Đánh giá chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại các phòng khám ngoại trú tỉnh đồng tháp giai đoạn 2013 đến 2015

Kết quả phân tích chi phí điều trị của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2013-2015 .... Để có thông tin cho hoạt động bảo hiểm chi t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG KIẾN QUỐC

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI CÁC PHÕNG KHÁM NGOẠI TRÖ- TỈNH ĐỒNG THÁP GIAI ĐOẠN 2013-2015

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ

MÃ SỐ: 62727605

Hà Nội – 2016

TRƯƠNG KIẾN QUỐC

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI CÁC PHÕNG KHÁM NGOẠI TRÖ- TỈNH ĐỒNG THÁP GIAI ĐOẠN 2013-2015

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ

MÃ SỐ: 62727605

PGS.TS PHAN VĂN TƯỜNG

Hà Nội - 2016

i

LỜI CẢM ƠN!

Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và quý Thầy-Cô Trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy, cung cấp kiến thức quý báu và hướng dẫn em trong suốt hai năm học vừa qua

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn – PGS TS PHAN VĂN TƯỜNG người Thầy đã tận tình hướng dẫn,

hỗ trợ, giúp đỡ, truyền đạt những kinh nghiệm và tạo mọi điều kiện nhằm giúp em hoàn thành tốt luận văn này

Em xin trân trọng cám ơn quý Thầy, Cô các bộ môn, các bạn đồng nghiệp, các bạn học viên Lớp chuyên khoa II – Tổ chức Quản lý Y tế - Khóa 1, Đồng Tháp năm học 2014 - 2016 đã có những ý kiến đóng góp quý báu giúp em trong khi làm luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y Tế Đồng Tháp, Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp, Bệnh viện đa khoa Sa Đéc, Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hồng Ngự, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp đã tạo điều kiện thuận lợi trong việc điều tra, cũng như cung cấp những tài liệu tham khảo giúp em thu thập được những thông tin chính xác, trung thực làm cơ sở hoàn thành bài tập này

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

TRƯƠNG KIẾN QUỐC

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 6

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS: 6

1.2 Dịch tễ học và công tác phòng, chống HIV/AIDS 11

Bảng 1.1 Thống kê số liệu về HIV theo các khu vực trên thế giới năm 2015 12

Bảng 1.2 Thống kê số liệu về điều trị ARV và tử vong do HIV/AIDS theo các khu vực trên thế giới năm 2015 13

1.3 Chi phí và phân tích chi phí y tế: 26

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến chi phí điều trị HIV/AIDS: 27

1.5 Sơ đồ cây vấn đề: 29

1.6 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu 31

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Phương pháp chọn mẫu 32

2.6 Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu 32

2.7 Các biến số nghiên cứu: 33

2.7.1 Nhóm biến số về thông tin chung và đặc điểm nhân khẩu – xã hội học của người bệnh 33

2.7.2 Nhóm biến số về chi phí điều trị 33

2.7.3 Nhóm các yếu tố tác động tới chi phí điều trị và khả năng huy động nguồn lực cho điều trị người nhiễm HIV/AIDS 33

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu (phụ lục 4) 33

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 33

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 34

iii

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 35

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.1 Mô tả người bệnh theo đặc điểm nhân khẩu – xã hội học 36

3.2 Kết quả phân tích chi phí điều trị của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2013-2015 37

Bảng 3.2 Giới tính và thời gian bị nhiễm HIV 37

Bảng 3.3 Số lần khám bệnh 37

Bảng 3.4 Thuốc ARV viên rời: 38

Bảng 3.5 Thuốc ARV viên kết hợp 39

Bảng 3.6 Chi phí điều trị ARV theo phác đồ (đồng/bệnh nhân/năm) 40

Bảng 3.7 Thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội và thuốc khác: 41

Bảng 3.8 Xét nghiệm cho bệnh nhân 42

3.4 Kết quả nghiên cứu định tính 43

Bảng 3.9 Chi phí chăm sóc bệnh nhân (một đợt đi nhận thuốc) 45

3.5 Các yếu tố tác động đến chi phí điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS: 45

3.5.1 Yếu tố chi phí thuốc ARV, thuốc nhiễm trùng cơ hội, thuốc tăng cường thể lực…: 45

3.4 Phân tích giải pháp ứng phó của tỉnh Đồng Tháp: 49

CHƯƠNG 4: 52

BÀN LUẬN 52

4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: 52

4.2 Chi phí điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS: 53

4.3 Các giải pháp để ứng phó với bối cảnh nguồn kinh phí hỗ trợ ARV bị cắt giảm tại Tỉnh Đồng Tháp: 58

KẾT LUẬN 63

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC 68

Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 68

Phụ lục 2: BẢNG HỎI VỀ CHI PHÍ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN HIV/AIDS 72 Phụ lục 3: BẢNG HỎI VỀ CHI PHÍ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN HIV/AIDS 75 Phụ lục 4: Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 79

BHYTTN Bảo hiểm y tế tự nguyện

CPĐTTB Chi phí điều trị trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thống kê số liệu về HIV theo các khu vực trên thế giới năm 2015 12

Bảng 1.2 Thống kê số liệu về điều trị ARV và tử vong do HIV/AIDS theo các khu vực trên thế giới năm 2015 13

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu (phụ lục 4) 33

Bảng 3.1 Mô tả người bệnh theo đặc điểm nhân khẩu – xã hội học 36

Bảng 3.2 Giới tính và thời gian bị nhiễm HIV 37

Bảng 3.3 Số lần khám bệnh 37

Bảng 3.4 Thuốc ARV viên rời: 38

Bảng 3.5 Thuốc ARV viên kết hợp 39

Bảng 3.6 Chi phí điều trị ARV theo phác đồ (đồng/bệnh nhân/năm) 40

Bảng 3.7 Thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội và thuốc khác: 41

Bảng 3.8 Xét nghiệm cho bệnh nhân 42

Bảng 3.9 Chi phí chăm sóc bệnh nhân (một đợt đi nhận thuốc) 45

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 10

Biểu đồ 1.2 Số người đang điều trị ART tại Việt Nam từ năm 2005 đến 2015 16

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ lây truyền HIV theo nồng độ virus HIV trong máu , 17

Biểu đồ 1.4 So sánh số ca tử vong do tác động của điều trị và không điều trị ARV 18

Biểu đồ 1.5 Số người nhiễm HIV/AIDS/Tử vong tại Đồng Tháp qua các năm 22

Biểu đồ 1.6 Tỷ lệ nhiễm HIV/100.000 dân tại Đồng Tháp đến năm 2015 23

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ nhiễm theo các đường lây 23

Biểu đồ 1.8 Tỷ lệ nhiễm HIV phân bố theo nhóm tuổi tại Đồng Tháp qua các năm 24

Biễu đồ 1.9 Tỷ lệ nhiễm HIV và số XN/ HIV (+) tại tỉnh Đồng Tháp 25

Biểu đồ 1.10 Số nhiễm HIV phân theo giới tính tại Đồng Tháp qua các năm 25

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Trong 15 năm qua, cộng đồng thế giới đã cung cấp trên 100 tỉ USD để hỗ trợ cho việc đảo ngược dịch HIV trên toàn cầu, trong đó bao gồm kinh phí điều trị ARV cho người nhiễm Tại Việt Nam, kinh phí điều trị ARV là từ sự hỗ trợ của cộng đồng thế giới, kinh phí hỗ trợ này đang giảm nhanh Để có thông tin cho hoạt động bảo hiểm chi trả cho điều trị HIV, nghiên cứu này được triển khai nhằm mô tả chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú các bệnh viện tỉnh Đồng Tháp, sự khác biệt về chi phí điều trị giữa các nhóm và một số yếu

tố liên quan đến chi trả chi phí để tiếp cận điều trị được thực hiện tại 3 bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Bệnh viện đa khoa Sa Đéc, Bệnh viện đa khoa Khu vực Hồng Ngự giai đoạn 2013- 2016, từ tháng 1- tháng 8 năm 2016

