Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV AIDS đang được điều trị tại trung tâm phòng, chống HIV AIDS tỉnh hải dương

Để hạn chế những tác động tiêu cực xảy ra trong quá trình điều trị ARV cũng như đưa ra một số khuyến nghị nhằm tăng cường hiệu quả, chất lượng điều trị ARV tại Trung tâm phòng, chống HIV

TRẦN VĂN HẢI

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÕNG, CHỐNG HIV/AIDS TỈNH HẢI DƯƠNG

NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Mã số: 60.72.07.01

Hà Nội, 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN VĂN HẢI

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÕNG, CHỐNG HIV/AIDS TỈNH HẢI DƯƠNG,

LỜI CẢM ƠN

Em xin được gửi lời cám ơn trân trọng tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học cùng toàn thể thầy cô giáo Trường ĐH YTCC; Em xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc cùng toàn thể anh chị em đồng nghiệp tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể cho

em hoàn thiện chuyên ngành thạc sỹ QLBV khóa học 2014-2016

Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc em xin gửi lời cảm ơn tới: TS Phan Thị Thu Hương (Phó cục trưởng Cục phòng, chống HIV/AIDS), Ths Đoàn Thị Thùy Dương (Trường ĐH YTCC) - những người Thầy đã hướng dẫn em tận tình chu đáo, nêu một tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc; giúp em cảm nhận được tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt em trên suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học

Em cũng xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân yêu, những người đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên em trong suốt thời gian qua

Để có được như ngày hôm nay, con xin ghi nhớ công ơn cha mẹ đã sinh ra

và nuôi dưỡng con nên người Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thương nhất tới những người thân trong gia đình, vợ và các con những người luôn sát cánh, giúp đỡ, động viên về vật chất cũng như tinh thần trong những tháng ngày qua

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Trần Văn Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS 4

1.2 Tình hình điều trị ARV trên thế giới và Việt Nam 5

1.2.1 Tình hình điều trị ARV trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình điều trị ARV tại Việt Nam 8

1.2.3 Mục tiêu 90-90-90 của Liên hợp quốc 9

1.3 Khái niệm về tuân thủ điều trị ARV 10

1.3.1 Điều trị bằng thuốc kháng virus 10

1.3.1.1 Mục đích 10

1.3.1.2 Lợi ích của điều trị ARV sớm 11

1.3.1.3 Nguyên tắc điều trị 11

1.3.2 Tuân thủ điều trị ARV 11

1.3.2.1 Khái niệm tuân thủ điều trị ARV 11

1.3.2.2 Yêu cầu về tuân thủ điều trị 11

1.3.2.3 Đánh giá sự sẵn sàng tuân thủ điều trị 12

1.3.2.4 Hỗ trợ tuân thủ điều trị 13

1.3.2.5 Theo dõi tuân thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV 13

1.3.2.6 Các biện pháp đảm bảo tuân thủ điều trị 14

1.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố liên quan 14

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 20

1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 26

KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 28

2.1.2 Nghiên cứu định tính 28

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 29

2.4.1 Cỡ mẫu 29

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 31

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu 31

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.7 Các nhóm chỉ số, biến số nghiên cứu 34

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 35

2.8.1 Kiến thức đạt về điều trị ARV 35

2.8.2 Tuân thủ điều trị ARV trong vòng 7 ngày trước thời điểm phát vấn 35

2.9 Khống chế sai số 35

2.10 Đạo đức nghiên cứu 36

2.11 Ứng dụng thực tiễn của đề tài 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân 37

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Thông tin về điều trị ARV 40

3.1.3 Thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân 45

3.1.4 Thực trạng kiến thức về điều trị ARV 47

3.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV 50

3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học 50

3.2.2 Các yếu tố sử dụng rượu bia, ma túy 51

3.2.3 Yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị 52

3.2.4 Yếu tố về dịch vụ, sự hỗ trợ của gia đình 53

3.2.5 Yếu tố kiến thức về điều trị ARV 55

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Kiến thức về điều trị ARV và một số liên quan 56

4.2 Tuân thủ điều trị ARV và các mối liên quan 59

4.3 Điểm mạnh của nghiên cứu 66

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 67

4.5 Ý nghĩa và tính ứng dụng của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

5.1 Kiến thức về điều trị ARV và các mối liên quan 69

5.2 Tuân thủ điều trị ARV và một số yếu tố liên quan 69

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

Tiếng Việt 72

Tiếng Anh 72

Phụ lục 1 BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CHO BỆNH NHÂN 77

Phụ lục 2 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ 87

Phụ lục 3 CÁCH ĐÁNH GIÁ CHO ĐIỂM KIẾN THỨC 88

Phụ lục 4 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO TRUNG TÂM 89

Phụ lục 5 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG KHOA - ĐDT 91

Phụ lục 6 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM 93

Phụ lục 7 GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 95

Phụ lục 8 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 96

Phụ lục 9 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ARV 101

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)

ARV Antiretroviral

(Thuốc kháng vi rút)

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

ĐT ARV Điều trị thuốc kháng vi rút

ĐT MMT Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

DVYT Dịch vụ y tế

HAART Hoạt động trị liệu kháng vi rút

HIV Human immunodeficiency virus infection

(Vi rút gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

QĐ-BYT Quyết định của Bộ Y tế

QĐ-TTg Quyết định của Thủ tướng Chính phủ

QĐ-UBND Quyết định của Ủy ban nhân dân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học và thời gian phát hiện nhiễm HIV/AIDS 37

Bảng 3 2 Tỷ lệ đi làm xa nhà, tham gia sinh hoạt câu lạc bộ 39

Bảng 3 3 Thông tin về sử dụng rƣợu bia, ma túy của bệnh nhân 39

Bảng 3 4 Tình hình sử dụng ma túy của bệnh nhân 40

Bảng 3 5 Thông tin về điều trị ARV 40

Bảng 3 6 Thông tin về sự hỗ trợ trong điều trị ARV 41

Bảng 3 7 Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại Trung tâm 43

Bảng 3 8 Tỷ lệ bỏ liều/uống sai giờ/không đúng cách trong tuần 45

Bảng 3 9 Kiến thức về điều trị ARV của bệnh nhân 47

Bảng 3 10 Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV 47

Bảng 3 11 Các yếu tố liên quan đến kiến thức về điều trị ARV 49

Bảng 3 12 Các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến tuân thủ điều trị 50

Bảng 3 13 Sử dụng rƣợu bia, ma túy và tuân thủ điều trị 51

Bảng 3 14 Yếu tố về thuốc, đặc điểm điều trị liên quan đến tuân thủ điều trị 52

Bảng 3 15 Các yếu tố về sự hỗ trợ liên quan đến TTĐT 53

Bảng 3 16 Các yếu tố về dịch vụ và sự hài lòng liên quan đến TTĐT 54

Bảng 3 17 Yếu tố giữa kiến thức điều trị ARV liên quan đến TTĐT 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu 3 1 Nguyên nhân lây nhiễm HIV 38

Biểu 3 2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV trong tuần qua 45

Biểu 3 3 Lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị trong tuần qua 46

Biểu 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt và không đạt về điều trị ARV 48

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Quá trình điều trị ARV là rất phức tạp, đòi hỏi sự phải tuân thủ điều trị nghiêm ngặt về thời gian, liều lượng, cách dùng thuốc ARV để hạn chế sự nhân lên và đột biến kháng thuốc của vi rút HIV nhằm kéo dài tuổi thọ, giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, tăng chất lượng cuộc sống

Để tìm hiểu sự tuân thủ điều trị ARV tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh

Hải Dương “Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương năm 2016” với thiết kế mô tả cắt ngang có hồi cứu thông tin từ hố sơ bệnh án,

nhằm đạt được mục tiêu mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị ARV, tìm hiểu

một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở người nhiễm HIV/AIDS

Kết quả nghiên cứu có 56,8% bệnh nhân đạt điểm kiến thức về điều trị ARV; 60,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trong tuần qua Các yếu tố giúp tăng cường khả năng tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân như: nữ giới có khả năng tuân thủ điều trị cao gấp 1,9 lần nam giới (p<0,05); người có sự hỗ trợ tích cực của người nhà tuân thủ điều trị cao gấp 10,9 lần (p<0,05); Người sử dụng các biện pháp nhắc nhở uống thuốc tuân thủ điều trị cao gấp 2,52 lần (p<0,05); người tham gia đầy đủ 3 buổi tập huấn tuân thủ cao gấp 2,05 lần(p<0,05);, người bệnh có thẻ BHYT tuân thủ điều trị cao gấp 2,09 lần người không có thẻ BHYT ((p<0,05)

