Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại huyện vĩnh thạnh, thành phố cần thơ

Xuất phát từ thực tế đó, nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ năm 2016” được thực hiện nh

HOÀNG MẠNH HIẾU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TẠI HUYỆN VĨNH THẠNH, THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà Nội, 2017

HOÀNG MẠNH HIẾU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TẠI HUYỆN VĨNH THẠNH, THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LỜI CẢM ƠN

Để có được luận văn này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến Ban giám hiệu Trường Đại học Y tế công cộng, quí thầy cô, những người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ Chính nhờ sự quan tâm và chỉ bảo hướng dẫn quí giá đó mà hôm nay nghiên cứu này đã được hoàn thành

Trường Cao đẳng Y tế Đồng Tháp như chiếc cầu nối giúp chúng tôi đến với khóa học này một cách thuận tiện nhất Xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, quí thầy cô trong Phòng điều phối, bằng cách này, cách khác đã giúp đỡ chúng tôi một cách thầm lặng nhưng rất đáng trân trọng

Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Hà Văn Như, người hướng dẫn khoa học đã dành cho tôi sự hướng dẫn nhiệt tình, hiệu quả và đầy trách nhiệm từ hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương, tiến hành nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bạn đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh và cán bộ quản lý chương trình Lao các xã, thị trấn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khóa học và hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ công việc, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học này Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công lao ấy

Mặc dù đã cố gắng, song đề tài không thể tránh khỏi những hạn chế, thiếu sót rất mong nhận được sự góp ý của quí thầy cô, đồng nghiệp và bạn đọc

Hà Nội, tháng 11 năm 2017

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ iv

TÓM TẮT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khát quát về bệnh lao 4

1.1.1 Lịch sử phát hiện bệnh lao và chống lao 4

1.1.2 Đặc điểm sinh học và đường lây truyền bệnh lao 4

1.1.3 Chẩn đoán, điều trị bệnh lao 5

1.1.4 Chương trình chống lao 9

1.2 Tình hình bệnh lao hiện nay 15

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và những vấn đề mới 15

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 16

1.2.3 Tình hình bệnh lao ở thành phố Cần thơ 18

1.2.4 Đặc điểm, tình hình kinh tế, xã hội và công tác chống lao của huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ 19

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 25

2.1.2 Nghiên cứu định tính 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng 26

2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính: 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng 26

2.5.2 Thu thập thông tin định tính 27

2.6 Biến số nghiên cứu 28

2.6.1 Biến số định lượng: 28

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 28

2.7 Phân tích số liệu 28

2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 29

2.9 Sai số và cách khắc phục 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Hoạt động phát hiện bệnh lao năm 2016 31

3.1.1 Thực trạng thực hiện qui trình phát hiện bệnh lao 31

3.1.2 Kết quả phát hiện bệnh lao năm 2016 35

3.2 Hoạt động quản lý điều trị 35

3.2.1 Thực trạng thực hiện qui trình quản lý điều trị 35

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao 39

3.3.1 Về phía Y tế: 39

3.3.2 Về phía bệnh nhân: 45

3.3.3 Về phía gia đình và xã hội: 46

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Hoạt động phát hiện bệnh lao và kết quả năm 2016 48

4.2 Hoạt động quản lý điều trị 52

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại huyện Vĩnh Thạnh, TP Cần Thơ 54

4.3.1 Về phía y tế 54

4.3.2 Về phía bệnh nhân: 57

4.3.3 Về phía gia đình và xã hội: 59

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 59

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu thứ cấp

Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn bệnh nhân lao

Phụ lục 3: Phỏng vấn sâu cán bộ y tế

Phụ lục 4: Phỏng vấn sâu bệnh nhân

Phụ lục 5: Phỏng vấn sâu người nhà bệnh nhân

MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid Fast Bacilli (trực khuẩn kháng acid)

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người nhiễm HIV BCG Bacille Calmette Guerin (Vắc xin lao)

BHYT Bảo hiểm y tế

H, INH Isoniazide hoặc Rimifon

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2015 17

Biểu đồ 1.1: So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 dân 17

Bảng 1.2 Tình hình phát hiện bệnh lao tại thành phố Cần Thơ 2011 – 2015 18

Bảng 1.3 Tình hình phát hiện bệnh lao huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2011-2015 20

Bảng 3.1: Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chứng 31

Bảng 3.2: Nơi giới thiệu bệnh nhân đến khám lao khi có triệu chứng nghi lao 32

Bảng 3.3: Các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để phát hiện bệnh 32

Bảng 3.4: Phân bổ bệnh nhân theo thời gian chẩn đoán 33

Bảng 3.5: Phân bổ bệnh nhân theo nơi chẩn đoán 33

Bảng 3.6: Phân bổ bệnh nhân theo thời gian nhận thuốc điều trị ngay sau chẩn đoán 34

Bảng 3.7 Kết quả phát hiện bệnh lao các thể năm 2016 35

Bảng 3.8 Hoạt động quản lý điều trị giai đoạn duy trì 37

Biểu đồ 3.1 Kết quả quản lý điều trị bệnh lao các thể 38

TÓM TẮT

Vĩnh Thạnh là huyện có điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội khá tương đồng với nhiều quận huyện trong TP Cần Thơ và được triển khai chương trình phòng chống lao như nhau Tuy nhiên trong nhiều năm trở lại đây tỷ lệ phát hiện bệnh lao của huyện luôn thấp nhất so với các quận huyện của thành phố Xuất phát từ thực

tế đó, nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ năm 2016” được thực hiện Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp định

lượng kết hợp định tính, được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 8/2017 tại huyện Vĩnh Thạnh, TP Cần thơ Mục tiêu nghiên cứu: mô tả thực trạng phát hiện, quản lý điều trị bệnh nhân lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại huyện Vĩnh Thạnh, TP Cần Thơ năm 2016 Đối tượng nghiên cứu là BN lao, thân nhân BN, cán bộ y tế trực tiếp quản lý lao tuyến xã, huyện và cán bộ chỉ đạo tuyến của Bệnh viện lao và bệnh phổi

TP Cần Thơ Kết quả: Tỷ lệ BN được chẩn đoán tại tuyến trên (61,15%) cao gấp 1,5 lần so với tại huyện (38,84%), tỷ lệ BN được chẩn đoán từ khi có dấu hiệu nghi ngờ trên 2 tuần là 48,7%; tỷ lệ bệnh nhân lao được phát hiện so với ước tính thấp (56,5%); 30,6% BN được cấp thuốc không đúng qui định; 64,5% BN không được giám sát lần nào tại nhà Kiến thức của người dân về bệnh và qui trình phát hiện còn hạn chế, kinh phí dành cho chương trình bị cắt giảm, sự mặc cảm của BN và kỳ thị trong xã hội vẫn còn Kết luận: việc chẩn đoán bệnh lao chưa đạt yêu cầu Quản lý

BN lao chưa đạt được tiêu chí của CTCLQG Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh lao không thường xuyên và rộng rãi Khuyến nghị: Tăng cường kinh phí cho hoạt động chống lao, đặc biệt là truyền thông cho cộng đồng bằng nhiều hình thức để nâng cao hiểu biết về bệnh lao, qui trình phát hiện Tuyến huyện có kế hoạch giám sát chặt chẽ, bảo đảm công tác giám sát bệnh nhân tại nhà được thực hiện đúng với hướng dẫn của CTCLQG Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn cho cán bộ chống lao tuyến huyện, xã, tổ y tế ấp Cử cán bộ đi học chuyên khoa lao, trang bị máy X quang cho Trung tâm để thuận tiện hơn công tác chống lao tại địa phương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với sức khỏe cũng như tính mạng người mắc bệnh và nguy cơ lây lan trong cộng đồng rất lớn Mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu

Ngày nay bệnh lao tuy không còn là “ Tứ chứng nan y” nữa, nhưng vẫn rất trầm trọng ở các nước đang phát triển Cùng với sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS, bệnh lao đang quay trở lại ngay cả những nước phát triển Bệnh lao không chỉ gây tổn hại cho sức khỏe, thu nhập cá nhân người bệnh mà còn tác hại đến kinh tế, văn hóa, xã hội của mỗi gia đình và quốc gia [4]

Bệnh lao là một trong ba nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho phụ nữ 15 đến 44 tuổi Số người mới mắc lao hàng năm được tính khoảng 9,4 triệu, trong đó 3,3 triệu phụ nữ, 1,1 triệu người có HIV (+) Thêm nữa, lao đa kháng thuốc đang là một thách thức rất lớn đối với nhân loại và nguy hiểm hơn là lao siêu kháng đã xuất hiện trên 58 Quốc gia trong đó có Việt Nam [20]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013, Việt Nam hiện vẫn là nước có tình hình dịch tễ lao cao trên toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc cao nhất thế giới [12], [35] Mỗi năm, Việt Nam có khoảng 130.000 bệnh nhân mắc lao mới, tuy nhiên mới chỉ phát hiện được khoảng 70%, còn 30% bệnh nhân lao trong cộng đồng chưa được phát hiện Đây là điều đáng lo ngại, bởi những người mắc lao chưa được phát hiện sẽ là nguồn lây lan bệnh ra cộng đồng

Tại thành phố Cần Thơ năm 2015 số người nghi lao thử đàm phát hiện là 1,19% dân số, trung bình 10 người thử đàm, phát hiện 01 ca lao phổi AFB (+), tình hình phát hiện bệnh lao phổi AFB (+) mới 107/100.000 dân, lao các thể là 160/100.000 dân [29]

Qua phân tích số liệu thống kê của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Cần Thơ, tại huyện Vĩnh Thạnh trong 05 năm liên tiếp từ 2011 đến 2015 số bệnh nhân lao phổi AFB (+) được phát hiện dao động trong khoảng 70 – 85/100.000 dân, thấp nhất trong 9 quận huyện của thành phố Cần Thơ [25], [26], [27], [28], [29] Bệnh thường

được phát hiện muộn gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, lây nhiễm trong cộng đồng Việc phát hiện bệnh nhân lao phụ thuộc nhiều yếu tố như: Khó khăn trong việc tiếp cận cơ sở y tế, chẩn đoán không đúng, không được đăng ký hoặc báo cáo, người bệnh thiếu hiểu biết, nghèo đói, mặc cảm, kỳ thị … Trong khi Vĩnh Thạnh

là huyện có điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội khá tương đồng với nhiều quận huyện trong TP Cần Thơ và được triển khai chương trình phòng chống lao như nhau Sau khi phát hiện, bệnh nhân lao phải được quản lý điều trị theo đúng qui định của Chương trình chống lao quốc gia để bảo đảm bệnh nhân được điều trị khỏi, cắt đứt

nguồn lây cho cộng đồng Xuất phát từ thực tế đó, nghiên cứu “Thực trạng và một

số yếu tố ảnh hưởng tới phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ năm 2016” được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi (i)

Thực trạng phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành

phố Cần Thơ như thế nào? Và (ii) Những yếu tố nào ảnh hưởng đến hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ

2 Phân tích một số yếu tố về phía y tế, bệnh nhân, gia đình và xã hội ảnh hưởng đến phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khát quát về bệnh lao

1.1.1 Lịch sử phát hiện bệnh lao và chống lao

Thời kỳ Hypocrate, từ thế kỷ thứ V trước công nguyên người ta đã đề cập đến bệnh lao Tuy nhiên hiểu biết về bệnh lao còn chưa rõ ràng, lúc bấy giờ bệnh lao được coi là kẻ giết người, tử thần vì mắc bệnh coi như là chết Năm 1839 Johann Lukas Schonlein đã gọi lao là “Tuberculois”- là tên gọi theo tiếng anh được dùng tới hiện nay [20]

Công cuộc đấu tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế kỷ, song mãi đến những năm cuối của thế kỷ 19 (1882), Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh của trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) thì cuộc chiến mới thực sự bắt đầu Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giúp loài người tìm ra thuốc chữa bệnh, trong đó có thuốc chống lao Nhưng phải hơn năm mươi năm kể

từ khi tìm ra trực khuẩn lao gây bệnh, một số thuốc có tác dụng tiêu diệt trực khuẩn lao mới được phát hiện

Bệnh lao là một bệnh xã hội, cuộc sống, sinh hoạt của người bệnh liên quan mật thiết đến tình hình bệnh lao Bệnh lao tăng lên ở những nước, những vùng có điều kiện kinh tế thấp kém, sự hiểu biết bệnh lao quá ít Đói nghèo, tình trạng còi xương, suy dinh dưỡng là điều kiện làm gia tăng bệnh lao Tháng 11 năm 1994 Chính phủ đã quyết định thành lập Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đánh dấu một thời kỳ mới, tập trung nguồn lực để tuyên chiến với bệnh lao Công tác chống lao đã và sẽ ngày càng là yêu cầu cấp bách, bởi lẽ bệnh lao làm nhiều người mắc và tử vong cao [23]

1.1.2 Đặc điểm sinh học và đường lây truyền bệnh lao

Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi (chiếm trên 80 - 85%) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [7] Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong đờm của bệnh nhân

lao, ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực, dưới ánh nắng mặt trời trực khuẩn lao chết trong vòng 1,5 giờ, với cồn 90 độ vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được 1 phút [16], [23]

Vi khuẩn lao ở những hạt hoặc giọt nhỏ bay lơ lửng trong không khí do người bệnh hắt hơi, ho, hoặc nói gây ra Đường lây chủ yếu qua đường hô hấp, khi

cơ thể hít phải những hạt nhiễm và vi khuẩn lao tới được phế nang [14], [23] Bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn có thể nhìn thấy qua soi đờm trực tiếp bằng kính hiển vi

Lao phổi AFB (+) là nguồn lây chính trong cộng đồng, những bệnh nhân lao phổi không soi thấy vi khuẩn lao trong đờm như lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi ít

có khả năng lây bệnh cho người khác Khi những bệnh nhân lao phổi AFB (+) ho khạc, hắt hơi sẽ tạo ra những hạt nước bọt nhỏ li ti chứa đầy vi khuẩn lao bay lơ lững trong không khí Một bệnh nhân lao phổi ho khạc ra vi khuẩn nếu không được phát hiện để điều trị, một năm làm lây bệnh ít nhất từ 10 – 15 người khác [4]

1.1.3 Chẩn đoán, điều trị bệnh lao

1.1.3.1 Chẩn đoán bệnh lao

Xác định người nghi lao phổi

- Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như: Ho kéo dài trên 2 tuần là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất Có thể kèm theo: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở

- Nhóm nguy cơ cao cần chú ý: Người nhiễm HIV/AIDS, người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em, người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính, người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất trị ung thư…[7], [8]

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng:

+ Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở

+ Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, )

- Cận lâm sàng:

+ Soi đờm trực tiếp tìm AFB:

Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm [7], [8] Phát hiện các trường hợp đờm (+) rất quan trọng vì họ lây cho gia đình và xã hội, đồng thời họ có khả năng tử vong rất cao Khi phát hiện trên kính hiển vi (+) có nghĩa là bệnh nhân

đó đã lủng phổi và trong đờm họ phải có ít nhất >10.000 con vi khuẩn /1ml đờm

Phương pháp chẩn đoán bệnh lao phổi bằng xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm

vi trùng lao là thích hợp nhất đối với các nước có thu nhập thấp (như nước ta) đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, áp dụng được cho cả tuyến xã, phường [3] Kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp là cơ sở để chẩn đoán xác định bệnh lao, phân loại bệnh nhân Đồng thời, xét nghiệm đờm còn dùng để đánh giá kết quả điều trị

