Kiến thức, thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường của hộ sinh và các yếu tố liên quan tại khoa sanh bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ MINH HOÀNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐỠ ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA SANH BỆNH V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ MINH HOÀNG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐỠ ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA SANH BỆNH VIỆN PHỤ

M ỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v-vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii-ix ĐẶT VẤN ĐỀ 1-3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4-23 1.1 Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2 Tầm quan trọng và vai trò của HS trong việc tuân thủ quy trình đỡ đẻ 4-6 1.3 Giới thiệu về quá trình chuyển dạ và kỹ thuật đỡ đẻ thường 7-14 1.3.1 Quá trình chuyển dạ 7

1.3.2 Kỹ thuật đỡ đẻ thường 8-14 1.4 Thực trạng kiến thức, thực hành quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm 15-21 1.4.1 Trên thế giới 15-17 1.4.2 Tại Việt Nam 17-18 1.5 Hiệu quả can thiệp tác động đến kiến thức và thực hành của hộ sinh khi thực hiện quy trình đỡ đẻ thường 18-19 1.6 Khung lý thuyết 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….21-26 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.5 Bộ công cụ nghiên cứu 22

2.5.1.Bộ câu hỏi phỏng vấn kiến thức: được chia làm 02 phần 22

2.5.2 Quan sát thực hành: dựa trên bảng kiểm được xây dựng sẵn 22

2.6 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu 22-24

2.7 Giám sát thu thập số liệu 24

2.8 Biến số nghiên cứu 25

2.9 Phân tích số liệu 26

2.10 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27-44 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm 28-33 3.3 Thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ thườngcủa hộ sinh 33-38 3.4 Một số yếu tố liên quan đến Kiến thức đỡ đẻ thường của hộ sinh 38-44 Chương 4: BÀN LUẬN 45-54 4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45 4.2 Kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm 46-49 4.2.1 Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ thường ngôi chỏm: 45-46 4.2.2 Kiến thức về thực hiện quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm: 47-48 4.2.3 Kiến thức về những việc cần làm ngay sau khi thai sổ: 48-49 4.3 Liên quan giữa kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏm với những đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .49-50 4.4 Thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường của hộ sinh 50-52 4.5 Liên quan giữa những đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu với thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ 52-53

5 Một số hạn chế của nghiên cứu 53-54 KẾT LUẬN 55-57 KHUYẾN NGHỊ 58-59 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6060-63 Phụ lục 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 64-65 Phụ lục 2: THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 66-67

Phụ lục 3: PHIẾU KHẢO SÁT KIẾN THỨC CHĂM SÓC SẢN PHỤ GIAIĐOẠN CHUYỂN DẠ CỦA HỘ SINH 68-73Phụ lục 4: BẢNG KIỂM QUY TRÌNH ĐỠ ĐẺ 74-77Phụ lục 5: Hình ảnh kỹ thuật đỡ đẻ thường 78-80

DANH M ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FIGO (International Federation Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế

of Gynaecologists and Obstetricians)

DANH M ỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27Bảng 3.2 Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ thường ngôi chỏm 28-29Bảng 3.3 Kiến thức đỡ đầu trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm 290Bảng 3.4 Kiến thức đỡ vai trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm 30-31Bảng 3.5 Kiến thức đỡ thân, mông và chi trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm 311Bảng 3.6 Kiến thức về những việc cần làm ngay sau khi sinh 31-32Bảng 3.7 Tuân thủ về chuẩn bị trước khi đỡ đẻ thường ngôi chỏm 33-34Bảng 3.8 Thực hành tuân thủ đỡ đầu trong quy trình đỡ đẻ thường ngôi chỏmcủa HS 34-35Bảng 3.9 Thực hành tuân thủ đỡ vai, mông và chi trong quy trình đỡ đẻ thườngcủa HS 35-36Bảng 3.10 Sự tuân thủ những việc cần làm ngay sau khi thai sổ 36-38Bảng 3.11 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về quy trình đỡ đẻ thườngcủa HS 38Bảng 3.12 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức chuẩn bị đỡ đẻ thường ngôichỏm của HS 38-39Bảng 3.13 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức thực hiện đỡ đẻ thường ngôichỏm của HS 39-40Bảng 3.14 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về những việc cần làm saukhi thai sổ 41-42Bảng 3.15 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức đỡ đẻ thường ngôi chỏm củaHS 42-43Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường ngôichỏm của hộ sinh 43

Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻthường của hộ sinh 44

DANH M ỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Đánh giá Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ 29Biểu đồ 2: Đánh giá kiến thức về kỹ thuật đỡ đẻ thường 31Biểu đồ 3: Đánh giá kiến thức về những việc cần làm sau sinh 33

Kiến thức và thực hành về chăm sóc chuyển dạ và sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường của Hộ sinh đóng vai trò quyết định cho chất lượng cuộc đẻ vì

họ là người trực tiếp thực hiện theo dõi, chăm sóc sản phụ trong giai đoạn này Theo dõi sát chuyển dạ, phát hiện sớm các nguy cơ, tuân thủ thực hiện đúng các bước chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh theo hướng dẫn quốc gia về các

DVCSSKSS (2009) và tài liệu hướng dẫn chuyên môn về Chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ đảm bảo an toàn cho cuộc đẻ, phòng tránh các biến chứng cũng như tử vong cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh

Đề tài “Kiến thức, thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường của hộ sinh và một số yếu tố liên quan tại khoa Sanh bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2016 ” với các mục tiêu: (1) Mô tả kiến thức, thực hành tuân thủ

quy trình đở đẻ thường của hộ sinh tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2016 (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tuân thủ quy trình đở đẻ thường của hộ sinh tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2016

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, được thực hiện tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ, từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2016 Tổng cộng có

21 HS được phỏng vấn kiến thức theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn Tỉ lệ HS đạt kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường của hộ sinh là khá cao Nhóm HS <= 33 tuổi có kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường tốt hơn so với nhóm HS > 33 tuổi Có 47,62% HS làm công việc trong lĩnh vực Sản khoa<= 5 năm Kết quả cho thấy Nhóm HS có số năm công tác <= 5 năm có kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường (51,0) cao hơn so với những HS công tác > 5 năm (46,0) Nhóm HS được tập huấn CS thiết yếu sớm

bà mẹ và trẻ sơ sinh có kiến thức về quy trình đỡ đẻ thường (51,0) cao hơn so với những HS chưa được tập huấn (44,0).Kết quả cũng cho thấy có một số HS còn hạn chế về kiến thức cũng đã thể hiện nhu cầu và mong muốn được đào tạo, tập huấn