Các yếu tố làm giảm khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân là những người phải đi làm xa nhà tuân thủ điều trị kém hơn 2,12 lần người không phải đi làm xa nhà (p<0,05) và bệnh nhân sử dụng bia rượu không tuân thủ điều trị gấp 3,96 lần so với những bệnh nhân không sử dụng bia rượu

Từ kết quả nghiên cứu các khuyến nghị được đưa ra là cần phải có các nội quy, quy định duy trì hoạt động tư vấn điều trị ARV;; đẩy mạnh hoạt động truyền thông tại các khu công nghiệp và cung cấp địa chỉ của các nhà tuyển dụng để người nhiễm HIV/AIDS có công ăn, việc làm ổn định; vận động người nhiễm sử dụng thẻ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh để hạn chế khó khăn về tài chính nhằm tăng cường sự tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới tính đến hết năm 2014 số người nhiễm HIV/AIDS trên toàn cầu còn sống là 36,9 triệu người, số người chết do HIV/AIDS khoảng 39 triệu người, trong đó 14,9 triệu người sống chung với HIV được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV)[67]

Tại Việt Nam tổng số người nhiễm HIV đang còn sống là 227.114 người, số bệnh nhân AIDS là 71.115 người và số tử vong là 74.442 người Liệu pháp điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS bằng thuốc ARV được triển khai tại nước ta từ năm 2005, đến nay cả nước có 312 phòng khám ngoại trú và 526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường, số người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV là 95.752 người[10, 15] Số người nhiễm HIV/AIDS còn sống được tìm thấy trên địa bàn Hải Dương là 1.889 người Từ năm

2006, tỉnh đã bắt đầu triển khai chương trình điều trị ARV, hiện đang điều trị cho 1.273 bệnh nhân tại các cơ sở y tế[37]

Quá trình điều trị bằng thuốc ARV rất phức tạp, việc lựa chọn thuốc điều trị cũng được xem xét tùy từng bệnh nhân Về nguyên tắc phải kết hợp 3 loại thuốc hoặc nhiều hơn ba loại thuốc kháng retrovirus cùng một lúc, mỗi loại tác động ở những cơ chế khác nhau lên chu trình sao chép của HIV Sự kết hợp này cũng làm giảm nguy cơ kháng thuốc Từ 2008 đã ra đời dạng thuốc viên kết hợp ba trong một, thuận tiện hơn cho việc điều trị Tác dụng của thuốc ARV làm ức chế sự phát triển và nhân lên của vi rút nên khi người nhiễm HIV được điều trị sẽ giảm nguy cơ chuyển sang AIDS, giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và giảm nguy cơ tử vong Điều trị bằng thuốc ARV còn làm giảm nguy lây truyền HIV sang người khác; giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người nhiễm HIV/AIDS và giúp họ tự tin hòa nhập với cộng đồng[3, 5, 7]

Do HIV có tỷ lệ nhân lên và đột biến rất cao, nếu không tuân thủ điều trị (nghĩa là thuốc không được dùng đều đặn, đủ liều và đúng giờ) sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc Khi có hiện tượng kháng một loại thuốc trong nhóm xảy ra thì thông thường sẽ dẫn đến việc kháng tất cả thuốc của nhóm đó Vì thế, việc không tuân thủ một phác đồ điều trị có thể dẫn đến hiện tượng

HIV kháng lại với nhiều loại thuốc kháng virut do đó trong quá trình điều trị người nhiễm HIV cần tuyệt đối tuân thủ điều trị Người bệnh nên đi khám, theo dõi sức khỏe đều đặn tại cơ sở y tế và xây dựng thời gian biểu dùng thuốc hợp lý, đúng cách[27]

Mặc dù không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự tuân thủ điều trị, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá về tỷ lệ TTĐT ARV ở người nhiễm HIV/AIDS S Anuradha và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 250 bệnh nhân đang điều trị miễn phí ARV tại Ấn Độ có 96,8% bệnh nhân TTĐT[49] Nghiên cứu của Emma Rosamond Nony Weaver và cộng sự (2012) tại Indonesia cho thấy có 77% bệnh nhân TTĐT trong 3 tháng qua[48] Nghiên cứu của Văn Đình Hòa và cộng sự (2013) cho kết quả 64,6% bệnh nhân TTĐT ARV[17] Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến việc TTĐT có ý nghĩa quan trọng trong việc tìm ra các biện pháp thích hợp để cải thiện tình trạng không TTĐT Một số yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến TTĐT như yếu tố cá nhân,

độ tuổi, thời gian tham gia điều trị ARV, sử dụng bia rượu… đã được biết đến qua các nghiên cứu của Golin C.E, Nguyễn Thị Thu Trang[36, 51]

Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương là đơn vị y tế đi đầu trong lĩnh vực chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS của tỉnh Theo nghiên cứu của Đinh Thị Thúy Vân tại Trung tâm năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tử vong trong quá trình điều trị ARV là 15,36%, tỷ lệ bỏ điều trị ARV là 17,46%[45] Để hạn chế những tác động tiêu cực xảy ra trong quá trình điều trị ARV cũng như đưa ra một số khuyến nghị nhằm tăng cường hiệu quả, chất lượng điều trị ARV tại Trung tâm phòng,

chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương năm 2016”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị ở người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị ở người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS

HIV/AIDS là tình trạng bệnh mãn tính không thể chữa khỏi, hệ thống miễn dịch của người nhiễm HIV/AIDS sẽ bị suy yếu dần dẫn đến tình trạng tử vong do mắc các bệnh NTCH Hiện nay do chưa có thuốc điều trị khỏi và chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu nên các biện pháp nhằm hạn chế tối đa tác hại và sự lan truyền của HIV trong cộng đồng chủ yếu là dự phòng với 3 mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm quá trình tiến triển từ nhiễm HIV tới bệnh AIDS và làm giảm ảnh hưởng của HIV/AIDS tới kinh tế, xã hội

Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ năm 1981 cho đến nay loài người đã trải qua gần 40 năm đối phó với đại dịch có quy mô lớn, phức tạp Tính đến hết năm 2014, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tổng số người nhiễm HIV/AIDS trên thế giới còn sống là 36,9 triệu người, số người chết do HIV/AIDS khoảng 39 triệu người Khu vực Châu Phi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất từ đại dịch HIV/AIDS với 25,8 triệu người hiện đang nhiễm HIV/AIDS Đến thời điểm hiện tại, dịch HIV trên thế giới về cơ bản đã ngăn chặn và hạn chế tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ chết ở người nhiễm HIV/AIDS

Tại Khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, năm 2013 có 4,8 triệu người nhiễm HIV/AIDS (chiếm 2% số người trưởng thành); số người nhiễm mới là 350.000 người, 250.000 người chết liên quan đến HIV/AIDS và khoảng 33% người trưởng thành nhiễm HIV được điều trị ARV[65-67] Thái Lan là nước duy nhất trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm gần 1%, trước đó tỷ lệ nhiễm HIV ở người trưởng thành của nước này là 1,3% trong năm 2009 Tại Campuchia, tỷ lệ hiện nhiễm ở người trưởng thành giảm xuống còn 0,5% trong năm 2009 Tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV lại đang gia tăng ở những quốc gia vốn có tỷ lệ hiện nhiễm thấp như Bangladesh, Pakistan (nơi tiêm chích ma túy là hình thái lây truyền HIV chính) Hình thái lây truyền HIV tại Châu Á chủ yếu vẫn tập trung ở nhóm người tiêm chích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi và nam quan hệ tình dục đồng giới[19, 64]

Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1990 Tính đến tháng 6 năm 2015 số người nhiễm HIV/AIDS còn sống được báo cáo là 227.144 người, trong đó có 71.115 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS, và đã có 74.442 người tử vong do HIV/AIDS 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV/AIDS Một số

xã, phường có số người nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình của toàn quốc và tập trung chủ yếu ở các vùng xa, dân tộc thiểu số Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm Theo ước tính của các chuyên gia, hiện có tới khoảng 260 ngàn người nhiễm HIV đang sống trong cộng đồng Trong 6 tháng đầu năm 2015, số người xét nghiệm phát hiện mới nhiễm HIV là 3.204 người, số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 1.326 người, số người nhiễm HIV/AIDS tử vong 1.500 người Trong số người nhiễm HIV/AIDS phát hiện tập trung chủ yếu ở nam giới (66%), nữ giới (34%) Tỷ lệ người nhiễm mới được phát hiện tiếp tục có xu hướng gia tăng trong nữ giới Về đường lây truyền: Lây qua đường tình dục là 52%, lây truyền qua đường máu giảm còn 35,4% Xu hướng lây truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng liên tục từ 2007 trở lại đây[6, 10]

