Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

Để đạt được mục tiêu điều trị, bệnh nhân đái tháo đường phải tuân thủ các chế độ điều trị như: chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, kiểm tra đường huyết và tái khám đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH QUANG CHUNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐANG THEO DÕI NGOẠI TRÖ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP, NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà Nội, 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, Ban điều phối, các Phòng ban Chức năng, quý Thầy, Cô Trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Hữu Bích đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Đồng Tháp, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp và quý đồng nghiệp, tập thể lớp Cao học Y tế công cộng khóa 18, gia đình và người thân đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận văn này

Hà Nội, tháng 07 năm 2016 Trịnh Quang Chung

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

TÓM TẮT vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường 4

1.2 Thực trạng bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam 4

1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 5

1.4 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 10

1.5 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường 13

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 16

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.5 Phương pháp chọn mẫu 21

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.7 Các biến số nghiên cứu 21

2.8 Các tiêu chí, thang điểm đánh giá tuân thủ điêu trị 28

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.10 Hạn chế, sai số có thể gặp và biện pháp khắc phục 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 46

3.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với một số yếu tố 46

3.3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ hoạt động thể lực với một số yếu tố 49

3.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dùng thuốc với một số yếu tố 51

3.3.4 Yếu tố kiến thức về bệnh liên quan đến tuân thủ điều trị chung 53

Chương 4 BÀN LUẬN 54

Chương 5 KẾT LUẬN 62

Chương 6 KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

PHỤ LỤC 68

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC (n=248)……….…… 33

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử bệnh của ĐTNC (n=248) 33

Bảng 3.3: Các yếu tố về cung cấp DVYT (n=248) 34

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức độ hài lòng của người bệnh với dịch vụ y tế 35

Bảng 3.5: Kiến thức của ĐTNC về các CĐĐT bệnh ĐTĐ týp 2 (n=248) 36

Bảng 3.6: Kiến thức của ĐTNC về bệnh ĐTĐ týp 2 38

Bảng 3.7: Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của ĐTNC (n=248) 40

Bảng 3.8: Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của ĐTNC (n=248) 41

Bảng 3.9: Tuân thủ HĐTL và lý do không tuân thủ HĐTL của ĐTNC (n=248) 41

Bảng 3.10: Đặc điểm thuốc điều trị của ĐTNC (n=248) 42

Bảng 3.11: Tuân thủ CĐDT và lý do không tuân thủ CĐDT của ĐTNC (n=248) 43

Bảng 3.12: Tuân thủ KSĐH và lý do không tuân thủ của ĐTNC (n=248) 44

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với các yếu tố nhân chủng học 46

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với các yếu tố liên quan đến điều trị, kiến thức về bệnh 47

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với dịch vụ điều trị 48

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với các chế độ tuân thủ điều trị 49

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuân thủ HĐTL với một số yếu tố nhân chủng học 49

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tuân thủ HĐTL với các yếu tố liên quan đến điều trị, kiến thức về bệnh 50

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tuân thủ HĐTL với các chế độ tuân thủ điều trị 51

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDT với một số yếu tố nhân chủng học 51

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDT với các yếu tố liên quan đến điều trị, kiến thức về bệnh 52 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDT với dịch vụ điều trị 52 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDT với các chế độ tuân thủ điều trị 53 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị chung 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 1: Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đạt về từng CĐĐT 39

Biểu đồ 3.2 1: Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức chung đạt 39

Biểu đồ 3.3 1: Mức độ tuân thủ từng chế độ điều trị của đối tƣợng nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.4 1: Mức độ tuân thủ điều trị của ĐTNC 45

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA (American Diabetes Association)

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

IDH (International Diabetes Federation)

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

MET (Metabolic Equivalent of Task)

Đơn vị chuyển hóa tương đương

NCT Người cao tuổi

T ĐHYTCC Trường Đại học Y tế công cộng

Tổ chức Y tế thế giới

TÓM TẮT

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển rất nhanh Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ gia tăng về bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới (8 - 20%/năm) Là bệnh mạn tính, nên người đái tháo đường cần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu điều trị nhằm kiểm soát tốt đường huyết và ngăn ngừa biến chứng Để đạt được mục tiêu điều trị, bệnh nhân đái tháo đường phải tuân thủ các chế độ điều trị như: chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, kiểm tra đường huyết và tái khám định kỳ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn trên 248 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám và theo dõi ngoại trú tại phòng khám nội tiết, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm 2016

Nghiên cứu sử dụng các phân tích thống kê mô tả tần số, tỷ lệ, phân tích khi bình phương, OR, khoảng tin cậy CI 95% và xác định mối liên quan

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về bệnh đạt là 44,0 % Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng các chế độ: dinh dưỡng, hoạt động thể lực, dùng thuốc, kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ lần lượt là 27,0%; 63,7%; 97,2%; 3,6% và 99,2% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ được 1 chế độ điều trị, 2 chế độ điều trị, 3 chế độ điều trị và 4 chế độ điều trị lần lượt là 1,2%; 25,8%; 54,0% và 19,0%

Kết quả nghiên cứu xác định được một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ dinh dưỡng với những bệnh nhân có kiến thức về bệnh đạt tuân thủ chế độ dinh dưỡng tốt hơn 14 lần bệnh nhân có kiến thức về bệnh không đạt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm tuân thủ chế độ dinh dưỡng tốt hơn 2,2 lần bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm, những bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 5 năm tuân thủ chế độ dinh dưỡng tốt hơn 2,2 lần bệnh nhân có thời gian điều trị trên 5 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,05)

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị đối với bệnh viện

cần có phòng tư vấn riêng tạo điều kiện cho bệnh nhân trao đổi về tình trạng bệnh, tuân thủ các chế độ điều trị về dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết tại nhà; Cần tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đến khám về tuân thủ chế độ dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết tại nhà; Đối với bệnh nhân hoặc gia đình cần chủ động tìm hiểu những kiến thức liên quan về chế độ ăn uống để hướng dẫn cũng như chế biến cho phù hợp với khẩu vị của bệnh nhân mà vẫn kiểm soát được chỉ số đường huyết Thông qua cán bộ y tế, các phương tiện thông tin như: Ti

vi, đài phát thanh, sách báo; Bệnh nhân đang dùng thuốc hạ đường huyết nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần tại các cơ sở y tế gần nhất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh lý mạn tính chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh nội tiết chuyển hóa Bệnh với nồng độ đường trong máu tăng cao gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng trên hệ thần kinh, mạch máu, gây mù lòa, loét bàn chân, suy tim, suy thận, làm giảm thời gian, chất lượng sống của BN (BN) [15] Bệnh hiện đang có xu hướng tăng nhanh, kéo theo những hậu quả nặng nề về sức khỏe và kinh tế toàn cầu