Nhìn chung các HS thực hiện kỹ thuật đỡ đẻ khá thành thạo, tuy nhiên chưa thực hiện đầy đủ các bước theo quy trình, còn bỏ sót các bước: còn 12,5% chưa chuẩn bị khu vực hồi sức sơ sinh, 30% HS bỏ bước kiểm tra bóng và mặt nạ trước khi đỡ sanh; bên cạnh đó việc tư vấn cho SP về những dấu hiệu đòi bú của trẻ cũng như động viên bà mẹ chưa được chú trọng đặc biệt ngoài giờ HC chỉ có 75% thực hiện,…

Nghiên cứu đã đưa ra một số bằng chứng để Bệnh viện có kế hoạch quản lý, giám sát thực hiện quy trình thực hành; xây dựng kế hoạch đào tạo huấn luyện và giáo dục thay đổi hành vi để nâng cao chất lượng chăm sóc chuyển dạ, góp phần giảm tỷ lệ tai biến và tử vong mẹ và bé Cần thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn cho tất cả HS các nội dung cập nhật về quy trình đỡ đẻ, quy trình CS thiết yếu sớm cho bà mẹ và trẻ sơ sinh và áp dụng các kiến thức mới, đặc biệt là kiến thức đỡ đẻ thường và cách xử lý khi có tai biến bất thường xảy ra cho mẹ và bé Ngoài ra cần dán các quy trình tại nơi dễ thấy tại phòng sanh để các HS có thể đối chiếu, tự kiểm tra lại tránh bỏ bước trong quy trình đỡ đẻ thường Xây dựng kế hoạch và thực hiện giám sát hỗ trợ thường xuyên đảm HS tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là niềm hạnh phúc, là thiên chức của người phụ

nữ đồng thời đảm bảo chức năng duy trì nòi giống Mọi phụ nữ đều cần đượcchăm sóc trong thời kỳ mang thai, trong và sau sinh để bảo đảm có sức khỏetốt sau cuộc đẻ Theo thống kê của WHO năm 2010 có khoảng 287.000 phụ

nữ tử vong trong khi mang thai và sinh đẻ, trong đó 99% tử vong mẹ xảy ra ởcác nước đang phát triển; sự chăm sóc chuyên nghiệp trước, trong và sau khisinh đẻ có thể cứu sống tính mạng cho mẹ và bé [18] Khoảng 80% số trườnghợp tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh có thể phòng tránh được nếu người phụ nữđược tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sản khoa [16] Theo Đánh giá Người

đỡ đẻ có kỹ năng của Bộ Y tế năm 2011 thì không những chăm sóc trong thời

kỳ có thai là cần thiết mà việc có sự chăm sóc của nhân viên y tế có chuyênmôn trong và ngay sau khi sinh là yếu tố rất quan trọng để bảo đảm sự sốngcòn và sức khỏe của sản phụ Nhân viên y tế có kiến thức và kỹ năng là yếu tốquan trọng để bảo vệ sức khỏe của sản phụ vì phần lớn các trường hợp tử vong,băng huyết sau sinh, cao huyết áp, nhiễm trùng đều xảy ra trong thời gianchuyển dạ, sinh đẻ và 48 giờ đầu sau khi sinh Qua quan sát của đánh giá này:Chỉ có 53% số đối tượng được quan sát cho biết thường xuyên thực hiện xử trítích cực giai đoạn 3 của cuộc đẻ trong tổng số 69 đối tượng được quan sát thựchiện chính xác tất cả các bước trên mô hình Những con số trên cho thấy chấtlượng xử trí giai đoạn 3 chuyển dạ rất thấp Đây là một thực trạng đáng báođộng vì hộ sinh là một nhóm cán bộ chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thaisản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việccứu sống tính mạng của sản phụ trong giai đoạn này [7]

Chảy máu sau đẻ hiện nay vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong

mẹ ở các nước thu nhập thấp và là nguyên nhân trực tiếp của một phần tư số

ca tử vong trên toàn cầu [41] Tại Việt Nam năm 2011 trên cả nước có tổng số

800 ca tử vong mẹ liên quan đến thai sản, với tỷ lệ tử vong mẹ trong chuyển

dạ và 24 giờ đầu sau đẻ chiếm 45% tổng số Nguyên nhân tử vong mẹ do cácnguy cơ sản khoa chiếm tỷ lệ cao là 65%, trong đó chảy máu sau đẻ vẫn lànguy cơ lớn nhất với tỷ lệ 47% [5].Các can thiệp nhằm giảm tỷ lệ chảy máusau đẻ và an toàn cuộc đẻ luôn được ưu tiên trong chương trình làm mẹ an toàn

ở nước ta WHO đã khuyến nghị hộ sinh là đối tượng hành nghề y tế phù hợpnhất trong chăm sóc sản phụ trong các giai đoạn của chuyển dạ và sau đẻ[7].Tuy nhiên, tại Việt Nam kiến thức và thực hành tuân thủ của người HS vẫncòn những hạn chế nhất định [4]

Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ là Bệnh viện hạng II - được thànhlập từ tháng 9 năm 2014 có chức năng tiếp nhận, khám và chữa bệnh chuyênkhoa sản phụ khoa cho bệnh nhân trên địa bàn thành phố Cần Thơ và các tỉnhlân cận trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long Theo Báo cáo sơ kết 9 thángnăm 2015 của bệnh viện có 182 trường hợp có biến chứng: chảy máu sau đẻ,sót rau trong tổng số 3636 trường hợp sanh đường âm đạo, chiếm tỷ lệ 5%.Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp là sót rau, đờ tử cung; chấnthương đường sinh dục như rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn Việc người HS có kiến thức, thực hành tuân thủ đúng kỹ thuật đỡ đẻ sẽ gópphần kiểm soát các nhóm nguyên nhân trên Tuy nhiên, cho đến nay tại Bệnhviện Phụ Sản thành phố Cần Thơ và các bệnh viện trong địa bàn thành phốchưa có nghiên cứu nào đánh giá kiến thức, thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻthường của hộ sinh trong chăm sóc sản phụ giai đoạn trong và sau sinh Cácyếu tố nào ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành tuân thủcủa hộ sinh trong việcchăm sóc sản phụ tại khoa Sanh? Qua đánh giá có thể góp phần đưa ra nhữngkhuyến nghị và đề xuất thích hợp trong chương trình đào tạo liên tục cho hộsinh hướng tới mục tiêu an toàn người bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: Ki ến thức, thực hành tuân thủ quy trình đỡ đẻ thường của hộ sinh

và m ột số yếu tố liên quan tại khoa Sanh bệnh viện Phụ sản thành phố

C ần Thơ năm 2016 với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ quy trình đở đẻ thường của hộsinh tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tuânthủquy trình đở đẻ thường của hộ sinh tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ sản thànhphố Cần Thơ năm 2016