Tại Hải Dương đến năm 2015, số người nhiễm HIV/AIDS còn sống trên địa bàn

là 1.889 người và 1.527 người đã tử vong do AIDS Trong năm 2015, số HIV mới phát hiện là 109 người, số chuyển AIDS là 133 người, tử vong do AIDS là 26 người Đến nay, 260/265 xã (chiếm 98% số xã/phường/thị trấn) và 12/12 huyện của Hải Dương đều

đã phát hiện được người nhiễm HIV/AIDS[38]

1.2 Tình hình điều trị ARV trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình điều trị ARV trên thế giới

Kể từ khi dịch HIV/AIDS được phát hiện đến nay nhiều hoạt động can thiệp, dự phòng, chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS đã được triển khai mạnh mẽ Trong đó, liệu pháp điều trị bằng thuốc ARV đã được tiến hành tại hầu hết các quốc gia trên thế giới Năm 1987, lần đầu tiên thuốc AZT (Azydothimidine) được thử nghiệm

thành công Năm 1989 đã có hướng dẫn điều trị AZT cho người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS trên cơ sở số lượng tế bào CD4 của người bệnh Đến năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ phối hợp ít nhất ba loại thuốc (HAART) trong điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Từ đó làm giảm đáng kể các trường hợp tử vong do AIDS[60]

Với phương cách điều trị sớm nhằm mang lại các lợi ích cho bản thân người nhiễm, có thể kéo dài cuộc sống của người nhiễm HIV/AIDS đến 40 năm, đồng thời giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng và xã hội Khi tuân thủ điều trị, người nhiễm

có tải lượng virút HIV trong máu giảm và khi xuống dưới 1.000 bản sao/mm3 máu thì hầu như không còn khả năng lây nhiễm cho người khác[18] Vì vậy, năm 2013 Tổ

chức Y tế thế giới đã ban hành hướng dẫn về điều trị ARV theo nguyên tắc "Hợp nhất

về việc sử dụng các loại thuốc kháng vi rút để điều trị và phòng chống lây nhiễm HIV"

trên toàn cầu Những hướng dẫn này đề nghị điều trị sớm và nâng cao ngưỡng để bắt đầu điều trị ARV ở mức CD4 là 350 tế bào/mm3 đến 500 tế bào/mm3 nhằm kéo dài tuổi thọ và giảm khả năng lây truyền HIV cho người khác Tất cả phụ nữ mang thai bắt đầu điều trị ARV không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4 và tiếp tục suốt đời hoặc cho đến khi các nguy cơ lây nhiễm HIV cho trẻ sơ sinh đã qua Trẻ em dưới 5 tuổi nên bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi khẳng định được tình trạng nhiễm HIV/AIDS Ưu tiên sử dụng phác đồ kết hợp ba loại thuốc ARV trong một viên thuốc duy nhất, phác

đồ này gồm tenofovir + lamivudine (hoặc emtricitabine) + efavirenz (TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV) đã được lựa chọn bởi vì nó là đơn giản, ít độc hại và có thể được

sử dụng trong mọi lứa tuổi, trừ trẻ nhỏ Trẻ em dưới ba tuổi nên sử dụng một chế độ bao gồm một loại thuốc gọi là lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nếu các nước tích cực trong trong việc triển khai việc điều trị ARV có thể đạt được mục tiêu toàn cầu điều trị cho

15 triệu người vào cuối năm 2015 So với các tiêu chuẩn hiện hành, các hướng dẫn mới

có thể giảm số tử vong do AIDS và nhiễm HIV mới từ 36% -39%[5, 66] Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị thuốc ARV ngày càng được mở rộng, một số nước như Botswana, Campuchia, Croatia, Cuba, Guyana, đã đạt tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị thuốc ARV từ 80% số người nhiễm trở lên Trong khi đó Việt Nam, Ấn

Độ, Indonexia, Bờ Biển Ngà, Nam Phi,… là những nước có tỷ lệ bệnh nhân được điều trị với độ bao phủ dưới 40%[61]

Tháng 7/2011, Tổ chức Y tế thế giới và chương trình phối hợp phòng chống

HIV/AIDS của Liên hợp quốc đã khởi xướng Sáng kiến tiếp cận điều trị 2.0 nhằm

giảm những bất cập, thách thức hiện nay của chương trình điều trị, như: sự tuân thủ điều trị, chi phí điều trị, tiếp cận điều trị, hệ thống cung cấp dịch vụ… Điều trị 2.0 là một sáng kiến về điều trị mới bao gồm những vấn đề chuyên môn, tổ chức triển khai và quản lý nhằm đơn giản hóa cách điều trị HIV/AIDS hiện nay và tăng cường việc tiếp cận tới thuốc điều trị Chiến lược này là một quá trình gồm 5 lĩnh vực: Tối ưu hóa phác

đồ điều trị; cung cấp dịch vụ chẩn đoán tại cơ sở chăm sóc và điều trị tiện ích; Giảm chi phí điều trị; Củng cố hệ thống cung cấp dịch vụ bằng lồng ghép chặt chẽ vào hệ thống y tế cơ sở hiện có; Tăng cường sự tham gia của cộng đồng, của người nhiễm và người có hành vi nguy cơ cao Việt Nam là nước tham gia mô hình này từ năm 2012 thí điểm tại tỉnh Điện Biên và Cần Thơ[9, 46]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, kết quả điều trị ARV đến năm 2014 như sau: 9,7 triệu người ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình đã được điều trị kháng virus; Số phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS được sử dụng thuốc dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đã tăng lên trên 900.000 người; Bốn trong số năm người mới được đưa vào điều trị ARV sống ở tiểu vùng Sahara, Châu Phi; ARV cho trẻ em cũng được

mở rộng, tuy nhiên chỉ có một phần ba số trẻ em cần ART đang được điều trị; Liệu pháp điều trị ARV mở rộng quy mô ở các nước thu nhập thấp và trung bình đã cứu khoảng 4,2 triệu sinh mạng; phòng ngừa bệnh nhiễm trùng cơ hội cho khoảng 800.000 trẻ em; Số ca tử vong liên quan đến AIDS đã giảm từ 2,3 triệu năm 2005 xuống còn 1.7 triệu năm 2011 Tại các nước triển khai mạnh mẽ việc điều trị ART (như Brazil hay Trung Quốc), tỷ lệ tử vong ở những người sống chung với HIV đã giảm 80% Ở Nam Phi, tuổi thọ trung bình tăng từ 54 tuổi (2005) lên 60 tuổi (2011)[65]

1.2.2 Tình hình điều trị ARV tại Việt Nam

Hiện nay, toàn quốc có 312 phòng khám ngoại trú và 526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường; đang điều trị ARV cho 95.752 bệnh nhân, trong đó 91.156 người lớn, 4.596 trẻ em Tình trạng điều trị muộn đã được cải thiện với tỷ lệ CD4 <100 tế bào khi bắt đầu điều trị ARV giảm từ 51% của năm 2012 xuống còn 34,4% năm 2015 Tỷ

lệ BN đã điều trị ARV ít nhất 36 tháng có tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml là 95,1%, trong đó ở điều trị ARV bậc 1 là 92,9% Tình trạng HIV kháng thuốc ở mức độ thấp với tỷ lệ HIV kháng thuốc trên BN điều trị ARV từ 36 tháng trở lên là 4,6% Triển khai thí điểm mô hình điều trị ARV cho 7 tỉnh miền núi khi phát hiện người nhiễm HIV điều trị ngay không phụ thuộc tế bào CD4 Bộ Y tế đã chỉ đạo các địa phương kiện toàn mạng lưới phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS nhằm đảm bảo tính bền vững của chương trình điều trị ARV, đồng thời thực hiện chi trả điều trị HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế sau khi nguồn viện trợ kết thúc[5, 10, 12, 15]

Để thực hiện mục tiêu trên và đáp ứng với hướng dẫn điều trị mới của Tổ chức

Y tế thế giới, năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 về Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS để thay thế cho các hướng dẫn về chăm sóc và điều trị ARV không còn phù hợp, trong đó nâng tiêu chuẩn bắt đầu điều trị chung cho tất cả các bệnh nhân từ mức 350 tế bào CD4/mm3 lên 500 tế bào CD4/mm3, ngoài ra một số trường hợp như phụ nữ nhiễm HIV mang thai, trẻ em, người đồng nhiễm lao/HIV,… được điều trị ARV ngay không phụ thuộc vào ngưỡng tế bào CD4[5]