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới

có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số, chỉ sau 2 năm (2010) số người mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu người (chiếm 5,4%) Mỗi năm, thế giới có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ, tương đương số người chết vì bệnh HIV/AIDS [44], [45] Tại Việt Nam, năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 4% thì đến năm 2010 đã tăng lên 5,7% dân số [5]

Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong, nhưng nếu BN tuân thủ điều trị (TTĐT) sẽ giúp duy trì được mức đường huyết tối ưu ổn định, kéo dài tình trạng bệnh chậm biến chứng, kéo dài cuộc sống chất lượng, giảm gánh nặng bệnh tật (kinh tế, tinh thần ) cho bản thân, gia đình và xã hội Tuy nhiên, vì là bệnh mạn tính nên quá trình điều trị ĐTĐ đòi hỏi sự liên tục, suốt cuộc đời BN Chế độ điều trị lại khá phức tạp, phải phối hợp tuân thủ nhiều chế độ như dinh dưỡng (CĐDD), hoạt động thể lực (HĐTL), chế độ dùng thuốc (CĐDT), kiểm soát đường huyết (KSĐH) và tái khám định kỳ (TKĐK) [46] Vì vậy, dù biết việc TTĐT của BN là cốt lõi cho sự thành công trong điều trị ĐTĐ, thì trên thực tế để

BN hiểu biết và duy trì tuân thủ đầy đủ các CĐĐT vẫn còn là một thách thức với cả

BN và thầy thuốc

Theo thống kê của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ, hàng năm có trên 3,2 triệu người ĐTĐ phải nhập viện do không tuân thủ các CĐĐT dẫn tới các bệnh lý tim mạch (40% các ca nhập viện), các bệnh đường hô hấp và nhiễm khuẩn (30%) [27] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2002) trên

65 BN hạ đường huyết tại bệnh viện Bạch Mai có 84,6% BN bị hạ đường huyết tại bệnh viện và 15,4% hạ đường huyết tại nhà phải vào viện cấp cứu, nguyên nhân

là do sau tiêm Insulin chưa kịp ăn sáng [14]

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện hạng I, là bệnh viện trung tâm của tỉnh Đồng Tháp, có quy mô 1000 giường bệnh

Theo thống kê của bệnh viện, số lượt BN ĐTĐ týp 2 đến khám và điều trị ngoại trú tăng theo từng năm Từ năm 2013 đến năm 2015, số BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tích lũy tăng lên mỗi năm lần lượt là 33.280, 35.032 và 35.862 S ố BN ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị nội trú vì các nguyên nhân do không kiểm soát được đường huyết (đường huyết tăng cao, hạ đường huyết, hay mắc các bệnh/ biến chứng đi kèm như loét bàn chân, suy tim, tăng huyết áp, cũng chiếm một tỷ lệ cao 2.423 bệnh, năm 2013, 2.556 bệnh, năm 2014 và 3.18 3 bệnh, năm 2015 [2], [3], [4]

Để xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 của BN theo dõi ngoại trú và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như thế nào, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016” Kết quả làm cơ sở cho việc đề xuất các giải pháp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng do ĐTĐ trong thời gian của tới

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định thực trạng tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 ở bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kiến thức về các chế độ điều trị) với tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 ở bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo WHO: ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng glucose máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết, hoạt động của Insulin [44]

Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) (2003): ĐTĐ là một bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [27]

1.2 Thực trạng bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên Thế giới

Báo cáo của WHO (2014) về bệnh không truyền nhiễm cho thấy ĐTĐ là một trong bốn bệnh không lây gây tàn phế và tử vong cao nhất (tim mạch, ung thư, ĐTĐ và bệnh đường hô hấp mãn tính) [43] Trong đó ĐTĐ týp 2 đặc biệt tăng nhanh trong những năm gần đây, theo tốc độ phát triển của nền kinh tế công nghiệp với nhiều thay đổi trong lối sống: ít vận động; CĐDD không hợp lý (thức ăn nhanh nhiều chất béo) làm gia tăng tỷ lệ người thừa cân - béo phì; hút thuốc lá, sử dụng nhiều bia rượu Bệnh đang là gánh nặng kinh tế - Y tế toàn cầu, nhất là các nước đang phát triển WHO đã lên tiếng “báo động” về mối lo ngại này và đưa ra kế hoạch hành động phòng chống các bệnh không truyền nhiễm trên toàn cầu [44] Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ; đến năm 1994 số BN tăng lên 98,9 triệu người [40] Theo Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế, số người mắc ĐTĐ trên thế giới tăng từ 157 triệu người năm 2000 tăng lên 371 triệu người năm 2012 và ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu người mắc bệnh [31] Theo báo cáo năm 2014, liên quan đến tình trạng gia tăng tỷ

lệ người thừa cân - béo phì, WHO ước tính có khoảng 9% dân số từ 18 tuổi trở lên trên toàn cầu mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ này thay đổi theo từng quốc gia do ảnh hưởng

về địa lý, đặc điểm nhân khẩu - kinh tế - xã hội học từng vùng (khu vực Địa Trung Hải có tỷ lệ mắc bệnh (14%) cao hơn khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương (9%); các quốc gia có thu nhập thấp có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong khi các nước có thu nhập trung bình có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [44], [45]

1.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo tổng kết các nghiên cứu, bệnh ĐTĐ tăng lên ở các thành phố lớn, tại Hà Nội (1,2%) năm 1990, Thành phố Hồ Chí Minh (2,52%), năm

Thống kê của WHO về bệnh không truyền nhiễm, năm 2010 tỷ lệ người ĐTĐ týp 2 tại Việt Nam ước chiếm 5,7% và năm 2014 là 6,5% dân số, Việt Nam trở thành nước có tỉ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới [42], [44]

1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

1.3.1 Chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đường

Theo WHO (2006) thì tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong 3 xét nghiệm dưới đây: Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm ít nhất 2 lần; Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng lâm sàng; Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l [41]

ĐTĐ týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc Insulin là có phá hủy tế bào bêta và thiếu Insulin tuyệt đối Thường xảy ra ở người trẻ, liên quan đến yếu tố di truyền, chiếm

5 - 10% các trường hợp ĐTĐ [10], [44] Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số BN ĐTĐ [6], [10]

Đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90-95% BN ĐTĐ [41]

Đái tháo đường týp 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc Insulin đặc trưng bởi kháng Insulin, giảm tiết Insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa

mỡ Ở giai đoạn đầu, những BN ĐTĐ týp 2 không cần Insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung Insulin máu giảm dần và BN dần dần lệ thuộc vào Insulin để cân bằng đường máu [7], [40]