Nghiên cứu mô tả chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú các bệnh viện tỉnh Đồng Tháp, sự khác biệt về chi phí điều trị giữa các nhóm và một số yếu tố liên quan đến chi trả chi phí để tiếp cận điều trị được thực hiện tại 3 bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Bệnh viện đa khoa Sa Đéc, Bệnh viện đa khoa Khu vực Hồng Ngự giai đoạn 2013- 2016, từ tháng 1- tháng 8 năm 2016

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp giữa định lượng và định tính: với hồi cứu sổ sách, báo cáo và hồ sơ bệnh án; tìm hiểu các chi phí khác

mà phần định lượng chưa thể hiện Đồng thời qua đó, thăm dò khả năng chi trả cho những chi phí nầy

Kết quả nghiên cứu trên 860 hồ sơ bệnh nhân cho thấy chi phí điều trị cho bệnh nhân bình quân 1 bệnh nhân/ năm là khoảng 12,87 triệu đồng (83% do các đơn

vị cung cấp dịch vụ chi trả từ các nguồn viện trợ của quốc tế, nhà nước, 17% do bệnh nhân chi trả từ các chi phí: ăn, uống, đi lại) Chi phí điều trị phác đồ bậc 2 đắt hơn 5,19 lần so với điều trị phác đồ bậc 1

Cung cấp bước đầu các dữ liệu nhằm giúp cho việc đưa ra các quyết định phù hợp liên quan đến thực hiện các chính sách đối với người nhiễm HIV ở tỉnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS là nguyên nhân nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật và tử vong trên thế giới, đặc biệt tại các nước phiá nam sa mạc Sahara Phi Châu Từ năm 1096, việc sử dụng điều trị thuốc kháng virus (ARV) đã làm giảm rất lớn tử vong do HIV, làm cho số người nhiễm HIV còn sống gia tăng đồng thời cũng tạo ra áp lực về chi phí cho việc duy trì điều trị HIV Trong 15 năm qua, cộng đồng thế giới đã cung cấp 109,8 tỉ USD để hỗ trợ cho việc đảo ngược dịch HIV trên toàn cầu Thành công của điều trị ARV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đã dẫn đến việc kêu gọi

nỗ lực nhiều hơn để loại bỏ dịch HIV không còn là mối đe dọa sức khỏe cộng đồng toàn cầu, đi đến kết thúc dịch HIV vào năm 2030 Muốn vậy, phải thực hiện chiến lược đã đưa ra là 90% người nhiễm HIV được phát hiện, 90% số nhiễm phát hiện được điều trị ARV và 90% số điều trị ức chế được tải lượng HIV hiệu quả Tuy nhiên, các nguồn lực hỗ trợ của cộng đồng thế giới đã chửng lại từ năm 2010 và tại nhiều quốc gia có thu nhập thấp/trung bình, các nguồn lực quốc gia dành cho sức khỏe vẫn tăng rất chậm, đe dọa việc đạt mong muốn kết thúc dịch HIV [19]

Tại Việt Nam, cũng như nhiều quốc gia thu nhập thấp/trung bình trên thế giới, nguồn lực sử dụng trong phòng chống HIV, đặc biệt là trong điều trị ARV là

từ sự hỗ trợ của cộng đồng thế giới và sự hỗ trợ nầy đang giảm nhanh Việc đảm bảo duy trì điều trị ARV gặp rất nhiều khó khăn khi các nhà tài trợ cắt giảm về địa bàn hỗ trợ, nguy cơ bệnh nhân không có thuốc điều trị khi không có dự án, trong khi đầu tư nội địa cho khoảng 5% bệnh nhân điều trị hiện nay, đã chiếm 20% nguồn kinh phí chương trình mục tiêu quốc gia [3] Một thách thức rất lớn hiện nay là tỷ lệ nhiễm HIV được tiếp cận với dịch vụ điều trị ARV Tiêu chuẩn điều trị ARV đã được mở rộng, tuy nhiên chỉ có trên 40% người nhiễm HIV còn sống trong năm

2014 được tiếp cận với điều trị bằng thuốc ARV [3] Trong khi đó, để đạt được mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 thì việc mở rộng điều trị ARV sớm có tác động rất mạnh trong việc giảm AIDS, giảm tử vong và giảm nhiễm HIV mới

Việc đảm bảo duy trì điều trị ARV gặp rất nhiều khó khăn khi các nhà tài trợ cắt giảm về địa bàn hỗ trợ, nguy cơ bệnh nhân không có thuốc điều trị khi không có

Việc điều trị ARV sớm có tác động rất mạnh trong việc giảm AIDS, giảm tử vong và giảm nhiễm HIV mới Đây chính là thách thức lớn để đạt được mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 cũng như giảm ca nhiễm HIV mới

Phác đồ bậc 2 tăng dần (hiện tại 3,95%) khi mở rộng sử dụng xét nghiệm tải lượng HIV theo dõi điều trị ARV thì tỷ lệ này có thể lên đến 8-10% Giá thành thuốc điều trị bậc 2 rất cao, thị trường cung ứng còn rất hạn chế so với thuốc ARV bậc 1

Công tác kiện toàn các cơ sở điều trị diễn ra chậm, bảo hiểm y tế chưa thực hiện chi trả cho điều trị HIV/AIDS trong bối cảnh các nhà tài trợ giảm rất mạnh nguồn viện trợ hiện nay là khó khăn lớn cho việc đảm bảo bền vững của chương trình điều trị HIV

Trong bối cảnh đó, công tác kiện toàn các cơ sở điều trị ARV còn diễn ra chậm, kinh phí cấp từ ngân sách nhà nước cũng giảm thì việc mở rộng hoạt động chăm sóc điều trị cần có hướng mới Bảo hiểm y tế là biện pháp khả thi nhất Tuy nhiên, vấn đề cần giải đáp trước khi triển khai rộng và đầy đủ bảo hiểm y tế cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là bảo hiểm y tế có khả năng thực hiện chi trả đến mức nào cho các chi phí sử dụng trong điều trị người nhiễm HIV Muốn vậy, cần tìm hiểu chi phí sử dụng cho người nhiễm HIV là ra sao Vì vậy chúng tôi thực hiện

nghiên cứu: “Đánh giá chi phí điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú Tỉnh Đồng Tháp, giai đoạn 2013-2015” Kết quả nghiên cứu nhằm góp phần nhằm góp phần cung cấp các thông tin về chi phí điều trị để tìm hiểu khả năng mở rộng bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu cụ thể:

2.1 Phân tích cơ cấu chi phí điều trị của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2013-2015

2.2 Phân tích một số các giải pháp để ứng phó với bối cảnh nguồn kinh phí

hỗ trợ ARV bị cắt giảm tại Tỉnh Đồng Tháp

AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Acquered Immuno Deficiency Syndrome) có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Viết tắt theo tiếng Pháp là SIDA (Syndrome de Immuno Deficience Acquise), dùng để chỉ giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, ở giai đoạn này hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu nên người nhiễm HIV dễ dàng mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội (như viêm phổi, lao, viêm da, lở loét toàn thân ) hoặc ung thư, suy kiệt Những bệnh này nặng dần lên và có thể gây tử vong cho bệnh nhân Mà người ta thường gọi là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Thời gian của quá trình này dài hay ngắn tùy thuộc vào từng bệnh nhân Hiện nay người ta đã phát hiện ra 2 loại HIV gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: HIV1 (Human T-lymphotropic virus type 1)

và HIV2 (Human T-lymphotropic virus type 2) có quan hệ mật thiết với nhau, có tỷ

lệ genom đồng tính 60% và cho các kết quả phản ứng chéo về huyết thanh học Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là hệ quả của sự nhiễm khuẩn mãn tính kéo dài HIV1 là type gây bệnh chủ yếu, HIV2 có thời gian ủ bệnh kéo dài hơn HIV1 Nói chung thời gian ủ bệnh kéo dài từ 6 đến 8 năm [4]

Người ta đã phân lập được HIV từ máu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và các dịch khác của cơ thể

Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ thể như vậy, nhưng nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, dịch sinh dục (tinh dịch, dịch tiết âm đạo) và sữa mẹ đóng vai trò quan trọng việc làm lây truyền HIV

Do đó, có các phương thức lây truyền (hoặc còn gọi là đường lây truyền) HIV chính là:

* Lây truyền HIV qua đường tình dục

Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trên thế giới (khoảng hơn 80% số trường hợp nhiễm HIV trên thế giới là bị lây truyền qua “con đường” này) Sự lây truyền HIV qua quan hệ tình dục xảy ra khi có sự tiếp xúc trực tiếp với dịch sinh dục và máu của người nhiễm HIV trong quá trình giao hợp, đặc biệt là trong giao hợp dương vật – hậu môn và dương vật - âm đạo Các kiểu quan

hệ tình dục khác như miệng – âm đạo/dương vật/hậu môn cũng có nguy cơ lây nhiễm HIV, đặc biệt là khi ở các bộ phận này có vết trày xước hay viêm loét Những vết xước nhỏ không thể nhìn thấy bằng mắt thường trên bề mặt niêm mạc

âm đạo, hậu môn, dương vật hay miệng sẽ là đường vào của HIV trong lúc giao hợp

và từ đó vào máu [38]

Nguy cơ lây nhiễm HIV qua một lần giao hợp với một người nhiễm HIV là

từ 0,1% đến 1% Người nào nhận tinh dịch trong giao hợp thì người đó có nguy cơ nhiễm HIV nhiều hơn Càng quan hệ tình dục không an toàn với nhiều người thì nguy cơ nhiễm HIV càng cao [38]

Nhiễm HIV có một mối quan hệ chặt chẽ với các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) đặc biệt là các bệnh có viêm loét như hạ cam, giang mai, herpes simplex Những bệnh này có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV lên gấp 20 lần

* Lây truyền HIV qua máu và chế phẩm của máu

HIV có mặt trong máu toàn phần và các chế phẩm từ máu như khối hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương, các yếu tố đông máu Do đó HIV có thể lây truyền qua đường máu, khi có tiếp xúc trực tiếp với máu hay các sản phẩm của máu của người nhiễm HIV

Nguy cơ lây truyền HIV qua truyền máu có tỷ lệ rất cao, trên 90% Kể từ năm 1985, sau khi ra đời các xét nghiệm sàng lọc phát hiện kháng thể kháng HIV, nguy cơ lây truyền HIV qua truyền máu ở nhiều nước đã giảm đi rõ rệt Tuy nhiên, ngay cả khi xét nghiệm máu có kết quả âm tính với HIV, khả năng lây nhiễm HIV

8

vẫn có thể xảy ra, đó là khi người cho máu có thể mới nhiễm HIV, đang ở trong

“thời kỳ cửa sổ” nên chưa phát hiện được HIV bằng các xét nghiệm thông thường

HIV cũng có thể lây truyền qua các tiếp xúc trực tiếp với máu khác, ví dụ như việc sử dụng chung bơm kim tiêm khi tiêm, chích, đặc biệt là tiêm chích ma túy hay việc sử dụng chung các dụng cụ có khả năng đã dính máu của người khác (dụng

cụ phẫu thuật, kim xăm, kim trổ, lưỡi dao cạo râu ) bởi HIV có cả trong những giọt máu nhỏ li ti đọng ở trong bơm, kim tiêm cũng như trên bề mặt các dụng cụ này Ngoài ra, khi máu người nhiễm HIV bắn, dính vào da, niêm mạc, đặc biệt là vào những nơi có vết trầy xước cũng có nguy cơ làm lây truyền HIV

* Lây truyền HIV từ mẹ sang con

Nếu không can thiệp, lây truyền HIV từ mẹ sang con có thể đạt tới tỷ lệ từ 25

- 40% đối với HIV-1; từ 1 - 4% đối với HIV-2 tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau Theo một chuyên khảo tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ - con trong lúc mang thai là từ 5 – 10%, vào lúc đẻ từ 10% - 20% và khi cho con bú từ 5 - 20% Nồng độ HIV trong huyết tương mẹ, những tai biến, biến chứng lúc đẻ là những yếu tố chính làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con

Ngày nay nhờ các can thiệp tích cực tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở nhiều nơi trên thế giới đã giảm xuống còn dưới 5%, cá biệt ở các nước phát triển, tỷ

lệ này đã giảm xuống dưới 2%

* Lây truyền HIV trong chăm sóc y tế

Còn được gọi là phơi nhiễm với HIV do tai nạn, rủi ro nghề nghiêp và mới đây được sử dụng bằng thuật ngữ chung là nhiễm trùng bệnh viện

Phơi nhiễm với máu trong môi trường nghề nghiệp xảy ra với y tá là 0,03%, với hộ lý và bác sĩ là 0,02% Tai nạn chủ yếu là do mũi kim tiêm và các dụng cụ sắc

nhọn có dính máu đâm, chọc, cắt vào da, nêm mạc Tuy nhiên số trường hợp từ phơi nhiễm dẫn tới có chuyển đổi huyết thanh (bị nhiễm) do tai nạn nghề nghiệp được thống kê trên thế giới hiện chỉ chiếm khoảng 48/11.000 người bị phơi nhiễm, trong đó chủ yếu là y tá [33]

Đến nay, sự lây truyền HIV từ nhân viên y tế sang bệnh nhân trong môi trường nghề nghiệp trong những năm qua mới chỉ được đăng tải 3 lần trên các y văn Đó là trường hợp của 6 người nhiễm HIV được chăm sóc răng xâm lấn bởi 1 bác sĩ người Florida, Hoa Kỳ bị nhiễm HIV; 01 người nhiễm ở Paris được phẫu thuật chỉnh hình răng và 1 người được chăm sóc bởi 1 y tá bị đồng nhiễm HIV, HCV ở một phòng khám tại Il – de – France, Pháp Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện ở Hoa Kỳ, Pháp và Anh quốc đã không tìm thấy một chứng cứ nào cho thấy nhân viên y tế bị nhiễm HIV làm lây HIV cho bệnh nhân của mình [32]

Trong tất cả các đường lây kể trên, nguy cơ lây truyền HIV là rất khác nhau trong các trường hợp khác nhau Nhìn chung nguy cơ lây truyền HIV từ người nhiễm HIV sang nngười khác phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như:

- Số lượng HIV có trong máu hay dịch thể của người nhiễm HIV;

- Thời gian tiếp xúc, diện tiếp xúc, tần xuất tiếp xúc của người chưa nhiễm HIV với máu và dịch thể của người nhiễm HIV;

- Đường vào của HIV, bao gồm vị trí tiếp xúc và tình trạng nơi tiếp xúc (da, niêm mạc) của người chưa nhiễm với máu và dịch thể của người nhiễm HIV;

- Sự có mặt của các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) ở cả người nhiễm và người chưa nhiễm;

- Sức đề kháng (hay miễn dịch) của cơ thể người chưa nhiễm;

- Độc tính hay tính gây nhiễm của HIV

1.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV được xác định bởi mối liên quan tương hỗ giữa biểu hiện lâm sàng, mức độ suy giảm miễn dịch (số lượng tế bào T CD4+), tải lượng vi rút (viral load) và hoạt động sống cũng như chất lượng sống của bệnh nhân

Biểu đồ 1.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

Biểu đồ 1.1 mô tả diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV gồm 03 giai đoạn với những mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, số lượng tế bào T CD4 (đường vạch đứt), tải lượng vi rút (đường vạch liền) và hoạt động sống cũng như chất lượng sống của người nhiễm (các biểu tượng bên trái) Sơ đồ được minh hoạ bởi Christophe Pasquier, nhà vi rút học thuộc Viện-Trường Toulouse - Pháp

Nhiễm HIV là một nhiễm trùng tiến triển và mạn tính Thời gian trung bình

từ khi nhiễm đến giai đoạn AIDS vào khoảng từ 7 - 10 năm với những đợt tiến triển nhanh hoặc chậm

Các giai đoạn của quá trình nhiễm HIV

a) Giai đoạn 1: là giai đoạn sơ nhiễm, còn gọi là giai đoạn nhiễm cấp tính

Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng giống như một hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở 30% - 70% các trường hợp, kéo dài từ