Hải Dương bắt đầu triển khai hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS từ năm 2006 Tính đến nay, toàn tỉnh có 5 phòng khám ngoại trú thực hiện điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh và một số địa bàn lân cận Tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng thuốc ARV tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS và

4 BVĐK tuyến huyện là 1.273 bệnh nhân, trong đó có 68 bệnh nhân trẻ em; trên 90% bệnh nhân điều trị ARV đã được dự phòng nhiễm lao bằng INH, 205 người nhiễm HIV/AIDS mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội vào điều trị nội trú Trước tháng 7/2015

các phòng khám ngoại trú tại tuyến huyện được triển khai tại các Trung tâm y tế huyện một chức năng Từ tháng 7/2015 bệnh nhân từ các phòng khám ngoại trú tại tuyến huyện

đã được bàn giao về cho các BVĐK cùng huyện quản lý, chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS để đảm bảo chế độ BHYT cho bệnh nhân[37, 43]

1.2.3 Mục tiêu 90-90-90 của Liên hợp quốc

Tại hội nghị AIDS toàn cầu ở Australia tháng 7 năm 2014, Liên Hợp quốc đã đưa ra các mục tiêu toàn cầu đến năm 2020, gồm: 90% số người nhiễm HIV/AIDS biết được tình trạng HIV của mình; 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị ARV và 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi rút ở mức thấp

để sống khỏe mạnh và làm giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác Việt Nam là nước đầu tiên trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương hưởng ứng chương trình 90-90-90 của Liên hợp quốc Theo Cục phòng, chống HIV/AIDS các mục tiêu 90-90-90 là những dấu mốc quan trọng có tính chiến lược trong phòng, chống HIV/AIDS nói chung cũng như để có thể kết thúc dịch HIV/AIDS vào năm 2030, bởi vì:

- 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của mình: Nếu một người nhiễm HIV mà không biết mình nhiễm thì họ sẽ không chủ động dự phòng và do

đó có thể vô tình làm lây nhiễm HIV cho người thân và cho người khác trong cộng đồng Người nhiễm HIV không biết tình trạng nhiễm HIV của mình cũng sẽ không tiếp cận sớm với các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS Về phía cơ quan phòng, chống HIV/AIDS cũng như cung cấp dịch vụ, nếu chúng ta không biết được ai là người nhiễm thì không thể tiếp cận và cung cấp được các dịch vụ phòng chống HIV/AIDS cho họ Không biết được số người nhiễm HIV thực tế trong cộng đồng cũng sẽ gây khó khăn trong việc lập kế hoạch phòng, chống HIV/AIDS

- 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị ARV: Việc điều trị sớm bằng thuốc ARV sẽ giúp cho người nhiễm HIV tiếp tục kéo dài cuộc sống khỏe mạnh, giảm các nhiễm trùng cơ hội và giảm nguy cơ tử vong do HIV/AIDS Hơn nữa, việc điều trị sớm bằng thuốc ARV và đúng sẽ làm giảm khả năng lây nhiễm HIV qua quan

hệ tình dục và giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con Do vậy điều trị sớm ARV sẽ làm giảm nguy cơ lây lan HIV ra cộng đồng

- 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi rút ở mức thấp để sống khỏe mạnh và giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác: Việc kiểm soát tải lượng vi rút HIV ở mức thấp dưới ngưỡng phát hiện là chỉ báo quan trọng liên quan đến chất lượng và tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng HIV Khi một người điều trị ARV kiểm soát được vi rút ở mức thấp không chỉ đảm bảo sức khỏe cho chính người bệnh mà còn giảm nguy cơ lây lan HIV ra cộng đồng và tránh tạo ra các chủng HIV kháng thuốc

Thực tế ở Việt Nam hiện nay cho thấy: Với mục tiêu 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của mình thì Việt Nam đã đạt được khoảng 78% Mục tiêu 90% người nhiễm HIV được điều trị ARV thì còn quá xa so với mục tiêu của Liên hợp quốc do chỉ khoảng 45% số người chẩn đoán HIV được điều trị bằng thuốc ARV Với mục tiêu 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi rút ở mức thấp và ổn định thì hiện tại chúng ta chưa có nguồn lực tổ chức xét nghiệm tải lượng vi rút một cách thường quy trong thời gian qua nên chưa có số liệu chính xác

Có thể nói mục tiêu 90-90-90 là những mục tiêu hết sức tham vọng và thách thức nhưng nó hết sức cụ thể Thực hiện được những mục tiêu này không chỉ là bảo vệ sức khỏe tính mạng của con người mà còn là sự ổn định và phát triển của quốc gia Trong bối cảnh dịch HIV mang tính toàn cầu và tác động toàn cầu, nếu Việt Nam làm tốt công tác phòng, chống HIV/AIDS nói chung và thực hiện thắng lợi các mục tiêu 90-90-90 thì nó không chỉ có ý nghĩa thiết thực đối với người dân Việt Nam mà cả với cộng đồng quốc tế và điều quan trọng đó là tiền đề để tiến tới kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030[11, 63]

1.3 Khái niệm về tuân thủ điều trị ARV

1.3.1 Điều trị bằng thuốc kháng vi rút

1.3.1.1 Mục đích

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể

- Phục hồi chức năng miễn dịch

1.3.1.2 Lợi ích của điều trị ARV sớm

- Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV

- Giảm mắc các bệnh NTCH

- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác

- Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

1.3.1.3 Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV

- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch

- Điều trị liên tục, suốt đời: Người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: Người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định[5]

1.3.1.4 Giai đoạn lâm sàng và phác đồ điều trị (Phụ lục 9)

1.3.2 Tuân thủ điều trị ARV

1.3.2.1 Khái niệm tuân thủ điều trị ARV

- Tuân thủ điều trị ARV là uống thuốc đủ liều được chỉ định và uống đúng giờ Tuân thủ điều trị là yếu tố cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc

Tuân thủ điều trị = dùng ARV đều đặn

Tuân thủ điều trị = không quên uống thuốc

Tuân thủ điều trị = dùng ARV đúng thời gian[2, 5, 29]

1.3.2.2 Yêu cầu về tuân thủ điều trị

Cần đảm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% số thuốc để ức chế HIV và dự phòng kháng thuốc Nếu tuân thủ <95% (có nghĩa là bỏ hoặc uống sai cách >5% số viên thuốc hoặc dùng thuốc muộn > 1 giờ) thì có nguy cơ kháng thuốc và thất bại điều trị

Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày có nghĩa là 60 lần/tháng và 14 lần/tuần: Tuân thủ điều trị >95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào

Nếu với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7 lần/tuần thì tuân thủ 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào

Không tuân thủ điều trị:

- Quên liều, dùng sai liều: trong 1 ngày quên 1 liều thuốc ARV hoặc quên nhiều liều của 1 hoặc nhiều thuốc ARV, quên nhiều lần, nhiều ngày hoặc toàn bộ ngày điều trị trong tháng; uống nhiều hơn hoặc ít hơn lượng thuốc được chỉ định (nhỡ >5% số thuốc)

- Dùng sai cách: Không uống thuốc theo đúng hướng dẫn của bác sỹ đối với thuốc ARV như: nên uống sau bữa ăn, uống trước khi ngủ,… nhằm tránh tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, ảo giác,….) và phát huy hiệu quả tốt nhất của thuốc

Dùng sai giờ: Sai quá 1 giờ so với thời gian uống thuốc hàng ngày

Hướng dẫn cách xử lý khi quên uống thuốc ARV:

Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

- Nếu thời gian đến liều kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng thời gian theo lịch như bình thường

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, KHÔNG ĐƯỢC uống liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Nếu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sỹ điều trị

để được hướng dẫn[3, 5, 7]

1.3.2.3 Đánh giá sự sẵn sàng tuân thủ điều trị

- Thể hiện sự hiểu biết về bệnh HIV/AIDS và về điều trị ARV; tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị; tác dụng phụ của thuốc ARV; sự cần thiết phải theo dõi sau điều trị

- Có người hỗ trợ/giám sát điều trị

- Có cuộc sống ổn định

- Thể hiện sự tuân thủ qua điều trị hoặc dự phòng NTCH, qua thăm khám định

kỳ hoặc tham gia các lớp tập huấn trước điều trị[7]

1.3.2.4 Hỗ trợ tuân thủ điều trị

Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh

- Nhận thức của người bệnh về sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị ARV