Chương 1

T ỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái ni ệm sử dụng trong nghiên cứu

- Chuy ển dạ: là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung

ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuổi thai từ 38- 42 tuần Chuyển dạ đượcchia thành 3 giai đoạn [3] Cụ thể như sau:

Giai đoạn 1: giai đoạn xóa mở cổ tử cung.

Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai.

Giai đoạn 3: giai đoạn sổ rau.

-Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp

cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợpcắt tầng sinh môn) [4]

-Giai đoạn 2 của chuyển dạ: còn gọi là giai đoạn sổ thai: Tính từ khi

cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ [22]

-Giai đoạn 3 của chuyển dạ: giai đoạn sổ rau – tính từ khi thai sổ đến

khi rau sổ [22]

Trong các giai đoạn chuyển dạ có nhiều quy trình kỹ thuật, hai kỹ thuậtđược lựa chọn đánh giá trong nghiên cứu này bao gồm đỡ đẻ ngôi chỏm vàXTTCGĐ3

- X ử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động

của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ rangoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ [4]

1.2 Tầm quan trọng và vai trò của HS trong việc tuân thủ quy trình đỡđẻ

Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc tại Việt Nam mặc dù là một nướcđang phát triển nhưng Việt Nam đã đạt được những thành tựu trong công tácchăm sóc sức khỏe bà mẹ, được thể hiện qua tỷ suất tử vong mẹ (MMR:

Maternal Mortality Ratio) đã giảm một cách đáng kể trong vòng hai thập kỷqua, từ 233/100.000 (1990) xuống còn 69/100.000 ca sinh sống (2009), giảmkhoảng 2/3 số ca tử vong mẹ liên quan đến sinh sản, tỷ lệ này thấp hơn rấtnhiều so với các nước trong khu vực châu Á, nhưng vẫn còn cao so với thếgiới [26] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc SP trongchuyển dạ có liên quan trực tiếp đến giảm tử vong mẹ [18] Vì vậy, chuyển dạcần được thực hiện chăm sóc tại các cơ sở y tế có CBYT đủ chuyên môn (bác

sĩ, HS), đảm bảo đỡ đẻ sạch, an toàn [10]

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám

và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trongchuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trongchuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thườngxảy ra Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYTtrực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản TheoWHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhấttrong chăm sóc SP và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu khôngphát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [7]

Theo WHO, năm 2010 có 287.000 bà mẹ bị tử vong khi sinh đẻ trêntoàn thế giới; mỗi ngày, có khoảng 800 phụ nữ tử vong Trong đó, đầu tiênphải kể đến là nguyên nhân chảy máu nghiêm trọng sau khi sinh con (chảymáu sau đẻ), một cấp cứu sản khoa nguy hiểm trong giai đoạn 3 của chuyển dạ[41]

Tại Việt Nam, theo báo cáo Điều tra tử vong mẹ, tử vong sơ sinh ở ViệtNam, tỷ suất tử vong mẹ chung trên toàn quốc là 63/100.000 trẻ đẻ sống giaiđoạn 2006-2007 [21] Theo Liên hiệp quốc tại Việt Nam (2012), tỷ suất tửvong mẹ ở Việt Nam tuy đã giảm hơn 3 lần từ 1990 đến năm 2009 nhưng tốc

độ giảm tử vong mẹ đang có xu hướng chậm lại trong những năm gần đây [13].Năm 2012, tổng số ca tử vong mẹ là 289 ca Nguyên nhân tử vong mẹ trực tiếp

(còn gọi là nguy cơ sản khoa) chiếm tỷ lệ cao là 65%, trong đó chảy máu sau

đẻ vẫn là nguy cơ lớn nhất với tỷ lệ (47%), theo sau là tắc mạch ối (22%), tiềnsản giật/sản giật (14%), vỡ tử cung (7,5%) [5] WHO cũng nhận định, chảymáu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong mẹ [41]

Năm 2003, Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế (International Federation

of Midwives – ICM) và Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (InternationalFederation of Gynaecologists and Obstetricians – FIGO) ban hành một tuyên

bố chung rằng SP cần được cung cấp XTTCGĐ3 "như một phương pháp giảm

tỷ lệ chảy máu sau đẻ do đờ tử cung" [29] WHO cũng khuyến cáo các cán bộ

y tế có tay nghề cần theo dõi, tuân thủ quy trình đỡ đẻ trong tất cả các ca đẻ.Khuyến cáo này được chấp nhận rộng rãi như là một biện pháp giảm thiểu tìnhtrạng chảy máu sau đẻ, một nguyên nhân chính gây tử vong ở bà mẹ và đượcchấp nhận này như là một tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc SP trong chuyển dạ[15]

Báo cáo Đánh giá người đỡ đẻ có kỹ năng tại Việt Nam (NĐĐCKN)năm 2011 cũng đưa ra nhận định kết quả chất lượng XTTCGĐ3 rất thấp là mộtthực trạng đáng báo động Vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụchăm sóc chuyển dạ nên trình độ chuyên môn của họ có ý nghĩa hết sức quantrọng trong việc cứu sống tính mạng của bà mẹ Các khuyến cáo quốc tế đềukêu gọi tăng cường sự chăm sóc có kỹ năng của HS trong giai đoạn chuyển dạ

vì việc phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu chảy máu sau đẻ là vô cùngquan trọng đối với tính mạng của SP [7]