+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả

sau 6 - 8 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày

+ Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim X quang gợi ý lao phổi tiến

triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Có giá trị bổ sung chẩn đoán trong điều kiện bệnh nhân đã có một tiêu bản đờm dương tính hoặc xét nghiệm đờm nhiều lần âm tính Tuy nhiên với các trường hợp trên cần hội chẩn với Bác sỹ chuyên khoa lao tuyến tỉnh, thành phố

Người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng

kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi

Chẩn đoán xác định

- Lao phổi AFB (+): Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính

Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm

AFB (+) được coi là lao phổi AFB (+)

- Lao phổi AFB (-): Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển

trên Xquang phổi và được hội chẩn với các Bác sĩ chuyên khoa lao

+ Có kết quả xét nghiệm đờm AFB âm nhưng nuôi cấy dương tính

Riêng đối với người bệnh HIV (+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), điều trị

kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và Bác

sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-)

- Chẩn đoán lao ngoài phổi:

Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổn thương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đoán mô bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng và được các thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán [7], [8]

1.1.3.2 Điều trị bệnh lao

- Nguyên tắc điều trị: Phối hợp các thuốc chống lao, dùng thuốc đúng liều,

dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:

Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn trong các vùng tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc

Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

- Các thuốc chống lao: Chương trình chống lao Việt Nam quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm, Chương trình chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục, thuốc chống lao có chất lượng

- Phác đồ điều trị lao mới mắc: 2SHRZ/6HE hoặc 2HRZE/4RH

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới mắc

- Theo dõi điều trị lao mới mắc: Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần được xét nghiệm đờm theo dõi:

+ Đối với thể lao phổi AFB (+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần vào cuối tháng thứ 2, 5, 6 đối với phác đồ 6 tháng, xét nghiệm đờm 3 lần vào cuối tháng thứ

2, 5, 8 đối với phác đồ điều trị 8 tháng

+ Đối với lao phổi AFB (-): Xét nghiệm đờm 2 lần ở tháng thứ 2 và tháng thứ 5

- Đánh giá kết quả điều trị lao mới mắc:

+ Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm

âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

+ Hoàn thành điều trị: Điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm

đờm hoặc chỉ xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính

+ Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB (+) hoặc AFB(+) trở lại từ

tháng thử 5 trở đi

+ Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình

điều trị

+ Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản

hồi, nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

+ Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao + Không đánh giá: Người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó

không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị

* Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi chỉ đánh giá là hoàn thành điều trị khi điều trị hết phác đồ [7], [8]

1.1.4 Chương trình chống lao

1.1.4.1 Chiến lược chống lao toàn cầu

* Tầm nhìn: Mọi nỗ lực của cộng đồng chống lao trên toàn cầu nhằm hướng

đến “Một thế giới không còn bệnh lao”

* Mục đích: Giảm nhanh gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu đến 2015 để đạt

được mục tiêu thiên niên kỷ

* Chỉ tiêu:

- Đến 2015: Giảm 50% mắc và chết so với năm 1990

- Đến 2050: Thanh toán bệnh lao (< 1/1 triệu dân) [2]

1.1.4.2 Đường lối Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam

Áp dụng chiến lược toàn cầu một cách phù hợp và sáng tạo trong điều kiện Việt Nam về tổ chức và các điều kiện kỹ thuật nhằm: Phát hiện nhiều nhất số ca bệnh lao phổi AFB (+) có trong cộng đồng, kết hợp giữa hình thức “thụ động” và

“chủ động” trong các điều kiện thích hợp và hiệu quả Chẩn đoán có chất lượng lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi, lao trẻ em, lao đa kháng thuốc Điều trị khỏi với tỷ lệ cao nhất các trường hợp được phát hiện và chẩn đoán bệnh lao Tiêm phòng lao bằng BCG cho trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi [2]

1.1.4.3 Mục tiêu chống lao Việt Nam

Mục tiêu cơ bản của chương trình

- Giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh lao mới, giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lao và tỷ lệ nhiễm lao, giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao

- Phấn đấu đạt mục tiêu toàn cầu do WHO đề ra dựa trên 2 nguyên tắc:

+ Phát hiện càng nhiều càng tốt (ít nhất >70%) số người bệnh lao phổi AFB (+) mới mắc xuất hiện hàng năm

+ Điều trị khỏi cho ít nhất 85% số người bệnh lao phổi AFB (+) mới phát hiện bằng phương pháp DOTS [8]

Bệnh lao ở Việt Nam đang còn khá nặng nề số người mắc và chết vì lao cao, hàng năm lên đến 17.000, cao hơn tử vong do tai nạn giao thông Nhận thức rõ sự nguy hiểm và gánh nặng bệnh lao đem lại Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, với mục

BỘ Y TẾ BV LAO VÀ BỆNH PHỔI TW

CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC

GIA

BV 71 TW BVLBPTWP

Y

SỞ Y TẾ

CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC A VÀ B1

BV PHẠM NGỌC THẠCH CTCL TP HCM

CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC B2

tiêu rất cụ thể và rất thách thức nhưng dựa trên cơ sở khoa học và thực tiễn:

- Mục tiêu hết năm 2015: Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng

xuống dưới 187 người trên 100.000 người dân; Giảm số người chết do lao xuống dưới 18 người/100.000 dân; Tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc dưới 5% trong tổng số người bệnh lao mới phát hiện

- Mục tiêu hết năm 2020: Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng

xuống dưới 131 người trên 100.000 người dân; Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 10 người trên 100.000 người dân; Khống chế số người mắc bệnh lao đa kháng thuốc với tỷ lệ dưới 5% trong tổng số người bệnh lao mới phát hiện

- Tầm nhìn đến năm 2030: Tiếp tục giảm số người chết do bệnh lao và giảm

số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 20 người trên 100.000 người dân Hướng tới mục tiêu để người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [32]

1.1.4.4 Chức năng nhiệm vụ các tuyến

Quản lý hành chính nhà nước Quản lý chuyên môn kỹ thuật

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ Tổ chức mạng lưới phòng, chống bệnh lao [11]

Tuyến quận, huyện

Tuyến quận, huyện là tuyến cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, cũng là tuyến đầu tiên, cơ bản để triển khai chường trình phòng, chống bệnh lao, bao gồm: phát hiện bệnh lao phổi bằng soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao, chỉ định điều trị ngoại trú tại xã nơi gần nhà người bệnh nhất, giám sát việc thực hiện chương trình phòng, chống bệnh lao tại tuyến xã Tuyến quận, huyện còn có vai trò phối hợp với các tổ chức, ban ngành, đoàn thể trong địa bàn huyện: Hội phụ nữ, Hội nông dân, Hội chữ thập đỏ, Thanh niên, Hội cựu chiến binh, và Phòng giáo dục, Công an, v.v tuyên truyền giáo dục sức khỏe, huy động xã hội, xã hội hóa công tác phòng, chống bệnh lao trên địa bàn huyện (quận)

Tuyến quận, huyện có các nhiệm vụ sau đối với CTCLQG:

Khám chữa bệnh: Đăng ký các trường hợp phát hiện AFB(+) và những người bệnh được chẩn đoán từ các tuyến gởi về; phối hợp chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB(-) ở người có HIV

Thực hiện triển khai xét nghiệm đờm cho những người nghi lao trên địa bàn đảm bảo chất lượng

Thực hiện quản lý chương trình tại huyện: Lập kế hoạch triển khai các hoạt động chống lao; kiểm tra giám sát tuyến xã, phường và người bệnh; thực hiện ghi chép sổ sách và báo cáo

Đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình

Tuyến xã, phường

Đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc y tế, mỗi xã, phường có một cán

bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao Nhiệm vụ chính là: Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần và chuyển họ tới phòng khám lao huyện

Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soát tại trạm y tế xã

Thăm người bệnh tại nhà trong giai đoạn củng cố

Tìm những người bệnh bỏ điều trị

Giám sát 100% thời gian đối với người bệnh lao điều trị phác đồ II, phác đồ 6 tháng có RH giai đoạn củng cố (công thức điều trị lao trẻ em)