- Tính chất công việc của người bệnh

- Khoảng cách đi lại từ nhà đến phòng khám

- Sự hỗ trợ tuân thủ điều trị của các thành viên trong gia đình

- Các thuốc điều trị phối hợp khác: điều trị Methadone, điều trị lao,…

Các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi người bệnh

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, sổ theo dõi Các nhóm cần được hỗ trợ tuân thủ đặc biệt

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh

- Trẻ vị thành niên

- Trẻ em

- Người có biểu hiện rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, sử dụng rượu[5, 7, 31]

1.3.2.5 Theo dõi tuân thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV

- Theo dõi việc đến khám và lĩnh thuốc theo lịch của người bệnh Liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị tại mỗi lần đến khám để có sự hỗ trợ kịp thời: hỏi

về việc quên không uống thuốc, số lần quên uống, thời gian uống

- Theo dõi diễn biến lâm sàng, kết quả xét nghiệm CD4 và tải lượng HIV để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân[5]

1.3.2.6 Các biện pháp đảm bảo tuân thủ điều trị

Tư vấn trước điều trị:

- Lợi ích của việc điều trị ARV

- Điều trị kéo dài suốt đời

- Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền vi rút cho người khác và điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội nếu có chỉ định

- Đến thăm khám định kỳ để đánh giá điều trị

- Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí

- Tương tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra

- Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: uống thuốc đủ số lượng theo đúng thời gian chỉ định

- Đối với thuốc uống 2 lần/ngày phải uống cách nhau 12 giờ (nếu người bệnh quên uống thuốc ≥ 3 lần/tháng, điều trị có thể thất bại; không được chia thuốc cho người khác)

Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng

- Xác định người hỗ trợ/giám sát điều trị trong gia đình, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cho người hỗ trợ/giám sát

- Động viên người nhiễm tham gia vào các hoạt động hỗ trợ sự tuân thủ điều trị

- Huy động các tổ chức xã hội và phối hợp hoạt động của các tổ chức này trong việc hỗ trợ người nhiễm tuân thủ điều trị[7]

1.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố liên quan

Tuân thủ nghiêm ngặt điều trị ARV là chìa khóa để duy trì ức chế HIV; giảm nguy cơ kháng thuốc; cải thiện sức khỏe tổng thể, chất lượng cuộc sống và sự sống còn cũng như giảm nguy cơ lây nhiễm HIV Ngược lại, không tuân thủ là nguyên nhân chính của thất bại điều trị Để đạt được sự tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quyết định quan trọng của kết quả lâu dài ở những người nhiễm HIV Mất kiểm soát virus

như một hệ quả của không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn đến kháng thuốc và mất lựa chọn điều trị trong tương lai Nhiều bệnh nhân bắt đầu ART hoặc đã điều trị có thể duy trì mức độ phù hợp của sự tuân thủ với kết quả ức chế virus, tế bào CD4 phục hồi

số lượng và cải thiện kết cục lâm sàng Những người khác, tuy nhiên, có không tuân thủ ngay từ đầu của ART và/hoặc kinh nghiệm sai sót kỳ trong sự tuân thủ trong quá trình lâu dài của điều trị Xác định những người có những thách thức tuân thủ liên quan cần được quan tâm và thực hiện các chiến lược thích hợp để tăng cường sự tuân thủ những vai trò thiết yếu đối với tất cả các thành viên của nhóm điều trị

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị

Một trong những nghiên cứu đầu tiên triển khai trên thế giới về tuân thủ điều trị ARV được tiến hành tại Mỹ, kết quả nghiên cứu cho thấy ước lượng có khoảng 50-70% bệnh nhân không tuân thủ điều trị Trong nghiên cứu của này tác giả cũng đưa ra giả thuyết không tuân thủ điều trị thuốc rất phổ biến ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính[55] Đây là nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị ARV, tuy nhiên kết quả thu được cho thấy tình trạng TTĐT của bệnh nhân tương đối tốt

Mellins CA và cộng sự (2009), nghiên cứu trên 1.138 người nhiễm HIV/AIDS

có rối loạn tâm thần và rối loạn do thuốc gây nghiện cho kết quả 45% BN không sử dụng ARV trong vòng 3 ngày tính đến thời điểm trả lời phỏng vấn[50] Việc lựa chọn thời gian đánh giá ngắn là điểm mạnh của nghiên cứu, tránh được các sai số do nhớ lại trong khoảng thời gian dài Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả trên nhóm đối tượng có rối loạn tâm thần và rối loạn do sử dụng thuốc gây nghiện, vì vậy kết quả TTĐT thấp

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV trong các bệnh nhân HIV/ADS ở vùng nông thôn Trung Quốc tại vùng Shenqiu tỉnh Hồ Nam và Fuyang tỉnh An Huy cho thấy 66,3% bệnh nhân khẳng định “không tuân thủ điều trị thuốc kháng retrovirus có thể dẫn tới thất bại điều trị Có 81,8% bệnh nhân báo cáo uống ≥ 95% số thuốc được phát trong 3 ngày qua; Người bệnh nhận thức không đầy đủ về bệnh HIV hoặc hiểu không đầy đủ về phác đồ điều trị[47] Nghiên cứu này sử dụng khoảng thời

gian đánh giá khá tương đồng so với nghiên cứu của Mellins CA ở trên, nhưng kết quả tuân thủ điều trị cao hơn so với nghiên cứu trên Điểm khác biệt ở chỗ, đối tượng trong nghiên cứu này chủ yếu là người nhiễm HIV/AIDS ở vùng nông thôn, trong khi như đã nói ở trên đối tượng trong nghiên cứu của Mellins CA là người rối loạn tâm thần và rối loạn do sử dụng thuốc gây nghiện

Một nghiên cứu tại Thái Lan do Maneesriwongul WL và cộng sự tiến hành trên

149 bệnh nhân người Thái điều trị ARV về sự tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30 ngày cho thấy tỉ lệ tuân thủ thay đổi từ 25%-100% Phần lớn bệnh nhân tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng vi rút HIV RNA ≤50 copies/ml[57] Nghiên cứu khác thực hiện trên 1.306 bệnh nhân ở 10 nước Châu Á (trong đó có Căm-pu-chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonexia, Thái Lan, Việt Nam,…) cho kết quả: 18% bệnh nhân đã bỏ thuốc ARV trong tháng, riêng những người TCMT đã quên trung bình khoảng 1,23 liều thuốc ARV trong tháng qua[52] Thời gian nhớ lại tuân thủ điều trị trong vòng 1 tháng có thể là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trong hai nghiên cứu này do bệnh nhân phải nhớ lại các lần không tuân thủ điều trị

Một nghiên cứu được đánh giá tại Bệnh viện số 2 của Nam Kinh trong tháng 6 năm 2014 trên 252 trường hợp đang điều trị ARV cho thấy có đến 91,3% trường hợp

có sự tuân thủ tốt Chứng tỏ ngày càng có nhiều bệnh nhân quan tâm hơn đến vấn đề tuân thủ điều trị ARV để đạt được hiệu quả tối đa của việc điều trị ARV trên thế giới[54]

1.4.1.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

Yếu tố nhân khẩu học

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến TTĐT, trong đó có các yếu tố về giới, độ tuổi, nghề nghiệp,… Những lý do phổ biến nhất cho sự tuân thủ kém tới các cuộc hẹn khám trong nghiên cứu của Talam NC

và cộng sự trên 384 bệnh nhân tại Aldoret, Kenya là xa nhà (50%), quên (50%), quá bận rộn (50%), kỳ thị (70%), cảm thấy bị bệnh (80%) và những thay đổi trong thói quen làm việc (60%) Vì vậy, cần giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc

tuân thủ tuyệt đối uống thuốc ARV theo chỉ dẫn như là một biện pháp can thiệp thích hợp[58] Trong một nghiên cứu khác tại Ấn Độ thì các yếu tố làm tăng cường tuân thủ bao gồm sống trong gia đình có nhiều người, bệnh nhân cao tuổi, nữ, đã được điều trị NTCH từ trước, phác đồ điều trị đơn giản, không có tác dụng phụ của thuốc, … là những yếu tố làm tăng tuân thủ điều trị Tuy nhiên các yếu tố như học vấn, thu nhập,

… không ảnh hưởng tới việc TTĐT[56]

Như vậy, trong quá trình điều trị ARV, để bệnh nhân có thể tuân thủ điều trị thì việc giải quyết các vấn đề có liên quan đến các yếu tố cá nhân như tạo điều kiện cho người nhiễm HIV/AIDS làm việc gần nhà, sử dụng các biện pháp nhắc nhở, sử dụng phác đồ đơn giản,… cần được các cơ sở y tế quan tâm