Ngôi chỏm chiếm 95% trường hợp các ngôi thai trên lâm sàng [11].Trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm, công việc của người HS là theo dõi, hướngdẫn SP cách rặn, cách nín hơi, cách hít thở khi không có cơn co Đến thì thai

sổ, vai trò của người HS càng trở lên tích cực Người HS phải điều khiển sự sổthai theo đúng cơ chế để tránh rách tầng sinh môn Đồng thời hướng dẫn SPphối hợp giúp cuộc đẻ nhanh chóng, an toàn và tránh tai biến [18]

1.3 Gi ới thiệu về quá trình chuyển dạ và kỹ thuật đỡ đẻ thường 1.3.1 Quá trình chuy ển dạ

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình làm cho thai nhi và rau thai được đưa rakhỏi buồng tử cung qua đường âm đạo

- Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ

38 (259 ngày) đến 42 tuần (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày), lúc đóthai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung

- Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được.Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần

- Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày

dự kiến đẻ Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ

* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: có 3 giai đoạn, thời gian mỗi giai

đoạn dài, ngắn khác nhau

- Giai đoạn 1

Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ

tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ.Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

+ Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở

3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ

+ Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là

pha tích cực, thời gian 7 giờ

- Giai đoạn 2

Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài,thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng

- Giai đoạn 3

Là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống

và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 - 30 phút

1.3.2 K ỹ thuật đỡ đẻ thường

Theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 10 tháng 11 năm

2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Gồm các hướng dẫn như sau:

- Tiêm bắp oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung(thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộcchuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đườngtiêm bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tửcung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay saukhi thai sổ

- Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất

cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng

xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã

ban hành hướng dẫn “X ử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó

khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được

áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xãđến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứngnghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sởcung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tíchcực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹnăng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát

-Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn

ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau

đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiệnsớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và khôngxoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấygiảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp

tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung

và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyếtnão do giảm prothrombin

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắtdây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khidây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻthường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm(trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so vớicác trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng chocon bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn.Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượnggiá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.

- Cho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không chotrẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO,nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời

bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùytrường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy

và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làmkích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừachảy máu sau đẻ

Chính t ừ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp d ụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

- Bước 1: Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ đượcđặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

- Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

- Bước 3: Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

- Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát

- Bước 5: Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sauđẻ

- Bước 6: Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi đặcbiệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đườngsinh dục [14].

Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:

- Lọt: là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hayphần thấp nhất của đầu nganh vị trí - 0 – hai gai tọa)

- Xuống: ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặtphẳng eo dưới

- Quay: điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương

Lọt thực sự: quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đườngkính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàngkhi đầu đã lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi.Qua khám âm đaỌ cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳnggai hông của SP

Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt khôngđối xứng (1bướu xuống trước, 1 bướu xuống sau)

- Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đếnmặt phẳng eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinhmôn căng phồng

- Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầuthai nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm- thóp trước 9,5cm trở thành sonhsong với đường kính trước sau của eo dưới Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu

sẽ quay 450 ra trước Ngôi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau,hoặc có thể quay 1350 ra trước

- Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co

tử cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu

tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp

mu, dưới tác động của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ

nở to để lần lượt trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổ xong đầuthai nhi sẽ quay 450 trở về kiểu thế cũ

- Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầuquay về vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm vàlọt theo đường kính chéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọttheo đường kính chéo phải và ngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kínhtrước sau của eo dưới,vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sausổ

Đẻ mông: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông là

đường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng- chày 11cm sẽ thu nhỏcòn 9,0cm) Do đó đẻ mông không khó [13]

Theo Hướng dẫn Quốc gia (HDQG) về các dịch vụ chăm sóc sức khỏesinh sản (DVCSSKSS) năm 2009, trong giai đoạn sổ thai, người HS là ngườitrực tiếp đỡ đẻ cho SP nên việc thực hiện đỡ đẻ ngôi chỏm là kỹ thuật thườngquy của HS Đỡ đẻ thường ngôi chỏm bao gồm các thao tác sau [4]

Đỡ đầu

Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm của thai đồng thời hướngdẫn SP phối hợp rặn đẻ trong mỗi cơn co tử cung

Nếu cần thì cắt tầng sinh môn ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ, vào lúc tầng sinhmôn giãn căng Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: hướng dẫn SP ngừng rặn, mộttay giữ tầng sinh môn, một tay đẩy vào vùng trán thai ngược lên trên, giúp đầungửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài Hút dịch hoặc laumiệng trẻ khi trẻ không

Đỡ vai

Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩmquay về bên đó (chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dâyrốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được)

Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên thái dương, kéo thai xuống theotrục rốn - cụt để vai trước sổ trước

Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữakhe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên vàcho sổ vai sau Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinhmôn tốt và cho vai sổ từ từ

Đỡ thân, mông và chi

Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ vàkhi thân ra ngoài thì nắm lấy hai bàn chân, sau đó tiêm bắp 10 đơn vị (10UI)Oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong tử cung

Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trênphần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) sau đó tiến hànhcặp cắt rốn Nếu người đỡ chính còn bế/giữ thai thì động tác cặp cắt rốn dongười đỡ phụ thực hiện Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chămsóc, làm rốn

1.2.3.2 Gi ới thiệu xử trí tích cực giai đoạn 3

XTTCGĐ 3 đóng vai trò rất quan trọng WHO cũng như các tổ chứcquốc tế khác đều khuyến cáo thực hiện XTTCGĐ3 của chuyển dạ cho tất cảmọi phụ nữ với sự tham gia của HS có kỹ năng [15]

Việt Nam cũng tuân theo các bước cơ bản của WHO và cụ thể hóa thôngqua HDQG về các DVCSSKSS (2009) quy trình tiến hành như sau:

Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn

trong tử cung không còn thai nào nữa

Bước 2: Tiêm bắp vào mặt trước đùi cho SP 10 IU Oxytocin đã chuẩn bị

trước

Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ

dàng hơn (không nên vội vàng cắt rốn ngay)

Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát.

Ki ểm tra sự co hồi của tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử

cung co lại, tay còn lại đặt trên bụng SP để đánh giá sự co hồi tử cung

Đỡ rau: một tay người đỡ đẻ đặt trên bụng SP, phía trên xương mu, ấn

nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung

bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹnhàng và liên tục dọc theo ống đẻ trong vòng 2 - 3 phút, nếu rau không sổtrong giai đoạn này, dừng lại 5 phút rồi kéo lại

Màng rau: hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh rau

kéo màng ra Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay nhẹ để màngrau ra hết

Xoa n ắn tử cung: sau khi rau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng

đến khi tử cung co tốt

Bước 5: Kiểm tra rau: khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy

chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như thường lệ

Bước 6: Theo dõi SP sau đẻ: xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong vòng 2

giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung đã co hồi tốt.