Trước đây, ĐTĐ týp 2 thường xảy ra ở người trên 40 tuổi và nguy cơ tăng lên theo tuổi Nhưng hiện nay, song song với tốc độ phát triển kinh tế và đô thị hóa, sự phổ biến của thức ăn nhanh cùng lối sống tĩnh tại, tỷ lệ người béo phì (nhất là trẻ em) ngày một cao, nên bệnh ĐTĐ týp 2 ngày càng trẻ hóa và tăng nhanh (do béo phì làm tăng sự đề kháng với Insulin) [6], [43]

Biến chứng mạn tính: Biến chứng tim mạch: bệnh mạch máu, bệnh tim, đột quỵ; Biến chứng tại mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, mù lòa; Biến chứng tại thận: tổn thương thận, suy thận; Biến chứng bàn chân: loét bàn chân, đoạn chi; Biến chứng thần kinh; Rối loạn chức năng cương ở nam; Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ [10], [41]

1.3.2 Điều trị bệnh đái tháo đường

Mục tiêu của điều trị đái tháo đường

(1) Kiểm soát lượng glucose máu càng gần với giới hạn bình thường càng tốt Các chỉ số cần đạt trong điều trị ĐTĐ theo ADA - 2013: Glucose máu người lớn lúc đói cần ổn định ở mức từ 70 - 130 mg/dL Đỉnh glucose máu sau ăn < 180 mg/dL (1

- 2 giờ sau khi bắt đầu ăn) HbA1C < 7%; (2) Ngăn ngừa các biến chứng; (3) Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [10], [41]

Để đạt các mục tiêu điều trị trên cần dựa vào 4 loại hình quản lý Đái tháo đường là:

(1) Quản lý dinh dưỡng bằng CĐDD hợp lý với mục tiêu: giảm trọng lượng

cơ thể đối với người thừa cân - béo phì, duy trì cân nặng lý tưởng

Khuyến cáo của Ban Chuyên gia Quốc tế về béo phì thì chuẩn BMI người Châu Á như sau: BMI < 18,5 kg/m2: gầy; BMI từ 18,5 - 22,9 kg/m2: bình thường; BMI từ 23,0 - 24,9 kg/m2: thừa cân; BMI ≥ 25,0 kg/m2: béo phì

(2) Tăng cường vận động thích hợp; (3) Điều trị bằng thuốc (khi cần) theo chỉ dẫn của bác sĩ; (4) BN tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ [8], [10], [41]

Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

Một CĐDD thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu: Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường, và đáp ứng những hoạt động khác như HĐTL hoặc những thay đổi điều kiện sống; Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường; Đủ vi chất; Chia nhỏ bữa ăn nhằm tránh tăng đường huyết đột ngột sau ăn hay hạ đường huyết khi xa bữa ăn; Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) [16], [1], [10], [12]; Lựa chọn

thực phẩm: Với những tiến bộ trong Y học ngày nay, BN ĐTĐ không nhất thiết

phải kiêng khem quá mức Tuy nhiên, các chuyên gia dinh dưỡng khuyến cáo BN ĐTĐ cũng nên cân nhắc việc lựa chọn thực phẩm

Với thực phẩm cung cấp glucid: Nên chọn thực phẩm tự nhiên còn giữ chất

dinh dưỡng và chất xơ như: ngũ cốc, gạo lức,…các thực phẩm có nhiều chất xơ, chỉ số đường huyết (GI) thấp như rau, củ….Nên hạn chế thực phẩm có GI cao, hấp thu nhanh (chỉ dùng trong các trường hợp đặc biệt như khi hạ đường máu): đường, mật, mứt, trái cây khô, kẹo, nước đường… Khi sử dụng thực phẩm có GI cao nên

sử dụng phối hợp với các thực phẩm giàu chất xơ hoặc bổ sung thêm chất xơ [10]

Với thực phẩm cung cấp chất đạm và chất béo: nên chọn đạm có nguồn gốc

thực vật để cung cấp acid béo không no cần thiết như: đậu tương và các chế phẩm

từ đậu tương (sữa đậu nành)…và đạm có nguồn gốc động vật nhưng ít chất béo và/hoặc nhiều acid béo chưa no như thịt nạc (thịt gia cầm nên bỏ da), cá (nên ăn cá

ít nhất 3 lần trong tuần) Hạn chế dùng thực phẩm có nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, gạch tôm, cua [10]

Thực phẩm giàu chất xơ nên chọn: hầu hết các loại rau (mỗi ngày nên ăn từ

300 - 400 gram), gạo lức [1] Nên chọn thực phẩm giàu vitamin, khoáng chất và chất chống oxy hóa như các loại hoa quả có GI thấp: xoài sống, dâu, bòn bon, mận, bưởi, cam , (mỗi ngày nên ăn từ 200 - 300 gram); hạn chế, tránh trái cây có GI trung bình - cao: sầu riêng, măng cụt, mít, sa-bô-chê, dưa hấu, xoài chín, thơm (khóm, dứa) [19]

Hoạt động thể lực

Tác dụng: HĐTL ở người ĐTĐ týp 2 giúp điều chỉnh glucose máu thông

qua việc làm giảm tình trạng kháng Insulin nhờ giảm cân nặng, nhất là những người thừa cân, béo phì [10]

Nguyên tắc của HĐTL: BN nên xem HĐTL là một trong những biện pháp

điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo sự hướng dẫn của CBYT; Hoạt động thể lực nên phù hợp với tuổi, giới và sức khỏe của từng người; Các loại hình HĐTL được khuyến cáo cho BN ĐTĐ như đi bộ nhanh, đạp xe đạp, … hoặc các bài tập thể dục tương tự (vận động trên ghế, giường; dưỡng sinh, Yoga) BN ĐTĐ nên luyện tập ít nhất 30 phút/ngày và 150 phút/ tuần BN lưu ý: cần có giai đoạn khởi động và thư giãn bằng các bài tập cường độ thấp Khi phối hợp với các bài tập cường độ lớn (2

- 3 lần/tuần) như chơi tennis, bơi lội, bóng chuyền sẽ mang lại hiệu quả KSĐH tốt hơn [7], [10], [12]

Thuốc điều trị đái tháo đường týp 2

Thuốc điều trị trong bệnh ĐTĐ týp 2 nhằm duy trì lượng đường huyết trong máu khi đói và đường huyết trong máu sau ăn luôn gần với mức sinh lý; đạt được mức HbA1C lý tưởng, nhờ đó sẽ giảm được các biến chứng do tăng đường huyết, giảm tỷ lệ tử vong do bệnh ĐTĐ

Nguyên tắc: Dùng thuốc phải kết hợp với CĐDD và HĐTL; Phải phối hợp

điều trị hạ đường huyết, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu; Khi cần thiết thì phải dùng Insulin [5], [10]

Kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ điều trị đái tháo đường týp 2

Thử đường huyết tại nhà và TKĐK trong điều trị ĐTĐ týp 2 nhằm giúp BN và bác sĩ theo dõi được sự thay đổi của chỉ số đường huyết theo CĐDD, HĐTL và khả năng đáp ứng với thuốc điều trị của mỗi BN Từ đó, bác sĩ điều chỉnh thuốc, hướng dẫn BN tự điều chỉnh CĐDD, HĐTL cho phù hợp với từng người Nhờ vậy sẽ phòng ngừa và phát hiện sớm được các biến chứng nặng do tăng đường huyết gây ra, giảm tỷ lệ tàn phế, tử vong do bệnh ĐTĐ

Nguyên tắc: Với những BN đang dùng thuốc uống hạ đường huyết, đường

huyết được kiểm soát tốt, ổn định nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần Những

BN kết hợp dùng thuốc viên và tiêm Insulin nên thử đường huyết tối thiểu 1

lần/ngày BN đang điều trị tích cực (nội trú, nhiễm trùng, ) sẽ phải thử đường huyết theo giờ tiêm Insulin (4 lần/ngày) [10], [41]; Khám định kỳ: BN đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 tốt nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần [10]

Phân tuyến điều trị đái tháo đường tại các tuyến cơ sở

Theo quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9/9/2011 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo dường týp 2”

Nguyên tắc chung: Hướng dẫn phân tuyến điều trị được áp dụng chung trong toàn quốc Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện), người đứng đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến

Tuyến xã – phường

Nếu có bác sĩ nội khoa có thể điều trị cho BN đái tháo đường, nhất là các thể nhẹ và trung bình Cụ thể mức đường huyết trong máu lúc đói dưới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dưới 8,0% Khi mức đường huyết trong máu lúc đói trên 10,0 mmol/l phải chuyển ngay lên tuyến huyện Không có bác sĩ phải chuyển ngay lên tuyến trên

Tại tuyến huyện

Nếu mức đường huyết trong máu lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đến dưới 13,0 mmol/l; HbA1C dưới 9,0% mà BN không có biến chứng gì nặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) có thể điều trị cho BN tại tuyến huyện

Chuyển tuyến trên nếu có một trong các tình trạng sau:

Đường huyết trong máu lúc đói trên 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1C trên 9,0%;

BN kèm theo các biến chứng nặng về tim mạch (thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu

cơ tim), bàn chân đái tháo đường, biến chứng thận; Có những dấu hiệu của biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu và chuyển lên tuyến trên nhanh nhất; Đã điều trị tích cực nhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được những chỉ tiêu về quản lý đường huyết trong máu

Tuyến tỉnh

Là tuyến cuối của các địa phương nên phải phấn đấu điều trị bệnh một cách toàn diện Chuyển tuyến khi có một trong các tình trạng sau: Bệnh có những biến

chứng nặng vượt quá khả năng can thiệp; Sau 6 tháng điều trị vẫn không đạt được các mục tiêu điều trị [9]

1.4 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

1.4.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo WHO (2007), tuân thủ là mức độ mà BN thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị theo quy định [39]

1.4.2 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế thì tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ týp 2

là sự tuân thủ đúng và đầy đủ 4 chế độ điều trị gồm: dinh dưỡng hợp lý, HĐTL thường xuyên, chế độ dùng thuốc đúng, chế độ KSĐH & TKĐK [46]

Tuân thủ chế độ dinh dưỡng khi bệnh nhân dùng thực phẩm theo khuyến cáo

BN chọn và dùng thường xuyên (≥ 3 lần/ tuần) các thực phẩm thuộc nhóm nên dùng [1]: trái cây có GI thấp dưới 55% (xoài sống, bưởi, táo, nho, mận, bơ, dưa gang, lựu, ) [19] Hầu hết các loại rau (xà lách, bắp cải, cà chua, ), các loại đậu (đậu phộng, đậu xanh, đậu hà lan ) Dù n g thực phẩm giàu đạm nguồn gốc thực vật hoặc nguồn gốc động vật ít chất béo no (thịt nạc, cá) [22]

BN hạn chế dùng (< 3 lần/ tuần) thực phẩm nhóm nên hạn chế [22]: trái cây

có GI trung bình từ 55% - 69% (chuối, khóm (thơm), xoài chín, mãng cầu ta (na),

vú sữa, đu đủ, ) [19]; cơm (thay bằng phở, miến, bún) [1]

BN ít dùng thực phẩm nhóm nên tránh: thực phẩm có GI cao trên 70% và hấp thu nhanh như nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt; các loại khoai (khoai tây, khoai lang) nướng, chiên; các loại trái cây có GI cao như sầu riêng, chôm chôm, nhãn, mít, dưa hấu, sa-bô-chê ; trái cây khô (như chuối, mít sấy) [19] Các thực phẩm này BN ĐTĐ chỉ dùng khi “thèm” nhưng với lượng nhỏ, vào lúc đường huyết được kiểm soát tốt, và lượng carbohydrate này phải được khấu trừ đi trong các bữa

ăn khác trong ngày Nếu phải dùng nên dùng làm bữa phụ giữa các bữa ăn chính hoặc sử dụng trong trường hợp đặc biệt (có triệu chứng hạ glucose máu) Ngoài ra tránh dùng nội tạng động vật như lòng, gan, và thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp [10], [15]

Tuân thủ chế độ dùng thuốc

Tuân thủ CĐDT là khi BN ĐTĐ týp 2 dùng thuốc đều đặn liên tục, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều; kết hợp tốt với chế độ ăn và HĐTL [39] Theo khuyến cáo của WHO BN mắc các bệnh mạn tính được coi là TTĐT thuốc khi thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị/tháng

Vì vậy BN ĐTĐ được coi là không tuân thủ CĐDT nếu số lần quên dùng thuốc ≥ 3 lần/tháng [28], [39]; Những trường hợp quên dùng thuốc (uống/tiêm) thì nên xin ý kiến bác sĩ và nếu quên thì không nên uống/tiêm bù vào lần sau [10], [41]

Tuân thủ chế độ kiểm soát đường huyết & tái khám định kỳ

Kiểm soát đường huyết: Với những BN đang dùng thuốc uống hạ đường huyết nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần Những BN kết hợp cả dùng thuốc viên và thuốc tiêm Insulin nên thử đường huyết tối thiểu 1 lần/ngày Vì vậy BN được coi là tuân thủ KSĐH tại nhà khi BN đo được đường huyết > 2 lần/tuần [10], [41]; Khám định kỳ: BN đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 được xem là tuân thủ TKĐK khi tái khám 1 tháng/1 lần [10]