Người ho khạc trên 2 tuần trong cộng đồng được

Y tế thôn bản chuyển đến

1.1.4.5 Qui trình phát hiện và quản lý bệnh lao của CTCLQG

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ qui trình phát hiện và quản lý bệnh lao [11]

Theo qui trình phát hiện và quản lý bệnh lao của CTCLQG Trạm Y tế là một mắt xích quan trọng nơi đây sẽ tiếp nhận những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ lao đặc biệt là ho khạc trên 2 tuần, họ tự đến hoặc được Y tế thôn bản gởi đến Sau khi tiếp nhận Trạm Y tế sẽ hướng dẫn bệnh nhân lấy đàm và giới thiệu bệnh nhân đến

tổ chống lao huyện Nơi đây bệnh nhân sẽ được khám, soi đàm trực tiếp tìm vi

khuẩn lao Khi đã được chẩn đoán xác định bệnh lao, bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị ngoại trú và chuyển về theo dõi điều trị tại xã nơi gần nhà bệnh nhân nhất

Quản lý điều trị người bệnh lao

Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký quản lý điều trị ngay càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương Cán bộ Tổ chống lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ ĐKĐT, lập thẻ người bệnh, lập phiếu điều trị có kiểm soát để theo dõi (mỗi người bệnh sẽ có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị có kiểm soát), đồng thời cán bộ chống lao huyện tư vấn cho người bệnh kiến thức cơ bản về điều trị lao

Sau khi đăng ký quản lý điều trị tại Tổ chống lao - người bệnh được chuyển

về xã điều trị, tại trạm y tế (TYT) xã:

+ Đăng ký người bệnh vào sổ Quản lý điều trị bệnh lao (dùng cho tuyến xã

và đơn vị tương đương)

+ Cán bộ chống lao xã (giám sát viên 1: GSV1) thực hiện điều trị cho người bệnh: nhận thuốc hàng tháng từ tuyến huyện và cấp phát cho người bệnh 7-10 ngày/lần, ghi chép phiếu điều trị có kiểm soát, mỗi lần cấp phát thuốc là một lần giám sát, khám, tư vấn cho người bệnh

+ Lựa chọn người giám sát hỗ trợ (giám sát viên 2: GSV2): có thể là cộng tác viên tuyến xã như: nhân viên Y tế thôn bản, hội viên các hội, tình nguyện viên hoặc

là người thân người bệnh, việc lựa chọn người giám sát hỗ trợ (GSV2) làm sao cho phù hợp nhất với từng cá thể người bệnh, có cam kết tham gia với đầy đủ thông tin của 3 bên: CBYT - Người bệnh - GSV2

+ Cán bộ chống lao tuyến xã tư vấn cách giám sát hỗ trợ điều trị, kiến thức

cơ bản về bệnh lao, hình thức và tần suất trao đổi thông tin giám sát cho GSV2, việc

tư vấn này có thể được thực hiện thêm trong các chuyến vãng gia thăm người bệnh, GSV2 có thể được thay đổi trong quá trình điều trị nếu thấy không phù hợp

+ CBYT xã thực hiện vãng gia thăm người bệnh theo xác suất, có trọng tâm, trọng điểm, ưu tiên thăm những người bệnh tiên lượng khả năng tuân thủ điều trị kém

+ Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau: theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc; theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, X quang và tác dụng phụ của thuốc; xét nghiệm đờm theo dõi

Nhiều trường hợp người bệnh lao được chẩn đoán tại tuyến tỉnh - điều trị tại tỉnh một thời gian sau đó mới chuyển về huyện quản lý điều trị, một số nơi người bệnh được điều trị nội trú một thời gian tại huyện sau đó mới chuyển về xã điều trị, một số nơi đơn vị chống lao huyện trực tiếp quản lý điều trị một số người bệnh - Những trường hợp người bệnh này sau khi điều trị tại các tuyến trên - chuyển về huyện, xã quản lý điều trị phải thực hiện đúng theo quy trình nêu trên

Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị hai ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị một tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị

Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phản hồi tiếp nhận cho cơ sở chuyển ngay sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp, có phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển [11]

1.1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng chính tới hoạt động chống lao:

Trong nghiên cứu này chúng tôi giới hạn 3 vấn đề chính:

- Về phía Y tế : mạng lưới chống lao tuyến huyện và các xã/thị trấn bao gồm:

bộ phận khám bệnh, xét nghiệm, cán bộ theo dõi giám sát Một số vấn đề chính đặt

ra là: nguồn lực, tinh thần thái độ, các qui trình chuyên môn, thủ tục hành chính, công tác truyền thông, phối hợp y tế công tư

- Người bệnh: có vai trò quan trọng trong hoạt động chống lao với nhiều yếu

tố liên quan đến quyết định của họ Trong nghiên cứu này đặt ra một số vấn đề như: hiểu biết/kiến thức về bệnh lao cũng như qui trình phát hiện, điều kiện kinh tế, sự mặc cảm

- Gia đình và xã hội: tác động và ảnh hưởng tới công tác chống lao như sự quan tâm, chăm sóc, kỳ thị đối với người bệnh

1.2 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và những vấn đề mới

Từ năm 1991, nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới (WHA) đã ghi nhận bệnh lao như một vấn đề y tế - sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu thì hai mục tiêu chính trong việc kiểm soát bệnh lao đã được xây dựng như một phần của nghị quyết này, đó là:

1) Phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn trong đàm bằng soi kính hiển vi trực tiếp

2) Điều trị khỏi được hơn 85% số trường hợp được đăng ký điều trị

Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 Tổ chức y tế Thế giới đưa ra “chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toàn thế giới Chiến lược này có các thành tố quan trọng, đó là:

- Các quốc gia cần phải có cam kết chính trị của Chính phủ tham gia mạnh

mẽ vào công tác chống lao ở các cấp chính quyền

- Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng các phương pháp xét nghiệm đàm thụ động

- Chuẩn hóa phương pháp hóa trị liệu ngắn hạn cho ít nhất là tất cả các trường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính

- Có hệ thống quản lý người bệnh thích hợp, chặt chẽ

- Đảm bảo cung cấp đầy đủ, miễn phí các thuốc chống lao thông dụng cho người bệnh

- Có hệ thống theo dõi, giám sát và đánh giá thống nhất, chính xác

Chiến lược DOTS đã được phát triển cụ thể hơn và được thực hiện trên 182 nước, đã giúp các chương trình chống lao quốc gia tạo nên một bước tiến lớn trong việc kiểm soát bệnh lao

Tuy nhiên theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013 (TCYTTG – WHO Report 2013 – Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn tiếp

tục là một trong các vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu WHO ước tính năm 2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu người mắc lao mới; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV Tình hình dịch tể lao đa kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia

Năm 2012 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,6% trong

số bệnh nhân mới và là 20% trong số bệnh nhân điều trị lại [12] Hiện 80% bệnh lao tập trung ở các nước đang phát triển như Châu Á, Châu Phi Các nước có tình hình bệnh lao cao như Ấn Độ, Indonesia, Phillippine Các nước như Ấn Độ, Indonesia, Nigeria và South Africa có tình hình mắc lao mới các thể rất cao: Ấn Độ là 185 AFB(+)/100.000 dân, Indonesia 189 AFB(+) mới/100.000 dân, Nigeria 311 AFB(+) mới/100.000 dân Tỷ lệ tử vong/100.000 dân: Ấn độ 26, Indonesia 37, Nigeri 53, south Africa 38 [35]

Như vậy có thể nói rằng đã hơn 130 năm sau khi Robert Kock tìm ra vi khuẩn lao, bệnh lao mới chỉ được khống chế một phần về số người mắc lao nhưng lại nguy hiểm hơn vì đã xuất hiện lao đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc trên qui

mô lớn, cần phải có phương hướng giải quyết mới trước khi quá muộn [20]