1.4 Th ực trạng kiến thức, thực hành quy trình đỡ đẻ thường

1.4.1 Trên th ế giới

Năm 2010, Ahrar M Rasheid, MScN và Rabea'a M Ali đã công bố kếtquả đánh giá kiến thức và thực hành của HS về sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ cụthể là xử trích giai đoạn 2

Nghiên cứu chỉ ra rằng kiến thức của HS ở mức điểm trung bình hoặcthấp ở hầu hết các nội dung chăm sóc giai đoạn 2 của chuyển dạ Cụ thể, điểmtrung bình kiến thức của học viên đạt mức thấp khi hỏi những câu liên quanđến định nghĩa, các dấu hiệu và triệu chứng của chuyển dạ, cắt tầng sinh môn

và lợi ích của nó, điều kiện đỡ đẻ, và kẹp cắt rốn trong giai đoạn 2 của chuyển

dạ [25]

Tạp chí Sản Phụ khoa Quốc tế (2012) đã nhấn mạnh các khía cạnh cụthể của việc quản lý giai đoạn 2 trong đó nêu rõ giai đoạn 2 là giai đoạn gặpnhiều tai biến nhất trong chuyển dạ, sự tuân thủ quy trình của HS có trình độ

và tay nghề cao là rất quan trọng đối với việc đỡ đẻ an toàn Trong khi thựchiện đỡ đẻ, HS cần hướng dẫn SP về cách thức phối hợp để khuyến khích mẹrặn khi cổ tử mở hết, khi đầu trẻ đã bắt đầu trình diện ở âm hộ và SP cảm thấymuốn rặn đẻ, cách nín hơi, cách thổi khi không có cơn co [41] Để đảm bảo antoàn trong quá trình đỡ đẻ, yêu cầu cần có hai người, thường là HS hoặc bác

sỹ sản để hỗ trợ SP khi sinh Cần phải có người chăm sóc thứ hai để duy trìnghe tim thai và hỗ trợ cho các SP trong khi HS hoặc bác sĩ đeo găng tay vôtrùng để chuẩn bị đỡ đẻ Điều này bảo đảm sự hỗ trợ cho HS chính khi cầnthiết, nhất là khi có biến chứng xảy ra, người thứ hai có thể giúp đỡ và bắt đầuchăm sóc khẩn cấp theo quy định cấp cứu sản khoa trong khi không làm mất

đi sự chăm sóc liên tục của người đỡ đẻ chính Vì vậy, việc có ít nhất 2 HSchăm sóc trong cuộc đẻ là điều hết sức cần thiết để đảm bảo an toàn cho mẹ vàcon [28]

Công tác đảm bảo vô khuẩn trong quy trình đang là vấn đề được quantâm tại nhiều bệnh viện Theo nghiên cứu trên 75 HS làm việc ngay tại thủ đô

I rắc năm 2010, tỷ lệ đảm bảo vô khuẩn vẫn còn thấp, chỉ có 81,3% sát khuẩnvùng âm hộ và 61,3% làm sạch vùng tầng sinh môn với nước sạch Thậm chíchỉ có 30,7% HS rửa tay bằng xà bông và nước sạch và lau khô hoàn toàn trướckhi tiến hành đỡ đẻ [28]

Mario R Festin và cộng sự năm 2003 đã có cuộc khảo sát đa quốc gia

về những thay đổi thực tế liên quan đến công tác quản lý giai đoạn 3 của chuyển

dạ Kết quả cho thấy, mặc dù các bằng chứng khoa học đánh giá XTTCGĐ3

có hiệu quả trong chăm sóc chuyển dạ và đã được quảng bá rộng rãi trong thựchành lâm sàng nhưng dữ liệu về việc áp dụng thực hành này còn hạn chế Báocáo về việc đào tạo XTTCGĐ3 trong 15 bệnh viện đại học tại 10 quốc gia chothấy tỷ lệ đào tạo khác nhau, từ 0% đến 98% cơ sở nghiên cứu có tổ chức đàotạo (25% tính chung cho tất cả các bệnh viện) Tỷ lệ đào tạo này nhìn chungkhá thấp dẫn đến những thiếu hụt về kiến thức XTTCGĐ3 của CBYT tronglĩnh vực sản khoa nói chung và nhóm HS nói riêng [33]

Nghiên cứu công bố năm 2006 của Mạng lưới chu sinh và sinh sản toàncầu, dựa trên đánh giá của 15 trung tâm sản khoa ở các nước đã và đang pháttriển nhằm đánh giá hiệu quả XTTCGĐ3 của chuyển dạ (AMTSL - Activemanagement of the third stage of labor) theo các tiêu chí của FIGO/ICM.Nghiên cứu này mô tả việc XTTCGĐ3 của chuyển dạ bằng cách tập trung vào:(1) tiêm thuốc co hồi tử cung; (2) thời gian và liều lượng thuốc tăng co; (3)thực hành đúng từng bước XTTCGĐ3; (4) phát hiện các biến chứng khiXTTCGĐ3 và (5) xử trí chảy sau đẻ [36]

Chỉ có 25% số ca được quan sát có thực hiện XTTCGĐ3 Sự thay đổitrong việc sử dụng dự phòng thuốc Oxytocin dao động từ 0% đến 100%; thựchành kiểm soát kéo dây rốn từ 13,0% đến 100% và số lượng SP được sử dụngđúng liều Oxytocin trong XTTCGĐ3 dao động từ 5,0% đến 100% [36]

Cũng nghiên cứu về việc áp dụng XTTCGĐ3 trong chuyển dạ, CynthiaStanton và cộng sự (2009) đã tiến hành điều tra Đánh giá chăm sóc giai đoạn