15 - 30 ngày, bao gồm sốt, mệt mỏi, đau lưng, xuất hiện hạch lan toả, ban dạng sởi, viêm họng, nói khàn CD4 có thể giảm nhẹ nhưng không dưới mức 500 tế bào, tải lượng vi rút tăng mạnh Đây cũng là cơ hội để chẩn đoán sớm nhiễm HIV bằng phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction – phản ứng tổng hợp chuỗi)

b) Giai đoạn 2: không triệu chứng, còn gọi là giai đoạn mạn tính, kéo dài

trong nhiều năm tiếp sau giai đoạn sơ nhiễm Trong giai đoạn này, HIV tiếp tục tồn tại và nhân lên với nhịp điệu thay đổi tuỳ theo mỗi cá thể nên tải lượng vi rút lúc tăng, lúc giảm nhưng không bao giờ dưới ngưỡng phát hiện và bệnh nhân vẫn có thể làm lây nhiễm HIV cho người khác Số lượng tế bào T- CD4 thường còn ở mức trên

500 tế bào/mm3 trong nhiều năm nhưng luôn có xu hướng giảm Bệnh nhân có thể

có những hạch tồn tại dai dẳng trong nhiều năm Trong giai đoạn này bệnh nhân vẫn

có những hoạt động sống bình thường

c) Giai đoạn 3: có triệu chứng còn gọi là giai đoạn kết thúc của nhiễm HIV

Trong giai đoạn này bệnh nhân bắt đầu có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ tuỳ theo từng cá thể Có thể có những biểu hiện của suy giảm miễn dịch ngày càng tăng dần với số lượng tế bào T-CD4 giảm dần từ mức dưới 200 đến 0 tế bào/mm3 và tải lượng vi rút tăng trở lại Trên lâm sàng, thoạt đầu bệnh nhân có thể bị mắc một hay nhiều nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh có liên quan đến HIV/AIDS Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có thể xảy ra ở tất cả các cơ quan, hệ thống của cơ thể Về sau, nhất là khi số lượng tế bào T-CD4 giảm tới mức dưới 200 tế bào/ mm3, bệnh nhân

bị mắc một trong 26 bệnh định nghĩa AIDS (theo Trung tâm Dự phòng và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC) thì sẽ tiến triển tới tử vong Ở giai đoạn này, các hoạt động sống của bệnh nhân ngày càng bị giới hạn, chất lượng sống ngày càng đi xuống và tử vong trong khoảng 2 năm kể từ khi xuất hiện các biểu hiện của AIDS (xem thêm bài Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS)

Tương ứng với các giai đoạn của diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV nói trên, bệnh nhân có thể có những biểu hiện lâm sàng khác nhau Các biểu hiện này được

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa vào bảng phân loại theo lâm sàng gồm 4 giai đoạn

1.2 Dịch tễ học và công tác phòng, chống HIV/AIDS

1.2.1 Dịch tể học HIV/AIDS trên Thế giới

Báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu về HIV/AIDS giai đoạn 1980-2015 cho thấy số trường hợp mới nhiễm HIV từ lúc xảy ra dịch, sau khi đạt đến đỉnh cao nhất vào năm 1997 là 3,3 triệu trường hợp/năm, đến giai đoạn 1997-2005 có sự giảm nhanh số mới nhiễm HIV mỗi năm nhờ việc mở rộng điều trị ARV Từ năm 2005 dịch HIV đã giảm dần và đi vào ổn định với trung bình mỗi năm có 2,6 triệu trường hợp [19] Cũng trong thời gian nầy, nhờ điều trị ARV, số tử vong do HIV/AIDS đã giảm dần từ 1,8 triệu trường hợp trong năm 2005 còn 1,2 triệu trường hợp trong năm 2015 Do đó, số trường hợp hiện còn sống chung với HIV vào năm 2015 là

12

38,8 triệu người Theo Báo cáo cập nhât Dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2016 do Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) công bố tháng

5 - 2016, thì trong năm 2015 vẫn có 2,1 triệu người mới nhiễm HIV [34] Đến nay,

có 190/193 quốc gia thành viên của Liên hợp quốc báo cáo số liệu về người nhiễm HIV

Bảng 1.1 Thống kê số liệu về HIV theo các khu vực trên thế giới năm 2015

Khu vực

Số người sống với

Châu Á và Thái Bình

Dương

Đông và Nam Phi Châu 17,2 triệu 19 triệu 1,1 triệu 960.000

Châu Mỹ La tinh và

vùng biển Caribbean

Tây và Trung Châu Phi 6,3 triệu 6,5 triệu 450.000 410.000 Bắc Mỹ, Tây và Trung

Âu

Nguồn:Chương trình Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS công bố thạng/2016) …

Điều trị ARV và Dự phòng lây truyền mẹ-con là một trong các thành tựu lớn nhất trong lĩnh vực sức khỏe cộng đồng và đã làm thay đổi ngoạn mục dịch HIV/AIDS trong 20 năm qua [19] Đã có sự gia tăng đáng kể số điều trị ARV trong giai đoạn 2010 -2015 và làm giảm số tử vong do HIV/AIDS như sau [34] (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Thống kê số liệu về điều trị ARV và tử vong do HIV/AIDS theo các

khu vực trên thế giới năm 2015

Khu vực

Số người sống với HIV/AIDS được điều trị

Đông và Nam Phi Châu 4.087.500 10.252.400 760.000 470.000

Châu Mỹ La tinh và

vùng biển Caribbean

Tây và Trung Châu Phi 905.700 1.830.700 370.000 330.000 Bắc Mỹ, Tây và Trung

Âu

Nguồn:…Chương trình Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS công bố thạng/2016)

Các mô hình tính toán tại các quốc gia hạn chế về nguồn lực kinh tế đã chỉ ra răng cứ mỗi 1USD bỏ ra cho việc thực hiện chiến lược “điều trị ARV là dự phòng lây nhiễm HIV” sẽ đem lại 17 USD lợi ích ở người sống chung với HIV nhờ vào việc tăng tuổi thọ, tăng khả năng lao động và sản xuất, giảm chi phí chăm sóc y tế khi mắc bệnh và cải thiện tốt hơn sức khỏe của trẻ em [6] Do đó, nguồn lực dành cho các chương trình phòng chống HIV trên thế giới đã không ngừng gia tăng, từ 18,2 tỉ USD vào năm 2011 lên đến 20,2 tỉ vào năm 2014 và dự kiến đạt được 21,7 tỉ USD vào cuối năm 2015 Vào năm 2004, chỉ có 23% nguồn lực dành cho phòng chống HIV là dành cho ART, nhưng đến giai đoạn 2005-2013 ART chiếm 2/3 tổng nguồn lực dành cho phòng chống HIV Tỉ lệ nầy vẫn được giữ trong giai đoạn tiếp theo và với giá trị tuyệt đối gia tăng mỗi năm Kế hoạch toàn cầu phòng chống HIV/AIDS giai đoạn 2016 – 2020 đã xác định chỉ tiêu thứ 9 là đạt được ít nhất 30 tỉ

14

USD dành cho HIV vào năm 2020 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình mà chủ yếu là từ sự gia tăng nguồn lực tại chính các quốc gia nầy Bài học từ Myanmar cho thấy vào năm 2014, quốc gia nầy đã tăng thêm 5 triệu USD chi phí cho việc phòng chống HIV, nhờ đó, đã đưa số trường hợp nhiễm HIV nhận được ART từ 68.000 lên đến 86.000 Tại Cộng hòa Nam Phi chi phí cho ART tăng 46% từ ngân sách quốc gia trong giai đoạn 2011-2014 [29]

Việt Nam là 1 trong các quốc gia đã làm giảm được hơn 20% số mới nhiễm HIV trong giai đoạn 2000-2014, và do đó sẽ đảo ngược được sự lây truyền HIV [27] Muốn duy trì thành quả này, cũng như các quốc gia khác, nguồn lực tự thân của quốc gia dành cho HIV phải được đảm bảo.sau khi các hỗ trợ từ cộng đồng quốc tế giảm dần theo sự phát triển kinh tế xã hội của các quốc gia