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, phải điều trị liên tục suốt đời Hơn nữa việc điều trị yêu cầu BN phải tuân thủ nhiều chế độ từ CĐDT đến CĐDD, HĐTL, tự theo dõi đường huyết & TKĐK nên đòi hỏi sự kiên trì rất lớn từ BN, điều này gây

áp lực tâm lý không nhỏ cho cả bản thân và gia đình BN Vì vậy để BN ĐTĐ luôn

tự giác TTĐT là vấn đề không đơn giản, dù hầu hết BN ĐTĐ đều biết nếu không

TTĐT sẽ dẫn đến biến chứng, làm bệnh nặng nề hơn thậm chí tử vong Vậy những yếu tố nào có thể là rào cản trong việc TTĐT ở BN ĐTĐ

Yếu tố cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kiến thức về bệnh,

yếu tố vùng địa lý sinh thái,…Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với mức độ tuân thủ TKĐK: những BN lớn tuổi tuân thủ TKĐK tốt hơn người

trẻ Tuân thủ KSĐH ở người trẻ tốt hơn ở người lớn tuổi [28], [39]

Do thuốc điều trị, đặc điểm của bệnh: có nhiều nguyên nhân cản trở BN

ĐTĐ týp 2 TTĐT thuốc như: (1) Thứ nhất là BN phải uống nhiều (loại) thuốc/ngày BN ĐTĐ týp 2 thường phát hiện muộn, có biến chứng đi kèm nên thuốc điều trị phải phối hợp nhiều (loại) thuốc, phải kết hợp thuốc uống với thuốc tiêm Số lượng (loại) thuốc và phải dùng suốt đời, kèm với tâm lý sợ đau khi tiêm là những rào cản lớn tác động đến sự TTĐT ở BN ĐTĐ (2) Thứ hai là do tác dụng phụ khi dùng Insullin như gây hạ đường huyết do sử dụng không đúng cách, Thuốc gây dị ứng, tăng cân trong khi BN đang cần giảm cân (3) Thứ ba

là sự ràng buộc giữa chế độ (giờ) ăn và chế độ (giờ) dùng thuốc: giờ sử dụng nhiều loại thuốc điều trị ĐTĐ có liên quan mật thiết với bữa ăn, có thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phải kiêng rượu bia, thuốc tiêm phải tiêm vào đúng giờ qui định Điều này gây ra khó khăn nhất định cho BN (những người tự chăm sóc) và người thân (những BN không tự chăm sóc) [28], [39], [46]

Sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè, CBYT, cộng đồng: sự động viên, nhắc nhở,

chăm sóc của gia đình, bạn bè; những người cùng bệnh (câu lạc bộ), tuyên truyền từ cộng đồng là yếu tố quan trọng tác động đến việc TTĐT của BN ĐTĐ Người thân, bạn bè chia sẻ, an ủi, động viên cũng như nhắc nhở, giúp BN uống đủ thuốc,

đủ liều, đúng giờ, (tự) đo đường huyết, (chế biến) thực hiện CĐDD hợp lý, (cùng) HĐTL; (đưa đi) tái khám đúng hẹn Mối quan hệ giữa CBYT và BN: khi CBYT giao tiếp tốt với BN, giải thích rõ lợi ích của TTĐT, có hướng dẫn cụ thể các CĐĐT và thường xuyên nhắc nhở, khích lệ BN thì việc TTĐT chắc chắn sẽ tốt hơn [28], [39]

Yếu tố tài chính [28], [39]: ĐTĐ týp 2 là bệnh mạn tính, quá trình điều trị kéo

dài suốt đời, (bệnh lại có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi - độ tuổi lao

động), BN vừa phải chi trả cho cuộc sống vừa phải chi trả cho theo dõi điều trị, trong khi BN không có khả năng tạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi), hay giảm năng suất lao động, giảm thu nhập do bệnh (những người trong độ tuổi lao động) là gánh nặng tài chính không chỉ cho BN mà còn cho cả gia đình và xã hội Những hạn chế về tài chính trong cuộc sống thường ngày đã không đảm bảo sức khỏe về thể chất, giờ lại thêm gánh nặng từ bệnh tật dễ làm cho BN sang chấn về tinh thần dẫn đến chán nản, tuyệt vọng và từ bỏ điều trị [18], [28], [39]

Dịch vụ chăm sóc y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe: hệ thống chăm sóc y

tế, giờ khám, cung cấp thuốc, xét nghiệm, tính sẵn có của trang thiết bị y tế .có thuận tiện cho BN (BN ĐTĐ đi bao xa để được khám, mất bao lâu để chờ khám, làm xét nghiệm, chờ kết quả cũng như nhận thuốc, ); BN có được cung cấp thông tin về bệnh ĐTĐ, (phòng) điều trị bệnh; nguồn cung cấp thông tin từ đâu Tất cả các lý

do trên đều ảnh hưởng tới sự TTĐT của BN ĐTĐ [14], [23]

Các yếu tố khác: các quảng cáo, truyền miệng về “thần dược” điều trị ĐTĐ

chưa được kiểm chứng như thuốc bắc, thuốc nam (thực chất chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị) đã ảnh hưởng không nhỏ đến TTĐT của BN ĐTĐ [10] Trong khi sự tuyên truyền, hướng dẫn điều trị đúng từ CBYT, các phương tiện truyền thông chính thống chưa thường xuyên và đủ sức tác động, thay đổi nhận thức của BN Những quan điểm cực đoan, kiêng khem quá mức từ trước (khi chưa có nhiều thuốc, biện pháp điều trị ĐTĐ) về chế độ ăn dành cho người ĐTĐ đến nay vẫn chưa thật sự được cải thiện, làm BN cảm thấy “khổ sở” trong ăn uống, mà đáng ra đó là điều “hạnh phúc” mà con người được tận hưởng trong cuộc sống

Có rất nhiều yếu tố tác động đến TTĐT ở BN ĐTĐ, nếu chúng ta không giúp

BN vượt qua những rào cản trên, họ rất dễ không TTĐT dẫn tới một loạt những biến chứng nặng nề, làm tăng tỷ lệ BN phải nhập viện và tử vong, tăng gánh nặng (kinh tế, tinh thần) cho gia đình và xã hội

1.5 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị đái tháo đường

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu tại Ba Lan ở 200 BN Đái tháo đường týp 2 cho thấy tuân thủ không đạt yêu cầu điều trị bằng thuốc và tự kiểm soát đường huyết, có 50% dùng

thuốc liên tục, đầy đủ và 52% tự kiểm soát đường huyết Các yếu tố đóng vai trò quan trọng đến TTĐT là kiến thức của BN, sự hỗ trợ của người khác [33]

