nghĩa trong phân tích đa biến nh : giới tính, nghề nghiệp,

quan hệ với đ ng nghiệp, c p trên[2]

rối loạn lo âu bao g m: mắc bệnh mạn tính, đối diện với những hành động b t th ng,

nhân viên y tế bao g m: việc gi m thi u các nguy c đến từ bệnh nhân, nâng cao m c

giãn[20]

Trần Th Ngọc Mai nghiên c u trên 299 học viên hệ cử nhân vừa học vừa làm

gây stress th ng xuyên nh t và m c độ cao nh t đối với điều d ỡng là các nhóm liên quan đến: (1) Ch ng kiến cái chết và sự ch u đựng đau đớn c a bệnh nhân với m c độ

stress cao h n điều d ỡng làm các khoa khác[13]

cắt ngang 214 ĐDV đã ch ra rằng ĐDV luôn ph i đối mặt với khối l ợng lớn công

việc với tình trạng luôn quá t i bệnh nhân, tỷ lệ ĐDV b stress là 45,2% với m c độ

th ng xuyên và r t th ng xuyên chiếm 26,63% [4]

báo động Mô hình bệnh t t ngày càng phát tri n theo h ớng đa dạng và ph c tạp, yêu

thông… điều đó càng tăng thêm áp lực cho các ĐDV dẫn đến những v n đề về s c

cũng đã làm tốt việc xác đ nh và mô t chi tiết tỷ lệ stress c a các đối t ợng trong nghiên c u với các thang đo : DASS 21, NSS

2.1 Tổng quan v B nh vi n Nhi Trung ng

Bệnh viện Nhi Việt Nam Th y đi n, Viện Nhi Hiện nay, tên gọi chính th c là Bệnh

Trong giai đoạn 2010 – 2016 số l ợng ng i bệnh đến khám ngoại trú luôn tăng dần theo từng năm Mô hình khám bệnh phong phú, các loại bệnh lý thông th ng, c p

Hình 1 Tổng số bệnh nhân khám ngoại trú 2006-2016

đ ợc can thiệp tốt h n đã gi m tỷ lệ tử vong rõ rệt nh nhóm bệnh hệ tuần hoàn, chu

Nhi Trung ng vẫn đ m b o do đặc đi m bệnh nhân nặng, ph c tạp nhiều h n trong

Đ đạt đ ợc tiêu chí 1 bệnh nhân 1 gi ng bệnh, nhiều gói gi i pháp đã đ ợc thực

l ợng tại phòng khám 24/24 nhằm sàng lọc, phân loại tốt; Ki m soát số l ợng bệnh

đi bu ng, nhằm phân bố bệnh nhân trong toàn bệnh viện k p th i chuy n tuyến, ra viện, chuy n khoa ;

Hiện nay, Bệnh viện Nhi trung ng có 34 Khoa lâm sàng với tổng số 761 cán bộ điều d ỡng đang làm việc tại các đ n v này Số l ợng điều d ỡng viên tại các Khoa phân bố khác nhau do đặc thù về số l ợng ng i bệnh cần chăm sóc Khoa ít nh t là 2 điều d ỡng viên và khoa nhiều nh t là 85 điều d ỡng viên.ĐDV viên tại bệnh viện Nhi trung ng đ ợc chia làm 5 khu vực:

truyền thông, chăm sóc khách hàng theo yêu cầu c a ban lãnh đạo bệnh viện

khoa Tự nguyện A, đ n v khám bệnh khoa Tự nguyện S, đ n v khám bệnh khoa Điều tr ban ngày Tại 5 đ n v này mỗi ngày bệnh viện tiếp đón từ 2000 đến 4500

Khu vực h i s c c p c u có 3 trung tâm: trung tâm H i s c Hô h p, trung tâm

đ m b o công việc 24/7, 3 ca 4 kíp làm việc liên t c vì đặc đi m bệnh nhân r t nặng

S sinh là n i t p trung những bênh nhân sinh non thiếu tháng, thiếu cân, các ĐDV đây ph i chăm sóc và theo dõi các cháu theo từng phút ch không ph i từng ca nh

Khu vực xét nghiệm và Chuẩn đoán hình nh: tại khu xét nghiệm các ĐDV tham

ĐDV tham gia các công việc trợ giúp cho các bác sĩ và KTV thực hiện các th thu t có liên quan nh đặt kim gây mê, tiên thuốc c n quang và các công việc cần thiết theo

thông th ng nh Tiêu hóa, Hô h p, Gan m t, Tai mũi họng, Răng hàm mặt … tại khu

trú th ng quy với các quy trình chăm sóc đã đ ợc quy đ nh theo thông t 07 c a bộ y tế và b ng mô t công việc c a ĐDV do ban giám đốc bệnh viện ban hành

Năm 2005 tại Hoa kỳ quy đ nh tỷ lệ điều d ỡng/bệnh nhân là 1/1 tại các phòng

s sinh, h u phẫu, b t động sau đẻ và phòng đẻ Tỷ lệ này là 1/4 phòng ch sinh, sau

phòng, đ n nguyên nội-ngoại tổng quát thì tỷ lệ điều d ỡng-bệnh nhân là 1/5.[12]