1.2.2 Dịch tễ học HIV/AIDS tại Việt Nam:

Các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam giai đoạn hiện nay vẫn là lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và từ nhóm nghiện chích ma túy nhiễm HIV sang vợ bạn tình của ho ̣ Ngoài ta, có yếu tố nguy cơ mới làm lây truyền HIV trong sử dụng ma tú y tổng hợp ở giới trẻ và phụ nữ bán dâm , dẫn đến tăng nguy cơ quan hệ tình dục tâ ̣p thể không được bảo vệ , và mại dâm nam , gồm nam bán dâm cho nam đồng tính, người chuyển giới nữ

Trong năm 2015 cả nước xét nghiệm phát hiện mới 10.195 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 6.130, số bệnh nhân tử vong 2.130 trường hợp Trong năm 2015 các tỉnh triển khai rà soát lại người nhiễm HIV , có thêm 5524 trường hợp HIV, 10.144 bệnh nhân AIDS và 13.254 người tử vong trong nhiều năm trước nay được báo cáo bổ sung Tính đến cuối năm 2015, toàn quốc có 227.154 người nhiễm HIV đang còn sống với HIV được báo cáo , 85.194 người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã có trên 86.716 người nhiễm HIV đã tử vong Trong số 227.154 người được báo hiện nay đang còn sống , nhưng có 24.717 người nhiễm HIV không xác đi ̣nh được trên thực tế , những người này có thể trùng với những người quản lý được nhưng thông tin cá nhân không chính xác nên không loại trừ được, hoă ̣c sợ kỳ thị họ cung cấp thông tin không đúng cho nhân viên y tế , do đó

số quản lý được theo dõi được ở các tỉnh chỉ có 202.437 Theo ước tính , cả nước

hiện có khoảng 254.000 người nhiễm HIV trong cô ̣ng đồng , mỗi năm có khoảng 12.000-14.000 trường hợp mới nhiễm HIV Như vậy ước tính hiện nay có khoảng 80% người nhiễm HIV biết được tình trạng HIV của ho ̣ [7]

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV trong năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ truyền sang con chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [7]

So sánh số liệu nhiễm HIV /AIDS, tử vong báo cáo năm 2014, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 13%, số bệnh nhân AIDS giảm 1% và người nhiễm HIV tử vong giảm 1% [7]

Trong 5 năm qua , tiếp tục ghi nhận số người nhiễm HIV /AIDS và tử vong hằng năm giảm, số trường hợp HIV dương tính phát hiện năm 2010 từ 17.800 xuống còn 10.195 ca năm 2015, tử vong giảm từ 3.300 ca năm 2010 xuống 2.130 ca năm 2015, số bệnh nhân AIDS từ 8.900 ca năm 2015 xuống còn khoảng 6.130 ca năm 2015 [7]

Kết quả giám sát tro ̣ng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 9,3%, phụ nữ bán dâm 2,7% và MSM là 5,2% [7]

Chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam đã được mở rộng nhanh chóng trong giai đoạn 2005 - 2015 Tính đến tháng 4/2015, có 95.752 người (91.156 người lớn và 4.596 trẻ em) đang điều trị bằng ARV tại Việt Nam (Biểu đồ 1) Con số này đã tăng trên 36 lần so với số người được điều trị vào năm 2005 Đến nay, có 312 phòng khám HIV ngoại trú cung cấp dịch vụ ART, trong đó 56 phòng khám cung cấp dịch vụ tại các trại giam và trung tâm 06 Có 526 điểm cấp phát thuốc ARV tại các trạm y tế các xã, phường trong cả nước [7]

16

Biểu đồ 1.2 Số người đang điều trị ART tại Việt Nam từ năm 2005 đến 2015

Cục Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế đã đóng vai trò lãnh đạo mạng mẽ trong việc lập kế hoạch, quản lý và điều phối việc mở rộng dịch vụ điều trị và chăm sóc HIV Nhiều văn bản pháp quy được xây dựng và chỉnh sửa, như hướng dẫn mới

về quản lý người được điều trị ART (Thông tư 32); hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS (Quyết định 3047), hướng dẫn thực hiện xét nghiệm tải lượng vi rút (Quyết định 1921), và hàng loạt các văn bản đẩy mạnh hợp tác giữa chương trình Lao và HIV (Quyết định 2594, 2496, 2497) Tỷ lệ duy trì sau 12 tháng bắt đầu điều trị ARV duy trì trong năm 2013 là 84,6%, ở mức độ ổn định trong các năm qua và đáp ứng mục tiêu của Tổ chức y tế thế giới (trên 80%) Công tác đảm bảo nguồn cung ứng thuốc ARV đã được duy trì liên tục, đảm bảo không để tình trạng người bệnh bị gián đoạn điều trị ARV do thiếu thuốc [7]

Từ tháng 7/2012, Cục Phòng chống AIDS đã triển khai thí điểm Điều trị 2.0

do UNAIDS/WHO khởi xướng tại 21 xã/phường tại TP Cần Thơ và tỉnh Điện Biên Mục đích của thí điểm này là mở rộng tiếp cận sớm hơn với ART, đồng thời thúc đẩy điều trị HIV bền vững thong qua việc lồng ghép các dịch vụ liên quan vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu Kết quả thí điểm cho thấy có nhu cầu tư vấn xét

nghiệm HIV tại tuyến xã phường, và các tổ chức xã hội, tổ chức cộng đồng có vai trò hỗ trợ lớn giúp những người có nguy cơ cao có nhận thức tốt hơn về lợi ích của việc xét nghiệm và điều trị sớm, giúp họ có nhu cầu xét nghiệm và từ đó giới thiệu

họ tới dịch vụ xét nghiệm Tại thời điểm bắt đầu điều trị ART, những người được chẩn đoán tại xã/phường tại Điện Biên có kết quả đếm CD4 cao hơn những người được chẩn đoán tại cơ sở y tế tuyến quận/huyện, cho thấy họ được tiếp cận điều trị sớm hơn

Theo nghiên cứu theo dõi điều tri ̣ ARV ta ̣i Quảng Ninh bằng theo dõi đo tải lươ ̣ng Virus, kết quả nghiên cứu cho thấy sau 6 tháng điều trị có 92,9% bê ̣nh nhân

có tải lượng virus dưới 200 copies/ml, sau 48 tháng điều trị tỷ lệ này tăng 96,7% Với mức virus dưới 200 copies/ml có tỷ lê ̣ lây truyền HIV rất thấp dưới 1‰, do đó theo nghiên cứu 96% bê ̣nh nhân điều tri ̣ ARV không làm lây nhiễm HIV Vì vậy điều tri ̣ sớm có tác du ̣ng điều tri ̣ dự phòng lây nhiễm HIV [7]

Điều tri ̣ ARV đã giảm đáng

kể số người tử vong do AIDS , sơ đồ

dưới đây so sánh số ca tử vong do có

tác động của chương trình điều trị

ARV và không có điều tri ̣ ARV

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ lây truyền HIV theo nồng

độ virus HIV trong máu,

18

Biểu đồ 1.4 So sánh số ca tử vong do tác động của điều trị và không điều trị ARV

Hoạt động phối hợp lao/HIV đã được Cục Phòng chống AIDS và Dự án Phòng chống Lao quốc gia phối hợp chặt chẽ, nhiều văn bản pháp lý nhằm thúc đẩy hợp tác giữa 2 chương trình ở cấp tỉnh đã được ban hành, bao gồm: chỉnh sửa và áp dụng gói 12 chính sách theo khuyến nghị của WHO, hướng dẫn quốc gia về phát hiện tích cực bệnh lao dựa trên 4 triệu chứng lâm sàng và điều trị dự phòng mắc lao bằng Isoniazid (INH) ở người nhiễm HIV Đến cuối năm 2014, có 74.055 bệnh nhân lao được sàng lọc HIV (chiếm 72,5%) số bệnh nhân lao, phát hiện 3.875 trường hợp HIV dương tính (chiếm 5,2%) Trong đó có 2821 bệnh nhân được điều trị đồng thời cả lao và HIV trong năm (chiếm 72,8%)