3 chuyển dạ tại 7 nước đang phát triển Kết quả, cho thấy, CBYT rất ít thựchành đúng XTTCGĐ3 của chuyển dạ Việc sử dụng thuốc tăng co trong giaiđoạn 3 của chuyển dạ gần như phổ biến nhưng sử dụng đúng quy trìnhXTTCGĐ3 chỉ được tìm thấy trong 0,5% đến 32% cuộc đẻ được quan sát do

có nhiều thiếu sót trong thực hành ở tất cả các nước Chính vì vậy, nhóm tácgiả kết luận các nước đang phát triển rất khó đạt được mục tiêu giảm chảy máusau đẻ [34]

1.4.2 T ại Việt Nam

Theo báo cáo Đánh giá NĐĐCKN (2011) phần lớn đối tượng (bao gồm

cả bác sỹ sản, y sỹ sản, điều dưỡng sản và HS) tự tin khi đỡ đẻ thường nhưngcòn thiếu tự tin khi gặp tai biến trong ca đẻ Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ

lệ cán bộ y tế thôn bản, trong đó có HS hoặc y sỹ sản nhi đã được học kỹ năng:xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ (67%), xác định và xử lý giai đoạn 2(48%), xử trí đẻ bình thường (71%) đều còn thấp [7]

Theo báo cáo của Bộ Y tế qua Đánh giá NĐĐCKN Việt Nam (2011) thựchiện tại 8 tỉnh, chỉ có 14% đối tượng CBYT chăm sóc thai sản (trong đó cónhóm HS) được học về XTTCGĐ3 Kết quả trên cho thấy việc tập huấn HDQG

về các DVCSSKSS (2009) vẫn cần được mở rộng hơn nữa để có thể đảm bảochất lượng dịch vụ chăm sóc sản khoa [7]

• Qua quan sát XTTCGĐ3 của chuyển dạ theo Báo cáo NĐĐCKN tạiViệt Nam cũng cho thấy: Chỉ có 53% đối tượng được điều tra cho biết thườngxuyên thực hiện XTTCGĐ3 của chuyển dạ Không có bất kỳ HS trong tổng số

69 đối tượng (bao gồm cả bác sĩ, y sĩ sản nhi) được quan sát thực hiện chínhxác tất cả các bước trên mô hình Chỉ có 4 HS trong tổng số 34 HS tham gianghiên cứu (12,0%) thực hiện đủ 6 bước quan trọng theo yêu cầu Đây là thựctrạng đáng báo động vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc

thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trongviệc chăm sóc an toàn cho cuộc đẻ Kết quả cũng cho thấy không có sự khácbiệt đáng kể về năng lực chuyên môn của những người làm việc ở khu vựcđồng bằng và miền núi cũng như giữa các tuyến y tế Đặc biệt, về mức độthực hiện chính xác tất cả các bước trong XTTCGĐ3 chuyển dạ không có

sự khác biệt đáng kể giữa những người không thực hiện ca đỡ đẻ nào và ngườithực hiện trên 100 ca trong vòng 1 năm trước đó Điều này cho thấy CBYTthường bỏ qua một số bước cho dù số ca đẻ và cơ hội thực hành nhiều hay ít.Một nguyên nhân nữa có thể là phần thực hành kỹ năng/các bước trongXTTCGĐ3 chuyển dạ không được chú trọng trong các khóa đào tạo [7]

1.5 Hi ệu quả can thiệp tác động đến kiến thức và thực hành của hộ sinh khi th ực hiện quy trình đỡ đẻ thường

Đã có nhiều can thiệp có ý nghĩa trong việc tác động đến chăm sóc giaiđoạn chuyển dạ tại Việt Nam Đặc biệt có thể kể đến Chương trình quốc gia

về Làm mẹ an toàn, cấp cứu sản khoa Trong những can thiệp đó, kiến thức

về chăm sóc các giai đoạn của chuyển dạ, mà cụ thể là giai đoạn 2 và giai đoạn

3 cũng được tác động một cách tích cực và cũng đã thu được những kết quảtốt Cụ thể như sau:

Năm 2008, Quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam công bố Báo cáođánh giá cuối kỳ Chương trình Quốc gia 7 thực hiện mô hình can thiệp cấp cứusản khoa và chăm sóc sơ sinh tại Hoà Bình và Hà Giang Trong đó có mô hìnhcan thiệp sử dụng y tế thôn bản/cô đỡ dân tộc đã được đào tạo trong việc cungcấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm mẹ an toàn tại các vùng dân tộc

và miền núi Kết quả đánh giá can thiệp cho thấy năng lực chuyên môn củaCBYT được cải thiện thể hiện qua việc học viên đã áp dụng được nhiều kiếnthức, kỹ năng mới vào công việc chăm sóc, điều trị hàng ngày Một số kiếnthức, kỹ năng CBYT đã áp dụng được sau học rất quan trọng, trong đó có kỹnăng XTTCGĐ3 của chuyển dạ [15]

Năm 2011, Quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam và BYT báo cáoĐánh giá cuối kỳ Chương trình Quốc gia 7 giai đoạn 2006 – 2010 về làm mẹ

an toàn, tập trung vào thực hành cấp cứu sản khoa tại Hoà Bình và Hà Giang[10] Kết quả của những khóa đào tạo ngắn hạn nâng cao chất lượng về làm

mẹ an toàn, chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh cho đối tượng là bác sĩ sảnkhoa, HS, y sĩ sản nhi, nhân viên các phòng xét nghiệm, các nhà quản lý y tếcấp tỉnh, huyện, xã Về chuyên môn, các đối tượng đều được học về: (1) HDQG

về các DVCSSKSS cho cả cán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ (đào tạo

cơ bản để nâng cao kiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia); (2) cấp cứu sảnkhoa và sơ sinh và (3) XTTCGĐ3 của chuyển dạ Ngoài ra, dự án còn đào tạocho HS làm việc tại các bệnh viện tỉnh về kỹ năng giảng dạy cầm tay chỉ việccho HS và CBYT tuyến huyện, xã Phương pháp đào tạo chủ yếu tập trungnhiều vào kỹ năng thực hành trên mô hình và được CBYT đánh giá hiệu quảcao[8]

Về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và cơ bản, cácbệnh viện đã thực hiện được đa số dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo HDQG về cácDVCSSKSS (2009) và theo Quyết định số 385/2001/QĐ-BYT ngày 13 tháng

02 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế (BYT) về việc ban hành qui định nhiệm

vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế, nhữngdịch vụ sản khoa cơ bản được cung cấp, trong đó có đỡ đẻ thường[1]