Nh ta th y 1 ĐDV c a Hoa Kỳ chăm sóc nhiều nh t là 4 bệnh nhân nhi Tỷ số ĐDV/

gi ng bệnh Mỹ là 9,815/ gi ng bệnh, còn Việt Nam là 1,236/ gi ng bệnh.[11] Tại khoa Điều tr tích cựu ( ICU) có tổng số 41 ĐDV nh ng lại có c số gi ng là 70,

KHUNG LÝ THUY T

Dựa vào tổng quan tài liệu từ các nghiên c u tr ớc và nội dung thang đo NSS nhóm nghiên c u đã xây dựng lên khung lý thuyết đ

TH C TR NG STRESS ĐI U D NG VIÊN

N i dung công vi c

công việc

- Không chắc chắn về điều tr

Môi tr ng làm vi c

trợ( Ban lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa/phòng, điều d ỡng

tr ng và đ ng

Y U T GIA ĐÌNH

d ới 5 tuổi

ng i già,

ng i đau ốm

- Điều kiện nhà

Y U T CÔNG VI C (ĐÁNH GIÁ THEO THANG ĐO NSS)

Ch ng 2

PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 Đ i t ợng nghiên c u

2.1.1 Điều d ỡng viên

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

-

nghiên c u

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đ ng ý tham gia nghiên c u

2.1.2 Lãnh đạo đơn v

 Tiêu chuẩn lựa chọn

ch t ch công đoàn, bí th đoàn thanh niên, điều d ỡng tr ng tại các Khoa chuyên môn

c u

 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Th i gian, đ a đi m nghiên c u

2.3 Thi t k nghiên c u

Thiết kế nghiên c u mô t cắt ngang ph ng pháp nghiên c u đ nh l ợng, kết hợp đ nh tính

2.4 C m u và ph ng pháp ch n m u

2.4.1 M u đ i t ợng gghiên c u đ nh l ợng

* Cỡ mẫu

d ng công th c tính cỡ mẫu cho xác đ nh một tỷ lệ:

n: là số ĐDV cần lựa chọn tham gia nghiên c u

p = 0,452 (là tỷ lệ ớc tính ĐDV Bệnh viện Nhi trung ng mắc stress, ớc tính theo kết qu nghiên c u c a Trần Minh Đi n năm 2014 [4]

Z = 1,96

d = 0,06 là sai số tuyệt đối

Thay các giá tr trên vào công th c ta đ ợc n = 265, cộng 10% mẫu dự phòng Tổng số ĐDV dự kiến cần chọn là 290 ng i Thực tế chọn đ ợc 287 ĐDV tham gia nghiên c u

* Ph ơng pháp chọn mẫu:

Sử d ng ph ng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên xác xu t theo tỷ lệ: Mẫu nghiên c u

đ ợc chọn đ m b o có đại diện ĐDV c a t t c các khoa chuyên môn c a bệnh viện Nhi trung ng

Bệnh viện Nhi trung ng bao g m 34 khoa Số ĐDV lựa chọn đ tham gia vào nghiên c u tại mỗi Khoa đ ợc tính theo trọng số c a số l ợng ĐDV tại Khoa đó so với tổng số ĐDV c a 34 Khoa Số l ợng ĐDVđã chọn cho mỗi khoa đ ợc mô t chi tiết

nh b ng d ới đây:

Bảng 2.1 Số lượng điều dưỡng viên của các khoa tham gia nghiên cứu tính theo trọng so với tổng số điều dưỡng viên lâm sàng tại bệnh viện Nhi trung ương

TT Đ N V S l ợng

Tại mỗi Khoa, số ĐDV đ ợc lựa chọn đ tham gia vào nghiên c u theo ph ng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, tại mỗi khoa, trong số ĐDV có mặt tại th i đi m điều tra,

Tổng số ĐDVđã chọn tham gia vào nghiên c u là 287 ng i

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên c u đ nh tính

 Ph ng pháp chọn mẫu:

Đối t ợng tham gia nghiên c u đ nh tính đ ợc chọn ch đích

 Cỡ mẫu

- Đại diện Ban Giám đốc: Phó GĐ ph trách điều d ỡng

ch số đi m đánh giá stress cao và nhóm 10 ĐDV có ch số đi m đánh giá không có stress

2.5 Bi n s nghiên c u

2.5.1 Bi n s nghiên c u đ nh l ợng

Các biến số chính c a nghiên c u đ ợc chia thành các nhóm ch yếu sau đây: Biến ph thuộc: nhóm biến số đánh giá stress theo thang đo DASS21

Biến độc l p g m các nhóm biến số:

- Nhóm biến số đánh giá các yếu tố nguy c nghề nghiệp nh h ng đến stress ĐDV, sử d ng thang đo NSS g m 34 yếu tố chia thành 7 nhóm

gia đình

ng (g m c yếu tố nghề nghiệp và yếu tố môi tr ng xã hội)

(Chi tiết xem tại phụ lục số 7)

tại các khoa phòng

bệnh cho nhân viên y tế c a bệnh viện

stress, điều d ỡng có ý đ nh bỏ việc do stress