Tổ chức xã hội đã có đóng góp quan trọng trong việc mở rộng dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ, và vai trò quan trọng của tổ chức xã hội trong ứng phó HIV bền vững đang ngày càng được công nhận Các đồng đẳng viên người nhiễm HIV và người NCMT và thành viên các nhóm tự lực đã được đào tạo cùng với nhân viên y tế thôn bản để chia sẻ với những đồng đẳng của họ thông tin về các lợi ích về dự phòng của việc chẩn đoán và điều trị sớm; chuyển gửi những người thuộc nhóm quần thể chính đến xét nghiệm HIV ở cấp xã, và sau đó hỗ trợ những người nhiễm HIV được chẩn đoán sớm đến đăng ký các dịch vụ chăm sóc và điều trị [5]

Bên cạnh việc mở rộng độ bao phủ dịch vụ, công tác đảm bảo và cải thiện chất lượng dịch vụ điều trị và chăm sóc HIV/AIDS được quan tâm triển khai thực

hiện Với sự hỗ trợ của CDC và các đối tác khác, Cục Phòng chống AIDS đã áp dụng và mở rộng hệ thống tăng cường chất lượng, áp dụng phương pháp HIVQUAL Tính đến cuối năm 2014, 98 phòng khám ngoại trú HIV tại 21 tỉnh đã

áp dụng phương pháp HIVQUAL, trong đó nhóm cán bộ giám sát phòng khám ngoại trú đã theo dõi 1 bộ chỉ số, thảo luận và triển khai hoạt động tăng cường chất lượng Hoạt động này đã được tiếp tục mở rộng trong năm 2015, phấn đấu tất cả các

cơ sở điều trị HIV/AIDS người lớn và trẻ em đều thực hiện cải thiện chất lượng nâng cao chất lượng dịch vụ

Bên cạnh những thành tựu hết sức to lớn trong công tác chăm sóc và điều trị HIV/AIDS thì chương trình vẫn đối mặt với nhiều thách thức Yêu cầu mở rộng chương trình càng trở nên cấp thiết khi Việt Nam cam kết với Liên Hiệp quốc đề ra

độ bao phủ của chương trình điều trị đến hết năm 2020 phải đạt 90% số người nhiễm HIV phát hiện sẽ được điều trị ARV, tương ứng với 217.400 người được điều trị ARV, con số này đến cuối năm 2014 là 41% Bệnh nhân tham gia điều trị ARV còn muộn, theo số liệu báo cáo hivqual năm 2013, tỷ lệ bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV với CD4 dưới 100 tế bào chiếm 36,1%, từ 100 - 250 tế bào/mm3 chiếm 24% Có thể thấy mặc dù bệnh nhân đến tiếp cận điều trị sớm hơn trước đây (51% có CD4 dưới 100 tế bào/mm3 vào năm 2011) nhưng tình trạng tiếp cận điều trị muộn vẫn là vấn đề lớn Do đó cần tiếp tục nỗ lực thúc đẩy việc tham gia điều trị ART sớm hơn Mặt khác, 94% người đang điều trị ART là sử dụng thuốc ARV từ nguồn hỗ trợ bên ngoài Vì Việt Nam trở thành nước có thu nhập trung bình, nguồn tài trợ bên ngoài, bao gồm cả tài trợ cho điều trị và chăm sóc HIV bắt đầu sụt giảm Bên cạnh đó, nguồn kinh phí từ Chính phủ đối với Chương trình mục tiêu quốc gia

về phòng chống HIV cho việc mua thuốc ARV rất thấp và tăng chậm càng làm tăng thêm gánh nặng về việc thiếu hụt nguồn tài chính đối với công tác mở rộng điều trị ARV Việc suy giảm nguồn lực sẽ dẫn đến nguy cơ thiếu hụt cung cấp ARV cho bệnh nhân HIV, dẫn tới nguy cơ bùng phát trở lại dịch HIV và nguy cơ kháng thuốc lan rộng và các phác đồ điều trị phải thay đổi liên tục mà không có hiệu quả

Nghiên cứu trường hợp về tác động của HIV đến hộ gia đình đã chỉ ra rằng nhu cầu khẩn thiết nhất của các hộ gia đình là được hỗ trợ về kinh phí cho các dịch

2007 Nếu tính cả liệu pháp dùng thuốc ARV thì chi phí cho các dịch vụ chăm sóc y

tế nói chung khoảng 495 tỷ đồng [7]

Nhu cầu về hỗ trợ chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Việt Nam ngày càng gia tăng Theo ước tính của Bộ Y tế, có khoảng 65.500 người trưởng thành cần tiếp cận với các chương trình điều trị ARV vào năm 2010 Đánh giá về nhu cầu chănm sóc, điều trị ARV tại 16 quận/huyện của TP Hà Nội, TP Hải Phòng và Quảng Ninh năm 2004 tác giả Nguyễn Văn Kính đã chỉ ra: 88,82% người nhiễm HIV/AIDS có nhu cầu được điều trị bằng thuốc ARV Sau 2 năm triển khai dự án

“quản lý, chăm sóc, tư vấn người nhiễm HIV dựa vào cộng đồng” tác giả đánh giá lại hiệu quả thì thấy rằng: 87,08% người nhiễm được đưa vào điều trị ARV, tỷ lệ ngưởi nhiễm được tư vấn đúng trước xét nghiệm là 51, 77% và sau xét nghiệm là 47,23% hoạt động của câu lạc bộ người nhiễm gắn với hoạt động của PKNT đã mang lại những hiệu quả đáng kể trong việc hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV

Kết quả điều tra nhu cầu công tác chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại 20 tỉnh/thành phố do Quỹ toàn cầu Cục Phòng, chống HIV/AIDS thực hiện vào năm 2005 cho thấy các chương trình chăm sóc tại nhà là cần thiết Hiện nay chưa có đầy đủ hướng dẫn chăm sóc tại nhà và chăm sóc giãm đau cho bệnh nhân mạn tính

Số lượng nhân viên chăm sóc tại nhà mới chỉ là con số khiêm tốn Tỷ lệ thấp các cơ

sở y tế quận, huyện tư vấn theo các tiêu chuẩn cơ bản và đối xử công bằng với người nhiễm HIV đạt tỷ lệ thấp (23,7%)

Kết quả đánh giá mô hình chăm sóc và hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS tại quận Hải Châu, Đà Nẵng của nhóm tác giả Đỗ Mai Hoa, Phạm Thị Đào và Lê Bảo Châu cho thấy sinh hoạt tập thể giữa những người nhiễm HIV/AIDS đã mang lại những lợi ích tinh thần lớn lao cho bệnh nhân, từ đó sức khỏe thể chất của họ cùng kết quả điều trị giữa những người tuân thủ điều trị và không tuân thủ điều trị (p<0,05) Những người không nhận được sự hỗ trợ tích cực từ người nhà có nguy

cơ điều trị không hiệu quả cao gấp 8,8 lần so với những người có người nhà hỗ trợ điều trị tích cực (p<0,001) Tác giả Trần Thị Xuân Tuyết đưa ra khuyến nghị: để nâng cao hiệu quả hoạt động tư vấn và điều trị ARV miễn phí cần tăng cường công tác theo dõi, giám sát tuân thủ điều trị ARV, thường xuyên giám sát, đánh giá nhu cầu đào tạo và tiến hành đào tạo cho các cán bộ y tế, tăng cường sự phối hợp của các ban ngành đoàn thể trong việc đảm bảo quá trình điều trị ARV của bệnh nhân

Tác giả Bùi Ngọc Diệp trong “đánh giá hoạt động mô hình tuệ tỉnh thành Hội Phật giáo Hà Nội trong chăm sóc và hỗ trợ cho ngưỡi nhiễm HIV/AIDS

đường-từ 2005-2007” cho thấy sự tham gia của các tổ chức xã hội đặc biệt là hội phật giáo trong công tác chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS đã tạo được niềm tin với người nhiễm HIV, đều này cũng góp phần giảm sự kỳ thị và phân biệt đối xử với người nhiễm HIV

Khi mô tả thực trạng công tác chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại quận Đống Đa-Hà Nội tháng 4-2005 trên người nhiễm HIV/AIDS, tác giả Tạ Thị Hồng Hạnh cho biết có hơn 95,9% người nhiễm HIV có nhu cầu được hỗ trợ điều trị HIV Nghiên cứu cũng cho thấy đa số gia đình người nhiễm chấp nhận hỗ trợ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV

Đánh giá sự hài lòng của người đang điều trị ARV ngoại trú về chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị tại Trung tâm Y tế quận đống đa Hà Nội năm 2009 tác giả

Vũ Thị Hồng Ngọc khẳng định: khách hàng chưa thật hài lòng với sự tiếp cận dịch

vụ ở đây, có đến 27,6% khách hàng chưa hài lòng với sự hướng dẫn của các nhân viên y tế tại phòng xét nghiệm và sự hướng dẫn của điều dưỡng tại phòng khám

Báo cáo kết quả điều trị ARV và thí điểm thu thập chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc năm 2007 của Cục Phòng, chống HIV/AIDS thực hiện tai 21 cơ sở điều trị ARV trên địa bàn 7 tỉnh/thành phố cho thấy tỷ lệ bệnh nhân người lớn còn sống và tiếp tục điều trị tại thời điểm sáu và 12 tháng kể từ lúc bắt đầu là 81% tỷ lệ này được nhận định là tương đối cao cho thấy một dấu hiệu đáng mừng về hiệu quả của chương trình điều trị ARV cho những người đang sống chung với HIV tại Việt Nam

Điều tri ̣ ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/ thành phố, với 349 cơ sở điều tri ̣,

562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV , triển khai điều trị trong trại giam , cho

22

đến cuối năm 2015 đã điều tri ̣ cho 106.423 bệnh nhân, tăng 14.000 bệnh nhân so với năm 2014 Trong năm 2015, điều tri ̣ đạt mốc 100.000 bệnh nhân, tăng số người điều tri ̣ ARV đạt 42% so với số ước tính nhiễm HIV trong cô ̣ng đồng Hiện nay công tác chăm sóc và điều tri ̣ đã triển khai kiện toàn các phòng khám ngoại trú trên toàn quốc để có thể thực hiện chi trả qua hệ thống bảo hiểm y tế Ngoài ra tiêu chuẩn điều tri ̣ ARV đã mở rô ̣ng , điều tri ̣ ngay cho tất cả các đối tượng nguy cơ cao , phụ nữ mang thai , bệnh nhân Lao , că ̣p bạn tình nhiễm H IV và đưa mức điều tri ̣ CD4 lên 500 tế bào cho các đối tượng còn lại [7]

1.2.3 Dịch tễ học tại Đồng Tháp:

Tình hình dịch HIV/AIDS, diễn biến và xu hướng: Kể từ trường hợp

nhiễm HIV đầu tiên phát hiện được (năm 1992) tính đến ngày 30/11/2015 tổng số

người nhiễm HIV/AIDS được phát hiện ở Đồng Tháp là 5.682 trường hợp, Số trường hợp hiện còn sống tại Đồng Tháp là: 4.373 trường hợp, trong đó số người chuyển thành AIDS là 2.943 trường hợp và đã tử vong là 1.289 trường hợp [12]

Biểu đồ 1.5 Số người nhiễm HIV/AIDS/Tử vong tại Đồng Tháp qua các năm

Hằng năm phát hiện khỏang 366 trường hợp nhiễm HIV mới và dịch đã có dấu hiệu dừng lại

Nguồn từ GSPH năm 2015

Biểu đồ 1.6 Tỷ lệ nhiễm HIV/100.000 dân tại Đồng Tháp đến năm 2015

Ta thấy tình hình nhiễm mới tại Đồng Tháp 11 tháng đầu năm 2015 phát hiện 366 trường hợp nhiễm mới, trong đó các trường hợp được phát hiện có địa chỉ

là người của Đồng Tháp là 345 trường hợp

Các huyện như Thị xã Hồng Ngự, huyện Hồng Ngự, Tam Nông, Thanh Bình

và Tân Hồng đây và các huyện thuộc khu vực biên giới tiếp giáp với nước Camphuchia có tỷ lệ nhiễm/100.000 dân cao nhất trong toàn tỉnh

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ nhiễm theo các đường lây

24

Trong các trường hợp nhiễm HIV mới hàng năm từ 2007-2014 theo phương

thức giám sát phát hiện Chúng tôi nhận thấy: Phương thức lây nhiễm HIV/AIDS

chủ yếu qua đường QHTD (hơn 87% tổng số các trường nhiễm ) Bên cạnh đó lây nhiễm HIV qua đường máu chiếm từ 4% đến 8,89%, từ mẹ sang con từ 2% đến

4% Việc lây truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng làm cho mức độ lây

nhiễm HIV ngày càng cao và phức tạp khó kiểm soát

Biểu đồ 1.8 Tỷ lệ nhiễm HIV phân bố theo nhóm tuổi tại Đồng Tháp qua các

năm

Đối tượng nhiễm HIV/AIDS có xu hướng càng trẻ hóa nhóm tuổi ngày càng rõ rệt, người nhiễm HIV/AIDS ở lứa tuổi từ 25-49 chiếm tỷ lệ 72 - 77%, tuổi từ 15- 25 tuổi chiếm tỷ lệ 12- 18%, điều này ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển kinh tế - xã hội, vì đều là lực lượng lao động làm ra của cải vật chất cho xã hội

Đối với nhóm trẻ em dưới 15 tuổi (chiếm 3,13 – 8,89%) bắt đầu đã chịu sự tác động của đại dịch HIV/AIDS, điều này chứng tỏ rằng ít nhiều dịch đã có chiều hướng lan

ra cộng đồng Riêng năm 2015 nhóm tuổi nhiễm HIV từ 15-49 chiếm 88,65%

Biễu đồ 1.9 Tỷ lệ nhiễm HIV và số XN/ HIV (+) tại tỉnh Đồng Tháp

Biểu đồ 1.10 Số nhiễm HIV phân theo giới tính tại Đồng Tháp qua các năm

26

1.3 Chi phí và phân tích chi phí y tế:

1.3.1 Khái niệm chung:

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau, nói cách khác chi phí là giá trị nguồn lực được

1.3.2 Phân tích chi phí y tế:

Đối với tất cả các nước trên thế giới, nguồn lực dành cho y tế là luôn luôn khan hiếm Trong đó nguồn lực có thể là: con người, trang thiết bị, kinh phí, thời gian… Và có thể dùng để phục vụ nhiều mục đích khác nhau trong đó có tăng cường và nâng cao sức khỏe của người dân Nhưng điều quan trọng là các nhà lãnh đạo, các nhà hoạch định chính sách đưa ra kế hoạch cụ thể và các cán bộ y tế sử dụng nguồn lực đó một cách có hiệu quả nhất, tránh việc lãng phí nguồn lực [1] Trong công tác chăm sóc và điều trị HIV/AIDS thuộc lĩnh vực phòng, chống HIV/AIDS việc sử dụng nguồn lực sẵn có là vô cùng quan trọng trong bối cảnh các nguồn viện trợ bị cắt giảm nhanh và nhiều, trong khi nguồn lực của Nhà nước rất hạn hẹp, khả năng rất khó bù đắp Do đó việc phân tích chi phí giúp cho nhà quản lý biết chi phí dịch vụ y tế và xác định mức giá phù hợp, giám sát được hiệu quả cung cấp dịch vụ, giám sát được kế hoạch, điều chỉnh kịp thời những bất hợp lý, đưa ra những phương thức cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất [2]

1.3.2.1 Góc độ xem xét chi phí trong nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này chi phí chỉ dừng lại ở ước tính toàn bộ chi phí phải bỏ

ra để điều trị bệnh nhân HIV/AIDS với 2 góc độ: chi phí dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân, và chi phí bệnh nhân bỏ ra để tiếp cận dịch vụ y tế

1.3.2.2 Phân loại chi phí:

Trong khuôn khổ nghiên cứu này, tổng chi phí điều trị và chăm sóc HIV/AIDS được tính bằng tổng chi phí điều trị ARV, chi phí dự phòng và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, bao gồm:

- Chi phí chăm sóc: Ăn, uống, đi lại

Chi phí cơ hội của người thân phát sinh trong quá trình chăm sóc bệnh nhân không nằm trong khuôn khổ của nghiên cứu này

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến chi phí điều trị HIV/AIDS:

1.4.1 Trên thế giới:

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Tế Giới chương trình mở rộng tiếp cận điều trị HIV/AIDS tại một số nước năm 2004, 2005 cho biết chi phí thuốc ARV trung bình tại các nước như sau: Indonesia là 564USD/người/năm [35], Campuchia là 180- 240 USD/người/năm [35], Tanzania là 180USD/người/năm [37], Zimbabwe là 222USD/người/năm [37], Ukraine là 494- 3.711USD/người/năm và chi phí cho phác đồ bậc 2 tại Ukraine từ 1.090- 5.722USD/người/năm [36]

Theo nghiên cứu tại bệnh viện Arba Minch ở miền nam Ethiopia từ năm 2003-2006 cho thấy chi phí trung bình điều trị ARV cho bệnh nhân ngoại trú là 235,44USD/người/năm [15]

Một nghiên cứu chi phí điều trị bằng thuốc ARV tại Benin từ 9-12/2006 cho thấy: chi phí hàng năm cho bệnh nhân điều trị ARV hiệu quả cao là 1.160USD (trong đó 73,4% cho thuốc, 14,6% cho xét nghiệm, 7,6% cho con người, 4,4% chi phí khác); chi phí chăm sóc của gia đình hàng năm đối với bệnh nhân là 111USD (40% chi phí cho y tế, 14% chi phí giao dục và chi phí khác) [23]

28

Đối với các nước phát triển, chi phí cho điều trị người nhiễm HIV là rất cao Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị ARV để tăng thêm 16,4 năm sống cho một người nhiễm HIV là 591.000USD (10) Dữ liệu thu thập từ hệ thống bảo hiểm Medicaid của Hoa Kỳ từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009 cho thấy chi phí trung bình cho điều trị ARV là 2.959 USD/bệnh nhân/tháng nếu sử dụng viên thuốc kết hợp 3 loại, trong đó, thuốc ARV chiếm 53,8%, chi phí xét nghiệm chỉ chiếm 1,75%, chi phí nằm viện chiếm 29,7%, còn lại là các chí phí khác (chăm sóc tại nhà, khám bệnh ban đầu, khám bệnh tại Phòng khám ngoại trú,…) (8) Tại Ý, khảo sát 14.414 người nhiễm HIV sống ở vùng Lazio trong thời gian 2007-2010 cho thấy chi phí là 10.661 Euro/người/năm khi thực hiện điều trị ARV sớm, trong đó, thuốc ARV chiếm 71,5%, chi phí xét nghiệm chiếm 14,4%, chi phí nằm viện chiếm 9,4% và chi phí thuốc khác chiếm 4,7% [13]

1.4.2 Ở Việt Nam:

Nghiên cứu những chi phí chăm sóc điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Việt Nam (2013) cho thấy: thời gian điều trị cho một đợt trung bình là 8 ngày với số tiền chi phí cho thuốc điều trị khoảng 650.000 đồng (chiếm 57% tổng chi phí điều trị chung), chi phí cho xét nghiệm chiếm 23% tổng chi phí điều trị Như vậy tổng chi phí cho một đôt điều trị khoảng 1.135.000 đồng [31]

Kết quả khảo sát về chi phí y tế của người nhiễm HIV/AIDS tại 17 tỉnh thành của Việt Nam (năm 2010) được trình bày trong chuyên đề khoa học quản lý, kinh tế

y tế và huy động cộng đồng trong phòng, chống HIV/AIDS của hội nghị khoa học toàn quốc về HIV/AIDS lần thứ IV cho thấy diện bao phủ Bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV còn rất thấp (33,4%) trong cộng đồng dân cư, chi phí đi lại chiếm một phần rất lớn trong tổng chi phí y tế từ tiền túi của người nhiễm HIV [11]

1.5 Sơ đồ cây vấn đề:

1.6 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu

* Hiện nay tại Tỉnh Đồng Tháp, hệ thống chăm sóc và điều trị phân thành 02 cấp:

- Các trạm y tế xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm chăm sóc, điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội đơn giản cho bệnh nhân AIDS tại cộng đồng theo kinh phí chương trình mục tiêu quốc gia

- Tỉnh đã triển khai 4 điểm tiếp nhận điều trị ARV tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh: Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp, Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc và Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hồng Ngự, thông thường đặt tại khoa nhiễm hoặc khoa lao bệnh viện Riêng Phòng khám ngọai trú Nhi đặt tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS

- Hiện nay Tỉnh đã triển khai xét nghiệm CD4, lấy mẫu chuyển Viện Pasteur làm tải lượng virut và chuyển bậc 2 (TLVR trên 1.000 copi)

- Hiện nay (số liệu tính đến 31/12/2015) số bệnh nhân người lớn nhiễm

HIV/AIDS quản lý tại cơ sở điều trị kháng Retrovirus là: 1.269 người, trong đó:

+ Tổng số bệnh nhân đang điều trị ARV là: 1.084 người ( trong đó bậc 2: 42 bệnh nhân)

+ Số bệnh nhân tử vong là:32, cộng dồn 270 người

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TĂNG

CHI PHÍ CHĂM SOC Y TẾ TĂNG CHI PHÍ CHĂM SÓC ( ĂN , ĐI LẠI)

Hoàn cảnh kinh tế

hộ gia đình

vật tư tiêu hao

Vị trí địa lý Chât

lượng điều trị

30

+ Số bệnh nhân bỏ điều trị là: 29, cộng dồn: 240 người

+ Số bệnh nhân chuyển đi là: 20, cộng dồn: 99 người

- Tình hình điều trị trẻ em là: Tổng số trẻ quản lý là: 94 trẻ, trong đó:

+ Số trẻ em điều trị ARV là: 90 trẻ ( trong đó bậc 2: 07 trẻ)

+ Số bệnh nhân điếu trị ARV làm tải lượng vi rút 199 mẫu, trong đó:

• Số bệnh nhân điều trị ARV được làm xét nghiệm tải lượng HIVcó CD4 sụt giảm nghi ngờ thất bại điều trị 34 mẫu (số bệnh nhân có kết quả tải lượng dưới 1.000 copy/ml là 26 mẫu)

• Số bệnh nhân diều trị ARV trên 36 tháng làm xét nghiệm tải lượng vi rút HIV: 165 mẫu (số bệnh nhân co kết quả tải lượng dưới 1.000 copy/ml là: 146 mẫu)

- Các đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh đã có sự phối hợp với nhau trong việc chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt giữa Bệnh viện Phổi và Bệnh viện đa khoa, Trung tâm Da liễu, Trung tâm CSSKSS, Trung tâm Y tế Huyện/ Thị

và Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp Các bệnh nhân một khi được chẩn đoán nhiễm HIV đều được giới thiệu chuyển tuyến, chuyển tiếp đến các

cơ sở y tế để chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác nếu có và ngược lại Các cơ sở, bệnh viện khi xét nghiệm sàng lọc nghi nhiễm HIV, thì gởi mẫu về Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp xét nghiệm khẳng định, khi có kết quả đều được chuyển gởi đến phòng khám ngoại trú điều trị ARV quản lý và theo dõi điều trị

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp

- Người nhiễm HIV/AIDS

- Người nhà trực tiếp chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS

- Bác sĩ trực tiếp điều trị người nhiễm HIV/AIDS

- Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS

- Kế toán các cơ sở đang điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu triển khai từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 6 năm 2016,

Địa điểm nghiên cứu: tại các phòng khám ngoại trú trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp bao gồm:

- Phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

- Phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa Sa Đéc

- Phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa Khu Vực Hồng Ngự tỉnh Đồng Tháp

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp giữa định lượng và định tính:

- Về định lượng, nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trong 3 năm (2013 – 2015) tại các Phòng Khám ngoại trú trong tỉnh Đồng Tháp để thu thập các số liệu nhằm tính chi phí điều trị của bệnh nhân khi đấn khám tại Phòng Khám ngoại trú

- Về định tính, thực hiện phỏng vấn các nhóm đối tượng (như trình bày ở phần sau) để tìm hiểu các chi phí khác mà phần định lượng chưa thể hiện Đồng thời qua đó, thăm dò khả năng chi trả cho những chi phí nầy