Nghiên cứu của Johnson-Spruill I và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 1276 BN ĐTĐ týp 2 cho thấy 55,6% BN có tập luyện, chỉ có 27,7% tự kiểm soát đường huyết [30]

Một nghiên cứu thử nghiệm về chế độ ăn và tập luyện của Mauricio D và cộng

sự (2008) với 2509 BN ĐTĐ týp 2 tham gia trong vòng từ 1-6 năm tại Tây Ban Nha

và chỉ ra: tập thể dục cộng với can thiệp chế độ ăn uống làm giảm nguy cơ của bệnh ĐTĐ trong các nhóm nguy cơ cao (những người có dung nạp glucose hoặc hội chứng trao đổi chất); can thiệp về chế độ hoạt động thể lực và chế độ ăn uống có ảnh hưởng rất ít trên lipid máu nhưng có cải thiện huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương [35]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Senay Uzun và cộng sự (2009) tại trường Đại học Điều dưỡng Thổ Nhĩ Kỳ, tiến hành trên 150 BN ĐTĐ điều trị ngoại trú ít nhất 1 năm về tuân thủ dùng thuốc; tuân thủ CĐDD, tuân thủ HĐTL; theo dõi đường huyết & khám sức khỏe định kỳ Kết quả tuân thủ dùng thuốc, chế độ ăn, HĐTL, KSĐH & TKĐK lần lượt là 72,0%; 65,0%; 31%, 63% [38]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Chua SS và cộng sự (2011) trên 405 BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện một Trường Đại học Y Malaysia cho kết quả: có đến 41,7 % BN không TTĐT thuốc và các yếu tố liên quan đến TTĐT như

BN trẻ, đang còn làm việc, bị tác dụng phụ của thuốc, phải kết hợp điều trị cả thuốc uống và tiêm Insulin có ảnh hưởng đến việc TTĐT thuốc [37]

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Bùi Khánh Thuận (2009) trên tất cả các BN Đái tháo đường týp 2 điều trị nội trú và ngoại trú cho thấy: có 62% BN trả lời đúng trên 52% câu hỏi kiến thức về CĐDD và HĐTL Hơn 90% BN đã đồng ý rằng CĐDD và HĐTL

là quan trọng Tuy nhiên chỉ có 72% BN có HĐTL và một số ít BN không tuân thủ

chế độ ăn Có mối liên quan giữa thái độ và kiến thức (p<0,05), giữa kiến thức và hành vi (p<0,05), không có mối liên quan giữa thái độ và hành vi (p>0,05) [24].Nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển năm (2012) tại phòng khám, bệnh viện Lão

khoa Trung ương mô tả kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở BN đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú, kết quả: kiến thức về TTĐT đạt yêu cầu khá cao (73,9%); về thực hành, tỷ lệ BN tuân thủ CĐDD, CĐDT, chế

độ HĐTL lần lượt là 78,8%; 71,2%; 62,1%; chỉ có 26,4% tuân thủ chế độ KSĐH & TKĐK Tỷ lệ BN thực hiện được 0; 1; 2; 3 và 4 biện pháp điều trị lần lượt là 4,3%; 15,2%; 32,7%; 33,6%; 14,2% Nghiên cứu cũng tìm thấy có mối liên quan giữa thực hành tuân t h ủ C Đ D D , HĐTL, CĐDT và KSĐH & TKĐK với tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT Có mối liên quan giữa thực hành tuân thủ cả 4

biện pháp điều trị với kiến thức về TTĐT [23]

Nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang (2013), nhằm tìm hiểu về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến TTĐT trên 210 BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện 198, kết quả: 79% BN tuân thủ CĐDD; HĐTL là 63,3%; 78,1% tuân thủ CĐDT; hạn chế bia/rượu, không hút thuốc là 63%; tự theo dõi glucose máu tại nhà 48,6%, 81,0% tái khám đúng hẹn Chỉ 10% BN tuân thủ đầy đủ 6 CĐĐT Nghiên cứu cũng tìm thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ CĐDD là giới tính, được hướng dẫn chế độ điều trị, hài lòng về thái độ của CBYT; Liên quan đến tuân thủ CĐDT là không tự theo dõi glucose máu tại nhà

và ở xa bệnh viện [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Phương Thủy (2013) về thực trạng tuân thủ và một

số yếu tố liên quan ở BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Thanh Trì –

Hà Nội, kết quả cho thấy: Tỷ lệ TTĐT ĐTĐ chung là 30,7%; Tuân thủ CĐDD; HĐTL, CĐDT, TKĐK và KTĐH lần lượt là: 75,4%, 63,6%, 59,2% và 40,5% Nghiên cứu tìm thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến TTĐT là giới tính, tuổi, nghề nghiệp, được tư vấn của CBYT thì TTĐT cao hơn [25] Mặc dù đã có một vài nghiên cứu toàn diện về TTĐT ở BN ĐTĐ, nhưng mỗi nghiên cứu khu trú ở một bệnh viện, đại diện cho một khu vực Trong khi để điều trị bệnh ĐTĐ hiệu quả, BN thoải mái, tự giác tuân thủ lâu dài các chế độ điều trị, thì điều tiên quyết là các CĐĐT nhất là CĐDD, HĐTL cần phù hợp với từng BN, đặc điểm kinh tế - xã hội vùng miền (thực phẩm, nghề nghiệp, tập quán, )

Vì vậy vẫn rất cần có thêm những nghiên cứu về TTĐT ở BN ĐTĐ, từ đó cung cấp bằng chứng xác thực cho các can thiệp phù hợp, cải thiện sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống BN

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Đồng Tháp là một tỉnh của vùng đồng bằng sông Cửu Long, ở đầu nguồn sông Tiền, phía Bắc giáp Long An, phía Tây Bắc giáp tỉnh Preyveng – Campuchia, phía Nam giáp An Giang và Cần Thơ Tổng diện tích tự nhiên 3,238 km2

(có 2/3 diện tích tự nhiên thuộc khu vực Đồng Tháp Mười), với 9 huyện và 2 thành phố (Cao Lãnh và Sa Đéc), trung tâm tỉnh lỵ đặt tại Cao Lãnh

Đồng Tháp có đường biên giới quốc gia với Campuchia dài khoảng 50 km từ Hồng Ngự đến Tân Hồng, với 4 cửa khẩu (Thông Bình, Dinh Bà, Mỹ Cân và Thường Phước) Hệ thống đường quốc lộ 30, 80, 45 cùng với quốc lộ N1, N2 gắn kết Đồng Tháp với Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh trong khu vực