Nhìn chung, sau can thiệp vào kiến thức, thực hành đối với các đối tượng

là NVYT sản khoa tăng đồng thời với việc nâng cao nhận thức về công việc

và thực hành chăm sóc thai sản tốt hơn Do đó, việc nghiên cứu kiến thức vàthực hành của NVYT chăm sóc sản khoa nói chung và HS nói riêng có ý nghĩaquan trọng để có thể xây dựng những chương trình đào tạo thích hợp, nâng caochất lượng chăm sóc sản khoa, góp phần vào an toàn chuyển dạ, rộng hơn làgiảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh [9]

1.6 Khung lý thuy ết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Đối tượng nghiên cứu:

- Về kiến thức: Đối tượng nghiên cứu là tất cả Hộ sinh tại khoa Sanh Bệnhviện Phụ Sản thành phố Cần Thơ

- Về thực hành: Đối tượng nghiên cứu là các cuộc đỡ đẻ tại khoa SanhBệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ

Tiêu chu ẩn lựa chọn:

- Hộ sinh đang công tác tại Khoa Sanh Bệnh viện Phụ Sản thành phố CầnThơ trong thời gian tiến hành nghiên cứu

- Đồng ý tham gia sau khi được giải thích đầy đủ về mục tiêu của nghiêncứu (ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2 3 Th ời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 01/2016 – 01/8/2016

- Thời gian thu thập số liệu: từ 02/2016 đến 5/2016

- Địa điểm: Khoa Sanh Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ

Khoa Sanh Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ tiếp nhận khoảng 450– 500 cas sanh thường/tháng

2 4 M ẫu và phương pháp chọn mẫu

- C ỡ mẫu cho nghiên cứu: phỏng vấn kiến thức và quan sát toàn bộ 21

HS đang làm việc tại khoa Sanh Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ thựchiện quy trình đỡ đẻ thường

Quan sát: Quan sát ngẫu nhiên toàn bộ 21 Hộ sinh thực hiện quy trình đỡ

đẻ thường 40 lượt trong giờ hành chính và 40 lượt ngoài giờ hành chính

2 5 B ộ công cụ nghiên cứu

Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở HDQG về cácDVCSSKSS (2009) [4] và tài liệu hướng dẫn chuyên môn về Chăm sóc thiếtyếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [9]

2.5.1.B ộ câu hỏi phỏng vấn kiến thức: được chia làm 02 phần

- Phần I: thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

- Phần II: gồm 36 câu hỏi về kiến thức với nội dung liên quan đến quytrình đỡ đẻ an toàn

2.5.2 Quan sát th ực hành: dựa trên bảng kiểm được xây dựng sẵn

Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở HDQG về cácDVCSSKSS (2009) [4] và tài liệu hướng dẫn chuyên môn về Chăm sóc thiếtyếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [9]

2.6 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu: (sử dụng bộ câu hỏi

và bảng kiểm để quan sát)

Chúng tôi chọn quan sát 21 HS đang trực tiếp đỡ đẻ tại khoa Sanh củaBệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ Tiến hành thu thập số liệu sau khi đềcương nghiên cứu đã được chỉnh sửa, hoàn thiện và được Hội đồng đạo đứccủa Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội thông qua

* Bước 1: Đánh giá kiến thức

- Phương pháp:

+ Chọn nhóm cộng sự 03 người là Cử nhân điều dưỡng chuyên ngành Sảnphụ khoa, đã được tập huấn về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong vàngay sau đẻ vàcó kinh nghiệm trong thực tế lâm sàng trong chăm sóc chuyển

dạ tại bệnh viện để phỏng vấn và quan sát sự tuân thủ quy trình đỡ đẻ thườngcủa Hộ sinh: 01 CNHS phòng Điều dưỡng; 01 CNHS phòng KHTH; 01 CNHSkhoa Hậu sản được hướng dẫn và thảo luận về cách phỏng vấn kiến thức, quansát và cho điểm theo bộ câu hỏi

+ Tập trung các HS đang công tác tại khoa Sanh theo từng nhóm thôngbáo lý do, sau đó tiến hành phỏng vấn từng cá nhân riêng biệt Thời gian phỏngvấn 20-30 phút/người Sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để hỏi về kiến thức đỡ

đẻ của HS Nghiên cứu viên trực tiếp giám sát quá trình điều tra, giải quyếtnhững khó khăn trong quá trình thu thập số liệu

- Quy trình thực hiện: Nghiên cứu viên chính phối hợp với 3 cộng sự thựchiện phỏng vấn tại Phòng Điều dưỡng và Hội trường

- Phương pháp đánh giá về kiến thức đỡ đẻ thường của HS

t ối đa

* Bước 2: Đánh giá thực hành tuân thủ quy trình đở đẻ thường.

- Thực hiện phỏng vấn trước khi tiến hành quan sát thực hành

- Phương pháp: quan sát trực tiếp và phân công các cộng sự quan sát sự

tuân thủ quy trình đỡ đẻ của Hộ sinh Trong nghiên cứu này chúng tôi xây dựngbảng kiểm dựa vào quy trình là đỡ đẻ thường ngôi chỏm và tài liệu hướng dẫnchuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” vớitiêu chí:

+ Quy trình chăm sóc thiết yếu, được HS thực hiện thường xuyên;

+ Có thể quan sát và đánh giá được

Quan sát ngẫu nhiên các HS thực hiện đỡ đẻ tại khoa Sanh cả trong giờhành chánh và trong cas trực Người thu thập số liệu có mặt tại phòng sanh sáng

từ 7h30 → 11h; chiều sáng từ 13h30 → 17h hàng ngày và các cas trực ngoàigiờ hành chánh; quan sát đến khi lấy đủ số mẫu cần thiết

- Quy trình thu thập số liệu: nhóm nghiên cứu trực tiếp quan sát toàn bộ

21 HS tiến hành quy trình kỹ thuật đỡ đẻ thường ngôi chỏm

Khoa Sanh phân công các HS lần lượt theo mỗi tua trực vì vậy nghiên cứuviên đã căn cứ theo lịch trực để có mặt và trực tiếp quan sát lần lượt các HStrong quá trình làm việc mà không gây ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình

2.7 Giám sát thu th ập số liệu

Nghiên cứu viên chính tham gia thu thập số liệu định lượng cùng cộng tácviên Phiếu thu thập thông tin được kiểm tra và làm sạch ngay tại buổi phỏngvấn để đảm bảo thông tin thu được đầy đủ