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Theo ước tính của Chương trình chống Lao Quốc gia, khoảng 44% dân số Việt Nam bị nhiễm lao Chỉ số nhiễm mới hàng năm trung bình trong cả nước là 1,7% Mỗi năm nước ta có khoảng 145.000 người mới mắc bệnh lao, trong đó , khoảng 65.000 người mắc bệnh lao ở phổi, ho khạc ra vi trùng – đó là nguồn làm lây nhiễm vi trùng lao trong cộng đồng [8]

Bệnh lao đang ngày càng lan rộng và sự gia tăng lao kháng thuốc là mối hiểm họa lớn [1] Để đánh giá chính xác tình hình bệnh lao ở Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ đạo điều tra dịch tễ lao toàn quốc vào năm 2006-2007 với sự tham gia của WHO Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) cao hơn 1,6 lần so với số liệu ước tính, ở mức 145 ca/100.000 dân [5] Như vậy số ước tính trước đây của WHO

là ước tính dưới mức thực tế (89 ca/100.000 dân) Do vậy, phát hiện sớm tất cả các

thể lao là định hướng cần được ưu tiên hàng đầu của Chương trình chống lao ở Việt Nam [5] Cho dù Việt Nam đã 9 năm liên tục đạt được mục tiêu của WHO về phát

hiện và điều trị bệnh lao, nhưng tình hình dịch tễ bệnh lao ở nước ta vẫn chưa có xu hướng thuyên giảm, tỷ lệ mắc lao còn cao ở một số nhóm đối tượng đặc biệt [6]

- Theo WHO năm 2011, Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân Tỷ lệ mắc lao là 334/100.000 dân Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 199/100.000 dân Tuy nhiên chúng ta chỉ mới phát hiện được khoảng 60% số bệnh nhân ước tính Điều này càng cho thấy tăng cường phát hiện bệnh lao là một ưu tiên hàng đầu trong công tác chống lao ở Việt Nam [9], [10]

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam

Uớc tính gánh nặng bệnh lao- 2015

Số lượng (nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 16 (11-22) 17 (12-23) Lao hiện mắc các thể ( bao gồm cả HIV+) 128(103-155) 137 (110-166) Lao /HIV dương tính mới mắc 95,5 (3,5-7,9) 5,9 (3,8-8,4)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 4,1 (2,6-5,5)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh điều trị lại (%) 25 (24-26)

Nguồn: updated country profile Vietnam 2016 - WHO [36]

Biểu đồ 1.1: So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 dân

năm 2015, 2016 theo miền

Trên toàn quốc, tỷ lệ lao phổi AFB dương tính mới phát hiện trên 100.000 dân trong năm 2016 gần như không thay đổi so với năm 2015 (54 so với 54,1/100.000 dân) Tuy nhiên tỷ lệ này lại có sự chênh lệch, tăng giảm khác nhau giữa các miền Cụ thể: tăng ở miền Nam (81,6 so với 79/100.000 dân), giảm ở miền Trung (38,1 so với 43,1/100.000 dân) và miền Bắc (33,3 so với 35/100.000 dân)[13]

1.2.3 Tình hình bệnh lao ở thành phố Cần thơ

Theo báo cáo của Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Cần Thơ về công tác khám phát hiện, quản lý điều trị lao chung và lao phổi AFB (+) mới của thành phố giai đoạn 2011 – 2015 cho thấy tỷ lệ lao các thể trung bình là 165,8/100.000 dân, tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới trung bình 106/100.000 dân

Bảng 1.2 Tình hình phát hiện bệnh lao tại thành phố Cần Thơ 2011 – 2015

Năm Dân số

Số lượng

/100.000 dân

Số lượng

/100.000 dân

Số lượng

/100.000 dân

Nguồn:Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Cần Thơ ( 2011, 2012, 2013.2014,2015),

Hội nghị tổng kết hoạt động, triển khai kế hoạch

Cũng theo báo cáo của Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Cần Thơ tỷ lệ điều trị thành công của lao phổi mới AFB (+) và AFB (-) đạt kết quả khá tốt:

- Đối với lao phổi mới AFB (+): Tỷ lệ điều trị thành công đạt 91,9% - 95,14%; Tỷ lệ tử vong 3,6% - 4,2%; Tỷ lệ thất bại 0,7% - 1,6%; Tỷ lệ bỏ trị 1,1% - 1,9% và tỷ lệ chuyển điều trị 0,5% - 0,6%

- Đối với lao phổi mới AFB (-): Tỷ lệ hoàn thành điều trị đạt 88,1% – 89,7%;

Tỷ lệ tử vong 5,4% - 7,4%; Tỷ lệ thất bại 0,5% - 0,7%; Tỷ lệ bỏ trị 1,6% - 4,7% và

tỷ lệ chuyển điều trị 0,4% - 1,3%

1.2.4 Đặc điểm, tình hình kinh tế, xã hội và công tác chống lao của huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ

1.2.4.1 Đặc điểm, tình hình kinh tế, xã hội

Vĩnh Thạnh được coi là huyện “vùng sâu, vùng xa” nông thôn ngoại thành của thành phố Cần Thơ, được thành lập ngày 02 tháng 01 năm 2004: phía Đông giáp quận Thốt Nốt và huyện Cờ Đỏ, phía Tây giáp tỉnh An Giang, phía Nam giáp huyện Cờ Đỏ và tỉnh Kiên Giang, phía Bắc giáp huyện Thốt Nốt và tỉnh An Giang [14] Diện tích tự nhiên là 297 km2, với 117.357 nhân khẩu, mật độ 395 người/km2 Sản xuất nông nghiệp chiếm 25.140 ha (84,4% diện tích đất)

Vĩnh Thạnh có hệ thống kênh rạch nhỏ dày đặc, dân cư tập trung ở cặp bờ sông và các kênh rạch, nhà cửa chật hẹp, ẩm thấp, nông nghiệp là mặt trận hàng đầu, tổng sản lượng thực trung bình 418.510 tấn/năm Dân tộc kinh chiếm 98%, đời sống người dân chủ yếu dựa vào nghề nông và buôn bán nhỏ Thu nhập bình quân đầu người khoảng 1.519 USD/năm [15]

1.2.4.2 Tình hình công tác chống lao ở huyện Vĩnh Thạnh

Mạng lưới chống lao của huyện Thạnh được bao phủ trên 11 xã, thị trấn, mỗi

xã đều có một cán bộ kiêm nhiệm chương trình chống lao thực hiện nhiệm vụ quản

lý chăm sóc và theo dõi điều trị bệnh nhân tại cộng đồng

Toàn huyện có một điểm kính soi đờm chẩn đoán bệnh lao đặt tại Trung tâm

Y tế huyện Vĩnh Thạnh thực hiện xét nghiệm đờm cho tất cả bệnh nhân từ Bệnh viện đa khoa huyện, các Phòng khám bệnh tư nhân trên địa bàn huyện và 11 trạm Y

tế xã, thị trấn chuyển đến

Đầu năm 2004 huyện Vĩnh Thạnh đã triển khai thực hiện chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp cho 100% số xã, thị trấn trong toàn huyện Theo báo cáo tổng kết hàng năm của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ cho thấy công tác khám phát hiện bệnh lao phổi AFB (+) mới của huyện giai đoạn 2011- 2015 còn ở mức thấp so với các quận huyện của thành phố

Bảng 1.3 Tình hình phát hiện bệnh lao huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2011-2015

Năm Dân số

Số lượng

/100.000 dân

Số lượng

/100.000 dân

Số lượng

/100.000 dân

Nguồn:Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Cần Thơ ( 2011, 2012, 2013,2014,2015),

Hội nghị tổng kết và triển khai kế hoạch

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan

Trong nhiều năm qua đã có những công trình nghiên cứu về bệnh lao, các nghiên cứu gần đây tập trung vào việc xác định tỷ lệ lao mới mắc, đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu các yếu tố liên quan; thực trạng phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao và các yếu tố ảnh hưởng như:

Nghiên cứu năm 2002 của tác giả Nguyễn Thiên Hương và cộng sự về “Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân lao tại Việt nam” đã được triển khai tại 70 tổ chống lao quận/huyện được lựa chọn ngẫu nhiên với 2.093 bệnh nhân lao dương tính được đăng ký và phỏng vấn Kết quả cho thấy, thời gian chậm trễ trung bình là 7,5 tuần Trong tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu, có tới 1/3 số người bệnh tìm đến các cơ sở y tế tư nhân trong lần đầu tiên Với sự phát triển mạnh

mẽ của mạng lưới y tế tư nhân tại Việt Nam hiện nay thì việc đào tạo về chẩn đoán lao và cơ chế chuyển bệnh nhân cho cán bộ y tế tư nhân đóng vai trò quan trọng trong việc giảm bớt thời gian chờ đợi dẫn đến chậm trễ trong việc chẩn đoán phát hiện bệnh nhân lao cho người bệnh [30]

Nghiên cứu tìm hiểu thực trạng quản lý điều trị bệnh lao theo chiến lược DOST ở một số huyện của tỉnh Hà Tây năm 2003 của Hoàng Thị Thanh Thúy trên

400 đối tượng bệnh nhân lao trên 8 huyện của tỉnh Hà Tây Nghiên cứu đã mô tả

thực trạng quản lý điều trị bệnh lao theo chiến lược DOTS tại đây cũng như tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng Nghiên cứu đã có một số kết quả như sau: 96,5% bệnh nhân được phát thuốc tại xã, 100% bệnh nhân được phát thuốc đảm báo theo thời gian qui định của CTCLQG Hoạt động giám sát chặt chẽ, 95,5% bệnh nhân được giám sát đầy đủ trực tiếp trong giai đoạn tấn công, 97% bệnh nhân được giám sát trong thời gian củng cố [33]

Nghiên cứu của Lê Sơn Hải về thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc khám phát hiện bệnh lao tại huyện Lương Sơn – Hòa Bình năm 2003- 2005 Nghiên cứu kết quả phát hiện bệnh lao (2003-2005) và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới phát hiện, tổ chức y tế, biên chế cán bộ, trang thiết bị, đào tạo, kiến thức về bệnh lao của 60 cán bộ y tế làm công tác chống lao của 18 trạm y tế và 101 bệnh nhân lao của huyện Lương Sơn – Hòa Bình Kết quả: tỷ lệ phát hiện bệnh lao thấp so với ước tính (51,5% - 62,5%); cán bộ y tế ít được tham gia các khóa đào tạo về lao Yếu tố ảnh hưởng: cộng đồng không quan tâm 51,7%; bệnh nhân đi lại khó khăn 30%; công tác truyền thông giáo dục sức khỏe chưa tốt 26,87%; hiểu biết của bệnh nhân

về nguyên nhân gây bệnh là 13,9%, đường lây truyền của bệnh là 57,4% [17]

Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Hoa năm 2015 về thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính Kêt quả như sau: Khám phát hiện thực hiện tốt theo khuyến cáo của CTCLQG Khi có các triệu chưng nghi lao thì nơi đầu tiên mà bệnh nhân đến khám là trạm y tế xã (chiếm 42,2%), gần một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán mắc lao trong vòng 01 tuần kể từ khi được khám (chiếm 48,4%) Về điều trị: hầu hết người bệnh được điều trị giai đoạn tấn công và duy trì ở trạm y tế xã (chiếm tỷ lệ lần lượt là 69,5% và 82%) Phần lớn bệnh nhân lao được nhận thuốc điều trị trong vòng 01 ngày kể từ khi được chẩn đoán (chiếm 82,8%) và được nhận thuốc theo định kỳ 4 tuần/lần (chiếm 92,2%); về quản lý: tần suất cán bộ y tế đến thăm khám cho người bệnh chủ yếu là 4 tuần (chiếm 65%), hầu hết bệnh nhân lao được làm xét nghiệm đờm theo dõi (chiếm 81,9%) và được hướng dẫn cách phòng bệnh lao trong quá trình điều trị (chiếm 96,1%) Hạn chế: hơn một nửa bệnh nhân lao phải chờ đợi từ 2 đến 4 tuần

mới được chẩn đoán lao, 8,6% bênh nhân lao được chẩn đoán tại tuyến xã là không đúng với hướng dẫn của CTCLQG, 10,9% bệnh nhân lao không được làm xét nghiệm đờm theo dõi, 3,9% bệnh nhân lao không được tư vấn hướng dẫn phòng bệnh [18]

Năm 2012, tác giả Vũ Ngọc Bảo và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu

về “Những rào cản đối với việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chống lao tại Việt Nam” Nghiên cứu được triển khai tại 9 quận/huyện thuộc 3 tỉnh là Thái Nguyên, Khánh Hòa và TP Hồ Chí Minh, sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang với các bệnh nhân lao phổi xét nghiệm đàm dương tính, những người có dấu hiệu nghi lao và người cung cấp dịch vụ chăm sóc Nghiên cứu đã rút ra những kết qủa chính như sau: rào cản lớn nhất là bản thân bệnh nhân lao, họ không tin rằng chính họ có thể mắc lao – họ không nhận thấy nguy cơ của chính mình Do đó khi có các triệu chứng họ thường không làm gì hoặc tự điều trị Ngoài ra, các rào cản khác mà người mắc lao hoặc có dấu hiệu nghi lao thường gặp là thời gian cho việc đi khám (10%), chi phí tài chính (5%), quy trình bảo hiểm (5%), chất lượng dịch vụ (20%)[31]

Nghiên cứu tình hình phát hiện, điều trị bệnh nhân lao mới tại huyện Nhơn Trạch, tỉnh Đồng Nai năm 2010 của Nguyễn Thị Lệ Minh ghi nhận tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới chiếm 60,9 %, tỷ lệ mắc lao phổi AFB (-) mới chiếm 12,5 %, tỷ

lệ điều trị khỏi và hoàn thành điều trị là 90,4%, thất bại là 1,2%, chết là 3%, chuyển

là 0,6%, bỏ trị là 4,8%, tỷ lệ khám muộn gấp 1,9 lần tỷ lệ khám phát hiện sớm [19]

Đánh giá việc thực hiện qui trình phát hiện, chẩn đoán, quản lý điều trị bệnh nhân lao trên địa bàn quận Hoàn Kiếm, Hà Nội năm 2011 của Nguyễn Thị Kim Quý Nghiên cứu tiến hành với 127 bệnh nhân lao điều trị tại quận Hoàn Kiếm năm

2011 với các kết quả: 96% bệnh nhân lao được cán bộ tư vấn hướng dẫn nhưng có đến 65,4% bệnh nhân lao đánh giá chất lượng tư vấn chưa tốt; trong qui trình phát hiện việc trả kết quả xét nghiệm còn chậm so với qui định là 48,9%; trong qui trình quản lý điều trị, giai đoạn tấn công có 28,3% bệnh nhân lao tiêm và uống thuốc sai địa điểm; giai đoạn củng cố có 76,3% bệnh nhân nhận thuốc sai địa điểm; 38,6% bệnh nhân được phát thuốc với khoảng thời gian dài hơn qui định; 18,9% bệnh nhân

lao không được giám sát chặt chẽ; tỷ lệ bệnh nhân lao không đi xét nghiệm đúng định kỳ là 3,9% [22]

Năm 2006, Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương đã tiến hành nghiên cứu tìm hiểu sự quan tâm của cộng đồng với bệnh nhân lao và giám sát điều trị của nhân viên y tế trong thời gian điều trị tại 8 tỉnh: Bắc Giang, Hải Dương, Hà Tĩnh, Quảng Nam, Bình Định, Tây Ninh, Kiên Giang, Bình Dương, trong đó có tìm hiểu thực tế hoạt động giám sát điều trị tại nhà bệnh nhân của nhân viên y tế đối với bệnh nhân Kết quả cho thấy việc giám sát điều trị tại nhà bệnh nhân của nhân viên y tế vẫn chưa tốt và chưa đầy đủ các nội dung theo qui định của CTCLQG [21]