Kiến thức về thuốc và điều trị ARV

Do hiện nay trên thế giới chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người nhiễm HIV/AIDS nên việc tổ chức tư vấn, hỗ trợ kiến thức thường xuyên cho người nhiễm HIV/AIDS là rất quan trọng để người bệnh có thể tin tưởng vào quá trình điều trị ARV

từ đó tăng cường sự tuân thủ điều trị, hạn chế các tác hại của việc không tuân thủ điều trị gây nên, như: kháng thuốc, mắc các NTCH, Nghiên cứu của Golin C.E và cộng

sự trên 140 bệnh nhân đang điều trị ARV cho kết quả: Có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống, 73% đồng ý các thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của họ, 77% không đồng tình với quan điểm “có thể chống lại HIV mà không dùng thuốc”, 80% đồng ý rằng nếu không uống thuốc ARV đúng liều lượng và

đủ 95% thì HIV có thể kháng lại thuốc[51] Sự thiếu hiểu biết và hiểu sai thuốc ARV

có thể dẫn tới việc dùng thuốc không đúng Nghiên cứu tại Brazin của Almeida R.F và cộng sự (2007) cho thấy: chỉ có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4% bệnh nhân không biết cơ chế tác dụng của thuốc Về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trả lời đúng là phải uống ngay khi nhớ ra nếu chưa quá gần với thời gian uống liều kế tiếp, 0,3% cho rằng uống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào, và 35,9% cho rằng phải đợi đến liều tiếp theo Về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn, 9,2% cho rằng giảm khả năng chống lại bệnh tật của cơ thể, 18,5% cho rằng thúc đẩy các bệnh khác,

20% cho rằng tăng số lượng vi rút, 22,1% cho rằng họ sẽ chết và bệnh trầm trọng hơn

BN biết tác dụng của thuốc không nhiều: hoa mắt, chóng mặt 29,2%, buồn nôn 24,6%,

ác mộng 22,6%, thiếu máu 21,5%, tiêu chảy 19%, nôn 17,9%, đau đầu 7,7%, mệt mỏi 7,7%, chán ăn 6,2%[61]

Kinh nghiệm về một trong những biện pháp tăng cường tuân thủ của bệnh nhân được Wong I.Y và cộng sự xây dựng bằng cách sử dụng băng video với mong muốn có thể tạo ra các lợi ích trong việc theo dõi và tạo tuân thủ điều trị liên tục nhờ tăng sự hiểu biết của bệnh nhân về nguy cơ kháng thuốc ARV và uống thuốc đúng cách Sau khi xem băng video, hầu hết bệnh nhân đã biết được cách sử dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc, đây là nền tảng để giúp tăng cường sự tuân thủ điều trị[68]

Sử dụng rượu bia, ma túy

Ma túy là chất gây nghiện được sử dụng nhiều ở người nhiễm HIV/AIDS, một trong những nguyên nhân gây lây nhiễm HIV/AIDS là do dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy Rượu bia là những chất thường được sử dụng trong xã hội hiện đại để tạo cảm giác hưng phấn, kích thích Lạm dụng rượu bia, ma túy gây nên những

hệ lụy không nhỏ đối với con người, đặc biệt là đối với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ARV Theo nghiên cứu của Chesney MA (2000) tại đưa ra kết luận: Các yếu tố chính liên quan đến không tuân thủ bao gồm người sử dụng ma túy và lạm dụng rượu[55] Trong khi đó, nghiên cứu về các rào cản của tuân thủ điều trị, tác giả Kalichman S.C và cộng sự đã nghiên cứu về sự liên quan giữa tuân thủ điều trị và việc

sử dụng rượu bia trên 145 bệnh nhân điều trị ARV cho kết quả: 40% có sử dụng rượu bia trong quá trình điều trị, trong đó 25% đã ngừng sử dụng thuốc kháng vi rút khi họ

sử dụng rượu bia Kết quả phỏng vấn cho thấy, mặc dù người bệnh biết việc sử dụng rượu bia với ARV có thể dẫn tới bị ngộ độc, nhưng họ không thể cai được rượu bia nên

đã ngừng thuốc khi dùng rượu bia Qua đây tác giả khuyến cáo rằng, thầy thuốc cần phải thường xuyên giáo dục cho bệnh nhân hiểu rằng, họ cần phải tiếp tục uống thuốc ARV ngay cả khi họ vẫn đang sử dụng rượu[62] Lopez E và cộng sự (2007), tiến hành nghiên cứu so sánh sự tuân thủ ARV giữa 2 nhóm: đang sử dụng thuốc gây nghiện và

không sử dụng chất gây nghiện cho kết quả: sự tuân thủ ở nhóm không sử dụng chất gây nghiện tốt hơn so với nhóm sử dụng chất gây nghiện[53]

Sử dụng rượu và các chất gây nghiện làm bệnh nhân suy sụp tinh thần, ít chú ý đến các buổi hẹn của nhân viên y tế, không tuân thủ cả việc uống thuốc điều trị tâm thần và giảm khả năng tự báo cáo về tình trạng tâm thần của mình Các nghiên cứu khác cũng đưa ra kết luận sử dụng rượu bia, ma túy có liên quan đến sự tuân thủ điều trị ARV kém ở người nhiễm HIV Theo tác giả, những người uống rượu bia, ma túy có khả năng hay quên thuốc ARV hơn, điều này dẫn tới việc giảm nồng độ thuốc và tăng khả năng kháng thuốc Các tác giả đã đưa ra khuyến nghị rằng vấn đề bệnh lý tâm thần

và sử dụng chất gây nghiện cần phải được chú ý giải quyết để làm tăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thuốc ARV[50-51]

Các yếu tố về thuốc

Các tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng thuốc ARV đã được các nhà sản xuất khuyến cáo, như: Buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, đau bụng, khó chịu ở bụng, nổi ban đỏ, ngứa, thiếu máu, rối loạn giấc ngủ, hay gặp ác mộng khi ngủ, bệnh lý thần kinh ngoại vi,… Chính vì vậy, tác dụng phụ của thuốc là một trong những yếu tố cản trở người nhiễm HIV/AIDS tuân thủ điều trị ARV Chesney MA (2000) tại Mỹ đưa ra kết luận các yếu tố về thuốc: hơn 2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, sự sẵn có của thuốc, nhu cầu thực phẩm, tác dụng phụ, … liên quan có ý nghĩa thống kê tới sự TTĐT ARV kém ở người bệnh[55] Cauldbeck MB và cộng sự (2009) đưa ra mối liên quan giữa TTĐT và không có tác dụng phụ của thuốc[56]

Tác giả Minzi OM và cộng sự xuất phát từ quan điểm tác dụng phụ của thuốc ARV là một thách thức trong quá trình điều trị và ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá yếu tố này và cho kết quả là: thiếu máu, nhiễm độc gan, phát ban trên da và bệnh lý thần kinh ngoại biên là các tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc ARV ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị tại Tanzania[59] Hay trong nghiên cứu của Addy Chen và cộng sự cũng cho kết quả những bệnh nhân nữ ngừng thuốc ARV là do tác dụng phụ của thuốc[52]

Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

Sự sẵn có của các dịch vụ hỗ trợ điều trị ARV cho người nhiễm HIV cũng giúp tăng cường khả năng tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân Theo Krain A, Fitzgerald D.W một số rào cản tuân thủ là: bệnh nhân nghèo, bạo lực, bất ổn chính trị xã hội, sự

kỳ thị của xã hội, sự cung ứng thuốc chưa tốt, bệnh lao, nhân viên y tế chưa được đào tạo,…[48], hay nghiên cứu của Chesney MA cũng đưa ra kết luận tương tự: Mối quan

hệ không tốt với người cung cấp dịch vụ, hệ thống y tế không đáp ứng được nhu cầu hiện tại của bệnh nhân là những yếu tố có ý nghĩa tới sự tuân thủ điều trị ARV kém ở bệnh nhân[55]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ ARV dao động tùy từng nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu Nhiều yếu tố có liên quan đến TTĐT đã được các nghiên cứu kết luận như yếu tố về nhân khẩu học, yếu tố về kiến thức, sự hỗ trợ của gia đình, phác đồ điều trị,…

1.4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị

Một số nghiên cứu khi sử dụng thời gian hồi cứu việc TTĐT của bệnh nhân trong khoảng thời gian dài cho thấy thời gian đánh giá càng dài thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị càng cao Tất nhiên trong các nghiên cứu này các tác giả cũng đưa ra hạn chế

có thể do sai số khi bệnh nhân phải nhớ khoảng thời gian tương đối dài Kết quả nghiên cứu trên 163 bệnh nhân tại 8 quận của TP Hà Nội năm 2007 đánh giá tại các thời điểm