2.8 Bi ến số nghiên cứu

bi ến

Phương pháp thu

th ập

1 Tuổi

Tính theo năm sinh dương lịch:

Lấy năm tại thời điểm nghiên cứutrừ đi năm sinh

Liên tục Phỏng vấn

2 Thâm niên công tác

Là thời gian đối tượng nghiên cứulàm việc trực tiếp trong lĩnhvực sản khoa

Liên tục Phỏng vấn

3 Trình độ chuyên

môn

Là trình độ cao nhất mà đối tượng

đã được đào tạo về sản khoa và cóbằng cấp công nhận

Phân loại Phỏng vấn

4 Kiểm tra, giám sát

Là việc lãnh đạo khoa, các phòngchức năng của BV quan tâm,kiểm tra, giám sát việc tuân thủquy trình đỡ đẻ của người HS

Nhị phân Phỏng vấn

5 Đào tạo liên tục

Là việc đối tượng được tập huấn

về quy trình đỡ đẻ đang được ápdụng tại bệnh viện

2.10 Khía c ạnh đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng đạo đức củaTrường Đại Học Y Tế Công cộng Hà Nội và được sự đồng ý của Ban giám đốcBệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ

Việc phỏng vấn được tiến hành khi có sự đồng ý của đối tượng sau khinghe giới thiệu về mục đích và nội dung của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ phục

vụ mục tiêu đề ra, không nhằm mục đích khác Các thông tin liên quan đến đốitượng được giữ bí mật

Kết quả NC được phản hồi và báo cáo với Ban giám đốc và kết quả làm

cơ sở để rút ra những bài học kinh nghiệm, nâng cao chất lượng chăm sóc sảnphụ trong chuyển dạ

Chương 3

K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 M ột số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

B ảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=21)

Đặc điểm chung S (n=21) ố lượng T (%) ỉ lệ

Môi trường làm việc, trang thiết bị,

cơ sở vật chất trong khoa đáp ứng

Nh ận xét: 52,38% dưới 33 tuổi; 47,62% HS làm công việc chăm sóc

chuyển dạ dưới 5 năm; 95,24% HS có trình độ trung cấp; 76,20% đã được đàotạo chăm sóc chuyển dạ theo HDQG về các DVCSSKSS và Quy trình chuyênmôn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

3.2 Ki ến thức về quy trình đỡ đẻ thường

B ảng 3.2 Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ thường ngôi chỏm (n=21)

N ội dung Tr ả lời S (n=21) ố lượng T (%) ỉ lệ

Biết số người cần chuẩn bị

Biết dụng cụ chăm sóc sơ

Biết nội dung tư vấn và

hướng dẫn SP khi chuẩn bị

đỡ đẻ cần thông báo về:

Thông báo cuộc đẻ sắp

Hướng dẫn cách rặn đẻ 21 100Hướng dẫn cách thở khi

Sát khuẩn âm hộ, tầng sinh

Rửa tay, đeo găng vô

Nh ận xét:

- 100% HS biết cần chuẩn bị dụng cụ đỡ đẻ gồm: Khay đựng dụng cụ

có trải săng vô khuẩn, 01 kéo, 02 kẹp có mấu và 02 săng vô khuẩn, hướng dẫnrặn đẻ và rửa tay đeo găng vô khuẩn khi đỡ đẻ;

- Dụng cụ chăm sóc sơ sinh cần phải có: 100% HS biết chuẩn bị khayđón bé, dụng cụ làm rốn sạch, quần áo, tã lót sạch, đủ ấm và cân cho trẻ sơsinh Tuy nhiên vẫn còn 52,4% HS chưa biết cần chuẩn bị thước dây để đochiều cao của trẻ, 28,6% chưa chuẩn bị thuốc nhỏ mắt và 4,8% trả lời thiếuVitamin K1

- 100% biết Tư vấn và hướng dẫn SP khi chuẩn bị đỡ đẻ, còn 42,9% HSchưa hướng dẫn SP phối hợp với người đỡ đẻ

- 100% HS Biết những việc cần làm để đảm bảo vô khuẩn khi chuẩn bị

đỡ đẻ nhưng vẫn còn 19% không nêu cần sát khuẩn âm hộ, tầng sinh môntrước khi đỡ đẻ

Bi ểu đồ 1: Đánh giá Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ

Nh ận xét: Tỉ lệ HS đạt kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ thường là 95%.

95%

5%

Đánh giá Kiến thức về chuẩn bị đỡ đẻ

Đạt Không đạt

B ảng 3.3 Kiến thức đỡ đầu trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm (n=21)

(%)

Biết cần giúp đầu thai nhi cúi tốt hơn bằng cách dùng đầu

ngón tay tác động vùng chẩm giúp đầu cúi 20 95,2

Biết thời điểm hướng dẫn bà mẹ ngừng rặn là khi hạ chẩm lộ

Biết cần giữ tầng sinh môn khi giúp mặt ngửa 21 100Biết cần tác động vào vùng trán giúp mặt sổ 20 95,2Biết tiến hành thao tác chậm khi giúp mặt sổ 20 95,2

Biết cần giúp đầu quay về chẩm ngang để giúp vai sổ dễ

Nh ận xét: 100% đối tượng trả lời đúng về việc cần giữ tầng sinh môn

khi đỡ chẩm, khi giúp mặt ngửa và biết trẻ nào cần lau nhớt sau khi đầu sổ;95,2% biết dùng đầu ngón tay tác động vùng chẩm giúp đầu cúi, tác động vàovùng trán và thao tác chậm giúp mặt sổ, 85,7% Biết cần giúp đầu quay về chẩmngang để giúp vai sổ dễ dàng; 80,95% biết thời điểm hướng dẫn bà mẹ ngừngrặn là khi hạ chẩm lộ khỏi âm hộ

B ảng 3.4 Kiến thức đỡ vai trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm (n= 21)

Biết cần kiểm tra dây rốn quấn cổ Trước khi tiến hành đỡ

Biết cần phối hợp 2 tay giúp sổ vai trước 20 95,2Biết thời điểm chuyển sang thì đỡ vai sau 19 90,5Biết cần giữ tầng sinh môn trong thì đỡ vai sau 21 100