Qua các nghiên cứu cho ta thấy tình hình hoạt động chống lao còn nhiều hạn chế và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

Trong đó về phía người bệnh là do họ chưa nhận ra nguy cơ mắc bệnh của mình nên dẫn đến chậm trễ trong việc khám phát hiện và điều trị, chính họ là nguồn lây lan bệnh lao trong cộng đồng Nguyên nhân là do kiến thức của họ về triệu chứng, nguyên nhân, đường lây của bệnh lao còn hạn chế Bên cạnh đó điều kiện kinh tế cũng là rào cản ảnh hưởng đến quyết định của họ trong việc sớm phát hiện

ra bệnh của mình

Hệ thống Y tế giữ một vai trò quan trọng trong hoạt động chống lao, ảnh hưởng rất lớn đến kết quả của chương trình Trong đó phải nói đến nguồn lực, tinh thần thái độ của cán bộ y tế nói chung và cán bộ làm công tác chống lao nói riêng, công tác phối hợp y tế công tư, việc theo dõi và giám sát bệnh nhân trong quá trình điều trị Bên cạnh đó cơ sở vật chất cũng như việc bố trí cơ sở thuận tiện cho người dân dễ tiếp cận cũng rất cần thiết Để người bệnh sớm nhận biết nguy cơ mắc bệnh của mình cũng như nơi cần đến để được khám và chẩn đoán điều trị thì việc nâng cao nhận thức, hiểu biết của họ là trách nhiệm của cả hệ thống truyền thông và giáo dục sức khỏe

Sự quan tâm, chăm sóc của xã hội và gia đình là nguồn động viên rất lớn giúp người bệnh bớt mặc cảm tuân thủ tốt qui trình phát hiện và điều trị Sự kỳ thị

sẽ làm họ có tâm lý dấu bệnh, tự điều trị ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và nguy cơ lây lan bệnh trong cộng đồng

KHUNG LÝ THUYẾT Người bệnh (yếu

- Nơi BN đến khám đầu tiên

- Nơi giới thiệu

BN đi khám

- Các xét nghiệm

BN phải thực hiện

- Thời gian được chẩn đoán từ khi

có triệu chứng

- Nơi BN được chẩn đoán bệnh

- Thời gian nhận được thuốc ngay sau khi chẩn đoán

Kết quả phát hiện

- Số người dân xét nghiệm đờm để tìm bệnh

- Số BN lao các thể: Lao phổi AFB(+); Lao phổi AFB (-); Lao ngoài phổi

Hoạt động quản

lý điều trị

- Hướng dẫn tư vấn điều trị

- Địa điểm quản

lý điều trị

- Thời gian nhận thuốc định kỳ

- Sự sẵn có của thuốc

- Giám sát BN tại nhà

- Xét nghiệm đờm theo dõi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Sổ sách báo cáo tổng hợp số liệu thống kê về kết quả phát hiện và quản lý điều trị lao và toàn bộ bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ kể từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân không mắc bệnh tâm thần, lú lẫn

- Bệnh nhân đang sinh sống trên địa bàn huyện, có địa chỉ rõ ràng (tìm địa chỉ của bệnh nhân qua sổ sách lưu tại trung tâm y tế dự phòng huyện Vĩnh Thạnh) Hồ sơ/bệnh án của bệnh nhân đang được theo dõi và quản lý tại huyện

Loại bỏ những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên, những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nghiên cứu định tính

Bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại huyện Thân nhân bệnh nhân Cán bộ y tế trực tiếp quản lý lao tuyến xã, huyện và cán bộ chỉ đạo tuyến của Bệnh viện lao và bệnh phổi thành phố Cần Thơ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ 1/3/2017 đến 30/8/2017

Địa điểm nghiên cứu: tại các xã/thị trấn thuộc huyện Vĩnh Thạnh, thành

phố Cần Thơ

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính

Nghiên cứu định lượng tìm hiểu hoạt động khám phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao bằng cách: thu thập thông tin qua hồ sơ, sổ sách, báo cáo của 11 trạm y

tế và tổ lao huyện từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 và phỏng vấn bệnh nhân lao được quản lý điều trị trong cùng thời gian trên Sau khi đã tiến hành nghiên cứu định

lượng và phân tích số liệu, nghiên cứu viên xác định các kết quả cần lưu ý, từ đó thu thập thêm thông tin định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu để giải thích, làm rõ thêm kết quả định lượng.

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng

Toàn bộ bệnh nhân lao được phát hiện và quản lý điều trị tại các xã/thị trấn thuộc huyện Vĩnh Thạnh từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 Tổng số phát hiện và quản lý điều trị năm 2016 là 147 bệnh nhân Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, nghiên cứu viên tiếp cận và phỏng vấn được 121 bệnh nhân Số còn lại là 26 bệnh nhân, trong đó: 14 BN đã tử vong , 10 BN đi làm xa , 02 BN dưới 16 tuổi

2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính:

Chọn chủ đích 13 ĐTNC trong đó: 03 bệnh nhân phát hiện tại huyện; 03

bệnh nhân phát hiện từ thành phố chuyển về; 01 CBYT Bệnh viện lao và bệnh phổi thành phố phụ trách chỉ đạo tuyến huyện là người giám sát trực tiếp công tác phát hiện và quản lý điều trị lao của huyện; 01 CBYT tuyến huyện là người phụ trách công tác chống lao trên địa bàn huyện; 03 CBYT tuyến xã là những người quản lý chương trình chống lao tại xã; 01 thân nhân có người thân được phát hiện tại huyện;

01 thân nhân có người thân được phát hiện tại thành phố chuyển về

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

Phân tích số liệu từ: sổ sách quản lý của chương trình, báo cáo tổng hợp số liệu thống kê về thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ kể từ 01/01/2016 đến 31/12/2016 Mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1) được sử dụng để thu thập số liệu từ các nguồn trên đây

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: sử dụng bộ câu hỏi (phụ lục 2) dựa theo bộ công cụ phỏng vấn trong nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Hoa [18] có chỉnh sửa

để phỏng vấn ĐTNC về các vấn đề cần nghiên cứu liên quan đến hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao Cuộc phỏng vấn được tiến hành tại nhà của người bệnh tùy thuộc vào thời gian và công tác để sắp xếp lịch phỏng vấn Trước khi tiến hành phỏng vấn, điều tra viên giới thiệu với ĐTNC về mục đích của nghiên cứu, nội

dung và cách thức tiến hành phỏng vấn Thời gian thực hiện mỗi cuộc phỏng vấn khoảng 30 – 45 phút Kết hợp vừa kiểm tra sổ quản lý bệnh nhân vừa phỏng vấn trực tiếp ĐTNC nhằm thu thập và kiểm tra thêm thông tin Những trường hợp đến lần đầu không gặp, chúng tôi hẹn lại lần thứ hai, thứ ba Quá ba lần vẫn không gặp, bệnh nhân đó bị loại ra khỏi nghiên cứu

2.5.2 Thu thập thông tin định tính

Phỏng vấn sâu: tiến hành lựa chọn các đối tượng để phỏng vấn sâu dựa trên danh sách bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được quản lý tại địa bàn; cán bộ chống lao các tuyến:

- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế được thực hiện tại phòng làm việc của ĐTNC Nội dung về tình hình hoạt động phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao, tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động này Cuộc phỏng vấn kéo dài khoảng

30 – 45 phút Hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 3) được sử dụng để phỏng vấn sâu cán bộ y tế

- Phỏng vấn sâu bệnh nhân và người nhà được thực hiện tại nhà ĐTNC Trong quá trình phỏng vấn phần định lượng, điều tra viên nhận định ĐTNC có thái