1 tháng, 3 tháng và 6 tháng cho kết quả: trong vòng 6 tháng tỷ lệ quên hoặc uống muộn

là 58,3%, tỷ lệ này trong vòng 3 tháng là 54% và trong vòng 1 tháng là 46%[16] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại Thanh Hóa (2010) cho kết quả 40% bệnh nhân quên uống thuốc trong vòng 1 tháng qua, trong đó 76,7% quên từ 1-3 lần/tháng, 23,3% quên trên 3 lần/tháng và có 13,3% bệnh nhân quên uống thuốc ngày hôm trước khi đến khám[36] Nghiên cứu tuân thủ điều trị ARV của Trần Như Nguyên và cộng sự tại Lạng Sơn năm 2010 trên 45 bệnh nhân cho kết quả 24,5% bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị, 91,1% biết nguyên tắc uống đúng thuốc, 75,6% biết nguyên tắc uống đúng liều

lượng, đúng giờ, đúng khoảng cách, 97,8% biết phải uống thuốc đều đặn suốt đời[28] Nghiên cứu của Trần Quốc Tuấn và cộng sự tại thành phố Hà Nội năm 2012 trên 298 người nghiện chích ma túy đang điều trị ARV cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng đều trên 97%; 72,5% bệnh nhân uống bù thuốc nếu quên ≤ 3 lần; 18% uống bù nếu quên trên 3 lần và 9,5% bệnh nhân bỏ liều khi quên uống thuốc[41] Nghiên cứu của Đỗ Công Kim và Nguyễn Minh Sơn trên 144 bệnh nhân đang điều trị tại Lâm Đồng năm 2013 với kết quả: Bệnh nhân thực hành tuân thủ điều trị ARV tốt đạt tỷ lệ 78,4%, chỉ có 5,6% số bệnh nhân có quên thuốc trong tháng

và số lần quên đều chỉ từ 1 đến 3 lần, có 75,7% bệnh nhân sử dụng đồng hồ báo thức hoặc điện thoại nhắc nhở, 18,1% nhờ người thân nhắc nhở việc uống thuốc nhằm tránh quên uống thuốc và tuân thủ điều trị tốt hơn[20]

Một số nghiên cứu sử dụng khoảng thời gian đánh giá trong vòng 1 tuần trở lại đây cho thấy kết quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân cải thiện đáng kể, như nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương tại Ninh Bình cho kết quả có 64,2% bệnh nhân TTĐT trong 7 ngày vừa qua, trong đó uống thuốc muộn giờ trên 1 tiếng (30,4%), bỏ liều (7,4%); không đúng cách, đúng liều (5,4%) Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long và cộng sự cũng tại tỉnh Ninh Bình trên 256 bệnh nhân HIV/AIDS đang dùng phác đồ bậc 1 tại phòng khám ngoại trú Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình, Trung tâm Y tế huyện Kim Sơn từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2012, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị trong vòng 7 ngày trước thời điểm phỏng vấn là 65,1%, tỷ lệ không tuân thủ là 34,9%[19, 24] Nghiên cứu cắt ngang trên 573 người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú Hà Nội của Văn Đình Hòa và cộng sự nhằm thu thập thông tin về thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và các yếu tố liên quan Kết quả nghiên cứu cho thấy: 14,7% bệnh nhân quên ít nhất một viên thuốc điều trị trong 4 ngày trước phỏng vấn, 78% bệnh nhân sử dụng thuốc theo đúng đơn trong 30 ngày trước phỏng vấn ở tất cả các lần 67,0% bệnh nhân làm theo đúng các chỉ dẫn của bác sĩ trong 4 tuần trước phỏng vấn, chỉ 1,2% bệnh nhân thỉnh thoảng hoặc không lần nào làm đúng Đa số bệnh nhân tuân thủ điều trị

ARV ở mức > 90% (64,6%)[17] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bắc tại Vĩnh Phúc năm 2015 trên 227 người nhiễm HIV/AIDS cho thấy có đến 67,4% bệnh nhân có nhu cầu hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV, trong đó nhu cầu hỗ trợ về nhắc nhở uống thuốc (30,8%); hỗ trợ khắc phục khó khăn khi quên thuốc (40,5%); hỗ trợ tái khám, lĩnh thuốc 20,3%; hỗ trợ kết nối với cơ sở y tế (14,5%)[1]

1.4.2.2 Các yếu tố liên quan

Tương tự như các nghiên cứu trên thế giới, các nghiên cứu trong nước cũng chỉ

ra các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân, như các yếu tố nhân khẩu học, yếu tố về thuốc và các yếu tố về dịch vụ y tế hỗ trợ

a) Các yếu tố nhân khẩu học

*Trình độ học vấn: Kết quả nghiên cứu can thiệp tuân thủ điều trị cho bệnh nhân đang điều trị tại Bắc Giang của Trần Xuân Thanh đưa ra kết luận: Những người có trình độ học vấn dưới phổ thông trung học thì có nguy cơ không tuân thủ điều trị ARV cao hơn gấp 2,8 lần những người có trình độ học vấn từ PTTH trở lên (p<0,05)[33] Nghiên cứu tại Cần Thơ cũng tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân, những BN có trình độ học vấn thấp (≤ cấp 2) thì tuân thủ kém hơn những người có trình độ học vấn cao hơn[26]

Tình trạng hôn nhân:

Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Đình Tuấn và cộng sự trên 230 bệnh nhân đang điều trị ARV tại Đăk Lăk không thấy mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và tuân thủ điều trị[39] Trong khi đó, nghiên cứu của Võ Thị Năm lại đưa ra kết luận những người có gia đình thì tuân thủ điều trị thấp hơn những người độc thân[26]

Nghề nghiệp và thu nhập:

Nghiên cứu đặc điểm kháng ARV của bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với HAART tại BV Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 của Nguyễn Hữu Chí đưa ra một số kết luận về mối liên quan giữa tuân thủ điều trị, trong đó có nguyên nhân bỏ trị do tình trạng kinh tế không cho phép tiếp tục điều trị[8] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long cho thấy có 4,8% bệnh nhân bỏ trị trong vòng 6 tháng qua liên

quan đến lý do như đi làm ăn xa[24] Nghiên cứu trên nhóm nghiện chích ma túy có và không điều trị Methadone tại TP Hà Nội cho thấy, tỷ lệ không tuân thủ điều trị ARV ở nhóm thất nghiệp cao gấp 2,7 lần so với những cá nhân có 1 nghề nghiệp nào đó (p<0,001)[40] Tình trạng thất nghiệp, công việc và thu nhập không ổn định, không có nơi cư trú rõ ràng cũng ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân[21]

Sử dụng bia rượu, ma túy

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí cho kết quả một trong những nguyên nhân gợi ý tình trạng không tuân thủ điều trị là do tiêm chích ma túy[8] Nghiên cứu của Văn Đình Hòa đưa ra kết luận bệnh nhân sử dụng rượu bia ở mức nguy cơ trung bình tuân thủ điều trị kém hơn nhóm sử dụng rượu bia ở mức nguy cơ thấp là 0,5 lần[17] Nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương đưa ra khuyến nghị cần tư vấn giám sát tình trạng

sử dụng rượu bia, ma túy bệnh nhân tham gia điều trị ARV[19]

Nghiên cứu khác tại Thanh Hóa đưa ra kết luận: Không còn tiêm chích ma túy

là yếu tố tăng cường thực hành TTĐT ở bệnh nhân[36]

b) Các yếu tố về thuốc

Phác đồ điều trị: Nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương tại Ninh Bình đưa ra kết luận một trong những yếu tố tăng cường TTĐT là phác đồ điều trị đơn giản (uống thuốc 1 lần/ngày)[19] Nghiên cứu của Lê Trường Sơn đưa ra kết luận một trong ba nguyên nhân kiến bệnh nhân hỏ điều trị ARV là do điều trị không hiệu quả[32] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy những bệnh nhân có phác đồ bậc 2 tuân thủ điều trị tốt hơn những bệnh nhân đang điều trị theo phác đồ bậc 1(p< 0,05)[22]

Tác dụng phụ của thuốc: Nghiên cứu tại 8 quận Hà Nội năm 2007 đưa ra kết luận: việc gặp tác dụng phụ của thuốc có liên quan đến hành vi tạm nghỉ uống thuốc của bệnh nhân trong tháng vừa qua[16] Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không tìm ra mối liên quan giữa tác dụng phụ của thuốc với TTĐT[25, 28]

c) Các yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

Yếu tố hỗ trợ từ phía cung cấp dịch vụ y tế:

Nghiên cứu của Trần Quốc Tuấn tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với việc phối hợp với cán bộ y tế Những bệnh nhân có sự phối hợp tốt với cán bộ y tế

có sự TTĐT tốt hơn 2,33 lần so với những bệnh nhân khác[41]

Kết quả nghiên cứu tại Bắc Giang của Trần Xuân Thanh cho thấy những người không được sự phối hợp tích cực của cán bộ y tế thì có nguy cơ không tuân thủ điều trị cao gấp 2,8 lần so với những người có sự phối hợp tích cực (p<0,05)[33]

có người hỗ trợ hoặc người hỗ trợ là những người khác[26]

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long và cộng sự tại Ninh Bình cũng đưa ra kết quả tương tự khi kết luận: Số bệnh nhân bỏ trị trong vòng 6 tháng qua liên quan đến nhóm bệnh nhân không có người trong gia đình hỗ trợ tuân thủ điều trị[24]

Yếu tố hỗ trợ của các câu lạc bộ/nhóm đồng đẳng

Nghiên cứu tại Ninh Bình năm 2012 đã đưa ra kết luận những người tham gia sinh hoạt tại các câu lạc bộ có kiến thức tốt hơn những người không tham gia sinh hoạt câu lạc bộ Từ đó tác giả khuyến nghị cần khuyến khích bệnh nhân tham gia sinh hoạt trong các câu lạc bộ, các nhóm giáo dục đồng đẳng tại địa phương[19]

Các nghiên cứu khác cũng cho thấy được tham gia sinh hoạt trong các câu lạc

bộ và được các thành viên trong nhóm hỗ trợ, tư vấn thường xuyên tại nhà là một trong những mong muốn chính của bệnh nhân đang điều trị ARV[21, 36]

Biện pháp nhắc nhở uống thuốc

Nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương đưa ra kết luận yếu tố tăng cường TTĐT là

có biện pháp nhắc nhở uống thuốc cần tăng cường sử dụng các biện pháp nhắc nhở uống thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân đi làm xa nhà[19] Kết quả nghiên cứu tại Bắc Giang của Trần Xuân Thanh cũng đưa ra kết luận tương tự[33]

Các nghiên cứu khác cũng đưa ra bằng chứng khẳng định có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng các biện pháp nhắc nhở uống thuốc với việc không quên uống thuốc trong tháng vừa qua[16, 36]

d) Kiến thức về điều trị ARV

Nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương tại Ninh Bình năm 2012 trên 296 bệnh nhân cho kết quả tỷ lệ người tham gia nghiên cứu có kiến thức về TTĐT đạt 70,9% và đưa kết luận một trong những yếu tố tăng cường TTĐT là có kiến thức tốt về ARV[19]

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn tại Đăk Lăk: 23,9% có kiến thức đúng về điều trị ARV; 9,6% nắm được các nguyên tắc tuân thủ điều trị ARV Các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị ARV được ghi nhận là tập huấn nhóm, kiến thức về nguyên tắc tuân thủ điều trị [39]

Nhìn chung các nghiên cứu của các tác giả trong nước được thực hiện trong giai đoạn đầu khi mới triển khai hoạt động điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS và nguồn lực dành cho hoạt động phòng chống HIV/AIDS còn được các tổ chức phi chính phủ cũng như Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống HIV/AIDS bao phủ toàn bộ Bệnh nhân có thể yên tâm với việc được cung cấp miễn phí thuốc ARV (kể cả bậc 1 và bậc 2) hoặc các chỉ định cận lâm sàng Sau năm 2015, hầu hết các nguồn lực đã bị cắt giảm, bệnh nhân phải đối diện với việc tự chi trả toàn bộ các chi phí liên quan đến điều trị ARV Chính phủ, Bộ Y tế cũng đã xác định rõ những khó khăn trong việc duy trì các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS trong giai đoạn hiện nay và vai trò quan trọng của BHYT trong việc đảm bảo duy trì hoạt động điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS[10, 15, 34-35] Vì vậy việc đánh giá tuân thủ điều trị và khả năng đáp ứng

với các điều kiện hỗ trợ điều trị của bệnh nhân là rất cần thiết để góp phần xây dựng kế hoạch phòng chống HIV/AIDS

1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Thành phố Hải Dương là trung tâm văn hóa, chính trị của toàn tỉnh Đây cũng là địa bàn có nhiều người nhiễm HIV/AIDS nhất với 1.193 người , trong đó 377 người đã

tử vong, số bệnh nhân còn sống và tìm thấy trên địa bàn là 452 người Đường lây nhiễm HIV/AIDS chủ yếu vẫn là đường TCMT[38]

Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương là đơn vị sự nghiệp hạng

II, tự chủ một phần kinh phí hoạt động, trực thuộc Sở Y tế Hải Dương được thành lập năm 2004 Đến năm 2007, Trung tâm được UBND tỉnh giao 50 giường kế hoạch phục

vụ cho hoạt động khám và điều trị nội trú cho người nhiễm HIV/AIDS Từ tháng 8 năm 2015, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS đã ký hợp đồng với BHXH tỉnh triển khai thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người nhiễm HIV/AIDS bằng BHYT Đến hết năm 2015, số lượng bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT để khám và điều trị tăng từ 30% (trước tháng 8/2015) lên 65% Theo báo cáo hiện nay Trung tâm đang điều trị ngoại trú bằng ARV cho 869 người nhiễm HIV/AIDS [37, 43-44]

KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Qua tham khảo khung lý thuyết nghiên cứu trong nghiên cứu Trần Xuân Thanh[33] và Tạ Thị Lan Hương[19], chúng tôi đưa ra khung lý thuyết các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ARV tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương, như sau:

- Kiến thức về điều trị ARV

- Sử dụng rượu bia, ma túy

- Đặc điểm điều trị: Giai đoạn lâm sàng

khi điều trị, thời gian điều trị ARV; có

điều trị Methadone

Yếu tố dịch vụ y tế và sự hỗ trợ:

- Khoảng cách tới cơ sở điều trị

- Sự hài lòng của bệnh nhân

- Thời gian chờ để nhận dịch vụ

- Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế

- Người hỗ trợ điều trị

- Nội dung được hỗ trợ

- Biện pháp nhắc uống thuốc

- Sinh hoạt câu lạc bộ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Người nhiễm HIV/AIDS đến tái khám hàng tháng tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương

Hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có thời gian điều trị ARV >6 tháng tại Trung tâm

- Có đủ năng lực hành vi (người từ 16 tuổi trở lên)

- Tỉnh táo, có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi của điều tra viên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đến khám tại Trung tâm trong thời điểm điều tra

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có trong danh sách của trại giam, trại tạm giam, bệnh nhân tại các Trung tâm của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội (BN được điều trị tại Trung tâm, Khoa KB-TV cấp thuốc ARV qua người nhà bệnh nhân nên không phát vấn được trực tiếp bệnh nhân)

- Có vấn đề về tâm thần kinh, không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi

Thảo luận nhóm: 10 bệnh nhân và người hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnh nhân

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu tiến hành từ 01 tháng 4 đến hết 30 tháng 5 năm 2016

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh và tư vấn - Trung tâm phòng, chống

HIV/AIDS tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án ngoại trú, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính, trong đó phương pháp nghiên cứu định lượng là chủ yếu Phương pháp nghiên cứu định tính được tiến hành để bổ sung thêm thông tin sau khi thu thập xong và xử lý sơ bộ số liệu định lượng

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu

Định lượng: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính cho một tỷ lệ

2 1-α/2 x p(1-p)

d2Trong đó:

n: cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt được

α: độ tin cậy α = 0,05

d: mức sai số chấp nhận được (trong nghiên cứu này lấy d = 0,05)

Z1-α/2=1,96, với độ tin cậy bằng 95%

p là tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS tuân thủ điều trị ARV (sử dụng tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV trong nghiên cứu của Tạ Thị Lan Hương tại Ninh Bình năm 2012 với tỷ

lệ 64,2% bệnh nhân tuân thủ điều trị[19])

Với số lượng bệnh nhân đang được quản lý và điều trị tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương là 869 bệnh nhân, trong đó loại trừ các bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân trẻ em: 61 người

- Bệnh nhân của Trung tâm Chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội: 30 người

- Bệnh nhân điều trị ≤ 6 tháng: 60 người

- Số bệnh nhân còn lại là 718 người