Tỉnh có nhiều điểm du lịch, như khu di tích Gò Tháp, khu di tích Xẻo Quýt, Lăng cụ Phó bảng Nguyễn Sinh Sắc, Vườn Quốc gia Tràm Chim, Vườn cò Tháp Mười, Làng hoa cảnh Tân Quy Đông (Vườn hồng Sa Đéc)… Đến nay, các điểm thăm quan, du lịch của tỉnh mới được đầu tư, tôn tạo một phần, hệ thống cơ sở hạ tầng còn yếu kém, chưa đồng bộ nhất là giao thông, nên còn nhiều hạn chế, chưa tạo được sức hấp dẫn mạnh đối với du khách, chưa khai thác tốt tiềm năng, thế mạnh của vùng sông nước Đồng Tháp Mười và biên giới đất liền với Campuchia

Trong 6 tháng đầu năm 2016, Ngành Y tế đã hoàn thành tốt nhiệm vụ đề ra

Về công tác y tế dự phòng và phòng, chống dịch được thực hiện tốt, chưa ghi nhận

ca tử vong, các hoạt động phòng, chống dịch triển khai đúng kế hoạch đã đề ra từ đầu năm Các bệnh có số mắc giảm so với cùng kỳ 2015 như (viêm não vi rút, liên cầu lợn, sởi ) các bệnh như: thương hàn, lỵ trực trùng có số ca mắc tăng nhưng không đáng kể, đối với bệnh Sốt xuất huyết có số ca mắc tăng hơn gần 3 lần năm

2015, viêm gan vi rút tăng 126%, quai bị tăng 179%, nhưng đều trong tầm kiểm soát tốt, không gây dịch, tất cả ca bệnh, ổ dịch nhỏ đều được xử lý triệt để Về công tác khám chữa bệnh, quy mô giường bệnh công lập tăng thêm trong 6 tháng đầu

năm 2016 là 60 giường, đạt tỷ lệ 22,7 giường bệnh/vạn dân, công suất sử dụng giường bệnh chung khoảng 105% (tuyến tỉnh 104%, tuyến huyện 112%) [21].Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện hạng I, là bệnh viện trung tâm của tỉnh Đồng Tháp, có quy mô 1000 giường bệnh

Theo thống kê của bệnh viện, số lượt BN Đái tháo đường týp 2 đến khám và điều trị ngoại trú tăng theo từng năm Từ năm 2013 đến năm 2015, số BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tích lũy tăng lên mỗi năm lần lượt là 33.280, 35.032 và 35.862 S ố BN ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị nội trú vì các nguyên nhân do không kiểm soát được đường huyết (đường huyết tăng cao, hạ đường huyết, hay mắc các bệnh/ biến chứng đi kèm như loét bàn chân, suy tim, tăng huyết áp, ) cũng chiếm một tỷ lệ cao 2.423 bệnh, năm 2013, 2.556 bệnh, năm 2014 và 3.18 3 bệnh, năm 2015 [2], [3], [4]

Khung lý thuyết

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

- Thời gian bệnh nhân chờ khám

- Thái độ và mức

độ cung cấp thông tin của CBYT

* Hỗ trợ/phối hợp của cán bộ y tế

- Tư vấn, nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ điều trị của CBYT

Yếu tố cá nhân

Nhân khẩu học

Tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp

- Nguồn kiến thức, hoàn cảnh sống, quan tâm của gia đình

- Chương trình hỗ trợ: Dự án phòng chống Đái tháo đường, câu lạc bộ người Đái tháo đường

Yếu tố dịch vụ y tế

Yếu tố gia đình

và xã hội

Khung lý thuyết: Dựa trên các chế độ tuân thủ điều trị bệnh Đái tháo đường týp 2 theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế [46] bao gồm: Tuân thủ chế độ dinh dưỡng; hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các chế độ tuân thủ điều trị để xây dựng nên bộ câu hỏi phỏng vấn

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cứu là tất cả những BN được chẩn đoán Đái tháo đường týp 2 đang theo dõi ngoại trú tại phòng khám nội tiết, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

Tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu BN được chẩn đoán Đái tháo đường týp 2, đồng ý tham gia phỏng vấn

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu là những BN không tiếp xúc được, điếc, lú lẫn và những BN từ chối không tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: tại phòng khám nội tiết, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2016 đến tháng 10/2016

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức chọn cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

2

2 ) 2 / 1

d

p p

Z

 

Trong đó:

- N là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

- Z là hệ số tin cậy = 1,96 (mức ý nghĩa α = 0,05)

- P: tỷ lệ tuân thủ điều trị Đái tháo đường týp 2 chung đạt chọn p = 0,30 (theo nghiên cứu của Nguyễn Phương Thủy năm 2013 tại Thanh Trì Hà Nội)

- d là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép = 0,06

Vậy n = 225 Để phòng sai sót mẫu, chúng tôi dự phòng thêm 10% và làm tròn thành 248

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Chọn những BN đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám của bệnh viện định kỳ mỗi tháng/lần có tổng số 800 người Như vậy để thu thập đủ cỡ mẫu là 248 đối tượng nghiên cứu/tháng chúng tôi có hệ số k = 800/248 = 3,2 chúng tôi làm tròn xuống vậy khoảng cách mẫu là (k = 3), chúng tôi chọn ngẫu nhiên người đầu tiên có

số thứ tự là 1 để phỏng vấn, người kế tiếp có số thứ tự là số 4 và tiếp tục chọn đủ cỡ mẫu thì dừng, chọn mẫu cùng lúc với xây dựng khung mẫu

Thu thập số liệu bắt đầu từ ngày 19/4/2016 đến hết ngày 13/5/2016

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập được kiểm tra đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epi data 3.1

- Số liệu sau khi nhập sẽ được làm sạch đảm bảo tính đầy đủ và chính xác Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu Áp dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ) và phân tích (test χ2, OR, khoảng tin cậy

CI 95% và mức ý nghĩa thống kê p< 0,05 để mô tả, tìm ra mối liên quan giữa việc TTĐT với các biến số tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kiến thức về các chế độ điều trị

2.7 Các biến số nghiên cứu

Các nhóm biến số theo mục tiêu nghiên cứu:

Nhóm biến số về nhân khẩu học: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, người chung sống, tiền sử bệnh,

- Nhóm biến số về kiến thức tuân thủ điều trị

- Nhóm biến số về thực trạng tuân thủ điều trị: tuân thủ CĐDD, HĐTL, dùng thuốc, KSĐH & TKĐK [13], [23]

Bảng các biến số nghiên cứu

Phương pháp thu thập Thông tin chung về bệnh nhân Đái tháo đường týp 2

1 Tuổi Là tuổi của ĐTNC tính

theo năm sinh dương lịch Rời rạc Phỏng vấn/

Quan sát

2 Giới Giới tính của ĐTNC: nam

Phỏng vấn

3 Nghề nghiệp

Là nghề của ĐTNC ở thời điểm hiện tại và tạo

7

Hỗ trợ của Tổ

chức xã hội

Là BN có nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ từ các tổ chức khác ngoài CBYT bệnh viện trong việc điều trị bệnh ĐTĐ