độ hợp tác tốt, trả lời lưu loát rõ ràng và là đối tượng chủ đích của nghiên cứu định tính thì xin được phỏng vấn sâu Cuộc phỏng vấn kéo dài khoảng 30 – 45 phút Hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 4 -5) được sử dụng để phỏng vấn sâu bệnh nhân

và người nhà bệnh nhân

Trước khi tiến hành phỏng vấn sâu, điều tra viên giới thiệu về mục đích của nghiên cứu, xin ý kiến chấp thuận tham gia nghiên cứu của các ĐTNC và thực hiện khảo sát thử trên một cán bộ y tế, một bệnh nhân và một người nhà bệnh nhân theo các hướng dẫn phỏng vấn sâu được xây dựng sẵn nhằm làm rõ các mục tiêu nghiên cứu để hiệu chỉnh lại bộ câu hỏi trước khi phỏng vấn chính thức

Khi phỏng vấn chính thức, để tránh bỏ sót thông tin và thu thập số liệu được tốt hơn, điều tra viên xin được phép ghi âm kết hợp ghi chép trong suốt quá trình phỏng vấn Có 13 cuộc phỏng vấn sâu cho các đối tượng Mỗi cuộc phỏng vấn sâu đều có một biên bản phỏng vấn riêng và được lưu giữ lại làm tài liệu thu thập được

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến số định lượng:

Các biến số thu thập thông tin về: Công tác khám phát hiện và đăng ký điều trị cho bệnh nhân lao: Cơ sở y tế đến khám đầu tiên, nơi giới thiệu đi khám, thời gian chẩn đoán Hoạt động quản lý điều trị người bệnh lao giai đoạn tấn công và duy trì: hướng dẫn kiến thức về điều trị lao, địa điểm điều trị giai đoạn tấn công, thời gian nhận thuốc Kết quả phát hiện và quản lý điều trị (Bảng biến số chi tiết xin xem phụ lục 6)

2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Sau khi tiến hành thu thập và phân tích số liệu từ nghiên cứu định lượng, nghiên cứu viên xác định các nội dung cần làm rõ để tìm hiểu thêm trong nghiên cứu định tính ví dụ như: vì sao họ lại đến đó khám khi có triệu chứng của bệnh lao, hay tại sao có nhiều bệnh nhân không được giám sát lần nào trong suốt quá trình điều trị Song song đó thu thập thêm một số yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và

quản lý điều trị bệnh nhân lao tại huyện Vĩnh Thạnh, thành phố Cần Thơ Một số chủ đề sau sẽ được sử dụng trong phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu:

Chủ đề 1: Những yếu tố về phía Y tế: Qui định/ qui trình quản lý phát hiện

và điều trị của chương trình chống lao quốc gia Nguồn lực: nhân lực, cơ sở trang

thiết bị y tế phục vụ phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao, tài chính

Chủ đề 2: Những yếu tố về phía bệnh nhân: Điều kiện kinh tế, kiến thức

về bệnh lao, hiểu biết về qui trình cũng như cơ sở đến khám, sự mặc cảm

Chủ đề 3: Những yếu tố về phía gia đình và xã hội: Sự quan tâm chăm sóc, thái độ đối với người mắc bệnh, hỗ trợ về vật chất và tinh thần

2.7 Phân tích số liệu

Phân tích số liệu định lượng: Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng chương trình Epi data 3.1 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu Áp dụng phương pháp phân tích thống

kê mô tả, mô tả kết quả thực trạng phát hiện và quản lý điều trị bệnh lao theo mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

Phân tích số liệu định tính: tất cả băng ghi âm các cuộc phỏng vấn sâu được

gỡ đánh máy dưới dạng văn bản word Nghiên cứu viên chính đọc nội dung phỏng vấn sâu, mã hóa thông tin theo chủ đề Thông tin định tính được tổng hợp và phân tích theo chủ đề, bổ sung cho nghiên cứu định lượng và đáp ứng mục tiêu nghiên cứu thứ hai Một số ý kiến của đối tượng nghiên cứu sẽ được trích dẫn minh họa cho kết quả nghiên cứu

2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Trước khi triển khai thực tế, nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học – Trường Đại học y tế công cộng chấp thuận, thông qua quyết định số: 152/2017/YTCT-HD3 ngày 01 tháng 03 năm 2017

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng Đối tượng có quyền từ chối tham gia phỏng vấn hoặc dừng cuộc phỏng vấn bất kỳ lúc nào họ muốn

- Đảm bảo bí mật, trung thực và chính xác đối với các thông tin thu được từ nghiên cứu Tất cả các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Các thông tin nhạy cảm được nghiên cứu viên tôn trọng, không được phép tỏ thái độ phán xét, kỳ thị

- Nghiên cứu được sự đồng tình và ủng hộ của các nhà quản lý hệ thống y tế

địa phương Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho xã và huyện sau khi kết thúc 2.9 Sai số và cách khắc phục

Vì đây là nghiên cứu cắt ngang nên hạn chế của nghiên cứu là chỉ cho kết quả tại một thời điểm và có thể sai số trong quá trình điều tra

- Sai số thông tin: có thể xảy ra sai số thông tin do người phỏng vấn không nhớ hết những nội dung phỏng vấn, thu thập thông tin từ những nguồn khác có sự nhầm lẫn khiến cho thông tin thu thập bị sai lệch Sai số thông tin có thể xảy ra trong quá trình nhập và làm sạch Để khắc phục, bộ câu hỏi phỏng vấn được thiết

kế rõ ràng và thử nghiệm tại thực địa trước khi tiến hành điều tra Phiếu sau khi phỏng vấn được nghiên cứu viên đọc kiểm lại 100% Ngoài ra, một số thông tin có

thể được kiểm chứng lại bằng cách tham khảo số sách, báo cáo tại Tổ chống lao huyện, các Trạm y tế xã, thị trấn

- Sai số nhớ lại: do thời điểm tiến hành nghiên cứu hầu hết bệnh nhân đã hoàn thành quá trình điều trị nên có thể xảy ra sai số nhớ lại từ người được phỏng vấn Để khắc phục, bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng dễ hiểu, kết hợp việc phỏng vấn ĐTNC với việc kiểm tra sổ sách ghi chép tại tổ lao huyện, trạm y tế xã, thị trấn Ngoài ra, nghiên cứu viên có thể hỏi thêm những câu hỏi bên ngoài để khẳng định lại thông tin hoặc trao đổi thêm với cán bộ quản lý chương trình chống lao địa phương

- Sai số do nhập liệu: tất cả các phiếu điều tra được nghiên cứu viên nhập liệu cẩn thận bằng phần mềm Epi data 3.1, thông tin nhập liệu có kiểm tra 20% số phiếu để kiểm tra tính chính xác của thông tin được nhập

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Hoạt động phát hiện bệnh lao năm 2016

3.1.1 Thực trạng thực hiện qui trình phát hiện bệnh lao

Theo qui trình phát hiện bệnh lao của chương trình chống lao quốc gia hiện nay: Người có dấu hiệu nghi nghờ lao sẽ được y tế thôn bản giới thiệu đến hoặc tự đến trạm y tế để khám Sau đó họ sẽ được CBYT trạm y tế hướng dẫn lấy đàm và giới thiệu đến tổ chống lao huyện Ngoài ra, bệnh nhân cũng được Bệnh viện đa khoa huyện và các cơ sở y tế khác gởi đến Tại đây họ sẽ được khám, soi đàm phát hiện bệnh lao Khi đã được chẩn đoán xác định bệnh lao, bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị, cấp thuốc và được chuyển về theo dõi điều trị tại xã nơi gần nhà bệnh nhân nhất Các trường hợp được chẩn đoán ở nơi khác chuyển về cũng theo qui trình này

Tổng số phát hiện và quản lý điều trị năm 2016 là 147 bệnh nhân Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, nghiên cứu viên tiếp cận và phỏng vấn được 121 bệnh nhân Số còn lại là 26 bệnh nhân, trong đó: 14 BN đã tử vong , 10 BN đi làm xa , 02

BN dưới 16 tuổi

Bảng 3.1: Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chứng

Nơi bệnh nhân đến khi có các triệu chứng Tần số Tỷ lệ %