Danh mục Phỏng vấn

Quan sát

10 Bảo hiểm y tế

ĐTNC có Bảo hiểm y tế hay không Gồm 2 giá trị có hoặc không

Nhị phân

Phỏng vấn/ Quan sát

12 Thời gian m ắ c

bệnh ĐTĐ týp 2

Tính theo đơn vị năm/tháng từ khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp

2 đến thời điểm nghiên cứu

Danh mục Phỏng vấn

14 Thời gian điều trị

bệnh ĐTĐ týp 2

Tính theo đơn vị năm/tháng từ khi BN bắt đầu điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 đến thời điểm nghiên cứu

Nhị phân Phỏng vấn/

Quan sát

Kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị bệnh Đái tháo đường

Là sự hiểu biết của BN về

số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa ăn mà BN ĐTĐ týp

Rời rạc Phỏng vấn

2 Số bữa ăn trên

ngày trong tuần

Là số bữa ăn/ngày mà BN đã

ăn trong một tuần Rời rạc Phỏng vấn

Thực hành tuân thủ hoạt động thể lực trong vòng một tuần qua

1 Loại hình hoạt

động thể lực

Là hình thức hoạt động thể lực (đi bộ, chạy, đánh cầu lông, ) mà BN đã tập trong tuần vừa qua

Danh mục Phỏng vấn

2 Thời gian hoạt

động thể lực

Số lần/ số phút BN tập thể lực trong tuần vừa qua Rời rạc Phỏng vấn

Danh mục Phỏng vấn

Thực hành tuân thủ điều trị thuốc trong vòng một tháng qua

trong tháng vừa qua

Danh mục

Phỏng vấn/

Rời rạc

Phỏng vấn/

5 Quên thuốc

(uống/tiêm)

Số lần ĐTNC quên không uống/tiêm thuốc trong tháng vừa qua

Rời rạc Phỏng vấn/

Quan sát

6

Lý do quên

uống/ tiêm thuốc

Các nguyên nhân khiến ĐTNC quên một vài lần uống/tiêm thuốc trong tháng vừa qua

Danh mục Phỏng vấn

Thực hành tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà & khám định kỳ

1 Lý do KSĐH

tại nhà

BN thử đường huyết tại nhà theo hướng dẫn hay

3 Ghi nhận chỉ số

đường huyết

BN ghi lại kết quả chỉ số đường huyết sau mỗi lần thử

Danh mục Phỏng vấn

5 Khám định kỳ

Là tình trạng BN đi tái khám theo hẹn (bao lâu (tháng)/lần)

Thứ bậc Phỏng vấn

độ TTĐT của BN ĐTĐ từ CBYT

Thứ bậc Phỏng vấn

2.8 Các tiêu chí, thang điểm đánh giá tuân thủ điêu trị

2.8.1 Tiêu chí đánh giá

Phân chia khoảng cách từ nhà đến bệnh viện (< 10 km, ≥ 10 km): theo ranh

giới địa lý giữa thành phố Cao Lãnh và các huyện

2.8.2 Thang điểm đánh giá:

Đạt: khi BN trả lời được từ 60% số điểm trở lên; Không đạt khi BN trả lời

được dưới 60% số điểm [23]

Thang điểm đánh giá kiến thức về bệnh:

- Chế độ dinh dưỡng: tổng điểm là 13, BN được đánh giá là có kiến thức đúng khi trả lời được ≥ 8 điểm trở lên; Không đạt khi trả lời được < 8 điểm

- Chế độ hoạt động thể lực: đạt khi BN chọn HĐTL 30 - 60 phút/ngày, 3 điểm

- Chế độ dùng thuốc: tổng điểm là 4 điểm, BN được đánh giá là có kiến thức đúng khi trả lời được ≥ 2 điểm trở lên; Không đạt khi trả lời được < 2 điểm

- Chế độ kiểm soát đường huyết: Đạt khi BN chọn thử đường huyết ≥ 2 lần/tuần, 2 điểm

- Chế độ tái khám định kỳ: Đạt: khi BN trả lời được tái khám 1 lần/tháng, 1 điểm

Thang điểm đánh giá kiến thức chung:

Tổng điểm là 43, đạt về kiến thức chung khi BN trả lời được ≥ 26 điểm trở lên; Không đạt khi trả lời được < 26 điểm

Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị

 Thang điểm đánh giá tuân thủ từng chế độ điều trị

- Đánh giá tuân thủ chế độ dinh dưỡng: Theo khuyến cáo BN Đái tháo đường nên sử dụng các thực phẩm nên chọn ≥ 3 lần/tuần và các thực phẩm cần hạn chế/tránh < 3 lần/tuần

+ Tổng điểm là 13 điểm, BN được đánh giá là thực hành đúng khi trả lời được ≥ 8 điểm trở lên; Không đạt khi trả lời được < 8 điểm

- Đánh giá tuân thủ hoạt động thể lực:

+ Đạt khi BN HĐTL ≥ 30 phút/ngày và 5 - 7 ngày/tuần (≥ 150 phút/tuần) + Không đạt khi BN chỉ làm việc nhà, lao động thể lực, không HĐTL hoặc HĐTL nhưng < 30 phút/ngày và < 5 ngày/tuần (< 150 phút/tuần)

- Đánh giá tuân thủ dùng thuốc:

+ Đạt khi BN dùng thuốc đúng theo đơn hoặc quên dùng thuốc uống/tiêm <

3 lần/ tháng

+ Không đạt khi BN quên thuốc uống/tiêm ≥ 3 lần/ tháng

- Đánh giá tuân thủ kiểm soát đường huyết:

Theo tiêu chuẩn khuyến cáo để đánh giá [7]

+ Đạt: Khi BN thử đường huyết ≥ 2 lần/ tuần

+ Không đạt: Khi BN thử đường huyết < 2 lần/ tuần

Tuy nhiên trong nghiên cứu này, do Bác sĩ điều trị không yêu cầu BN thử đường huyết tại nhà nên chúng tôi chỉ ghi nhận BN có hay không có thử đường huyết tại nhà (≥ 2 lần/tháng - ngoài 1 lần thử bắt buộc khi tái khám) Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá BN đạt thực hành kiểm soát đường huyết khi có thử đường huyết tại nhà ≥ 1 lần/tháng

- Đánh giá tuân thủ tái khám định kỳ

+ Đạt: Khi BN tái khám 1 lần/ tháng

+ Không đạt: Khi BN không tái khám theo hẹn (1 lần/tháng): ≥ 2 tháng